REGIÓN DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE 76894 Medio Ambiente y Recursos Hídricos SERIE DE PUBLICACIONES OCASIONALES Salud Ambiental en Nicaragua Los Principales Desafíos Ambientales Banco Mundial Oportunidades para todos © 2013 International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank 1818 H Street NWWashington DC 20433 Telephone: 202-473-1000 Internet: www.worldbank.org Este trabajo ha sido realizado por personal del Banco Mundial con contribuciones externas. Los resultados, interpretaciones y conclusiones expresados en este trabajo no reflejan necesariamente la postura del Banco Mundial, su Junta de Directores Ejecutivos o los gobiernos a los que representan. El Banco Mundial no garantiza la exactitud de los datos incluidos en este trabajo. Los límites, colores, valores y demás información mostrada en cualquier mapa en este trabajo no implican juicio alguno por parte del Banco Mundial con respecto a la situación legal de ningún territorio ni el respaldo o la aceptación de dichos límites. La serie de publicaciones occasionales sobre Medio Ambiente y Recursos Hídricos fue desarrollada bajo la dirección de Karin Kemper, Gerente de Medio Ambiente y Recursos Hídricos para la región de Latino América y el Caribe (LCSEN). Estas publicaciones fueron diseñadas y producidas por GRC Direct, y revisadas con el acompañamiento de Emilia Battaglini y Rachel Pasternack (LCSEN). Para acceder a las versiones electrónicas de todos nuestros Publicaciones Ocasionales sobre Medio Ambiente y Recursos Hídricos en LAC puede visitar el sitio web: www.worldbank.org/lac. Derechos y Permisos El material contenido en este trabajo tiene derechos de autor. Dado que el Banco Mundial fomenta la divulgación de sus conocimientos, este trabajo puede reproducirse, total o parcialmente, con fines no comerciales siempre y cuando se reconozca completamente su autoría. Cualquier pregunta sobre derechos y licencias, incluyendo derechos subsidiarios, debe dirigirse a: Office of the Publisher, The World Bank, 1818 H Street NW, Washington, DC 20433, USA; fax: 202-522-2422; e-mail: pubrights@ worldbank.org. Todas las imágenes son cortesía de Thinkstock/Getty Images y del Banco Mundial. Medio Ambiente y Recursos Hídricos Serie de Publicaciones Ocasionales Prefacio La región de América Latina y el Caribe (LAC, por sus de Publicaciones Ocasionales sobre Medio siglas en inglés, Latin America and the Caribbean) Ambiente y Recursos Hídricos; una iniciativa de reúne una combinación única de cualidades y la Unidad de Medio Ambiente y Recursos Hídricos retos en el ámbito medioambiental. No en vano, la del Departamento de Desarrollo Sostenible región posee una dotación excepcional de recursos para la región de América Latina y el Caribe del naturales y cultivos valiosos para la biodiversidad Banco Mundial (LCSEN, Environment and Water mundial, además de acoger al mayor sumidero de Resources Unit of the Sustainable Development carbono del mundo: el Amazonas. Sin embargo, Department in the World Bank’s Latin America and la región también acusa las mayores tasas de the Caribbean Region). El objetivo de la serie es urbanización del mundo en desarrollo, niveles altos contribuir al intercambio global de conocimientos de contaminación y sobreutilización de recursos sobre las innovaciones en la gestión del medio naturales e hídricos, con efectos perjudiciales sobre ambiente y los recursos hídricos, y a la consecución la salud (especialmente la de los pobres), y sobre el de un crecimiento sostenible e incluyente. Estas medio ambiente. publicaciones aspiran a trasladar a un público amplio (tomadores de decisión, profesionales del Durante los últimos veinte años, la región de LAC desarrollo, académicos y otros actores sociales) las ha hecho mejoras impresionantes a la hora de lecciones extraídas de los proyectos, la asistencia abordar estos retos. Es la región líder del mundo técnica y las demás actividades relacionadas con en desarrollo, en lo que toca a conservación de la el conocimiento, financiadas por el Banco Mundial biodiversidad y gestión de recursos naturales, y está y emprendidas junto a nuestros socios. La serie a la vanguardia en la reducción de la contaminación aborda temas importantes para la agenda de urbana. A menudo, el Banco Mundial ha sido el sostenibilidad de la región que abarcan desde la socio escogido por los países de la región que han gestión de los recursos hídricos hasta la salud del tomado iniciativas para plantear políticas pioneras medio ambiente, incluyendo la gestión de recursos e innovadoras de protección del medio ambiente y naturales, la conservación de la biodiversidad, gestión de recursos naturales; para reforzar a las las políticas medioambientales, la gestión de la instituciones responsables de la gestión del medio contaminación, las instituciones medioambientales ambiente, para apostar por la sustentabilidad e y su gobernanza, los servicios ambientales, introducir nuevos planteamientos en la gestión de el financiamiento medioambiental, el cambio los recursos hídricos. Estas iniciativas incluyen, climático, y sus conexiones con el desarrollo y el entre otras, la instauración y definición de la mejora crecimiento. de los estándares de calidad de los combustibles y el aire en Perú; la reducción de emisiones de carbono En esta publicación se presentan los resultados de un en México; el pago por servicios ambientales en estudio de varios tipos de riesgo medioambiental en Costa Rica; la gestión participativa e integrada de Nicaragua, centrando el análisis en las deficiencias los recursos hídricos en Brasil y los nuevos enfoques relacionadas con el agua y el saneamiento, y la de la gestión del riego en México. contaminación del aire en interiores y en exteriores. Los resultados son llamativos, puesto que estos tres En este contexto, nos complace presentar la Serie Salud Ambiental en Nicaragua tipos de riesgo representan por sí mismos un 2,4 por Esperamos que esta publicación, al igual que la ciento del PIB del país, afectando principalmente a serie completa, contribuya a la diseminación del los segmentos poblacionales más pobres. El estudio conocimiento, tanto en la región de LAC como en el considera soluciones e inversiones prioritarias y mundo entero. ordena las intervenciones potenciales en función de Dr Karin Kemper sus costos y de los beneficios que se espera que Gerente Sectorial, Medio Ambiente y Recursos Hídricos generen. Así pues, queda claro que las soluciones Departamento de Desarrollo Sostenible son posibles y que las ganancias de los progresos Región de América Latina y el Caribe medioambientales pueden ser muy altas en terminos de mejoras en la salud y en la calidad de vida, en especial para los niños. Tabla de Contenido Siglas y Abreviaturas..................................................................................................................................iii Reconocimientos........................................................................................................................................ v Resumen.....................................................................................................................................................vii Resumen Ejecutivo.....................................................................................................................................1 I. Antecedentes........................................................................................................................................9 II. Agua, Saneamiento e Higiene...........................................................................................................13 Intervenciones de Agua, Saneamiento e Higiene..........................................................................18 Resumen de la Evaluación de las Intervenciones de Agua, Saneamiento e Higiene (SASH)....22 Acciones Recomendadas en relación con Agua Potable, Saneamiento e Higiene.....................23 III. Contaminación del Aire en los Interiores........................................................................................25 Intervenciones para Reducir la Contaminación del Aire en Interiores......................................... 27 Recomendaciones para Reducir la Contaminación del Aire en los Hogares..............................30 IV. Contaminación del Aire en las �reas Urbanas................................................................................31 Resumen de Evaluación de las Acciones para Disminuir la Contaminación del Aire en �reas Urbanas.....................................................................................................................33 Acciones Recomendadas para Disminuir la Contaminación del Aire el las �reas Urbanas.......34 V. Conclusiones ......................................................................................................................................35 Referencias................................................................................................................................................ 37 LISTA DE TABLAS Tabla ES 1: Costos Totales de Daños en Salud Ambiental en Nicaragua.............................................4 Tabla I.1: Costos Totales de la Degradación en la Salud Ambiental en Nicaragua.........................10 Tabla I.2: Costos Anuales de los Daños Ambientales.......................................................................10 Tabla II.1: Efectos estimados anuales de deficiencias en el Agua, Saneamiento e Higiene en la Salud...........................................................................................................................14 Tabla II.2: Costo Anual Estimado de las Enfermedades Diarreicas (en millones de córdobas.......15 Tabla II.3: Datos de Línea de Base para Cálculo de Costos de Agua Hervida..................................15 Tabla II.4: Gastos de Prevención Anuales por Vivienda.....................................................................16 Tabla II.5: Costos y Beneficios de de las Reducciones en la Morbilidad y Mortalidad de Enfermedades Diarreicas..............................................................................................18 Tabla II.6: Beneficios y Costos de un Programa de Lavado de Manos (Rural y Urbano).................19 Tabla II.7: Beneficios y Costos de un Programa Rural de Agua Potable Hervida.............................20 Tabla III.1: Estimación Anual de los Efectos sobre la Salud de la Contaminación del Aire en Interiores..............................................................................................................................25 Tabla III.2: Estimación Anual de los Costos de la Contaminación del Aire en Interiores..................26 Tabla III.3: Intervenciones..................................................................................................................... 27 i Tabla III.4: Beneficios y Costos del Control de la Contaminación del Aire en los Hogares en Nicaragua.......................................................................................................................28 Tabla IV.1: Concentraciones Promedios Anuales de Contaminantes Registradas en Managua (1996-2001)........................................................................................................................31 Tabla IV.2: Estimación del Impacto en la Salud de la Contaminación del Aire en �reas Urbanas...32 Tabla IV.3: Estimación del Costo Anual del Impacto en la Salud (millones de córdobas)................33 LISTA DE FIGURAS Figura ES 1: Costos de la Degradación Ambiental...................................................................................4 Figura ES 2: Clasificación de las Intervenciones para Reducir los Costos Ambientales en el Sector de Agua, Saneamiento e Higiene............................................................................. 7 Figura ES 3: Clasificación de las Intervenciones para Reducir los Costos Ambientales de la Contaminación del Aire en Interiores en Nicaragua.......................................................8 Figura I.1: Carga de la Mortalidad relacionada con Causas Ambientales........................................11 Figura I.2: Costos de la Degradación Ambiental en la Salud en cuatro países Centroamericanos.......11 Figura II.1: Costos Anuales de las Deficiencias de Agua, Saneamiento e Higiene............................16 Figura II.2: Clasificación de las Intervenciones Destinadas a Reducir los Costos de las Deficiencias en SASH en Nicaragua.......................................................................22 Figura III.1: Clasificación de Intervenciones para Reducir los Costos de la Contaminación del Aire en los hogares en Nicaragua................................................................................29 ii Siglas y Abreviaturas AAP: Análisis Ambiental del País ASH: Agua, Saneamiento e Higiene AVADs: Años de Vida Ajustados por Discapacidad C$: Córdoba Nicaragüense CAH: Contaminación del Aire en Hogares CDE: Costos de Enfermedad ECH: Enfoque de Capital Humano ENACAL: Empresa Nicaragüense de Acueductos y Alcantarillados ENDESA: Encuesta Nacional de Demografía y Salud EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica GdN: Gobierno de Nicaragua GNL: Gas Natural Licuado IRA: Infecciones Respiratorias Agudas LCSEN: Departamento de Ambiente de la Región de América Latina y el Caribe MARENA: Ministerio del Ambiente y los Recursos Naturales MINSA: Ministerio de Salud NO2: Dióxido de Nitrógeno OMD: Objetivos del Milenio para el Desarrollo OMS: Organización Mundial para la Salud ONG: Organización No Gubernamental PIB: Producto Interno Bruto PM10: Partículas en Suspensión Menores de 10 micras PM2.5: Partículas en Suspensión Menores de 2,5 micras PNUD: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo PSA: Programa de Saneamiento del Agua SASH: Suministro de Agua, Saneamiento e Higiene SSA: Salvaguardas para la Salud Ambiental TPS: Total de Partículas en Suspensión VVE: Valor de la Vida Estadística WSP: Programa de Agua y Saneamiento (Water and Sanitation Program) iii Salud Ambiental en Nicaragua Los Principales Desafíos Ambientales Irina Klytchnikova, Economista Sénior, Banco Mundial Juan Carlos Belausteguigoitia, Economista Ambiental Líder, Banco Mundial Elena Strukova, Consultora, Banco Mundial Anjali Acharya, Especialista Ambiental Sénior, Banco Mundial Francisco Carranza, Especialista en Saneamiento del Agua, Banco Mundial Nelson Antonio Medina Rocha, Coordinador para Nicaragua, Especialista en Saneamiento del Agua, Banco Mundial Gerardo Sánchez, Especialista Ambiental, Banco Mundial Reconocimientos Nuestro equipo agradece por sus comentarios a Grupo Técnico de Trabajo que se conformó para Yewande Awe (Especialista Ambiental Sénior, ENV), recibir insumos y comentarios sobre los resultados Ernesto Sánchez-Triana (Especialista Ambiental de este análisis de salud ambiental. Además, se Líder, SASDI), Catalina Marulanda (Especialista llevaron a cabo una serie de reuniones con oficiales Ambiental Sénior, LCSEN), y Coleen Littlejohn clave del MARENA y el MINSA, así como otras (Oficial de Operaciones Sénior, LCCNI) por sus partes interesadas; su apoyo facilitando datos valiosos comentarios al estudio. También estamos e información tuvo una importancia crítica en la agradecidos por la excelente asistencia que elaboración de este informe. Los autores desean brindaron Janice Molina (Consultora), Santiago agradecer a la Ministra del MARENA, Juanita Sandoval (LCSEN) y Linda Castillo (LCCNI). El estudio Argeñal Sandoval, al Vice Ministro del MARENA, se llevó a cabo bajo la conducción general de Laura Roberto Araquistáin, y a la Vice Ministra del MINSA Frigenti (Directora de País), Laura Tlaiye (Gerente Nora Orozco, Jesús Marín Ruíz y Boanerges Castro Sectorial hasta noviembre de 2009), Karin Kemper (MINSA), y a los miembros de Grupo Técnico de (Gerente Sectorial desde diciembre de 2009), Trabajo inter-institucional por su apoyo general y Joseph Owen (Gerente de País), Gregor Wolf (Líder asistencia en este análisis. Sectorial) y del Comité de Dirección del estudio, El estudio se completó y diseminó en Junio 2010 integrado por tomadores de decisión de alto nivel y fue publicado electrónicamente. El informe tuvo en Nicaragua. También queremos expresar nuestro muy buena acogida por parte de MARENA. A su agradecimiento especial al Gobierno de Holanda vez, MARENA suministro comentarios que otros por el apoyo financiero brindado a través del Bank estudios en el futuro deben de tomar en cuenta. Netherlands Partnership Program (BNPP). Esta es la versión impresa de la publicación Para calcular los datos específicos para el país, electrónica de Junio 2010. se llevaron a cabo una serie de talleres con el v Resumen En Nicaragua, el acceso limitado a los sistemas de mejorado y manejo adecuado de los desechos. La agua y saneamiento, la alta dependencia de leña calidad del aire en los hogares, especialmente en en el área rural para cocinar y el crecimiento del las zonas rurales donde la biomasa se utiliza para parque vehicular en las urbes crean riesgos ambi- leña y la calidad del aire en zonas urbanas como entales contra la salud, en especial contra niños Managua, son problemas crecientes en importan- menores de 5 años. El Gobierno de Nicaragua le cia y gravedad. Dichos riesgos contra la salud am- ha solicitado al Banco Mundial llevar a cabo un es- biental tienen gran importancia para los subgrupos tudio para poder responder dos grupos de pregun- más vulnerables de la población nicaragüense, en tas fundamentales relacionadas con los proble- especial para niños menores de 5 años, mujeres, mas ambientales de salud en Nicaragua. El primer ancianos y segmentos de escasos recursos. grupo ayuda a demostrar la trascendencia de los problemas ambientales de salud: (a) ¿Qué propor- Varios mensajes claves han surgido del proceso de ción de enfermedades y cuántas muertes son unificación del estudio y de sus resultados: (i) los atribuibles a los riesgos ambientales? (b) ¿Cuáles riesgos de salud ambiental imponen una carga sig- son los subgrupos en los que recae la mayor carga nificativa a la economía de Nicaragua – unos 2,600 de las enfermedades? (c) ¿Cuáles son los costos millones de córdobas o 2.4 % del PIB nacional, lo económicos del impacto de dichos riesgos ambi- que provoca muertes prematuras e infecciones, entales en la salud? Otro grupo de preguntas se que afectan en especial a los niños menores de 5 refiere a la selección de las intervenciones idóneas años; (ii) las intervenciones costo-efectivas desti- que debe hacer el gobierno de Nicaragua para re- nadas a abordar estos riesgos de salud ambiental ducir los riesgos ambientales contra la salud hu- existen y deben ser priorizadas en Nicaragua; (iii) mana, tales como: ¿Cuáles son las intervenciones los datos sobre el medio ambiente y la salud son que son más efectivas en relación a su costo? limitados, particularmente en lo referido a la cali- dad del aire, por lo que los mecanismos de recop- Los costos ambientales contra la salud significan ilación y monitoreo de datos deben fortalecerse; una carga muy pesada para la economía de Nica- (iv) para realizar un análisis de costos de salud am- ragua. Si bien se ha avanzado en intervenciones biental la capacidad institucional de los funcion- contra los riesgos ambientales, se debe dirigir mu- arios del MARENA y MINSA se podría fortalecer a cha más atención y recursos hacia la ampliación través de un programa de capacitaciones. de la cobertura de agua potable, saneamiento vii Resumen Ejecutivo A nivel mundial se estima que el 24% de la el área del manejo de la calidad del aire, el GdN carga que producen las enfermedades (años de está preparando una serie de directrices para una vida saludables perdidos) y el 23% de todas las política en calidad del aire, que será adoptada en muertes (mortalidad prematura) se atribuyen a un futuro. Los resultados y recomendaciones de los riesgos ambientales (OMS 2006). La carga este estudio son claramente relevantes para los por enfermedad tiene una distribución desigual y esfuerzos que lleva a cabo el GdN para enfrentar afecta en mayor medida a los niños y al sector más la raíz ambiental de las enfermedades. pobre de la población. En los niños de 0 a 14 años, En Nicaragua, el acceso limitado a los sistemas la proporción de decesos ligados a los riesgos de agua y saneamiento, la alta dependencia de ambientales – como condiciones pobres de agua leña en el área rural para cocinar y el crecimiento y saneamiento, contaminación del aire en los del parque vehicular en las urbes crean riesgos hogares y enfermedades de transmisión vectorial ambientales contra la salud, en especial contra – alcanza un 36% (OMS 2006). niños menores de cinco años. El GdN le ha En su Plan Nacional del Desarrollo Humano solicitado al Banco Mundial llevar a cabo un (PNDH), actualizado para el periodo 2009-2011, el estudio para poder responder dos grupos de Gobierno de Nicaragua (GdN) ha puesto un énfasis preguntas fundamentales relacionadas con los especial en medidas de salud preventiva y en problemas ambientales de salud en Nicaragua. El enfrentar la raíz del problema del deterioro de la primer grupo ayuda a demostrar la trascendencia salud. El plan identifica una serie de medidas para de los problemas ambientales de salud: (a) ¿Qué ayudar que Nicaragua alcance las metas de los proporción de enfermedades y cuántas muertes Objetivos del Milenio para el Desarrollo (OMD) en son atribuibles a los riesgos ambientales? (b) mortalidad infantil y el ambiente. En reconocimiento ¿Cuáles son los subgrupos en los que recae la del papel clave que juega la mejora del acceso mayor carga de las enfermedades? (c) ¿Cuáles al agua y los servicios de saneamiento, el GdN son los costos económicos del impacto de dichos se ha marcado una serie de metas ambiciosas riesgos ambientales en la salud? El segundo para expandir la provisión de dichos servicios. grupo de preguntas se refiere a la selección de las Esta estrategia aparece reflejada en los planes intervenciones idóneas que debe hacer el gobierno de inversión en el sector de suministro de agua y de Nicaragua para reducir los riesgos ambientales servicios de saneamiento. El PNDH enumera las contra la salud humana: (a) ¿Cuáles son las metas para ampliar el acceso a las fuentes de intervenciones que son más efectivas en relación agua potable en áreas rurales de un 56 por ciento a su costo? en el 2007 a un 64 por ciento para el 2011, y la Al utilizar la metodología establecida, recomendada expansión del acceso al saneamiento rural de un por la OMS y demás organismos, el presente estudio 73 a un 81 por ciento (lo que abarca todo tipo de intenta brindar información y crear conciencia saneamientos, incluyendo las letrinas mejoradas). sobre la importancia de las intervenciones en En las áreas urbanas, las metas son incrementar salud ambiental dirigidas específicamente hacia el acceso a fuentes de agua potable de un 72 a temas de salud en países en vías de desarrollo un 86 por ciento, y los servicios sanitarios de un como Nicaragua, como es el caso de la salud 36 a un 48 por ciento en el mismo periodo. En infantil. El estudio se concentra en tres factores de 1 Salud Ambiental en Nicaragua riesgo ambiental: Las deficiencias en la provisión MARENA y MINSA para realizar un análisis de de agua potable y saneamiento, la contaminación costos de salud ambiental debe fortalecerse a del aire en espacios interiores (hogares) y la través de capacitaciones correctas y pertinentes. contaminación del aire en las áreas urbanas. Al reconocer la importancia del empleo de datos específicos del país, el análisis de forma explícita Evaluación de la Carga Económica de los utiliza los datos y estadísticas que facilitaron el Riesgos Ambientales Contra la Salud Ministerio del Ambiente y Recursos Naturales Los costos ambientales contra la salud significan (MARENA) y el Ministerio de Salud (MINSA). una carga muy pesada para la economía de La preparación del presente análisis dio inicio con Nicaragua. Si bien se ha avanzado en intervenciones un taller de consulta con los representantes del contra los riesgos ambientales, se debe dirigir MARENA y MINSA así como comunidad académica, mucha más atención y recursos hacia la ampliación ONG y donantes. Los borradores del análisis fueron de la cobertura de agua potable, saneamiento compartidos con el Grupo de Trabajo Técnico mejorado y manejo adecuado de los desechos. que se creó para estudiar los hallazgos y los La calidad del aire en los hogares, especialmente comentarios derivados. En junio, una capacitación en las zonas rurales donde la biomasa se utiliza de un día, organizada por el Banco Mundial dirigida para leña y la calidad del aire en zonas urbanas a personal selecto en el MINSA, tuvo como objetivo como Managua, son problemas crecientes en fortalecer las capacidades locales para poder importancia y gravedad. Dichos riesgos contra la realizar dicho análisis. El borrador del informe fue salud ambiental tienen gran importancia para presentado a los oficiales del MINSA, MARENA y los subgrupos más vulnerables de la población otras agencias en marzo del 2010, y esta versión nicaragüense, en especial para niños menores de incorpora los resultados de estas consultas. 5 años, mujeres, ancianos y segmentos de escasos Varios mensajes claves han surgido del proceso recursos. Este estudio sigue una metodología que de unificación del estudio y de sus resultados: ha sido validada mundialmente y que permite (i) los riesgos de salud ambiental imponen una llevar a cabo un análisis de la carga para la salud carga significativa a la economía de Nicaragua de la degradación ambiental (Cuadro ES.1). – unos 2.600 millones de córdobas o 2.4 % del De manera similar a otros países de la región PIB nacional, lo que provoca decesos prematuros Centroamericana, las consecuencias para la e infecciones, que afectan en especial a los niños salud ambiental de la mala calidad del agua, el menores de 5 años; (ii) las intervenciones más pobre saneamiento y de la contaminación del efectivas en términos de costos destinadas a aire en interiores y exteriores ejercen un impacto abordar estos riesgos de salud ambiental existen y significativo en la capacidad de Nicaragua para deben ser priorizadas en Nicaragua; (iii) los datos alcanzar objetivos como la reducción de la sobre el medio ambiente y la salud son limitados, mortalidad infantil, mejoramiento de la salud particularmente en lo referido a la calidad del materna, combate de enfermedades y demás aire, por lo que los mecanismos de recopilación Objetivos del Milenio para el Desarrollo (ODM). y monitoreo de datos deben fortalecerse; (iv) la De manera similar a otros países del región capacidad institucional de los funcionarios del Centroamericana, las consecuencias para la 2 Cuadro ES 1. Cálculo de los Costos de Degradación Ambiental Sobre la Salud El análisis para calcular los impactos en la salud y los costos asociados que se atribuyen a la contaminación del aire urbano, servicio deficiente de agua y saneamiento, así como la contaminación domestica del aire se basan en metodologías estándar de la Organización Mundial de la Salud (WHO) y de investigaciones internacionales. Agua, saneamiento e higiene: Se usaron los datos de la población de Nicaragua sobre mortalidad diarreica y su prevalencia en niños menores de 5 años para estimar la mortalidad y enfermedad atribuible a la presencia de fuentes deficientes de agua y saneamiento inadecuado (la OMS estima que el 90 por ciento de las enferme- dades diarreicas están causadas por una inadecuada higiene y saneamiento del agua). También se llevaron a cabo cálculos de mortalidad en adultos. Los costos asociados con este factor de riesgo incluyen los gastos asociados al tratamiento de enfermedades diarreicas, tales como honorarios médicos, pruebas de laboratorio, medicamentos y uso de camas cuando se requiere hospitalización. Otros gastos incluyen la pérdida de produc- tividad cuando los adultos se enferman y tienen que quedarse en casa, o cuando la persona responsable se tienen que encargar de cuidar a los niños cuando estos se enferman (y potencialmente pierde sus ingresos). Contaminación del aire en interiores (hogares): Se usaron los datos sobre la población que usa leña para cocinar en Nicaragua y la mortalidad infantil relacionada a la prevalencia de enfermedades respiratorias agudas (IRAs) con porcentajes suministrados por investigaciones internacionales que calcularon muertes prematuras y causas de enfermedad como resultado de IRAs en niños y adultos, y enfermedad de obstrucción pulmonar crónica (COPD) en mujeres adultas. Para calcular los porcentajes de mortalidad en COPD, se usaron las estimaciones regionales de la OMS a falta de datos para Nicaragua. Contaminación del aire urbano: Usando datos de Nicaragua sobre presencia de partículas suspendidas y datos de población urbana, este análisis utiliza coeficientes de dosis-repuesta de otros estudios internacionales sobre el impacto a largo plazo de la contaminación del aire en la salud, lo que permite calcular el número de muertes prematuras y enfermedad atribuible a la contaminación del aire urbano. Usando metodologías de la OMS, estos efectos en la salud se traducen en discapacidad ajustada en años de vida (DALYs), y también se emplea para calcular los costos. Los costos de mortalidad para adultos se basan en el valor de la vida estadística (VSL) como un límite superior y el Método del Capital Humano (HCA) como un límite inferior, mientras para los niños se basa en el HCA. Además, los costos de tratamiento se calcularon en base a las tarifas de los servicios de salud del sector privado (sin sub- sidios), mientras en valor del tiempo de adultos (en días de trabajo perdidos por enfermedad o estar cuidando de alguien enfermo) en Nicaragua se estimó en un 75% del promedio de honorarios pagados por hora. Fuente: Información de linea base para este estudio (Strukova 2009). salud ambiental de la mala calidad del agua, el contaminación del aire en espacios interiores/ pobre saneamiento y de la contaminación del exteriores ascienden a 2,600 millones de aire en interiores y exteriores ejercen un impacto córdobas, equivalentes al 2.4% del PIB nacional grandísimo en la capacidad de Nicaragua para (ver tabla ES.1). En las tres categorías de riesgos alcanzar objetivos como la reducción de la contra la salud ambiental, los costos por (i) mortalidad infantil, mejoramiento de la salud Deficiencias en el suministro de agua potable, materna, combate de enfermedades y demás saneamiento e higiene representan 920 millones Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). de córdobas (0.9% del PIB); (ii) Contaminación del En general, el análisis realizado por este estudio aire en interiores, C$870 millones (0.85% del PIB); muestra que los costos económicos de Nicaragua, (iii) Contaminación del aire en exteriores, C$780 asociados con la falta de agua/saneamiento y millones (0.75% del PIB nacional). 3 Salud Ambiental en Nicaragua Figura ES.1: Costos de la Degradación Ambiental Tabla ES 1: Costos Totales de Daños en la Salud 4% 2500 Ambiental en Nicaragua 2000 Mil Millones 3% % PIB de C$ PIB per capita CDE, % del PIB 1500 Falta de Agua y 2% 0.8-1.0 0.8-0.9 Saneamiento 1000 Contaminación del Aire 0.8-0.9 0.7-0.9 1% en Interiores (casas) 500 Contaminación del Aire 0.3-1.2 0.3-1.2 0% 0 en �reas Urbanas Guatemala El Salvador Nicaragua Honduras PIB per capita Costos de Enfermedad (CDE) Total 1.9-3.1 1.8–3.0 Fuente: Estudios CEA, Banco Mundial 2005-2009. Se procedió a calcular los costos de estos Saneamiento e Higiene. De conformidad con el problemas ambientales para que los formuladores último Programa Conjunto de Monitoreo de la OMS/ de políticas en Nicaragua puedan apreciar la UNICEF (JMP/2006), el 90% de la población urbana magnitud del problema y sepan integrar mejor las y el 56% de la rural en Nicaragua tiene acceso a consideraciones de salud ambiental dentro la toma fuentes mejoradas de agua potable (conexión de decisiones de desarrollo económico. Los costos doméstica, conexión pública, pozo perforado, pozo incluyen no sólo los gastos médicos de tratamiento protegido, manantial protegido o recolección de y pérdida de la productividad por enfermedad lluvia). En relación con el saneamiento, el 56% y atención médica, sino también un estimado de la población urbana y el 34% de la rural tiene del dolor y sufrimiento derivados de una muerte acceso a sistemas mejorados de saneamiento prematura y de enfermedades. El análisis cubre (conexión al alcantarillado público o tanque sólo una cantidad específica de enfermedades séptico). Sin embargo, aún en las viviendas con atribuidas a los tres factores de riesgo ambiental conexión, la calidad del servicio es baja (WSP en cuestión – malas condiciones de agua potable y 2008). En relación al saneamiento, el 56% de la saneamiento, contaminación del aire en interiores población urbana y el 34% de la rural tiene acceso y contaminación del aire en áreas urbanas. Por lo a sistemas mejorados de saneamiento (conexión tanto, no refleja en su totalidad la carga económica al alcantarillado público o tanque séptico).1 Cerca que estos factores de riesgo le imponen al país. del 20% de las viviendas urbanas y el 30% de los Asimismo, el estudio no contempla los impactos hogares rurales en Nicaragua desinfectan el agua indirectos de las malas condiciones de agua potable (WSP 2008). potable, saneamiento e higiene, los cuales se Al aplicar la metodología en uso por la OMS y otras evidencian a través de la desnutrición. agencias internacionales y en este mismo estudio, Condiciones Deficientes de Agua Potable, se calculó que 240 niños menores de 5 años en las 1 Estas figuras son similares en todos los casos a las estimadas para poblaciones en áreas rurales y urbanas con acceso a agua canalizada y saneamiento, con la excepción del saneamiento en áreas rurales (datos de fuentes oficiales de Nicaragua [ENACAL, FISE] y del PNDH actualizado para el periodo 2009-2011). Los datos sobre saneamiento en áreas rurales son más elevados en las estadísticas oficiales porque incluyen en su cálculo todo tipo de saneamientos, mientras este estudio excluye las letrinas no mejoradas. 4 zonas urbanas, y 320 niños en las zonas rurales son los menores de cinco años (mortalidad mueren anualmente de enfermedades diarreicas y morbilidad infantil de las IRA) y las mujeres causadas por agua de mala calidad, falta de mayores de los 30 años (mortalidad y morbilidad saneamiento e higiene. Asimismo, en los menores EPOC, morbilidad IRA) porque estos segmentos de 5 años se reportan anualmente más de un son los que se ven expuestos a cocinas llenas de millón de casos de diarrea en las áreas urbanas humo. y rurales como resultado de la mala condición del Cada año, se estima que entre 140 y 200 niños agua potable, saneamiento e higiene. El número menores de 5 años mueren en las áreas rurales a de casos estimados de enfermedades diarreicas causa de las IRA y que otros 40–70 niños fallecen en menores de cinco años es 1.3 veces mayor en en las áreas urbanas de Nicaragua. Entre los las zonas rurales.2 menores de 5 años, más de medio millón de los El costo anual de la mortalidad y morbilidad casos anuales de infecciones respiratorias agudas diarreica por deficiencias en los servicios de agua y más de 200,000 casos en las áreas urbanas se potable, saneamiento e higiene se calcula en unos pueden relacionar con la contaminación del aire 345 millones de córdobas en las áreas urbanas y en los hogares. En las mujeres mayores de 30, se 455 millones en las áreas rurales. El costo de la reportan cada año casi 285,000 casos en las zonas morbilidad contempla el costo de la enfermedad rurales y cerca de 162,000 en las urbanas, todos (tratamiento médico, medicinas y valor del tiempo ellos son morbilidad de las IRA relacionadas con perdido). Además, los gastos de prevención en la contaminación del aire en espacios interiores. Nicaragua asociados con la compra de agua La contaminación del aire dentro de la casa embotellada y desinfección del agua por cloración también provoca la irrupción de las enfermedades o ebullición para evitar riesgos de salud – oscilan pulmonares obstructivas crónicas (EPOC) en las entre 80 y 100 millones de córdobas al año. El costo mujeres mayores de 30 – cerca de 120 mujeres de total estimado asociado con las deficiencias del las zonas urbanas y rurales mueren anualmente servicio de agua potable, saneamiento e higiene por las EPOC, mientras que aproximadamente anda de 830 a 1000 millones de córdobas al año, 3,000 nuevos casos de EPOC anuales se pueden con una media de 915 millones, equivalente al atribuir a la contaminación del aire en el interior de 0.9% del PIB nacional. los hogares. Contaminación del Aire en Interiores (Hogares). El costo total anual estimado de la contaminación Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) afectan del aire en áreas interiores oscila entre 540 y más que nada a las mujeres y niños de las zonas 1,200 millones de córdobas, con una media de rurales de Nicaragua, en vista que en 9 de cada 870 millones. Estos costos representan el 0,8% del 10 hogares (92 percientos) se cocina con leña PIB del 2007. Las infecciones respiratorias agudas en fogones ineficientes ubicados en lugares con (IRA) que afectan a los niños constituyen la mayoría ventilación pobre.3 Los subgrupos más vulnerables de los costos (40%). Los segmentos empobrecidos 2 Estos cálculos se hicieron asumiendo que las tasas de mortalidad infantil para niños menores de 5 años son de 31 y el 40 por millar de nacimientos en áreas urbanas y rurales respectivamente, en base a los datos suministrados por la encuesta realizada por ENDESA en 2006- 2007 durante el periodo de 5 años anterior a la encuesta. La misma fuente estima que para el periodo de diez años anterior a la encuesta, la tasa de mortalidad para este mismo grupo fue de 35 y 47 por millar en zonas urbanas y rurales. 3 De acuerdo a los datos proporcionados por la encuesta ENDESA en 2006-2007, el 38% de los hogares en las zonas urbanas y el 92% en las zonas rurales usan leña para cocinar. 5 Salud Ambiental en Nicaragua de las áreas rurales están vulnerables ante la de actividad restringida e ingresos de emergencia. contaminación del aire en interiores y representan Debido a la falta de datos sobre los costos de el 56% de los costos totales de dicha contaminación. tratamiento, los expertos médicos en Managua Contaminación del Aire en las �reas Urbanas. La se constituyeron en la fuente que facilitaron las población urbana total expuesta a la contaminación estimaciones fundamentadas. La media del costo del aire en espacios exteriores es de 1.95 millones anual de la contaminación del aire en las áreas de personas (62% de la población total de Nicaragua urbanas debido a las partículas en suspensión en el 2007). Los datos relacionados con las (PM) asciende a C$780 millones de córdobas, concentraciones de la calidad del aire en las zonas equivalente al 0.7% del PIB nacional. Los valores urbanas son muy insuficientes y desactualizados. extremos se obtuvieron aplicando el Enfoque No existe ningún inventario de emisiones y los de Capital Humano (ECH) y el Valor de la Vida datos específicos de la ciudad son muy limitados. Al Estadística (VVE) al cálculo de los costos de trabajar con los datos más recientes y ajustarlos de mortalidad, respectivamente. Cerca del 70% de acuerdo con las estimaciones del Banco Mundial, los costos corresponde a la mortalidad y el 30% la concentración anual promedio de PM10 para restante va asociado con la morbilidad. Managua se estableció en 67 ug/m3, mientras que otras ciudades del país con poblaciones superiores a los 100,000 habitantes, la concentración se Priorización de las Intervenciones a Través estipuló en 43 ug/m3. de los Análisis Costo-Beneficios Se cree que la contaminación por partículas Al reconocer la importancia de establecer en suspensión ocasiona unas 420 muertes prioridades, el trabajo de seguimiento contempló un prematuras anualmente, aunque hay mucha análisis costo-beneficio de diversas intervenciones incertidumbre sobre estos cálculos debido a de salud ambiental para resolver los problemas los escasos datos disponibles sobre niveles de de agua, saneamiento e higiene (incluyendo emisión y la incertidumbre adicional en el cálculo la práctica de lavarse las manos), así como la de tasas de mortalidad para enfermedades ligadas contaminación del aire en espacios interiores. a la contaminación urbana del aire en Nicaragua.4 Dichos análisis ayudarán al GdN determinar cuáles El número de nuevos casos de bronquitis crónica son las intervenciones más efectivas para abordar se estima en 520 por año. Las hospitalizaciones y resolver los principales riesgos contra la salud por la contaminación ascienden más o menos ambiental en Nicaragua. a 630 ingresos, mientras que las admisiones a Agua, Saneamiento e Higiene. Las intervenciones la sala de emergencia/consultas externa son de relacionadas con el mejoramiento cualitativo unas 26,500 por año. y cuantitativo del suministro de agua, mayor y Al calcular los costos del impacto de las partículas mejor acceso a condiciones de saneamiento y en suspensión en Nicaragua, se tomaron en cuenta la existencia de programas que fomentan las las condiciones de salud como la mortalidad prácticas de higiene (como el lavado de manos) prematura, las admisiones hospitalarias, los días poseen beneficios de salud potenciales. En el 4 Se necesita contar con una estimación de la incidencia anual de bronquitis crónica (CB) para poder aplicar los coeficientes de la dosis de respuesta, que convierten las medidas de contaminación del aire en incidencia de enfermedades. A falta de estos datos sobre la incidencia de CB en Nicaragua, se usó en este estudio la tasa de CB de la OMS (2001) y Shibuya et al. (2001) para la región AMRO D de la OMS, que incluye Nicaragua. Para más detalles ver Anexo A. 6 caso de Nicaragua, el estudio calculó la relación de desinfección de agua potable y lavado de costo-beneficio del mejoramiento del servicio manos (a nivel rural y urbano) porque son los que de agua potable y saneamiento, y programas de presentan la relación más baja en costo–beneficio. lavado de manos y desinfección del agua (hervida Contaminación del Aire en Interiores (casas). y clorada). La altura de cada segmento en la curva Existen intervenciones destinadas a reducir la acumulativa de costos es igual al costo unitario contaminación del aire en espacios interiores de una intervención para lograr un uno por ciento (casas) y los efectos contra la salud, abordando de reducción en daños a la salud; el área total aspectos como (a) Fuente de contaminación – bajo cada segmento es igual a los costos de esta para pasar de fogones convencionales a estufas intervención. Aunque varias de estas intervenciones mejoradas y emplear combustibles más limpios tienen beneficios significativos de ahorro de como el gas natural licuado (GNL); (b) Entorno – tiempo, en este estudio solo se consideraron los uso de como chimeneas y campanas extractoras beneficios para la salud. También se asumieron (con tiro o salida de humo); (c) Cambios en la varios supuestos en relación a la sostenibilidad conducta del usuario – como mantener a los niños de esos programas desde una perspectiva de alejados del humo. En el caso de Nicaragua, el conducta (Figura ES.2). análisis de la relación costo-beneficio se aplicó Los hallazgos del análisis revelaron que en términos sólo en las intervenciones que contemplaban de intervenciones de agua, saneamiento e higiene, pasar de fogones convencionales a cocinas la prioridad más alta debe dársele a los programas mejoradas, optimización de la ventilación y uso de Figura ES 2: Clasificación de las Intervenciones para Reducir los Costos Ambientales en el Sector de Agua, Saneamiento e Higiene 80 Suministro de agua Costos marginales y beneficios marginales (Millones de C$) (urbano y rural) 70 Saneamiento Costos 60 urbano cumulativos Disinfección-agua hervida (urbana) mejorado 50 Cloración en Saneamiento 40 Hogares (urbana) rural mejorado 30 Disinfección - agua hervida (rural) 20 Higiene Cloración en Hogares 10 (rural) 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 % de reducción del costo de la degradación ambiental 7 Salud Ambiental en Nicaragua combustibles más limpios (Figura ES.3). que sean las más efectivas en la reducción de la Para Nicaragua, el análisis recomienda que los contaminación del aire de las áreas urbanas de hogares con fogones convencionales se pasen Nicaragua. El estudio recomienda elaborar un a cocinas mejoradas y a optimizar el sistema inventario de emisiones para poder identificar las de ventilación. La atracción relativa de otras principales fuentes de contaminación del aire en intervenciones (como pasarse de fogones León y Managua. Asimismo, recomienda priorizar convencionales o mejorados a gas licuado de la creación de un sistema de monitoreo de la petróleo) en muy incierta y depende en gran calidad del aire en esas dos ciudades para darle medida de los costos y beneficios percibidos. seguimiento a las emisiones en las principales áreas urbanas. El recién iniciado trabajo del Banco Contaminación del Aire en las �reas Urbanas. Mundial para hacer el inventario de emisiones En relación con este tema, no se pudo hacer un en León y Managua contribuirá a identificar análisis de costo–beneficio debido a que no existen las intervenciones valederas para reducir la datos sobre la calidad del aire y esto impide en gran contaminación del aire en las zonas urbanas de medida poder priorizar aquellas intervenciones Nicaragua. Figura ES 3: Clasificación de las Intervenciones para Reducir los Costos Ambientales de la Contami- nación del Aire en Interiores en Nicaragua Costos marginales y beneficios marginales (Millones de C$) 35 De estufas mejoradas de leña a gas (rural) 30 Costos 25 cumulativos De estufas mejoradas de leña a gas (urbana) 20 15 De estufas De estufas tradicionales Ventilación Ventilación tradicionales a estufas 10 optimizada optimizada a estufas mejoradas de (urbana) (rural) mejoradas de leña (rural) 5 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 % de reducción del costo de la degradación ambiental 8 I. Antecedentes La contaminación ambiental y la deficiencia en los la salud. El plan identifica una serie de medidas servicios ambientales como mejoramiento de los para ayudar que Nicaragua alcance las metas sistemas de agua y saneamiento acarrean costos del ODM en mortalidad infantil y el ambiente. En significativos sobre la economía nicaragüense en reconocimiento del papel clave que juega la mejora la forma de enfermedades, pérdidas de ingresos del acceso al agua y los servicios de saneamiento, y mayores niveles de pobreza y vulnerabilidad. Si el GdN se ha marcado una serie de metas bien se ha avanzado en intervenciones contra los ambiciosas para expandir la provisión de dichos riesgos ambientales, se debe dirigir mucha más servicios. Esta estrategia aparece reflejada en los atención y recursos hacia la cobertura de agua planes de inversión en el sector de suministro de potable y de saneamiento mejorado. La calidad agua y servicios de saneamiento. El PNDH enumera del aire en los hogares, especialmente en las las metas para ampliar el acceso a las fuentes de zonas rurales donde la biomasa se utiliza para agua potable en áreas rurales de un 56 por ciento leña y la calidad del aire en espacios exteriores en el 2007 a un 64 por ciento para el 2011, y la de zonas urbanas como Managua, son problemas expansión del acceso al saneamiento rural de un en crecimiento. Dichos riesgos contra la salud 73 a un 81 por ciento (lo que abarca todo tipo de ambiental revisten de gran importancia para saneamientos, incluyendo las letrinas mejoradas). los subgrupos más vulnerables de la población En las áreas urbanas, las metas son incrementar nicaragüense, en especial para niños menores el acceso a fuentes de agua potable de un 72 a de 5 años, mujeres, ancianos y segmentos de un 86 por ciento, y los servicios sanitarios de un escasos recursos. La presente sección presenta 36 a un 48 por ciento en el mismo periodo. En estimaciones generales de los costos de salud que el área del manejo de la calidad del aire, el GdN acarrea la contaminación ambiental en Nicaragua. está preparando una serie de directrices para una En su Plan Nacional del Desarrollo Humano política en calidad del aire, que será adoptada en (PNDH), actualizado para el periodo 2009-2011, un futuro. Los resultados y recomendaciones de el Gobierno de Nicaragua (GdN) ha puesto un este estudio son claramente relevantes para los énfasis especial en medidas de salud preventiva y esfuerzos que lleva a cabo el GdN para enfrentar en enfrentar la raíz del problema del deterioro de la raíz ambiental de las enfermedades. 9 Salud Ambiental en Nicaragua Como lo sugiere la evidencia, las implicaciones Tabla I.1: Costos Totales de la Degradación en la para la salud ambiental derivadas de las malas Salud Ambiental en Nicaragua condiciones de agua y saneamiento y de la Mil Mil- contaminación del aire en interiores y exteriores lones de % PIB ejercen un impacto enorme en la capacidad C$ de Nicaragua para alcanzar objetivos como la Falta de Agua y reducción de la mortalidad infantil, mejoramiento 0.8-1.0 0.8-0.9 saneamiento de la salud materna, combate de enfermedades Contaminación Del Aire y demás Objetivos del Milenio para el Desarrollo 0.8-0.9 0.7-0.9 en Interiores (Casas) (OMD). En general, el análisis muestra que los Contaminación del Aire costos económicos de Nicaragua, asociados con 0.3-1.2 0.3-1.2 en �reas Urbanas la falta de agua/saneamiento y contaminación del Total 1.9-3.1 1.8–3.0 aire en espacios interiores/exteriores ascienden a 2.600 millones de córdobas, equivalentes al 2.4% del PIB nacional (ver tabla 1.1). En las tres Tabla I.2: Costos Anuales de los Daños Ambien- categorías de riesgos contra la salud ambiental, los tales Estimaciones Alta y Baja (en millones de cór- costos por (i) Daños ocasionados por deficiencias dobas por año) en el suministro de agua potable, saneamiento Categorías Estimación Baja Alta e higiene representan 920 millones de córdobas Ambientales Promedio (0.9% del PIB); (ii) Contaminación del aire en Agua, interiores, C$870 millones (0.85% del PIB); (iii) Saneamiento e 832 917 1.001 Contaminación del aire en exteriores, C$780 higiene millones (0.75% del PIB nacional). Contaminación del Aire en 772 872 972 Además de las estimaciones promedios, la tabla Interiores I.2 presenta los costos anuales “altos� y “bajos�. Contaminación La categoría de agua, saneamiento e higiene va del Aire en 309 779 1.249 en gran parte asociada con la incertidumbre que Exteriores acompaña a las cifras de mortalidad y morbilidad Costos Totales 1.913 2.568 3.222 infantil por diarrea. En el caso de la contaminación Costos Como del aire en las áreas urbanas y desastres naturales, Porcentaje del 1.8% 2.4% 3.1% se aplicaron dos técnicas de valoración para PIB 2007 calcular el costo social de la mortalidad y obtener las estimaciones “altas� y “bajas�. El rango de contabilizaron las pérdidas por contaminación del la contaminación del aire en interiores se deriva aire en exteriores para las personas de las ciudades en su mayor parte de la incertidumbre del nivel con poblaciones mayores a los 100,000 habitantes; de exposición al humo de la leña utilizada para los costos de las deficientes condiciones de agua, cocinar, por lo que se aplicó también un rango al saneamiento e higiene se calcularon con base nivel de riesgo de salud. en la población total de Nicaragua; los costos de Distribución de los Impactos. Los costos de los contaminación del aire en los hogares (interiores) daños asociados con la salud ambiental tienen tomó como referencia sólo las viviendas que una distribución desigual en la población. Se utilizan combustible sólido (leña o carbón) para 10 4% 2500 cocinar (60% de hogares). La polución del aire en Figura I.1: Carga de la Mortalidad Relacionada 2000 exteriores urbanos representa el mayor costo per 3%conCausas Ambientales PIB per capita cápita, seguido de los daños por contaminación del CDE, % del PIB 1500 aire en interiores. Entre los rubros contabilizados, 2% los costos por las condiciones deficientes de agua 1000 y saneamiento presentan el costo más bajo per 1% cápita. 500 Subgrupos Vulnerables. Cerca del 2% de la mortalidad en adultos se atribuye a la 0% 0 Guatemala El Salvador Nicaragua Honduras contaminación del aire en espacios exteriores e PIB per capita Costos de Enfermedad (CDE) interiores, mientras que el 15% de la mortalidad en menores de 5 años se debe a las deficiencias de agua, saneamiento e higiene, así como a la contaminación del aire en espacios interiores. La Figura I.2: Costos de la Degradación Ambiental en figura 1.1 muestra la carga de mortalidad asociada la Salud en Cuatro Países Centroamericanos con causas ambientales en Nicaragua, como porcentaje de la mortalidad total en adultos y niños 4% 2500 menores de 5 años. 2000 3% Contexto Centroamericano. El costo de la PIB per capita CDE, % del PIB 1500 degradación ambiental en Nicaragua es 2% comparable con la de otros países con similar nivel 1000 de ingresos. En todos los países centroamericanos 1% seleccionados, los costos oscilan entre el 2 y el 500 3% del PIB nacional. En Nicaragua, el costo de 0% 0 los daños ambientales –inclusive el costo de Guatemala El Salvador Nicaragua Honduras PIB per capita Costos de Enfermedad (CDE) deficiencias en el servicio de agua, saneamiento e higiene, así como el costo de la contaminación Fuente: Costos de la Degradación Ambiental. del aire en espacios – representa el 2.4% del PIB Desde un punto de vista socioeconómico, el del país. bienestar de la sociedad mejorará si se ejecutan El costo de los daños ambientales equivale a los las intervenciones con beneficios mayores que sus beneficios que la sociedad disfrutaría si se mejorase costos. En consecuencia, a fin de ayudar al GdN a la calidad ambiental a tal punto que no hubiese priorizar las intervenciones disponibles, el presente riesgos ambientales contra la salud, ni impactos estudio intenta llevara a cabo un análisis de costo- negativos en los bienes productivos a consecuencia beneficio de cada uno de los riesgos ambientales de la degradación ambiental ni daños a la salud, en el contexto nicaragüense. En términos de agua, infraestructura y viviendas a causa de desastres saneamiento e higiene, el análisis de costo-beneficio naturales. El cálculo de los costos presentados implicaría estudiar diversas intervenciones como en la página anterior también puede servir como lavado de manos, desinfección del agua potable, punto de partida para evaluar los beneficios de opciones para el mejoramiento de los sistemas las intervenciones destinadas a elevar la calidad de agua y saneamiento, etc. De manera similar, el ambiental y a reducir los daños ambientales. análisis de costo-beneficio para la contaminación 11 Salud Ambiental en Nicaragua del aire en espacios interiores tomaría en cuenta En las siguientes secciones, el estudio ofrece diversos escenarios de medios disponibles para estimaciones de los costos asociados con los cocinar como el uso de cocinas mejoradas y riesgos ambientales para la salud que conlleva uso de combustible gas natural. En el caso de el suministro inadecuado de agua, saneamiento la contaminación del aire en exteriores, dicho e higiene, así como la contaminación del aire, análisis valoraría los costos y beneficios de varias tanto a nivel doméstico como urbano. Por lo tanto, opciones de control de emisiones de partículas para ayudar al GdN a priorizar entre todas las en suspensión en áreas urbanas. Sin embargo, intervenciones posibles, este estudio ofrece un identificar las intervenciones idóneas se ve análisis de costo-beneficio tentativo para cada una afectada por la falta de datos de monitoreo de la de estos riesgos ambientales para la salud en el calidad del aire, así como la falta de un inventario contexto de Nicaragua. de emisiones en Nicaragua. 12 II. Agua, Saneamiento e Higiene De conformidad con el último Programa Conjunto tasa de mortalidad infantil relativamente alta en de Monitoreo de la OMS/UNICEF (JMP/2006), el términos generales, aunque las cifras son un tanto 90% de la población urbana y el 56% de la rural inciertas. De conformidad con la última encuesta en Nicaragua tiene acceso a fuentes mejoradas nicaragüense de demografía y salud (ENDESA), la de agua potable (conexión doméstica, conexión mortalidad en menores de cinco años es de 35 pública, pozo perforado, pozo protegido, manantial por cada 1000 nacidos vivos (ENDESA 2006 – protegido o recolección de lluvia). En relación con 2007). En 1998, era de 51 fallecidos por cada mil el saneamiento, el 56% de la población urbana y el nacidos vivos (ENDESA 1998). La principal razón 34% de la rural tiene acceso a sistemas mejorados de dicha incertidumbre y la variación año con año de saneamiento (conexión al alcantarillado público que se ven en las cifras se debe a que no todos los o tanque séptico). nacimientos se anotan en el registro de personas La cantidad y calidad de fuentes inadecuadas para (Alarcón y Robles, 2007). el suministro de agua potable, de infraestructura y Los efectos estimados en la salud a consecuencia prácticas de saneamiento así como las condiciones de las deficiencias cualitativas y cuantitativas higiénicas guardan relación con distintas de agua potable, infraestructura y prácticas enfermedades que afectan a adultos y niños. Los de saneamiento e higiene se calculan con principales efectos en la salud, derivados de las base en las estadísticas de salud, tomando en deficiencias cualitativas y cuantitativas de agua consideración el supuesto de la OMS que el 88% potable, infraestructura y prácticas de saneamiento de las enfermedades diarreicas en Nicaragua se e higiene son morbidez y mortalidad por diarrea.5 atribuyen a problemas con el agua, saneamiento e Si bien, las enfermedades diarreicas no son tan higiene. 6 El porcentaje de los casos diarreicos en graves como otras enfermedades que se transmite menores de cinco años se tomó de ENDESA 2006– a través del agua, son más comunes y afectan a 2007, mientras que el porcentaje en el grupo de mayores números de personas. La OMS cree que edad mayor de cinco años se tomó de la Encuesta cerca del 90% de las enfermedades diarreicas se de Hogares sobre Medición del Nivel de Vida, deben a estos factores (OMS 2002). EMNV (2005). 7 El mismo método se aplicó para Impactos en la Salud. La estimación de la mortalidad calcular la cantidad de casos tratados sólo cuando diarreica en Nicaragua toma como base el total el porcentaje de casos tratados de menores de de la mortalidad infantil. Nicaragua acusa una cinco aparecía disponible en ENDESA 2006-2007. 5 Higiene se refiere tanto a la higiene personal (como la práctica de lavarse las manos), como a la higiene doméstica y la higiene en la preparación de los alimentos. 6 Estimación que aplica la metodología presentada en Fewtrell et al, 2007. 7 La EMNV (2005) arroja una prevalencia diarreica mucho más baja en los menores de cinco años, en comparación con otros países del subgrupo AMROD. Esta prevalencia diarreica más baja en los menores de 5 explica relativamente cifras bajas de pérdidas de APSH en Nicaragua. GBD OMS (2004) predice tasas de enfermedades diarreicas más altas en los países AMROD que las reportadas en la EMNV (2005). 13 Salud Ambiental en Nicaragua Aunque la demografía rural en Nicaragua Tabla II.1: Efectos Estimados Anuales de Defi- comprende el 44% de la población total, la cantidad ciencias en el Agua, Saneamiento e Higiene en la de casos de mortalidad infantil por enfermedades Salud diarreicas es 40% mayor porque la proporción de Casos Casos niños en la población así como la prevalencia de Urbanos Rurales enfermedades diarreicas es mucho mayor en las Aumento de zonas rurales. La proporción mucho mayor de niños la Mortalidad 240 320 en la población rural, el pobre grado de conciencia Infantil (Menores de Cinco Años) pública sobre los beneficios de beber agua hervida y el acceso limitado a energía son elementos Aumento de la Morbilidad determinantes de una mayor prevalencia de 1,000,000 1,200,000 Infantil (Menores enfermedades diarreicas entre los niños de las de Cinco Años) zonas rurales. Población Mayor Cada año se estima que en las áreas urbanas de 5 Años de 700,000 650,000 fallecen 240 niños menores de 5 años y 320 en Edad – Aumento Morbilidad las áreas rurales, a causa de las enfermedades diarreicas provocadas por las malas condiciones días de trabajo o cuando la persona adulta debe de agua potable, saneamiento e higiene. Asimismo, cuidar a un niño enfermo (con la posible pérdida en los menores de 5 años se reportan más de un de días de trabajo remunerado). Asimismo, el dolor millón de casos de diarrea en las áreas urbanas y y sufrimiento que acarrea una muerte prematura o rurales como resultado de las pobres condiciones una enfermedad se pueden valorar al calcular la de agua potable, saneamiento e higiene. El número carga de la enfermedad en Años de Vida Ajustados de casos estimados de enfermedades diarreicas por Discapacidad (AVAD o sus siglas en inglés en menores de cinco años es 1.3 veces mayor en DALY) 8 y traducir los costos de los AVAD en el PIB las zonas rurales. per cápita. Costos Económicos. El acceso deficiente de agua El costo anual de la mortalidad y morbilidad y saneamiento provoca enfermedades y muertes diarreica por deficiencias en los servicios de Agua prematuras que a su vez imponen costos sobre la Potable, Saneamiento e Higiene (APSH) se calcula economía de Nicaragua. Entre los costos, podemos en unos 345 millones de córdobas en las áreas mencionar los gastos incurridos en el tratamiento urbanas y 455 millones en las áreas rurales (Tabla de las enfermedades derivadas de malas 1.4). El costo de la mortalidad infantil por diarrea condiciones de agua potable y saneamiento, gastos toma como base el enfoque del capital humano profesionales médicos, medicinas, exámenes (HCA, por sus siglas en inglés) analizado en el Anexo médicos y hospitalización. Hay otros costos como A. El costo de la morbilidad contempla el costo de la pérdida de productividad cuando un adulto cae la enfermedad (tratamiento médico, medicinas enfermo y que debe reposar en cama, perdiendo y valor del tiempo perdido). Cerca de 50% tiene 8 Los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVAD) son un parámetro que extiende el concepto de los años de vida perdidos por muerte prematura, con la finalidad de incluir los años equivalentes de vida saludable perdidos por mala salud o discapacidad. Los AVAD por una enfermedad o condición de salud se calculan como la suma de los años de vida perdidos por mortalidad prematura (AVP) en la población y los años perdidos por discapacidad (APD) para casos incidentes de la condición de salud. 14 Tabla II.2: Costo Anual Estimado de las Enferme- cloran. Estos gastos de prevención asociados con dades Diarreicas (en millones de córdobas) la compra de agua embotellada o agua hervida se contabilizan como costos de los riesgos contra la Urbano Rural salud. Mortalidad: Menores de Cinco 135 185 No hubo informes que identificaran el uso de Años agua embotellada en Nicaragua. El consumo de Morbilidad: agua embotellada se estimó en 23,000 m3 (23 Menores de Cinco millones de litro) anuales en el 2004, tomando 210 270 Años, Mayores de 5 precios y costos de producción de Gómez (2008). Años De conformidad con las encuestas, entre un 5 a un Costos Totales 345 455 7% de las viviendas urbanas y entre el 1% y el 3% de los hogares rurales en Nicaragua hierve el agua para tomar, ya sea todo el tiempo u ocasionalmente que ver con el valor del tiempo perdido por la (WSP 2008). Se asume que el consumo diario enfermedad (incluyendo los gastos por cuidados) promedio de agua potable por persona es de y el otro 50% con el costo del tratamiento y las 0.5–1.0 litros por vivienda que hierve el agua. Los medicinas. costos de energía residencial se calcularon según Gastos de Prevención. En la presencia de los datos aportados por los expertos, utilizando la riesgos percibidos contra la salud, las personas eficiencia de cocina promedio para gas natural y en ocasiones toman medidas preventivas. Si leña. Los datos de la línea de base aparecen en las personas perciben que existe un riesgo de la tabla II.3. El costo anual del agua hervida en enfermarse por el agua que ofrece la empresa de esos hogares se estima en unos 20 millones de acueductos municipal o por otro proveedor, quienes córdobas anuales. tienen las posibilidades financieras, compran agua Alrededor del 20% de las viviendas urbanas y el embotellada para beber, o bien la hierven, filtran o 30% de las rurales desinfectan el agua para tomar. Tabla II.3: Datos de Línea de Base para Cálculo de Costos de Agua Hervida Indicador Datos Notas % de Viviendas que Hierven el Agua Para Tomar 1-7% WSP, 2008 Litros por Persona por Consumo Diario Promedio de Agua Potable 0.5-1.0 día % de Viviendas que Utilizan Electricidad (Urbano-rural) 0.9-0.3% % de Viviendas que Utilizan GLP (Urbano-rural) 65.6-7.3% ENDESA 2006-2007 % de Viviendas que Utilizan Leña (Urbano-rural) 30.9-91.4% % de Viviendas que Utilizan Carbón (Urbano-rural) 0.9-0.1% Requerimiento de Energía para Calentar el Agua (100% 4200 Jules/litro/1 grado C Eficiencia) Eficiencia Promedio de Cocina Para Calentar el Agua 25-50% Varía Según Cocina Tiempo Promedio de Hervor (Después de Alcanzar el 10 Minutos Punto de Ebullición) 15 Salud Ambiental en Nicaragua Tabla II.4: Gastos de Prevención Anuales por Vivi- de distribución de filtros caseros, reportando una enda distribución de unos 80,000, no existe ninguna información sobre su uso real. El PAS 2008 (WSP Costo Anual Total (en Millones de en inglés) considera que el 5% de los hogares Córdobas) urbanos utilizan filtros; ello se traduce en un gasto “Bajo� “Alto� anual de unos 7 millones de córdobas.10 Consumo de aAgua Los gastos totales de prevención en Nicaragua 25 75 Embotellada oscilan entre 80 y 150 millones de córdobas Hervida de Agua Potable 10 30 anuales (tabla II.4), lo cual representa entre el Clorado 38 38 10-17% de costo total estimado asociado con Filtrado 7 7 las deficiencias de agua potable, saneamiento e Total Costo Anual 80 150 higiene. El costo total asociado con las deficiencias de Predomina la práctica de clorar el agua para agua, saneamiento e higiene oscila entre 830 y desinfectarla. 9 Braghetta (2006) menciona que el 1000 millones de córdobas al año, con un valor costo de la cloración del agua potable en el punto promedio de C$915 millones (figura II.1). Los daños de uso en Nicaragua es de US$10 por vivienda por comprenden los impactos en la salud, mortalidad, año. Se estima que los hogares rurales gastan 24 morbilidad y gastos de prevención, principalmente millones de córdobas, mientras que las viviendas agua potable hervida en los hogares. El costo urbanas 15 millones anuales en la cloración del de los impactos en la salud representan el 87%, agua. Los datos sobre el uso de filtros son muy mientras que los gastos de prevención son del superficiales. Si bien el MINSA tiene un programa 13% de los costos totales. Si bien las áreas rurales Costo Urbano Costo Rural Figura II.1: Costos Anuales de las Deficiencias de Agua, Saneamiento e Higiene (En Millones de Córdobas) 9 El PAS (WSP 2008) informa que el 90% de las personas de las áreas rurales y el 55-60% de las zonas urbanas que optan por la desinfección del agua, se inclinan por la cloración del agua. Sin embargo, otra fuente (Ramírez 2008) indica que la filtración del agua constituye una fuente significativa de desinfección del agua en Nicaragua. 10 La distribución y precios de los filtros es información brindada por comunicaciones con B. Castro. MINSA, marzo, 2009. 16 representan el 52% del costo total, las zonas consecuencias de la desnutrición en menores de urbanas comprenden el restante 48%. cinco años, en términos de impactos cognoscitivo Las malas condiciones de agua, saneamiento y de aprendizaje a largo plazo también pueden e higiene (APSH) son una contribución directa al en parte atribuirse a malas condiciones de agua, advenimiento y empeoramiento de los riesgos saneamiento e higiene. Los estudios recientes contra la salud (enfermedades diarreicas), realizados en Ghana y Paquistán revelan que especialmente en niños menores de cinco años. al agregar estos impactos indirectos (a corto y a Sin embargo, en vista de la relación entre la salud largo plazo), los costos de salud atribuidos a las ambiental, la desnutrición y las enfermedades, deficiencias de agua, saneamiento e higiene, casi existen otros impactos en la salud (indirectos) se duplican (Banco Mundial 2008). Calcular dichos determinados por la desnutrición y asociados con impactos adicionales demanda un análisis mucho las deficiencias de agua potable y saneamiento, más detallado que van más allá del alcance del así como con las prácticas inadecuadas de presente estudio. higiene (Fewtrell et al 2007). Asimismo, las 17 Salud Ambiental en Nicaragua de higiene personal. Los resultados se aplican a Intervenciones de Agua, Saneamiento las estadísticas nicaragüenses disponibles y a los e Higiene costos de llevar a cabo dichas mejoras en las áreas Las intervenciones relacionadas con el rurales y urbanas de Nicaragua. mejoramiento cualitativo y cuantitativo del A. Análisis Costo–Beneficio de las Mejoras de suministro de agua, mayor y mejor acceso a Agua y Saneamiento condiciones de saneamiento y con la existencia de Construir una infraestructura de acueductos programas que fomentan las prácticas de higiene para todos los hogares rurales implica un costo (como el lavado de manos) poseen beneficios de prohibitivo. Una meta realista sería al menos salud potenciales. Con base a estudios realizados ofrecer un suministro de agua mejorado (como en diversos países, ya se han realizado evaluaciones un pozo mejorado o perforado) e infraestructura de los beneficios asociados con las intervenciones de saneamiento (letrinas mejoradas o letrinas dirigidas a reducir los daños derivados de las con arrastre hidráulico/sifón). El objetivo de las malas condiciones de agua y saneamiento. intervenciones de construcción de infraestructuras Dichos estudios internacionales calculan las es mejorar las condiciones de agua y saneamiento reducciones porcentuales en la incidencia de la en las áreas rurales principalmente. Se analizaron morbilidad y mortalidad diarreica a consecuencia dos programas: una que beneficia a 1.5 millones de las intervenciones dirigidas a mejorar la de personas mediante infraestructura mejorada de infraestructura de agua potable o de saneamiento saneamiento y la otra que le permite a 1.2 millones básico, o bien dirigidas a mejorar las prácticas Tabla II.5: Costos y Beneficios de de las Reducciones en la Morbilidad y Mortalidad de Enfermedades Diarreicas �reas Rurales �reas Urbanas Infraestructura Agua Infraestructura Agua Mejorada de Potable Mejorada de Potable Saneamiento Mejorada Saneamiento Mejorada Población (millones) Beneficiada con Saneamiento 1.0 0.5 Mejorado Población (millones) Beneficiada con Agua Potable 0.9 0.2 Mejorada % de Reducción de Enfermedades Diarreicas/ 32% 25% 32% 25% Persona (Fewtrell & Colford 2004) Casos Diarreicos (millones) Prevenidos al Año 0.3 0.2 0.1 0.07 Muertes Infantiles Prevenidas al Año 60 40 17 12 Beneficios Anuales de Salud por los Servicios 4 3 2 1 Mejorados (millones de dólares) Costos Anuales de la Prestación de los Servicios 12 24 9 10 (millones de dólares) Relación Costo–Beneficio (sólo los beneficios a 0.35 0.1 0.2 0.1 la salud) Costo Marginal (millones de córdobas por cada 1% 26 69 45 70 de reducción) en el costo de salud APSH 18 Tabla II.6: Beneficios y Costos de un Programa de Lavado de Manos (Rural y Urbano) Hogares Rurales con Hogares Urbanos con Menores de Cinco Menores de Cinco Años Años   Bajo Medio Alto Bajo Medio Alto Meta del Programa (millones de viviendas)* 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 Respuesta del Programa (% de viviendas con cambios 10% 15% 20% 10% 15% 20% conductuales) Reducción Porcentual de las Enfermedades Diarreicas por 45% 45% 45% 45% 45% 45% Niño (Fewtrell y Colford 2004) 0.1 0.4 1.7 0.1 0.4 1.6 Costo Total del Programa (mill.USD) 0.1 0.2 0.2 0.1 0.2 0.2 Costos Privados Anuales de Agua y Productos de Higiene (mill. 0.2 0.6 1.9 0.2 0.6 1.8 USD) Costos Totales del Programa de Lavado de Manos 30 45 60 30 50 60 Casos de Enfermedades Eiarreicas Prevenidas al Año (miles) 9 13 18 9 14 19 Muertes Infantiles Prevenidas al Año 0.5 0.8 1.0 0.7 1.0 1.4 Beneficios Totales del Programa de Lavado de Manos BAJO: El Cambio en la Conducta Dura 1 Año 2.2 1.4 0.6 2.9 1.9 0.8 MEDIO: El Cambio en la Conducta Dura 2 Años ** 3.0 2.1 1.0 3.9 2.8 1.3 ALTO: El Cambio en la Conducta Dura 3 Años ** 3.4 2.6 1.3 4.5 3.4 1.7 Costo Marginal del Escenario Mediano (Millones de Córdobas 10 7 por Cada Punto Porcentual de la Reducción de Costos de APSH) * Existen unos 0.6 millones de niños de las áreas rurales menores de cinco años en Nicaragua. Se supone que hay un niño menor de 5 años en cada vivienda (por lo tanto, la meta del programa es de 0.6 millones de hogares). Sin embargo, la relación de costo – beneficio es mayor en los hogares donde vive más de un niño menor de 5 años. Existen unos 0.4 millones de niños de las áreas urbanas menores de cinco años en Nicaragua. Se supone que hay un niño menor de 5 años en cada vivienda (por lo tanto, la meta del programa es de 0.4 millones de hogares). Sin embargo, la relación costo – beneficio es mayor en los hogares donde vive más de un niño menor de 5 años. ** Los beneficios y costos del segundo y tercer año experimentan una tasa anual de descuento del 10%. de personas mejorar el suministro de agua potable un 5% para la operación y mantenimiento (O&M) tanto en el área urbana como rural. y 5% para los costos de promoción/protección de Los costos anuales de inversión per cápita se la fuente de agua y US$6 dólares para los costos estiman en unos US$12 – 19 dólares para la anuales de alcantarillado sanitario.11 infraestructura mejorada de saneamiento y de US$ Los beneficios asociados con las mejoras en los 30 – 40 para el agua potable, de conformidad con sistemas de agua potable y saneamiento se reflejan la información derivada del aumento incremental en las reducciones de las tasas de mortalidad y del servicio y de las respectivas necesidades de morbilidad por enfermedades diarreicas (ver Tabla inversión que aparece en la Estrategia Sectorial 1.7). Se estima que un suministro de agua potable de Agua Potable y Saneamiento 2005. Todo ello mejorado previene unos 200,000 casos de diarrea se basa en una tasa de descuento anual del 10%, (y 40 decesos infantiles) al año en las áreas rurales 11 Los costos de inversión per cápita representan los costos promedios en Sudamérica (OMS/UNICEF 2000). 19 Salud Ambiental en Nicaragua Table II.7: Beneficios y Costos de un Programa Rural de Agua Potable Hervida   “Low� “Medium� “High� Población Meta es la Población rural Sin Costumbre de Desinfectar el Agua (millones) 1.5 1.5 1.5 Cantidad de Hogares Meta (millones) 0.3 0.3 0.3 Respuesta del programa (% de viviendas con cambios conductuales) 10% 15% 20% PReducción Porcentual de las Enfermedades Diarreicas por Persona 47% 47% 47% (Fewtrell y Colford 2004) Costo del Programa (mill.USD) 0.1 0.3 1.4 Costos Privados Anuales de Hervir el Agua (millones de dólares)* 0.3 0.4 0.5 Costos Totales del Programa de Agua Potable Hervida 0.4 0.7 1.9 Casos de Enfermedades Diarreicas Prevenidas al Año (miles) 45 65 90 Muertes Infantiles Prevenidas al Año <15 <20 25 Beneficios Totales del Programa de Agua Potable Hervida (millones de dólares) 0.7 1.1 1.5 Relación Costo–Beneficio       BAJO: El Cambio de Conducta Dura 1 año 1.9 1.5 0.7 MEDIANO: El Cambio de conducta Dura 2 años ** 2.2 1.9 1.1 ALTO: El Cambio de Conducta Dura 3 años ** 2.3 2.1 1.4 Costo Marginal del Escenario Mediano (millones de córdobas por cada punto porcentual de la reducción de costos de SASH) 5 * Cálculos basados en la eficiencia del GNL y de las estufas, costo del GNL, tiempo de recolección de leña 30 minutos al día y 10% de consumo de leña para hervir el agua, con un consumo promedio de 0.75 litros por persona por día. ** Los beneficios y costos del segundo y tercer año experimentan una tasa anual de descuento del 10%. y 70,000 casos de diarrea (y 12 muertes infantiles) de mejoramiento de saneamiento en Nicaragua en las áreas urbanas. De manera similar, las tendrán una relación costo–beneficio mayor a mejoras en los sistemas de saneamiento permiten 1.0 al incluir los ahorros de tiempo que ofrecen prevenir unos 300,000 casos diarreicos (y 60 los servicios mejorados de agua potable. Para muertes infantiles) anuales en las áreas rurales y los programas de agua potable, la razón costo– 100,000 casos diarreicos (y 17 decesos de niños) beneficio es menor a 1. En las áreas urbanas, los anuales en las áreas urbanas. Los detalles sobre programas de agua potable/saneamiento tienen los supuestos y cálculos aparecen en el Anexo B. mayores costos y menos beneficios por las tasas Los costos de morbilidad, realizados con base en más reducidas de mortalidad por enfermedades los costos de tratamiento y valor del tiempo perdido diarreicas en menores de cinco años y por las oscilan entre 8 y 14 dólares por caso de diarrea. tasas más bajas de prevalencia diarreica. El costo Los costos de mortalidad se hicieron con base en marginal 12 podría ser mayor que los beneficios el Enfoque de Capital Humano (ECH). marginales 13 (reducción de los daños a la salud) El análisis indica que las intervenciones (programas) en los cuatro programas de inversión estudiados. 12 Aproximado por el costo promedio por cada punto porcentual de la reducción de costos de APSH. 13 Valor del uno por ciento de la reducción de costos de APSH, estimado en 9 millones de córdobas. 20 B. Análisis Costo–Beneficio de una Mejor de las intervenciones de desinfección del agua Higiene (la práctica más común en Nicaragua es hervir el La intervención de higiene más efectiva que se repite agua además de los programas de cloración). No en muchos estudios es lavarse las manos después existen cifras sobre los costos de programas para de defecar, antes de preparar los alimentos y antes promover la desinfección del agua potable en el de comer. En Nicaragua, el estudio estima los punto de uso, por lo que se aplicaron los mismos beneficios y costos de los programas de lavado de valores de los programas de lavado de manos (y manos en las áreas rurales y urbanas. El costo de los tres escenarios de efectividad que oscilan las prácticas de lavarse las manos comprende (i) los entre el 10% y el 20%). Los costos del programa costos de preparación y ejecución del programa; (ii) están dados por vivienda; los costos privados los costos privados (en la vivienda) asociados con por hervir el agua se calculan en US$5 dólares un mayor consumo de agua y jabón. Los beneficios anuales en los hogares urbanos con combustibles derivados de un programa de lavados de manos comerciales y US$3 dólares en los hogares rurales comprenden la reducción porcentual de los casos que utilizan la leña recogida por los miembros diarreicos por niño. Los beneficios dependerán de la familia. El costo de la cloración del agua se de la efectividad y sostenibilidad del programa en estima en US$3 por hogar, de conformidad con el términos de cambios de comportamiento a nivel consumo promedio de agua potable de 0.75 litros familiar e individual. Los supuestos y detalles de la por persona por día (Lantagne et al, 2005). metodología aparecen en el Anexo B (de la versión En las áreas rurales de Nicaragua, los programas de de esta publicación en inglés). desinfección del agua prevendrían entre 110,000 En términos de la sostenibilidad de los programas a 220,000 casos de diarrea y unas 25–50 muertes de lavado de manos, las razones de coste – infantiles al año. La relación costo–beneficio del beneficios se calculan tomando los tres escenarios valor promedio en el programa de agua hervida es de cambios conductuales (bajo, medio y alto). de 1.9, mientras que en el caso de la cloración El análisis considera que las razones de costo– del agua, la relación es de 4.8, correspondiente a beneficio de los programas de lavado de manos en una respuesta del programa del 15% con prácticas Nicaragua oscilarían del 4.5 en el escenario “bajo� de desinfección del agua por dos años. Aún para a 0.6 en el escenario “alto�. el costo “alto� del programa y con la práctica de lavado de manos por sólo un año, la relación costo- Estos valores son mayores en la población urbana beneficio es de 3.2. Esta relación es menor en porque los costos de tratamiento médico y salarios las zonas urbanas, pero todavía significativa. En anuales son más altos en las ciudades. Aparte de núcleos urbanos, los programas de desinfección los menores de cinco años, la población en general ayudarían a prevenir entre 70,000 y 130,000 mayor de cinco años puede beneficiarse de un casos de diarrea y 10 – 25 muertes infantiles al programa de lavado de manos. Sin embargo, la año. Los programas de cloración del agua en las relación costo–beneficio es menor a 1, en principio zonas urbanas y rurales presentan una relación por las tasas de incidencia de enfermedades alta coste-beneficio porque los costos privados son diarreicas son sustancialmente menores en la sub bajos. En el Anexo B de la versión de este estudio población mayor de cinco años. en inglés aparecen con mayores detalles las tablas C. Análisis Costo–Beneficio de la Desinfección de desinfección en las zonas urbanas, así como del Agua Potable los programas de cloración en las áreas urbanas También se llevó a cabo el análisis costo–beneficio y rurales. 21 Salud Ambiental en Nicaragua igual al costo unitario de una intervención para Resumen de la Evaluación de las lograr una reducción de un punto porcentual Intervenciones de Agua, Saneamiento e en daños a la salud. El área total por debajo de Higiene (SASH) cada segmento es igual al costo total de esta intervención. Por ejemplo, la primera intervención Como parte del presente análisis, se procedió para reducir la contaminación del agua es la a examinar las intervenciones de agua potable, cloración del agua en los puntos de uso en zonas saneamiento, los diversos métodos de desinfección rurales. Esto se muestra en el primer segmento del agua (hervida y cloración) y programas de de la Figura III.1. Esta intervención reduce en un lavado de manos. Los resultados se pueden cinco por ciento el daño total a la salud asociado resumir en términos de contribución a la reducción con un sistema inadecuado de provisión de agua, de los daños ambientales y de los costos por cada saneamiento e higiene para un costo de 2 millones punto porcentual de la reducción de daños a la de córdobas para un punto porcentual de esta salud (costo marginal). reducción en el daño a la salud. El costo total de La altura de cada segmento que aparece en la esta intervención es de 10 millones de córdobas. Figura II.2 representa el porcentaje de puntos Los segmentos están organizados en orden de en la reducción del daño a la salud (mortalidad, unidades de gastos crecientes. enfermedad) como resultado de ejecutar la Los programas de desinfección e higiene intervención correspondiente. La altura de cada presentan los mayores beneficios potenciales de segmento de la curva acumulativa de costos es Figura II.2: Clasificación de las Intervenciones Destinadas a Reducir los Costos de las Deficiencias en SASH en Nicaragua 80 Costos Marginales y Beneficios Marginales (Millones de C$) Suministro Agua Urbana, Rural 70 Costo Marginal 60 50 Saneamiento 40 Urbano Desinfección Agua hervida urbano Saneamiento Mejorado Rural 30 Mejorado Desinfección HH Agua hervida Cloración rural urbana 20 HH Beneficio Higiene Marginal Cloración 10 rural 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Reducción en los Costos de Salud (Como Porcentaje del los Gastos Totales en el Sector) 22 salud, pero sólo si al menos el 20% de la población y otra (es decir, cómo el impacto de una primera responde favorablemente y mejora sus prácticas intervención afectaría a una segunda) porque las de lavado de manos. El mejoramiento de la higiene limitaciones de datos disponibles no permiten y desinfección del agua potable en el punto de uso hacer una análisis concienzudo de dichos efectos. presentan el potencial considerable de reducir las enfermedades diarreicas y su mortalidad asociada. Acciones Recomendadas en Relación con Sin embargo, el reto es elaborar y ejecutar Agua Potable, Saneamiento e Higiene programas que provoquen cambios de conducta De conformidad con el análisis acá presentado, a gran escala y a la vez mantener los costos del queda claro que la mayoría de las medidas que se programa a un nivel razonable y factible. tomen para mejorar el suministro de agua potable Los relación costo–beneficio del lavado de manos y las infraestructuras de saneamiento en las áreas y desinfección del agua potable dependen de rurales arrojan beneficios mayores que los costos cambios de conducta que duren por lo menos en casi todos los supuestos. Los programas se dos años. La relación podría ser mejor (menores ven justificados incluso porque los beneficios se costos) si, como resultado de las campañas de concentran en los segmentos más empobrecidos. promoción, las viviendas meta mantienen sus La máxima prioridad debe dársele a los programas costumbres de higiene durante un plazo superior a de desinfección del agua potable y de lavado de los dos años. El gráfico no contempla los posibles manos, tanto a nivel rural como urbano. efectos de la interacción entre una intervención 23 III. Contaminación del Aire en los Interiores Cerca de 2,400 millones de personas en todo con un 37.5%, seguidas por las EPOC con un 22% el mundo queman biomasa (madera, residuos y finalmente el cáncer del sistema respiratorio agrícolas, carbón o estiércol) para cocinar y obtener representa el 1.5% a nivel mundial (OMS 2002b). calefacción. El humo creado al quemar dichos Uso de energía rural. La contaminación del aire en combustibles transforma el área de la cocina en los hogares tiene que ver con el uso de combustibles los países más pobres del mundo en trampas tradicionales. En Nicaragua, cerca del 92% de la mortales. La contaminación del aire en interiores, población rural y el 32% de la urbana hacen uso provocada por la quema de combustibles sólidos de combustibles sólidos para cocinar (ENDESA mata a 1.6 millones de personas en todo el 2006–2007). La OMS (Desai et al, 2004) sugiere mundo, todos los años, en especial mujeres y que el coeficiente de ventilación sea del 0.25 niños (Banco Mundial 2002b). El humo en el hogar en los hogares con una cocina mejorada o bien, es una de las principales causas de muertes de sacar la cocina a espacios exteriores. La encuesta niños, al ser responsable del deceso de casi un nacional sobre el uso de combustibles sólidos en millón de niños por año (ITDG 2004). La relación Nicaragua (ENDL 2006-2007) indica que el 50% más estrecha entre el humo en los hogares y la de los hogares rurales y el 75% de las viviendas salud se visualiza en las infecciones respiratorias urbanas tienen la cocina en espacios abiertos. bajas, las enfermedades pulmonares obstructivas Efectos en la Salud. Las Infecciones Respiratorias crónicas (EPOC) y cáncer del sistema respiratorio. Agudas (IRA) y las EPOC son los males más De todas las enfermedades respiratorias asociadas comunes asociados con la contaminación del con la contaminación del aire en los hogares, las aire en los hogares de Nicaragua. Los subgrupos infecciones respiratorias bajas encabezan la lista más vulnerables son los menores de cinco años Tabla III.1: Estimación Anual de los Efectos sobre la Salud de la Contaminación del Aire en Interiores �reas Rural �reas Urbanas “Bajo� “Alto� “Bajo� “Alto� Mortalidad: Infecciones Respiratorias Agudas Niños Menores de 5 140 200 40 70 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en Mujeres Mayores de 30 45 70 20 50 Morbilidad Infecciones Respiratorias Agudas Niños Menores de 5 586,900 1,049,800 208,000 627,200 Infecciones Respiratorias Agudas Mujeres Mayores de 30 284,800 412,700 161,800 273,900 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 1,280 2,060 530 1,160 25 Salud Ambiental en Nicaragua (mortalidad y morbilidad infantil de las IRA) y las las zonas urbanas y rurales mueren anualmente mujeres mayores de los 30 años (mortalidad y por las EPOC, mientras que aproximadamente morbilidad EPOC, morbilidad IRA) porque estos 3000 nuevos casos de EPOC anuales se pueden segmentos son los que se ven expuestos a cocinas atribuir a la contaminación del aire en el interior de llenas de humo. Las cifras de salud atribuidas a la los hogares (Tabla III.1). contaminación del aire en los hogares toman como Costos Económicos. El costo total anual estimado base los antecedentes de la prevalencia de IRA y de la contaminación del aire oscila entre 540 y EPOC reflejada por ENDESA 2006–2007 y fuentes 1,200 millones de córdobas, con un promedio de internacionales, tomando en cuenta el cociente 870 millones (Tabla III.2). Estos costos representan de probabilidades (ver detalles en el Anexo A de la el 0.83% del PIB del 2007. Las infecciones versión de esta publicación en ingles). respiratorias agudas (IRA) que afectan a los niños Cada año, se estima que entre 140 y 200 niños absorben el 40% de los costos; la mortalidad menores de 5 años mueren en las áreas rurales a infantil por problemas respiratorios representan el causa de las IRA y que otros 40 a 70 niños fallecen 12%; la mortalidad en adultos por las EPOC y la en las áreas urbanas de Nicaragua. Entre los morbilidad de las IRA en mujeres adultas ocupan el menores de 5 años, más de medio millón de los 11% y 12% respectivamente de los costos totales. casos anuales de infecciones respiratorias agudas Los segmentos empobrecidos de las áreas rurales y más de 200.000 casos en las áreas urbanas se se ven afectados por la contaminación del aire pueden relacionar con la contaminación del aire en en interiores y representan el 56% de los costos los hogares. En las mujeres mayores de 30 años, totales de dicha contaminación. se reportan cada año casi 285,000 casos en las Con la finalidad de estimar el costo de la mortalidad zonas rurales y cerca de 162,000 en las urbanas, de las EPOC en adultos, se utiliza el parámetro todos ellos morbilidad de las IRA relacionadas con del Valor de la Vida Estadística (VVE) como la contaminación del aire en espacios interiores. límite superior y el Enfoque del Capital Humano La contaminación del aire dentro de los hogares (ECH) como límite inferior (los detalles de esta también provoca la irrupción de las EPOC en las metodología se pueden ver en el Anexo A). En el mujeres mayores de 30 – cerca de 120 mujeres de caso de los niños, el ECH se utiliza para estimar Tabla III.2: Estimación Anual de los Costos de la Contaminación del Aire en Interiores (Millones de córdobas)   “Baja� “Alta� Infecciones Respiratorias Agudas (IRA): Aumento de la Mortalidad Infantil (menores de 5 años) 104 157 Aumento de la Mortalidad Infantil (menores de 5 años) 249 558 Aumento de la Morbilidad en Mujeres Adultas 158 248 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Aumento de la Mortalidad en Mujeres Adultas 12 212 Aumento de la Morbilidad en Mujeres Adultas 17 30 Total 539 1205 26 el costo de la mortalidad. Por otro lado, el costo Intervenciones en la fuente de la contaminación – de la morbilidad refleja el costo de la enfermedad pasar de cocinas convencionales a las mejoradas (tratamiento médico y valor del tiempo perdido por y emplear combustibles más limpios como el gas la enfermedad). natural licuado (GNL); (b) Intervenciones al medio como chimeneas y campanas (con tiro o salida Intervenciones Para Reducir la de humo); (c) Intervenciones para modificar la Contaminación del Aire en Interiores conducta del usuario – mantener a los niños Existe una amplia gama de intervenciones alejados del humo. Para fines del presente análisis destinadas a reducir la contaminación del aire económico de la calidad del aire en espacios dentro de los hogares y sus efectos asociados en la interiores en Nicaragua, sólo hemos tomado salud. Dichas intervenciones se pueden clasificar en cuenta las intervenciones en la fuente de la según el nivel de efectividad alcanzado: (a) contaminación; es decir, cambiarse de estufas Tabla III.3: Intervenciones Escenarios: Descripción: Del I (50% HH) a II De Cocina Convencional Dentro de la Casa Pasar a Una Mejor Ventilación Del I (50% HH) a III De Cocina Convencional Dentro de la Casa Pasar a Cocina Mejorada Del III a V De Cocina Mejorada Pasar a Gas Natural Licuado Del IV a VI De Una Combinación de Cocina Convencional y Gas Natural a Usar Solo Gas Natural Licuado Del V a VI De Una Combinación de Cocina Mejorada y Gas Natural a Usar Solo Gas Natural Licuado convencionales a estufas mejoradas, optimizar en los hogares presenta beneficios mucho mayores la ventilación y utilizar combustibles más limpios que los costos. La relación costo–beneficio es (Tabla III.3). superior a 3 en las cuatro intervenciones. Sin En el caso de Nicaragua, se trabajó con cinco embargo, la relación es menor a 1 si cambiamos escenarios que representan situaciones estilizadas a gas natural licuado debido a su elevado precio. comunes en la mayoría de los países en vías Para los hogares con cocinas mejoradas, los de desarrollo, destinadas a reducir las cargas beneficios de salud en sí no son suficientes para de contaminación derivada de combustibles compensar el costo de cambiar a gas natural. Si sólidos. Sin embargo, el nivel real de exposición bien, la promoción de las cocinas mejoradas es a la contaminación puede acusar una variación muy atractiva, los méritos de promover el uso del significativa, por lo que depende de factores gas natural en los hogares rurales individuales son adicionales como la ventilación de la casa y demás inciertos. Los precios del gas para cocinar tendrían características y conductas observadas a lo interior que acusar un descenso dramático para que los del hogar. beneficios estimados superen los costos. Por lo tanto, todo sugiere que pasarse a gas natural sería En el análisis costo–beneficio de las intervenciones una transición exitosa sólo en los hogares con seleccionadas, la opción de optimizar la ventilación y mejor posición económica. sustituir las cocinas convencionales por mejoradas 27 Salud Ambiental en Nicaragua Tabla III.4: Beneficios y Costos del Control de la Contaminación del Aire en los Hogares en Nicaragua �reas Rurales �reas Urbanas De Cocina De Cocina De Cocina De Cocina De Cocina De Cocina Convencional Convencional Mejorada Convencional Convencional Mejorada Dentro de la Dentro de la Pasar Dentro de la Dentro de la Pasar Casa Pasar Casa Pasar a Gas Casa Pasar Casa Pasar a Gas a una mejor a Cocina Natural a una Mejor a Cocina Natural Ventilación Mejorada Licuado Ventilación Mejorada Licuado Población Meta de las Intervenciones 0.5 0.5 0.07 0.1 0.1 0.03 (millones) Prevención de Casos IRA/Año (miles) 400 400 50 80 80 20 Prevención de Mortalidad Infantil 36 36 5 10 10 <5 IRA/Año (miles) Prevención de Casos EPOC/Año (miles) 110 110 20 50 50 15 Prevención de Muertes EPOC/Año 10 10 <5 <10 <10 <5 (miles) Beneficios Anuales Salud (C$ millones) 96 96 14 50 50 10 Costo del Programa (C$ millones) 13 13 2 4 4 1 Costo Anual Estufas, (C$ millones) 3 22 4 1 6 2 Costo Anual GLP (C$ millones) 0 0 40 0 0 20 Costos Total Anuales (C$ millones) 18 37 47 5 10 23 Proporción Costo – Beneficio (beneficios de salud solamente) 6.0 2.7 0.3 10.6 4.9 0.5 * Costo Marginal (C$ Millones por 1% de la Reducción de Costos 1.5 3.2 30 0.8 1.8 17 de Contaminación Aire) Note: *rounded off 28 Figura III.1: Clasificación de Intervenciones Para Reducir los Costos de la Contaminación del Aire en los hogares en Nicaragua 35 Costos Marginales y Beneficios Marginales (Millones de C$) C M: Pasar de Cocina Convencional a Mejorada C M (Rural) C G: Pasar de Cocina Mejorada a Gas Natural Licuado 30 Costo Acumulado 25 20 C M (Urbano) 15 Beneficios marginales para la salud 10 Mejorar Ventilación C M Mejorar (Urbano) C M (Rural) 5 Ventilación (Rural) (Urbano) 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Reducción en los Costos de Salud (como Porcentaje del los Gastos Yotales en el Sector) El efecto de cada una de las intervenciones quedo El beneficio marginal equivale aproximadamente resumido en su contribución relativa para reducir al 1% del costo para reducir la contaminación del los daños y costos ambientales, expresada en aire en los hogares, estimada en 9 millones de puntos porcentuales (costo marginal) 14 (Figura córdobas. IV.1). Parecido al caso de la contaminación del La iniciativa de optimizar el sistema de ventilación agua, la longitud de cada segmento representa una y sustituir las cocinas convencionales por cocinas reducción porcentual de un punto en el daño a la mejoradas reduce en gran medida los daños salud (mortalidad) a partir de la puesta en marcha ambientales en las zonas rurales. En segundo de la intervención correspondiente. Los costos lugar, se ubica la decisión de pasar a gas natural marginales reflejan solo los costos del programa y licuado utilizando cocinas mejoradas tanto en los costos privados incurridos por los hogares, sin las áreas urbanas como rurales. Cada una de tomar en cuenta los ahorros de tiempo y de leña. estas medidas contribuye a reducir un poco los 14 Aproximadamente por el promedio que cuesta ejecutar la intervención por el 1% de reducción del costo de la contaminación del aire en los hogares 29 Salud Ambiental en Nicaragua daños ambientales. Los costos marginales de estas dos intervenciones superan ligeramente Recomendaciones para Reducir la a los beneficios marginales; en total, las cuatro Contaminación del Aire en los Hogares primeras intervenciones reducen los costos de los El presente análisis recomienda que los hogares con efectos nocivos en la salud en un 37% anual. Esta cocinas convencionales las cambien por cocinas cifra se refleja en la optimización de la ventilación mejoradas y que optimicen el sistema de ventilación. y sustitución de cocinas convencionales por La atracción relativa de las demás intervenciones mejoradas en el 43% de los hogares rurales y 8% (como pasar de cocinas convencionales a gas de las viviendas del sector urbano y pasarse a usar licuado o de cocinas mejoradas a gas licuado) es gas natural licuado utilizando cocinas mejoradas muy incierta y depende en última instancia de los en el 3% de los hogares rurales y el 1% de las costos y beneficios percibidos. viviendas urbanas. 30 IV. Contaminación del Aire en las �reas Urbanas Calidad del aire. Managua es la capital de las zonas urbanas son prácticamente inexistentes Nicaragua con una población de unos 1.2 millones y desactualizados (los últimos son del 2001, de habitantes. Se ubica en la zona occidental ver Tabla IV.1). No existe ningún inventario de de Nicaragua, sobre la costa suroeste del lago emisiones y los datos específicos de la ciudad de Managua. La contaminación del aire en la son muy limitados. Asimismo, los cálculos de los zona urbana emerge como un problema serio y efectos de la contaminación del aire en la salud creciente en todas las urbes de Nicaragua, en pública son aplicables sólo para Managua y especial Managua. La población urbana total demás ciudades con poblaciones que sobrepasen expuesta a la contaminación del aire es de 1.95 los 100,000 habitantes. Aunque la población millones de personas (62% de la población total de urbana de otras pequeñas ciudades de Nicaragua Nicaragua en el 2007).15 Los datos relacionados también se ve expuesta a la polución ambiental, con las concentraciones de la calidad del aire en dichas ciudades no fueron incluidas en el análisis Tabla IV.1: Concentraciones Promedios Anuales de Contaminantes Registradas en Managua (1996-2001) Unidad 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Promedio Referencia medida NO2 µg/m3 40 34 31 34 22 23 31 40 Ozono µg/m 3 88 71 75 119 42 23 70 60 PM10 µg/m3 66 67 62 52 65 70 64 50 TSP µg/m3 n/a 288 341 241 300 253 285 75 Fuente: MARENA, 2009 15 Estimado de http://www.mongabay.com/igapo/2005_world_city_populations/Nicaragua.html, ajustado para el 2007 aplicando la tasa de crecimiento de la población urbana en Nicaragua de http://www.makingcitieswork.org/files/pdf/latin-am-carribean/Nicaragua.pdf para todas las poblaciones con más de 100.000 habitantes. 31 Salud Ambiental en Nicaragua Tabla IV.2: Estimación del Impacto en la Salud de en menor medida con el ozono a nivel de tierra. la Contaminación del Aire en �reas Urbanas Las partículas en suspensión menores a los 10 Situación final en estado de Total de micrones (PM10) y en especial los menores a los salud Casos 2.5 micrones (PM2.5) se incrustan en lo profundo Mortalidad Prematura 429 de los pulmones humanos y provocan problemas Bronquitis Crónica 514 como las infecciones respiratorias agudas (infecciones en el tracto respiratorio inferior y Hospitalizaciones 1,352 superior), enfermedades pulmonares obstructivas Ingresos en Sala de 26,518 crónicas (en especial bronquitis), ataques de Emergencia/Consulta Externa asma, enfermedades cardiovasculares y cáncer Días de Actividad Restringida 4,478,531 de pulmón. Ciertos subgrupos demográficos Enfermedades Respiratorias 58,749 como los ciudadanos de la tercera edad, los Menores en Niños niños y las personas con problemas respiratorios Síntomas Respiratorios 14,253,413 o cardiovasculares corren mayores riesgos al exponerse a partículas en suspensión. debido a la ausencia de datos de monitoreo y de Los efectos anuales en la salud, derivados de la concentraciones estimadas. contaminación del aire en Nicaragua se calculan MARENA facilitó los datos de monitoreo de la utilizando la información sobre los coeficientes concentración promedio anual de los principales aplicables de concentración. Esto es, la respuesta contaminantes en Managua, en el periodo que que establecen un vínculo entre la contaminación va de 1995 al 2001. No se ha hecho ningún otro anual promedio de partículas en suspensión y los monitoreo de PM10 y TSP después del 2001. criterios de mortalidad y morbilidad cardiopulmonar Crecimiento del parque vehicular. Dado que que (en el Anexo A aparece con mayores detalles la la cantidad de vehículos prácticamente se duplicó metodología empleada). Se considera que la en Nicaragua del 2000 al 2007 (Figueroa de la contaminación del aire urbano con partículas en Vega, 2009), el parque vehicular es la principal suspensión provoca la muerte prematura de 420 fuente de contaminación en las áreas urbanas y la personas anualmente. La cantidad de nuevos concentración anual promedio de PM10 no revela casos de bronquitis crónica asciende a unos ninguna disminución desde el año 2001. Al utilizar 520 por año. Las hospitalizaciones anuales por el modelo econométrico desarrollado por el Banco contaminación se acercan a las 630, mientras Mundial para las ciudades en todo el mundo con que las consultas externas/ingresos a las salas poblaciones superiores a los 100,000 habitantes, de emergencia ascienden a 26,500 cada año. hemos estimado la concentración anual promedio Los casos de impactos de salud menos severos de PM10 en otras ciudades con poblaciones aparecen incluso en la Tabla IV.2 en términos de mayores a los 100,000 en 43 ug/m3.16 AVAD perdidos, el índice de mortalidad representa el 45%, la bronquitis crónica un 16%, los días de Impactos en la Salud. El impacto en la salud actividad restringida (RAD) un 20% y los síntomas más significativo de la contaminación del aire respiratorios un 15% del total. tiene que ver con las partículas en suspensión y 16 www.worldbank.org/nipr/Atrium/mapping.html.url. 32 Tabla IV.3: Estimación del Costo Anual del Impacto en la Salud (millones de córdobas) Health Categories Costo Anual Total % del Costo Total Mortalidad 55-1,000 68% Morbilidad Bronquitis Vrónica 7 1% Hospitalizaciones 6 1% Ingresos Sala de Emergencia/Consulta Externa 15 2% Días de Actividad Restringida (niños) 202 26% Enfermedades Respiratorias Bajas en Niños 20 3% Síntomas Respiratorios (Niños) 0 0% Costos Totales de Morbilidad 250 32% Costos Totales (Mortalidad y Morbilidad) 305-1,250 100% Costos Económicos. El aumento de la de bienestar social se hace con base al método contaminación del aire en las áreas urbanas, de valuación como la Voluntad de Pago (WTP, por especialmente en Managua, impone un impacto sus siglas en inglés) para evitar o reducir el riesgo económico negativo por las muertes prematuras, de enfermedad. En ocasiones, presenta un valor enfermedades, gastos médicos y productividad varias veces superior al costo del tratamiento pérdida. Los costos del impacto en la salud a causa médico y al valor del tiempo perdido (Cropper y de las partículas en suspensión ya se evaluaron, Oates, 1992) y refleja el valor que las personas le tomando en consideración factores como la ponen al esfuerzo de evitar el dolor y molestias. Sin mortalidad prematura, admisiones hospitalarias, embargo, no existen suficientes estudios de WTP días de actividad restringida e ingresos de en América Latina. En consecuencia, el enfoque emergencia. Debido a la falta de datos sobre del Costo de la Enfermedad (COI por sus siglas en los costos de tratamiento, los expertos médicos inglés) (principalmente el costo médico y el valor en Managua se constituyeron en la fuente que de las pérdidas de tiempo) se aplicó para calcular facilitaron las estimaciones fundamentadas. la morbilidad (ver explicación en el Anexo A). La estimación del costo anual promedio de la Resumen de Evaluación de las Acciones para contaminación del aire en las áreas urbanas debido a los PM asciende a C$780 millones de Disminuir la Contaminación del Aire en �reas córdobas, de los cuales el 70% corresponde a la Urbanas mortalidad y el 30% restante va asociado con la El efecto de la contaminación del aire en la salud morbilidad (Tabla V.3). El costo de la mortalidad se es una función de la calidad del aire ambiental. calculó con base en el Enfoque del Capital Humano Por ende, el cálculo de los beneficios de control (ECH) y en el Valor de la Vida Estadística (VVE), el de la contaminación del aire en áreas urbanas cual oscila entre 55 a 1000 millones de córdobas. demanda: (a) un inventario de emisiones; (b) La medición del costo de la morbilidad en términos una relación entre dicho inventario y la calidad 33 Salud Ambiental en Nicaragua del aire ambiental; (c) una estimación de las reducciones de las emisiones como resultado de la Acciones Recomendadas para Disminuir la aplicación de las medidas individuales de control Contaminación del Aire en las �reas Urbanas de polución. Estas tres dimensiones son complejas El acelerado crecimiento demográfico de las y en consecuencia, los cálculos de los beneficios poblaciones urbanas y el subsiguiente aumento y de los costos de las opciones de control deben del parque vehicular combinado con la deficiente ir acompañadas de un análisis de sensibilidad aplicación de las regulaciones y medidas de que estudie los parámetros claves utilizados en monitoreo afectarán la calidad del aire en ciudades la estimación. En Nicaragua no existe ningún como Managua, a menos que se tomen las inventario de emisiones, lo que dificulta el análisis medidas indicadas. La falta de información sobre económico correspondiente. la calidad del aire en las ciudades nicaragüenses A nivel general, las intervenciones para controlar y el subsecuente análisis de las fuentes de las emisiones de partículas en suspensión contaminación urbana limitan el estudio de las primarios y secundarios de fuentes móviles pueden intervenciones requeridas para hacerle frente a clasificarse en: (a) instrumentos con base en el este problema. mercado, tal es el caso de la fijación de precios Por tanto, se debe establecer un sistema indicador de los combustibles e impuestos, gravámenes de la calidad del aire para monitorear las emisiones a los vehículos y arbitrios por emisiones; (b) en el casco urbano de Managua y León. Asimismo, normas y regulaciones tecnológicas para los como parte del sistema de mejoramiento vehículos, incluyendo la readecuación tecnológica cualitativo del aire en Nicaragua, se debe levantar del parque vehicular, programas de inspección y un inventario de emisiones integral y detallado para mantenimiento y regulaciones a la importación de Managua y León. El estudio analítico del Banco vehículos; (c) mejoras cualitativas del combustible Mundial (financiado por el Fondo Fiduciario para y regulaciones al consumo de combustible como el Desarrollo Social y Ambientalmente Sostenible diesel con bajo contenido de sulfuros y conversión – TFESSD) ya está en proceso de levantar dicho a gas natural comprimido; (d) administración inventario para Managua y León. Los resultados de tránsito y urbanización como políticas del serán un insumo valioso para determinar los tipos transporte público (Larsen 2005). Varias de estas de intervención específicos que permitan resolver medidas podrían ser opciones potenciales que el el problema de la contaminación del aire en las gobierno de Nicaragua deberá considerar en vista áreas urbanas. del deterioro de la calidad del aire en las ciudades. 34 V. Conclusiones Los siguientes mensajes claves han surgido agua, saneamiento e higiene. Se estima que en del proceso de unificación del estudio y de sus Nicaragua, los programas de desinfección del resultados: (i) los riesgos de salud ambiental agua y de higiene, tienen el mayor potencial de imponen una carga significativa a la economía de beneficios para la salud, y se recomienda que el Nicaragua – unos 2,600 millones de córdobas o gobierno invierta en tales programas, tanto en las 2.4 % del PIB nacional, lo que provoca decesos zonas rurales como en las urbanas. Sin embargo, prematuros e infecciones, que afectan en especial las inversiones en infraestructura para expandir el a los niños menores de 5 años; (ii) los datos acceso al agua y el saneamiento son también muy sobre el medio ambiente y la salud son limitados, importantes, especialmente en la Nicaragua rural, particularmente en lo referido a la calidad del porque también proveen una cantidad significativa aire. Incluso, los mecanismos de recopilación de otro tipo de beneficios (conveniencia, ahorro de y monitoreo de datos deben fortalecerse; (iii) si tiempo, etc.) bien los funcionarios del MARENA y MINSA están Las intervenciones con el fin de mejorar la calidad conscientes de la existencia de problemas de del aire a través de las cocinas mejoradas, salud ambiental, la capacidad institucional para el cambio a combustibles más limpios y una realizar un análisis de costos de la salud ambiental ventilación mejor pueden ayudar a reducir la es limitada, por lo que se requiere llevar a cabo incidencia de enfermedades respiratorias en capacitaciones. Nicaragua, es especial entre las mujeres y los La diarrea y otras enfermedades transmitidas por niños pequeños. Este análisis recomienda que el el agua son el resultado de agua, saneamiento GdN invierta en programas de cocinas mejoradas, e higiene inadecuados en Nicaragua. La carga en particular para los numerosos hogares en las económica que se atribuye a los gastos en salud zonas rurales donde se utilizan las cocinas de leña derivados de estas enfermedades puede aliviarse tradicionales. También se recomienda la transición a través de varias intervenciones en sistemas de a combustibles más limpios (como el gas natural); 35 Salud Ambiental en Nicaragua sin embargo, el GdN tiene que revisar los costos Finalmente, las discusiones con el GdN y otros relativos de estos combustibles para garantizar su grupos interesados han dado retroalimentación disponibilidad a un precio asequible. sobre la importancia de dicho análisis para ayudar El rápido incremento de las poblaciones urbanas a identificar las intervenciones apropiadas que y el crecimiento subsecuente de la flota vehicular, aborde los riesgos ambientales para la salud y en conjunto con regulaciones y monitoreo contribuyan a una Nicaragua más sana. Como inadecuados, continúan teniendo un impacto en parte de este estudio, el equipo del Banco Mundial la calidad del aire en ciudades como Managua. ayudó a construir la capacidad dentro del MINSA Sin embargo, la falta de datos y de un inventario y el MARENA para poder llevar un análisis de de emisiones hace que resulte difícil identificar costos de la salud ambiental en ejercicios futuros. las intervenciones apropiadas para mejorar la Además del trabajo analítico que está en proceso calidad del aire urbano en Nicaragua. Este análisis para desarrollar un inventario de emisiones, el respalda el trabajo actual de llevar a cabo un GdN también ha expresado interés en un estudio inventario de emisiones para Managua y León, y que estimaría los costos para la salud asociados recomienda que el GdN persiga un enfoque más con el dengue e identifique soluciones de manejo integral para el manejo de la calidad del aire. ambiental apropiadas. 36 Referencia Alarcón, D., y Robles, M. (2007). The Challenges of Strukova, E. (2009). Nicaragua. Health Costs of Measuring Child Mortality when Birth Registration is Environmental Damage. Working Paper. World Bank. Incomplete. Global Forum on Gender Statistics. Rome, WHO (2002a). Global Burden of Disease 2002. The Italy. World Health Organization. Braghetta, A. (2006) Drawing the Connection between WHO (2002b). The World Health Report 2002. The Malnutrition and Lack of Safe Drinking Water in World Health Organization. Guatemala. www.livingwatersfortheworld.org/docs/ drawing-the-connection-en.doc WHO/UNICEF. (2008) Joint Monitoring Programme for Water Supply and Sanitation Encuesta de Hogares sobre Medición del Nivel de Vida, EMNV (2005). INIDE. Nicaragua (JMP). Progress on Drinking Water and Sanitation: Special Focus on Sanitation. UNICEF, New York and Encuesta Nacional de Leña, ENDL (2006–2007). WHO, Geneva Multiconsult & Cia. Ltda. World Bank (2002a). 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Case Studies from Latin America and the Caribbean Region (2013) n Prioridades de Política e Inversión para Reducir la Degradación Ambiental de la Cuenca el Lago De Nicaragua (Cocibolca) (2010, Reimpreso en 2013) (Disponible en Inglés y en Español) n Salud Ambiental en Nicaragua: Los Principios Desafíos Ambientales (Disponible en Inglés y en Español) (2010, Reimpreso en 2013) n Uncertain Future, Robust Decisions; The Case of Climate Change Adaptation in Campeche, Mexico (2013) Para acceder a estas publicaciones, por favor visiten nuestro sitio web: www.worldbank.org/lac 39 REGIÓN DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE Medio Ambiente y Recursos Hídricos SERIE DE PUBLICACIONES OCASIONALES BANCO MUNDIAL 1818 H Street, NW Washington, DC 20043 USA Teléfono: 202 477-1234 Fax: 202 473-6391 Internet: http://www.bancomundial.org En inglés: http://www.worldbank.org Correo electrónico: feedback@worldbank.org