UTILISATION DE VIGNETTES CLINIQUES POUR MESURER LES COMPÉTENCES DES PRESTATAIRES ET RENFORCER LES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES EN CÔTE D'IVOIRE Benjamin Chan, Awa Diallo, Gnamien Kouamé, Simplice Kouassi Novembre 2023 Document de réflexion sur la santé, la nutrition et la population Cette série est produite par le pôle d’expertise de la Banque mondiale en matière de santé, nutrition et population (SNP). Les articles de cette série ont pour objectif d'offrir un cadre pour la publication de résultats préliminaires sur des thématiques liées à la SNP, afin d'encourager la discussion et le débat. Les résultats, interprétations et conclusions exprimés dans ce document relèvent uniquement de l'auteur ou des auteurs et ne reflètent en aucun cas les vues de la Banque mondiale, de ses organisations affiliées, des membres de son Conseil d'administration ou des pays qu'ils représentent. La citation et l'utilisation du matériel présenté dans cette série devraient tenir compte de ce caractère provisoire. La Banque mondiale ne garantit pas l'exactitude des données contenues dans cet ouvrage. Les frontières, couleurs, dénominations et autres informations figurant sur les cartes de ce document n'impliquent aucun jugement de la part de la Banque mondiale quant au statut juridique d'un territoire, ni l'approbation ou l'acceptation de ces frontières. Pour toute information concernant cette série de documents de réflexion sur la SNP, veuillez contacter le rédacteur en chef, Jung-Hwan Choi, à l'adresse jchoi@worldbank.org ou Erika Yanick à l'adresse eyanick@worldbank.org. DROITS ET AUTORISATIONS Le contenu de cet ouvrage est soumis à des droits d'auteur. Étant donné que la Banque mondiale encourage la dissémination de ses connaissances, cet ouvrage peut être reproduit, dans son intégralité ou en partie, à des fins non commerciales, à condition que la source soit citée. Toute question concernant les droits et les licences, y compris les droits subsidiaires, doit être adressée à World Bank Publications, The World Bank Group, 1818 H Street, NW, Washington, DC 20433, USA ; fax : 202-522-2625 ; e-mail : pubrights@worldbank.org. 2023 Banque internationale pour la reconstruction et le développement / Banque mondiale 1818 H Street, NW, Washington, DC 20433 Tous droits réservés. ii Document de réflexion sur la santé, la nutrition et la population Utilisation de vignettes cliniques pour mesurer les compétences des prestataires et renforcer les soins de santé primaires en Côte d'Ivoire Benjamin Chan,a Awa Diallo,a Ernest Gnamien Kouamé,b Amani Simplice Kouassib a Pôle d’Expertise de la Santé, de la Nutrition et de la Population du Groupe de la Banque mondiale, Washington, DC b Direction Générale de la Santé, Ministère de la Santé, de l'Hygiène Publique et de la Couverture Maladie Universelle, Abidjan, Côte d'Ivoire Document de recherche préparé par l'Initiative pour la Performance des Soins de Santé Primaires (IPSSP) financée par la Fondation Bill et Melinda Gates. Résumé: Cet article décrit un programme mis en place en Côte d'Ivoire pour évaluer et renforcer les compétences des prestataires de soins de santé primaires à l'aide de vignettes cliniques. L'initiative a permis de former les superviseurs de district dans 113 districts sanitaires sur la manière de présenter des scénarii de patients aux prestataires afin d'évaluer leurs compétences en matière de consultation, d'examen physique, de diagnostic, de traitement et de conseils aux patients. Les vignettes couvraient des sujets dans la santé maternelle, infantile et des maladies infectieuses. Plusieurs améliorations techniques ont été apportées, notamment une meilleure organisation et une clarté des questions, la flexibilité dans les choix des traitements, des options de gestion adaptées aux zones rurales et des normes plus claires concernant les informations à communiquer aux patients. Le programme visait à renforcer la validité du contenu par l’alignement des questions des vignettes sur les directives nationales de pratiques actuelles. Un manuel de formation comprenant des exercices de jeu de rôle a été élaboré. Les superviseurs ont procédé à un premier échantillonnage de vignettes qui a révélé que seulement 36 pour cent des prestataires avaient obtenu une note satisfaisante. La plateforme du projet ECHO a ensuite été utilisée pour revoir les problèmes de mise en œuvre par les superviseurs de district, qui ont partagé leurs idées pour l’amélioration. Les séances d'apprentissage avec les sages-femmes se sont concentrées sur la gestion de la pré- éclampsie. Une application a été développée et téléchargée sur des tablettes pour les évaluations, permettant aussi le transfert des données vers le système national d'information sanitaire. Les principales caractéristiques de conception comprenaient la capacité d'évaluation hors ligne. L'article contient un compte rendu de la conception du programme, des défis et des solutions, afin que d'autres pays intéressés par l’élaboration de programmes similaires puissent tirer des enseignements de cette expérience. Mots-clés : Soins de santé primaires, vignettes cliniques, compétences cliniques, prestataires de soins de santé, assurance qualité Clause de non-responsabilité: Les résultats, interprétations et conclusions exprimés dans ce document relèvent uniquement de leurs auteurs et ne représentent pas les points de vue de la Banque mondiale, de ses Administrateurs ou des pays qu’ils représentent. Pour la correspondance : Benjamin Chan, Groupe de la Banque mondiale, 1818 H Street, NW, Washington, DC; bchan2@worldbank.org, http://www.worldbank.org/. iii Référence recommandée: Chan, Benjamin; Diallo, Awa; Kouamé, Gnamien; Kouassi, Simplice. 2023. Using Clinical Vignettes to Measure Provider Skills and Strengthen Primary Health Care in Côte d’Ivoire. Washington, DC: World Bank. iv Table des matières REMERCIEMENTS ...................................................................................................... VI PARTIE I – SOMMAIRE ................................................................................................ 7 PARTIE II – CONTEXTE ............................................................................................... 9 RESULTATS EN MATIERE DE SANTE, QUALITE DES SOINS ET LACUNES DANS L’EVALUATION DES COMPETENCES CLINIQUES ................................................................. 9 INVESTISSEMENTS DANS LES SOINS DE SANTE PRIMAIRES ET ACTIVITES PARALLELES POUR L’AMELIORATION DES RESSOURCES HUMAINES .............................................................. 11 PARTIE III - CONCEPTION DU PROGRAMME ET MÉTHODOLOGIE .......... 13 VUE D’ENSEMBLE DES VIGNETTES CLINIQUES ................................................................ 13 CONCEPTION DES VIGNETTES ......................................................................................... 14 NOTATION DES VIGNETTES CLINIQUES ........................................................................... 19 ÉVALUATION DE LA VALIDITE ........................................................................................ 21 PARTIE IV - MISE EN ŒUVRE DU PROGRAMME .............................................. 26 GROUPE CIBLE DE L'EVALUATION ET THEMATIQUES PRIORITAIRES ................................ 26 EXAMINATEURS ET FORMATION ..................................................................................... 26 LIEU D’ÉVALUATION ET UTILISATION DES SUPPORTS À LA PRISE DE DÉCISION ............... 27 PREMIERS RÉSULTATS .................................................................................................... 27 UTILISATION DU PROJET ECHO POUR RÉSOUDRE LES PROBLÈMES DE MISE EN ŒUVRE ET SOUTENIR LA COMPÉTENCE DES PRESTATAIRES .............................................................. 29 DEVELOPPEMENT D'UN OUTIL LOGICIEL POUR LA SAISIE DES DONNEES ....................... 30 PARTIE V - ASSURER LA PÉRENNITÉ DU PROGRAMME ............................... 34 PLANIFICATION A LONG TERME ...................................................................................... 34 INTEGRATION A D'AUTRES PROGRAMMES DE FORMATION .............................................. 35 MECANISMES D'INCITATION ET DE RESPONSABILISATION ............................................... 35 INTEGRATION ET MAINTENANCE DES SYSTEMES D’INFORMATION SUR LA SANTE ........... 36 PARTIE VI - RECOMMANDATIONS POUR LES PAYS CONCEVANT DES PROGRAMMES DE VIGNETTES CLINIQUES ...................................................... 37 RÉFÉRENCES................................................................................................................ 41 ANNEX : PROFIL DES SIGNES VITAUX DE L'INITIATIVE SUR LA PERFORMANCE DES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES, 2021 .............................. 42 v REMERCIEMENTS Les auteurs du rapport sont : Dr. Benjamin Chan, Awa Diallo et Dr. Gnamien Kouamé, consultants pour le compte de la Banque mondiale, avec le concours de Dr. Amani Simplice Kouassi de la Direction Générale de la santé du Ministère de la Santé, de l'Hygiène Publique et de la Couverture Maladie Universelle de Côte d'Ivoire, qui a assuré la direction et la supervision du Projet. Les auteurs tiennent à exprimer leurs remerciements à Manuela Villar Uribe, co-Chargé du Projet de la Banque mondiale sur l'Initiative sur la Performance des Soins de Santé Primaires. Ils remercient aussi les membres de l'équipe SDI de la Banque mondiale, à savoir Kathryn Gilman Andrews, Jigyasa Sharma et Harish Ram Sai, pour leurs commentaires analytiques détaillés sur le rapport. Les auteurs adressent également leurs remerciements à Professeur Samba Mamadou, Directeur Général de la Santé, aux consultants de l'équipe du Projet ECHO de l'Université du Nouveau-Mexique, notamment Dr. Bruce Struminger, Konan Assouman Alphonse, Emmanuel Bado, Dr. Annick Tano Ve et le Professeur William Yavo de l'Institut National de Santé Publique, pour le soutien qu’ils ont apporté à la mise en œuvre de la composante du Projet ECHO de cette initiative, et pour la revue par leur équipe des sections correspondantes du rapport. Enfin, les auteurs souhaitent remercier Martin De Wulf, Elie Khalil, Wilfried Oro Akre et Moustapha Pouye, consultants en logiciels de Bluesquare, pour avoir développé l'outil logiciel des vignettes cliniques et pour leur révision des sections correspondantes du rapport. Les auteurs remercient la Banque mondiale d'avoir publié ce rapport en tant que document de discussion HNP. vi PARTIE I – SOMMAIRE Cet article décrit le processus employé par le Ministère de la Santé, de l'Hygiène Publique et de la Couverture Maladie Universelle de Côte d'Ivoire (ci-après appelé le Ministère de Santé) pour concevoir et mettre en œuvre un programme utilisant des vignettes cliniques pour évaluer la compétence de ses prestataires de soins de santé primaires. L'objectif du programme est d'identifier les prestataires qui présentent des faiblesses de compétences cliniques afin de les orienter vers une formation continue. Cette méthodologie s’appuie sur du personnel formé pour présenter des scénarii de symptômes de patients aux prestataires de première ligne, afin de tester leur capacité à diagnostiquer et à traiter les principales maladies. Les superviseurs dans chacun des 113 districts sanitaires de Côte d'Ivoire ont été formés pour travailler sur des vignettes avec des médecins, des infirmières et des sages-femmes dans des établissements de soins de santé primaires. Ce projet a été réalisé avec le soutien de l'Initiative pour la Performance des Soins de Santé Primaires (PHCPI en sigle anglais), financée par la Fondation Bill et Melinda Gates. La Banque mondiale, partenaire de cette initiative, a fourni une assistance technique. Les vignettes cliniques ont été adaptées sur des versions précédentes utilisées dans d'autres projets de la Banque mondiale, couvrant des thématiques tels que la malnutrition, la diarrhée, la pneumonie, la tuberculose, le paludisme et la pré-éclampsie. Des améliorations techniques ont été apportées aux vignettes originales et testées sur le terrain. Il s'agit des améliorations suivantes: • Amélioration de l'organisation et de la portée des réponses aux questions, afin de tenir compte du fait que les médecins les médecins pourraient souhaiter poser des questions ou examiner tous les systèmes de l'organisme afin d'exclure d'autres diagnostics; • Offrir des indications plus claires aux évaluateurs sur les différentes approches pour poser la même question à un patient ; • Flexibilité des choix de traitement, où plusieurs thérapies ou gammes de doses sont possibles ; • Spécifier des approches thérapeutiques alternatives adaptées aux zones rurales privées de l’accès à certains médicaments, laboratoires ou autres ressources ; • Définir et clarifier des normes sur ce qu'il convient de communiquer aux patients concernant le diagnostic, l'objectif des traitements, les signes d'alerte à surveiller et le suivi. Le programme cherchait également à améliorer la validation du contenu grâce à l’utilisation de tableaux détaillés qui ont permis des références croisées entre les questions des vignettes et les sections spécifiques des directives nationales sur les pratiques en santé. Le manuel de formation élaboré à l'intention des examinateurs, comprend des jeux de rôle qui leur permettent de s'entraîner à mener des évaluations dans des situations difficiles. Dans le cadre d'un programme pilote mis en place après la formation, un échantillon de 7 202 vignettes administrées a révélé que seuls 36 pour cent des prestataires évalués avaient obtenu une note "satisfaisante" de 50 ou plus sur 100. L'étape suivante a consisté à utiliser la plateforme d'apprentissage virtuel du Projet ECHO pour réunir les superviseurs de district pour discuter des problèmes rencontrés lors des évaluations. Les échanges ont porté sur les idées susceptibles d'aider les prestataires à être plus détendus lors de l'évaluation, notamment en améliorant la formulation des questions et en clarifiant le processus d'administration des vignettes. Des séances d'apprentissage ont été organisées avec des sages-femmes pour revoir les principes de gestion de la pré-éclampsie et discuter des cas difficiles. Une application a été mise au point pour faciliter les évaluations à l’aide de tablettes électroniques et le transfert des données vers le Système d'information sanitaire de district 2 (DHIS-2 en sigle anglais) pour une analyse plus approfondie. L'une des principales caractéristiques de cet outil est qu'il permet 1) d'effectuer une évaluation sans besoin d’accéder à l'internet et 2) de télécharger les données sur un serveur plus tard, lorsque le Wi-Fi sera disponible. Cinq (05) personnes ressources du Ministère de la santé, de l'hygiène publique et de la couverture sanitaire universelle de Côte d'Ivoire (appelé Ministère de la Santé dans le document) ont reçu une formation complète sur la manière de modifier l'outil ou d'ajouter de nouvelles vignettes au système. Les descriptions détaillées de la conception du programme, des difficultés de mise en œuvre et des solutions présentées dans ce document sont destinées à d'autres organisations désireuses de mettre en œuvre des programmes similaires. 8 PARTIE II – CONTEXTE RESULTATS EN MATIERE DE SANTE, QUALITE DES SOINS ET LACUNES DANS L’EVALUATION DES COMPETENCES CLINIQUES La Côte d'Ivoire, comme d'autres pays à revenu faible ou intermédiaire dans le monde, a vu ses résultats en matière de santé et son espérance de vie s'améliorer ces dernières années. Son économie a elle aussi connu une croissance substantielle au cours de la dernière décennie : le pays a atteint le statut de pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure en 2020 et son produit national brut (PNB) par habitant est 50 pour cent plus élevé que la moyenne de l'Afrique subsaharienne (2 549 dollars contre 1 633 dollars) (FMI, 2017). Malgré ces signes prometteurs, les résultats sanitaires et les indicateurs de qualité de la Côte d'Ivoire sont, au mieux, similaires à ceux des autres pays d'Afrique subsaharienne et dans de nombreux cas, en retard par rapport à ces derniers. Les données de la Banque mondiale montrent que l'espérance de vie à la naissance est passée de 55 à 59 ans entre 2010 et 2020, ce qui reste cinq ans de moins qu'au Ghana voisin (64 ans) et deux ans de moins que la moyenne de l'Afrique subsaharienne (BM, 2021a et BM, 2021b). Selon Enquête Démographique et de Santé de Côte d’Ivoire 2021, la mortalité infante-juvénile 74 pour cent, infantile 52 pour cent, néonatale 30 pour cent et maternelle 385 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes (INS and ICF, 2023). Bien que ces résultats soient bien pires que ceux d'autres pays à revenu moyen inférieur où l'espérance de vie moyenne est de 69 ans, le taux de mortalité maternelle de 255 pour 100 000 et le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans de 45 pour 1 000 (BM, 2021c et BM, 2023a). Ces comparaisons montrent que le système de soins de santé pourrait être considérablement amélioré. Afin d'améliorer les connaissances sur la qualité des services de soins de santé primaires, la Côte d'Ivoire a rejoint l'Initiative pour la Performance des Soins de Santé Primaires (PHCPI en sigle anglais) en 2017. Cette initiative a été financée par la Fondation Bill et Melinda Gates et mise en œuvre en partenariat avec la Banque Mondiale, l'Organisation Mondiale de la Santé, Research 4 Development, Ariadne Labs, l'UNICEF et le Fonds Mondial. L'Initiative pour la Performance des Soins de Santé Primaire a encouragé l'utilisation d'un tableau de bord commun, le "profil des signes vitaux" (PSV), qui regroupe des données provenant de sources multiples afin de produire un rapport exhaustif sur l'état des soins de santé primaires (SSP). En 2018, la Côte d'Ivoire a été l'un des premiers pays à publier un profil des signes vitaux et l’a actualisé en 2021. Le dernier PSV de la Côte d'Ivoire a exposé des carences persistantes dans la prestation de soins de santé aux mères et aux enfants et dans la lutte contre les principales maladies infectieuses. Seulement 17 pour cent de jeunes enfants atteints de diarrhée ont bénéficié d’une thérapie de réhydratation orale appropriée en 2019 et seulement 50 pour cent des cas de tuberculose ont été détectés et traités avec succès (PHCPI, 2021). Certains services de base n'étaient pas systématiquement disponibles dans tout le pays. Sur un panier de cinq services de santé maternelle et infantile (prise en charge des enfants malades, vaccination, planification familiale, soins prénatals et prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant) considérés comme des services essentiels dans tous les sites de soins de santé primaires, 84 pour cent des éléments étaient dispensés, ce qui suggère l'existence de lacunes dans certains établissements. 9 Seulement 54 pour cent d'un panier de services pour les maladies transmissibles (infections sexuellement transmissibles, tuberculose et VIH) étaient offerts. Le profil des signes vitaux a également mis en évidence des disparités dans les taux de mortalité infantile (78 pour 1 000 dans les zones urbaines, 108 dans les zones rurales) et dans les variations de la couverture des services de santé maternelle et infantile en fonction de l'éducation maternelle, avec un taux de 63 pour cent pour les personnes possédant un niveau d'éducation secondaire ou supérieur et de 43 pour cent pour celles qui ne pas de niveaux d’éducation (PHCPI, 2021 ; voir annexe 1). Bien qu’il soit essentiel de s'assurer que les professionnels possèdent les compétences cliniques requises pour diagnostiquer et traiter les affections courantes, la Côte d'Ivoire ne disposait d'aucune donnée pertinente, étant donné qu’auparavant, le pays n’utilisait que l'enquête SARA sur la disponibilité et l'état de préparation des services. L'enquête SARA se focalise sur la disponibilité du personnel, de l'équipement, des médicaments, des fournitures et des services, mais ne comporte pas de module d'évaluation des compétences cliniques. Le pays a depuis adopté l'outil d'enquête sur les indicateurs de prestation de services (SDI), qui utilise des vignettes cliniques pour évaluer les compétences. La publication de ces données est prévue dans un avenir proche. Le profil des signes vitaux (PSV) a permis d'identifier les éléments liés à la capacité du pays à gérer les ressources humaines en santé susceptibles d’être utilisés à l'avenir pour contrôler les aptitudes et les compétences cliniques. Les pays participant à l'Initiative pour la Performance des Soins de Santé Primaires (PHCPI en sigle anglais) ont déployé l'outil "modèle de progression" créé pour l'initiative, qui évalue la capacité fondamentale d'un pays à offrir des soins de santé primaires, tel que sa capacité à planifier et exécuter des stratégies, mettre à disposition l'infrastructure nécessaire, gérer les ressources humaines, collecter et utiliser les informations sanitaires. Ces évaluations étaient basées sur des entretiens structurés ainsi que sur des examens de documents et des visites de terrain. L'analyse a montré que la Côte d'Ivoire disposait d'un programme de supervision formative bien établi (mesure 33 - voir Annexe), avec des superviseurs de district qui visitent les établissements de soins de santé primaires tous les trimestres afin d'identifier les lacunes en matière de services, soutenir les améliorations et faire le suivi des progrès. Le pays dispose également de mécanismes qui garantissent que les prestataires de soins de santé sont agréés (Mesure 19) et qui définissent des normes et limitations pour chaque profession (Mesure 20). Avec le soutien de l'Initiative pour la Performance des Soins de Santé Primaires, la Côte d'Ivoire a entrepris des activités qui permettraient de résoudre les problématiques posées par des résultats sous-optimaux, la qualité des soins, et le manque d'informations sur les compétences cliniques. En 2019, la Côte d'Ivoire a bénéficié d’un financement de démarrage provenant du Fonds d'opportunités de l'Initiative pour la Performance des Soins de Santé Primaires qui a permis de reviser des vignettes cliniques provenant des projets de la Banque mondiale dans d'autres pays africains et de modifier leur contenu pour l'aligner sur les directives et les pratiques locales. Après une interruption provoquée en grande partie par la pandémie du COVID-19, la Côte d'Ivoire a été sélectionnée pour participer au programme "d’Engagement Intensif dans le Pays" de l'Initiative pour la Performance des Soins de Santé Primaires, conçu pour apporter un soutien technique supplémentaire aux pays qui remédient aux lacunes liées constatées dans leurs profils des signes vitaux (PSV). La description détaillée de l’expérience de la Côte d’Ivoire contenue à la section 5 du présent rapport est destinée aux pays désireux de reproduire un tel programme. 10 Box 1. Vue d'ensemble du système de soins de santé primaires en Côte d'Ivoire La Côte d'Ivoire fournit des soins de santé primaires (SSP) par l'intermédiaire d'établissements sanitaires de premier contact (ESPC) : • Centres de santé ruraux (CSR) • Dispensaires ruraux • Centres de santé urbains (CSU) • Formations de santé urbaines (FSU) Les communautés rurales sont généralement dotées d'infirmières, de sages-femmes et d'aides- soignantes. Les établissements ont des salles d'examen, une pharmacie de base et une maternité. Les sites urbains disposent également de médecins et pourraient accueillir d'autres personnels (pharmacien, dentiste, travailleur social, etc.). Il existe 3 411 ESPC, dont 2 311 publics et 1 100 privés. Les ESPC publics comprennent 1 730 établissements ruraux et 581 établissements urbains. Les ESPC privés comprennent 760 centres à but lucratif, 96 centres confessionnels, 54 centres d'entreprise et 190 centres gérés par des organisations non gouvernementales (ONG). Les ESPC orientent les cas complexes d'abord vers l'hôpital général du district, ensuite vers le centre hospitalier régional (CHR) s'ils sont plus complexes, et vers les centres hospitaliers universitaires (CHU) pour les cas les plus complexes. La surveillance du système de santé est organisée en plusieurs niveaux. Les superviseurs au niveau du district contrôlent la qualité des soins dans chaque établissement. Ils rendent compte aux Directeurs régionaux, qui eux-mêmes rendent compte au Ministère de la Santé à travers la Direction Générale de Santé (DGS). Source : MSHPCMU, 2021 INVESTISSEMENTS DANS LES SOINS DE SANTE PRIMAIRES ET ACTIVITES PARALLELES POUR L’AMELIORATION DES RESSOURCES HUMAINES Les activités de la Côte d'Ivoire qui cherchent à mesurer et à améliorer les compétences cliniques sont une des composantes d'une stratégie plus large visant à renforcer les soins de santé primaires. Les priorités du Plan national de développement sanitaire 2016-2020 s’articulent autour du renforcement de la gouvernance et du leadership, des ressources humaines en santé, des systèmes d'information sanitaire pour la prise de décision, du financement des soins de santé, ainsi que la réduction de la mortalité maternelle et néonatale et l'amélioration d'autres résultats. Sur le plan des ressources humaines, l'accent a été mis sur la réduction des disparités géographiques dans la répartition des professionnels de la santé en augmentant le nombre de prestataires de services et en établissant des stratégies de rétention locale (MPD, 2020). En 2017, la Côte d'Ivoire a officiellement rejoint le Mécanisme de financement mondial (GFF en sigle anglais), une initiative qui offre une assistance technique pour soutenir les pays à élaborer et mettre en œuvre des plans nationaux de santé pour améliorer l'accès à des soins de qualité pour les femmes, les enfants et les adolescents. Les pays participants devront élaborer un dossier d'investissement décrivant les interventions prioritaires susceptibles de faciliter la mise en place d’une couverture sanitaire universelle et l’atteinte des objectifs de développement durable des Nations unies. Le dossier d'investissement de la Côte d'Ivoire définit ses priorités pour renforcer son système de santé, y compris les ressources humaines. Le financement du GFF provient d'un fonds fiduciaire dédié, qui regroupe les contributions des donateurs afin d’éviter la fragmentation 11 des priorités découlant de la diversité de bailleurs de fonds et de leurs priorités respectives. Le dossier d'investissement 2020 de la Côte d'Ivoire a révélé les faiblesses de l'ensemble du système, à savoir: ressources humaines insuffisantes, faible utilisation des services, en particulier dans les zones rurales, qualité variable des soins de santé et mauvaise qualité des données disponibles dans les systèmes d'information sanitaire, ce qui les rend inadéquates pour la prise de décision. Parmi les sept interventions prioritaires identifiées figurent un plaidoyer pour améliorer la disponibilité de personnel qualifié, et un appel pour la formation, l'éducation et l'amélioration de la qualité de l'enseignement. (BM, 2023b). Le projet de la Banque mondiale Projet d'Achat Stratégique et d'Alignement des Ressources et des Connaissances dans le domaine de la Santé (SPARK en sigle anglais), co-financé avec le GFF, qui soutient des activités destinées à renforcer les soins de santé primaires, la qualité et les ressources humaines a démarré en Côte d'Ivoire en 2019, avec un crédit de 200 millions de dollars de l'Association internationale de développement de la Banque Mondiale et une contribution de 20 millions de dollars du fonds fiduciaire du GFF (WB, 2023). Le programme comptait les activités suivantes : • Réhabilitation et équipement des établissements de santé ; • Renforcement des ressources humaines, y compris à travers la formation et en comblant les lacunes de connaissances des instructeurs ainsi qu’à travers la formation en cours d'emploi pour les professionnels de la santé ; • Amélioration des systèmes d'information sanitaire ; et • Renforcement de la qualité des soins de santé primaires, en mettant l'accent sur la santé reproductive, maternelle, néonatale, infantile et des adolescents. Il est possible d'assurer l'intégration d'un programme d'évaluation des compétences cliniques dans une stratégie élargie de renforcement des ressources humaines en santé et renforcement des soins de santé primaires. Les problématiques liées à la faible répartition des professionnels de la santé sont fréquemment citées comme facteur de la disparité qui existe entre les zones urbaines et rurales concernant l'accès à des soins de santé de qualité. Les activités qui cherchent à mesurer et améliorer les compétences cliniques des prestataires de soins de santé ruraux constituent une stratégie complémentaire pour garantir un meilleur accès à des soins de santé de qualité. Ce qui s’avère d'autant plus important que le personnel des centres de santé ruraux est majoritairement composé d'infirmières et de sages-femmes, qui auront besoin de soutien pour renforcer leurs compétences en matière de diagnostic et de traitement, tâches menées par les médecins en milieu urbain. 12 PARTIE III - CONCEPTION DU PROGRAMME ET MÉTHODOLOGIE VUE D’ENSEMBLE DES VIGNETTES CLINIQUES Les vignettes cliniques sont des scénarii qui sont présentés aux prestataires de soins de santé pour tester leur capacité de diagnostiquer et traiter les maladies essentielles. L’examinateur lit un scénario hypothétique standardisé, qui décrit brièvement la plainte présentée. Le prestataire pose ensuite des questions à l'examinateur comme s'il recueillait les antécédents du patient. Les réponses aux questions que les prestataires devraient poser sont imprimées sur la fiche de notation et l'examinateur relit la réponse à chaque question posée. Des points sont attribués pour les questions qui relèvent du cas en question. Après avoir recueilli les antécédents du patient, le prestataire précise les éléments à rechercher lors de l'examen physique, les analyses de laboratoire, le diagnostic, le traitement et les conseils à prodiguer au patient. Les vignettes cliniques sont l'une des nombreuses approches permettant de mesurer les compétences cliniques, et les principaux avantages qu’elles présentent sont leur coût abordable et la facilité de leur mise à l'échelle. L'examen clinique objectif structuré (ECOS), qui fait appel à de véritables acteurs formés pour jouer le rôle des patients, constitue la référence en la matière. Les ECOS offrent un plus grand réalisme, car le prestataire doit tenir compte des signes visuels sur l'état du patient et peut être observé en train de procéder à un véritable examen physique plutôt que de se contenter d'énoncer ce qui doit être examiné. L'inconvénient est que cette approche est très coûteuse. Peabody et al. (2000) ont constaté que les scores de qualité des soins obtenus à l'aide de vignettes cliniques ne variaient que de 5 pour cent par rapport aux ECOS, et qu'ils étaient plus précis que l'examen des graphiques. Par conséquent, dans de nombreux contextes (en particulier ceux dont les ressources sont limitées), les vignettes cliniques représentent une alternative rentable comparé à la méthode de référence en la matière. L'observation directe est une autre méthode valable pour mesurer la compétence clinique, que la Côte d'Ivoire pourrait continuer à utiliser en parallèle avec les vignettes cliniques à l'avenir. Dans le cadre de cette méthode, les examinateurs observent les prestataires qui procèdent à de réelles évaluations de patients dans un établissement de soins de santé primaires et évaluent leurs compétences concernant la consultation, l'examen physique, le diagnostic et le traitement. Leonard (2005) a constaté que l'observation directe démontrait qu'en général, les prestataires mettaient en œuvre moins d'actions souhaitables qu'ils ne l'avaient déclaré lors de l'examen de la vignette, et que ces examens étaient donc probablement plus exacts. Leurs inconvénients résident dans le fait que les cas ne sont pas standardisés et qu'il n'est pas possible de contrôler les cas qui se présentent lors de la visite de l'examinateur. En Côte d'Ivoire, les superviseurs de district procèdent à l'observation directe des compétences en matière de consultation et d'examen, mais pas sur de la manière dont les conditions cliniques spécifiques sont prises en charge. Cependant, une observation continue des prestataires de services avec les patients pourrait démontrer si les consultations et les examens physiques seraient menés de manière adéquate dans des circonstances réelles. Les vignettes peuvent être utilisées à des fins d'évaluation ou de formation, à différentes étapes de la carrière d'un prestataire de soins de santé et dans différents contextes. Les 13 individus peuvent s'entraîner à travailler sur des vignettes pour apprendre la gestion de cas et acquérir de nouvelles connaissances médicales, que ce soit au cours de leur formation médicale, ou dans le cadre de la formation médicale continue. Les vignettes peuvent également être utilisées pour évaluer si au terme des formations, les individus ont acquis le niveau de connaissances requis, ou pour identifier les lacunes dans les connaissances des prestataires dans l’exercice de leur travail. Les enquêtes sur les établissements de santé, comme l'indicateur de prestation de services (SDI), utilisent des vignettes à cette fin, et les résultats peuvent être utilisés pour fixer des priorités pour des investissements futurs dans l'éducation. CONCEPTION DES VIGNETTES Les vignettes créées par notre équipe pour la Côte d'Ivoire ont été conçues pour simuler les cinq étapes d'une évaluation clinique : la consultation, l'examen physique et les tests, le diagnostic, la planification du traitement et les conseils au patient. Chaque vignette a été conçue pour représenter un cas de maladie particulière, et des informations très limitées (telles que la plainte présentée) sont fournies au prestataire au début. Le prestataire est invité à poser des questions qui révèlent les critères de diagnostic permettant d'identifier une maladie et ses traitements fondés sur des données probantes, tels que décrits dans les directives nationales de pratique clinique. Les premières vignettes cliniques en Côte d'Ivoire ont été introduites au cours du Projet sur les Fonds pour les Opportunités de 2019. Elles étaient calquées sur un modèle de l'enquête SDI sur les établissements de santé et ont été adaptées à partir des programmes d'évaluation des prestataires de soins de santé dans d'autres pays subsahariens. Lors de discussions internes, plusieurs problèmes liés à ces vignettes ont été identifiés, dont notamment : • Les questions sur les antécédents médicaux du patient que les prestataires étaient censés poser étaient axées sur la maladie simulée et n'incluaient pas d'autres questions importantes qui auraient permis d'exclure d'autres diagnostics. • Si les prestataires posaient des questions sur les antécédents médicaux du patient dans un ordre non conventionnel, l'examinateur pouvait éprouver des difficultés à les retrouver sur la fiche de notation. • De nombreuses vignettes ne comportaient pas certaines questions de routine qui devraient être posées lors de l'évaluation d'un patient (par exemple, allergies, médicaments existants, antécédents médicaux). • Dans de nombreux cas, les prestataires posaient la même question de manière différente. Par exemple, il pouvait demander "Avez-vous des problèmes respiratoires? " plutôt que "Est-ce que vous toussez?� ou “Est-ce que vous avez une respiration sifflante?" Cela peut entraîner des ambiguïtés dans l'interprétation. • Les diagnostics partiellement corrects n'étaient pas pris en compte. Par exemple, une gastro-entérite pouvait être diagnostiquée, mais le niveau de gravité (aiguë) n'était pas explicitement mentionné, même si le traitement administré correspondait au niveau de gravité. • Le modèle ne permettait pas de variations raisonnables dans le traitement. Par exemple, si dans une vignette, la dose solution de réhydratation devait être exactement de 700 millilitres (ml), une réponse de 705 ml aurait été considérée comme une erreur alors qu'elle aurait été curative. 14 Pour favoriser la standardisation entre les vignettes, nous avons organisé les questions dans chacune des cinq sections (antécédents, examen physique et tests, diagnostic, plan de traitement et conseils au patient) en sous-catégories (voir le tableau 1 et la figure 1). Par exemple, au moment de prodiguer des conseils au patient à la fin, le cadre définit des principes selon lesquels les prestataires devront faire le suivant : • Expliquer le diagnostic ; • Décrire l'objectif des traitements, comment les administrer et pourquoi ils sont importants ; • Mentionner les signes précurseurs d'autres problèmes auxquels le patient devrait se montre vigilant ; • Prendre des dispositions pour faire un suivi ; et • Offrir aux patients la possibilité de poser des questions. Ces sous-sections permettent de s'assurer que tous ces points sont abordés lors des rencontres avec les patients. La réorganisation des questions devrait aider les examinateurs à trouver la réponse correspondant à la question du prestataire au cas où des questions seraient posées dans un ordre non conventionnel. Tableau 1. Cadre d'organisation pour la conception des vignettes Section vignette clinique Sous-composantes L'histoire (a) Dépôt de la plainte (qualité générale ou caractéristiques physiques, durée, fréquence, intensité, lieu, etc.) (b) Examen des systèmes de l’organisme (c) Antécédents médicaux, statut vaccinal, médicaments et allergies Examen physique et (a) Signes vitaux tests diagnostiques (b) Examens spéciaux en fonction de la plainte déposée ; (c) Examen de tous les systèmes de l’organisme (la tête et le cou, la poitrine, le système cardiovasculaire, l'abdomen, le système génito-urinaire s'il y a lieu, le système musculo-squelettique, le système neurologique et la peau) (d) Demande des analyses de laboratoire et autres investigations Diagnostic (a) Diagnostic (b) Classification du niveau de gravité (si nécessaire). Plan de traitement (a) Médicaments (b) Procédures thérapeutiques et interventions non médicamenteuses (c) Organisation de orientation/référencement si nécessaire Conseils au patient (a) Informer le patient du diagnostic, de la nature de la maladie et de son importance (b) Décrire l'objectif des médicaments et des traitements et leur importance (c) Expliquer comment prendre les médicaments et suivre les traitements (d) Décrire les signes d'alerte à surveiller qui justifient une attention médicale immédiate (e) Prendre des dispositions de suivi (f) Proposer de répondre aux questions Source : Cadre développé par les auteurs. 15 Figure 1. Exemple d'Organisation des Questions sur la Consultation et l'Examen Physique dans les Vignettes Cliniques Scénario : Mon fils de 22 mois est malade, il tousse beaucoup et je m'inquiète pour lui. # Question posée Réponse de l'examinateur Points Vérifier Histoire [25 points] Détails de la plainte (13 points) Q2 Durée de la toux? 3 jours 2 |___| Q3 Toux grasse ou sèche? Toux grasse 2 |___| Q4 Présence de sang dans les 1 crachats? Non |___| Q5 Couleur des crachats? Jaune-vert 2 |___| Q6 Fièvre? Oui 2 |___| Q7 Douleur thoracique? Non 1 |___| Q8 Difficultés à respirer? Oui 3 |___| Autres symptômes (7 points) Q9 État de santé général (éveillé, Il n'est pas comme 1.5 léthargique, fatigué) d'habitude |___| Q10 Appétit Un peu moins 0.5 |___| Q11 Vomissements Non 1 |___| Q12 Difficultés à avaler / à boire? À boire mais moins 1 |___| Q13 Yeux rouges Non 0.5 |___| Q14 Problèmes 0.5 d'oreille/écoulement/douleur? Non |___| Q15 Diarrhée Non 0.5 |___| Q16 Crises d'épilepsie / convulsions Non 1 |___| Q17 Éruption Non 0.5 |___| Antécédents médicaux / médicaments / allergies (6 points) Q18 Contact étroit avec un cas 1 possible de COVID Pas que je sache |___| Q19 Antécédents récents de 0.5 rougeole Non |___| Q20 Autres antécédents médicaux Non 1 |___| Q21 Antécédents familiaux d'asthme Non 0.5 |___| Q22 Médicaments/traitements Paracétamol 1 |___| Q23 Vitamine A Pas reçu depuis 6 mois 1 |___| Q24 Allergies Aucune 1 |___| Source : Auteurs. Pour lever toute ambiguïté sur la manière de noter la question d'approfondissement du prestataire dans les situations où nous anticipions une manière différente de poser la même question, plusieurs options valides ont été ajoutées, séparées par un tiret, tel que démontré dans la figure 2. 16 Figure 2. Exemple de Questions de Vignettes Cliniques avec Plusieurs Options de Formulation Question posée Réponse de Point Vérifier s l'examinateur Niveau d'activité général / vigilance Très peu d'énergie 2 |___| Difficultés respiratoires / toux Aucune 3 |___| Douleurs abdominales / pelviennes / de Douleur dans la partie 1 |___| l’accouchement? supérieure droite du ventre. Pas de contractions. Ressentez-vous des mouvements ou Oui, beaucoup. 1 |___| des coups de pied de la part du bébé? Saignements vaginaux / pertes Non 1 |___| vaginales? Crises/convulsions? Non 1 |___| Source : Auteurs. Dans la section consacrée au diagnostic, les prestataires ont été invités à identifier le diagnostic, parmi d'autres noms proposés pour plus de clarté. Par exemple, dans la figure 3, diarrhée, dysenterie et gastro-entérite sont des réponses acceptables. Souvent, le diagnostic est accompagné de détails supplémentaires, tels que le niveau de gravité. Ces détails ont été notés séparément, pour permettre de mesurer la connaissance partielle de la maladie. Dans la figure 3, par exemple, le prestataire est crédité pour avoir diagnostiqué la dysenterie et reçoit des points supplémentaires pour avoir correctement identifié le niveau de déshydratation. La fiche de notation indique également si le prestataire n'a pas posé de diagnostic ou a posé un diagnostic incorrect, ainsi que les noms des diagnostics incorrects proposés. L'identification de ces erreurs peut permettre d'améliorer les programmes de formation ou de mettre en lumière des lacunes dans la conception des vignettes, qui ont conduit une personne compétente à poser un diagnostic différent de celui qu'elle envisageait. 17 Figure 3. Exemple de Structure des Questions de la Vignette Clinique Concernant le Diagnostic Diagnostic : Cochez TOUS les diagnostics mentionnés par le clinicien. Si le clinicien ne propose pas de diagnostic, demandez-en un. [10 points] Q48 Dysenterie (ou gastro-entérite ou diarrhée aiguë) 4 |___| Q49 avec une déshydratation modérée ou une (Ajouter des +6 |___| déshydratation de catégorie B selon le protocole points supplémentaires de l'OMS si Q48 est sélectionnée) Q50 Déshydratation sans niveau, ou déshydratation +0 |___| sévère, ou déshydratation légère Q51 Autre diagnostic (si Q48 n'est pas mentionnée) -10 |___| Q52 Spécifier le diagnostic alternatif: ____________________________________ Q53 Aucun diagnostic n'a été donné, même APRÈS -10 |___| avoir posé la question au clinicien. Source: Auteurs. De la même manière, pour le traitement, la fiche de notation a été conçue pour mesurer la connaissance partielle de la stratégie de prise en charge correcte. Comme le montre la figure 4, les prestataires reçoivent quelques points pour avoir identifié le bon traitement (solution de réhydratation orale) et des points supplémentaires pour la dose et la fréquence. Des variations raisonnables dans les doses de traitement peuvent exister si des formules légèrement différentes sont couramment utilisées ou si les prestataires souhaitent arrondir les doses pour des raisons pratiques. C'est pourquoi les auteurs ont défini une fourchette de doses acceptables, comme l'illustre la figure 4. Figure 4. Exemple de Questions sur le Traitement dans une Vignette Clinique # Question posée Réponse de Points Vérifier l'examinateur Q54 Réhydratation avec une solution de 3 |___| réhydratation orale (SRO). Q55 Quantité de SRO : Pour un enfant de 9 kg, 9 |___| au cours des 4 premières heures, la SRO doit être administrée : 9 x 75 ml ou 675 ml (une réponse comprise entre 540 ml et 750 ml est acceptable). Q56 Après les 4 premières heures, administrez 3 |___| autant de SRO que possible jusqu'à ce que la diarrhée cesse. Après chaque selle, administrer 50 à 100 ml de SRO Q57 Capsules de vitamine A. 1 |___| Dose : 10 ou 20 mg par jour 2 |___| Q58 pendant 10 à 14 jours Source : Auteurs. Notes : ml = millilitres ; kg = kilogrammes ; mg = milligrammes. 18 Nous avons adapté certaines questions pour les zones rurales où les établissements de santé ont un accès limité aux médicaments, à l'équipement ou aux visites médicales. Dans les cas où des traitements alternatifs étaient recommandés pour les petits centres manquant d'infrastructures (par exemple, lorsqu'ils ne pouvaient pas effectuer de thérapie intraveineuse), nous avons également donné des alternatives acceptables, telles qu'un médicament intramusculaire (voir figure 5). Figure 5. Exemple de la Structure des Questions de la Vignette Clinique pour Prendre en Compte les Différences de Ressources dans les Différents Etablissements # Question posée Notes Points Vérifi er Q53 Commencer le traitement avec un (Si le prestataire a 4 antibiotique par voie intraveineuse (de l'intention de référer le préférence) ou par voie intramusculaire. patient, le traitement doit commencer avant que le patient ne soit transféré). |__| Q54 Choix d'un antibiotique approprié. 10 Réponses éligibles : - Ceftriaxone 50mg/kg im ou iv/jour ou - Ampicilline 50 mg kg iv/im toutes les 6 heures PLUS gentamicine iv/im 5 mg/kg/jour] ou - Chloramphénicol 25 mg/kg im |__| Source: Auteurs. Notes : iv = intraveineuse ; im = intramusculaire ; mg = milligrammes ; kg = kilogrammes. NOTATION DES VIGNETTES CLINIQUES Une grille de notation permet de calculer une mesure de synthèse décrivant le niveau global de compétence d'un prestataire dans la gestion de cas. Nous n'avons pas pu trouver de norme internationale publiée sur la manière de noter une vignette. L'une des raisons possibles pour ce manque de standardisation est qu'en fin de compte, le poids relatif accordé aux différentes parties de la vignette reflète ce que l'utilisateur considère comme important pour les prestataires, et ces priorités peuvent varier d'un utilisateur ou d'un pays à l'autre. Étant donné la nécessité d’avoir une grille de notation, nous avons choisi une approche pratique et adapté la grille utilisée dans d'autres projets de la Banque mondiale, tel que mentionné précédemment, en y apportant quelques modifications mineures. Cette grille a été calquée sur une version antérieure de l'outil SDI, où chaque section se voyait attribuer un certain nombre de points, tel que montré dans le tableau 2. Des pénalités étaient prévues pour chaque diagnostic incorrect et, dans certains cas, pour la prescription d'un traitement inapproprié. Dans la situation hypothétique où un prestataire aurait reçu un score négatif, le score final serait de zéro. 19 Tableau 2. Grille d'Évaluation des Vignettes Cliniques Section Vignette clinique Points L'histoire 20-25 Examen physique et tests 20-25 de diagnostic Diagnostic 10 (pénalité de 10 points maximum en cas de diagnostic incorrect) Plan de traitement 20-25 Conseils au patient 20-25 TOTAL 100 Source: Auteurs. Chaque élément de la vignette a été pesé en fonction de son importance. À ce niveau, nous avons incorporé quelques modifications pour tenir compte des changements apportés à la conception des vignettes comme décrit ci-dessus. Les questions fondamentales sur les signes et les symptômes qui répondent aux critères de la maladie ou qui en différencient la gravité ont pesé d'un poids relativement important. Les questions sans rapport avec le diagnostic principal mais utiles pour exclure d'autres diagnostics ou l'existence de comorbidités ont été intégrées, mais leur portée est relativement limitée. Par exemple, dans la vignette de la figure 1 concernant une toux qui s'avère être une pneumonie, les questions relatives au diagnostic et à la classification sont les suivantes (par exemple, présence de glaire, de sang, difficultés respiratoires, fièvre, léthargie) ont pesé d’un poids plus lourd que les questions cherchant à éliminer des maladies (par exemple, déshydratation, gastro-entérite, convulsions fébriles). De même, les questions qui décrivent les aspects les plus importants du traitement ont pesé d’un poids plus lourd : plus de points ont été accordés pour l’identification du traitement définitif conformément aux directives, tandis que les mesures qui cherchent à optimiser la manière dont le traitement est administré ont reçu moins de points. Par exemple, dans le cas d'une diarrhée accompagnée d'une déshydratation modérée, le traitement principal consiste à administrer des sels de réhydratation orale. La supplémentation en zinc peut contribuer à réduire la durée des symptômes de 0,5 à 1.0 jour (Lazzerini and Wanzira, 2016), mais ne répond pas au problème urgent de la déshydratation et reçoit donc moins de points. Si le prestataire proposait des traitements inappropriés ou contre-indiqués, des pénalités étaient appliquées. La section relative au diagnostic (figure 4) attribue des points partiels si le prestataire peut citer le diagnostic principal, mais pas les informations complémentaires telles que la gravité ou les comorbidités. En général, environ la moitié des points ont été attribués pour le diagnostic principal et le reste pour les deux derniers. La répartition exacte des points variait en fonction de l'importance de la gravité et des comorbidités dans les décisions thérapeutiques. Une pénalité de 10 points était appliquée si le diagnostic était totalement inexact ou manquant. Enfin, les scores globaux ont été classés pour déterminer la compétence clinique du prestataire de soins. Les seuils fixés par le Ministère de la Santé étaient les suivants : 80 ou plus (supérieur), 50 à 79 (satisfaisant) et moins de 50 (insatisfaisant). Un classement 20 insatisfaisant reflète l'incapacité à poser des questions clés, ce qui conduit à un faux diagnostic ou à un traitement inapproprié. Un classement satisfaisant indique que le prestataire a posé suffisamment de questions pour établir un diagnostic et un traitement corrects. Une performance supérieure indique que le prestataire a posé une liste complète de questions permettant d'exclure le plus grand nombre possible de diagnostics alternatifs. ÉVALUATION DE LA VALIDITE La "validité du contenu" fait référence à la mesure par laquelle l'instrument d'évaluation est pertinent et représentatif de ce qu'il cherche à mesurer. Pour ce faire, les questions des vignettes ont été croisées avec les sections correspondantes des directives nationales, comme le montre la figure 6. Nous avons évalué la validité apparente de la vignette à travers des tests sur le terrain et des présentations aux superviseurs de district. Une vignette qui apparaît de bonne validité se doit d’être une représentation réaliste d'un cas réel, y compris les signes, les symptômes et les traitements, tels qu'ils sont perçus par les utilisateurs de l'outil. La validité a fait l’objet de tests sur le terrain avec les prestataires à Abidjan, des sessions de formation avec les superviseurs et des sessions de retours d’information provenant du projet Echo, avec les superviseurs et les prestataires après la première phase de collecte de données initiales (décrite ci-dessous). À chacun de ces points de contrôle, les personnes ont été invitées à signaler toute erreur ou préoccupation. Par exemple, les sages-femmes ont demandé à utiliser leur registre d'accouchement comme outil d'aide à la prise de décision lors de séances d'examen des vignettes, car c'est de cette manière qu'elles gèrent les cas dans la vie réelle. La validité des critères permet de déterminer si nos questions et notre notation mesurent correctement les compétences des prestataires. Des données supplémentaires devront être recueillies pour s'assurer que nous avons calibré de manière proportionnée, la valeur des points pour les questions correspondantes. Les résultats du déploiement initial des vignettes (détaillés ci-dessous) ont vu le classement de la plupart des prestataires comme "insatisfaisants", avec un score inférieur à 50. Ce qui pourrait indiquer que d’une part, les prestataires ne répondent pas aux attentes en matière d'évaluation des patients décrites dans les vignettes, ou que d’autre part, le système de notation a besoin d'être recalibré. Pour ce faire, le Ministère de la Santé pourrait tester leur validité en faisant comparé par un expert indépendant, les notes obtenues sur les vignettes, à l'examen des réponses. Si les experts jugent que la réponse aurait donné lieu à des soins satisfaisants, alors que la note obtenue par le prestataire sur la vignette n'était pas satisfaisante, l'attribution des points par question pourrait être ajustée. 21 Figure 6. Extrait des Tableaux de Référence Reliant les Questions des Vignettes Cliniques aux Directives de Pratique Clinique Vignettes 1 Diarrhée modérée; 2 Diarrhée sévère Directives Prise en charge intégrée des maladies des nouveau-nés et des nourrissons, Côte d'Ivoire. Livret de tableaux, édition août 2018. Section Section des directives L'historique p. 67, section sur la diarrhée. Observations p. 67 : section sur la diarrhée. Diagnostic P.10 : classification de la diarrhée en fonction du degré de gravité de (critères de la déshydratation et des principes de traitement. diagnostic) Traitement P. 10 : principes de traitement P. 23 : instructions complémentaires sur le traitement Source : Auteurs. 22 De plus, un programme d'assurance qualité sera nécessaire pour garantir la fiabilité de la notation des vignettes entre les examinateurs. Bien que les examinateurs aient reçu une formation standardisée pour ce travail initial, au fil du temps, des interprétations différentes des instructions pourraient apparaître ou la rotation du personnel pourrait entraîner des variations dans la formation et la compétence à administrer les vignettes. Pour référence ultérieure, nous avons développé un module de formation par jeu de rôle, dans lequel les examinateurs s'exercent à administrer une vignette à un pair qui joue le rôle du prestataire. Le pair pose une série de questions fictives spécialement préparées, qui ont été délibérément conçues pour compliquer l'interprétation de l'examinateur, en raison de l'ajout de questions formulées de manière vague ou ambiguë, ou de questions posées dans un ordre qui n'est pas logique (figure 7a). L'examinateur doit ensuite trouver chaque question fictive sur la fiche de notation de la vignette, relire la réponse appropriée et attribuer le nombre de points adéquat. Une fois la vignette terminée, l'examinateur compare sa fiche de notation à une fiche de notation de référence qui contient la notation correcte des questions fictives (figure 7b). Plusieurs exemples de ces questions fictives et de ces fiches de référence ont été intégrées dans le manuel de formation, permettant ainsi, de tester la cohérence des examinateurs à plusieurs reprises. Si, en moyenne, il existe un écart important (par exemple, cinq points) entre le score de l'examinateur et le score de la fiche de référence, l'examinateur devra répéter l'exercice jusqu'à ce qu'il obtienne des scores qui correspondent avec les fiches de référence. 23 Figure 7a. Extrait de Dialogue avec Questions Fictives pour Evaluer la Capacité des Examinateurs à Noter Correctement les Vignettes Jeu de rôle sur le paludisme Avant chaque section, veuillez attendre que l'examinateur vous invite à poser des questions. L'histoire Depuis combien de temps a-t-il de la fièvre? A-t-il des frissons? Des maux de tête? A-t-il mal à la gorge? aux oreilles? Tousse-t-il? A-t-il vomi? Comment est sa toux? Est-elle grasse ou sèche? Y a-t-il du sang dans le vomi? A-t-il mal au ventre? A-t-il des boutons sur la peau? A-t-il des problèmes pour uriner? A-t-il des difficultés à respirer? A-t-il la diarrhée? Ses yeux sont-ils jaunes? Utilisez-vous des toiles moustiquaires? L'enfant dort-il sous une moustiquaire? Connaissez-vous la rougeole? Votre enfant est-il vacciné? Quels médicaments lui avez-vous déjà administrés avant son arrivée? Est-il vacciné contre la rougeole? Quelles doses avez-vous données à l'enfant pour tous les médicaments? Depuis combien de temps a-t-il été déparasité? A-t-il des allergies connues? Source: Auteurs. 24 Figure 7b. Extrait de la Fiche de Référence pour Évaluer la Capacité des Examinateurs à Noter Correctement les Vignettes # Question posée Réponse de l'enquêteur Points Coche Histoire [25 points] Détails de la plainte (7) Q2 Durée de la fièvre? Une semaine 2 |_x_| Q3 Fréquence de la fièvre? Certains jours, il n'y a pas de fièvre, 2 d'autres jours, la fièvre est brûlante |___| Q4 Des frissons? Oui 1 |_x_| Q5 Des sueurs? Oui 1 |___| Q6 Niveau d’éveil / d'activité / de Diminué, surtout en cas de fièvre 1 malaise général? |___| Autres symptômes (13) Q7 L’appétit? Il mange, mais pas autant que 1 d'habitude. |___| Q8 Des convulsions? Non 1 |___| Q9 Des maux de tête? Non 1 |_x_| Q10 Douleur à l'oreille ou à la gorge? Non 0.5 |_x_| Q11 Difficultés à respirer? Non 1 |_x_| Q12 La toux? Oui, un peu 0.5 |_x_| Q13 Type de toux / toux grasse ou toux La toux est sèche, non-grasse. 0.5 sèche? |_x_| Q14 Nausées / vomissements? Oui, parfois, 3 fois cette semaine 1 |_x_| Q15 Du sang dans les vomissements? Non 0.5 |_x_| Q16 Diarrhée? Non 1 |_x_| Q17 Maux d'estomac / douleurs Non 1 abdominales? |_x_| Q18 Problèmes de miction? Non 0.5 |_x_| Q19 Saignement/épistaxis? Non 0.5 |___| Q20 Des éruptions cutanées? Non 0.5 |_x_| Q21 Jaunisse? Non 1 |_x_| Q22 Douleurs musculaires? Non 0.5 |___| Q23 Utilisation de toiles moustiquaires Pas toujours 1 imprégnées? |_x_| Antécédents médicaux / médicaments / allergies (5) Q24 A-t-il la rougeole ou l'a-t-il eue au Non 0.5 cours des trois derniers mois? |_x_| Q25 Autres antécédents médicaux? Non 1 |___| Q26 Les vaccins? Ses vaccins sont à jour 1 |_x_| Q27 Médicaments/traitements? Je lui ai donné du paracétamol 1 |_x_| Q28 Vitamine A? N’en a pas reçu depuis 6 mois 0.5 |___| Q29 Vermifuge/ albendazole/ N’en a pas reçu depuis 6 mois 0.5 mebendezole? |_x_| Q30 Allergies? Non 0.5 |_x_| Source: Auteurs. 25 PARTIE IV - MISE EN ŒUVRE DU PROGRAMME GROUPE CIBLE DE L'EVALUATION ET THEMATIQUES PRIORITAIRES Le Ministère de la Santé a focalisé son évaluation des compétences cliniques sur les prestataires de soins de santé primaires - médecins, infirmières et sages-femmes - et s'est particulièrement intéressé à l'évaluation des infirmières et des sages-femmes dans les centres de santé ruraux qui ne disposent pas de médecins. Ce personnel pourrait ne pas avoir reçu de formation adéquate pour diagnostiquer et traiter les affections courantes. Les thématiques des vignettes étaient alignées sur les priorités de la Côte d'Ivoire en matière de charge de morbidité : les conditions de santé maternelle et infantile et les maladies infectieuses. Ces conditions ont également été identifiées comme des domaines de faiblesse dans le profil des signes vitaux (PSV) et des thématiques supplémentaires devront être ajoutées au fil du temps. Plusieurs versions de la même thématique avec différents degrés de gravité ont été élaborées, afin de tester la capacité du prestataire à sélectionner l'intensité appropriée pour le traitement (voir tableau 3). Tableau 3. Vignettes élaborées Thématique de la vignette Dystenterie infantile avec déshydratation modérée Dystenterie infantile avec déshydratation sévère Infection respiratoire supérieure de l'enfant Pneumonie de l'enfant, normale Pneumonie infantile grave Paludisme infantile, simple Malnutrition aiguë sévère de l'enfant sans complications Malnutrition aiguë sévère de l'enfant avec complications Tuberculose de l'adulte Femme enceinte, pré-éclampsie Source: Auteurs. EXAMINATEURS ET FORMATION Les examinateurs choisis pour le projet étaient des superviseurs de district, qui font partie du programme d’appui à la supervision de soutien bien établi en Côte d'Ivoire. Les superviseurs visitent chaque établissement de soins de santé primaires dans chacun des 113 districts quatre fois par an. Les superviseurs de district proposent également des activités éducatives aux prestataires de soins de santé primaires et occupant une place idéale pour administrer les vignettes. Certains modèles d'évaluation de vignettes (comme l'enquête SDI) utilisent deux enquêteurs, l'un pour enregistrer les résultats et l'autre pour jouer le rôle du patient. Pour des raisons pratiques de coût et de durabilité, la Côte d'Ivoire n'en a utilisé qu'un seul. Les examinateurs ont reçu un manuel de formation et ont participé à des séances de formation qui se sont déroulées dans plusieurs régions du pays. De plus, deux personnes de chaque district ont participé à une séances de formation de deux jours. Au total, cinq 26 séances ont été organisées dans trois villes différentes afin d'offrir une formation qui permet l’examen des vignettes, y compris dans leur format, leur méthode d'administration et leur notation. LIEU D’ÉVALUATION ET UTILISATION DES SUPPORTS À LA PRISE DE DÉCISION Les superviseurs ont évalué les prestataires à l'aide de vignettes cliniques dans les établissements de santé où ils travaillaient. Cette évaluation a eu lieu lors des visites trimestrielles des superviseurs. Les superviseurs ont également mené des activités régulières telles que l'observation directe des soins administrés aux patients. Chaque prestataire a été évalué séparément de ses collègues. Pour simuler des situations réelles, le Ministère de la Santé a autorisé un accès limité aux outils d'aide à la prise de décision, tels que les protocoles ou les rappels affichés sur le mur de l'établissement de santé. La gestion des cas cliniques nécessite une connaissance des détails tels que les dosages de médicaments, de fluides et d'autres traitements nécessitant l'utilisation de formules, et dans des cas réels, il est raisonnable, voire souhaitable, que les prestataires de soins de santé consultent des protocoles ou des ressources similaires. Toutefois, les participants n'étaient pas autorisés à lire l'intégralité d'une directive clinique pour trouver la réponse. PREMIERS RÉSULTATS Le ministère a demandé aux districts participant aux séances de formation de soumettre les résultats d'un échantillon de vignettes, recueillant ainsi les données de 202 examens d'établissements sanitaires de premier contact (ESPC) dans 69 districts. Ce premier échantillon restreint des résultats des examens des vignettes cliniques a montré que, dans toutes les conditions et tous les districts, seulement 36 pour cent des prestataires de soins de santé ont reçu une note satisfaisante de 50 ou plus, et seulement 2 pour cent ont obtenu une performance supérieure avec une note de 80 ou plus. Plus de 60 pour cent d'entre eux ont obtenu une note insatisfaisante. De faibles notations ont été observés dans tous les types d'établissements de soins de santé primaires (figure 8) et pour différentes pathologies (figure 9). 27 Figure 8. Distribution des Notations des Vignettes par Type d'Établissement de Soins de Santé Primaires Source : analyse des auteurs à partir des résultats des vignettes. Notes : Chaque boîte décrit la valeur la plus basse observée (marqueur le plus bas), le 25e centile (bas de la boîte), la médiane (ligne centrale de la boîte), le 75e centile (haut de la boîte) et la valeur la plus élevée observée (marqueur le plus haut). DR = Dispensaire rural ; CSU = Centre de santé urbain ; CSR = Centre de santé rural ; DU = Dispensaire urbain. Figure 9. Scores des Vignettes par Scénario Clinique Source : analyse des auteurs à partir des résultats des vignettes. Note: MAS = malnutrition aiguë sévère 28 La durée moyenne d'administration d'une vignette individuelle était de 20 minutes, auxquelles s'ajoutaient six minutes supplémentaires consacrées à la discussion préalable avec les prestataires et à l'examen des résultats par la suite. Ce résultat est cohérent avec le temps nécessaire à l'administration des vignettes pour l'enquête sanitaire SDI (Communication verbale, équipe SDI). Les examinateurs s'attendent à voir le temps d'administration diminuer au fur et à mesure que les examinateurs et les prestataires acquièrent de l'expérience. UTILISATION DU PROJET ECHO POUR RÉSOUDRE LES PROBLÈMES DE MISE EN ŒUVRE ET SOUTENIR LA COMPÉTENCE DES PRESTATAIRES La Côte d'Ivoire dispose d'une plateforme d'apprentissage du Project Echo bien établie pour la formation virtuelle et le renforcement des capacités. Le projet Echo met en relation à distance, des experts d'un sujet donné (travaillant dans un lieu central) avec du personnel se trouvant dans des lieux dispersés ou éloignés. Les participants reçoivent un mélange de formation didactique et de retour d'information sur la manière de gérer les cas difficiles. La Côte d'Ivoire a utilisé cette plateforme pour la formation sur le virus de l'immunodéficience humaine/syndrome d'immunodéficience acquise (VIH/sida) depuis 2018 et pour la Covid depuis 2020. Le programme a été mis en place grâce à une subvention de l'OMS et est administré par l'Institut National de Santé Publique, avec le soutien de la faculté de l'Université du Nouveau Mexique, où l'initiative a été créée. À partir de 2023, tous les bureaux de district seront équipés de matériel de vidéoconférence. Le personnel de soins de santé primaires éloigné peut se connecter par l'internet s’il est disponible, ou faire un trajet de moins d’une heure jusqu'au bureau de district pour participer. Après la formation initiale, des séances d’apprentissage ont été organisées pour les superviseurs de district et les sages-femmes afin de discuter des problèmes de mise en œuvre. L'Université du Nouveau-Mexique a été chargée de coordonner ces séances, démontrer que la méthode du projet Echo pouvait être appliquée pour soutenir la mise en œuvre du projet. Divisés en cinq groupes, les représentants des districts ont participé à trois sessions pour maintenir un objectif de 25 participants par session, afin de maximiser les possibilités de discussion. Les districts ont ensuite invité les sages-femmes ayant participé à la vignette sur la pré-éclampsie à assister à une série de trois séances séparées pour leur permettre de suggérer des améliorations au programme, revoir les principes de base de la pré-éclampsie et discuter des défis de gestion. Le problème le plus courant identifié par les examinateurs est la crainte perçue des prestataires d'être évalués et sanctionnés. Les superviseurs pensent que cette crainte a eu un impact sur les performances et sur les scores des prestataires qui se sont révélés inférieurs à ce qu'ils étaient capables d'atteindre. Les superviseurs ont envisagé la meilleure manière de rassurer les prestataires sur le fait que les évaluations par vignettes sont destinées à soutenir l'amélioration et non à les sanctioner. Les examinateurs ont identifié des erreurs ou des ambiguïtés dans l'administration ou la conception des vignettes et ont proposé des corrections pendant les séances d’apprentissage. Voici quelques exemples d'erreurs de conception : 29 • Une notation du z-score incorrecte pour le poids dans la vignette sur la malnutrition, qui a été corrigé par la suite • Certains superviseurs n'ont pas compris à quel moment il fallait faire une pause pour obtenir des réponses ou fournir un retour d'information, et ces détails ont donc été clarifiés • Le processus ne permettait qu'une utilisation limitée des outils d'aide à la prise de décision, mais les sages-femmes utilisent régulièrement leur registre d'accouchement pour guider la prise en charge des patientes, et son utilisation a donc été autorisée. Les examinateurs ont constaté que les infirmières rencontraient le plus de difficultés avec les sections des vignettes relatives à la consultation et à l'examen physique. Cette observation va dans le sens des préoccupations du Ministère de la Santé, qui estime que les infirmières des communautés rurales sont censées assumer certaines responsabilités qui incombent aux médecins en milieu urbain, mais qu'elles n'ont pas la formation nécessaire pour le faire. Les premières sessions du projet Echo ont débouché sur plusieurs recommandations, notamment la nécessité de : • Étendre l'utilisation des vignettes à tous les ESPC ; • Développer l'initiative en formant d'autres membres de l'équipe de gestion du district à l'administration des vignettes ; et • Rassurez les prestataires : l'évaluation n'a pas de conséquences punitives. Au contraire, un faible score nécessitera la participation à une formation supplémentaire. DEVELOPPEMENT D'UN OUTIL LOGICIEL POUR LA SAISIE DES DONNEES Le Ministère de la Santé a passé un contrat avec un fournisseur de logiciels, Bluesquare, pour qu'il développe un outil logiciel sur tablette permettant d'administrer des vignettes. Le logiciel a permis aux superviseurs de: • Récupérer la dernière version des vignettes cliniques sur leur tablette ; • Administrer les vignettes à un prestataire dans un établissement de santé, même si l'internet n'est pas disponible ; • Enregistrez les réponses du prestataire sur une fiche de score dans la tablette; • Obtenir le calcul automatique des scores pour chaque vignette, y compris les sous- totaux pour chaque section (par exemple, antécédents, examen physique, etc.) ; • Télécharger les données vers un référentiel à un moment ultérieur, lorsque l'accès à l'internet est disponible. L'utilisation d'un format électronique élimine les coûts d'impression récurrents, les calculs manuels fastidieux, l'espace nécessaire à l'archivage des formulaires et permet de contrôler les versions. La figure 10 donne des exemples de fenêtres permettant d'enregistrer les informations d'un prestataire et de récupérer les scores. 30 Figure 10. Fenêtres pour la Saisie des Données et la Récupération des Résultats dans l'Outil Tablette Vignette Clinique Source : Outil logiciel de vignettes cliniques développé pour le projet. Notes : À gauche : fenêtre d'enregistrement des questions ou des actions nommées par le prestataire. À droite : résumé des scores de la vignette par section, après l'administration de la vignette. Nous avons dressé une liste détaillée des exigences en matière de logiciel, en mettant l'accent sur la convivialité, l'intégration avec les systèmes d'information sanitaire et la capacité à mettre à jour les vignettes sans l'aide d'un fournisseur. Ces exigences sont énumérées en détail dans le tableau 4 et peuvent être utilisées par d'autres pays comme modèle pour les termes de référence des appels d'offres. 31 Tableau 4. Exigences Proposées pour le Fournisseur de l'Outil de Saisie de Données sur Tablette pour les Vignettes Cliniques # Exigences 1 Compatible avec Android 2 Clarté des instructions ou des signes visuels sur la manière d'utiliser le logiciel 3 Réduire le nombre de clics sur les pages pour trouver l'information 4 Possibilité de calculer les scores (globaux et pour chaque section) et de les montrer au prestataire immédiatement après l'achèvement de la vignette. 5 Minimiser la nécessité de faire défiler l'écran vers le haut ou vers le bas pour lire toutes les réponses aux questions pour chaque section de la vignette. 6 Possibilité d'utilisation dans des situations où il n'y a pas d'accès immédiat à l'internet 7 Capacité d’offrir un retour d'information instantané à l'évalué sur son score, ses sous-scores pour chaque section et les questions auxquelles il a répondu correctement. 8 Possibilité de transférer les données vers un serveur dès que l'accès à l'internet via Wifi est rétabli 9 Facilité de mise à jour des vignettes sur la tablette et de suppression des anciennes vignettes, sans perturber les données archivées lors de l'administration des vignettes précédentes. 10 Interopérabilité avec les systèmes nationaux d'information sur la santé, en l'occurrence le DHIS-2, permettant d'archiver les scores des questions individuelles de chaque vignette administrée. 11 Possibilité de générer des rapports comparant les scores des vignettes dans différents établissements, districts ou régions (soit dans l'application, soit après le transfert des données vers DHIS-2). 12 Capacité du personnel du Ministère de la Santé à mettre à jour les vignettes ou à en ajouter de nouvelles, sans devoir faire appel à des consultants à l'avenir. 13 Pas de frais de maintenance supplémentaires de la part du fournisseur après l'achèvement de l'outil, dans la mesure du possible. Source : Auteurs, adaptation des termes de référence des consultants. Note : DHIS-2 = Logiciel d'information sanitaire de district-2. L'une des fonctions souhaitées était de faire un suivi des scores des vignettes des différents prestataires de soins sur la durée pour voir si leurs compétences cliniques s'amélioraient. Malheureusement, cela s'est avéré difficile à mettre en œuvre car la Côte d'Ivoire ne dispose pas d'un identifiant unique pour les prestataires de soins de santé. Par conséquent, les noms des prestataires doivent être saisis à chaque fois et les variations orthographiques peuvent compromettre la capacité à suivre les progrès d'un prestataire sur la durée. Les pays qui souhaitent bénéficier de cette fonction devraient mettre en place un tel identifiant. Le logiciel de vignettes cliniques a permis de transférer les données vers le système national d'information sanitaire DHIS-2 à des fins d'archivage et d'analyse. Pour ce faire, les données sont d'abord saisies sur la tablette, puis copiées sur un serveur provisoire conçu pour être utilisé avec le logiciel. Un code de programmation supplémentaire a été écrit pour transférer les données de ce serveur provisoire vers DHIS-2. Un résumé des réponses pour chaque vignette est archivé dans le DHIS-2. Le serveur provisoire sera le même que celui utilisé pour une initiative de financement basé sur la performance dans 32 le cadre du projet SPARK, ce qui permet d'intégrer éventuellement ce programme à des activités de financement basé sur la performance ultérieurement. Cinq techniciens du Ministère de la Santé ont été formés à la mise à jour des vignettes cliniques dans le système pendant cinq jours, à l'aide d'un manuel de formation et de modèles élaborés par le fournisseur. La vérification de la capacité du personnel à modifier les vignettes ou à en ajouter de nouvelles sans l'aide du fournisseur a été un élément clé de la formation. 33 PARTIE V - ASSURER LA PÉRENNITÉ DU PROGRAMME La viabilité à long terme du programme dépend de multiples facteurs liés à la planification, à l'exécution et à l'intégration dans les activités existantes. Cette initiative a été financée par un don de l'Initiative sur la Performance des Soins de Santé Primaires et, comme pour toutes les initiatives financées par des dons, il existe un risque que les activités ne soient pas poursuivies après la fin du financement. Les paragraphes suivants décrivent en détail les actions qui ont été ou seront entreprises par le Ministère de la Santé de Côte d'Ivoire pour assurer la pérennité. PLANIFICATION A LONG TERME L'existence d'un plan à long terme pour l'évaluation des compétences cliniques des prestataires est fondamentale pour la durabilité. Un plan clair présente une vision commune à toutes les parties prenantes pour l'amélioration des ressources humaines en santé et permet d'estimer les ressources nécessaires à la mise en œuvre à grande échelle. Le Ministère de la Santé a indiqué qu'il souhaitait évaluer les compétences cliniques de tous les professionnels de santé des soins de santé primaires (SSP) à travers des cycles d'évaluation d'une durée de trois à cinq ans. Le tableau 5 énumère le nombre de personnels de SSP dans le pays qui devraient être évalués : 12,500. Tableau 5. Personnel de Santé en Côte d'Ivoire Profession de la Nombre Estimation du nombre de personnes santé travaillant dans les SSP Médecin 3,715 2,000 Infirmière 12,994 7,000 Sage-femme 6,744 3,500 TOTAL 18,215 12,500 Source: MSHPCMU, 2021 et MSHP, 2018. Note : SSP = Soins de santé primaires. Le tableau 6 présente les calculs du temps qui sera nécessaire au superviseur pour évaluer l'ensemble de ce personnel. Trois scénarii de planification sont présentés, selon différentes hypothèses concernant le temps nécessaire pour administrer une vignette et le nombre de vignettes à administrer par prestataire. Cette analyse suggère que les superviseurs de district devraient prévoir de trouver environ 15 à 30 minutes pour administrer les vignettes dans le cadre de leurs visites de supervision existantes. 34 Tableau 6. Estimation des Ressources Nécessaires pour un Programme National de Vignettes Cliniques Variable de planification Scénario A Scénario B Scénario C Durée du cycle d'évaluation (en années) 3 4 5 Nombre d'ESPC 2,252 2,252 2,252 Fournisseurs de soins de santé primaires 12,500 12,500 12,500 Vignettes requises par fournisseur 3 3.5 4 Durée par vignette (minutes) 20 20 15 Nombre total de minutes de travail de l'examinateur par cycle d'évaluation 750,000 875,000 750,000 Total des visites ESPC pendant le cycle d'évaluation (en supposant une visite par trimestre dans chaque site) 27,024 36,032 45,040 Minutes supplémentaires par visite de supervision ESPC 28 24 17 Source : estimation des auteurs à partir de MSHPCMU. 2021. Notes : SSP = Soins de santé primaires ; ESPC = Établissements sanitaires de premier contact. Le fait d'effectuer d'autres tâches de supervision de manière plus efficace ou d'éliminer certaines tâches permettrait aux superviseurs de trouver le temps d'administrer les vignettes. À cette fin, l'Initiative sur la Performance des Soins de Santé Primaires a également soutenu la création de modèles électroniques dans le logiciel sur tablette, que les superviseurs pourraient utiliser pour documenter la disponibilité des médicaments, de l'équipement, du personnel et des fournitures au lieu d'enregistrer et d'analyser ces informations sur papier. INTEGRATION A D'AUTRES PROGRAMMES DE FORMATION L'intégration du programme de vignettes cliniques dans une stratégie élargie d'amélioration des ressources humaines devrait contribuer à assurer sa pérennité. Par exemple, le Ministère de la Santé a récemment développé le programme de formation e- Santé, en collaboration avec le bureau de l'OMS en Côte d'Ivoire et avec le soutien du projet SPARK de la Banque mondiale. Le nouveau programme utilise la visio-conférence pour donner des conférences sur les directives de pratique clinique pour les conditions médicales courantes. Le programme de vignettes cliniques peut être utilisé pour évaluer la mesure dans laquelle les informations tirées de ces conférences ont été appliquées dans la prise de décision médicale. À l'avenir, le programme du Project Echo pourra être utilisé pour fournir un mentorat sur la gestion des cas difficiles, afin de soutenir davantage l'utilisation pratique des connaissances. MECANISMES D'INCITATION ET DE RESPONSABILISATION Une autre option pour assurer la durabilité est d'incorporer la mesure et le maintien des compétences cliniques dans les mécanismes de financement basés sur la performance (FBP). Des projets de la Banque mondiale au Cambodge, en République démocratique du Congo, en République du Congo et au Kirghizistan ont utilisé cette approche, où les scores des vignettes cliniques sont une composante au sein d'un indicateur d’évaluation de la prestation de services et de la qualité des soins. Cet indicateur est à son tour utilisé pour calculer les paiements incitatifs aux établissements de santé (Fritsche and Peabody, 2018). 35 L'établissement d'un lien entre les vignettes et l'amélioration des compétences nécessitera également de fixer des objectifs pour le nombre d'évaluations à réaliser annuellement par district, puis de concevoir des mécanismes de responsabilisation pour garantir que ces objectifs soient atteints. La structure pyramidale de la santé, avec une chaîne hiérarchique allant des établissements de soins de santé primaires aux districts, aux régions et au Ministère de la Santé, pourrait faciliter ce système de responsabilisation. INTEGRATION ET MAINTENANCE DES SYSTEMES D’INFORMATION SUR LA SANTE L’intégration de la collecte de données de vignettes cliniques dans l’infrastructure d’information sanitaire existante est également essentielle au succès à long terme. Les spécifications du fournisseur pour la programmation permettant le lien avec le DHIS-2 cherchent à minimiser la nécessité d’apprendre différents systèmes de données, normes ou plates-formes de manière continue. Étant donné que les données des vignettes seront hébergées dans le DHIS-2, les outils existants peuvent être utilisés pour créer des rapports de rétroaction montrant les variations des scores des vignettes par thématique, établissement, district ou région, les changements ou les améliorations ultérieurs et les différences entre les groupes de prestataires. Les systèmes d’information sanitaires doivent être régulièrement actualisés, dans un soucis de prise en compte des changements dans les informations à saisir et d’adaptation aux nouvelles technologies. L’existence d’un personnel compétent au sein du Ministère de la Santé est essentiel pour assurer cette maintenance. L'une des principales caractéristiques de ce programme a été le transfert de connaissances sur l’actualisation des vignettes cliniques des développeurs de logiciels vers le personnel du Ministère de la Santé. Toutefois, étant donné que toutes les organisations connaissent des rotations de personnel, des mécanismes qui assurent le transfert de ces connaissances aux nouveaux employés seront nécessaires à l'avenir. 36 PARTIE VI - RECOMMANDATIONS POUR LES PAYS CONCEVANT DES PROGRAMMES DE VIGNETTES CLINIQUES Ce document décrit en détail les étapes, les défis et les solutions de la conception et de la mise en œuvre d'un programme pour mesurer les compétences cliniques en Côte d'Ivoire. Ces informations peuvent être d'une grande utilité pour d'autres pays désireux de concevoir des programmes similaires. Nous avons fait un récapitulatif dans les tableaux 7a à 7e ci-dessous, des questions ou suggestions à prendre en compte lors de la définition des objectifs du programme, de la conception de chaque vignette individuelle, de la création d'une grille de notation, de la sélection et de la formation des examinateurs, et de la mise en œuvre sur le terrain. L'objectif de cette section n'est pas de suggérer que chaque pays devrait suivre le modèle de la Côte d'Ivoire, mais plutôt d'encourager les pays à examiner systématiquement les avantages et les inconvénients de chaque option de conception identifiée au cours de l'élaboration de ce programme, et de choisir ensuite, ce qui est le mieux adapté à leur contexte respectif. L'objectif est que chaque pays soit en mesure de créer un programme qui réponde aux besoins et aux circonstances locales de ses propres prestataires et établissements de soins de santé. Tableau 7a. Considérations pour la Fixation des Objectifs Commentaires Clarifier l'objectif du Il peut s'agir d'une évaluation, d'une formation ou des deux. programme de vignettes Sélectionner le public Identifier le groupe professionnel (médecins, spécialistes, cible de l'évaluation infirmières, sages-femmes, agents de santé communautaires, etc.) Identifier le cadre (soins primaires en milieu rural ou urbain, hôpital, etc.) Envisager de donner la priorité à certains groupes de prestataires qui risquent le plus d'avoir des scores faibles en matière de compétences cliniques. Sélectionner les priorités Les options comprennent la santé reproductive, maternelle et pour les thématiques infantile, les maladies infectieuses, les maladies non cliniques à évaluer transmissibles, etc. Envisager de donner la priorité aux affections courantes qui représentent la plus majorité de la mortalité ou de la morbidité Tenir compte des Exemple : Veiller à ce que tous les prestataires de soins de santé objectifs nationaux fassent l'objet d'une évaluation des compétences cliniques tous les pour le programme de 3 à 5 ans et orienter les prestataires ayant obtenu de faibles vignettes cliniques résultats vers des programmes de formation. Source: Auteurs. 37 Tableau 7b. Éléments à Prendre en Compte dans la Conception de Chaque Vignette Clinique Considérations Commentaires Sélectionner le diagnostic Envisager de préciser le niveau de gravité, les complications et les comorbidités. Sélectionner les questions et Consultation : Description de la plainte ; examen des systèmes les points de gestion selon corporels ; une structure standardisée Conditions médicales antérieures, médicaments, allergies Physique : Signes vitaux ; observations particulières liées à la plainte ; examen de chaque système organisme. Investigations : Tests de laboratoire, imagerie diagnostique, autres investigations Diagnostic : Diagnostic principal, degré de gravité, comorbidités Traitement : Médicaments, procédures, autres interventions, l'orientation ou l'observation, le cas échéant Conseils au patient : Offrir et expliquer le diagnostic ; décrire les traitements, leur importance, la manière de les administrer, les signes d'alerte à surveiller, les procédures de suivi, inviter à poser des questions. Ajuster le contenu des Associer chaque critère de diagnostic et chaque point de vignettes aux directives de traitement essentiel à une question spécifique de la vignette, pratique afin de garantir la validité du contenu. Lister des formulations Exemples : Toux / problèmes respiratoires? Léthargie / niveau alternatives d'un même d'énergie? concept Séparer les composantes du Des points sont attribués pour l'indication du nom du traitement et du diagnostic, traitement; des points supplémentaires sont attribués pour des pour décrire une détails tels que la dose, la fréquence ou l'administration. connaissance partielle du Attribution de points pour la désignation du diagnostic principal; concept points supplémentaires pour les détails tels que le degré de gravité, les comorbidités ou les complications. Prévoir différents dosages de Exemple : Au lieu d'une dose de réhydratation orale de 500ml, traitement acceptables indiquez une fourchette acceptable, par exemple 400-600ml. Prévoir des réponses Exemple : La réponse idéale est l'antibiotique intraveineux, alternatives en fonction des mais il est possible d'opter pour un antibiotique intramusculaire ressources disponibles ou oral dans les centres où une ligne intraveineuse n'est pas disponible. Anticiper et inclure les actions Exemples : Tests inutiles, diagnostics erronés, traitements inappropriées courantes inappropriés, nocifs ou dépassés. Envisagez des sanctions pour de telles réponses (voir la notation ci-dessous). Effectuer plusieurs pré-tests Demander aux examinateurs et aux candidats d'identifier les de chaque vignette ambiguïtés dans la formulation, les erreurs de contenu, etc Source: Auteurs. 38 Tableau 7c. Éléments à Prendre en Compte Lors de la Conception d'une Grille d'Evaluation Considérations Commentaires Tenir compte de la Les auteurs ont choisi de donner à peu près la même importance pondération souhaitée de point pour la consultation, l'examen physique et les pour chaque section investigations, le traitement et les conseils (20-25 points chacun) (antécédents, examen et 10 points pour le diagnostic, mais il n'existe pas de norme physique et investigations, universelle pour cette répartition. La décision sur l'attribution des traitement, conseils au points est en fin de compte un jugement de valeur sur ce qui patient). constitue une bonne compétence clinique. Définir les points à Accordez plus d'importance aux questions relatives aux critères attribuer pour les de diagnostic et au traitement principal ; accordez moins différentes questions et d'importance aux questions visant à exclure d'autres affections, réponses aux traitements d'appoint ou aux conseils pour optimiser le traitement principal. Envisager de pénaliser les Échelonner la pénalité en fonction de l'impact (par exemple, traitements inappropriés et pénalité faible en cas de désagrément ou de gaspillage, pénalité les diagnostics erronés plus élevée en cas de traitement préjudiciable). Fixer des seuils de Les auteurs ont choisi deux seuils pour définir les performances performance acceptables supérieures, acceptables et médiocres. Valider la grille Les auteurs suggèrent que des experts cliniques sélectionnés d'évaluation examinent les vignettes terminées pour voir si la notation (par exemple, acceptable) a une validité apparente. Source: Auteurs. Tableau 7d. Considérations Relatives à la Sélection et à la Formation des Examinateurs 4. Examinateurs de Commentaires vignettes Sélectionner un groupe Identifier les personnes ayant des connaissances cliniques d'examinateurs suffisantes pour pouvoir interpréter les réponses du prestataire. Assurer la formation et la Former et évaluer les examinateurs à l'aide de jeux de rôle, certification des dans lesquels un prestataire fictif lit un script standard de examinateurs questions posées de manière confuse ou désordonnée, afin de tester la capacité de l'examinateur à noter correctement la vignette. Mettre en place un Rencontrer régulièrement les examinateurs pour identifier les mécanisme permanent de obstacles à la mise en œuvre, les erreurs dans les vignettes ou soutien aux examinateurs les possibilités d'améliorer la conception ou la formulation. Les auteurs ont utilisé la plateforme Project ECHO à cette fin. Mettre en place un Fixer des attentes parmi les superviseurs des examinateurs mécanisme de pour qu'ils réalisent le nombre cible d'évaluations de vignettes. responsabilisation Consacrer du temps Prévoir le temps nécessaire pour réaliser le nombre souhaité de vignettes par prestataire et par période d'évaluation. Source: Auteurs. 39 Tableau 7e. Considérations Relatives à la Mise en Œuvre Sur le Terrain Considérations Commentaires Sélectionner le lieu de Les options comprennent le lieu de travail ou le centre l'administration d'examen. Décider si les outils d'aide à la Par exemple, les prestataires ont été autorisés à décision seront autorisés consulter les protocoles affichés sur le mur du lieu de travail ou d'autres outils de pratique courante. Prévoir un mécanisme de retour Fournir un retour d'information sur les résultats obtenus, d'information au prestataire y compris les résultats des différentes sections ou les questions mal notées. Aider le prestataire à identifier les points à améliorer. Répondre à l'anxiété du personnel Décrire l'utilisation de l'outil comme étant à des fins en cours d'évaluation éducatives de soutien. Établir un protocole pour préserver Si plusieurs personnes d'un même établissement doivent la confidentialité de l'examen être évaluées à l'aide de la même vignette, procédez à l'évaluation dans un endroit isolé. Ne pas faire circuler de copies de la vignette. Ces restrictions ne sont pas nécessaires si les vignettes sont utilisées à des fins de formation. Automatiser la collecte des Exemple : dans le cadre de ce projet, une tablette a été données si possible développée pour permettre le téléchargement des questions des vignettes, la collecte des données hors ligne et la synchronisation des données avec un serveur central et la base de données nationale DHIS-2 lorsque le Wi-Fi est disponible. Analyser et rapporter les données Suivre les scores de compétence par prestataire individuel au fil du temps, par type de prestataire, par diagnostic, par établissement individuel, par district ou région sanitaire. Élaborer un plan de rattrapage Par exemple, il existe en Côte d'Ivoire des modules de pour les prestataires dont les formation en ligne auxquels tout prestataire peut accéder. résultats sont faibles Envisager de suivre les progrès Si tel est le cas, il est recommandé de relier les données des différents prestataires de soins des vignettes à un registre de tous les prestataires de de santé au fil du temps soins de santé au moyen d'un identifiant unique. Mettre en place des mécanismes Exemple : il est possible d'intégrer ce programme de de responsabilisation pour vignettes cliniques dans des mécanismes de paiement s'assurer que les prestataires et basés sur la performance à l'avenir. les établissements maintiennent des scores adéquats. Source: Auteurs. Note : DHIS-2 = Logiciel d'information sanitaire de district-2. 40 RÉFÉRENCES FMI (Fonds monétaire international). 2017. “Second Reviews under an Arrangement under the Extended Credit Facility and the Extended Arrangement under the Extended Fund Facility.� Press Release and Staff Report. IMF Country Report No. 17/372. file:///Users/awadiallo/Downloads/cr17372.pdf. Fritsche, G. et J. Peabody. 2018. “Methods to Improve Quality Performance at Scale in Lower- and Middle-Income Countries�. Journal of Global Health, 8(2): 021002. https://doi.org/10.7189/jogh.08.021002 INS (Institut National de la Statistique) et ICF (2023). Enquête Démographique et de Santé de Côte d’Ivoire, 2021. Rockville, Maryland, USA : INS/Côte d’Ivoire et ICF. Disponible à l'adresse : The DHS Program - Cote d'Ivoire: DHS, 2021 - Final Report (French) Lazzerini, M. et H. Wanzira. 2016. “Oral Zinc for Treating Diarrhoea in Children�. 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