64406     Pakistan Social Protection Policy Notes                SOCAL PROTECTION IN HEALTH  â€? What are the Options for Pakistan?                              Social Protection  South Asia Human Development   The World Bank Group            Pakistan Social Protection Policy Notes    As part of technical assistance to the Government of Pakistan, the World Bank initiated the Pakistan  Programmatic Social Protection Policy Notes in 2009. The main objective of these notes was to facilitate  effective design and implementation of national safety net system being developed under the Benazir  Income Support Program (BISP). In addition, these notes were meant to inform overall social protection  policy in Pakistan.  This task was led by Xiaohui Hou (Economist), under the supervision of Mansoora Rashid (Sector  Manager) and with contributions from Andrea Vermehren (Senior Social Protection Specialist), Amjad  Zafar Khan (Social Protection Specialist), Cem Mete(Senior Social Protection Specialist), Jed Friedman  (Senior Economist), Kinnon Scott(Senior Economist), Iftikhar Malik (Senior Social Protection Specialist),  Inam ul Haq (Senior Health Specialist), Khalid Mahmud (Consultant), Ning Ma (Consultant), SeoYeon  Hong (Consultant), and Shumaila Rifaqat (Social Protection Specialist). The team appreciates and warmly  thanks the government counterparts, especially the Benazir Income Support Program, Federal Bureau of  Statistics, and the Ministry of Finance, for facilitating technical work and inputs into various policy notes.  We also extend our appreciation to UK Department of International Development (DfID), the Trust Fund  for Environmentally & Socially Sustainable Development (TFESSD) and the Gender Action Plan (GAP)  Trust Fund for contributing financial assistance in completing this task.  Opinions expressed in these policy notes are entirely those of authors. They do not represent official  views of the Executive Directors of the World Bank, the Trust Fund Donors, or the Government of  Pakistan.                                              Social Protection in Health  â€? What are the Options for Pakistan? 1      May, 2011            This is the first of the Policy Note Series on social protection in health by SASHD. The objective of the  policy  note  series  is  to  guide  the  design  of  Health  Insurance  intervention  under  the  Benazir  Income  Support  Program  (BISP)  by  using  the  World  Bank’s  experience  in  facilitating  governments  around  the  world, in the provision of health insurance coverage to the poor and vulnerable populations. Policy Note  1 dilates the essential principles and critical issues in the design of a social health insurance model and  also presents various options available to extend  health insurance to  the target population (poor and  vulnerable).  Subsequent  policy  notes  will  expound  the  three  health  insurance  models  discussed  under  Section IV using real life country cases from the region.                                                                             1  The note is prepared by Pablo Gottret and Xiaohui Hou and has incorporated inputs and comments from team  members from both South Asia HNP and SP units. This note is finalized and delivered by Iftikhar Malik and Inaam  Haq.    Social Protection in Health 1        Table of Contents   Table of Contents .......................................................................................................................................... ii  List of Tables ................................................................................................................................................. ii  I.  Introduction .......................................................................................................................................... 1  II. Core Functions and Major Planning Issues ............................................................................................... 1  III. Pakistan BISP Health Insurance Programs –Where It Stands in Major Planning Issues .......................... 4  IV.  Options to Extend Social Protection in Health........................................................................................ 4  V. Actions to be Taken .................................................................................................................................. 7     List of Tables  Table 1 Potential Benefits and Risks of Developing a Health Insurance Scheme to Cover Costs of Health  . Care for the Poor  .......................................................................................................................................... 2  . Table 2. Tradeâ€?offs Associated with Different Options  ................................................................................ 7      ii    Social Protection in Health 1    I. Introduction     1.  Many  developing  as  well  as  developed  countries  have  started  to  promote  social  protection  in  health.  There  are  two  fundamental  motivations  or  objectives  for  such  a  movement:  a)  to  protect  households  from  impoverishment  due  to  the  catastrophic  spending  in  the  case  of  illness;  and  b)  to  promote health among the poor in recognition that health, together with education and a working labor  market, is fundamental for an exit out of poverty.    2.  Any country considering the introduction of some form of social protection for health through  an insurance mechanism must carefully analyze the key functions of health insurance and their relation  to  the  delivery  of  health  services  to  the  targeted  population.  The  three  key  functions  in  a  health  insurance  program  include  revenue  collection,  pooling,  and  purchasing,  besides  ensuring  that  the  services  being  purchased  are  accessible  and  delivered  with  good  quality  to  achieve  objectives  of  financial protection and promotion of health among the poor. Several planning issues arise from these  three core insurance functions and their link to service delivery.   3.  With the rapid evolvement of the Benazir Income Support Program (BISP), the Government of  Pakistan (GOP) has committed that BISP beneficiaries are able to access critical health services without  being  impoverished.  The  main  objective  of  this  note2  is  to  outline  a)  the  issues  that  need  to  be  considered  at  the  planning  stage;  and  b)  analyze  what  are  the  options  for  GOP  to  consider  extending  social  protection  to  health.  Because  the  potential  beneficiaries  also  access  publiclyâ€?financed  services  from the public health sector, and because they are a large share of the supposed target beneficiaries of  parallel  initiatives  financed  by  the  Government  (and  the  Bank),  the  Bank  recommends  that  a  team,  including  members  from  BISP,  Ministry  of  Finance,  Federal  Ministry  of  Health  and  the  Provincial  Governments  (to  which  health  service  delivery  is  devolved  in  Pakistan)  be  formed  to  discuss  pros  and  cons of alternative design features.  The Bank will be pleased to support this effort.  4.  The  note  is  organized  as  follows:  Section  2  details  the  objectives  of  the  three  functions  and  describe some of the major planning issues when implementing health insurance; Section3 analyzes the  issues requiring further discussion and decision in the case of BISP health insurance; Section 4 discusses  alternative mechanisms and uses of the BISP resources for the financing of different interventions; and  section 5 specifies some actions to be taken.  II. Core Functions and Major Planning Issues     5.  The three key functions in a health insurance program include a) revenue collection, b) pooling  of both resources and risks, and c) purchasing, which are interlinked with each other. The objective of  the  revenue  collection  is  to  raise  sufficient  and  sustainable  revenues  in  an  efficient  and  equitable                                                               2  The note does not pretend to be an exhaustive review of the design features required for appropriate use of the  funds under BISP to accomplish the objectives of providing protection from catastrophic health expenditures to  the poor.    1    Social Protection in Health 1    manner  to  provide  individuals  with  a  basic  package  of  essential  services  which  improves  health  outcomes  and  provides  financial  protection.  Catastrophic  coverage  alone  will  have  little  impact  on  population  health  outcomes.  Risk  pooling  is  to  manage  these  revenues  to  equitably  and  efficiently  create the insurance pools. Purchasing must ensure that health services are allocatively and technically  efficient. Of  course the  health services must also be delivered and utilized by the targeted population  and  must  be  of  good  quality.  Based  on  these  three  core  functions,  key  issues  which  need  to  be  addressed  in  the  planning  stage  in  order  to  have  an  implementable  and  successful  health  insurance  program include:   ï‚· Population coverage   o Establish the population to be covered by the scheme  o Understand pros and cons to targeting specific groups of people for health insurance  o Learn how to identify the beneficiaries that are eligible for the scheme    ï‚· Benefit package design  o Identify priority health areas for benefit package (see next section)  o Understand the cost and other implications of benefit package design    ï‚· Engagement with health care providers: providers selection, payment, and service improvement    o Identify  health  care  provider  providers  and  provider  organizations  (public  or  private)  that can offer the package of interventions for the scheme  o Select and contract health care providers   o Design payment systems  o Develop processes to assure good quality and efficient health care.     ï‚· Define regulatory and organizational structure:  o Legislative framework, preparation of organizational structures to have the institutional  capacity for health insurance    ï‚· Operational issues  o Organize  information  systems,  accountability/reporting  arrangements,  contract  management,  financial  management,  claims  administration,  collection,  enrollment,  patient information and other mechanisms to facilitate appropriate use of services    ï‚· Step six: Monitoring and evaluation  o Develop  a  monitoring  and  evaluation  framework  to  study  the  effectiveness  of  the  insurance scheme    6.  In general, the development of various types of health insurance will present both key potential  benefits as well as risks (listed in the table below). It is critical that the steps outlined above are analyzed  and decided carefully, to ensure that design and implementation are sound and all benefits are reaped  while the risks of wasteful and ineffective use of scarce resources are avoided.    Table 1 Potential Benefits and Risks of Developing a Health Insurance Scheme to Cover Costs of Health Care for  the Poor  2    Social Protection in Health 1    Potential Benefits  Potential Risks  1. Generate additional and moreâ€?stable  1. Resources flowing through health insurance systems  resources for health if premiums are  could make governments feel free to reallocate general  additive  budget resources away from other publiclyâ€?financed  health inputs, leaving the health sector with unchanged or  smaller resources  2. Enhance resources for and access to  2. Benefits could favor the already better off who are  priority health services for disadvantaged  easier to reach with insurance, and/or cover mainly  populations   secondary and higher level curative care, to the neglect of  primary and preventive services3  3. Protect households from  3. The constitution of pools of money in insurance funds  impoverishment due to high outâ€?ofâ€? without adequate oversight and accountability can make  pocket (OOP) health spending  for easy targets for corruption  4. Increase access and use of services  4. Institutions and systems do not exist or are not ready to  where payment at the time of need is  handle the necessary tasks involved in insurance  required. Benefits package/coverage can  implementation, making the system unworkable or highly  incentivize households to seek preventive  inefficient and costly. This is a significant risk in settings  services that they are less likely to pay  were providers are not accustomed to seeking  for, for example maternal and delivery  reimbursement from a 3rd party   care, well child care and immunization.  5. Increase the involvement of private  5. Leaving out public participation in the system  providers in addressing national health  goals and objectives  6. Influence provider and consumer  6. Choosing provider payment methods that do not have  behavior in terms of quality, efficiency,  positive effects on quality, efficiency, and effectiveness. All  and effectiveness of care and prevention  insurance schemes globally struggle with this balance.  7. Build on existing health insurance  7. Try to replace existing initiatives, such as community  initiatives, such as communityâ€?based  based schemes, prematurely, losing thee schemes’  schemes  benefits and not replacing them with effective alternatives  8. Assist in redistribution of resources for  8. Launch a broad, but expensive, benefits package that is  health to address socioâ€?economic and  financially unsustainable, raising then dashing  geographic inequities  expectations                                                               3  Governments often leave primary and preventive services out of benefits packages, because they are not as  politically popular and visible as hospital and curative care. 3    Social Protection in Health 1    III. Pakistan BISP Health Insurance Programs –Where It Stands in Major Planning  Issues    7.  Providing health insurance for the poor was announced in the Budget 2009â€?10 and the budget  speech (which now stands approved by the Parliament as Finance Bill 2009), states that "the BISP will  also serve as a platform for complementary social assistance program, the main being health insurance  for  the  poor  and  vulnerable.  This  will  cover  full  hospitalization,  pregnancy,  dayâ€?care  treatment,  diagnostic tests, and accident compensation for earning members of the family to a maximum limit of  Rupees 25,000/â€? per family per year." As transpired from the budget speech, the objective of providing  health  insurance  is  to  “support  the  ultra  poor4  in  managing  the  catastrophic  health  shocks  besides  improving their general health condition".    8.  The  benefit  package  will  cover  “full  hospitalization,  pregnancy,  diagnostic  test  and  accident  compensation  for  earning  members  of  the  familyâ€?.  The  package  needs  to  be  clearly  defined  as  the  package  covers  both  insurable  and  nonâ€?insurable  events.  It  is  not  clear  what  accident  compensation  refers  to  in  this  context  and  whether  it  is  assumed  to  include  a  cash  payment  to  the  injured  earning  members  of  the  family  in  compensation  of  the  earning  loss  (disability  payments).  The  package  also  implies that the some services will be delivered in the nonâ€?hospital settings, such as pregnancy, dayâ€?care  treatment (outpatient care) and some diagnostic test.  9.  The financing is envisaged to be tax based and directly from federal budget. However, questions  which need to be considered by BISP whether there should be contributions from enrolled families and  possibly  from  provincial/local  governments.  The  maximum  benefit  cap  has  clearly  stated,  which  is  Rs.25,000 per family per year. However, it is not indicated whether this would be the value of the funds  provided by the government annually (anticipating an average use of Rs25,000/enrolled family/annum  as  the  premiums  for  the  risk  pool)  or  a  specific  credit  account  provided  to  each  family  for  their  own  household’s  care.  The  details  related  to  macroâ€?organization,  provision,  payment/contracting  system;  necessary  governance  arrangements,  regulatory  and  supervisory  functions  and  monitoring  and  evaluation mechanism are to be spelled out.  IV.  Options to Extend Social Protection in Health     10.  Among  the  several  planning  issues,  the  content  of  benefit  package  is  a  key  decision  variable,  which will largely influence the macro organization issues, the provision, payment and contracting issues  as well as the extent of regulatory and supervisory systems required. The benefit package as stated in  the  budget  speech  envisages  that  the  benefit  package  could  include  three  major  categories:  i)  catastrophic  illness,  such  as  surgeries  and  illnesses  that  require  hospitalization;  ii)  preventive  services,  including prenatal care and postâ€?natal care and other outpatient services including delivery care and iii)  other  diagnostic  procedures.  Different  institutional  arrangements  may  be  needed  for  provision  of  different benefit packages as outlined below.                                                               4  coverage of the program limited to target population â€? ultra poor being identified through poverty scorecard only 4    Social Protection in Health 1    12.  Catastrophic  Insurance  for  Inpatient  Services:  The  benefit  package  only  includes  the  catastrophic illness, which requires inpatient services. For this purpose, BISP would (directly or through  some parastatal institution) contract with public hospitals, private hospitals or both to provide covered  services. Health services delivery has been largely devolved to the provincial governments in Pakistan,  thus  coordination  and  contracting  would  be  required  between  BISP,  the  Federal  Government  and  the  Provincial  Governments.  In  addition,  different  mechanisms  may  need  to  accommodate  the  large  variation  in  service  delivery  capacity  across  different  provinces.    One  possibility  is  to  establish  what  would  essentially  be  a  parastatal  institution  that  would  purchase  services  for  the  targeted  population  with  a  network  of  providers  both  public  and  private.  Certainly  in  this  case  an  appropriate  governance  mechanism must be established for the parastatal within the rules for such entities in Pakistan (Board,  external audit, internal audits, monitoring and information mechanism, etc).  13.  Alternatively,  as  in  the  case  of  BISP,  private  insurance  company  may  be  contracted  for  the  management  of  the  inpatient  package  of  services.    The  insurance  company  may  be  an  appropriately  established company in compliance with Pakistan’s insurance regulation. The insurance company would  have to comply with the full requirements of such insurance legislation (for instance, minimum capital  requirements,  solvency  margins,  other  reserves,  mechanisms  for  the  investment  and  custody  of  these  reserves, etc).  The competitive bidding for the management of this risk (in patient benefit package for  the ultra poor) to insurance companies would have to be based on some criteria (such as, for instance,  minimum  premium  per  poor  person  or  household)  given  compliance  of  certain  criteria  such  as  clear  definition  of  a  network  of  providers.    In  case  of  a  shallow  insurance  market  in  Pakistan,  International  Competitive Bidding is possible but not very common (Bolivia bided out the management of workmen’s  compensation  for  the  whole  country  through  an  international  competitive  bidding  procedure).  Also,  given  the  very  unique  nature  of  health  insurance,  versus  life  or  hazard  insurance,  there  are  real  risks  that private companies simply do not have the experience and expertise needed to effectively manage  health insurance, despite their assurances they can.  14.  Finally, the benefit package may be managed through a Trust (administered by a 3rd party â€? an  insurance  company  or  otherwise).    The  management  of  the  scheme  would  be  separate  from  BISP.    Contributions (from taxes) would be paid to the Trust, claims would be paid from the trust resources,  and all reserves would also belong to the Trust.  As a separate entity, the trust would keep any surplus,  absorb loses and could also go bankrupt. The trust would be sponsored by the GoP (or BISP in this case),  the  beneficiaries  of  the  Trust  would  be  ultra  poor  as  the  specified  target  population  and  their  dependants,  and  the  administrator  of  the  Trust  would  be  a  separate  entity  from  the  Trust.    The  Trust  would have its own byâ€?laws which would establish its purpose, operating procedures and others. In this  case, the scheme would operate in a trust manner as many other similar trusts for the management of  defined contribution pensions operating in many countries, especially in Latin America (Chile, Peru, etc).   It  would  be  however  fundamental  that  the  requirements  for  the  administrator  of  the  trust  be  clearly  established,  including  the  needed  guarantees  and  insurance  to  be  required  from  the  administrator  to  back a clear, transparent and efficient management of the trust.  15.  It  must  be  noted  that  to  ensure  appropriate  access  to  the  services  some  clear  beneficiary  (consumer) protection rules are required.  For instance, an insurance company may have the incentive  5    Social Protection in Health 1    to keep utilization of services to minimum which in itself may defeat the whole social welfare rationale  of setting out the scheme. Although insurance companies which are unregulated have incentives to risk  select  (adverse  selection),  problems  of  providing  access  to  health  services  is  not  unique  to  insurance  companies.    16.  Certainly  the  benefit  package  to  be  provided  does  not  need  to  be  circumscribed  to  inpatient  care.  It could also include pregnancy and outpatient care, which  are largely delivered through primary  care  centers.    Contracting  monitoring  contracts  with  these  multiple  centers  in  both  urban  and  rural  areas  is  a  major  undertaking  for  the  coordinating/implementing  agency  or  the  parastatal  company  or  the  Trust.    A  definition  of  the  mechanism  of  payment  to  the  provider  (for  instance  fee  per  service  as  opposed  to  capitated  payments  introduces  additional  complications  such  as  overâ€?provision  of  services  (moral  hazard)  or  underâ€?  provision  of  services  that  also  require  regulation  and  monitoring  and  evaluation.  The interventions to be delivered at primary care can certainly also be part of the package  of services contracted through the insurance company, however insurance companies consider these as  nonâ€?insurable  events  (they  are  only  subject  of  preâ€?payment)  and  will  be  willing  to  manage  them  at  a  cost.  Policy Note Seriesâ€? II delves into the details of the BISP health insurance model that has been designed  to reduce income loss from catastrophic health shocks and simultaneously improving access to health  services. The Policy Note II addresses most of the issues flagged in Note I, while those unresolved will  require higher level government intervention that is likely to materialize upon finalization of the design  and implementation strategies.  17.  Demand  Side  Subsidies  Services:  In  many  places,  the  poor  underutilize  essential  services  for  reasons outside the cost at point of delivery (reason may be the opportunity cost of not going to work  one day, the cost of transportation to the point of service delivery, lack of education about the benefit  of  preventive  interventions,  etc).    Many  countries  have  introduced  incentives  such  as  Vouchers  or  Conditional Cash Transfers to motivate the utilization of services or the change of certain behaviors by  the targeted population (for instance to motivate utilization of services such as preâ€?natal care, nutrition,  supplements and institutional deliveries)   These services have been proven to be one of the most costâ€? effective  ways  to  improve  maternal/child  health  outcomes.  The  services  are  provided  by  eligible  providers  (for  instance  as  defined  by  provincial  governments,  and  the  cash  transfer  covers  all  out  of  pocket  costs  plus  an  incentive.    The  institutional  details  remain  important  needing  to  identify  the  mechanisms for the cash transfers, verification of the conditions, monitoring and evaluation and others.    18.  Output  Based  Financing  for  an  Essential  Health  Service  Package:  Some  countries  are  experimenting with Output Based or Results Based Financing where payment is based for the delivery  (output)  of  an  essential  package  of  services  to  a  targeted  population  (for  instance  the  ultraâ€?poor  as  identified by BISP).  These payments can go to public sector institutions (such as primary care centers) or  private  institutions.  This  case  is  similar  to  the  one  mentioned  earlier  where  the  package  of  services  is  broader than inpatient services. The institutional arrangements require the ability to contract, monitor  compliance, definition of payment mechanism and others.  6    Social Protection in Health 1    19.  It is clear that the benefit package is a key issue in the planning stage, which has implications for  other major planning issues. Table 2 compares the financial protection, health outcomes and feasibility  by different benefit packages. The feasibility reflects the requirement of the institutional arrangement,  supply side constraints and the competitiveness of the insurance market.   Table 2. Tradeâ€?offs Associated with Different Options  Feasibility of  Financial  Health  Implementation of  Benefits covered  Protection  Outcomes  Coverage  Surgeries and Inpatient Services   High  Low  Medium Difficulty  Preventive Care (MCH,  immunization)  Low  High  Medium Difficulty  Other Outpatient Services   Low  Medium  High Difficulty  V. Actions to be Taken    20. GoP needs to clearly define the benefit package, whether it should include some or all of the three  possible  packages:  inpatient  services,  preventive  care  and  other  outpatient  services.  Once  this  key  planning issues is fixed, the rest of the planning issues particularly those about the macroâ€?organization,  payment and contract issues must be discussed and resolved. There is a need to consider the possibility  of establishing a Technical Working Group including BISP, the Ministry of Finance, the Ministry of Health  and  the  Provincial  Governments  to  review  the  design  of  the  insurance  mechanism  and  establish  an  implementation plan.  Although the pages above may seem daunting from a planning perspective, there  is substantial experience regarding these issues and the Bank will welcome the opportunity to support  the GoP in this endeavor.    7  Â