Informe de Conocimiento Práctica Global de Salud, Nutrición y Población La introducción de Modelos Adquisición Estratégica en Costa Rica Laura Di Giorgio, Ana Lucia Rosado Valenzuela, Ashley Sheffel, Micaela Mussini. Julio 2024 MENSAJES CLAVE: • La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) ha dado los primeros pasos hacia la compra estratégica de servicios de salud con una fase piloto que se introdujo por primera vez como parte del presupuesto correspondiente al año 2024, el cual se encuentra en implementación. Con esta reforma de alta relevancia, la CCSS comienza su paso desde un modelo de asignación de recursos basado únicamente en el presupuesto histórico a (i) un modelo de capitación - en el primer nivel de atención - y (ii) la introducción de elementos prospectivos a nivel de hospitales. • La revisión de la asignación de recursos tiene como propósito alinear los recursos a las necesidades de salud de la población y a la oferta de servicios, al mismo tiempo que incentiva el logro de objetivos específicos, tales como aumentar la productividad, accesibilidad y calidad de los servicios. • Los modelos de asignación de recursos diseñados fueron el resultado de la intersección de la evidencia científica más actualizada y la información disponible en el sistema informático de la CCSS. Los resultados de esta fase piloto se monitorearán y evaluarán para informar sus ajustes y amplificación en el futuro. El desarrollo de los sistemas informáticos también permitirá una continua mejora del modelo de compra estratégica • Esta reforma ha sido impulsada a través del “Programa por Resultados para el Fortalecimiento del Seguro Universal de Salud en Costa Rica", aprobado por el Directorio Ejecutivo del Banco Mundial en 2016 e implementado por la CCSS hasta enero 2024. La asistencia técnica brindada por el Banco Mundial en apoyo a los esfuerzos de la CCSS, así como la comunicación y negociación con los gestores de las fases piloto, han sido facilitadores claves para el correcto desarrollo y avance de los modelos. • El futuro de estos modelos implica un gran compromiso por parte de los administradores y gestores de la CCSS, ya que el aprendizaje de su piloteo y la adaptación en la implementación progresiva, incluyendo a otras regiones del país, serán críticos para el éxito total de la reforma. necesidades de la población. El sistema de asignación de Introducción recursos no ha sido vinculado a indicadores de La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) es el mayor resultados, mejoras en resultados o ningún otro administrador de recursos y prestador de servicios de indicador de desempeño; es decir, no se aplica una salud de Costa Rica. (1) Durante décadas, la asignación de compra estratégica de los servicios de salud. Después de recursos a sus unidades de salud se ha realizado a través algunos intentos en el pasado, por primera vez, la CCSS de presupuesto histórico, que no necesariamente ha desarrollado un nuevo modelo de asignación de aseguran que dichos recursos estén alineados con las recursos que incluye elementos de compra estratégica, Página 1 Informe de Conocimiento HNPGP en línea con la evolución general en el mundo, y está en Históricamente, la CCSS ha asignado un presupuesto camino de implementarlos. Los modelos desarrollados anual a las unidades de salud para cubrir insumos por la CCSS bajo asistencia técnica de varios expertos necesarios para la prestación de servicios (salarios, mundiales incluyen (i) la asignación de presupuesto con materiales, equipo, etc.) a través de un ejercicio histórico. elementos prospectivos para los hospitales, y (ii) un Bajo ese modelo, los presupuestos se asignan con base modelo de capitación para el primer nivel de atención en la ejecución del periodo anterior inmediato y el ajuste (áreas de salud). inflacionario, sin considerar las necesidades poblacionales y epidemiológicas. La ventaja de aplicar el El desarrollo de estos mecanismos de asignación de modelo actual de asignación de recursos es que permite recursos en la CCSS fue impulsado a través del Programa una implementación relativamente sencilla. Sin por Resultados (PxR)1, un instrumento financiero del embargo, puede generar ineficiencias en el uso de los Banco Mundial que incentiva el logro de objetivos y recursos económicos entre las diversas unidades de metas estratégicas de programas en los que se intenta salud, así como una distribución inequitativa de recursos. mejorar el uso de los gastos públicos generales o mejorar (5) su desempeño utilizando sus propios procesos e instituciones. En Costa Rica, este programa se Como consecuencia, la CCSS ha estado trabajando para implementó entre el 2016-2024 para el Fortalecimiento introducir mecanismos para la contención de aumento del Seguro Universal de Salud. Sus objetivos iniciales en los costos y asegurar que las unidades de salud que incluyeron el modernizar y fortalecer la red de atención sirven a poblaciones con necesidades mayores también primaria de salud, mejorar la calidad de los servicios, reciban más recursos.(4) La asignación de recursos con aumentar la cobertura de la población, y lograr que la red elementos prospectivos promueve un traslado de riesgo tuviera mayor capacidad de prevención, diagnóstico desde el financiador a los prestadores para alcanzar temprano y control de las enfermedades relevantes para resultados y objetivos previamente acordados, con la el perfil epidemiológico local, nacional y regional. finalidad de prestar servicios costo-efectivos, optimizar Además, los objetivos incluyeron la mejora de la procesos y mejorar la calidad de los servicios. (6) eficiencia institucional y financiera de la CCSS. (2) Este informe de conocimiento es parte de una serie más En los acuerdos iniciales de colaboración entre el Banco amplia de informes desarrollados por el Banco Mundial, Mundial y la CCSS, se estableció la necesidad de mejorar y busca describir las principales razones del éxito, los la capacidad y efectividad institucional para una compra retos y las principales lecciones aprendidas durante el estratégica de servicios de salud. En particular se desarrollo de los modelos de asignación de recursos consideró relevante fortalecer el modelo de asignación prospectivos, con el objetivo de ofrecer una hoja de ruta presupuestaria e introducir herramientas para migrar a para otros países interesados en implementar reformas un sistema de presupuesto per cápita para la atención similares. primaria e introducir elementos prospectivos para los hospitales. (2) Debido a ello, se estableció que uno de los Antecedentes: desarrollo y fase piloto indicadores ligados al desembolso dentro del PxR estaría relacionado con el desarrollo del presupuesto anual por En el 2020, Costa Rica invirtió el 7.9% del PIB en salud (3), medio de herramientas prospectivas para el primer nivel un incremento de más de 1 punto porcentual desde el de atención y para los hospitales. Se pretendía que los 2000. A su vez, los gastos en los servicios de salud han ido tomadores de decisiones de la CCSS pudieran analizar la en aumento.(4) Entre el 2016-2020, los costos de eficiencia de los recursos designados, así como mejorar la consulta externa y del promedio por día de estancia calidad de los servicios y resultados de salud de los hospitalaria en la CCSS han incrementado en casi el doble pacientes. En la CCSS, la Gerencia Financiera y, (5), motivo por el cual se ha reconocido que la eficiencia específicamente, el Departamento de Presupuesto, en el uso de los recursos económicos es indispensable fueron los encargados de dar seguimiento al para un futuro financiero sustentable. cumplimiento de este indicador. Por tal motivo, se 1El “Programa por resultados para el Fortalecimiento del Seguro de Salud en Costa Rica� fue un préstamo de US $420 millones aprobado por el Directorio Ejecutivo del Banco Mundial en el 2016. Página 2 Informe de Conocimiento HNPGP • concretó un equipo técnico que fue el encargado de vez, el modelo prospectivo para hospitales se encuentra gestionar y coordinar todas las actividades y siendo piloteado en 2 hospitales de la CCSS en la misma comunicación necesarias para el correcto diseño y región. El tiempo de escalamiento a nivel nacional ejecución del proyecto. dependerá de los aprendizajes y del progreso en las primeras etapas de piloteo.(9) Este equipo solicitó asistencia técnica al Banco Mundial para el desarrollo de los nuevos modelos de asignación Descripción de las innovaciones en la de presupuesto. Primero, un equipo de consultores estuvo encargado de realizar una revisión de literatura y asignación de recursos de las experiencias internacionales sobre modelos de De acuerdo con la revisión de mejores prácticas asignación prospectiva de recursos para atención internacionales, y la disponibilidad de información de la primaria de salud y hospitales. Con base en esta revisión, CCSS, se decidió desarrollar un modelo de asignación de se desarrollaron dos modelos de presupuesto anual con recursos per cápita para la atención primaria (áreas de enfoque prospectivo para la CCSS. De acuerdo con la salud), y un modelo con elementos prospectivos para el revisión de literatura y la disposición institucional de la nivel hospitalario de la institución. CCSS, se consideró apropiado desarrollar un modelo con base en capitación para el primer nivel de atención, y un Modelo de capitación para el primer nivel de atención modelo con elementos prospectivos para los hospitales. (áreas de salud) Ambos modelos fueron calculados para la asignación del Este modelo está constituido por dos partes, una tarifa “presupuesto efectivo�, es decir, la proporción del base y un modelo ajustado por riesgos. La tarifa base es presupuesto que es transferido y administrado en mayor un monto promedio que se asigna a las áreas de salud con proporción por las unidades de salud. El presupuesto base en el número de personas registradas en cada área efectivo puede ser utilizado para gastos operativos de las de salud. El segundo componente, el índice de ajuste de unidades (por ejemplo, salarios y sus aumentos, riesgo, permite asignar una parte de los recursos con subsidios). El resto del presupuesto, la parte “no base en características de la población específica en cada efectiva�, son recursos sobre los cuales las unidades no área de salud que se espera conlleve a un aumento el tienen control ni gestión, y son utilizados principalmente gasto en salud. del índice de ajuste del riesgo contempla para la compra de medicamentos e instrumental médico factores relacionados al acceso a los servicios (red de y de laboratorios. (7, 8) transporte, proporción de población en zona rurales) y de las necesidades de la población a servicios de salud El desarrollo de ambos modelos se realizó durante el año (población menor de 1 y mayor a 75 años, tasa de 2022 y la mitad del año 2023 por un equipo de accidentes, proporción de población con diabetes). En un consultores, quienes contaron con el apoyo del equipo futuro, se espera usar modelos predictivos más técnico de presupuesto dentro de la CCSS para remitirles avanzados para estimar el riesgo clínico de cada los datos e información necesaria para la elaboración de población. los modelos. Modelo con elementos prospectivos para hospitales A su vez, y como parte del avance exitoso del diseño de El modelo de elementos prospectivos en la asignación de los modelos de asignación de recursos, se realizaron presupuesto anual a hospitales se desarrolló proyecciones a mediano y largo plazo (10 años) con los contemplando cuatros áreas prioritarias para el enfoque cálculos para cerrar las brechas de inequidad en resultados: productividad, accesibilidad, calidad de la identificadas en la distribución de recursos al fin de este atención, y eficiencia. Para mejorar la productividad y la período de 10 años. (7) accesibilidad, se incluyen objetivos relacionados con Estos dos modelos desarrollados pasaron a ser parte de aumentos en el porcentaje de ocupación del hospital, un programa piloto para la formulación del presupuesto giro de cama hospitalario, y la proporción de consultas del 2024, para el cual se seleccionó a la Red Integrada de externas por primera vez entre consultas externas Prestación de Servicios de Salud Huetar Norte. El piloto totales. En la calidad de la atención, se busca disminuir del modelo de capitación para el primer nivel de atención las infecciones asociadas a la atención de la salud. En fue ejecutado en las 8 áreas de salud de la región. A su términos de eficiencia, se busca asegurar el Página 3 Informe de Conocimiento HNPGP Cumplimiento de Política Presupuestaria y la ejecución Taller en modelos prospectivos: Para compartir la completa de recursos adicionales asignados para experiencia internacional y el conocimiento sobre proyectos especiales. Cada una de estas áreas contempla modelos de pago prospectivos de la CCSS, se realizó un indicadores y ponderadores específicos que se taller introductorio en el que participó personal de la desarrollaron a partir del análisis contextual de los dos CCSS y de las unidades gestoras del piloto, los consultores hospitales piloto en los que la herramienta se involucrados, y funcionarios del Banco Mundial. En las implementó inicialmente. En total, el modelo está sesiones, se revisó contenido temático relacionado a los compuesto por 6 indicadores que integran una situación pagos prospectivos y los consultores presentaron los base y la expectativa de mejora para el final de año. (8) modelos desarrollados hasta ese momento con el fin de recibir retroalimentación del personal y unidades FACILITADORES gestoras. Este taller facilitó la comprensión de los El diseño de esta reforma crítica ha sido facilitado por modelos, disipó dudas y miedos, y estableció el inicio de algunos factores como la asistencia técnica brindada por la comunicación entre gestores y directivos de la CCSS, la el Banco Mundial, la comunicación con las unidades cual continuaría hasta alcanzar su implementación y gestoras del piloto, y la misma existencia del proyecto durante la misma. dentro del PxR, entre otros. Socialización del programa con las unidades gestoras del Designación de un equipo técnico: Dentro de la Dirección piloto: Con el objetivo de mejorar la recepción y Presupuestaria de la CCSS se estableció un equipo técnico aceptación de la reforma, la Dirección de Presupuesto para supervisar los avances y realizar futuros ajustes al realizó sesiones de socialización con las unidades diseño de los modelos prospectivos de asignación de gestoras. Esto no sólo permitió que aumentara la recursos. El equipo está integrado por personal de la familiarización con la reforma, sino que además permitió Dirección Presupuestaria, la Gerencia Financiera, detectar oportunidades de mejora para que la Gerencia Médica, y la Dirección de Compras. El principal herramienta se adaptara al mundo real. Por ejemplo, se rol del equipo ha sido facilitar el trabajo de los tomaron en cuenta factores como la ruralidad de las consultores externos, incluyendo la comunicación con las áreas de salud, factores demográficos como los instancias técnicas, facilitar el acceso a la información, y embarazos y la población migrante, y epidemiológicos dar retroalimentación a los avances por parte de los como la afectación de la malaria, así como la consultores; así como dar seguimiento al cumplimiento disponibilidad, oportunidad y calidad de la información. de los indicadores establecidos por el Banco Mundial. Su conocimiento sobre detalles específicos del Colaboración interdepartamental: La información funcionamiento y manejo del financiamiento y necesaria para desarrollar los modelos provino no formulación de presupuesto de la CCSS han sido vitales solamente de diferentes departamentos de la CCSS, sino para informar y complementar la experiencia técnica de también de su Junta Directiva. Para lograr su conjunción, los consultores en el desarrollo de los modelos. la dirección de presupuesto logró conectar a los consultores con las diversas áreas de las que se requiere Asistencia técnica: La Dirección de Presupuestos de la información. Incluso, se facilitaron reuniones con otros CCSS reconoció la necesidad de buscar los conocimientos departamentos fuera de la Gerencia Financiera. necesarios para diseñar los nuevos modelos de asignación presupuestaria. Con el apoyo del Banco Sistema de información de salud: Un paso importante Mundial, se identificó a un consultor local para que para el diseño de dichos modelos prospectivos modelos proporcionara el apoyo necesario. El experto tenía tanto fue el contar con el acceso a los datos necesarios, los conocimientos locales del sistema de financiación del cuales fueron, en este caso, obtenidos fácilmente a sector sanitario como una amplia experiencia través del Expediente Digital Único de Salud (EDUS), el internacional de apoyo a otros países en reformas sistema informático, implementado en forma similares. Además, también se contrató a un experto de generalizada en la CCSS. La disponibilidad de esta alto nivel de España para que aportara conocimientos herramienta ha sido clave en el diseño e implementación adicionales y lecciones aprendidas de la reforma que se de la reforma. llevó a cabo en Cataluña. Esta asistencia técnica garantizó Asesoría técnica y flexibilidad del Banco Mundial: Como que la reforma se diseñara teniendo en cuenta la mejor parte del plan de apoyo de implementación, el equipo de evidencia posible. .(9) Página 4 Informe de Conocimiento HNPGP • trabajo del Banco Mundial dio asesoría técnica al afectación fue la pausa en la obtención de la información personal de la CCSS, lo cual ha sido reconocido como para el desarrollo de los modelos. Afortunadamente, esto indispensable por la CCSS para avanzar el desarrollo de se eliminó una vez resuelto el ciberataque. los modelos de presupuesto prospectivos. Por otro lado, Pandemia de COVID-19: La pandemia también fue un también se reconoce que la flexibilidad del Banco factor que demoró el progreso de los modelos por la Mundial ante los retrasos provocados por los retos que distorsión de la prestación de servicios y su subsecuente han dificultado el avance ha sido de mucha ayuda para diferencia en los datos para generar el presupuesto continuar el proyecto. alternativo, por lo cual se optó por utilizar información Inclusión de un objetivo del PxR: el desarrollo de los del 2019, y más recientemente, actualizarla a la del 2022. modelos prospectivos fue uno de los indicadores impulsados a través del PxR, de común acuerdo entre la Tecnicismo y conocimiento limitado sobre modelos de CCSS y el Banco Mundial, significando que el alcance del pagos prospectivos: El personal administrativo y clínico objetivo final y sus hitos intermedios se correspondía con de la CCSS contaba con una limitada experiencia en el derecho a solicitar el desembolso de un monto modelos de pago prospectivos. Esto generó dudas y acordado del préstamo. Con ello se ha logrado que las miedos sobre las barreras a su potencial implementación, acciones establecidas sean efectivas hacia alcanzar las así como barreras en la aplicación. Poco a poco, a través metas proyectadas. de los talleres, socialización y aplicación de los pilotos, ya que los beneficios de la reforma fueron bien recibidos y RETOS ENCONTRADOS Y SOLUCIONES APLICADAS consensuados. A pesar de que algunos retos dificultaron el avance y generaron retrasos en el programa, estos han sido EL CAMINO POR SEGUIR Y LAS BRECHAS POR CERRAR gradualmente solventados. La CCSS logró diseñar modelos innovadores de asignación Disponibilidad de datos: Para la CCSS, el modelo de pago de recursos y está en fase de pilotearlos. En el futuro, la prospectivo para hospitales habría estado basado en los CCSS deberá facilitar su integración efectiva y asegurar Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD). una implementación progresiva que puede concebirse en Desafortunadamente, debido a la falta de disponibilidad tres grandes fases. En la primera fase, se pretendía de datos en el sistema y la existencia de iniciativas en implementar el primer piloto de los modelos proceso de implementación en la CCSS (por ejemplo, el desarrollados con dos hospitales y ocho áreas de salud. software ERP), este abordaje tuvo que ser postpuesta Para ello, se generó exitosamente una negociación de los para etapas futuras. Se optó por integrar el modelo con objetivos a alcanzar por las unidades gestoras de los base en las tres áreas de productividad con la visión de pilotos, y se precedió a la implementación del piloto en que en un futuro se podrán integrar los GRD. A su vez, 2024. Una evaluación del ejercicio y sus resultados serán también existen variables que son relevantes para el clave para fortalecer la herramienta y metodología contexto de las áreas de salud, pero que no son durante la ejecución de esta primera fase. La evaluación recolectadas actualmente (por ejemplo, de poblaciones y sus métricas cuantitativas y cualitativas serán clave para indígenas y afrodescendientes, y de acceso a los servicios el escalamiento de resultados positivos a nivel de salud). institucional. La segunda fase será la implementación de los modelos para la formulación del presupuesto del año Retrasos en la entrega de los datos: los modelos integran 2025 y su duración estará en función de los aprendizajes información que es recopilada por distintos en la fase uno. En ella, se pretende aumentar el número departamentos y áreas de la CCSS, por lo que obtener los de hospitales y áreas de salud en las que se apliquen los datos para la generación de los modelos fue un desafío modelos revisados y piloteados en la fase previa, así clave. Sin embargo, con el apoyo de la Dirección de como un aumento en el número de indicadores en los Presupuesto fue posible agilizar el acceso a los datos. modelos. Por último, se espera obtener modelos más Ciberataque a sistemas de la CCSS: el ciberataque al elaborados y amplios que además contemplen la sistema informático de la CCSS generó disrupciones en el estratificación de riesgos de salud de los pacientes en la avance de los modelos de pago prospectivos. La principal tercera fase. Página 5 Informe de Conocimiento HNPGP Debido a la heterogeneidad en la cantidad de recursos que reciben actualmente las áreas de salud, el objetivo final pretende lograr una asignación de la tarifa base estandarizada. Esto se logrará a través de un ajuste progresivo de la tarifa base asignada a cada unidad, sea para un aumento, o una disminución, según la situación actual de las unidades. Al lograr esta estandarización en la tarifa base, sólo los ajustes por riesgo variarán de acuerdo con el contexto local. Asimismo, los objetivos a cumplir dentro de los modelos de asignación presupuestaria serán pactados previamente a su ejercicio entre la CCSS y cada unidad gestora en cada una de las fases. Este proceso paulatino y de aprendizaje continuo permitirá que se mejoren los indicadores relevantes para incluir, como los relacionados con el acceso a los servicios de salud. También será importante la contemplación de un marco legal sólido para que el cumplimiento de metas y pago correspondiente sea aplicado efectivamente. Otro de los objetivos claros de la CCSS es que la asignación de presupuesto cambie de las unidades de salud individuales a una asignación de recursos al nivel de las Redes Integradas de Servicios de Salud (RIPSS). Esto con el propósito de fortalecer las RIPSS y su gestión con las unidades que pertenecen a cada uno de sus territorios. La naturaleza progresiva y paulatina de la transformación hacia la adquisición estratégica genera procesos con duración de incluso décadas. El éxito lejano de la implementación cotidiana de estos modelos en los procesos administrativos de la CCSS, y su impacto en los resultados de salud, en la mejora de experiencia de los pacientes y la calidad de los servicios, y la eficiencia de recursos, dependerá de las correcta comunicación, ejecución y negociación entre los principales actores, que como hasta ahora, ha fluido exitosamente. El cuadro 1 resume las lecciones aprendidas a través del desarrollo e implementación de la reforma. Página 6 Informe de Conocimiento HNPGP • Cuadro 1. Lecciones aprendidas • Reconocer la capacidad técnica y experiencia de la institución y su personal en tema de adquisiciones estratégicas es primordial para solicitar asesoría externa de expertos en caso de ser necesario. • Desarrollar los modelos de asignación de presupuesto con base en la intersección de la mejor evidencia científica, la disponibilidad de información en la institución, y la madurez institucional de la contraparte. • Generar un espacio de discusión abierto con los gestores de las unidades para que expresen sus preocupaciones sobre los modelos revisado de asignación de recursos, y tratar de establecer acciones para mitigarlos, disminuirá resistencia en la implementación a futuro. • Negociar metas y objetivos realistas con las unidades gestoras. • Evaluar las etapas piloto con metas cuantitativas y cualitativas efectúa un mejor progreso del escalamiento. • Establecer una comunicación efectiva con los gestores del piloto es importante para un adecuado aprendizaje. • Efectuar un escalamiento progresivo a largo plazo será clave en el éxito de la instauración del proyecto. • Planificar con metas a futuro que contemplen la integración de nuevos indicadores para llegar a la implementación de los mejores modelos posibles. Referencias 1. Ministerio de Salud de Costa Rica, Organización Panamericana de la Salud. El sistema de salud costarricense: ¿cuánto se gasta, qué se consume y quién paga? ; 2022. 2. The World Bank. Program Appraisal Document for a Strengthening Universal Health Insurance in Costa Rica. Program-for-Results. 2016. 3. The World Bank. World Development Indicators database: The World Bank; 2020 [Available from: https://data.worldbank.org/. 4. OECD. OECD Reviews of Health Systems: Costa Rica 20172017. 5. Caja Costarricense de Seguridad Social. Taller de capacitación para la implementación del modelo de asignación de recursos per capita ajustado por riesgo para el primer nivel de atención de salud y un modelo con elementos prospectivos en la asignación de recursos a nivel hospitalario en la CCSS. 2023. 6. Pacheco Jimenez JF, Saénz Delgado LB, Alvarado Prado R. Modelo de asignación de recursos per cápita ajustado por riesgo para el primer nivel de atención de salud y una propuesta que incluya elementos prospectivos en la asignación de recursos a nivel hospitalario de la Caja Costarricense de Seguro Social. Producto 1 - Marco teórico de capitación2022. 7. Pacheco Jiménez JF. Entrevista Programa por Resultados CCSS/BM. In: Rosado Valenzuela AL, editor. 2023. 8. Sáenz LB. Asignación presupuestaria con elementos prospectivos a hospitales de la CCSS. Plan Piloto en el Hospital de San Carlos y el Hospital de los Chiles2023. 9. Gómez Rodríguez S. Entrevista Programa por Resultados CCSS/BM In: Rosado Valenzuela AL, editor. 2023. 10. Cabezas Y. CCSS apuesta por hospitales de día. 2016. Los Informes de Conocimiento sobre Salud, Nutrición y Población del Banco Mundial son una referencia rápida sobre aspectos esenciales de temas específicos relacionados con SNP que resumen nuevos hallazgos e información. Éstos pueden destacar un problema y las intervenciones clave que han demostrado ser eficaces en la mejora de la salud, o difundir nuevos conocimientos y lecciones aprendidas de las regiones. Para mayor información sobre el tema, visite: www.worldbank.org/health. El generoso respaldo financiero para esta serie de Informes de Conocimiento fue posible gracias al Fondo Fiduciario Access Accelerated. El generoso respaldo financiero para esta serie de Informes de Conocimiento fue posible gracias al Fondo Fiduciario Access Accelerated. Página 7