80671 Cahiers économiques du Cameroun Vers une plus grande équité Numéro spécial sur la santé Juillet 2013 © 2013 International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank 1818 H Street NW, Washington DC 20433, USA Téléphone : +1 (202) 473-1000 ; Site web : www.worldbank.org Table des matières Certains droits réservés. Cet ouvrage a été établi par les services de la Banque mondiale avec la contribution de collaborateurs extérieurs. Sigles et abréviations..............................................................................................................v La Banque mondiale n’est pas nécessairement propriétaire de la totalité de son contenu. Elle ne garantit donc pas que l’utilisation du contenu de l’ouvrage ne porte pas atteinte aux droits de tierces parties. L’utilisateur du contenu assume seul le risque de réclamation ou de plainte pour violation desdits droits. REMERCIEMENTS...........................................................................................................................vii Les observations, interprétations et opinions qui sont exprimées dans cet ouvrage ne reflètent pas nécessairement INTRODUCTION................................................................................................................................1 les vues de la Banque mondiale, de son Conseil d’Administration ou des pays que celui-ci représente. La Banque mondiale ne garantit pas l’exactitude des données citées dans cet ouvrage. Les frontières, les couleurs, les dénominations et toute autre information figurant sur les cartes du présent ouvrage n’impliquent de la part de la Évolutions économiques récentes................................................................................... 3 Banque mondiale aucun jugement quant au statut juridique d’un territoire quelconque et ne signifient nullement Croissance..................................................................................................................................................... 3 que l’institution reconnaît ou accepte ces frontières. Inflation........................................................................................................................................................... 4 Performance budgétaire............................................................................................................................... 5 Aucune des dispositions précédentes ne constitue une limite ou une renonciation à l’un quelconque des Perspectives pour 2013................................................................................................................................ 6 privilèges et immunités de la Banque mondiale, et ne peut être interprétée comme telle. Tous lesdits privilèges et immunités de la Banque mondiale sont expressément réservés. Pistes de réflexion.......................................................................................................................................... 7 Photographies : LA SANTÉ AU CAMEROUN............................................................................................................15 © Raju Singh/Banque mondiale — Couverture : photo du centre Introduction................................................................................................................................................... 15 ©Edmond Bagde Dingamhoudou/Banque mondiale — Couverture : photos de gauche et de droite ; pages vii, 1 et 25. Profil de santé du Cameroun........................................................................................................................ 15 Répartition des ressources.......................................................................................................................... 19 Pistes de réflexion........................................................................................................................................ 25 BIBLIOGRAPHIE....................................................................................................................... 29 Sigles et abréviations BEAC Banque des États de l’Afrique Centrale CEDEAO Communauté économique des États d’Afrique de l’Ouest CEEAC Communauté économique des États d’Afrique Centrale CEMAC Communauté économique et monétaire de l’Afrique Centrale EDS Enquête démographique et de santé FBR Financement basé sur les résultats FCFA Franc CFA FMI Fonds monétaire international FSPP Fonds de stabilisation des prix du pétrole GPL Gaz de pétrole liquéfié IPC Indice des prix à la consommation MCS Matrice de comptabilité sociale MICS Enquête par grappes à indicateurs multiples MS Ministère de la Santé OMS Organisation mondiale de la santé PEM Perspectives de l’économie mondiale PIB Produit intérieur brut RCA République centrafricaine RDC République démocratique du Congo SIS Système d’information sanitaire SNH Société nationale des hydrocarbures SONARA Société nationale de raffinage TVA Taxe sur la valeur ajoutée USD Dollar des États-Unis Cahiers économiques du Cameroun v REMERCIEMENTS Les Cahiers économiques du Cameroun sont pour leurs commentaires. Nous remercions produits par une équipe dirigée par Raju Jan également Greg Binkert (Directeur des opérations Singh. Abel Bove et Paul Jacob Robyn ont rédigé le pour le Cameroun), Mark Thomas (Chef sectoriel) chapitre sur la santé sous la supervision de Gaston et Olivier Godron (Coordonnateur de programme Sorgho. L’équipe s’est basée à cette fin sur le récent pour le Cameroun) pour leurs orientations, conseils Rapport sur la situation sanitaire au Cameroun. et encouragements à l’ensemble de l’équipe. Franck Adoho, Thomas Dickinson, Carlo del Ninno et Christian Zamo ont effectué les travaux concernant L’équipe a également tiré le plus grand profit les subventions aux carburants. Font également de consultations avec d’éminents décideurs et partie de l’équipe Simon Dietrich, Sylvie Ndze et analystes de la politique du Cameroun dont les Manuella Lea Palmioli. observations ont été précieuses, et en particulier avec les organismes suivants : la BEAC, le Comité Nous sommes très reconnaissants à Ulrich Bartsch, technique de suivi (CTS), le ministère de l’Économie Jérôme Bezzina, Morgane Gruet, Dominic Haazen, et de la Planification, le ministère des Finances et Santiago Herrera, Faustin-Ange Koyassé, Katherine l’Institut national de la statistique. Les membres de Manchester, Ha Thi Hong Nguyen, Hannah Nielsen, l’équipe remercient également leurs collègues du Dominique Njinkeu, Cia Sjetnan, et Erik von Uexkull Fonds monétaire international. Cahiers économiques du Cameroun vii INTRODUCTION Avec ce numéro des Cahiers économiques du Cameroun, la Banque mondiale poursuit son programme de rapports concis et périodiques sur l’économie du Cameroun. Ces publications analysent l’évolution et les contraintes économiques du Cameroun. Chaque numéro, publié semestriellement, fait le point sur la situation économique et traite d’un sujet particulier. Les Cahiers économiques du Cameroun visent à partager les connaissances et susciter un dialogue entre ceux qui cherchent à améliorer la gestion économique du Cameroun et à libérer l’énorme potentiel économique du pays. Ils proposent une autre source d’information sur l’économie camerounaise et une plateforme additionnelle pour encourager l’interaction, l’apprentissage et l’échange. Ce sixième numéro des Cahiers économiques du Cameroun est intitulé « Vers une plus grande équité — Numéro spécial sur la santé ». Les indicateurs de santé du Cameroun ne se sont guère améliorés au cours des deux dernières en matière de santé et à faire en sorte que les décennies. Le taux de mortalité des enfants de moins dotations budgétaires soient en accord avec les de cinq ans est en légère baisse, mais l’espérance de vie, quant à elle, a diminué. Le poids des dépenses besoins. Le Cameroun pourrait également envisager en matière de santé incombe en grande partie d’étendre les mécanismes de paiement anticipé et de aux ménages, et il n’existe pratiquement pas de partage des risques, comme les mutuelles de santé et mécanismes de partage des risques. De plus, les l’assurance-santé obligatoire dans le secteur formel. maigres ressources publiques affectées à la santé ne En réduisant les coûts individuels, des politiques de ce semblent pas être déployées là où les besoins sont genre faciliteraient l’accès des pauvres aux services les plus grands. On constate donc des disparités de santé et leur éviteraient d’avoir à supporter des marquées en matière de santé entre zones rurales dépenses de santé catastrophiques. et urbaines, ainsi qu’entre les différents groupes socioéconomiques. Une approche du secteur de la santé basée sur les résultats, octroyant des financements en fonction L’adoption du budget programme en 2013 devrait des résultats et récompensant la performance par améliorer l’efficacité des dépenses publiques. Les des crédits budgétaires supplémentaires et des ministères jouiront désormais d’une plus grande flexibilité pour préparer et exécuter leurs budgets, primes, est actuellement expérimentée au Cameroun. mais en retour devront également rendre compte Les premiers résultats sont encourageants. Une de leurs résultats. En outre, un système efficace extension de cette initiative pourrait être envisagée de collecte et de gestion des données aiderait les afin d’améliorer les services de santé, leur couverture décideurs à suivre plus régulièrement les résultats et leurs résultats. Cahiers économiques du Cameroun 1 Évolutions économiques récentes Croissance Graphique 2 : Performance à l’exportation (changement de volume en % sur un an) Malgré le ralentissement de la croissance de 40 l’économie mondiale, de récentes estimations 30 confirment que l’économie du Cameroun a continué 20 et accéléré son expansion en 2012 (Graphique 1). On 10 estime que son taux de croissance a atteint 4,4 % en 0 2012 (contre 4,2 % en 2011) grâce au maintien d’un haut niveau d’activité, autant dans le secteur pétrolier –10 que dans les secteurs non-pétroliers. Le crédit au –20 secteur privé a par contre été timide, ne connaissant –30 qu’une croissance de 2,6 %. –40 Aluminium Cacao Grumes Bananes Café Coton et produits ligneux Comme en 2011, le secteur tertiaire a été le principal moteur de la croissance économique, avec un taux Sources : Autorités camerounaises et calculs de la Banque mondiale. d’expansion de plus de 5 %, dû pour l’essentiel aux secteurs des transports, communications et services financiers. Dans le secteur primaire, la croissance économique est essentiellement due Cependant, des problèmes liés à la production à l’agro-industrie et l’agriculture d’exportation, en d’électricité et à des retards dans le secteur pétrolier particulier à la production de café, de coton et de ont freiné la croissance économique, la maintenant caoutchouc (Graphique 2). On estime par exemple vers le bas de notre fourchette de projections. Les que la production de coton a progressé de plus d’un activités liées aux secteurs de l’électricité, du gaz tiers suite au regain d’intérêt des agriculteurs pour ce et de l’eau se sont ralenties en 2012, avec un taux secteur, ce à quoi s’ajoute l’expansion des zones de production. de croissance de 0,4 % seulement (contre 3,6 % en 2011) et ce en raison de la faiblesse des précipitations et du retard dans la mise en service de la nouvelle centrale électrique à gaz de Kribi. Ces délestages croissants ont à leur tour plombé le secteur de Graphique 1 : Contributions sectorielles l’aluminium, dont on estime que les exportations à la croissance du PIB, 2007–2012 ont diminué d’un tiers en 2012. (en %) 6 Dans le secteur pétrolier, la baisse de la production 4 observée ces dernières années s’est inversée comme prévu en 2012 et la production de pétrole a atteint 2 22,4 millions de barils contre 21,6 millions l’année 0 précédente (Graphique 3). Cette inversion de la –2 courbe de production a aussi permis une expansion 2007 2008 2009 2010 2011 2012 des exportations de produits pétroliers, réduisant le Secteur primaire Secteur secondaire (pétrole exclu) déficit commercial du pays de 2,3 % du PIB en 2011 à Secteur tertiaire Croissance du PIB Pétrole 1,6 % du PIB en 2012. Cette reprise de la production Sources : Autorités camerounaises et calculs de la Banque mondiale. pétrolière a cependant été plus faible que prévu Cahiers économiques du Cameroun 3 Graphique 3 : Production de pétrole 2009–2012 Graphique 4 : Évolution de la pauvreté L’inflation est essentiellement due à une augmen- qu’elle a été la plus forte avec un taux de 5,5 %. Ces tation des prix des produits alimentaires, dont la pressions sur les prix ont été en partie causées par (en millions de barils) entre le début et la fin des années 2000 hausse a atteint 4,5 % (sur un an) en mai, avant de les graves inondations qui ont frappé la région en 44 — échantillon comparatif diminuer et ce, grâce à l’amélioration des circuits août et septembre, y causant des dégâts matériels 39 (en % de la population) de distribution ainsi qu’à de bonnes récoltes. considérables, dévastant les habitations et terres 34 16 La stabilité des prix de détail des produits pétro- agricoles (principalement des rizières) et tuant un 29 14 liers a également contribué à contenir les pressions grand nombre de bétail. Les différentiels d’inflation 24 12 inflationnistes. peuvent également tenir à l’insuffisance des 19 10 infrastructures, en particulier dans le Nord, rendant 14 8 Cependant, la hausse des prix est inégalement le transport de marchandises plus difficile. 9 6 répartie sur le territoire national (Graphique 6). 4 4 En 2012, c’est dans les deux plus grandes villes 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2 du pays (Yaoundé et Douala) que l’inflation a été Source : SNH. 0 la plus faible, avec respectivement des taux de 1 % Performance budgétaire et 2,1 % en moyenne, et à Maroua (Extrême Nord) Cameroun Tanzanie Burkina Faso Bénin Swaziland Zambie Mali Botswana Rwanda Les dernières estimations pour 2012 concordent avec les projections ayant été présentées dans le (3,5 % au lieu de 5,1 %) du fait des retards dans la Sources : Autorités camerounaises et calculs de la Banque mondiale. Graphique 6 : Taux d’inflation moyen dans numéro de janvier 2013 des Cahiers économiques mise en valeur de nouveaux gisements. du Cameroun (voir Tableau 1). En base caisse, on les grandes villes estime que le déficit global pour 2012 (y compris La croissance économique du Cameroun reste (en %) Cameroun. En revanche, durant la même période, les dons mais avant le règlement des obligations néanmoins décevante. Des infrastructures 6 d’autres pays africains ont réussi à réduire leur de paiement) est inférieur à celui initialement inappropriées, un climat peu favorable aux affaires taux de pauvreté, parfois dans des proportions 5 prévu au budget. Cette variation est la conséquence et une faible gouvernance continuent à entraver remarquables (Graphique 4). essentiellement de recettes pétrolières plus élevées l’activité économique et ne permettent guère d’obtenir 4 dues à des prix internationaux du pétrole supérieurs les taux de croissance qui seraient nécessaires au 3 recul durable de la pauvreté. Les taux de croissance Inflation aux prévisions. Le montant estimé des dépenses 2 totales est conforme au budget, les légers dépasse- économique enregistrés récemment n’ont pas été suffisants pour permettre une amélioration sensible Le rythme de l’inflation s’est ralenti en 2012, restant ments des dépenses courantes étant compensés 1 des conditions de vie des Camerounais. Au final, inférieur aux 3 % correspondant au critère de par une diminution des dépenses d’investissement entre 2001 et 2007, le taux de pauvreté est resté convergence au niveau régional (Graphique 5). 0 au dernier trimestre. En conséquence, on estime Yaoundé Douala Buéa National Ngaoundéré Garoua Bertoua Ebolowa Bamenda Bafoussam Maroua pratiquement inchangé, et les disparités régionales Le niveau général des prix a augmenté de 2,5 % que le déficit primaire hors pétrole s’est réduit par se sont creusées, comme le montrent les numéros en décembre (en glissement annuel), au lieu de presque deux points de pourcentage du PIB hors précédents de nos Cahiers économiques du 2,7 % durant la même période l’année précédente. pétrole, passant de 8,6 % du PIB hors pétrole en Sources : Autorités camerounaises et calculs de la Banque mondiale. 2011 à 6,7 % du PIB hors pétrole en 2012. Tableau 1 : Résultats budgétaires, 2011–2012 Graphique 5 : Évolution des prix, 2006–2012 (en % du PIB) (en glissement annuel, en %) 2011 2012 2012 2012 14 Est. Budget Proj. Est. 12 Recettes et dons 18,8 17,8 18,9 18,9 10 8 Recettes pétrolières 5,3 4,4 5,1 5,4 6 Recettes non pétrolières 13,0 12,9 13,2 13,1 4 Dons 0,5 0,5 0,5 0,4 2 0 Dépenses totales 21,8 20,0 19,7 20,0 –2 Dépenses courantes 15,4 13,8 13,5 14,1 –4 Dépenses en capital 6,4 6,2 6,2 5,9 Avril 2006 Août 2006 Déc. 2006 Avril 2007 Août 2007 Déc. 2007 Avril 2008 Août 2008 Déc. 2008 Avril 2009 Août 2009 Déc. 2009 Avril 2010 Août 2010 Déc. 2010 Avril 2011 Août 2011 Déc. 2011 Avril 2012 Août 2012 Déc. 2012 Solde global –3,0 –2,2 –0,8 –1,1 Paiement d’obligations –0,5 –0,2 –0,2 –0,9 indice des prix alimentaires indice des prix à la consommation (général) Solde global en base caisse –3,5 –2,4 –1,0 –2,0 Sources : Autorités camerounaises et calculs de la Banque mondiale. Sources : Autorités camerounaises et calculs de la Banque mondiale. 4 Cahiers économiques du Cameroun Évolutions économiques récentes 5 Cette réduction des déficits budgétaires cachent Graphique 7 : Indicateur de sentiment Graphique 9 : Projections du volume des par conséquent de se matérialiser à la baisse. De cependant une accumulation de nouvelles obligations plus, l’inscription budgétaire pour les subventions économique dans la Zone euro, 2010–2013 importations en 2013, principaux partenaires de paiement (liées en particulier aux subventions des aux carburants reste insuffisante pour couvrir carburants). Ces obligations de paiement — dont (Index 100 = 2000) commerciaux leurs coûts effectifs, ce qui nuit à la transparence et on estime que le total a atteint environ 5 % du PIB 110 (variation en %) pèsera à nouveau sur la trésorerie et l’exécution fin 2012 — continueront à peser sur la trésorerie du 105 du budget. La continuation du gel des prix de détail Gouvernement. La SONARA, la raffinerie nationale Espagne des produits pétroliers coûterait un montant estimé de pétrole, ainsi que les importateurs de carburants, 100 à 430 milliards de FCFA (environ 3 % du PIB), mais sont confrontés à des manques à gagner du fait de Pays-Bas 220 milliards seulement ont été inscrits au budget. 95 la politique du Gouvernement qui consiste à geler Les prochaines élections locales pourraient exercer 90 Chine les prix de détail des produits pétroliers. Comme des pressions supplémentaires sur les dépenses, précisé dans les précédents numéros des Cahiers 85 de même que le renflouement de certaines banques France économiques du Cameroun, le montant prévu au en difficulté et les pertes financières prévues d’un 80 budget pour compenser ces coûts est inférieur aux certain nombre d’entreprises publiques. Févr. 2011 Avril 2011 Juin 2011 Août 2011 Oct. 2011 Déc. 2011 Févr. 2010 Avril 2010 Juin 2010 Août 2010 Oct. 2010 Déc. 2010 Févr. 2012 Avril 2012 Juin 2012 Août 2012 Oct. 2012 Déc. 2012 Févr. 2013 Avril 2013 Italie chiffres effectifs probables. En 2012, un montant estimé à 450 milliards de FCFA (soit 3,5 % du PIB) –6 –4 –2 0 2 4 6 8 10 12 Pistes de réflexion a été nécessaire alors que le montant budgétisé PEM avril 2012 PEM septembre 2012 PEM avril 2013 n’était que de 170 milliards de FCFA. Malgré Dans ce contexte, les efforts visant à rendre Sources : Commission européenne. Sources : Autorités camerounaises et calculs de la Banque mondiale. l’annulation de montants considérables d’impôts l’économie camerounaise plus résistante aux impayés, l’accumulation de nouvelles obligations chocs devraient être renforcés, éventuellement de paiement à l’égard de la SONARA — atteignant par une plus grande diversification des échanges 0,3 % du PIB — n’a pu être empêchée en 2012. Graphique 8 : Projections de la croissance 3,5 %. De plus, la reprise de l’économie prévue aux commerciaux, une gestion prudente de la dette moyenne dans la Zone euro en 2013 Pays-Bas et en France il y a six mois a fait place et des dépenses publiques plus efficaces. Cette (en %) à des prévisions encore plus pessimistes qu’il y a un dernière inclurait un examen des options possibles an. Tout en restant positives, même les projections pour réduire la charge budgétaire que représentent Perspectives pour 2013 2,5 relatives à la demande chinoise font l’objet de les subventions, notamment celles en faveur des 2 révisions à la baisse. carburants. Avec la poursuite des grands projets d’infrastructure et des efforts déployés pour améliorer la productivité 1,5 En ce qui concerne la performance budgétaire, sur la agricole, la dynamique économique observée en 1 base des chiffres du premier trimestre, les projections 2012 devrait se poursuivre en 2013. La production 0,5 pour 2013 indiqueraient un déficit budgétaire plus Diversifier les partenaires de la centrale à gaz de Kribi (216 MW) devrait Quatrième trimestre 2012 marqué au Cameroun qu’en 2012. Les recettes commerciaux réduire les contraintes énergétiques. De plus, 0 Premier prévues au budget sont fondées sur des prévisions l’arrivée d’un nouvel opérateur dans le secteur des trimestre 2013 –0,5 optimistes en matière de croissance économique du Tant que les pays à haut revenu continueront télécommunications devrait stimuler l’investissement Deuxième trimestre 2013 pays et de cours internationaux du brut, et risquent à restructurer et à rééquilibrer leurs politiques et l’activité dans ce secteur. Le secteur pétrolier –1 2010 2011 2012 2013 devrait également poursuivre son redressement. On estime que sa production augmentera de 15 % en Sources : Sondage des analystes professionnels, Banque centrale Tableau 2 : Résultats budgétaires, 2013 2013, portant ainsi le taux de croissance économique européenne. (en milliards de FCFA) global à environ 5 % en 2013. Budget 1er trimestre Est. 2013 2013 2013 Il est cependant fort probable que l’évolution des prévoir une prolongation du repli économique pays développés restera incertaine, ce qui rend (Graphique 8). Recettes et dons 2 649 586 2 582 particulièrement hasardeuse toute projection Recettes pétrolières 705 100 711 économique. Selon le dernier communiqué de la Plus préoccupant est le fait que les derniers numéros Recettes non pétrolières 1 878 486 1 815 Commission européenne, la confiance reste faible des Perspectives de l’économie mondiale du FMI Dons 66 0 56 dans la Zone euro, ce qui continuera à affecter les indiquent une suite de révisions à la baisse des décisions en matière d’investissement et d’achats Dépenses totales 2 971 468 3 078 projections relatives à la demande d’importations des de biens de consommation durable (Graphique 7). Dépenses courantes 2 014 366 2 207 Les enquêtes trimestrielles de prévisionnistes principaux marchés d’exportation du Cameroun. En effet, la demande de nombreux marchés devrait en Dépenses en capital 957 102 871 professionnels réalisées par la Banque centrale européenne reflètent cette morosité croissante. Le principe diminuer en 2013 (Graphique 9). Le volume Solde global –322 118 –496 taux de croissance moyen prévu pour 2013 dans la des importations d’Espagne et d’Italie — premier et Obligations de paiement –26 –44 –44 Zone euro a été continuellement révisé à la baisse au cinquième marchés d’exportation du Cameroun — Solde global en base caisse –348 74 –540 cours des derniers trimestres, laissant maintenant devraient respectivement diminuer d’environ 5 % et Sources : Autorités camerounaises et calculs de la Banque mondiale. 6 Cahiers économiques du Cameroun Évolutions économiques récentes 7 budgétaires, les perspectives d’exportation du produits camerounais, en particulier agricoles, et elle Graphique 10 : Dette publique, 2004–2012 En même temps, les conditions financières dont ces Cameroun vers ses marchés traditionnels resteront peut être plus facile d’accès du fait que les normes prêts sont assortis risquent de ne pas être toujours (en % du PIB) limitées. Dans ce contexte, le Cameroun pourrait des pays de la région sont plus proches de celles attractives pour le pays ni faciles à analyser. envisager de diversifier davantage ses marchés du Cameroun. À cet égard, l’Union douanière de la d’exportation en dehors de ses partenaires CEMAC devrait devenir une réalité grâce à l’adoption 70 Le Comité national de gestion de la dette est traditionnels. Un assortiment plus large de produits, d’une nomenclature tarifaire harmonisée, de normes, 60 devenu pleinement opérationnel et son Comité ainsi que des marchés plus diversifiés rendraient d’une réglementation douanière commune et d’un 50 technique se réunit régulièrement pour discuter de l’économie camerounaise moins vulnérable aux système régional de paiement. Au-delà de la CEMAC, 40 questions techniques sur la gestion de la dette. Les chocs extérieurs. il conviendrait de faciliter les échanges entre ses autorités renforcent actuellement leurs capacités pays membres et la RDC ainsi qu’avec le reste de 30 analytiques pour mieux analyser les propositions de Plus de la moitié des échanges des pays en la CEEAC1. Le Cameroun pourrait également tirer 20 prêts, et la préparation d’une Stratégie de gestion développement s’effectue maintenant avec d’autres parti des débouchés potentiels que lui offrent le 10 de la dette à moyen terme avance. La protection pays en développement (contre 37 % seulement vaste marché que représentent les consommateurs 0 contre les risques opérationnels s’est également en 2001). Même en dehors des exportations de la nigérians et au-delà du Nigéria, l’accès à l’ensemble 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 améliorée grâce à un système d’enregistrement de Chine vers d’autres pays en développement et de ses du marché régional de la CEDEAO2. Source : Autorités camerounaises et calculs des services de la Banque. la dette plus rigoureux et plus sûr, ce qui assure une importations en provenance de ceux-ci, les échanges sauvegarde fiable des bases de données. Le cadre entre les autres pays en développement ont dépassé Au Cameroun cependant, les opérateurs écono- juridique régissant la gestion de la dette demanderait de loin le commerce avec les pays à revenu élevé au miques se heurtent encore à des procédures cependant à être clarifié et les responsabilités cours de la dernière décennie. Il est intéressant de complexes, tant à l’exportation qu’à l’importation. pays à faible revenu indique que le risque de institutionnelles centralisées. noter que l’essor rapide des échanges entre pays Par exemple, il faut remplir 12 documents pour surendettement du Cameroun reste faible, ce qui en développement ne se limite pas aux matières pouvoir importer un produit au Cameroun et 11 pour lui offre quelques possibilités limitées d’emprunt premières, car la valeur des exportations de produits en exporter un, alors qu’en moyenne ce nombre non-concessionnel. Dans ce contexte, les autorités manufacturés de ces pays a augmenté plus ou moins oscille entre 6 et 8 dans un échantillon d’économies utilisent activement la marge de manœuvre que leur Rendre les dépenses publiques au même rythme que la valeur des exportations de émergentes. Il conviendrait aussi d’améliorer l’effi- donne le faible niveau de la dette publique du pays cacité des ports. Le délai de passage des conte- pour faire appel à des créanciers non-traditionnels plus efficaces matières premières dans leur ensemble. neurs à Douala — c’est-à-dire le temps d’attente et au marché financier national émergent en émettant d’un chargement dans le port — était en moyenne des obligations publiques et des bons du Trésor Le Cameroun pourrait également s’efforcer d’utiliser Comme l’a déjà signalé le numéro des Cahiers plus judicieusement les fonds publics. Dans bien des de 18,6 jours en 2010, contre 4 jours à Durban (Graphique 10). Elles disposent ainsi de sources économiques du Cameroun de juillet dernier, le secteurs, les dépenses publiques ne semblent pas (Afrique du Sud), 11 jours à Mombassa (Kenya) et de financement complémentaire pour le budget, Cameroun est idéalement placé pour tirer parti être allouées là où elles auraient le plus d’effet. C’est 14 jours à Dar es Salaam (Tanzanie). Le transport compensant toute insuffisance éventuelle. des opportunités économiques offertes par le terrestre de fret devrait être rendu plus facile et ainsi que les investissements publics par élève de développement des échanges. Du fait de son moins coûteux. Ceci, en plus de meilleures routes, l’enseignement primaire ne semblent pas être dictés emplacement stratégique à proximité immédiate du Le recours au marché financier national émergent nécessiterait un secteur des transports plus compé- par les besoins des classes (c’est-à-dire le nombre Nigéria, de la République Démocratique du Congo risque cependant d’être également une source de titif et moins de barrages routiers. d’élèves par classe). Selon les données du Journal (RDC) et du Gabon, et le point de passage potentiel vulnérabilité. À cet égard, en s’efforçant de créer des projets, ce sont les départements où le nombre qu’il représente pour les pays enclavés d’Afrique un marché secondaire liquide pour les obligations d’élèves par classe était le plus élevé en 2011 qui ont centrale (Tchad et RCA), le Cameroun constitue une publiques, on aiderait à soutenir l’intérêt des reçu le moins d’investissements par élève l’année plaque tournante naturelle pour la région, avec le Gérer la dette prudemment investisseurs pour de futures émissions d’obligations. port de Douala comme principal point d’entrée. En rendant la position budgétaire du Gouvernement plus transparente, une amélioration des rapports La plus récente analyse conjointe par le FMI et la De plus, le Cameroun se caractérise par une grande budgétaires renforcerait également la confiance des Graphique 11 : Investissements publics dans Banque mondiale de la viabilité de la dette des diversité géographique, à savoir une région sahélienne investisseurs. De plus, une meilleure sélection et l’enseignement primaire (2012) par rapport semi-désertique au Nord, une zone de savane, puis préparation des projets aideraient à utiliser de la façon aux effectifs scolaires (2011) une zone de forêt équatoriale dans le Sud, ce qui la plus productive le produit des nouveaux emprunts. 1 La CEMAC désigne la Communauté économique et monétaire Investissements publics dans l’enseignement primaire favorise des activités économiques et agricoles d’Afrique Centrale. Les pays membres de cette organisation variées. Le Cameroun est en outre richement doté À mesure que le Gouvernement fait appel à des 14 sont le Cameroun, le Gabon, la Guinée Equatoriale, la République en ressources naturelles, notamment en pétrole, en 12 (en milliers de FCFA par élève) centrafricaine, la République du Congo et le Tchad. La CEEAC créanciers non-traditionnels et à des emprunts bois précieux et en produits agricoles (café, coton (Communauté économique des États d’Afrique Centrale) est extérieurs non-concessionnels, sa capacité de gestion 10 et cacao). Parmi les ressources inexploitées figurent un groupement plus large d’États d’Afrique équatoriale et de la dette devrait également être renforcée sur la 8 le gaz naturel, la bauxite, les diamants, l’or, le fer et centrale qui comprend, en plus des pays de la CEMAC, l’Angola, base des progrès accomplis récemment. La crise 6 le cobalt. le Burundi, la République Démocratique du Congo, le Rwanda que connaissent actuellement les pays industrialisés 4 et Sao Tomé-et-Principe. comporte à cet égard des opportunités tout comme 2 2 La CEDEAO (Communauté économique des États d’Afrique Les débouchés qu’offre le cadre régional pourraient de l’Ouest) regroupe le Bénin, le Burkina Faso, le Cap-Vert, la des défis. Les banques de ces pays semblent 0 constituer un excellent banc d’essais pour rendre s’intéresser de plus en plus à l’économie du Cameroun 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Côte d’Ivoire, la Gambie, le Ghana, la Guinée, la Guinée-Bissau, car elles sont attirées par sa forte croissance Nombre d’élèves par classe le Cameroun compétitif au plan mondial. La région le Liberia, le Mali, le Niger, le Nigéria, le Sénégal, la Sierra Leone semble offrir des débouchés prometteurs aux et le Togo. économique et ses faibles niveaux d’endettement. Sources : Autorités camerounaises et calculs de la Banque mondiale. 8 Cahiers économiques du Cameroun Évolutions économiques récentes 9 suivante (Graphique 11)3. Comme nous le verrons au à la pompe augmentent régulièrement et sont les particuliers (estimés d’après leur consommation), Graphique 16 : Répartition de la subvention chapitre suivant, il en va de même dans le secteur de plus élevés de la région (Graphiques 12 et 13), ce qui les subventions aux carburants ne favorisent pas au pétrole lampant par groupe de revenu la santé. exerce des pressions sur d’autres postes budgétaires les segments les plus pauvres de la population et selon la localisation susceptibles de contribuer davantage à la croissance camerounaise, car elles ne représentent qu’environ (en %) ou à une prospérité partagée. 2 % de leur revenu (Graphique 17). 12 Réduire la charge budgétaire Les subventions aux produits pétroliers (à l’exception Les transports, l’administration publique et la Zones urbaines Zones rurales des subventions aux carburants du pétrole lampant) profitent essentiellement au sylviculture sont les plus gros consommateurs 10 segment le plus riche de la population urbaine, de produits pétroliers et de ce fait les plus grands 8 On pourrait également examiner la composition des à savoir les 10 % les plus riches (Graphiques 14 bénéficiaires en termes absolus du maintien du gel 6 dépenses publiques pour en améliorer leur efficacité. et 15). En revanche, les subventions au pétrole des prix au détail des carburants (Graphique 18). À cet égard, la charge croissante que représentent lampant, utilisé principalement pour l’éclairage, Le secteur des transports représente 30 % de la 4 les subventions, en particulier celles en faveur des favorisent davantage les zones rurales et sont consommation intermédiaire de carburant (c’est- 2 carburants, est préoccupante. Les coûts, en termes moins biaisées, bien que ce soit encore les plus à-dire le carburant qui n’est pas directement de PIB, liés à la décision de geler le prix des carburants 0 riches qui bénéficient le plus de cette politique consommé ou exporté), l’administration publique et Décile le 2 3 4 5 6 7 8 9 Décile le (Graphique 16). Même en termes de revenus des la sylviculture représentant quant à elles à peu près plus pauvre plus riche 15 % chacune. L’agriculture, bien que représentant une proportion élevée de l’activité économique et Sources : Autorités camerounaises et calculs de la Banque mondiale. Graphique 12 : Coût des subventions aux de l’emploi, n’est qu’un consommateur marginal carburants, 2008–2012 Graphique 17 : Subventions aux carburants de carburant, même lorsque le transport des (en % du PIB) Graphique 14 : Répartition géographique en part de la consommation par groupe produits agricoles est incorporé (1,3 % du total de 4,0 des subventions aux carburants la consommation intermédiaire de carburant). de revenu, 2012 3,5 (en %) (en %) 3,0 100 Le besoin de ces subventions, ainsi que les options 5 2,5 Zones Zones possibles pour réduire la charge budgétaire 2,0 80 urbaines rurales qu’elles représentent, devrait faire l’objet d’une 4 1,5 discussion ouverte et franche. Comme le montre 60 1,0 bien l’expérience d’autres pays (Encadré 1), une 3 0,5 40 approche exhaustive et soigneusement préparée 2 0 est essentielle. Le contexte de la réforme et ses 2008 2009 2010 2011 2012 20 contraintes doivent être analysés d’une manière 1 Sources : Autorités camerounaises et estimations du FMI. appropriée et bien compris avant de prendre une 0 décision sur le calendrier et l’ampleur de l’ajustement 0 Carburants (hors pétrole lampant) Pétrole lampant Décile le 2 3 4 5 6 7 8 9 Décile le des prix. Des consultations avec les partenaires et plus pauvre plus riche Graphique 13 : Coût des subventions aux Sources : Autorités camerounaises et calculs de la Banque mondiale. avec la population dans son ensemble devraient carburants — échantillon comparatif, 2012 être conduites afin de déterminer un ensemble de Sources : Autorités camerounaises et calculs de la Banque mondiale. (en % du PIB) mesures d’accompagnement qui serait acceptable et suffisant, et afin de prévenir toute surprise. Graphique 18 : Consommation de carburants 4,0 Graphique 15 : Répartition des subventions par secteur 3,5 A cet égard, des entretiens et des discussions avec (en % de la consommation intermédiaire totale 3,0 aux carburants (hors pétrole lampant) de carburants) 2,5 par groupe de revenu et zone géographique des groupes thématiques au Cameroun sur la question des carburants ont révélé une connaissance 2,0 (en %) très limitée de cette problématique. Ce constat 1,5 60 appellerait un effort significatif de communication 1,0 Zones Zones 50 urbaines rurales à la fois sur les coûts et les bénéfices de la Autres Transports 0,5 politique actuelle du gel des prix, et sur l’importance 37 % 30 % 0 40 de la réforme en termes d’espace budgétaire Cameroun Congo Tchad Guinée Gabon Moyenne des équatoriale exportateurs de pétrole 30 supplémentaire pour l’investissement public. Une suppression progressive des subventions aux Sources : pays membres de la CEMAC et estimations du FMI. 20 carburants créerait en effet l’espace budgétaire 10 nécessaire pour effectuer des investissements Administration 3 Le Journal des projets détaille le budget d’investissement absolument indispensables dans d’autres secteurs. Agriculture publique 0 1% Sylviculture 16 % public par projet. Seulement 30 à 50 % du montant total des Groupe le 2 3 4 5 6 7 8 9 Groupe le La réaffectation des 430 milliards de FCFA (soit 3 % investissements prévus au budget (dépenses déconcentrées Pêche 14 % plus pauvre plus riche du PIB et 17 % des recettes totales de l’État) prévus et décentralisées, ainsi que certaines dépenses centralisées) pour être dépensés en subventions aux carburants 2% peuvent être recensées géographiquement. Sources : Autorités camerounaises et calculs de la Banque mondiale. Sources : Autorités camerounaises et calculs de la Banque mondiale. 10 Cahiers économiques du Cameroun Évolutions économiques récentes 11 en 2013 à des secteurs comme l’éducation ou la ajustement ponctuel d’environ 3 % du niveau global Encadré 1 : Réforme des subventions aux carburants — Études de cas santé pourrait améliorer sensiblement les conditions des prix (Graphique 19). Les hausses les plus fortes de vie des Camerounais, le capital humain qu’ils seraient observées dans les transports, la pêche, et Indonésie (1997–2005) représentent et leur productivité. L’effet sur le niveau la sylviculture (7.5 %, 7 % et 5.2 % respectivement). général des prix serait également limité. Contexte : La réforme des subventions aux carburants pose depuis longtemps un problème de politique générale en Indonésie. Ce pays s’est efforcé à plusieurs reprises d’entreprendre une réforme des subventions afin d’améliorer sa L’effet de scénarios alternatifs peut être simulé position budgétaire et d’atteindre des objectifs de politique générale consistant notamment à améliorer les rendements Une hausse des prix des carburants pourrait avoir d’une manière similaire. Supposant les mêmes énergétiques et à protéger l’environnement. des effets directs et indirects sur le coût de la vie augmentations de prix pour tous les produits pour les ménages. Ceux-ci sont affectés directement pétroliers que dans le cas précédent à l’exception Réformes entreprises depuis 1997 : Les deux premières tentatives de réduction des subventions en 1998 et 2003 se au niveau de leur consommation personnelle de du pétrole lampant suggère un ajustement ponctuel sont soldées par un échec. On a procédé à des coupes drastiques au lieu d’opérer de façon progressive, une communication médiocre et le mécontentement général inspiré par le Gouvernement ont suscité de violentes protestations, et les mesures super ou de pétrole lampant, et ils le sont aussi des prix d’environ 2 %. Les subventions au pétrole de réforme ont finalement été abandonnées. Préoccupé par la pression croissante exercée sur le budget par les subventions indirectement du fait que les produits pétroliers lampant ne représentant pas une part importante du aux carburants, le Gouvernement a procédé à deux fortes hausses des prix des carburants en 2005. En conséquence, le prix sont utilisés comme produits intermédiaires dans fardeau budgétaire, exclure ce produit de l’ajustement du gasoil a doublé et celui du kérosène, pratiquement triplé. La réforme a de nouveau suscité des protestations, mais moins beaucoup de secteurs, et que leur renchérissement des prix ne réduit pas significativement l’épargne intenses qu’auparavant. Le Gouvernement était dirigé par le Président Yudhoyono, qui a été élu pour la première fois en 2004 et réélu haut la main en 2009. se répercutera sur le prix final des produits dans budgétaire qui pourrait être réalisée par cette ces secteurs. réforme. Ce scenario pourrait générer une épargne Mesures d’atténuation : Les réformes de 2005 se sont accompagnées de transferts monétaires inconditionnels en faveur budgétaire d’environ 350 milliards de FCFA (2,7 % des pauvres, soit 19,2 millions de ménages (35 % de la population). On peut citer également le programme d’assurance-santé du PIB). Dans un autre cas où les prix de tous les en faveur des pauvres, un programme d’aide opérationnelle aux écoles et un programme élargi de soutien aux infrastructures Pour prendre toute la mesure de ces deux effets, rurales. D’après un certain nombre d’analyses, la moindre intensité des protestations en 2005 serait due au lancement de ces il faut prendre en compte l’interdépendance des produits pétroliers à l’exception du pétrole lampant programmes de protection sociale. secteurs, et une analyse de l’effet multiplicateur de la augmenteraient de FCFA 150, ceci entraînerait Matrice de comptabilité sociale (MCS) a été utilisée un ajustement ponctuel des prix de 1,1 %, mais Leçons : Une réduction rapide des subventions peut susciter une opposition à la réforme, tandis qu’un Gouvernement générait environ 210 milliards de FCFA d’économies à cette fin. Une MCS est un tableau d’entrées-sorties populaire et une stratégie de communication claire accroissent les chances de succès. Il s’est avéré que les transferts représentant les transactions effectuées entre les (1,6 % du PIB). monétaires ciblés constituaient une mesure d’atténuation efficace et populaire. secteurs pendant une année donnée. Elle décrit tous Philippines (1996) les revenus reçus et les dépenses effectuées par les Des mesures d’accompagnement pourraient ménages et divers secteurs, prenant ainsi en compte atténuer ces ajustements ponctuels du niveau Contexte : Les Philippines sont un pays importateur net de pétrole. Jusqu’à la fin des années 90, le secteur pétrolier en aval les échanges existants au sein de l’économie. global des prix. La structure des prix des produits était fortement réglementé, ce qui se traduisait par un subventionnement des prix des carburants en cas d’augmentation des cours internationaux du pétrole. Le Fonds de stabilisation des prix du pétrole (FSPP) a stabilisé les prix intérieurs des pétroliers inclut par exemple un grand nombre de carburants en percevant ou en payant la différence entre les prix intérieurs réglementés et les coûts effectifs des importations. En utilisant ce cadre d’analyse, l’effet hypothétique taxes qui pourraient être revisitées et simplifiées. De Les hausses des prix intérieurs étaient politiquement difficiles à mettre en œuvre, et le Gouvernement national a donc dû plus, comme nous l’avons mentionné dans le numéro sur le niveau général des prix peut être simulé à titre réalimenter régulièrement la FSPP. de juillet de nos Cahiers Economiques du Cameroun, illustratif pour divers scenarios de réforme des prix Réformes : Initialement, le contexte politique n’était guère propice à une réforme des subventions aux carburants du fait que des carburants. Une suppression des subventions, une règlementation excessive paralyse les transports le Président Ramos avait été élu de justesse et que son parti était minoritaire dans les deux chambres du Congrès. Une par exemple, impliquerait une hausse de 43 %, au Cameroun. Les prix du transport facturés aux campagne de communication publique a néanmoins été lancée à un stade précoce et comportait un spectacle itinérant 55 % et 100 % des prix du super, du gasoil et du opérateurs économiques sont déconnectés des dans tout le pays pour informer le public des problèmes que posaient les subventions aux prix du pétrole. Alors qu’il était minoritaire au Congrès, le parti du Président a créé, entre l’exécutif et les deux chambres du Congrès, un organe de pétrole lampant, respectivement, et entraînerait un coordination qu’il a utilisé pour accorder la priorité au projet de loi de déréglementation du pétrole et dégager un consensus à son sujet. En 1996, le Gouvernement a adopté la loi abolissant la FSPP et assurant la liberté des prix. L’industrie reste déréglementée aujourd’hui et les fluctuations des cours internationaux du pétrole sont répercutées sur les prix intérieurs. Graphique 20 : Prix moyens du transport : Mesures d’atténuation : La loi de 1996 a prévu une période de transition durant laquelle les prix des combustibles étaient comparaison internationale, 2007 ajustés chaque mois au moyen d’un mécanisme de fixation automatique des prix. Durant cette période, le Gouvernement (US cents par tonne km) a effectué des transferts en faveur de la FSPP pour absorber les hausses de prix dépassant un certain seuil. Plus récemment, Graphique 19 : Évolution des prix, par produit les autorités ont annoncé plusieurs mesures destinées à atténuer l’impact de la crise des produits alimentaires et des Afrique : Douala-N’Djamena combustibles au milieu de 2008. Le Gouvernement a lancé un ensemble de programmes de dépenses en faveur des pauvres (en %) qui sont financés par les recettes exceptionnelles assurées par la TVA du fait du niveau élevé du prix du pétrole. Ce train Afrique : Mombasa-Kampala 8 de mesures comprend des subventions de l’électricité pour les familles indigentes, des bourses universitaires pour les Afrique : Lomé-Ouagadougou étudiants à faible revenu, et des prêts subventionnés pour permettre aux véhicules de transport public d’utiliser du GPL moins 7 coûteux. De plus, le Gouvernement a distribué du riz subventionné aux familles à faible revenu et inauguré un programme de 6 Afrique : Durban-Lusaka transferts monétaires conditionnels. Europe de l’ouest 5 Distance longue (France) Leçons : L’expérience des Philippines souligne l’importance de la planification, de la persévérance et d’un bon plan 4 Chine de communication pour obtenir des résultats satisfaisants. La survie de la réforme à ce jour peut être attribué à son 3 caractère exhaustif et aux mesures d’atténuation prises en faveur des pauvres lors de la hausse des prix de 2008, qui ont Etats-Unis d’Amérique 2 aidé à conserver le soutien de la population. 1 Brésil 0 Pakistan Transports Pêche Sylviculture Entretien Eau et Entretien Produits Niveau des assainissement des agricoles général Source : Fonds monétaire international (2013). machines véhicules des prix 0 5 10 15 Sources : Autorités camerounaises et calculs de la Banque mondiale. Source : Banque mondiale. 12 Cahiers économiques du Cameroun Évolutions économiques récentes 13 coûts d’exploitation réels des véhicules. Ce système meilleure qualité. En conséquence, le prix moyen vise à protéger les exploitants d’entreprises de du transport sur le corridor Douala-N’Djamena, transport en place, mais décourage la concurrence. par exemple, s’élève à environ 11 cents/tonne- Les opérateurs peu performants, ainsi qu’une flotte kilomètre. Ces tarifs de fret routier sont presque de camions vieillissants, sont ainsi maintenus tirant deux fois plus élevés que les tarifs observés en Chine, la qualité des services de transport routier vers le trois fois plus qu’au Brésil et plus de cinq fois plus bas, car rien n’encourage à fournir un service de qu’au Pakistan (Graphique 20)4. LA SANTÉ AU CAMEROUN Introduction que l’on ne produise pas de données sur la santé au Cameroun, mais leur standardisation, collecte, synthèse et analyse sont limitées. Les centres de Au cours des deux dernières décennies, le Cameroun santé adressent régulièrement des rapports aux a été l’un des pays au monde où le taux de mortalité autorités de district qui sont officiellement chargées des enfants de moins de cinq ans a le moins diminué, de la collecte des données, de la planification, du et où l’espérance de vie a même baissé. La charge suivi et de l’évaluation. De plus, les bailleurs de financière que représentent les soins de santé fonds et l’administration régionale du ministère de incombe en grande partie aux ménages, et il n’existe la santé demandent régulièrement des rapports pratiquement pas de mécanismes de partage des sur les activités en matière de santé. Ces données risques. Les faibles ressources publiques affectées n’étant cependant que rarement compilées au à la santé ne semblent pas être déployées là où les niveau national, le Gouvernement et les bailleurs de besoins sont les plus grands. On constate donc des fonds s’appuient sur des enquêtes spécialisées et disparités marquées dans les résultats en matière de ponctuelles comme les enquêtes nationales auprès santé entre zones rurales et urbaines, ainsi qu’entre des ménages ou des Enquêtes démographiques et les groupes socioéconomiques, ce qui perpétue la de santé (EDS) pour évaluer et mesurer les résultats pauvreté et la vulnérabilité. du secteur de la santé au Cameroun. Sachant que l’objectif est de faire du Cameroun une Le présent chapitre est basé sur le récent Rapport économie émergente, l’insuffisance de progrès en sur l’état de santé de la population du Cameroun et matière de santé devrait être préoccupante. Le rôle du donne une description du profil de santé de ce pays, capital humain a été reconnu comme indispensable à ainsi que des ressources (financières et humaines) la croissance économique. Une bonne santé valorise allouées à la santé, et suggère quelques pistes de le capital humain et améliore par conséquent la réflexion pour aller de l’avant. L’adoption du budget productivité économique des individus et ainsi le programme en 2013 devrait améliorer l’efficacité taux de croissance économique de l’ensemble du des dépenses publiques en réduisant l’écart entre pays. Une meilleure santé accroît la productivité de la besoins et allocations budgétaires. En outre, un main-d’œuvre, aussi bien qualifiée que non qualifiée, système plus efficace de collecte et de gestion en améliorant ses capacités physiques et mentales des données s’impose, il convient peut-être de générales comme la vigueur, le fonctionnement généraliser des mécanismes de paiement anticipé cognitif et l’aptitude au raisonnement, et en et de partage des risques comme des mutuelles de réduisant les cas de maladie et d’incapacité. Une santé, ainsi que d’instituer un système d’assurance bonne santé aide en outre à améliorer les niveaux obligatoire dans le secteur formel, et les approches de d’éducation en élevant les niveaux de scolarisation prime à la performance actuellement expérimentées et de performance intellectuelle. Une économie au Cameroun pourraient être appliquées à plus qui ne dispose pas d’une main-d’œuvre ayant un grande échelle. niveau minimum d’éducation et de santé n’est pas en mesure de suivre durablement un sentier de croissance approprié. Profil de santé du Cameroun Au Cameroun, il n’est pas facile de disposer de données récentes sur la santé. Aucun rapport annuel Au cours des deux dernières décennies, les sur les statistiques de la santé n’a été établi depuis indicateurs de santé du Cameroun n’ont que peu plus d’une décennie. Cela ne signifie pas pour autant évolué. Le taux de mortalité des enfants de moins 4 Teravaninthorn et Raballand (2009). 14 Cahiers économiques du Cameroun Cahiers économiques du Cameroun 15 de cinq ans s’est légèrement amélioré. Comparé à il subsaharienne et de pays auxquels le Cameroun est ceux enregistrés dans des pays comme le Liberia et Les indicateurs de malnutrition (taille et poids par y a deux décennies, environ 16 enfants de plus sur économiquement comparable (Graphiques 23 et 24). le Soudan, et même en RCA et au Tchad voisins. La âge) suggèrent également que l’état nutritionnel 1 000 vivent au-delà de l’âge de cinq ans au Par exemple, le Cameroun a l’un des taux de mortalité grossesse et l’accouchement restent des facteurs de de la population en générale s’est amélioré depuis Cameroun. Ce progrès apparaît timide lorsque des enfants de moins de cinq ans les plus élevés au forte mortalité, une femme mourant en effet toutes 2004, même si la proportion d’enfants se situant l’on le rapporte aux 65 enfants supplémentaires en monde (122 décès pour 1 000 naissances vivantes), les deux heures des complications d’une grossesse nettement au-dessous de la moyenne a augmenté moyenne qui survivent en Afrique subsaharienne ce qui est supérieur au chiffre moyen correspondant ou d’un accouchement, et une grossesse sur dans le quintile le plus pauvre (Graphique 27). Malgré (Graphique 21). L’espérance de vie au Cameroun enregistré dans les pays en développement d’Afrique 127 étant mortelle. ce progrès, les taux de mortalité restent cependant a même diminué d’environ deux ans depuis 1990, subsaharienne (108 décès pour 1 000 naissances nettement plus élevés chez les pauvres et dans les alors qu’elle a augmenté en moyenne d’environ cinq vivantes), le paludisme, la pneumonie et la diarrhée Au Cameroun, des écarts marqués en matière zones rurales (Graphiques 28 et 29). Par exemple, le ans dans l’ensemble de l’Afrique subsaharienne étant les principales causes de décès. De même, le de santé peuvent être constatés tant entre les taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans (Graphique 22). taux de mortalité maternelle est également supérieur zones rurales et urbaines et que selon le statut dans les ménages du quintile le plus pauvre (c’est- à la moyenne de l’Afrique subsaharienne, et il a socioéconomique. D’après les données de l’EDS, à-dire les 20 % de ménages les plus pauvres) est En conséquence, les indicateurs de santé du augmenté significativement au cours de la dernière les taux de mortalité infantile ont été réduits entre plus de deux fois supérieur à celui que l’on observe Cameroun sont inférieurs à ceux du reste de l’Afrique décennie. Ce taux est légèrement plus élevé que 2004 et 2011 dans les zones aussi bien rurales dans ceux du quintile le plus riche. qu’urbaines et à tous les niveaux de revenu (Graphiques 25 et 26). Les réductions des taux de Au niveau régional, le tableau est le même. La Graphique 21 : Évolution du taux de mortalité Graphique 23 : Taux de mortalité des enfants mortalité des enfants de moins de cinq ans ont été mortalité des enfants de moins de cinq ans a été de moins de 5 ans, 2011 les plus marquées dans les quintiles intermédiaires. fortement réduite dans de nombreuses régions, des enfants de moins de 5 ans, 1990–2010 (pour 1 000 naissances vivantes) (pour 1 000 naissances vivantes) 0 140 Graphique 25 : Évolution des taux –10 120 de mortalité infantile selon la zone –20 géographique, 2004–2011 Graphique 27 : Évolution de la malnutrition –30 100 (pour 1 000 naissances vivantes) selon le statut socioéconomique, 2004–2011 –40 80 (en % au-dessous de 2 écarts types) Mortalité infantile Mortalité des enfants –50 60 de moins de 5 ans 10 0 –60 40 –70 20 5 –80 0 –10 –90 Cameroun Afrique subsaharienne (pays en développement seulement) Pays à faible revenu Pays à revenu intermédiaire, tranche inférieure Pays à revenu intermédiaire RCA Cameroun Burundi Ghana Pays à revenu intermédiaire, tranche inférieure Burkina Faso Pays à faible revenue Afrique subsaharienne Sénégal Bénin Nigéria 0 –20 –5 Zones Zones urbaines rurales Sources : Indicateurs du développement dans le monde et calculs de –10 la Banque mondiale. –30 Rapport taille-âge Rapport poids-taille Rapport poids-âge Source : Indicateurs du développement dans le monde. Quintile de plus pauvre Deuxième Intermédiaire Sources : EDS-MICS (2011), EDS (2004) et calculs de la Banque Quatrième Quintile le plus riche Graphique 22 : Évolution de l’espérance Graphique 24 : Taux de mortalité maternelle, mondiale. Sources : EDS-MICS (2011), EDS (2004) et calculs de la Banque de vie à la naissance, 1990–2010 2010 mondiale. (par année) (pour 10 000 naissances vivantes) Graphique 26 : Évolution des taux 8 800 de mortalité des enfants de moins de 5 ans Graphique 28 : Taux de mortalité infantile 6 700 selon le statut socioéconomique, 2004–2011 par zone géographique, 2011 600 (pour 1 000 naissances vivantes) (pour 1 000 naissances vivantes) 4 500 Quintile le Quintile le 200 2 400 plus pauvre Q2 Q3 Q4 plus riche 0 300 0 –5 150 200 Zones Zones –2 –10 100 urbaines rurales –15 100 –4 0 Cameroun Afrique subsaharienne (pays en développement seulement) Pays à faible revenu Pays à revenu intermédiaire, tranche inférieure Pays à revenu intermédiaire –20 Cameroun RCA Côte d’Ivoire Burundi Afrique subsaharienne Sénégal Nigéria Pays à revenu intermédiaire, tranche inférieure Pays à faible revenue Burkina Faso Bénin Ghana –25 50 –30 –35 0 Mortalité infantile Mortalité des enfants Sources : Indicateurs du développement dans le monde et calculs de de moins de 5 ans Sources : EDS-MICS (2011), EDS (2004) et calculs de la Banque la Banque mondiale. Source : Indicateurs du développement dans le monde. mondiale. Sources : EDS-MICS (2011) et calculs de la Banque mondiale. 16 Cahiers économiques du Cameroun LA SANTÉ AU CAMEROUN 17 Graphique 29 : Taux de mortalité des Graphique 31 : Mortalité des enfants Graphique 33 : Accouchements assistés, Graphique 34 : Pourcentage d’enfants enfants de moins de 5 ans selon le statut de moins de 5 ans selon la région, 2011 selon la région, 2011 âgés de 12 à 23 mois ayant toutes leurs socioéconomique, 2011 (pour 1 000 naissances vivantes) (en %) vaccinations, 2011 BIRD 40107 (pour 1 000 naissances vivantes) 250 100 CAMEROUN 12° E 14° E Lac Tchad 16° E VACCINATIONS, 2011 0 40 80 120 160 Kilomètres 200 0 40 80 120 Miles 200 80 30.9 EXTREME NORD 35.2 SUD 38.1 NORD 12° N 12° N 47.3 EST 150 60 51.6 CENTRE (EXCLUDING YAOUNDÉ) 150 53.7 ADAMAOUA 63.7 OUEST 40 66.3 LITTORAL (EXCLUDING DOUALA) 75.2 SUD-OUEST EXTREME NORD T C HA D 100 100 82.5 NORD-OUEST N I G E R I A Maroua 20 CHEFS-LIEUX CAPITALE 10° N 10° N 50 LIMITES RÉGIONALES 50 0 FRONTIÈRES INTERNATIONALES Garoua Douala Ouest Littoral (hors Douala) Nord-Ouest Yaoundé Sud Sud-Ouest Centre (hors Yaoundé) Est Adamaoua Nord Extrême Nord Bé 8° E 10° E no ué 0 Cette carte a été préparée par le département de cartographie de la Banque mondiale. Les frontières, les couleurs, les dénominations et toute autre information figurant sur la présente carte n'impliquent de la part du Groupe de la Banque mondiale aucun jugement NORD Nord-Ouest Douala Yaoundé Ouest Sud Littoral (hors Douala) Centre (hors Yaoundé) Sud-Ouest Adamaoua Extrême Nord Nord Est quant au statut juridique d'un territoire quelconque et ne signifient nullement que le Groupe reconnaît ou accepte ces frontières. 0 Fa ro Quintile le Q2 Q3 Q4 Quintile le 8° N 8° N plus pauvre plus riche a Vin Ngaoundéré ADAMAOUA Sources : Autorités camerounaises et calculs de la Banque mondiale. Sources : EDS-MICS (2011) et calculs de la Banque mondiale. m ére NORD- Dj Source : EDS-MICS (2011). OUEST 6° N Bamenda 6° N Mb u mais d’importants écarts géographiques subsistent de 20 % des enfants n’atteignent pas l’âge de cinq SUD- om Bafoussam L OUEST OUEST R É P U BL I Q U E Mbam (Graphiques 30 et 31). Les plus fortes réductions ans (on enregistre en effet 191 et 168 décès pour Sana ga C E N T R A FR I C A I N E Géographiquement, c’est dans les régions du CENTRE Kadei Bertoua du taux de mortalité infantile ont été observées dans 1 000 naissances vivantes dans le Nord et l’Extrême ur i Wo EST Nord que l’on compte le moins d’accouchements Buéa LITTORAL l’Est (90 décès pour 1 000 naissances vivantes) et Nord, respectivement). 4° N Douala YAOUNDÉ 4° N le Sud (50 décès pour 1 000 naissances vivantes), assistés (Graphique 33). Entre les deux enquêtes GUINÉE ÉQUATORIALE Nyong Bou mba tandis que ce taux est resté pratiquement inchangé EDS les plus récentes (2004 et 2011), le pourcentage Ebolowa Il en va de même pour l’utilisation des services SUD à Douala5. La mortalité infantile reste néanmoins d’accouchements assistés par un professionnel de Dja de santé. Alors que le quintile le plus riche de la Kom extrêmement forte dans les régions les plus pauvres la santé est passé en moyenne de 61,7 % à 63.6 %. 2° N Golfe de 2° N population recourt à près de 100 % à des services Guinée GUINÉE GABON du pays comme le Nord ou l’Extrême Nord, où près Pourtant dans l’Extrême Nord, seuls 21,8 % des ÉQUATORIALE CONGO de santé prénatale, cette proportion tombe à moins 10° E 12° E 14° E 16° E GSDPM Map Design Unit accouchements ont été assistés par un professionnel JUNE 2013 de 60 % chez les plus pauvres. Plus une femme de la santé contre 93 % dans la région du Littoral et est riche, plus elle a de chances d’accoucher avec 91,6 % dans l’Ouest. l’assistance d’un professionnel qualifié (infirmière et/ Graphique 30 : Évolution de la mortalité ou médecin), les plus pauvres faisant le plus souvent efficaces. Une bonne stratégie de financement des des enfants de moins de 5 ans selon la région, appel à l’aide d’une amie ou d’une sage-femme. Les Des différences importantes quant à la mortalité soins de santé viserait ainsi à réduire les inégalités en ce 2004–2011 accouchements assistés sont près de cinq fois plus maternelle montrent également que le nombre de qui concerne l’accès aux services en empêchant les (pour 1 000 naissances vivantes) fréquents dans le quintile le plus riche que dans le décès liés à la grossesse est nettement plus élevé individus de tomber dans la pauvreté du fait de frais quintile le plus pauvre (Graphique 32). en milieu rural que dans les zones urbaines. Au sein 20 médicaux imprévus catastrophiques, et en protégeant des communautés pauvres et rurales, les femmes et améliorant l’état de santé de la population en lui 0 et les nouveau-nés sont exposés à un risque plus assurant un accès à ces services essentiels. –20 élevé de décès, et les risques d’accouchement avant terme sont plus grands (les jeunes filles et femmes –40 Le mode de financement des soins de santé affecte de ces segments de la population âgées de 10 à Graphique 32 : Accouchements assistés, sous tous ses aspects le fonctionnement des –60 24 ans ont un taux de grossesse de 33 %). De même, systèmes de santé. L’achat direct de services de selon le statut socioéconomique 2011 comme indiqué dans le Graphique 34, la proportion –80 santé à la demande (service payant) est un facteur (en %) d’enfants âgés de 12 à 23 mois ayant reçu toutes d’inégalité dans la mesure où il dépend des moyens –100 leurs vaccinations varie de 30,9 % dans l’Extrême 100 financiers de l’intéressé. Cet effet peut cependant Nord à 82,5 % dans le Nord-Ouest. Est Sud Yaoundé Nord-Ouest Ouest Extrême Nord Sud-Ouest Nord Littoral (hors Douala) Adamaoua Douala Centre (hors Yaoundé) 80 être atténué par des mécanismes de paiement anticipé comme une assurance-santé, qui répartit 60 les risques au sein d’un groupe de cotisants. Par Sources : EDS-MICS (2011), EDS (2004) et calculs de la Banque 40 Répartition des ressources ailleurs, des dépenses publiques couvertes par mondiale. l’impôt et un soutien extérieur pourraient financer 20 Pourquoi constate-t-on des écarts aussi marqués en la prestation des services de santé et faciliter une 0 subvention croisée des riches en faveur des pauvres. 5 Les variations dans le taux de mortalité des enfants de Quintile le Second Intermédiaire Quatrième Quintile le matière de santé selon l’emplacement géographique moins de cinq ans entre 2004 et 2011 pourraient être plus pauvre plus riche et le statut socioéconomique ? Un système de santé surestimées pour la région de l’Est en raison de la taille de efficient et efficace devrait permettre à chacun d’avoir Par rapport à ses médiocres indicateurs de l’échantillon dans cette région dans l’enquête de 2011. Source : EDS-MICS (2011). accès à des soins de santé préventifs et curatifs santé, dans l’ensemble, le Cameroun dépense 18 Cahiers économiques du Cameroun LA SANTÉ AU CAMEROUN 19 Graphique 35 : Dépenses de santé, 2010 Graphique 36 : Dépenses de santé publique, Graphique 38 : Dépenses de santé publique, Graphique 40 : Source du financement (en USD par habitant) échantillon comparatif, 2010 échantillon comparatif, 1995–2012 des soins de santé des ménages, 2011 80 (en % du PIB) (en % du montant total des dépenses de santé) (en %) 70 4,5 60 80 60 4,0 50 3,5 60 3,0 40 40 2,5 30 40 2,0 20 1,5 20 10 1,0 20 0 0,5 RDC Éthiopie RCA Burundi Mozambique Gambie Tchad Bénin Kenya Burkina Faso Afrique subsaharienne* Sénégal Cameroun Nigéria Ghana Côte d’Ivoire 0,0 0 0 Quintile le Quatrième Intermédiaire Second Quintile le Cameroun Nigéria Kenya Gabon RCA Bénin Éthiopie Afrique subsaharienne Pays à revenu faible et intermédiaire Ghana Burundi Sénégal Mozambique Burkina Faso 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 plus riche plus pauvre Salaire/liquidités Prêt (avec et sans intérêt) Pays à revenu faible et intermédiaire Afrique subsaharienne Épargne Vente de biens ou d’animaux Cameroun CEMAC Source : Indicateurs du développement dans le monde. Sources : EDS-MICS (2011) et calculs de la Banque mondiale. * A l’exclusion de l’Afrique du Sud, de la Somalie et du Zimbabwe. Source : Indicateurs du développement dans le monde. Source : Indicateurs du développement dans le monde. Cameroun vient au cinquième rang pour le niveau dépenses indispensables telles que l’alimentation ou énormément comparé aux pays d’Afrique En conséquence, sur les 61 dollars de dépenses de des dépenses directes par rapport aux dépenses l’éducation par exemple. Les ménages sont souvent subsaharienne (Graphique 35). Ses dépenses de santé par Camerounais en 2010, la contribution totales de santé (Graphique 39). contraints de vendre leurs biens ou leur bétail pour santé s’élèvent à environ 61 dollars par habitant, de l’État n’a été que de 17 dollars (soit 28 % — dont faire face au coût des services de santé. Selon soit un niveau supérieur à la moyenne de l’Afrique 8 dollars financés par les bailleurs de fonds). Parmi Généralement, lorsque les services sont payants, l’Enquête démographique et de santé — Enquête subsaharienne hors Afrique du Sud (51 dollars) et les pays de la CEMAC, le Cameroun est depuis une tous les patients paient le même prix quelle que par grappes à indicateurs multiples effectuée au comparable à celui de pays comme le Sénégal et le décennie celui qui affecte la plus faible part de ses soit leur capacité de payer, ce qui implique un Cameroun de 2011 (EDS-MICS), parmi les ménages dépenses publiques à la santé (Graphique 38). risque considérable de catastrophe financière qui sollicitaient un type quelconque de soins de Nigéria. Ces chiffres incluent les dépenses relatives au Le coût des soins de santé est ainsi supporté en et d’appauvrissement. Lorsqu’il n’existe pas de secteur de la santé effectuées par le Gouvernement, santé, ceux appartenant au quintile de revenu le grande partie par les ménages et le Cameroun est mécanismes de paiement anticipé et que les les bailleurs de fonds et les sources privées (c’est- plus bas avaient tendance à couvrir leurs dépenses un des pays d’Afrique subsaharienne où le niveau patients payent au moment du service, ces derniers à-dire les paiements des bénéficiaires eux-mêmes). médicales huit fois plus souvent en vendant des des paiements directs effectués par les utilisateurs supportent la totalité des risques financiers liés à des biens que ceux qui appartenaient au quintile le plus est le plus élevé par rapport au montant total des soins payants. L’intéressé doit décider s’il a les moyens riche (Graphique 40). Les dépenses publiques dans le secteur de la dépenses de santé. Parmi les 37 pays d’Afrique financiers de recevoir des soins, et souvent pour les santé au Cameroun sont cependant faibles. Bien sur lesquels on dispose de données pour 2009, le ménages pauvres, cela signifie avoir à choisir entre Un moyen de réduire le recours aux paiements directs que les ressources publiques allouées à la santé payer pour des services de santé ou pour d’autres consiste à encourager les méthodes de partage aient augmenté progressivement au cours des dix dernières années, elles restent parmi les plus faibles d’Afrique en proportion au PIB (Graphique 36), ne Figure 37 : Dépenses de santé publique, représentant que 1,5 %. La part de l’ensemble du 2001–2010 Graphique 39 : Dépenses directes de santé, 2009 budget de l’État allouée au secteur de la santé au (en % du budget) (en % des dépenses de santé totales) Cameroun est également inférieure à la moyenne 16 90 80 des pays d’Afrique subsaharienne et n’a commencé 14 70 que récemment à se situer au-dessus de la moyenne 12 60 des pays de la CEMAC (Graphique 37). La part du 50 budget allouée à la santé au Cameroun est également 10 40 inférieure à la recommandation de l’OMS de 10 %, 30 8 ainsi qu’aux engagements d’Abuja. Le Gouvernement 20 6 10 camerounais s’est en effet engagé en 2001 à Abuja, 0 avec d’autres membres de l’Union africaine, à affecter 4 Namibie Botswana Guinée équatoriale Afrique du Sud Lesotho Djibouti Rwanda Cap-Vert Zimbabwe Liberia Sénégal Zambie Burkina Faso Burundi Ghana Moyenne ASS Niger Bénin Guinée-Bissau Éthiopie Tchad Congo Kenya Mali Gabon Ouganda Érythrée RCA Togo Cameroun Soudan Côte d’Ivoire Sierra Leone Guinée Mozambique 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 15 % de son budget annuel au secteur de la santé. Engagement d’Abuja Objectif de l’OMS Afrique subsaharienne Malgré cela, les dépenses publiques de santé au CEMAC Cameroun cours de la dernière décennie n’ont jamais dépassé 9 % du budget total. Source : Indicateurs du développement dans le monde. Source : Indicateurs du développement dans le monde. 20 Cahiers économiques du Cameroun LA SANTÉ AU CAMEROUN 21 des risques et de paiement anticipé pour financer réduits à néant par quelques épisodes de maladie Graphique 43 : Investissements publics dans Graphique 45 : Répartition régionale les soins de santé. Les mécanismes de partage des coûteux. Les groupements multiples, dont chacun la santé (moyenne 2010–12) par rapport au du personnel de santé, 2011 risques sont cependant quasiment inexistants au est doté d’une administration et d’un système Cameroun. En 2006, il existait 120 programmes d’information propres, sont également inefficaces et nombre d’accouchements assistés en 2008 (en % du total) de micro-assurance couvrant environ 1 % de la ne contribuent pas à l’équité. Un des groupements selon les régions 50 population. Depuis lors, le Cameroun a mis en place assurera généralement des avantages à des Infirmiers Médecins un Plan de promotion et de développement des personnes relativement aisées, qui ne seront pas 40 0,06 mutuelles de santé (2005–2015), qui vise à couvrir disposées à assurer une subvention croisée en faveur Ouest 30 Investissements publics dans la santé 0,05 40 % de la population d’ici à 2015. Les progrès de personnes plus pauvres et en moins bonne santé. accomplis sont cependant limités avec seulement par habitant et par km2 0,04 20 Sud-Ouest un pourcent de la population couvert en 2010. Même lorsque des ressources publiques sont 0,03 Ici encore, on observe des disparités régionales allouées, les données disponibles semblent Sud Nord-Ouest 10 marquées, la couverture d’assurance-santé étant 0,02 Littoral montrer qu’elles ne sont pas déployées là où les environ trente fois plus répandue dans le Nord-Ouest besoins sont les plus grands. Selon les données Extrême-Nord Est Centre 0 0,01 Centre Littoral Ouest Extrême Nord Sud-Ouest Nord Nord-Ouest Est Adamaoua Sud que dans l’Est (Graphique 41). d’EDS et du Journal des projets, par exemple, les Adamaoua Nord investissements publics ne semblent pas être liés aux 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 besoins de la population. C’est ainsi que les régions Graphique 41 : Couverture où le taux de mortalité des enfants de moins de cinq Accouchements assistés (en % du total) Source : Recensement du personnel de santé au Cameroun (2011). par une assurance-santé, 2009 ans était élevé en 2004 ont reçu en moyenne moins d’investissements consacrés à la santé par habitant (en % de la population) Sources : Autorités camerounaises et calculs de la Banque mondiale. durant la période 2010–12 (Graphique 42)6. Il en va 3,5 de même pour les accouchements assistés : les 3,0 régions où ceux-ci étaient les moins nombreux en (Graphique 44). Avec 1,9 médecin pour 10 000 fortement d’une région à l’autre (Graphiques 45 2,5 2008 ont reçu moins de fonds publics les années habitants, par exemple, il se situe nettement et 46). La plupart des médecins au Cameroun suivantes (Graphique 43). au-dessus de la moyenne d’Afrique subsaharienne exercent dans les zones urbaines et plus de la 2,0 de 1,3 médecin pour 10 000 habitants. Le Cameroun moitié du personnel de santé opère dans trois 1,5 régions administratives (Centre, Littoral et Ouest), compte également près de deux fois plus de 1,0 Graphique 42 : Investissements publics médecins que le minimum recommandé par l’OMS où sont situées les trois plus grandes villes 0,5 du Cameroun (Yaoundé, Douala et Bafoussam). La dans la santé (moyenne 2010–12) par rapport (1 médecin pour 10 000 habitants). Le principal Région du Centre (comprenant Yaoundé) compte 0,0 à la mortalité infantile (2004) selon la région problème concernant les ressources humaines seulement 18 % de la population, mais accueille Nord-Ouest Adamaoua Sud-Ouest Ouest Littoral Sud Centre Extrême Nord Nord Est Total dans le secteur de la santé n’est par conséquent 0,06 près de 40 % des médecins. En revanche, l’Extrême Ouest pas d’ordre quantitatif, mais tient à leur répartition Nord, qui représente également 18 % de la Investissements publics dans la santé 0,05 sur le territoire national. population, n’emploie que 8 % des médecins par habitant et par km2 Sources : Étude diagnostique des mutuelles de santé au Cameroun 0,04 du pays. L’absentéisme constitue un problème (2010), calculs de la Banque mondiale. Sud-Ouest Les professionnels de la santé sont fortement supplémentaire au Cameroun, en particulier dans Nord-Ouest 0,03 concentrés dans les villes et leur répartition varie les zones rurales reculées, et contribue à la migration Littoral Sud 0,02 Plusieurs facteurs contribuent à la couverture et Centre soutenabilité limitées de ces systèmes. L’information 0,01 Extrême Nord Graphique 44 : Densité de médecins, échantillon comparatif, 2009 Adamaoua parmi les populations potentiellement bénéficiaires 0 Est Nord (pour 10 000 habitants) n’est pas bien répandue. Le nombre de membres est 50 70 90 110 130 150 170 190 210 230 10 limité, ainsi que les contributions. Les relations avec Mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000 naissances vivantes) les prestataires de services de santé contractés ne 8 sont pas toujours bonnes. En outre, l’appui financier 6 Sources : Autorités camerounaises et calculs de la Banque mondiale. et technique ainsi que la direction stratégique des ministères impliqués laisse à désirer. 4 Il en va de même pour le personnel de santé. Le 2 Des plans à long terme prévoyant le développement Cameroun bénéficie d’une des plus fortes densités des paiements anticipés et l’incorporation de d’infirmiers et de médecins d’Afrique subsaharienne 0 Liberia Sierra Leone Malawi Niger Éthiopie Rwanda Mozambique Burundi Tchad Guinée-Bissau Mali Lesotho Érythrée Togo Zambie Sénégal Bénin Burkina Faso RCA Ghana Congo Guinée RDC Ouganda Moyenne ASS Kenya Côte d’Ivoire Zimbabwe Cameroun Gabon Botswana Namibie Cap-Vert Afrique du Sud l’assurance communautaire et de la micro-assurance dans un groupement plus large sont également 6 Ces chiffres prennent également en compte la superficie de importants. Les groupements qui ne protègent les chaque région, étant entendu que le fait d’assurer un service besoins de santé que d’un petit nombre de gens ne donné à une population dispersée sera plus coûteux que Densité de médecins (pour 10 000 habitants) Recommandation de l’OMS (minimum) sont pas viables à long terme, car ils peuvent être dans une zone à population plus dense. Source : Indicateurs du développement dans le monde. 22 Cahiers économiques du Cameroun LA SANTÉ AU CAMEROUN 23 Graphique 46 : Nombre de médecins santé laissent le plus à désirer (Graphique 47). Les matériel approprié et étaient bien approvisionnés stratégique des ressources peu rationnelle ; et une Régions du Nord, de l’Extrême Nord et d’Adamaoua en médicaments, ils seraient plus de deux fois plus optimisation et une qualité insuffisantes dans la par région en 2011 prestation des services publics. enregistraient les taux de mortalité infantile les plus enclins à choisir une affectation en milieu rural (pour 10 000 habitants) élevés du pays, mais des densités d’agents de santé que dans le cas contraire. Récompenser ceux qui 2,5 parmi les plus faibles. travaillent dans des conditions difficiles en leur Public Privé donnant accès à une formation et en leur offrant des 2 Les incitations données au personnel de santé possibilités de promotion professionnelle constitue La production et l’utilisation 1,5 pour l’amener à travailler dans des environnements également un important facteur de motivation si de données de haute qualité difficiles ou à être plus performant sont limitées. l’on veut retenir le personnel et assurer des services 1 Bien que des primes soient accordées (à travers les dans les zones reculées. Dans ce nouveau contexte budgétaire, un problème quotes-parts), elles sont fondées sur les compétences majeur pour le Cameroun consistera à faire en sorte 0,5 (c’est-à-dire la formation) et varient en fonction du Pistes de réflexion que l’allocation des ressources dans le secteur de la grade et de l’ancienneté plutôt que de la performance. santé soit fondée sur des faits probants. Mettre en 0 De même, une affectation en milieu rural n’offre que place un système efficace de collecte et de gestion des Nord-Ouest Extrême Nord Adamaoua Sud-Ouest Est Ouest Sud Littoral Centre Nord des options et possibilités limitées de promotion données sera fondamental pour aider les décideurs à professionnelle. En fait, loin des centres urbains, Le budget programme suivre plus régulièrement les résultats en matière de les possibilités de promotion sont généralement santé, et à faire en sorte que les crédits budgétaires Sources : Recensement du personnel de santé au Cameroun 2011, compromises. Au total, le personnel de santé a L’introduction du budget programme en 2013 devrait soient fondés sur les besoins et la performance. calculs de la Banque mondiale. donc tout intérêt à travailler en milieu urbain, où les améliorer l’efficacité des dépenses publiques. Cette Il faudra classer par ordre de priorité les données conditions de vie sont meilleures, les salaires et les approche place les ministères sectoriels au centre du à collecter et fixer des normes pour assurer que du personnel de santé vers les centres urbains. primes identiques, et les chances de promotion plus cycle budgétaire. Ces ministères jouiront désormais les données supplémentaires recueillies par des D’après une récente étude de la Banque mondiale grandes que dans les zones rurales. d’une plus grande flexibilité pour préparer et exécuter acteurs extérieurs soient comparables et utilisables. (2012a) 32 %, 45 % et 58 % seulement des centres leurs budgets, mais en retour devront également Un système d’information sanitaire (SIS) efficace de santé des régions du Sud-Ouest, du Nord-Ouest Les incitations financières ne sont cependant pas le rendre compte de leurs résultats. Le budget permettrait non seulement au ministère de la Santé et de l’Est, respectivement, opéraient avec un seul élément motivant. Une enquête récente sur les programme comble ainsi un grand nombre des publique d’élaborer une politique fondée sur des personnel au complet le jour de l’enquête. professionnels de la santé réalisée dans les régions lacunes qui ont entravé la gestion des dépenses éléments probants et de pouvoir réagir à des chocs du Centre, du Nord et de l’Est du Cameroun a montré publiques du pays par le passé : une centralisation imprévus (par exemple en détectant les premiers De plus, la répartition des agents de santé ne qu’une augmentation de salaire de 50 % n’était excessive des processus budgétaires entraînant un signes d’une épidémie), mais aussi d’évaluer les semble pas correspondre aux besoins. Si l’on examine pas aussi importante que de bonnes conditions de faible niveau d’exécution du budget et une allocation politiques mises en œuvre. les taux de mortalité infantile dans les différentes travail, c’est-à-dire le fait de disposer de matériel et régions en 2004 et la densité des agents de santé d’équipements (Graphique 48).7 Si les agents de (mesurée en ratio par rapport à la population) en santé, les médecins et les infirmiers recevaient un 2011, il apparaît que cette densité est la plus faible dans les régions où les résultats en matière de Graphique 48 : Préférence pour une affectation en milieu rural Graphique 47 : Taux de mortalité des enfants (probabilité) de moins de 5 ans (2004) et densité du 2,5 personnel de santé (2011) 2 18 Centre 1,5 Nombre de professionnels de santé 16 (pour 10 000 habitants, 2011) 14 Littoral 1 Ouest 12 Sud Est Sud-Ouest 0,5 10 0 Adamaoua Infrastructure Prime de 50 % Promotion professionnelle Logement Transfert urbain Prime de 25 % Accessibilité 8 Nord 6 Nord-Ouest Extrême Nord 4 90 110 130 150 170 190 210 Sources : Autorités camerounaises et calculs de la Banque mondiale. Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000 naissances vivantes, 2004) 7 L’enquête a porté sur 351 professionnels de la santé (médecins Sources : Autorités camerounaises et calculs de la Banque mondiale. et infirmiers) et étudiants en médecine. 24 Cahiers économiques du Cameroun Cahiers économiques du Cameroun 25 Au Rwanda, au Burundi et au Burkina Faso, par Mécanismes de partage des risques entre les deux pourraient contribuer à une réduction en poste dans des zones particulièrement reculées exemple, les ministères de la Santé sont en mesure des risques financiers liés à la maladie. ou difficiles. de tenir un SIS à jour en recourant à des incitations et accès des pauvres et à des sanctions pour produire et utiliser des Par ailleurs, la mise en place de mécanismes de En outre, des méthodes plus efficaces d’achat de données SIS au niveau des centres de santé et Le Cameroun pourrait prendre des mesures pour financement en faveur des pauvres, comme des services devraient être envisagées. Pour améliorer les des districts, ainsi qu’à l’échelon infranational. Les concevoir des politiques favorisant l’accès des transferts monétaires conditionnels ou non et des résultats en matière de santé dans les zones rurales centres de santé reçoivent des mauvaises notes et pauvres à des services qui améliorent leur état bons de services de santé, pourrait améliorer l’équité du Cameroun, les mécanismes de financement et font même l’objet de sanctions financières s’ils ne de santé et leur évitent des dépenses de santé et l’efficacité en accroissant les investissements de paiement liés au recrutement et à la rétention soumettent pas à temps leur rapport SIS mensuel. catastrophiques. L’extension de mécanismes de des agents ruraux de santé devraient prévoir une publics consacrés à la santé tout en réduisant les La gestion des données au niveau des centres de paiement anticipé et de partage des risques comme approche commune basée sur la performance, qui dépenses personnelles des pauvres. L’utilisation santé constitue un critère fondamental d’évaluation les mutuelles de santé, l’assurance obligatoire dans le permette d’améliorer la gouvernance au niveau de systèmes apparentés à des bons comme les de la performance des responsables. secteur formel et une éventuelle subvention croisée « kits obstétricaux » pour subventionner le suivi de la local grâce à une budgétisation et une allocation grossesse est actuellement expérimentée dans les transparentes, à l’évaluation du personnel, à une régions de l’Extrême Nord, du Nord, de l’Adamaoua démocratisation des processus de décision, à des et de l’Est. services axés sur les patients, à une amélioration Encadré 2 : Chaque dollar compte pour améliorer la santé : le financement basé sur des résultats de la notification et de la vérification et enfin, à des incitations financières offertes aux prestataires de En quoi consiste le financement basé sur des résultats ? soins de santé. Des incitations appropriées Le financement basé sur des résultats (FBR) est un instrument qui lie le financement à des résultats préétablis, le paiement n’étant effectué qu’après vérification que les résultats convenus ont été effectivement obtenus. Le FBR en matière de santé Le système de financement basé sur les résultats s’applique à tout programme transférant des fonds ou des biens soit aux patients lorsqu’ils prennent des mesures en matière Le personnel national de santé devrait être réparti (FBR) a eu des résultats préliminaires prometteurs de santé (par exemple en faisant vacciner leurs enfants), soit aux prestataires de soins de santé lorsqu’ils atteignent des de manière à répondre aux graves déséquilibres du point de vue de la rétention des agents de santé objectifs concrets (par exemple en vaccinant un certain pourcentage d’enfants dans une zone donnée). géographiques en matière d’indicateurs de santé et de la prestation de services dans les zones rurales au Cameroun, et à améliorer la couverture assurée (Encadrés 2 et 3). Cette nouvelle approche visant à En quoi le financement basé sur des résultats est-il différent ? par les services de base de santé. Il s’agit de savoir rendre plus efficace la prestation des services de Le financement de la santé vise traditionnellement les intrants tels que les salaires, les travaux de construction, la formation comment faire en sorte que le personnel de santé santé est actuellement mise à l’essai dans les régions et l’équipement, qui sont censés améliorer la santé, mais ce n’est pas toujours le cas. Malgré les milliards de dollars dépensés demeure dans les zones rurales. A cet égard, les du Nord-Ouest, du Sud-Ouest, de l’Est et du Littoral. au cours de la dernière décennie, la situation laisse encore à désirer dans de nombreux pays d’Afrique, en particulier dans politiques suivies à cette fin devraient inclure des Dans chaque région, des contrats-plans déterminent les secteurs qui nécessitent un système de santé en état de fonctionner. L’Afrique subsaharienne, par exemple, enregistre incitations à la fois monétaires et non-monétaires. les paiements fondés sur les résultats que reçoivent le taux de mortalité maternelle le plus élevé au monde, avec une moyenne d’environ 900 décès pour 100 000 naissances vivantes. La mortalité et la malnutrition infantiles posent également de graves problèmes. Le paquet pourrait inclure la mise à disposition les établissements de santé, notamment les primes Le problème fondamental tient au mauvais fonctionnement du système public de soins de santé, à quoi s’ajoutent les niveaux et l’entretien des fournitures et des équipements basées sur la performance qui sont versées aux limités d’accès physique dans certains endroits, la qualité médiocre des soins, l’absence de systèmes d’incitation adéquats nécessaires pour la prestation d’un ensemble agents de santé travaillant dans des établissements en faveur des agents de santé, une gestion laissant à désirer et des données insuffisantes qualitativement et quantitativement bien défini de service de base, en accordant par sous contrat. Actuellement, plus de 400 centres de pour permettre de suivre et d’évaluer les progrès. Les particuliers doivent exiger des services, les agents de santé doivent être ailleurs des primes pour affectation en milieu rural. soins de santé primaires et secondaires ont conclu motivés pour dispenser des soins satisfaisants, et les organismes pour lesquels ils travaillent doivent effectuer les changements systémiques nécessaires pour atteindre les objectifs fixés en matière de santé. Le FBR renverse toute l’équation en commençant L’application de cette politique pourrait être plus des contrats FBR. par le résultat — un nombre accru d’enfants vaccinés, par exemple — et en laissant les agents de santé et les responsables efficace si l’on commençait par classer les centres sur le terrain décider comment atteindre ces objectifs. de santé en fonction de leur degré d’éloignement, ce La stratégie FBR du Cameroun comprend un qui permettrait de rémunérer davantage le personnel mécanisme supplémentaire de « prime d’équité », Potentiel du FBR Un certain nombre d’expériences réalisées dans des pays en développement incitent fortement à penser que le FBR peut fonctionner. On compte actuellement trois pays (Rwanda, Burundi et Sierra Leone) ayant des programmes à l’échelon national, et 14 autres sont engagés dans des programmes pilotes. Ceux-ci aident à améliorer la santé, renforcent les systèmes de santé, Encadré 3 : les incitations appropriées débouchent sur des résultats tangibles au Rwanda stimulent l’innovation, la créativité et la prise en main des pays par eux-mêmes, et encouragent les réformes qui confèrent au niveau de la prestation des services locaux l’autorité et la flexibilité voulues en facilitant la solution des problèmes là où cela Pour tenter d’améliorer la santé maternelle et infantile, le Rwanda a institué un système de paiement en fonction de la est le plus nécessaire. performance au niveau des centres de santé en 2006. On manquait à l’époque d’agents et de centres de santé (le Rwanda, avec Lorsque des patients ou des ménages pauvres se voient offrir des récompenses financières ou matérielles pour avoir adopté neuf millions d’habitants, ne comptait que 36 hôpitaux et 369 centres de santé et seulement un médecin pour 50 000 habitants). des pratiques favorables à la santé, ils y répondent, et les indicateurs de santé s’améliorent. De même, quand on offre des Beaucoup de gens n’avaient pas accès aux soins, dont la qualité laissait d’ailleurs souvent à désirer. primes aux agents et aux centres de santé pour atteindre des objectifs, ces derniers sont généralement atteints. On a également En 2001, trois organisations non-gouvernementales opérant au Rwanda se sont attaquées au problème en augmentant constaté que le financement basé sur les résultats aidait à accroître la demande de services de santé de la part des patients. les salaires des agents de santé, mais cela n’a rien changé. Elles ont ensuite essayé de lier directement les primes à la En plus d’améliorer la santé, le financement basé sur des résultats peut également contribuer au renforcement du performance — par exemple, si l’agent ou le centre de santé pouvaient démontrer que dix femmes supplémentaires avaient système d’information sanitaire d’un pays. Du fait que le suivi et l’évaluation exacts des programmes de FBR nécessitent la accouché dans un centre de soins plutôt que chez elles, auquel cas elles risquaient de mourir de complications, ils recevaient mise en place de solides systèmes de gestion de la santé et d’information dans ce domaine, l’incorporation du concept de une prime. La prime à la performance a fonctionné. FBR, même pour les ressources des bailleurs de fonds visant des maladies déterminées, renforce les efforts visant à améliorer À la suite de trois expériences de FBR réussies, le Gouvernement rwandais a conçu et mis en place un système de FBR l’opportunité, la crédibilité et la précision de la notification et du suivi au niveau national, ce qui aide à améliorer la capacité à l’échelon national, en instituant d’emblée une évaluation d’impact rigoureuse. Les résultats communiqués en 2009 ont globale du système de santé d’un pays. fait apparaître des améliorations sensibles au niveau des accouchements et des consultations d’enfants en bas âge pour recevoir des soins préventifs. Source : L. Morgan (2012) Source : F. Niyuhire (2010) 26 Cahiers économiques du Cameroun LA SANTÉ AU CAMEROUN 27 suivant lequel les centres de santé situés dans Graphique 49 : Evolution des services les zones « difficiles » reçoivent jusqu’à 50 % fournies par les infrastructures sanitaires FBR, de supplément pour les services fournis. Cette approche répond à un double objectif, à savoir Littoral, 2011–12 mieux financer les incitations offertes aux agents (en %) 25 BIBLIOGRAPHIE de santé et mettre à leur disposition du matériel et des fournitures médicales. Ce sont là les deux 20 paramètres professionnels considérés comme les plus importants par les professionnels de la santé 15 dans leurs décisions en matière d’emploi, et elle pourrait ainsi constituer une stratégie importante 10 pour améliorer le recrutement et la rétention des 5 Banque mondiale (2012a), Doing Business 2013 l’éducation et de la santé au Cameroun (PETS 2) — agents de santé dans les zones rurales. (disponible sur le site http://www.doingbusiness. Volet santé, Yaoundé. 0 org/). En outre, le financement basé sur les résultats Utilisation de Enfants de Acceptation de Vaccination Accouchement l’infrastructure 0-11 mois moyen de antitétanique dans un Institut national de la statistique (2011), Enquête pourrait aider à améliorer les pratiques de gestion sanitaire correctement contraception de femmes établissement Banque mondiale (2012b), Rapport sur la Santé et le démographique et de santé et à indicateurs multiples des centres de santé. En renforçant la transparence vaccinés moderne enceintes de santé Système de Santé au Cameroun (RaSSS), Volume 1 : (EDS-MICS), Yaoundé. et en accordant aux centres de santé l’autonomie Résultat, Draft, Yaoundé. Sources : Autorités camerounaises et calculs de la Banque mondiale. voulue pour gérer leurs propres ressources afin d’investir dans une meilleure prestation de services, Institut national de la statistique (2013a), Évolution de Banque mondiale (2013a), “Improving the Governance l’inflation au cours de l’année 2012, Yaoundé. on peut obtenir des gains d’efficacité grâce à une termes de services critiques comme les consultations of the Health System au Cameroun”, Policy Brief, gestion des ressources mieux ciblée au niveau externes, les soins prénataux, la vaccination des février, Washington. local. En payant pour les services qui peuvent être Institut national de la statistique (2013b), Comptes enfants et l’utilisation des moyens de contraception assurés dans les centres de santé (comme les nationaux trimestriels, N° 002, Yaoundé. modernes a augmenté d’une manière significative Banque mondiale (2013b), Discrete Choice Experiment accouchements sans complications), on peut grâce dans les centres où la FBR a été introduite to Develop Strategies to Attract Health Workers to au FBR utiliser les ressources hospitalières pour (Graphique 49). Dans les régions du Nord-Ouest, Institut national de la statistique & ORC Macro (2004), Rural Cameroun, projet, mars, Washington. des soins complexes. du Sud-Ouest et de l’Est, une évaluation rigoureuse Enquête démographique et de santé du Cameroun des effets du FBR est actuellement en cours pour (EDSC), Calverton, (Maryland). Banque mondiale (2013c), “Results-Based Financing L’évaluation des deux premières années d’application mesurer l’impact de ce système sur les résultats for Health”, Background Paper for Africa Health du FBR dans la région du Littoral a été récemment obtenus en matière de santé. Des résultats seront Morgan, L. (2012), “Results-Based Financing for Forum, avril, Washington. achevée. La comparaison durant cette période de disponibles en 2015 et devraient contribuer à Health: Performance Incentives in Global Health — deux ans (2011–13) entre les centres où l’approche l’élaboration de politiques fondées sur des faits Potential and Pitfalls”, Banque mondiale, Washington. Banque mondiale (2013d), Using Results-Based FBR a été adoptée et les centres où aucune réforme probants pour les interventions dans le secteur de Financing to Achieve Maternal and Child Health n’a été entreprise suggère que la couverture en la santé au Cameroun. 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