Angažman privatnog sektora za kontrolu nezaraznih bolesti u Republici Srpskoj i Federaciji Bosne i Hercegovine MART / OŽUJAK . GODINE Angažman privatnog sektora za kontrolu nezaraznih bolesti u Republici Srpskoj i Federaciji Bosne i Hercegovine Tekući obuhvat i opcije za politike © 2023 The World Bank Group 1818 H Street NW Washington, DC 20433 This report was prepared by World Bank staff with external contributions. The findings, interpre- tations, and conclusions expressed in this work do not necessarily reflect the views of The World Bank, its Board of Executive Directors, or the governments they represent. This report was originally published in English by the World Bank in 2023. Where there are discrepancies, the English version will prevail. The World Bank does not guarantee the accuracy of the data included in this work. The boundaries, colors, denominations, and other information shown on any map in this work do not imply any judgment on the part of The World Bank concerning any territory’s legal status or the endorsement or acceptance of such boundaries. The material in this report is subject to copyright. The World Bank encourages the dissemination of its knowledge. Hence, this work may be reproduced, in whole or in part, for noncommercial purposes if full attribution to his work is given. Any queries on rights and licenses, including subsidiary rights, should be addressed to World Bank Publications, The World Bank Group, 1919 H Street NW, Washington, DC 20433, USA: fax: 202-522-2625; e-mail: pubrights@worldbank.org Cover Photos ©Milan Radulovic / Alamy Stock Photo ©FG Trade / iStock Photo Sadržaj Sadržaj Skraćenice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v Acknowledgments. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vi Sažetak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii 1. Uvod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.1 Svrha izvještaja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.2 Metodologija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2. Kontekst zemlje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Rukovođenje za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . 8 3.  3.1 Rukovođenje zdravstvenim sistemima. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 3.2 Politike vezane za nezarazne bolesti i zakonski okvir . . . . . . . . . . . . . . . . 10 3.3 Strateški dokumenti i politike vezane za ­privatne pružaoce zdravstvenih usluga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 3.4 Zakonski okviri za osnivanje privatnih zdravstvenih ustanova . . . . . . . . 17 3.5 Javno-privatna partnerstva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 4. Finansiranje prevencije i kontrole nezaraznih bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 4.1 Finansiranje zdravstvene zaštite u zdravstvenim sistemima u BiH. . . . . 24 4.2 Finansiranje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti . . . . . . . . . 27 4.3 Ugovaranje sa privatnim pružaocima zdravstvenih usluga . . . . . . . . . . . 28 4.4 Određivanje cijena usluga privatnih pružalaca zdravstvenih usluga. . . . 32  ružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti . . . . . . . . . . . . . 34 5. P 5.1 Pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 5.2 Uticaj pandemije COVID-19 na pružanje zdravstvenih usluga. . . . . . . . . 37 5.3 Pregled postojećih privatnih pružalaca zdravstvene zaštite . . . . . . . . . . 40 5.4 Radna snaga u zdravstvu i pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 5.5 Privatni pružaoci zdravstvene zaštite i kvalitet usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Preporuke za politike . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 6.  6.1 Preporuke za kreatore politika u Republici Srpskoj. . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 6.2 Preporuke za kreatore politika u Federaciji BiH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Aneks A: Vodič za intervju za agencije ASKVA i AKAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Aneks B: Vodič za intervju sa fondovima zdravstvenog osiguranja. . . . . . . . 62 Aneks C: Vodič za intervju za ljekarske komore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Aneks D: Vodič za intervju za ministarstva zdravlja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Aneks E: Vodič za intervju za zavode za javno zdravlje . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Aneks F: Vodič za intervju za privatne pružaoce zdravstvene zaštite. . . . . . . . 73 Aneks G: Vodič za intervjue za partnerstva javnog i privatnog sektora . . . . 76 Aneks H: Pitanja za sesiju fokus grupe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Reference. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 iv Skraćenice Skraćenice AKAZ Agencija za kvalitet i akreditaciju u zdravstvu u Federaciji BiH ASKVA Agencija za sertifikaciju, akreditaciju i unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite Republike Srpske BDP bruto domaći proizvod BiH Bosna i Hercegovina COVID-19 Koronavirusna bolest iz 2019. godine (Coronavirus disease 2019) DALY godina života prilagođena invaliditetom (disability-adjusted life year) DRG grupa srodnih dijagnoza (diagnostic-related group) JPP javno-privatno partnerstvo (public-private partnership) HOPB hronična opstruktivna plućna bolest OECD Organizacija za ekonomsku saradnju i razvoj (Organization for Economic Co-operation and Development) SDC Švajcarska agencija za razvoj i saradnju (Swiss Agency for Development and Cooperation) SZO Svjetska zdravstvena organizacija (World Health Organization) v Acknowledgments Acknowledgments This report was supervised by Rialda Kovacevic, Jaime Nicolas Bayona Garcia, Tania Dmy- traczenko, and Christopher G. Sheldon.  It was authored by Severin Rakic, Sinisa Stevic, Barbara O’Hanlon, Ian Forde, Senad Huseinagic, Aida Pilav, Charles Birungi, and Adanna Chukwuma. The work was funded by the World Bank Group’s Tackling Non-Communicable Diseases Challenges in Low and Middle Income Countries Trust Fund, supported by the Access Accelerated Partnership. The analysis benefited from close engagement with the Republika Srpska Ministry of Health and Social Welfare and the Federal Ministry of Health. The authors are grateful to Mirja Channa Sjoblom and Elisha Kipkemoi Ngetich for their helpful comments on an earlier ver- sion of the draft. Furthermore, the exceptional editorial support from Richard A. B. Crabbe and operational assistance from Dijana Jurkovic is appreciated. All errors and omissions are the author’s responsibility. vi Sažetak Sažetak Nezarazne bolesti su vodeći uzroci smrti i invaliditeta u Bosni i Hercegovini (BiH). Korištenje duvana, visok nivo glukoze u plazmi natašte, visok krvni pritisak i visok indeks tjelesne mase su četiri najznačajnija faktora rizika koji doprinose razvoju ovih bolesti. Veliki teret nezaraznih bolesti, zajedno sa starenjem i drugim nepovoljnim demografskim trendovima, povećao je ranjivost stanovništva na COVID-19. Nezarazne bolesti treba rješavati u složenom admin- istrativnom sistemu u BiH, u kojem su kreiranje zdravstvene politike i reformske aktivnosti u zdravstvenom sektoru u nadležnosti Vlade Republike Srpske i Vlade Federacije BiH, kao i kantonalnih vlada u Federaciji BiH. Integrisani programi su ključni za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti. Ovi programi kombinuju resurse i pristupe na takav način da usklađuju aktivnosti za prevenciju i kontrolu bolesti i promociju zdravlja u cijeloj zajednici. Oni mogu uključivati procjenu zdravstvenih potreba stanovništva, izradu smjernica i korištenje menadžerske sposobnosti da usmjere sistem ka odgovaranju na potrebe. Integrisano upravljanje se posebno preporučuje u zem- ljama sa ograničenim resursima i relevantno je u zemljama sa mješovitim sistemima, gdje i privatni i javni pružaoci usluga imaju ulogu u pružanju zdravstvene zaštite. Međutim, dok je u mnogim zdravstvenim sistemima uloga javnog pružaoca usluga shvaćena, privatni sektor je daleko manje istražen ili koordinisan. Prema tome, ova procjena pružanja usluga u privatnom sektoru omogućava nadležnim institucijama i razvojnim partnerima bolje razumijevanje opcija za poboljšavanje prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. Daje prijedloge za mjere koje nadležne zdravstvene institucije u Republici Srpskoj i Federaciji BiH mogu poduzeti kako bi bolje uključile privatne pružaoce usluga u borbu protiv nezaraznih bolesti. Procjena je zasnovana na informacijama dobijenim iz alata koje su razvile Američka agencija za međunarodni razvoj (USAID) i Svjetska zdravstvena organizacija (SZO). Okvir studije obuhvata tri međusobno povezana elementa kritično važna za razumijevanje uloge privatnog zdravstvenog sektora i prostora za unapređivanje: okruženje - zdravstvene politike i srodna regulatorna pitanja (aranžmani rukovođenja), mogućnosti i ograničenja za finansiranje zdravstva (aranžmani finansiranja) i pružanje zdravstvenih usluga u privatnom sektoru (aranžmani pružanja usluga). Glavni nalazi i ključne preporuke su, za svaki element okvira, prikazane u nastavku. vii Sažetak Aranžmani za rukovođenje Pravni okvir za pružanje zdravstvene zaštite u Republici Srpskoj nedavno je revidiran, što pruža priliku za poboljšavanje aranžmana rukovođenja. Ministarstvo zdravlja i socijalne zaš- tite Republike Srpske odredilo je strateške pravce i prioritetne intervencije u Akcionom planu za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti u Republici Srpskoj za period od 2019. do 2026. godine. Iako akcioni plan predviđa angažovanje partnera iz privatnog sektora, uloga privatnih pružalaca zdravstvenih usluga u implementaciji nije eksplicitno definisana. Takođe, privatni pružaoci zdravstvenih usluga nisu dovoljno upoznati sa akcionim planom. Nadalje, potrebno je jačanje institucionalnih kapaciteta za uključivanje, ugovaranje i monitoring privatnih pružalaca zdravstvenih usluga. Tek treba da se osmisle mehanizmi za to kako konkretno uključiti privatne ustanove kada se krene u razvoj novog Programa za prevenciju nezaraznih bolesti. Registri sa podacima o broju i strukturi privatnih zdravstvenih ustanova i uslugama koje one pružaju često nisu ažurirani ili javno dostupni. Postojeći propisi koji omogućavaju djelotvornije pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti od strane privatnih zdravstvenih ustanova i kroz javno-privatna partnerstva nisu dovoljno razrađeni i ažurirani. Federalno ministarstvo zdravstva koordiniše kantonalne zdravstvene administracije u planiranju i regulisanju zdravstvenog sistema u Federaciji BiH, uključujući usluge vezane za nezarazne bolesti. Akcionim planom za prevenciju i kontrolu hroničnih nezaraznih bolesti za period od 2019. do 2025. godine postavljeni su strateški pravci prevencije i kontrole nezaraz- nih bolesti u Federaciji BiH. Akcionim planom nije bilo eksplicitno predviđeno angažovanje partnera iz privatnog sektora u njegovoj implementaciji, što implicira da je potrebno ojačati institucionalne kapacitete za angažovanje privatnih pružaoca usluga. Primjena propisa koji definišu uslove za osnivanje zdravstvenih ustanova razlikuje se od kantona do kantona. To što su kantonalni zdravstveni informacioni sistemi odvojeni dovodi do dodatnog slabljenja napora na putu ka integrisanom i koordinisanom pristupu prevenciji i kontroli nezaraznih bolesti u Federaciji BiH. Glavne preporuke za rukovođenje Republika Srpska Federacija BiH Revidirati postojeće propise kako bi se Osigurati dosljedan monitoring primjene identifikovale uloge privatnih pružalaca usluga u zakonskog okvira u kantonima u vezi sa djelotvornom pružanju usluga prevencije i kontrole uspostavljanjem privatnih zdravstvenih ustanova. nezaraznih bolesti. Ojačati institucionalne kapacitete za uključivanje, Jačanje institucionalnih kapaciteta za pripremanje ugovaranje i monitoring privatnih pružalaca ugovora, monitoring ugovora i izvještavanje o zdravstvenih usluga. ugovorima sa uključivanjem pružalaca iz privatnog sektora. Osigurati ažuran javni registar i detaljnije Integrisati postojeće zdravstvene informacione informacije o broju i strukturi privatnih zdravstvenih sisteme na kantonalnom nivou da bi se omogućio ustanova i uslugama koje pružaju. centralizovani pristup elektronskim zdravstvenim evidencijama svakog pacijenta. Omogućiti aktivno učešće članova medicinske komore i profesionalnih udruženja privatnih pružalaca zdravstvene zaštite u jačanju zdravstvenog sistema i u aktivnostima prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. viii Sažetak Aranžmani za finansiranje Mehanizmi ugovaranja i plaćanja selektivno nagrađuju prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti u Republici Srpskoj. Uprkos centralnom udruživanju sredstava, uska baza prihoda ograničava finansiranje zdravstvene zaštite, uključujući prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti. Ipak, Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske alocira sredstva za pružanje ograničenog broja preventivnih usluga od strane pružalaca iz javnog sektora. Fond ugovara sa značajnim brojem privatnih pružalaca zdravstvenih usluga za pružanje usluga primarne zdravstvene zaštite i za bolničku zdravstvenu zaštitu. Iako privatne zdravstvene ustanove mogu birati da li će ući u ugovorne aranžmane sa Fondom ili ne, neizvjesnosti vezane za uslove ugovaranja otežavaju ulaganje u proširivanje usluga. Cijene zdravstvenih usluga su iste za javne i privatne pružaoce zdravstvene zaštite s kojima Fond sklapa ugovore. Potrebno dodatno unaprijediti kriterijume i transparentnost procesa određivanja cijena usluga. Zakonski okvir u Federaciji BiH dozvoljava ugovaranje usluga privatnih pružalaca zdravst- venih usluga. Većina prihoda u Federaciji BiH udružuje se na kantonalnom nivou, ograniča- vajući mogućnosti za unakrsno subvencioniranje na različitim nivoima rizika u različitim kantonima, što se odnosi i na usluge vezane za nezarazne bolesti. Otprilike 10 posto prihoda udružuje se u Fond solidarnosti kojim upravlja Zavod zdravstvenog osiguranja i reosiguranja Federacije BiH, koji finansira određene preventivne programe, ali ne i one koji se odnose na nezarazne bolesti. Između kantona postoje razlike u propisima i praksama ugovaranja. ­ Apoteke u privatnom vlasništvu obično imaju ugovore sa kantonalnim zavodima zdravst- venog osiguranja za izdavanje lijekova na recept. Neki kantoni ugovaraju i sa javnim i sa privatnim pružaocima usluga za pružanje usluga porodične medicine, plaćajući ih na osnovu kapitacije. U većini kantona ne postoje podsticaji za pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. Cijene zdravstvenih usluga za ugovaranje utvrđuje Zavod zdravstvenog osiguranja i reosiguranja Federacije BiH, dok kantonalni zavodi zdravstvenog osiguranja utvrđuju cijene programa zdravstvene zaštite. Maksimalnu cijenu zdravstvenih usluga za privatnog pružaoca zdravstvene zaštite bez ugovora o zdravstvenom osiguranju utvrđuje nadležna zdravstvena komora. Glavne preporuke za finansiranje Republika Srpska Federacija BiH U budžetu Fonda zdravstvenog osiguranja Uvođenje podsticajnih plaćanja za bolju prevenciju i posebno alocirati sredstva za finansiranje usluga kontrolu nezaraznih bolesti. prevencije i kontrole nezaraznih bolesti za sve pružaoce primarne zdravstvene zaštite. Definisati i usvojiti načine plaćanja koji podstiču U skladu sa Akcionim planom za kontrolu nezaraznih pružanje usluga vezanih za nezarazne bolesti, od bolesti, razviti operativne i finansijske planove kojima strane privatnih i javnih zdravstvenih ustanova, se definiše budžetska alokacija za implementaciju. uključujući plaćanja zasnovana na rezultatima. Uključiti javne i privatne pružaoce zdravstvenih Uključiti privatne pružaoce zdravstvenih usluga usluga u doradu/izradu nomenklature usluga na u poboljšavanje ugovaranja od strane zavoda primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou, zdravstvenog osiguranja, plaćanja za sisteme učinka, definisanje stopa kapitacije i definisanje cijena stopa kapitacije i cijena usluga. usluga. ix Sažetak Aranžmani za pružanje usluga Usluge prevencije i kontrole nezaraznih bolesti pružaju različiti privatni pružaoci zdravst- venih usluga. Privatne ordinacije i poliklinike u Federaciji BiH, kao i specijalističke ambulante i specijalistički centri u Republici Srpskoj pružaju usluge prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. Uglavnom se radi o malim i srednjim pružaocima usluga, zbog visokih troškova osnivanja većih ustanova. Nedostatak plana mreže zdravstvenih ustanova i nejasni putevi upućivanja između privatnih i javnih pružalaca usluga doprinose neizvjesnostima u vezi sa osnivanjem privatnih zdravstvenih ustanova. U Republici Srpskoj i Federaciji BiH postoje planovi za razvoj sveo- buhvatnih programa prevencije nezaraznih bolesti. Iako postoje ažurirane kliničke smjernice/ klinički vodiči za smanjivanje najčešćih faktora rizika od nezaraznih bolesti, privatni sektor je imao ograničen doprinos u njihovom razvoju. Kliničke smjernice/vodiči za vođenje slučajeva najčešćih nezaraznih bolesti su zastarjele i ne postoje klinički putevi koji bi bili informaciona osnova za koordinaciju zdravstvene zaštite za pacijente sa nezaraznim bolestima na svim nivoima pružanja usluga. Ograničeni podaci dostupni su iz elektronskih zdravstvenih kartona za potrebe monitoringa i evaluacije aktivnosti prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. Glavne preporuke za unapređenje pružanja usluga zdravstvene zaštite Republika Srpska Federacija BiH Uključivanje privatnih pružalaca zdravstvenih Uključivanje privatnih pružalaca zdravstvenih usluga u razvoj sveobuhvatnog programa prevencije usluga u razvoj sveobuhvatnog programa nezaraznih bolesti, revidiranje sistema upućivanja i prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, definisanje mreže zdravstvenih ustanova. kao i određivanje odgovornosti za njegovu implementaciju bazirano na Akcionom planu za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti Uključivanje privatnih pružalaca zdravstvenih Stimulisanje korištenja elektronskih zdravstvenih usluga u razvoj kliničkih puteva i revidiranje kartona u javnim i privatnim ustanovama koje postojećih kliničkih vodiča za nezarazne bolesti. pružaju usluge vezane za nezarazne bolesti. Stimulisanje korištenja postojećih kliničkih vodiča Stimulisanje korištenja ažuriranih kliničkih i korištenje elektronskih zdravstvenih kartona smjernica za nezarazne bolesti u javnim i u ustanovama koje pružaju usluge vezane za privatnim zdravstvenim ustanovama koje pružaju nezarazne bolesti, uključujući privatne ustanove. usluge vezane za nezarazne bolesti x 1. Uvod 1.1  Svrha izvještaja Ovaj izvještaj ima za cilj da procijeni trenutnu ulogu i obim pružanja usluga zdravstvene zaštite za nezarazne bolesti u Republici Srpskoj i Federaciji Bosne i Hercegovine (BiH) od strane privatnih zdravstvenih ustanova. Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske i Federalno ministarstvo zdravstva su u protekloj deceniji realizovali opštinske inici- jative za smanjivanje izloženosti faktorima rizika od nezaraznih bolesti i formulisali akcione planove za kontrolu nezaraznih bolesti. Ove napore podržali su razvojni partneri, uključujući Švajcarsku agenciju za razvoj i saradnju (SDC), Svjetsku banku (SB) i Svjetsku zdravstvenu organizaciju (SZO). Procjena daje preporuke za mjere koje nadležne institucije u zdravstvu u Republici Srpskoj i Federaciji Bosne i Hercegovine (Federacija BiH) mogu poduzeti kako bi bolje angažovale privatne pružaoce usluga u borbi protiv nezaraznih bolesti. U mješovitim zdravst- venim sistemima, poboljšanje prevencije i kontrole nezaraznih bolesti zahtijeva djelotvorna partnerstva između javnog i privatnog sektora, te uspostavljanje djelotvornog regulatornog i finansijskog konteksta koji bi doprinio univerzalnoj pokrivenosti zdravstvenom zaštitom. Reforma zdravstvenog sektora je jedan od prioriteta u Bosni i Hercegovini (BiH), što je prepoznato u nedavno usvojenom Zajedničkom programu ekonomskih reformi (PER). PER su usvojile vlade entiteta i Savjet ministara BiH i on predstavlja informaciju o aktivnostima razvojnih partnera u zdravstvenom sektoru. Kroz nedavno odobreni Projekt unapređenja zdravstvenog sistema (Health Systems Improvement Project - HSIP), Svjetska banka će pružiti podršku reformama zdravstvenih sistema u Bosni i Hercegovini, uključujući pružanje usluga. Važna komponenta projekta HSIP će biti jačanje upravljanja nezaraznim bolestima u p ­ rimarnoj zdravstvenoj zaštiti, s akcentom na povećanje učešća privatnih ustanova u pružanju usluga. 1 1. Uvod Međutim, postoje kritično važni nedostaci dokaza vezanih za ulogu privatnih pružalaca zdravstvenih usluga. Analiza obima pružanja usluga privatnog sektora za nezarazne bolesti će dati nadležnim institucijama u BiH i razvojnim partnerima mogućnost za bolje razumijevanje opcija za poboljšavanje prevencije nezaraznih bolesti i upravljanja nezaraznim bolestima. Bolje razumijevanje uloge privatnog sektora u BiH može poslužiti i kao izvor informacija za strategije drugih zemalja. 1.2 Metodologija Metodologija procjene zasnovana je na alatu za procjenu privatnog sektora Agencije za međunarodni razvoj Sjedinjenih Država, „Od procjene do akcije“1. Elementi metodologije su takođe preuzeti iz vodiča za procjenu SZO za nezarazne bolesti.2 Pristup od procjene do akcije obično obuhvata pet međusobno povezanih elemenata kritično važnih za razumijevanje šire uloge privatnog zdravstvenog sektora: procjenu zdravstveno političkog okruženja i sa tim povezanih regulatornih pitanja (rukovođenje); utvrđivanje mogućnosti i ograničenja za finan- siranje zdravstva (finansiranje); dokumentovanje privatnog pružanja zdravstvenih usluga (pružanje usluga); mapiranje ponude medicinskih proizvoda u privatnom sektoru; i anali- ziranje potražnje za prioritetnim zdravstvenim uslugama i proizvodima. S obzirom na fokus na nezarazne bolesti, nabavka medicinskih proizvoda nije uključena u procjenu. Vremenski okvir za procjenu nije omogućio prikupljanje podataka od korisnika usluga koji bi omogućili analizu postojeće i potencijalne potražnje za uslugama prevencije i kontrole nezaraznih bolesti iz privatnog sektora. Studija se oslanja na primarne podatke, prikupljene putem intervjua, i sekundarne podatke dobijene pregledom literature. Početno prikupljanje podataka obavljeno je kroz pregled rel- evantnih dokumenata zdravstvene politike, zakonodavstva, analitičkih izvještaja i statističkih podataka o privatnom sektoru i prevenciji i kontroli nezaraznih bolesti u BiH. Ova informacija je dopunjena i potvrđena kroz 26 dubinskih intervjua sa ključnim ispitanicima iz 16 zdravstvenih institucija i 10 privatnih zdravstvenih ustanova iz Republike Srpske i tri kantona u Federaciji BiH. Intervjui su vođeni korištenjem vodiča za intervjue (vidjeti Anekse A-G) koji su se oslan- jali na metodologiju procjene i bili prilagođeni kontekstu zdravstvenih sistema u BiH. Pored intervjua, u Federaciji BiH je održana i fokus grupa sa 10 predstavnika nadležnih zdravstvenih institucija, privatnih i javnih pružalaca zdravstvene zaštite, radi dopune prikupljenih podataka (vidjeti Aneks H). Vodiči za intervjue bili su prilagođeni vrsti organizacije iz koje su dolazili ključni sagov- ornici. Nakon mapiranja ključnih zainteresovanih strana, sedam vodiča za intervjue je prilagođeno različitim grupama zainteresovanih strana, uključujući privatne pružaoce usluga, ministarstva zdravlja, fondove/zavode zdravstvenog osiguranja, agencije za akreditaciju, ljekarske komore/komore doktora medicine i zavode/institute za javno zdravstvo. Vodiči za intervjue pokrivali su procjenu okruženja politika i srodna pitanja (kontekst, kreiranje politika, regulativa i aranžmani za javno-privatna partnerstva); identifikaciju mogućnosti i ograničenja  SHOPS Assessment to Action 2021. 1  Regionalna kancelarija SZO za Evropu 2014. 2 2 1. Uvod za finansiranje zdravstva (finansiranje usluga vezanih za nezarazne bolesti, tržišne uslove i ugovaranje sa privatnim sektorom); i dokumentovanje pružanja usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti od strane privatnih ustanova (osnivanje privatnih ustanova, struktura i broj privatnih ustanova, ljudski resursi, pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti i kvalitet zdravstvene zaštite). U većim organizacijama, gdje se nezaraznim bolestima i privatnim pružaocima usluga bave posebna odjeljenja, intervjuisano je više od jedne osobe. Intervjui su u prosjeku trajali 60-90 minuta. U uzorak su svrsishodno odabrane različite vrste privatnih pružalaca zdravstvenih usluga koji pružaju usluge prevencije i kontrole nezaraznih bolesti: privatne specijalističke ordi- nacije, privatni specijalistički centri i privatne zdravstvene ustanove, kao i javno-privatna partnerstva u oblasti hemodijalize i radioterapije. Pored toga, obavljena su četiri intervjua sa predstavnicima nadležnih zdravstvenih institucija koje regulišu, ugovaraju i prate usluge koje pružaju privatne zdravstvene ustanove. Teme koje proizilaze iz pregleda dokumenata izdvo- jene su i triangulisane sa temama iz procjena eksperata dobijenih tokom intervjua. Prelimi- narni nalazi i preporuke za politike predstavljene su nadležnim zdravstvenim institucijama i u završnom izvještaju usklađene su sa prikupljenim komentarima. Ostatak izvještaja je strukturiran na sljedeći način. Poglavlje 2 pruža osnovne informacije o teretu nezaraznih bolesti u BiH i njihovim faktorima rizika. Poglavlje 3 daje pregled aranžmana rukovođenja u zdravstvenim sistemima u BiH, koji su relevantni za pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti od strane privatnih pružalaca zdravstvenih usluga. Poglavlje 4 govori o finansijskim aranžmanima relevantnim za pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti od strane privatnih pružalaca zdravstvenih usluga. Poglavlje 5 opisuje trenutno pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, fokusirajući se na ulogu privatnih pružalaca zdravstvenih usluga. Poglavlje 6 predlaže preporuke za zdravstvene politike vezane za angažovanje privatnih pružalaca usluga u borbi protiv nezaraznih bolesti u Republici Srpskoj i Federaciji BiH. 3 2. Kontekst zemlje Ključne poruke • Donošenje zdravstvenih politika, uključujući i politike za nezarazne bolesti, odgovornost je Vlade Republike Srpske i kantonalnih vlada u Federaciji BiH. • Dok se očekivani životni vijek u posljednjih nekoliko decenija produžio, nezarazne bolesti su iskrsle kao važan prioritet javnog zdravlja, zbog starenja stanovništva, socijalnih faktora rizika i faktora rizika koji se odnose na ponašanje. • COVID-19 je predstavljao ozbiljan socijalni, zdravstveni i ekonomski izazov u BiH, a njegov je teret djelimično uslovljen visokom učestalošću nezaraznih bolesti i starenjem stanovništva. 4 2. Kontekst zemlje BiH ima složen upravljački sistem. Prema Ustavu BiH, koji je sastavni dio Opšteg okvirnog sporazuma za mir u BiH, BiH se sastoji od dva entiteta — Republike Srpske i Federacije BiH. Sve državne funkcije i ovlaštenja pripadaju entitetima, osim onih koje su Ustavom BiH stavljene u isključivu nadležnost pojedinih institucija BiH. Federacija Bosne i Hercegovine, Republika Srpska i Brčko Distrikt Bosne i Hercegovine samostalno vrše svoje ustavne, zakonodavne, izvršne i sudske funkcije. Federacija BiH ima 10 autonomnih kantona sa 79 opština i gradova; Republika Srpska ima 9 gradova i 55 opština. Donošenje zdravstvenih politika i reformske aktivnosti, uključujući i one koje se odnose na nezarazne bolesti, odgovornost su Vlade Republike Srpske i kantonalnih vlada u Federaciji BiH. BiH je zemlja sa višim srednjim nivoom dohotka, sa bruto domaćim proizvodom (BDP) po glavi stanovnika od 6.080 USD u 2020. godini (Tabela 2.1). Zemlja se posljednjih godina suočila s nepovoljnim demografskim trendovima, uključujući starenje i smanjenje broja stanovništva, koje se značajno smanjilo, sa 4,7 miliona ljudi u 1990. godini na 3,3 miliona u 2020. godini.3 Između 2008. i 2019. godine, postotak stanovništva starosti 65 i više godina porastao je, sa 13,8 na 17,2 posto, a ukupna stopa fertiliteta je opala, sa 1,69 u 1996. godini na 1,25 u 2019. godini. Emigracija je bila značajna karakteristika demografije BiH tokom posljednjih godina. U 2017. godini neto migracija iznosila je -107.926, pri čemu su na odlazak odlučivale se uglav- nom radno sposobne osobe.4 Očekivani životni vijek u BiH se u posljednjih nekoliko decenija popravlja. U 2018. godini, očekivano trajanja života na rođenju za žene i muškarce iznosilo je 79,7, odnosno 74,7 godina, sa stabilnim rastom sa 76, odnosno 70 godina, od 1996. godine. Ovo povećanje očekivanog životnog vijeka praćeno je padom stope dojenačke smrtnosti koja je 1996. godine u BiH iznos- ila 14 promila, a u Republici Srpskoj 14,9. U BiH je 2019. godine stopa dojenačke smrtnosti iznosila 6,7 promila, a u Republici Srpskoj 1,6 promila. Smrtnost djece mlađe od 5 godina pala je sa 12,2 na 1.000 živorođenih u 1996. godini na 5,9 na 1.000 živorođenih u 2019. godini. Tabela 2.1. Ključni demografski i ekonomski pokazatelji u BiH i zemljama sa kojima se mogu vršiti poređenja, zadnja dostupna godina Zemlja BDP per capita, Ukupno Ukupna stopa Neto migracija Očekivana po tekućim stanovništvo fertiliteta, broj (2017. godine) dužina života USD (2020. (2020. godine) poroda po ženi na rođenju, godine) (2019. godine) u godinama (2019. godine) BiH 6.080 3.281.000 1,25 -107.926 77,40 Hrvatska 14.134 4.047.000 1,47 -40.000 78,42 Mađarska 15.981 9.750.000 1,49 29.999 76,02 Srbija 7.721 6.908.000 1,52 20.000 75,69 Slovenija 25.517 2.100.000 1,61 9.999 81,28 Izvor: Originalna tabela za ovu publikaciju zasnovana na podacima iz izvora Svjetska banka 2022.  Svjetska banka 2021a. 3  Svjetska banka 2020. 4 5 2. Kontekst zemlje Nezarazne bolesti su vodeći uzroci smrti i invaliditeta u BiH. Od 2005. godine, ishemijska bolest srca, cerebrovaskularna bolest, dijabetes, rak pluća, kolorektalni karcinom i hronična opstruktivna plućna bolest (HOPB) konstantno su glavni uzroci smrti (Tabela 2.2). Međutim, stopa smrtnosti od nezaraznih bolesti u dobi od 30 do 70 godina pala je sa 24,4 posto u 2000. godini na 17,8 posto u 2016. godini.5 Nezarazne bolesti su takođe dominantni uzroci onesposobljenosti i apsentizma, uključujući stanja kao što su bol u leđima, bolesti senzornih organa i migrene.6 Tabela 2.2. Starosno standardizovane stope smrtnosti od 0 do 64 godine, na 100.000 stanovnika Zemlja Maligne Bolesti cirkulatornog Ishemijska Cerebrovaskularna Godina neoplazme sistema bolest srca bolest Hrvatska 84,1 53,3 27,2 11,3 2016. Mađarska 109,8 86,3 41,5 14,8 2016. Slovenija 72,2 28,0 16,1 5,6 2015. BiH 74,7 69,9 24,0 12,0 2014. Srbija 99,8 82,0 24,0 17,0 2015. Izvor: Originalna tabela za ovu publikaciju zasnovana na podacima Regionalne kancelarije SZO za Evropu 2021. Glavni faktori rizika za nezarazne bolesti su metabolički rizici i rizici koji se odnose na ponašanje. Između 2006. i 2019. godine, korištenje duvana, visok nivo glukoze u plazmi natašte, visok krvni pritisak i visok indeks tjelesne mase bili su dosljedno četiri najznačajnija faktora rizika za smrt i invalidnost u BiH. Rizici vezani za životnu sredinu, kao što je zagađenje vazduha, takođe su među prvih deset faktora rizika – vidjeti sliku 2.1 u nastavku. Slika 2.1. Faktori rizika za razvoj nezaraznih bolesti u BiH, oba spola, svi uzrasti, 2019. godine DALY na 100.000 stanovnika 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 Duvan 7199 Visok nivo glukoze u plazmi natašte 6047 Visok krvni pritisak 5983 Visok indeks tjelesne mase 4910 Rizici vezani za ishranu 4822 Faktori rizika Aerozagađenje 3133 Visoki LDL 2846 Poremećaj funkcije bubrega 1368 Konzumiranje alkohola 1192 Neoptimalna temperatura 1076 Ostali rizici životne sredine 499 Rizici vezani za zanimanje 498 Nizak stepen fizičke aktivnosti 380 Korištenje droga 214 Nebezbjedan seks 141 Seksualno zlostavljanje i vršnjačko maltretiranje u djetinjstvu 65 Nasilje intimnih partnera 31 Karcinomi Kardiovaskularne bolesti Hronične respiratorne bolesti Dijabetes Ostale nezarazne bolesti Napomena: DALYs = godine života prilagođene invaliditetu (disability-adjusted life years). Izvor: Originalna slika za ovu publikaciju zasnovana na podacima iz izvora IHME 2021. 5  Svjetska banka 2021a. 6  IHME 2021. 6 2. Kontekst zemlje Nezarazne bolesti su najveći prioritet javnog zdravlja u BiH. Predstavnici nadležnih institucija u zdravstvu i privatni pružaoci usluga iz Federacije BiH i Republike Srpske prepoznaju da je u zemlji veliki teret nezaraznih bolesti uzrokovan faktorima rizika u ponašanju i metaboličkim fak- torima rizika (Slika 2.2). Svjesni su da je epidemiološka situacija kao i u drugim zemljama u regiji, gdje nezdrava prehrana, pušenje, sjedelački način života i starija populacija doprinose visokom mortalitetu i morbiditetu od nezaraznih bolesti. Sagovornici su se saglasili da je potrebno raditi na smanjivanju faktora rizika od nezaraznih bolesti, povećavanju stope ranog otkrivanja ovih bolesti i implementaciji sveobuhvatnih programa prevencije. Slika 2.2. Prevalencija odabranih nezaraznih bolesti u Republici Srpskoj i Federaciji BiH, oba spola, svi uzrasti, za period od 2018. do 2020. godine a) Republika Srpska 2500 Prevalencija (na 10.000) 2153 2003 2000 1500 1031 1132 1000 723 766 500 275 309 0 2018 2019 b) Federacija Bosne i Hercegovine 2500 Prevalencija (na 10.000) 2000 1640 1500 1310 1358 1000 681 641 631 607 667 489 500 115 119 105 0 2018 2019 2020 Neoplazme (C00-D48) Bolesti cirkulatornog sistema (I00-I99) Endokrini i metabolički poremećaji (E00-E90) Bolesti mišićnog i skeletnog sistema i vezivnih tkiva (M00-M99) Napomena: Podaci za Republiku Srpsku za 2020. godinu nisu bili dostupni. Izvori: Originalna slika za ovu publikaciju zasnovana na podacima Zavoda za javno zdravstvo Federacije BiH (2019, 2020 i 2021) i Instituta za javno zdravstvo Republike Srpske (2022). Veliko opterećenje nezaraznim bolestima i starenje stanovništva povećavaju ranjivost sta- novništva na COVID-19. BiH ima niži nivo kumulativnog broja slučajeva COVID-19 na milion ljudi u odnosu na zemlje sa kojima se mogu vršiti poređenja. Međutim, pandemija COVID-19 je postavila ozbiljne društvene i ekonomske izazove pred BiH, što je rezultovalo usporavanjem ključnih proizvodnih sektora, manjom potražnjom za izvozom iz Bosne i Hercegovine i porastom nezaposlenosti. Sektori koji su najviše pogođeni pandemijom su zdravstvo, turizam, saobraćaj i poljoprivreda. Broj registrovanih nezaposlenih povećao se za 4,7 posto tokom 2020. godine, što ne uključuje neformalne poslove, koji predstavljaju trećinu ekonomske aktivnosti. Pandemija je pogoršala dugotrajne strukturne izazove koji potkopavaju razvojni potencijal BiH, uključujući veliki i neefikasan javni sektor, privatni sektor ugušen teškoćama u poslovnom okruženju, ograničenu izvoznu konkurentnost i brz gubitak ljudskog kapitala zbog emigracije. 7 Rukovođenje za 3.  prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti Ključne poruke • Odgovornost za organizaciju zdravstvenih sistema i pružanje zdravstvenih usluga, uključujući usluge prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, ustavom je prenesena na Republiku Srpsku i Federaciju BiH. • Provedba akcionih planova za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti u Republici Srpskoj i Federaciji BiH kasni zbog nedostatka finansijskih sredstava i pandemije COVID-19. • Privatni pružaoci usluga nisu prepoznati kao akteri odgovorni za sprovođenje akcionih planova za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti. Prema tome, odnos između nadležnih zdravstvenih institucija i privatnog zdravstvenog sektora u BiH mogao bi da bude u većoj mjeri saradnički i inkluzivan. • Sveobuhvatno uključivanje privatnog sektora u implementaciju akcionih planova za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti zahtijeva doradu postojećeg zakonodavstva i saradnički pristup svih zainteresiranih strana. 8 3. Rukovođenje za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti U ovom poglavlju opisani su aranžmani rukovođenja u zdravstvenim sistemima u BiH koji su relevantni za pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti od strane privatnih pružalaca zdravstvenih usluga. Nakon pregleda organizacije zdravstvenih sistema, u poglavlju se daje osvrt na politiku i zakonodavni okvir u vezi sa osnivanjem privatnih zdravstvenih usta- nova, pružanjem usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, te javno-privatna partnerstva (JPP) u Republici Srpskoj i Federaciji BiH. 3.1  Rukovođenje zdravstvenim sistemima Odgovornost za organizaciju obaveznog zdravstvenog osiguranja i pružanje zdravstvenih usluga, uključujući usluge prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, ustavom je prenesena na entitetske vlasti, vlasti distrikta i kantonalne vlasti (samo u Federaciji BiH). Zdravstveni sistemi u BiH uključuju zdravstveni sistem Republike Srpske, zdravstveni sistem u svakom od deset kantona u Federaciji BiH i zdravstveni sistem Distrikta Brčko (Tabela 3.1). Zakonom o ministarstvima i drugim tijelima uprave BiH definisane su nadležnosti Ministarstva civilnih poslova BiH.7 U praksi, međutim, uključenost ministarstva u domen zdravstvene zaštite je slaba i ograničena na aspekte međunarodnih angažmana, uključujući izvještavanje međun- arodnih organizacija. Zakonodavstvo u oba zdravstvena sistema definiše privatne zdravstvene ustanove i pružaoce usluga kao sastavni dio svakog zdravstvenog sistema. Tabela 3.1. Pregled organizacije zdravstvenih sistema u BiH Institucije i ustanove Federacija BiH Republika Srpska Distrikt Brčko Ministarstvo zdravlja/ 1 Federalno ministarstvo 1 1 (odjeljenje) zdravstva 10 kantonalnih ministarstava Fond/zavod zdravstvenog 1 Federalni zavod 1 1 osiguranja 10 kantonalnih zavoda Institut/zavod za javno 1 Federalni zavod 1 - zdravstvo 10 kantonalnih zavoda Agencija za sertifikaciju, 1 1 - kvalitet i akreditaciju Bolnica/klinički centar u 18 10 1 javnom vlasništvu Specijalna bolnica u ­javnom 3 3 - vlasništvu Zavod/specijalni institut u 12 6 - javnom vlasništvu Domovi zdravlja u javnom 79 55 1 vlasništvu Izvor: Originalna tabela za ovu publikaciju.  Parlament BiH 2003. 7 9 3. Rukovođenje za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti Republika Srpska Zdravstveni sistem u Republici Srpskoj je centralizovan. Funkcije planiranja, regulisanja i upravljanja zdravstvenim sistemom obavlja Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske. Dok je Vlada Republike Srpske osnivač Instituta za javno zdravstvo Republike Srpske, Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske, Agencije za sertifikaciju, akreditaciju i unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite Republike Srpske, javnih bolnica i zavoda, domovi zdravlja su u vlasništvu jedinica lokalne samouprave i u određenoj mjeri njima upravljaju jedinice lokalne samouprave – opštine i gradovi. Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske upravlja programom obaveznog zdravstvenog osiguranja kao podrškom pružanju zdravstvenih usluga u javnim i privatnim ustanovama. Federacija BiH Nasuprot tome, u Federaciji BiH, Federalno ministarstvo zdravstva, sa sjedištem u Sarajevu, koordiniše kantonalne zdravstvene administracije u ostvarivanju funkcija planiranja i reg- ulisanja. Svaka od deset kantonalnih administracija je odgovorna za upravljanje pružanjem primarne i sekundarne zdravstvene zaštite, kao i tercijarne zdravstvene zaštite, uključujući i zdravstvenu zaštitu za nezarazne bolesti, preko svog ministarstva. Kantonalni zavodi zdravst- venog osiguranja finansiraju zdravstvenu zaštitu za osigurane osobe kroz ugovaranje sa zdravstvenim ustanovama čiji su osnivači kantoni ili opštine. Kantoni takođe upravljaju svojim zavodima za javno zdravstvo, koji su, između ostalih, zaduženi za obavljanje funkcija promo- cije zdravlja i prevencije bolesti. Kapitalna ulaganja u bolnički sektor odobrava ministarstvo zdravstva (na nivou kantona ili Federacije BiH) i ista se uključuju u godišnji budžet vlade ili budžet zavoda zdravstvenog osiguranja. Zavod zdravstvenog osiguranja i reosiguranja Fed- eracije BiH preko Federalnog fonda solidarnosti finansira pružanje kompleksnih zdravstvenih usluga u specijalizovanim ustanovama za osiguranike svih kantona, te raspolaže sredstvima za prioritetne vertikalne programe zdravstvene zaštite, uključujući i neke preventivne programe. 3.2  Politike vezane za nezarazne bolesti i zakonski okvir Akcioni planovi za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti u Republici Srpskoj i Federaciji BiH zasnovani su na akcionom planu SZO za Evropsku regiju.8 Dokumenti su izrađeni u okviru projekta podržanog od strane SDC, „Smanjivanje faktora zdravstvenog rizika u BiH – razvoj i unapređivanje modernih i održivih strategija javnog zdravstva, kapaciteta i usluga za poboljšavanje zdravlja stanovništva u BiH“. Strateški okvir za prevenciju i kontrolu nezaraz- nih bolesti se takođe proteže na strategije za mentalno zdravlje, seksualno i reproduktivno zdravlje, dijabetes i maligne bolesti.  Regionalna kancelarija SZO za Evropu 2016. 8 10 3. Rukovođenje za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti Republika Srpska Akcioni plan za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti u Republici Srpskoj za period od 2019. do 2026. godine postavlja strateške pravce prevencije i kontrole nezaraznih bolesti.9 Akcioni plan je razvijen uz podršku SZO i SDC. Postavlja cilj sprovođenja integrisanih mjera usmjerenih ka faktorima rizika u svim sektorima i jačanja zdravstvenog sistema sa ciljem una- pređenja prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. Akcioni plan poziva na sveobuhvatan pris- tup koji na sistematičan način integriše zdravstvene politike i djelovanje sa ciljem smanjivanja nejednakosti u zdravlju i bavi se nezaraznim bolestima, uz istovremeno: (1) sprovođenje programa promocije zdravlja i prevencije bolesti na nivou populacije; (2) aktivno ciljanje grupa i pojedinaca u visokim riziku; i (3) maksimalno povećavanje obuhvaćenosti populacije efektivnim liječenjem i zbrinjavanjem. Akcionim planom je bilo predviđeno angažovanje partnera iz privatnog sektora u imple- mentaciji prioritetnih intervencija. Plan ocrtava oblasti partnerstva sa privatnim sektorom u: (1) promovisanju, zaštiti i podršci dojenju; (2) smanjivanju upotrebe alkohola; (3) promov- isanju zdravih stilova života i smanjivanju diskriminacije protiv osoba sa hroničnim bolestima na radnom mjestu; (4) pripremi i sprovođenju sveobuhvatnih kampanja socijalnog market- inga; (5) omogućavanju i promovisanju aktivnih stilova života i mobilnosti; (6) smanjivanju zagađenja vazduha; i (7) osnaživanju primjene Okvirne konvencije SZO o kontroli duvana. Privatni pružaoci zdravstvenih usluga potencijalno bi mogli imati ulogu u provođenju svih navedenih aktivnosti. Međutim, u akcionom planu se ne precizira direktno uloga privatnih pružalaca zdravstvenih usluga, već se uloga privatnih zdravstvenih ustanova podrazumijeva kad god se koristi opšti termin „zdravstvene ustanove“. Predstavnici nadležnih zdravstvenih institucija u Republici Srpskoj prepoznali su da su za uspješnu implementaciju Akcionog plana potrebni privatni partneri. Pojasnili su da se, iako privatne ustanove nisu posebno navedene u Akcionom planu, očekivalo da će sve zdravstvene ustanove (i javne i privatne) koje imaju ugovor sa Fondom zdravstvenog osigu- ranja Republike Srpske raditi na realizaciji kada Institut za javno zdravstvo Republike Srpske bude izradio novi Program prevencije nezaraznih bolesti. Međutim, mehanizmi za to kako konkretno uključiti privatne ustanove – prvenstveno privatne specijalističke ambulante porodične medicine i ginekološke ambulante – kada se krene u ovaj novi program tek treba da budu osmišljeni. Pružaoci usluga iz privatnog sektora u Republici Srpskoj navode da u Akcionom planu nedostaje jasna vizija o ulozi privatnog sektora. Ispitanici iz privatnog sektora imali su različit stepen upoznatosti sa Akcionim planom – neki su bili upoznati sa njim, ali mnogi nisu. Oni koji su bili upoznati sa planom bili su uvjereni da u njemu nema posebne ili specifične uloge privatnog sektora. Drugi nisu bili optimisti da će nadležne institucije u zdravstvu uopšte implementirati plan ili uključiti privatni sektor u njegovu provedbu. Izbijanje pandemije COVID-19 i nedostatak finansijskih sredstava odložili su napredak u realizaciji planiranih aktivnosti. Akcioni plan je Vlada Republike Srpske usvojila u decembru 2018. godine, a priprema za njegovu implementaciju počela je 2019. godine definisanjem  Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske 2018a. 9 11 3. Rukovođenje za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti konkretnih planova na institucionalnom nivou i finansijskih potreba. Međutim, zbog izbijanja pandemije COVID-19 došlo je do kašnjenja u napredovanju planiranih aktivnosti. Nekoliko ključnih sagovornika navelo je da je Vlada imala poteškoća u provođenju Akcionog plana i prije izbijanja pandemije COVID-19. Ključni među izazovima bio je nedostatak finansijskih sredstava, koja nisu bila jasno alocirana za implementaciju akcionog plana. Stoga nije moguće ocijeniti napredak u stvarnom angažmanu partnera iz privatnog sektora u implementaciji Akcionog plana za Republiku Srpsku ili stvarno korištenje mehanizama za njihovo angažovanje. Mjere za smanjivanje morbiditeta i prerane smrti od reproduktivnih karcinoma prvenstveno treba da sprovode pružaoci javnih zdravstvenih usluga. Jedan od opštih ciljeva Strategije za unapređivanje seksualnog i reproduktivnog zdravlja u Republici Srpskoj (za period od 2021. do 2029. godine) je smanjivanje tereta reproduktivnih bolesti – maligniteta, polno prenosivih bolesti i razvojnih abnormalnosti reproduktivnog trakta.10 Strategijom je definisano nekoliko mjera za smanjivanje morbiditeta i prerane smrti od reproduktivnih karcinoma, kao što je kontinuirano sprovođenje zdravstvenog obrazovanja; uvođenje programa vakcinacije protiv humanog papiloma virusa; uvođenje organizovanih programa skrininga raka dojke i raka grlića materice; osiguranje pokrivenosti žena programima skrininga; i uspostavljanje službi psihološke podrške osobama oboljelim od karcinoma reproduktivnih organa i njihovim porodicama. Odgovornost za sprovođenje svih mjera snose javni pružaoci zdravstvenih usluga. U isto vrijeme, u strategiji se prepoznaje da bi privatne laboratorije trebalo da igraju ulogu u preciznom i brzom otkrivanju polno prenosivih bolesti. Pravni okvir za pružanje zdravstvenih usluga, uključujući prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti nedavno je ažuriran. Najvažniji propisi koji se odnose na prevenciju i kontrolu nezaraz- nih bolesti u Republici Srpskoj su Zakon o zdravstvenoj zaštiti, Zakon o obaveznom zdravst- venom osiguranju i podzakonski akti doneseni na osnovu zakona. Zakonom o zdravstvenoj zaštiti uređuje se osnivanje zdravstvenih ustanova, vrsta i nadležnost zdravstvenih ustanova, nadležnosti Republike Srpske i jedinica lokalne samouprave u pružanju zdravstvene zaštite, te standardi i indikatori kvaliteta.11 Zakon o obaveznom zdravstvenom osiguranju reguliše sistem obaveznog zdravstvenog osiguranja, prava koja proističu iz osiguranja, participaciju i kupovinu zdravstvenih usluga.12 Očekuje se da će svi relevantni podzakonski akti biti revidirani i doneseni novi. Ovo pruža priliku da se uzmu u obzir preporuke date u izvještaju, da se razmotri njihov uticaj na pružanje zdravstvene zaštite u privatnom sektoru i da se utiče na preporučene zdravst- veno političke opcije u pravnom okviru u Republici Srpskoj. Federacija BiH Uz podršku SZO i SDC izrađen je i Akcioni plan za prevenciju i kontrolu hroničnih nezaraznih bolesti za period od 2019. do 2025. godine.13 Njime se utvrđuju strateški pravci prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u Federaciji BiH, na osnovu skupa vodećih principa (okvir 3.1). Akcioni plan definiše sljedeće ciljeve: (1) jačanje liderstva, kapaciteta, multisektorskog djelo- vanja i partnerstva kako bi se ubrzao odgovor u vezi s prevencijom i kontrolom nezaraznih 10  Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske 2019b. 11  Narodna skupština Republike Srpske 2022a. 12  Narodna skupština Republike Srpske 2022b. 13  Federalno ministarstvo zdravstva 2019. 12 3. Rukovođenje za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti Okvir 3.1. Vodeći principi u izradi Akcionog plana Akcioni plan za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti za period od 2019. do 2025. godine zasniva se na sljedećim vodećim načelima: • Promocija zdravlja i prevencija bolesti. • Jačanje zdravstvenog sistema na svim nivoima, kroz povezivanje primarne zdravstvene zaštite i javnog zdravstva, u području promocije zdravlja, prevencije bolesti, ranog otkrivanja i integrisanog pristupa liječenju i zbrinjavanju oboljelih. • Zdravlje u svim politikama, s obzirom da je uticaj na većinu odrednica hroničnih nezaraznih bolesti van kontrole zdravstvenog sistema i napredak nije moguće ostvariti bez saradnje sa drugim sektorima (obrazovanje, finansije, trgovina, fiskalna politika, prijevoz). • Upotreba populacijskog i pojedinačnog pristupa: kombinacijom intervencija koje su usmjerene na pojedinca s onima koje su usmjerene na populaciju. • Saradnja vladinog i nevladinog sektora. bolesti; (2) smanjivanje faktora rizika za nastanak hroničnih nezaraznih bolesti; (3) jačanje/ usmjeravanje svih nivoa zdravstvene zaštite ka prevenciji i kontroli nezaraznih bolesti pobol- jšanjem nadzora nad biološkim faktorima rizika (povišeni krvni pritisak, prekomjerna tjelesna težina, dislipidemija); i (4) praćenje trendova hroničnih nezaraznih bolesti. Akcionim planom nije predviđeno angažovanje partnera iz privatnog sektora u njegovoj implementaciji. Njime su definisane aktivnosti u četiri prioritetne oblasti djelovanja – rukovođenje, promocija zdravlja i zaštita od bolesti, zdravstvena zaštita, istraživanje, monitoring i evaluacija – i predviđeno je angažovanje različitih implementacionih tijela i zainteresovanih strana, uključujući nadležne zdravstvene institucije i vladine agencije na nivou Federacije BiH i kantona, te domaće i međunarodne nevladine organizacije. Akcioni plan, međutim, nije izričito prepoznao potrebu uključivanja privatnih pružalaca zdravstvenih usluga u realizaciju planiranih aktivnosti. Prema članu 4. Zakona o zdravstvenoj zaštiti FBiH, u pružanju i provođenju zdravstvene zaštite učestvuju zdravstvene ustanove, privatne ordinacije, zavodi zdravstvenog osigu- ranja, te Agencija za kvalitet i akreditaciju u zdravstvenoj zaštiti. Stoga su privatne zdravst- vene ustanove i pružaoci usluga prepoznati kao sastavni dio zdravstvenog sistema. Međutim, potrebno je jasnije definisati uloge, posebno u realizaciji sistematskih i sveobuhvatnih programskih aktivnosti, što podrazumijeva jasne zadatke, metode monitoringa, evaluacije i ostvarivanja postavljenih ciljeva. Strateški okvir za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti u Federaciji BiH proteže se na mentalno zdravlje i seksualno i reproduktivno zdravlje. U Politici i strategiji za zaštitu i unapređenje mentalnog zdravlja u Federaciji BiH za period od 2012. do 2020. godine ističe se niz specifičnih ciljeva za poboljšavanje i zaštitu mentalnog zdravlja stanovništva.14 Politika i strategija zagovaraju partnerstvo sa drugim sektorima u promovisanju mentalnog zdravlja. Strategija za unapređenje seksualnog i reproduktivnog zdravlja i prava u Federaciji BiH za  Federalno ministarstvo zdravstva 2011. 14 13 3. Rukovođenje za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti period od 2010. do 2019. godine daje prioritet promovisanju seksualnog i reproduktivnog zdravlja kroz provođenje programa prevencije raka i posebno poziva na uvođenje i provedbu sveobuhvatnog programa skrininga za rak grlića materice.15 U prethodno pomenutim strateškim dokumentima o mentalnom zdravlju i seksualnom i reproduktivnom zdravlju nije predviđen angažman privatnih pružalaca zdravstvenih usluga u implementaciji. Oba dokumenta definišu širok spektar implementacionih partnera, uključujući Federalno ministarstvo zdravstva, kantonalna ministarstva zdravstva, zdravst- vene ustanove, lokalne zajednice, Centar za zdravstveni menadžment, Agenciju za kvalitet i akreditaciju u zdravstvu Federacije BiH, kantonalne zavode zdravstvenog osiguranja, nevla- dine organizacije i zdravstvene radnike. Međutim, nijedna od ovih strategija ne zahtijeva uključivanje privatnog sektora ili privatnih pružalaca zdravstvenih usluga u provedbu pred- viđenih aktivnosti. Privatni pružaoci zdravstvenih usluga nisu prepoznati kao partneri u implementaciji strategija o dijabetesu i malignim neoplazmama. Specifične strategije za dijabetes i maligne neoplazme doprinose strateškom okviru za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti u Feder- aciji BiH. Strategija borbe protiv dijabetesa u Federaciji BiH za period od 2014. do 2024. godine ima za cilj: (1) smanjenje incidencije dijabetesa tipa 2, (2) poboljšavanje otkrivanja dijabetesa, (3) osiguravanje ujednačeno dostupnog, djelotvornog, sigurnog i kvalitetnog liječenja osoba sa dijabetesom, i (4) osiguravanje sveobuhvatnog i kontinuiranog prikupljanja podataka o dijabetesu i funkcionisanje sistema monitoringa i evaluacije.16 Strategija za prevenciju, tretman i kontrolu malignih neoplazmi u Federaciji BiH za period od 2012. do 2020. godine poziva na: (1) unapređivanje procesa ranog otkrivanja raka, kako bi dijagnoza bila pravovremena, a liječenje uspješno; i (2) uvođenje i unapređivanje organizovanih skrininga stanovništva za tri lokalizacije – rak dojke, rak grlića materice i rak debelog crijeva.17 U obje strategije navode se nadležne zdravstvene institucije i vladine agencije na nivou Federacije BiH i kantona, kao i nevladine organizacije kao implementacioni partneri, ali nijedna ne spominje angažman privatnih pružalaca zdravstvenih usluga u ispunjavanju ciljeva strategija. Za implementaciju Akcionog plana za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti potrebno je izraditi sveobuhvatan program prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. Predstavnici nadležnih zdravstvenih institucija iz Federacije BiH istakli su da je preduslov za implementaciju Akcionog plana prevencije i kontrole nezaraznih bolesti izrada i usvajanje sveobuhvatnog i sistematskog programa prevencije nezaraznih bolesti, kako na federalnom, tako i na kantonal- nom nivou. Potreba razvoja adekvatnog sistema izvještavanja, koji bi omogućio djelotvoran monitoring procesa implementacije, je takođe iskazana. Zakon o zdravstvenoj zaštiti i Zakon o zdravstvenom osiguranju u Federaciji BiH postavl- jaju zakonski okvir za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti. Zakonom o zdravstvenoj zaštiti definisano je da se otkrivanje i kontrola faktora rizika za masovne nezarazne bolesti obezbjeđuje na nivou primarne zdravstvene zaštite i da se aktivnosti na prevenciji i kontroli 15  Federalno ministarstvo zdravstva 2010. 16  Federalno ministarstvo zdravstva 2014. 17  Federalno ministarstvo zdravstva 2012d. 14 3. Rukovođenje za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti hroničnih bolesti finansiraju iz budžeta FBiH.18 Zakon o zdravstvenom osiguranju daje okvir za niz podzakonskih akata koji preciziraju prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja koja obuhvataju unapređenje zdravlja, prevenciju i rano otkrivanje bolesti, dijagnostiku, liječenje i rehabilitaciju.19 Ostali propisi od značaja za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti u Federaciji BiH su podzakonski akti koji se donose na osnovu zakona. Osim toga, timovi porodične med- icine bi trebalo da pružaju usluge prevencije nezaraznih bolesti kako je definisano Uredbom o standardima i normativima zdravstvenih usluga koje proističu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja u FBiH, koja uključuje nomenklaturu usluga koje se pružaju na različitim nivoima zdravstvene zaštite.20 Potrebno je izmijeniti relevantno zakonodavstvo kako bi se omogućilo sveobuhvatno uključivanje privatnog sektora u implementaciju Akcionog plana. Predstavnici nadležnih zdravstvenih institucija su svjesni da ne postoje definisane politike ili programi koji bi eksplic- itno uključivali privatni zdravstveni sektor u njihovu implementaciju. Takođe prepoznaju da su aktivnosti definisane Akcionim planom fokusirane na pružaoce javnih zdravstvenih usluga i da za privatni sektor nije predviđeno da učestvuje u implementaciji. Sugerisan je razvoj specifičnog programa zdravstvenog sektora, kojim bi se definisale vrsta i obim usluga promo- cije i prevencije koje bi pružali privatni pružaoci usluga. Drugi predstavnici nadležnih zdravst- venih institucija su istakli da bi bilo neophodno izmijeniti Zakon o zdravstvenom osiguranju kako bi se omogućilo ugovaranje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, definisanih Akcionim planom, sa privatnim pružaocima. Na javne i privatne pružaoce usluga treba da se primjenjuju ista pravila u vezi sa pružanjem usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. Privatni pružaoci usluga su prokomentarisali da ne bi trebalo da postoji podjela između javnih i privatnih pružalaca usluga u propisima koji reguliše pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. Takođe su istakli da je neophodno donijeti regulativu koja će uvesti obavezu zdravstvenih ustanova i stanovništva da obavljaju redovne preventivne preglede i uvesti u zakon sankcije za nepoštovanje. Privatni pružaoci usluga su primijetili i da je potrebno usaglašavanje propisa između kantona ako se očekuje djelotvorno uključivanje privatnog sektora u pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. 3.3  Strateški dokumenti i politike vezane za ­privatne pružaoce zdravstvenih usluga U zdravstvenim sistemima u BiH ne postoje posebne politike ili strategije o ulozi i djelokrugu rada privatnih pružalaca zdravstvenih usluga u pružanju usluga stanovništvu. Nijedan strateški dokument ne definiše jasno ulogu privatnog sektora u zdravstvu uopšte, ili u određenim zdravstvenim oblastima. Postojeći strateški dokumenti daju ograničene pravce za angažovanje privatnih pružalaca zdravstvenih usluga u pružanju usluga uopšte, pa i u pre- venciji i kontroli nezaraznih bolesti. Ne postoji okvir koji bi usmjeravao uključivanje privatnog 18  Parlament Federacije BIH 2010a. 19  Parlament Federacije BIH 1997. 20  Federalno ministarstvo zdravstva 2014. 15 3. Rukovođenje za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti sektora ili propisi koji bi regulisali ulazak na tržište, kvalitet ili cijene za usluge koje pružaju privatni pružaoci zdravstvenih usluga. Republika Srpska U Akcionom planu za osiguranje održivosti zdravstvenog sistema Republike Srpske traži se bolja regulacija privatnih pružalaca zdravstvenih usluga.21 Plan predviđa davanje koncesija za osnivanje novih ordinacija porodične medicine u privatnom vlasništvu, zalaže se za jačanje ins- pekcijskog procesa za privatne pružaoce zdravstvenih usluga i poziva na revidiranje dosadašnje prakse ugovaranja između Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske i privatnih pružalaca zdravstvene zaštite, da bi se izjednačili uslovi za javne i privatne ustanove. S obzirom na pandemiju COVID-19, nejasno je koje su mjere iz plana implementirane. Intervjui sa ključnim sagovornicima ukazali su na nekoliko reformskih politika koje su potrebne da bi privatni sektor imao veću ulogu. Nekoliko sagovornika iz privatnog sektora je napomenulo da Zakon o zdravstvenoj zaštiti uključuje neke problematične klauzule koje bi mogle predstavljati prepreke za ispoljavanje uloge privatnog sektora u prevenciji i kontroli nezaraznih bolesti, kao što je traženje saglasnosti lokalne samouprave za osnivanje novih privatnih ustanova i izrada studija o opravdanosti ulaganja u nove ustanove. Zakonodavac ovim odredbama želi poboljšati plan- iranje i upravljanje mrežom zdravstvenih ustanova u skladu sa razvojem potreba stanovništva. Ključni sagovornici iz javnog i privatnog sektora saglasili su se da je važno u vodičima za nezarazne bolesti definisati koje preventivne preglede treba obavljati, za koga treba da se obavljaju, ko treba da ih obavlja i koliko često treba da se obavljaju. Odnos između nadležnih institucija u zdravstvu i privatnog zdravstvenog sektora u Republici Srpskoj bi mogao da bude u većoj mjeri inkluzivan i saradnički. Prema riječima predstavnika nadležnih institucija u zdravstvu, predstavnici privatnih ustanova i njihovih udruženja mogu da daju svoje komentare na strateška dokumenta dostavljena na javnu raspravu, kao što to mogu i predstavnici javnih zdravstvenih ustanova, udruženja pacijenata i sve druge zainteresovane strane. U procesu usvajanja novog zdravstvenog zakonodavstva, privatni pružaoci usluga dali su značajan doprinos. S druge strane, intervjuisani privatni pružaoci usluga kažu da privatni sektor često nije uključen, te da ne učestvuju u izradi ovih dokumenata, što ostavlja utisak da su predstavnici privatnog sektora marginalizovani. Pružaoci usluga iz privatnog sektora su stoga formirali novo udruženje privatnih zdravstvenih ustanova u cilju zaštite svojih interesa i uticanja na razvoj politike u zdravstvenom sistemu. Federacija BiH U Strateškom planu razvoja zdravstva u Federaciji BiH u periodu od 2008. do 2018. godine preporučen je veći angažman privatnih zdravstvenih radnika.22 Iako je fokusiran na reforme javnog zdravstvenog sektora, u strateškom planu prepoznat je rastući značaj privatnog sektora i u njemu se poziva na bolju koordinaciju između privatnog i javnog sektora na svim nivoima zdravstvene zaštite i razvoj partnerstva javnog i privatnog sektora u zdravstvenom sistemu.  Vlada Republike Srpske 2019. 21  Federalno ministarstvo zdravstva 2008. 22 16 3. Rukovođenje za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti Većina predstavnika nadležnih institucija u zdravstvu i privatnih pružalaca usluga razumije da privatni pružaoci usluga treba da budu sistematski uključeni u kreiranje zdravstvene politike. Saglasni su da je potrebno raditi na izradi i usvajanju javno finansiranih programa i akcionih planova na osnovu utvrđenih prioriteta i potrebe uključivanja privatnog sektora u njihovu implementaciju. Saglasni su i sa tim da je privatni sektor sada prepoznat faktor u zdravstvu i da je postao ozbiljan konkurent javnom sektoru u pružanju zdravstvenih usluga. S druge strane, predstavnici nadležnih institucija u zdravstvu su izjavili da privatne ustanove ne bi trebalo da se finansiraju iz javnih sredstava. Privatni pružalac usluga je objasnio da je trenutno nedovoljno učešće privatnih pružalaca zdravstvenih usluga u procesu kreiranja zdravstvenih politika posljedica njihove opšte nezainteresovanosti za pitanja javnog zdravlja. Postoje suprotna gledišta u vezi sa uključivanjem privatnih pružalaca usluga u proces krei- ranja zdravstvenih politika. Neki od predstavnika nadležnih institucija u zdravstvu smatraju da su privatni pružaoci usluga adekvatno uključeni u razvoj politika putem javnih rasprava u procesu donošenja određenih zakona ili da imaju mogućnost da utiču na politike kroz političke grupe prema svojim interesima. S druge strane, neki od zvaničnika smatraju da zastupljenost privatnog sektora u procesu kreiranja politika nije adekvatna i da bi trebalo sistematičnije uključiti njihove predstavnike u proces razvoja politika. Jedan ključni sagovornik je naveo da bi svako poboljšanje u funkcionisanju zdravstvenog sistema moralo uzeti u obzir sistematsko uključivanje privatnog sektora. Slične stavove ima i grupa privatnih pružalaca usluga, koji kažu da nisu pozvani da učestvuju u izradi politika i da se osjećaju isključenima iz takvih procesa. Jedan od ispitanika je naveo da privatni pružaoci usluga mogu biti uključeni u razvoj politika kroz proces javnih konsultacija i da je njihovo trenutno nedovoljno učešće u procesu kreiranja politika posljedica nezainteresovanosti privatnog sektora za veći javni angažman. 3.4  Zakonski okviri za osnivanje privatnih zdravstvenih ustanova Zakonski okvir za osnivanje privatnih pružalaca zdravstvenih usluga razlikuje se u različitim zdravstvenim sistemima u BiH. Zasebni zakoni u Republici Srpskoj i Federaciji BiH predviđaju različite vrste privatnih pružalaca zdravstvenih usluga u njihovim zdravstvenim sistemima. Razlikuju se i procedure registracije i uslovi za osnivanje, kao i zakonodavstvo o javno-privat- nom partnerstvu u zdravstvu. Republika Srpska Iako je zakonski okvir u Republici Srpskoj nedavno ažuriran, veće promjene se nisu odno- sile na već uspostavljene privatne zdravstvene ustanove. Novi Zakon o zdravstvenoj zaštiti i dalje dozvoljava privatnim licima – bilo pravnim ili fizičkim licima – da osnivaju različite vrste zdravstvenih ustanova (Tabela 3.2).23 Takođe su zadržane postojeće vrste zdravstvenih ustanova i omogućava se osnivanje dva dodatna tipa privatnih zdravstvenih ustanova. Zakon predviđa aranžmane javno-privatnog partnerstva za uspostavljanje banaka bioloških materijala, reproduktivnog tkiva i/ili ćelija i embriona i matičnih ćelija; a nastavlja se sa  Narodna skupština Republike Srpske 2022a. 23 17 3. Rukovođenje za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti prepoznavanjem specifičnih usluga koje se ne mogu pružati u privatnim zdravstvenim ustanovama, uključujući transplantaciju organa, imunizaciju i hitne medicinsku pomoć. Zakonom je preciznije regulisan obim usluga u privatnim zdravstvenim ustanovama, kako bi se ustanove destimulisale da pružaju usluge za koje nisu registrovane. Osnivanje apoteka ostaje posebno regulisano.24 Tabela 3.2. Tipovi zdravstvenih ustanova i njihovo osnivanje u Republici Srpskoj Ko može osnovati ustanovu Vlada Republike Srpske Opština ili grad Privatna lica Br. Tip zdravstvene Prethodni Novi Zakon o Prethodni Novi Zakon o Prethodni Novi Zakon o ustanove Zakon o zdravstvenoj Zakon o zdravstvenoj Zakon o zdravstvenoj zdravstvenoj zaštiti zdravstvenoj zaštiti zdravstvenoj zaštiti zaštiti zaštiti zaštiti 1. Ambulanta za ✓ zdravstvenu njegu i fizioterapiju 2. Ambulanta za liječenje, ✓ ✓ ✓ zdravstvenu njegu i rehabilitaciju 3. Dom za zdravstvenu ✓ ✓ ✓ ✓ njegu 4. Specijalistička ✓ ✓ ✓ ✓ ambulanta porodične medicine 5. Specijalistička ✓ ✓ ✓ ambulanta 6. Specijalistički centar ✓ ✓ ✓ 7. Stomatološka ✓ ✓ ✓ ✓ ambulanta 8. Radiološko- ✓ stomatološka ambulanta 9. Apoteka ✓ ✓ ✓ ✓ 10. Laboratorija ✓ ✓ 11. Dom zdravlja ✓ ✓ 12. Bolnica ✓ ✓ ✓ 13. Specijalna bolnica ✓ ✓ ✓ ✓ 14. Klinički centar ✓ ✓ 15. Institut i zavod ✓ ✓ 16. Banka (biološkog ✓ JPP JPP materijala, matičnih ćelija, reproduktivnih tkiva/ćelija i embriona) Napomena: Tipovi zdravstvenih ustanova bili su regulisani prethodnim Zakonom o zdravstvenoj zaštiti (Narodna skupština Republike Srpske 2009), a sada su uključeni su u novi Zakon o zdravstvenoj zaštiti (Narodna skupština Republike Srpske 2022). JPP = javno-privatno partnerstvo Izvor: Originalna tabela za ovu publikaciju.  Narodna skupština Republike Srpske 2008, 2012 i 2014. 24 18 3. Rukovođenje za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti Privatne i javne zdravstvene ustanove u Republici Srpskoj osnivaju se pod jednakim uslovima. Jedan podzakonski akt predviđa zahtjeve u pogledu prostora, opreme i osoblja koje i privatne i javne zdravstvene ustanove moraju ispuniti da bi počele pružati zdravstvene usluge.25 Potvrda o ispunjenosti uslova je dio procesa registracije zdravstvene ustanove kod Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske. I privatne i javne zdravstvene ustanove prolaze kroz isti proces registracije. Novi Zakon o zdravstvenoj zaštiti uvodi dodatne uslove za registraciju novih privatnih zdravstvenih ustanova, koji ne važe za postojeće. Omo- gućava opštini ili gradu da zvanično prepoznaju potrebu za: ambulantom za zdravstvenu njegu i fizioterapiju, ambulantom za liječenje, zdravstvenu njegu i rehabilitaciju, apotekom, laboratorijom, stomatološkom ambulantom, radiološko-stomatološkom laboratorijom, specijalističkom ambulantom (uključujući specijalističku ambulantu porodične medicine i specijalističku ambulantu medicine rada) i specijalističkim centrom u svom planu mreže zdravstvenih ustanova. Vlada Republike Srpske će u svom petogodišnjem planu mreže zdravst- venih ustanova i zvanično trebati da prepozna potrebu za postojanjem specijalne bolnice. Osnivanje javnih i privatnih zdravstvenih ustanova je finansijski zahtjevno. Nadležne institucije u zdravstvu u Republici Srpskoj ne smatraju da su propisi za otvaranje privatne zdravstvene ustanove prepreka za ulazak na tržište. Međutim, i zvaničnici u zdravstvu i privatni pružaoci usluga dijele mišljenje da je ispunjavanje zahtjeva za uspostavljanje zdravstvenih ustanova (kao što su prostor, osoblje, oprema) finansijski zahtjevno. Pristup kapitalu i uslovi kreditiranja predstavljaju prepreke za ulazak na tržište, što je mišljenje koje dijele mnogi ključni sagovornici iz privatnog sektora. Takođe, privatni pružaoci usluga su više puta isticali da je Pravilnik o uslovima za osnivanje zdravstvenih ustanova zastario i da sadrži previše uslova koji se odnose na nepotrebnu opremu za koju ne postoje medicinske indikacije. Uočene su specifične prepreke koje se odnose na osnivanje privatnih specijalističkih ambulanti porodične medicine. Privatni pružaoci usluga su istakli da je uslov da doktor ima specijalizaciju porodične medicine ili dodatno obrazovanje iz porodične medicine prezahtje- van s obzirom na to da nema dovoljno specijalista porodične medicine, interes za porodičnu medicinu opada, a programi dodatne edukacije su prekinuti. Takođe, teško je ispuniti uslov da se imaju dvije medicinske sestre sa dodatnom edukacijom iz porodične medicine. Privatni pružaoci usluga su takođe dali komentare o diskriminatornoj praksi u kojoj domovi zdravlja mogu imati doktore koji rade u službama porodične medicine, a nemaju specijalizaciju ili dodatnu edukaciju iz porodične medicine, kao i medicinske sestre bez dodatne edukacije. Federacija BiH Pružanje zdravstvenih usluga u privatnom sektoru Federacije BiH pojavljuje se u dva različita pravna oblika – privatne prakse i privatne zdravstvene ustanove. Osnivanje privat- nih zdravstvenih ustanova regulisano je propisima na federalnom i kantonalnom nivou. Na federalnom nivou, u Zakonu o zdravstvenoj zaštiti definišu se glavne vrste javnih i privatnih zdravstvenih ustanova u Federaciji BiH (Tabela 3.3), a ostavlja se mogućnost da se kantonal- nim propisima bliže odredi osnivanje ustanova na primarnom nivou zdravstvene zaštite.26 Zakon također dozvoljava da privatne prakse osnivaju zdravstveni radnici koji posjeduju  Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske 2017a i 2017b. 25  Parlament Federacije BiH 2010a. 26 19 3. Rukovođenje za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti prakse i u njima pružaju usluge. Zakon dozvoljava formiranje grupnih privatnih praksi, što je definisano posebnim podzakonskim aktom.27 Osnivanje javnih i privatnih apoteka regulisano je i Zakonom o farmaceutskoj djelatnosti i odgovarajućim podzakonskim aktima.28 Iako zakonodavstvo predviđa da aktivnosti u javnom zdravstvu, poput socijalne medicine, epi- demiologije i higijene, obavlja javni zdravstveni sistem, zakon dozvoljava privatno pružanje zdravstvene zaštite i ne ograničava obim usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti koje se mogu pružati u privatnom sektoru Federacije BiH.29 Tabela 3.3. Tipovi pružalaca zdravstvenih usluga i njihovo osnivanje u Federaciji BiH Ko može da osnuje pružaoca zdravstvenih usluga Br. Tipovi pružalaca Federacija i/ili kantoni Opština ili grad Fizička lica Privatne prakse 1. Ordinacija porodične medicine ✓ 2. Specijalistička ordinacija ✓ 3. Ustanova za zdravstvenu njegu u kući ✓ 4. Stomatološka ordinacija za ✓ polivalentnu stomatološku zaštitu 5. Zubotehnički laboratorij ✓ 6. Radiološka stomatološka ordinacija ✓ 7. Ordinacija za fizioterapije ✓ 8. Laboratorij ✓ Privatne zdravstvene ustanove 9. Poliklinika ✓ 10. Centar za dijalizu ✓ 11. Specijalizovani zavod ✓ 12. Ustanova za palijativnu njegu ✓ 13. Ustanova za njegu u zajednici ✓ ✓ 14. Apoteka ✓ ✓ ✓ 15. Lječilište ✓ ✓ ✓ 16. Opća bolnica ✓ ✓ 17. Specijalna bolnica ✓ ✓ 18. Kantonalna bolnica ✓ 19. Univerzitetsko-klinička bolnica ✓ 20. Dom zdravlja ✓ ✓ 21. Ustanova za hitnu medicinsku pomoć ✓ 22. Zavod ✓ Izvor: Originalna tabela za ovu publikaciju. 27  Federalno ministarstvo zdravstva 2013. 28  Parlament Federacije BiH 2010b; i Federalno ministarstvo zdravstva 2012a. 29  Federalno ministarstvo zdravstva 2012b. 20 3. Rukovođenje za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti Uslovi za osnivanje privatnih zdravstvenih ustanova i privatnih praksi su u Federaciji BiH različiti. Dva posebna podzakonska akta postavljaju ove uslove u Federaciji BiH.30 Podzakon- ske akte dopunjava Pravilnik o uslovima za obavljanje dopunskog rada zdravstvenih radnika zaposlenih u zdravstvenim ustanovama.31 U propisima se takođe navode pravila za uspostavl- janje javno-privatno partnerstva (JPP) između postojećih javnih zdravstvenih ustanova i privatne prakse. Privatnu praksu osniva pojedinačni zdravstveni radnik, dok zdravstvene ustanove mogu osnivati domaća ili strana fizička ili pravna lica koja nisu nužno zdravstveni radnici. Privatne prakse i privatne zdravstvene ustanove moraju pribaviti potvrdu o potrebi od zdravstvene komore (zdravstvenih komora), dok zdravstvene ustanove dodatno moraju pribaviti mišljenje nadležnog zavoda za javno zdravstvo. Pojedinac može osnovati samo jednu privatnu praksu, ali može osnovati više zdravstvenih ustanova. Propisi za uspostavljanje zdravstvenih ustanova u Federaciji BiH su dobro osmišljeni i detaljni, međutim, postoji prostor za poboljšanje u njihovoj implementaciji. Kako navode predstavnici nadležnih institucija, postojeća podzakonska akta koja regulišu osnivanje javnih i privatnih zdravstvenih ustanova su dobro definisana sa jasnim zahtjevima koji opisuju potreban prostor, opremu i osoblje za svaku vrstu ustanove. Međutim, predstavnici nadležnih institucija su istakli da se u pojedinim kantonima federalna pravila primjenjuju djelimično i selektivno, što obesmišljava propise. Privatni pružaoci usluga su se saglasili da je zakonski okvir vrlo jasan i sveobuhvatan, ali su naglasili da je ulazak na tržište finansijski zahtjevan. Dodali su da bi procedura za uspostavljanje ustanova trebalo da bude pojednostavljena i pristupačnija podnosiocima zahtjeva. 3.5  Javno-privatna partnerstva Zakonski okvir koji reguliše javno-privatna partnerstva u zdravstvenim sistemima u BiH je decentralizovan. U Republici Srpskoj, u Zakonu o javno privatnim partnerstvima navodi se da zdravstvena infrastruktura i/ili usluga može biti predmet javno-privatnog partnerstva i da javnu potrebu za uspostavljanjem partnerstava javnog i privatnog sektora mogu iskazati i javne zdravstvene ustanove.32 Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske vodi dva ugovora o javno-privatnom partnerstvu - za pružanje usluga radioterapije i hemodijalize. U Federaciji BiH ne postoji krovni zakon o zdravstvenim javno-privatnim partnerstvima, ali su kantoni prepoznali potencijal javno-privatnih partnerstava i donijeli zakone o istima. Republika Srpska Usluge hemodijalize i radioterapije u Republici Srpskoj pružaju zdravstvene ustanove koje rade u okviru aranžmana javno-privatnog partnerstva. Predstavnici nadležnih zdravstvenih institucija Republike Srpske izrazili su zadovoljstvo postojećim aranžmanima javno-privatnog partnerstva. Oni razumiju da privatni partneri imaju interes da uđu u javno-privatna partner- stva za komplikovane, rijetke i skupe usluge, ali smatraju da ne treba očekivati interes pri- vatnih partnera za uspostavljanje javno-privatnog partnerstava u relativno jeftinoj prevenciji 30  Federalno ministarstvo zdravstva 2013 i 2020. 31  Federalno ministarstvo zdravstva 2012c. 32  Narodna skupština Republike Srpske 2009b. 21 3. Rukovođenje za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti i kontroli nezaraznih bolesti. S druge strane, neki od predstavnika nadležnih institucija su izjavili da bi se, ukoliko bi se obezbijedila dodatna sredstva za prevenciju i kontrolu nezaraz- nih bolesti – od dodatnih poreza za zaštitu životne sredine i akciza – investitore iz privatnog sektora moglo motivisati da uđu u javno-privatna partnerstva i za nezarazne bolesti. Privatni pružaoci usluga smatraju da se iz modela javno-privatnog partnerstva u Republici Srpskoj mogu izvući pozitivna iskustva. Naglasili su da u javnosti i pojedinim nadležnim zdravstvenim institucijama nema dovoljno razumijevanja i znanja o modelu pružanja zdravst- vene zaštite kroz javno-privatno partnerstvo. Predlažu da bi bilo korisno dodatno promovisati pozitivna iskustva iz modela javno-privatnog partnerstva kako bi se drugi investitori privukli da uspostave ustanove u okviru aranžmana javno-privatnog partnerstva. Promovisanje pred- nosti ovog modela pružanja zdravstvene zaštite takođe bi pomoglo da se promijeni negativno mišljenje da su ustanove koje rade po modelu javno-privatnog partnerstva čisto privatne profitne ustanove. Regulativa koja okvirno opisuje uspostavljanje zdravstvenih ustanova u okviru aranžmana javno-privatnog partnerstva treba da se doradi. Predstavnik privatnih partnera u postojećem aranžmanu javno-privatnog partnerstva je iskazao nedostatke koji se odnose na nedovoljno jasan okvir za uspostavljanje javno-privatnog partnerstva u zdravstvenom sistemu, te da se javno-privatna partnerstva u zdravstvu uspostavljaju na osnovu Zakona o javnim nabavkama koji nije izrađen specifično za zdravstvo. Takođe, postoji pravno ograničenje za dobijanje doz- vole za nastavak poslovanja javno-privatnog partnerstva nakon 10 godina, a nadležni aktivno traže rješenja. S druge strane, ostali predstavnici privatnog sektora naveli su da zakoni o koncesijama i javno-privatnom partnerstvu dozvoljavaju osnivanje javno-privatnih preduzeća u zdravstvu. Federacija BiH Aranžmani javno-privatnih partnerstava tek treba da se uvedu u zdravstveni sistem ­Federacije BiH. Predstavnici nadležnih institucija u zdravstvu u Federaciji BiH naveli su da nisu upoznati sa mogućim prednostima modela javno-privatnog partnerstva jer nemaju iskustva sa takvim projektima. Naveden je primjer projekta javno-privatnog partnerstva u Zeničko-­ dobojskom kantonu, gdje je zbog neriješenih imovinskih pitanja zaustavljeno privatno ulag- anje u zgradu odjela interventne kardiologije u Zeničkoj bolnici. Privatni pružaoci usluga su izrazili mišljenje da aranžmani javno-privatnog partnerstva mogu biti uspješan mehanizam za djelotvorno pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. Obje grupe ispitanika su mišljenja da je potrebno više vanjskih ulaganja u zdravstveni sektor, uključujući ulaganja u pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. 22 4. Finansiranje prevencije i kontrole nezaraznih bolesti Ključne poruke • Ukupni izdaci za zdravstvo po glavi stanovnika u BiH su najniži u regionu. Izražena kao postotak BDP-a, potrošnja zemlje na zdravstvo veća je nego u susjednim zemljama. • Oko 70% ukupne potrošnje na zdravstvo finansira se iz javnih izvora, međutim, budžetska izdvajanja za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti su veoma ograničena. • Zakonodavstvo u zdravstvenim sistemima u BiH dozvoljava ugovaranje sa privatnim pružaocima zdravstvenih usluga. Većina privatnih pružalaca zdravstvenih usluga u Republici Srpskoj ima ugovor sa Fondom zdravstvenog osiguranja. U Federaciji BiH ugovaranje sa privatnim pružaocima usluga varira između kantona. • Mehanizmi ugovaranja i plaćanja selektivno podstiču prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti u Republici Srpskoj, dok je u Federaciji BiH nekoliko kantona uvelo podsticaje za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti. • Stope kapitacije i cijene usluga zdravstvene zaštite za ustanove pod ugovorom određuju fondovi/zavodi zdravstvenog osiguranja uz ograničeno ili nikakvo učešće pružalaca usluga. • Cijene neugovorenih usluga koje pružaju privatne ustanove u Republici Srpskoj utvrđuju se bez ograničenja, dok u Federaciji BiH maksimalne cijene određuju ljekarske komore. 23 4. Finansiranje prevencije i kontrole nezaraznih bolesti U ovom poglavlju opisuju se aranžmani finansiranja u zdravstvenim sistemima BiH, što je relevantno za pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti od strane privatnih pružalaca zdravstvenih usluga. Nakon pregleda finansiranja zdravstvene zaštite u BiH, u poglavlju se razmatraju izdvajanja za usluge prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, ugo- varanje sa privatnim pružaocima zdravstvenih usluga i cijene usluga koje pružaju privatni davaoci usluga u Republici Srpskoj i Federaciji BiH. 4.1.  Finansiranje zdravstvene zaštite u zdravstvenim sistemima u BiH Ukupna potrošnja za zdravstvo po glavi stanovnika u BiH je najniža u regionu. Međutim, izražena kao procenat BDP-a, potrošnja zemlje na zdravstvo veća je nego u susjednim zemljama. Izdaci za zdravstvo izraženi kao postotak BDP-a dostigli su 8,9 posto u 2018. godini (Slika 4.1). Prema podacima Agencije za statistiku BiH, u 2019. godini izdaci za zdravstvo, izraženi u p­ rocentima BDP-a, dostigli su 9,0 posto.33 Republika Srpska je u 2019. godini potrošila više od Federacije BiH (Slike 4.2 i 4.3), kako u apsolutnom iznosu (1.009 KM/515 EUR naspram 896 KM/458 EUR po glavi stanovnika), tako i u relativnom iznosu (11,3 posto naspram 8,5 posto BDP-a). Slika 4.1. Tekuća potrošnja za zdravstvo u BiH i zemljama u regionu, 2018. godine 10 8,90 9 8,30 8,54 8 6,83 Procenat BDP-a (%) 7 6,70 6 5 4 3 2 1 0 Bosna i Hrvatska Mađarska Slovenija Srbija Hercegovina Izvor: Originalna slika izrađena za ovu publikaciju na osnovu podataka Svjetske banke 2021b. 33  Agencija za statistiku BIH, 2021. 24 4. Finansiranje prevencije i kontrole nezaraznih bolesti Slika 4.2. Tekući rashodi za zdravstvo u Republici Srpskoj i Federaciji BiH, izraženi kao procenat BDP-a, za period od 2013. do 2019. godine 12 11,4 11,2 11,3 Tekuća potrošnja na zdravstvo 10,6 10,7 10,7 10,6 11 (kao procenat BDP-a) 10 8,75 9 8,53 8,37 8,5 8,24 8,17 8 7 6 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Republika Srpska Federacija Bosne i Hercegovine Izvor: Originalna slika izrađena za ovu publikaciju na osnovu podataka Federalnog zavoda za statistiku (2020 i 2021) i ­Republičkog zavoda za statistiku (2019a, 2020 i 2021a). Slika 4.3. Tekući rashodi za zdravstvo u Republici Srpskoj i Federaciji BiH, izraženi u KM po glavi stanovnika, za period od 2013. do 2019. godine 1100 1009 Tekuća potrošnja na zdravstvo 1000 961 (KM po glavi stanovnika) 903 896 883 900 817 818 785 767 769 800 741 667 683 700 600 500 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Republika Srpska Federacija Bosne i Hercegovine Izvor: Originalna slika izrađena za ovu publikaciju na osnovu podataka Federalnog zavoda za statistiku (2020 i 2021) i ­Republičkog zavoda za statistiku (2019a, 2020 i 2021a). Oko 70 posto ukupne potrošnje na zdravstvo finansira se iz javnih izvora. Prema zbirnim nacionalnim zdravstvenim računima, ukupna potrošnja na zdravstvo u BiH je 2019. godini iznosila 3.194 miliona KM (oko 1,85 milijardi USD ili 1,63 milijardi eura), od čega je oko 70 posto finansirano iz javnih sredstava, a oko 30 posto je bila privatna potrošnja.34 Lijekovi i medicinska sredstva za ambulantne pacijente se uglavnom finansiraju iz direktnih izdataka domaćinstava (Slika 4.4), što izaziva zabrinutost u pogledu pravičnosti i dostupnosti. Dugotrajna njega, ­ preventivna zdravstvena zaštita i zdravstvena administracija prvenstveno se finansiraju iz javnih sredstava. 34  Agencija za statistiku BiH, 2021. 25 4. Finansiranje prevencije i kontrole nezaraznih bolesti Slika 4.4. Javna i privatna potrošnja za zdravstvo, prema namjeni, u cijeloj BiH, 2019. godine 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Liječenje Rehabilitacija Dugoročni Popratne Medicinska Preventivna Rukovođenje i tretman usluge roba zaštita administracija (zdravlje) finansiranja zdravstvenog sistema Javna potrošnja Privatna potrošnja Izvor: Agencija za statistiku BiH 2021. Republika Srpska U Republici Srpskoj, uprkos centralnom udruživanju sredstava, uska osnovica prihoda ograničava finansiranje zdravstvene zaštite, uključujući i zdravstvenu zaštitu za nezarazne bolesti. Prihodi se udružuju kroz jedinstveni Fond zdravstvenog osiguranja. Doprinosi na platu prikupljaju se iz cijele Republike Srpske. Finansijska održivost je takođe ograničena nedovoljnim unakrsnim subvencionisanjem i širim demografskim i makroekonomskim ograničenjima koja utiču na alokaciju resursa za djelotvornu prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti. Predloženo je namjensko oporezivanje alkohola i duvana kao dodatni izvor prihoda koji bi odgovarao ovoj svrsi, iako se postizanje političkog dogovora u vezi s takvim izdvajanjem pokazalo teškim. Takođe je predlagano uvođenje novog modela naplate naknade od osig- uravajućih društava u određenom procentu od naplaćene bruto premije autoodgovornosti, u svrhu pokrića troškova liječenja pacijenata povrijeđenih u saobraćajnim nezgodama, po uzoru na praksu u Hrvatskoj i Srbiji. Federacija BiH Finansiranje zdravstva u Federaciji BiH je u velikoj mjeri fragmentirano. Prihodi se udružuju na kantonalnom nivou, ograničavajući mogućnosti za unakrsno subvencioniranje na različitim nivoima rizika u različitim kantonima, uključujući i sredstva za nezarazne bolesti. Otprilike 10 posto prihoda udružuje se u Fond solidarnosti kojim upravlja Zavod zdravstvenog osiguranja i reosiguranje Federacije BiH. Fond solidarnosti prvenstveno finansira složene ili skupe kliničke usluge i lijekove, na primjer za liječenje malignih bolesti, kao i pružanje zdravstvene zaštite u inostranstvu, ako se liječenje ne može obaviti u BiH. 26 4. Finansiranje prevencije i kontrole nezaraznih bolesti 4.2.  Finansiranje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti Budžetska izdvajanja za usluge prevencije nezaraznih bolesti razlikuju se između Federacije BiH i Republike Srpske, kao što je prikazano ispod na slici 4.5. Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske je nedavno počeo da izdvaja posebna sredstva za pružanje usluga prevencije u domovima zdravlja za primarnu zdravstvenu zaštitu u javnom vlasništvu. Takođe, ograničen broj preventivnih usluga je uključen u obuhvat usluga za timove porodične medicine.35,36 Federalni zavod zdravstvenog osiguranja i reosiguranja finansira određene preventivne pro- grame za osiguranike preko Fonda solidarnosti u svim kantonima Federacije BiH. Međutim, ovi programi nisu vezani za prevenciju nezaraznih bolesti.37 Slika 4.5. Izdaci za prevenciju u Republici Srpskoj i Federaciji BiH, izraženi kao procenat ukupnih godišnjih rashoda, za period od 2017. do 2019. godine 3,0% Procenat ukupne godišnje potrošnje 2,5% 2,70 izdvojen za prevenciju 2,46 2,35 2,0% 1,5% 1,4 1,38 1,33 1,0% 0,5% 0,0% 2017 2018 2019 Republika Srpska Federacija Bosne i Hercegovine Izvori: Originalna slika izrađena za ovu publikaciju na osnovu podataka Federalnog zavoda za statistiku (2020a,b i 2021) i ­Republičkog zavoda za statistiku (2020 i 2021a). Napomena: Prijavljeni podaci o izdacima za programe prevencije u Federaciji BiH možda nisu pouzdani, jer Zeničko-dobojski, Tuzlanski i Hercegovačko-neretvanski kanton provode specifične programe prevencije, kao što je program ranog otkrivanja raka dojke (Ministarstvo zdravstva, rada i socijalne skrbi Hercegovačko-neretvanskog kantona, 2018.) Republika Srpska Predstavnici nadležnih institucija za zdravstvo iz Republike Srpske potvrdili su da u budžetu Fonda zdravstvenog osiguranja postoje posebna izdvajanja za pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, isključivo za domove zdravlja za primarnu zdravstvenu zaštitu u javnom vlasništvu. Takođe, predstavnici nadležnih institucija i privatni pružaoci usluga smatraju da treba osmisliti i implementirati posebne podsticaje za pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. 35  Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske, 2021a. 36  Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske, 2023. 37  Zavod zdravstvenog osiguranja i reosiguranja Federacije Bosne i Hercegovine, 2020. 27 4. Finansiranje prevencije i kontrole nezaraznih bolesti Federacija BiH Sličan stav u pogledu finansiranja pružanja usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti iznijeli su i ispitanici iz Federacije BiH. Predstavnici institucija nadležnih za zdravstvo su istakli da bi vlada trebalo da igra značajniju ulogu u finansiranju programa borbe protiv nezaraznih bolesti. Predloženo je da bi se moglo uvesti dopunsko i prošireno zdravstveno osiguranje kako bi se osiguralo finansiranje zdravstvenih usluga, uključujući programe pre- vencije i kontrole nezaraznih bolesti. Učesnici fokus grupe su istakli da javni i privatni pružaoci usluga na nivou primarne zdravstvene zaštite daju prednost plaćanju po uslugama, dok je plaćanje po programu (dominantni model plaćanja u javnom sektoru) prihvatljivo za privatne pružaoce usluga. Ispitanici su takođe istakli potrebu za razvojem finansijskih podsticaja za nivo primarne zdravstvene zaštite, posebno za timove porodične medicine, što bi trebalo da uključuje pružanje usluga promocije zdravlja i prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. Kao primjer dobre prakse naveden je model isplate naknade timovima porodične medicine za pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u Hercegovačko-neretvanskom, Tuzlanskom i Zeničko-dobojskom kantonu. 4.3.  Ugovaranje sa privatnim pružaocima zdravstvenih usluga Iako zakonski okviri u zdravstvenim sistemima BiH generalno dozvoljavaju ugovaranje sa privatnim pružaocima zdravstvenih usluga, ugovora se samo sa nekim vrstama ustanova. Fondovi/zavodi zdravstvenog osiguranja u BiH obično ugovaraju izdavanje lijekova sa pri- vatnim apotekama. Sa drugim tipovima privatnih pružalaca usluga moglo bi se ugovarati u nekim zdravstvenim sistemima. Cijene medicinskih usluga različito su regulisane u različitim zdravstvenim sistemima. Plaćanja iz džepa korisnika mogla bi biti značajna u onim kantonima u Federaciji BiH, gdje zavodi zdravstvenog osiguranja ne ugovaraju usluge sa privatnim pruža- ocima zdravstvenih usluga. Republika Srpska Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske ugovara sa značajnim brojem privatnih pružalaca zdravstvenih usluga. Zakon o zdravstvenom osiguranju propisuje da se pružanje zdravstvenih usluga može ugovarati i sa javnim i sa privatnim pružaocima zdravstvenih usluga. Pravilnik Fonda o ugovaranju omogućava zaključivanje ugovora sa privatnim apotekama, specijalnim bolnicama, specijalističkim ambulantama i specijalističkim centrima. Ugovaranje slijedi nakon godišnjeg javnog poziva za dostavljanje prijedloga ponuđača.38 Privatne zdravst- vene ustanove mogu samostalno odlučivati hoće li ući u ugovorne aranžmane sa Fondom. Gotovo sve privatne apoteke imaju ugovore sa Fondom zdravstvenog osiguranja Republike Srpske za snabdijevanje osiguranih lica lijekovima i određenim vrstama medicinskih sredstava. Fond ne ugovara usluge stomatološke zaštite sa privatnim stomatološkim ambulantama. Pri- vatne zdravstvene ustanove registrovane za porodičnu medicinu, specijalističke ambulante i  Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske 2021b. 38 28 4. Finansiranje prevencije i kontrole nezaraznih bolesti specijalistički centri, između ostalog, ugovaraju usluge iz oblasti porodične medicine, labora- torijske dijagnostike, radiološke i ultrazvučne dijagnostike i propisivanja lijekova. Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske ugovara usluge dijagnostike i bolničke zdravstvene zaštite sa privatnim i javnim pružaocima usluga. Specijalne bolnice, speci- jalističke ambulante i specijalistički centri mogu potpisati ugovore za ambulantne usluge u više medicinskih oblasti: interna medicina, pediatrija, kardiologija, neurologija, pulmologija, urologija, ortopedija, oftalmologija, otorinolaringologija, dermatovenerologija, onkologija i opšta hirurgija – vidjeti sliku 4.6. ispod. Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske je integrisao privatne bolnice u sistem plaćanja po dijagnostičkim grupama (DRG) za pružanje akutne bolničke zdravstvene zaštite. Za pružanje ambulantne zdravstvene zaštite, speci- jalne bolnice imaju ugovor sa Fondom za neke od svojih usluga, dok nastavljaju da direktno naplaćuju od korisnika usluge koje nisu ugovorene. Slika 4.6. Privatne specijalističke ustanove sa kojima je ugovorio Fond zdravstvenog osigu- ranja Republike Srpske, 2021. godine Porodična medicina 9 16 Pedijatrija 12 7 Tip usluga koje se pružaju Interna medicina 7 5 O almologija 12 Ginekologija i akušerstvo 7 4 Radiologija 7 2 Dermatovenerologija 4 Otorinolaringologija 1 2 Ortopedija 2 Kardiologija 1 Pulmologija 1 Ostalo 2 1 0 5 10 15 20 25 Broj privatnih zdravstvenih ustanova sa kojima je ugovoreno Specijalistička ambulanta Specijalistički centar Izvor: Originalna slika izrađena za ovu publikaciju na osnovu podataka Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske. Sagovornici iz javnog i privatnog sektora u Republici Srpskoj smatraju da je ugovaranje važan alat za podsticanje privatnih investicija u zdravstveni sektor, mada je potrebno riješiti nekoliko pitanja. Iako nadležne zdravstvene institucije smatraju da sve veći broj privatnih ustanova sa kojima Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske ugovara ukazuje na to da nema većih problema u finansiranju njihovih usluga, privatni pružaoci smatraju da način na koji se ugovori Fonda sprovode unosi neizvjesnost na tržište. Sagovornici iz privatnog sektora su naveli da je pravilnik o ugovaranju omogućio Fondu široku slobodu u odlučivanju o tome da li će ustanovi dodijeliti ugovor. Takođe su naveli da se zbog ove neizvjesnosti ne mogu osloniti na prihod od ugovora sa Fondom, što otežava ulaganje u proširivanje usluga. Napomenuli su i da je javni sektor bio privilegovan u ugovaranju jer su ugovarane sve specijalnosti u domov- ima zdravlja bez obzira na potrebe stanovništva, dok je u privatnom sektoru Fond sklapao selektivne ugovore za tražene usluge. Predstavnici nadležnih zdravstvenih institucija smatraju da je postojeći pristup ugovaranju u skladu sa dužnostima javnog sektor, koje se ne mogu jednostavno porediti sa dužnostima i obavezama privatnog sektor, i da zdravstvene ustanove 29 4. Finansiranje prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u privatnom vlasništvu selektivno biraju oblasti u kojima će pružati usluge, vodeći se isključivo principima profitabilnosti. Smatraju i da su uslovi za ugovaranje jednaki i za javne i za privatne zdravstvene ustanove, pri čemu je dijapazon usluga koje pružaju javne zdravstvene ustanove daleko veći od onog koje pružaju privatne zdravstvene ustanove, te omogućuje da osiguranici Fonda jednostavnije dobiju sve potrebne usluge na jednom mjestu i uz što manje troškove. Mehanizmi ugovaranja i plaćanja selektivno podstiču prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti u Republici Srpskoj. Ugovori za zdravstvene ustanove u javnom ili privatnom vlasništvu koje pružaju usluge porodične medicine zasnivaju se na broju registrovanih timova porodične medi- cine u ustanovi i ponderisanoj kapitaciji, što bi trebalo da podstakne prevenciju i da podstakne smanjenje troškova. Međutim, ugovorima za domove zdravlja za primarnu zdravstvenu zaštitu predviđena su posebno izdvojena sredstva za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti, dok se u ugovorima za privatne pružaoce usluga ne pominje posebno pružanje usluga prevencije. Ugovori za oba tipa pružalaca usluga ne uključuju nikakve dodatne podsticaje za efikasno upravljanje hroničnim bolestima ili pružanje preventivnih usluga. Niske stope kapitacije za finansiranje zdravstvenih ustanova, relativno niske plate zdravstvenih radnika u domovima zdravlja, uz kazne za prekomjerno propisivanje, prekomjerno upućivanje na laboratorijsku dijagnostiku i visoke stope bolovanja dodatno destimulišu pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u skladu sa kliničkim vodičima. Nekoliko ključnih sagovornika iz privatnog sektora navelo je da privatni pružaoci usluga nemaju interesa ni resursa da pruže ugovorene vrste usluga bez nekog oblika dodatne naknade. Jedan od njih je naveo da ugovori sa Fondom zdravstvenog osiguranja Republike Srpske nisu stimulisali privatni sektor da pruža usluge prevencije, napominjući da bi privatne ustanove pružale usluge prevencije kada bi iste bile dodatno plaćene. Sagovornici iz privatnih ustanova preporučili su revidiranje liste usluga, kako bi se uključila prevencija, promjenu cijena usluga i revidiranje stope kapitacije u skladu s tržišnim cijenama, kako bi se stimulisao rast broja specijalističkih ambulanti porodične medicine i kako bi ih se podstaklo da pružaju više usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. Federacija BiH Propisi u Federaciji BiH takođe dozvoljavaju ugovaranje usluga sa privatnim pružaocima zdravstvenih usluga.39 Jedinstvena metodologija ugovaranja u FBiH definiše kriterijume i standarde za ugovaranje između fondova zdravstvenog osiguranja i zdravstvenih ustanova. Dokument uključuje pojedinosti o ugovoru, kao što su stanovništvo po starosnoj i polnoj strukturi; broj osiguranika prema starosnoj i polnoj strukturi; opšti podaci o području (površina, gustina naselja, objekti, konfiguracija terena, saobraćajna povezanost i morbiditet stanovništva); standardi zdravstvene zaštite; program zdravstvene zaštite koja se pruža; cijene zdravstvenih usluga; naknade za finansiranje godišnjeg zdravstvenog programa; i učešće osig- uranika u plaćanju zdravstvene zaštite.40 Ministarstva zdravstva i zavodi zdravstvenog osiguranja na kantonalnom nivou svojim podzakonskim aktima uređuju uslove za ugovaranje. Slijedom toga, postoje razlike u  Parlament Federacije BiH 1997 i 2010a. 39  Federalni zavod za zdravstveno osiguranje i reosiguranje, 2013. 40 30 4. Finansiranje prevencije i kontrole nezaraznih bolesti regulativi i praksi ugovaranja među kantonima. Privatne apoteke obično imaju ugovore sa kantonalnim zavodima zdravstvenog osiguranja za izdavanje lijekova na recept. Zavod zdravst- venog osiguranja Kantona Sarajevo ugovara pružanje usluga porodične medicine sa privatnim poliklinikama i medicinsku rehabilitaciju sa lječilištima. Bosansko-podrinjski kanton ugovara sa privatnim poliklinikama pružanje dijagnostičkih usluga – kompjuterske tomografije i magnetne rezonance. Tuzlanski kanton ugovara sa privatnim ordinacijama pružanje usluga porodične medicine, sa poliklinikama pružanje specijalističkih medicinskih usluga, te sa bolnicama pružanje bolničkog liječenja osiguranoj populaciji. Zavod zdravstvenog osiguranja Zeničko-dobojskog kantona od 2005. godine ugovara sa privatnim timovima porodične med- icine, a od 2018. godine sa privatnim pružaocima usluga za mamografske preglede. Zavodi zdravstvenog osiguranja u ostalim kantonima još uvijek nisu započeli ugovaranje sa privatnim pružaocima usluga. Predstavnici nadležnih institucija za zdravstvo iz Federacije BiH naveli su da postoje razlike u pristupu kantona u ugovaranju sa privatnim ustanovama. Prema navodima nekih pred- stavnika nadležnih zdravstvenih institucija, nejasno zakonodavstvo u vezi sa ugovaranjem zdravstvenih usluga doprinosi različitim pristupima ugovaranja sa privatnim pružaocima usluga na strani kantona u Federaciji BiH. Dok zavodi zdravstvenog osiguranja Tuzlanskog i Sarajevskog kantona ugovaraju sa privatnim pružaocima usluge porodične medicine, zavod Hercegovačko-neretvanskog kantona ne ugovara sa privatnim pružaocima zdravstvenih usluga, osim apoteka. Unutar mehanizma objedinjavanja resursa, predstavnik Federalnog zavoda zdravstvenog osiguranja i reosiguranja naveo je da ta ustanova ugovara za pružanje usluga finansiranih iz Fonda solidarnosti sa javnim i privatnim pružaocima koji su provjereni. Predstavnici nadležnih institucija za zdravstvo Kantona Sarajevo napomenuli su da kantonalni zavod zdravstvenog osiguranja priprema posebne zdravstvene programe za finansiranje, s ciljem da ohrabri privatne pružaoce usluga da se prijave za ugovore o pružanju zdravstvenih usluga. Međutim, ključni sagovornik je istakao da iako propisi dozvoljavaju da sa privatnim zdravstvenim ustanovama ugovaraju javni fondovi zdravstvenog osiguranja, ipak je potrebno pripremiti se za ovu reformu. Bilo je određenih neslaganja oko potrebe ugovaranja sa privatnim sektorom. Na primjer, predstavnik Hercegovačko-neretvanskog kantona je naglasio da javni pružaoci zdravstvenih usluga zadovoljavaju potrebe stanovništva za zdravstvenom zaštitom te stoga nema potrebe za ugovaranjem sa privatnim pružaocima usluga. U nekim kantonima u Federaciji BiH, domovi zdravlja se finansiraju iz budžetskih stavki, dok se u drugim finansiraju kroz kapitaciju. Neki kantoni ugovaraju pružanje usluga porodične medicine i sa javnim i sa privatnim pružaocima usluga, plaćajući ih prema kapitaciji. Zavod zdravstvenog osiguranja i reosiguranja Federacije BiH putem Fonda solidarnosti plaća medicin- ske usluge po modelu naknade za uslugu, a pokriva i troškove liječenja dijabetesa za osiguranike u Federaciji BiH.41 U većini kantona postoje ograničeni podsticaji za pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, osim u Hercegovačko-neretvanskom, Zeničko-dobojskom i Tuzlanskom kantonu, gdje je kantonalni zavod zdravstvenog osiguranja uveo dodatnu naknadu za pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti.  Federalni Zavod zdravstvenog osiguranja i reosiguranja 2020. 41 31 4. Finansiranje prevencije i kontrole nezaraznih bolesti 4.4.  Određivanje cijena usluga privatnih pružalaca zdravstvenih usluga Određivanje cijena usluga koje pružaju privatne zdravstvene ustanove razlikuje se u Feder- aciji BiH i Republici Srpskoj. Dok u oba zdravstvena sistema stope kapitacije i cijene usluga zdravstvene zaštite za ugovorene ustanove određuju fondovi/zavodi zdravstvenog osiguranja uz ograničeno ili nikakvo učešće pružalaca usluga, određivanje cijena neugovorenih usluga od strane privatnih pružalaca razlikuje se između Federacije BiH i Republike Srpske. Republika Srpska Cijene zdravstvenih usluga u zdravstvenim ustanovama pod ugovorom utvrđuje Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske. Zakonom o obaveznom zdravstvenom osigu- ranju definisano je da Fond usvaja cjenovnik zdravstvenih usluga u skladu sa nomenklaturom zdravstvenih usluga.42 Cijene ugovorenih zdravstvenih usluga iste su za javne i privatne pružaoce zdravstvene zaštite sa kojima Fond ima ugovor. Privatnim pružaocima zdravstvenih usluga koji nemaju ugovor sa Fondom dozvoljeno je da sami određuju cijenu svojih usluga. Intervjui su ukazali da određivanje cijena nije u potpunosti transparentno i inkluzivno. Sagovornici iz privatnog sektora rekli su da Fond samostalno odlučuje o nivoima nadoknada bez traženja stava javnih ili privatnih ustanova. Nadalje, isti sagovornici su naveli da Fond nije dao prostor za pregovaranje o cijenama ili drugim elementima ugovora, pokazujući stav „uzmi ili ostavi“. Predstavnici nadležnih zdravstvenih institucija smatraju da Fond utvrđuje cijene usluga u skladu sa propisanom metodologijom, da vodi računa o realnosti i opra- vdanosti cijena usluga, da kao kupac usluga treba da postavlja uslove i da ugovore zaključuje tek nakon pregovora — koji se obavljaju nakon zvaničnog davanja ponude za zaključivanje ugovora. Ispitanici iz specijalističkih ambulanti porodične medicine su istakli da su sadašnji koeficijenti kapitacije niski i da nisu prilagođavani deset godina, što je narušilo finansijsku stabilnost privatnih ustanova koje pružaju usluge porodične medicine. Naveli su da sredstva dobijena po osnovu kapitacije ne mogu pokriti troškove rada. Specijalističke ambulante porodične medicine moraju dopuniti obim usluga drugim uslugama (specijalistički pregledi) ili se udruživati sa drugim specijalistima u specijalističke centre da bi bile održive. Predstavnici nadležnih zdravstvenih institucija smatraju da je bitno uzeti u obzir i činjenicu da mnoge privatne zdravstvene ustanove ne prijavljuju stvarni iznos plata zaposlenih, već zakonski minimalac, te na tako umanjene plate obračunavaju i uplaćuju umanjene poreze i doprinose, za razliku od javnih zdravstvenih ustanova koje uplaćuju poreze i doprinose na pune plate svojih zaposlenih.  Narodna skupština Republike Srpske 2022b. 42 32 4. Finansiranje prevencije i kontrole nezaraznih bolesti Federacija BiH Ugovorne cijene zdravstvenih usluga utvrđuju kantonalni zavodi zdravstvenog osiguranja. Maksimalnu cijenu zdravstvenih usluga za privatnog pružaoca zdravstvene zaštite bez ugovora sa zavodom zdravstvenog osiguranja utvrđuje nadležna zdravstvena komora. Privatni pružaoci usluga su potvrdili da su stope kapitacije određivane nezavisno od privatnog sektora i istakli su da, iako postoje mišljenja da su cijene u privatnom sektoru previsoke, one su određene na osnovu obračuna cijene nabavljenog materijala i troškova rada. Pojedini predstavnici nadležnih institucija u zdravstvu su istakli da se očekuje da će cijene usluga privatnih i javnih zdravstvenih ustanova biti različite, jer privatni pružaoci zdravstvenih usluga nisu bili vezani propisima o radu, zapošljavanju i nabavci koje javne ustanove koriste prilikom zapošljavanja potrebnog osoblja i nabavke medicinske opreme i lijekova. Mogli su i na tržištu nesmetano da dođu do željenog osoblja, medicinske opreme i lijekova uz povoljnije cijene i uslove od javnih ustanova. 33 Pružanje usluga 5.  prevencije i kontrole nezaraznih bolesti Ključne poruke • Opterećenje poslom u primarnoj zdravstvenoj zaštiti je povećano u zdravstvenim sistemima u BiH između 2013. i 2020. godine, ali je pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti još uvijek nedovoljno. • Glavni razlozi za nedovoljno pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti su: (1) nedostatak sveobuhvatnih programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti; (2) nedovoljna finansijska sredstva za sprovođenje programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti; i (3) nedovoljan broj obučenih zdravstvenih radnika. • Većina privatnih praksi i poliklinika u Federaciji BiH, te specijalističkih ambulanti i specijalističkih centara u Republici Srpskoj, pružaju usluge interne medicine, oftalmologije, ginekologije, radiologije i porodične medicine; njihov djelokrug rada uključuje usluge prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. • Na osnovu dostupnih podataka, nije moguće utvrditi značajne razlike u kvalitetu zdravstvene zaštite, u vezi sa nezaraznim bolestima, između privatnih i javnih pružalaca zdravstvenih usluga. • Pandemija COVID-19 negativno je uticala na pružanje usluga u zdravstvenim sistemima u BiH. 34 5. Pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti U ovom poglavlju opisuje se trenutno pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u zdravstvenim sistemima u BiH, s fokusom na ulogu privatnih pružalaca zdravstvenih usluga. Nakon sagledavanja pružanja usluga na nivou primarne zdravstvene zaštite i uticaja pan- demije COVID-19 na pružanje usluga, u poglavlju se govori o postojećim privatnim pružaocima zdravstvenih usluga u Republici Srpskoj i Federaciji BiH – o njihovom osoblju, obimu usluga i kvalitetu usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. 5.1  Pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u primarnoj zdravstvenoj zaštiti Opterećenje poslom primarne zdravstvene zaštite je povećano u zdravstvenim sistemima u BiH između 2013. i 2020. godine. U Republici Srpskoj je došlo do naglog povećanja broja posjeta ljekarima, a povećan je i broj kućnih posjeta (Tabela 5.1). Broj preventivnih pregleda je povećan, ali u odnosu na broj stanovnika i dalje zaostaje za Federacijom BiH. Takođe, čini se da su kapaciteti primarne zdravstvene zaštite nedovoljni za rješavanje rastućeg tereta nezaraznih bolesti, sa samo oko 3,3 posjete porodičnom/obiteljskom ljekaru po osobi godišnje u Federaciji BiH i 3,5 posjeta u Republici Srpskoj, u poređenju sa prosjekom zemalja članica Organizacije za ekonomsku saradnju i razvoj (OECD) od 6,8 posjeta po osobi godišnje.43 Tabela 5.1. Obim poslova porodične/obiteljske medicine i opšte medicine u primarnoj zdravstvenoj zaštiti Federacija BiH 2013 2018 2019 Sistematski i preventivni pregledi na 100.000 stanovnika 796 851 2.054 Savjetovanja na 100.000 stanovnika 19.123 19.770 23.157 Posjete ljekaru na 100.000 stanovnika 308.618 339.674 331.562 Kućne (liječničke) posjete na 100.000 stanovnika 1.319 1.085 1.315 Republika Srpska 2013 2018 2020 Sistematski i preventivni pregledi na 100.000 stanovnika 364 544 — Posjete ljekaru na 100.000 stanovnika 301.217 389.493 349.629 Kućne (liječničke) posjete na 100.000 stanovnika 1.613 1.917 1.672 Napomena: — = nije dostupno. Izvor: Originalna tabela izrađena za ovu publikaciju na osnovu podataka iz izvora Zavod za javno zdravstvo Federacije BiH (2019a i 2020b); JZU Institut za javno zdravstvo Republike Srpske (2021, 2022 i 2023); i Republički zavod za statistiku (2019b i 2021b). Republika Srpska Zdravstveni radnici u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u Republici Srpskoj ne bave se u dovoljnoj mjeri uslugama prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. Slika 5.1 u nastavku pokazuje da je procenat prijavljenih preventivnih usluga koje pružaju timovi porodične med- icine nedovoljan i da se posljednjih godina smanjuje. Prema riječima predstavnika institucija nadležnih za zdravstvo, višestruki faktori uzrokuju ovaj pad preventivnih posjeta, uključujući: (1) nedostatak budžetskih izdvajanja i finansijskih podsticaja za timove porodične medicine  OECD, 2021. 43 35 5. Pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti i specijaliste medicine rada za pružanje usluga vezanih za nezarazne bolesti (preventivni pregledi se smatraju dijelom redovnih aktivnosti timova porodične medicine), (2) nedostatak kompetencija osoblja u privatnim ustanovama i (3) nestandardizovani pristup prevenciji i kontroli nezaraznih bolesti - klinički vodiči postoje, ali ih svi timovi i ustanove ne poštuju i ne primjenjuju podjednako. Takođe, kao razlog neadekvatnog pružanja usluga navodi se nedo- statak opreme za pružanje usluga vezanih za nezarazne bolesti. U julu 2022. godine, četiri pre- ventivne usluge - antropometrijska mjerenja, test glukoze u krvi, savjeti za prestanak pušenja i mjerenje krvnog pritiska - finansiraju se samo za domove zdravlja, za primarnu zdravstvenu zaštitu u javnom vlasništvu. Veliki broj registrovanih pacijenata po timu porodične medicine doprinosi neadekvatnom pružanju usluga vezanih za nezarazne bolesti. Privatni pružaoci usluga napominju da, sa prosječno 2.000 pacijenata registrovanih po timu, pacijentima nije moguće pružiti pun spektar preventivnih usluga, uključujući i one vezane za nezarazne bolesti. U intervjuima sa privatnim pružaocima usluga navodi se da su glavni razlozi ograničenog broja usluga prevencije i kon- trole nezaraznih bolesti nedovoljna svijest stanovništva o važnosti prevencije i zdravih stilova života, te prekomjeran administrativni rad, koji ne ostavlja vremena za stvarno pružanje pre- ventivnih usluga. Predstavnici institucija nadležnih za zdravstvo i privatnih pružalaca naveli su da je nedovoljno prijavljivanje preventivnih zdravstvenih usluga od strane javnih i privatnih zdravstvenih ustanova i da su zvanični podaci o pruženim uslugama vezanim za nezarazne bolesti nepouzdani. Slika 5.1. Procenat preventivnih pregleda u Republici Srpskoj u periodu od 2015. do 2019. godine u javnim i privatnim ustanovama 2,50 2,23 2,26 Udio preventivnih pregleda (u %) 2,03 2,00 1,51 1,50 1,40 1,00 0,71 0,56 0,59 0,50 0,43 0,47 0,43 0,11 0,00 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Javne zdravstvene ustanove Privatne zdravstvene ustanove Izvor: Originalna slika izrađena za ovu publikaciju na osnovu baze podataka indikatora kvaliteta ASKVA-e, 2021. godine. Dok se većina zdravstvene zaštite za nezarazne bolesti odvija u domovima zdravlja, povećala se stopa prijema u bolnice zbog stanja koja bi se mogla liječiti u ambulantnim uslovima. Visok i rastući nivo bolničkih prijema za stanja koja bi se mogla liječiti u ambu- lantnim uslovima, kao što su dijabetes i hipertenzija (slika 5.2), te upala pluća, HOBP i astma, dodatno ilustruje potrebu za jačanjem primarne zdravstvene zaštite u Republici Srpskoj. 36 5. Pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti Slika 5.2. Procenat ukupnih hospitalizacija zbog hipertenzije i dijabetesa u Republici Srpskoj, u periodu od 2012. do 2020. godine 2,50% 2,01% 1,99% 2,00% 1,84% 1,85% 1,70% 1,73% 1,74% Udio svih prijema 1,56% 1,50% 1,36% 1,00% 0,81% 0,82% 0,80% 0,83% 0,84% 0,85% 0,85% 0,77% 0,55% 0,50% 0,00% 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Prijemi zbog dijabetesa Prijemi zbog hipertenzije Izvor: Originalna slika izrađena za ovu publikaciju na osnovu podataka iz Agencije za sertifikaciju, akreditaciju i unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite Republike Srpske (ASKVA). Nedovoljna razvijenost porodične medicine nepovoljno utiče na zdravstvenu zaštitu lica koja žive sa nezaraznim bolestima. Predstavnici institucija nadležnih za zdravstvo i privatni pružaoci usluga iz Republike Srpske smatraju da je još jedan razlog za povećanje broja oboljelih od nezaraznih bolesti taj što model porodične medicine u primarnoj zdravstvenoj zaštiti nije u potpunosti zaživio. Takođe, doktori porodične medicine ne prate aktivno svoje pacijente i ne pozivaju ih na redovne preglede. S druge strane, upitna je i tačnost podataka o broju oboljelih od hroničnih bolesti, zbog prakse da se pacijentima postavljaju hronične dijagnoze kako bi se izbjegla participacija, kao i zbog nedovoljnog korištenja elektronskih zdravstvenih kartona. Federacija BiH Nekoliko razloga doprinosi neadekvatnom pružanju usluga prevencije i kontrole nezaraz- nih bolesti u Federaciji BiH. Prema riječima predstavnika institucija nadležnih za zdravstvo u Federaciji BiH, glavni razlozi su: (1) nedostatak sveobuhvatnog programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti; (2) nedostatak specifičnog paketa pratećih usluga, prvenstveno za preventivne programe za nezarazne bolesti (programi skrininga, redovni godišnji pregledi) i za nivo primarne zdravstvene zaštite; (3) nedovoljno finansijskih sredstava za sprovođenje programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti na svim nivoima; i (4) neadekvatan broj obučenih zdravstvenih radnika. Privatni pružaoci usluga proširili su ovu listu sa nedostatkom koordinacije između različitih nivoa u sistemu zdravstvene zaštite i nedostatkom relevantnih obrazovnih programa za zdravstvene radnike. 5.2  Uticaj pandemije COVID-19 na pružanje zdravstvenih usluga Pandemija COVID-19 negativno je uticala na pružanje usluga u zdravstvenim sistemima u BiH. Na osnovu podataka iz Republike Srpske i Federacije BiH (Slika 5.3), evidentno je sman- jenje hospitalizacija u 2020. godini za više od 20 procenata, koje ukazuje na smanjen pristup bolničkim uslugama zbog pandemije COVID-19. 37 5. Pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti Slika 5.3. Ukupan broj otpusta iz bolnica u Republici Srpskoj i Federaciji BiH, u toku perioda od 2018. do 2020. godine 300.000 245.423 244.276 Ukupni broj otpusta 250.000 224.715 192.553 200.000 214.580 150.000 169.186 100.000 2018 2019 2020 Republika Srpska Federacija Bosne i Hercegovine Napomena: Otpusti iz javnih i privatnih bolnica u Republici Srpskoj. Otpusti iz javnih bolnica u Federaciji BiH. Izvor: Originalna slika izrađena za ovu publikaciju na osnovu podataka JZU Instituta za javno zdravstvo Republike Srpske (2021, 2022 i 2023) i Zavoda za javno zdravstvo Federacije BiH (2021). Smanjen pristup zdravstvenim uslugama zbog pandemije COVID-19 direktno je uticao na pacijente koji boluju od nezaraznih bolesti u oba zdravstvena sistema. Predstavnici institucija nadležnih za zdravstvo u Federaciji BiH i Republici Srpskoj naveli su da je došlo do značajnog pada broja usluga koje se pružaju stanovništvu, uključujući i pacijente sa hroničnim bolestima, uzrokovanog pandemijom COVID-19. Ključni sagovornici iz Federacije BiH su istakli da je u posljednje dvije godine došlo do preorijentacije zdravstvenog sistema na COVID-19, na račun nezaraznih bolesti. Predstavnici institucija nadležnih za zdravstvo u Republici Srpskoj komentarisali su da situacija sa pružanjem usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti nije bila na željenom nivou ni prije pandemije, te da se dodatno pogoršala. Oni su zabrinuti da će smanjeni pristup zdravstvenoj zaštiti i prevenciji i kontroli nezaraznih bolesti dovesti do povećanja incidencije kardiovaskularnih bolesti, malignih oboljenja i mentalnih oboljenja. Republika Srpska Pandemija COVID-19 takođe je stvorila prilike, posebno oko angažmana privatnog sek- tora. Sagovornici iz privatnih zdravstvenih ustanova naveli su da se povećao pritisak na privatni sektor za sve vrste zdravstvenih usluga, uključujući i usluge vezane za nezarazne bolesti, tokom pandemije COVID-19, koja je pokazala da se javni zdravstveni sistem borio sa savladavanjem posljedica pandemije i očuvanjem pravilnog funkcionisanja. Nadalje, drugi sagovornici iz privatnih ustanova istakli su da je COVID-19 pokazao da je javni sektor prespor u prilagođavanju potrebama pacijenata i odgovaranju na njih. U stvari, neki sagovornici iz privatnih ustanova primijetili su porast broja pacijenata koji dolaze u njihove ustanove iz javnih ustanova, što je vidljivo i iz broja otpusta u privatnim i javnim bolnicama (Slika 5.4). 38 5. Pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti Slika 5.4. Hospitalizacije u privatnim i javnim bolnicama u Republici Srpskoj, u toku perioda od 2018. do 2020. godine 200.000 184.580 190.363 150.000 Godišnji broj 151.309 otpusta 100.000 50.000 8.263 9.898 10.834 0 2018 2019 2020 Javne bolnice Privatne bolnice ­ napređenje Izvor: Originalna slika izrađena za ovu publikaciju na osnovu podataka Agencije za sertifikaciju, akreditaciju i u kvaliteta zdravstvene zaštite Republike Srpske (ASKVA). Federacija BiH COVID-19 je uticao na broj hospitalizacija zbog nezaraznih bolesti u Federaciji BiH. Na osnovu podataka Zavoda za javno zdravstvo Federacije BiH, u 2020. godini došlo je do značajnog pada broja hospitalizacija zbog nezaraznih bolesti, kao što je prikazano na slici 5.5 u nastavku, uglavnom zbog preraspodjele kreveta i zdravstvene radne snage ka liječenju COVID-19. Predstavnici institucija nadležnih za zdravstvo iz Federacije BiH potvrdili su da su podaci prikupljeni u 2020. godini direktan odraz pandemije COVID-19. Slika 5.5. Hospitalizacije zbog odabranih nezaraznih bolesti u Federaciji BiH, za period od 2018. do 2020. godine Ukupni broj otpusta iz odabranih 35.000 31.299 28.417 30.000 grupa nezaraznih bolesti 23.461 25.000 20.000 25.240 21.641 15.000 18.474 10.000 5.288 4.801 3.117 5.000 0 2018 2019 2020 Neoplazme Endokrine, probavne i Poremećaji cirkulacije (I00-I99) (C00-C96) metaboličke bolesti (E00-E90) Izvor: Originalna slika izrađena za ovu publikaciju na osnovu podataka Zavoda za javno zdravstvo Federacije BiH 2021. 39 5. Pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti 5.3  Pregled postojećih privatnih pružalaca zdravstvene zaštite Usluge prevencije i kontrole nezaraznih bolesti pružaju različite privatne zdravstvene ustanove u BiH. Broj privatnih zdravstvenih ustanova u Republici Srpskoj i Federaciji BiH ukazuje na njihov značajan doprinos pružanju zdravstvenih usluga. Privatne prakse i poliklinike u Federaciji BiH i specijalističke ambulante i specijalistički centri u Republici Srpskoj glavni su tipovi pružalaca usluga u čijem djelokrugu rada su usluge prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. Republika Srpska Većina privatnih zdravstvenih ustanova u Republici Srpskoj registrovana je kao apoteke, stomatološke ambulante ili specijalističke ambulante. U dostupnim registrima privatnih pružalaca zdravstvenih usluga i apoteka u Republici Srpskoj je u vrijeme pripreme ovog izv- ještaja navedeno 453 apoteka i 595 drugih privatnih zdravstvenih ustanova – vidjeti sliku 5.6 u nastavku.44 Gotovo sve apoteke (95 posto) su u privatnom vlasništvu i igraju važnu ulogu u osiguravanju pristupa lijekovima za stanovništvo. Veliki broj stomatoloških ambulanti ukazuje na njihov značaj u pružanju stomatoloških usluga odraslom stanovništvu. Deset specijalnih bolnica pruža usluge sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite u oblastima hemodijalize, radioterapije, opšte hirurgije, interne medicine, ginekologije, onkologije i oftalmologije. Nedavno su osnovana dva specijalizovana doma za zdravstvenu njegu u kojima se provodi dugotrajno medicinsko liječenje. Slika 5.6. Privatne zdravstvene ustanove registrovane u Republici Srpskoj, oktobar 2021. godine 500 453 Broj registrovanih ustanova 400 354 300 200 146 100 37 46 10 2 0 Apoteka Stomatološka Specijalistička Specijalistički Laboratorija Specijalna Dom za ambulanta ambulanta centar bolnica zdravstvenu njegu Tip privatne zdravstvene ustanove ­ epublike Srpske Izvor: Originalna slika izrađena za ovu publikaciju na osnovu podataka Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite R 2021b i 2021c. Fokus na apoteke, stomatologiju i specijalističke usluge u privatnom zdravstvenom sektoru je uobičajen obrazac za privatni sektor u nastajanju. Bez strategija i podsticaja, privatni zdravstveni sektor će nastaviti rasti u ovim oblastima i zanemariti uspostavljanje drugih usta- nova koje bi mogle doprinijeti boljoj prevenciji i kontroli nezaraznih bolesti. Prema riječima 44  Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske 2021b i 2021c. 40 5. Pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti predstavnika zdravstvenih institucija, osnovni motiv za osnivanje privatne zdravstvene usta- nove je profit, čime se objašnjava postojeća struktura i raspodjela privatnih ustanova. Neki ispitanici su komentarisali da, iako se privatne zdravstvene ustanove otvaraju, to su uglavnom male i srednje velike ustanove, zbog visokih troškova vezanih sa osnivanjem velikih ustanova. Privatni pružaoci usluga smatraju da nedostatak plana mreže zdravstvenih ustanova dopri- nosi trenutnoj strukturi privatnih ustanova; predložili su da se zakonski odredi broj i vrsta zdravstvenih ustanova u odgovarajućim regijama. U Republici Srpskoj, djelokrug rada privatnih specijalističkih ambulanti i specijalističkih centara obuhvata usluge prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. Specijalističke ambulante pružaju usluge u jednoj oblasti medicine, dok specijalistički centri pružaju usluge u dvije ili više oblasti, uključujući porodičnu medicinu. Usluge porodične medicine pružaju specijalisti porodične medicine u specijalističkim ambulantama i specijalističkim centrima. Analiza reg- istrovanih privatnih specijalističkih ambulanti pokazuje da više od polovine njih pruža usluge interne medicine, oftalmologije, ginekologije i porodične medicine, kao što je prikazano na slici 5.7. Specijalističke ambulante interne medicine i porodične medicine su od posebne važnosti za ovu analizu jer imaju ključnu ulogu u prevenciji i kontroli nezaraznih bolesti. Visoki troškovi i nedostatak obučenih zdravstvenih radnika doprinose postojanju malog broja privatnih specijalističkh ambulanti porodične medicine u zdravstvenom sistemu Republike Srpske. Ključni sagovornici dijele mišljenje da je relativno mali broj privatnih speci- jalističkih ambulanti porodične medicine uzrokovan malim brojem specijalista porodične medicine i medicinskih sestara sa obrazovanjem iz porodične medicine, te visokim troškov- ima povezanim s ispunjavanjem zahtjeva za ispunjenost uslova za početak rada zdravstvene ustanove prilikom osnivanja specijalističke ambulante porodične medicine—prostor, osoblje, oprema. Privatni pružaoci su takođe istakli da porodična medicina u privatnom sektoru nije isplativa i da može biti finansijski isplativa samo u sklopu specijalističkih centara, koji kroz pružanje drugih usluga mogu unakrsno subvencionirati finansijske gubitke specijalističke ambulante porodične medicine. Slika 5.7. Usluge koje pružaju specijalističke ambulante u Republici Srpskoj, april 2021. godine Interna medicina 29 Pedijatrija 23 O almologija 16 Tip usluga koje se pružaju Ginekologija i akušerstvo 19 Porodična medicina 12 Medicina rada 8 Oralna hirurgija 5 Ultrazvučna dijagnostika 4 Njega, liječenje i rehabil. 4 Dermatovenerologija 6 Opšta hirurgija 3 Fizikalna rehabilitacija 2 Urologija 2 Radiologija 2 Otorinolaringologija 2 Mamografija 2 Ostalo 7 0 5 10 15 20 25 30 35 Broj registrovanih specijalističkih ambulanti Izvor: Originalna slika izrađena za ovu publikaciju na osnovu podataka Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske 2021b. 41 5. Pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti Većina privatnih zdravstvenih ustanova koncentrisana je u urbanim područjima. Prema navodima institucija nadležnih za zdravstvo u Republici Srpskoj, privatni pružaoci usluga nisu zainteresovani za rad u ruralnim područjima sa malim brojem stanovnika, bez ekonomskih i/ ili finansijskih podsticaja. Kao rezultat toga, teret pružanja usluga porodične medicine i hitne medicinske pomoći u ruralnim područjima pada na javne zdravstvene ustanove. S druge strane, privatni pružaoci usluga tvrde da u manjim sredinama monopol domova zdravlja smanjuje mogućnosti za privatne specijalističke ambulante porodične medicine. Tvrde i da je u takvim sredinama za privatnog pružaoca usluga teže registrovati stanovništvo. Opisali su i probleme upućivanja privatnog pacijenta u službu hitne medicinske pomoći u domu zdravlja, gdje pacijent iz privatne ustanove u nekim situacijama ne bude dobro primljen. Federacija BiH U Federaciji BiH su za vođenje registara privatnih pružalaca zdravstvene zaštite nadležna kantonalna ministarstva zdravstva. Za Federaciju BiH ne postoji federalni registar privatnih pružalaca zdravstvenih usluga. Broj privatnih ustanova u Federaciji BiH iskazan je u godišnjim izvještajima o zdravstvenom stanju stanovništva i zdravstvenoj zaštiti, koje objavljuje Zavod za javno zdravstvo Federacije BiH. Tačnost prijavljenih podataka je upitna, jer godišnji izvještaji o zdravstvenoj statistici koje objavljuje ista institucija daju samo podatke o broju privatnih apoteka. Kantonalni registri su javno dostupni za četiri kantona: Kanton Sarajevo, Hercegov- ačko-neretvanski kanton, Bosansko-podrinjski kanton i Kanton 10.45 Kantonalna ministarstva zdravstva prezentuju podatke u različitim formatima i sa različitim nivoima pojedinosti. Na osnovu dostupnih podataka, čini se da su stomatološke ordinacije, apoteke i specijalističke ordinacije glavni tipovi pružalaca privatnih zdravstvenih usluga u Federaciji BiH, kao što je ilustrovano u nastavku na slici 5.8. Slika 5.8. Privatni pružaoci zdravstvene zaštite registrovani u pet kantona Federacije BiH, april 2021. godine 250 Broj registrovanih apružalaca usluga 209 200 150 132 100 90 48 45 50 33 36 32 27 22 4 7 3 0 8 3 7 5 1 2 9 4 1 2 0 0 0 0 2 1 1 4 0 Stomatološke Apoteke Specijalističke Poliklinike Laboratorije Bolnice Ostalo ordinacije ordinacije Tipovi privatnih pružalaca zdravstvene zaštite Kanton Sarajevo Hercegovačko-neretvanski kanton Bosansko-podrinjski kanton Kanton 10 Tuzlanski kanton Izvori: Originalna slika izrađena za ovu publikaciju na osnovu podataka iz izvora Ministarstvo zdravstva, rada i socijalne skrbi Hercegovačko-neretvanskog kantona 2021; Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo 2021; Ministarstvo rada, zdravstva, ­socijalne skrbi i prognanih Kantona 10 2021; Ministarstvo za socijalnu politiku, zdravstvo, raseljena lica i izbjeglice Bosansko – ­podrinjskog kantona 2021; i Ministarstvo zdravstva Tuzlanskog kantona (2021). 45 Ministarstvo zdravstva, rada i socijalne zaštite Hercegovačko-neretvanskog kantona 2021; Ministarstvo zdravstva Kantona   Sarajevo 2021; Ministarstvo rada, zdravstva, socijalne skrbi i prognanih Kantona 10 2021; i Ministarstvo za socijalnu politiku, zdravstvo, raseljena lica i izbjeglice Bosansko – podrinjskog kantona 2021. 42 5. Pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti Privatne prakse i poliklinike u Federaciji BiH imaju mandat da pružaju usluge prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. Usluge koje pružaju privatne prakse ograničene su na jednu medicinsku oblast, dok poliklinike pružaju usluge u dvije ili više oblasti, uključujući porodičnu medicinu i laboratorijsku dijagnostiku. Čini se da je broj privatnih pružalaca zdravstvenih usluga veći u gušće naseljenim kantonima. Detaljni podaci o privatnim pružaocima zdravst- venih usluga, dostupni za pet kantona, pokazuju da privatne prakse i poliklinike najčešće pružaju usluge interne medicine, ginekologije i akušerstva i radiologije, što ilustruje slika 5.9 u nastavku. Veći broj privatnih pružalaca usluga porodične/obiteljske medicine, uglav- nom poliklinika, prisutan je samo u Kantonu Sarajevo (šest poliklinika koje pružaju usluge porodične/obiteljske medicine). U zdravstvenom sistemu Federacije BiH primjetan je kontinuirani porast broja laboratorija, specijalističkih ordinacija i poliklinika u privatnom vlasništvu. Predstavnici nadležnih insti- tucija u zdravstvu su istakli da se broj privatnih ustanova povećava, ali da se ne mogu utvrditi tačan broj i trendovi u porastu broja pružalaca usluga, jer pojedini kantoni ne vode evidenciju o broju privatnih zdravstvenih ustanova na svom području. Također, godišnji izvještaji o zdravstvenom stanju i stanju zdravstvene zaštite u Federaciji BiH ne daju pojedinosti o vrsti privatnih ustanova. Predstavnici nadležnih zdravstvenih institucija smatraju da su privatni pružaoci usluga uglavnom orijentisani na pružanje dijagnostičkih usluga, što smanjuje duge liste čekanja za tu vrstu usluga u javnom sektoru. Predstavnici nadležnih institucija u zdravstvu saglasni su da se čini da su broj i vrsta zdravstvenih ustanova povezani sa gustinom naseljenosti. Naveli su da se privatne ustanove osnivaju u područjima sa velikim udjelom stanovništva, dok je primjetan nedostatak privatnih zdravstvenih ustanova u ruralnim područjima i manjim sredinama. Napominju da bi uz odgo- varajuće podsticaje privatni sektor mogao pokriti većinu zdravstvenih potreba stanovništva kojem je zdravstvena zaštite nedovoljno dostupna u određenim ruralnim područjima, čime bi se smanjio pritisak na javne zdravstvene ustanove. Mali broj privatnih ordinacija porodične medicine u ruralnim područjima objašnjen je niskim stopama kapitacije i niskim cijenama usluga koje ne privlače profitne organizacije. Privatni pružaoci usluga su potvrdili da se pri raspoređivanju privatnih zdravstvenih usta- nova favorizuju urbana područja. Ipak, naveli su da se privatne ustanove otvaraju i u ruralnim područjima. Istakli su da takve ustanove ne mogu u potpunosti odgovoriti na potrebe sta- novništva u ruralnim područjima, jer isti zdravstveni radnici rade i u javnom i u privatnom sek- toru. Saglasili su se i da zdravstveni radnici nemaju finansijski interes za osnivanje ordinacija porodične medicine. Napomenuli su da zavodi zdravstvenog osiguranja favorizuju ugovaranje sa javnim pružaocima usluga porodične medicine, u odnosu na privatne ustanove. 43 5. Pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti Slika 5.9. Usluge koje pružaju privatne prakse i poliklinike u pet kantona Federacije BiH, april 2021. godine Ginekologija i akušerstvo 21 18 Ginekologija i akušerstvo 3 Interna medicina 12 18 Interna medicina 1 5 Radiologija 6 16 Radiologija 1 2 Opšta hirurgija 5 13 Opšta hirurgija 1 2 Tip usluga koje se pružaju Dermatovenerologija 9 5 Dermatovenerologija 1 Psihijatrija 10 3 Psihijatrija 2 1 1 Otorinolaringologija 3 8 Otorinolaringologija Porodična medicina 1 9 Porodična medicina Anesteziologija 1 8 Anesteziologija Ortopedija 4 4 Ortopedija 2 Fizikalna rehabilitacija 5 3 Fizikalna rehabilitacija 2 1 1 Medicina rada 7 Medicina rada 1 O almologija 3 4 O almologija 1 1 Pedijatrija 5 1 Pedijatrija Pulmologija 5 1 Pulmologija Ostalo 1 9 Ostalo 1 3 0 5 10 15 20 25 30 35 40 0 2 4 6 8 10 Broj registrovanih privatnih pružalaca Broj registrovanih privatnih pružalaca zdravstvenih zdravstvenih usluga u Kantonu Sarajevo usluga u Hercegovačko-neretvanskom kantonu Ginekologija i akušerstvo 11 9 Ginekologija i akušerstvo 1 Interna medicina 4 7 Interna medicina 1 1 Radiologija 1 3 Radiologija 1 1 Opšta hirurgija 2 2 Opšta hirurgija Tip usluga koje se pružaju Dermatovenerologija 1 3 Dermatovenerologija Psihijatrija 1 3 Psihijatrija Otorinolaringologija 3 Otorinolaringologija Porodična medicina 4 Porodična medicina Anesteziologija Anesteziologija Ortopedija 1 Ortopedija Fizikalna rehabilitacija 3 2 Fizikalna rehabilitacija 1 Medicina rada Medicina rada 1 O almologija 2 4 O almologija Pedijatrija 1 2 Pedijatrija 1 Pulmologija 1 Pulmologija Ostalo 6 2 Ostalo 1 1 0 5 10 15 20 0 2 4 6 8 10 Broj registrovanih privatnih pružalaca Broj registrovanih privatnih pružalaca zdravstvenih zdravstvenih usluga u Tuzlanskom kantonu usluga u Bosansko-podrinjskom kantonu Ginekologija i akušerstvo 2 1 Interna medicina 3 Radiologija 1 1 Opšta hirurgija 1 Tip usluga koje se pružaju Dermatovenerologija 1 Psihijatrija Otorinolaringologija Porodična medicina 1 Anesteziologija Ortopedija 1 Fizikalna rehabilitacija Medicina rada O almologija Pedijatrija Pulmologija Ostalo 1 1 0 2 4 6 8 10 Broj registrovanih privatnih pružalaca zdravstvenih usluga u Kantonu 10 Privatne prakse Poliklinike Izvor: Originalna slika izrađena za ovu publikaciju na osnovu podataka iz izvora Ministarstvo zdravstva Tuzlanskog kantona 2021; Ministarstvo zdravstva, rada i socijalne skrbi Hercegovačko-neretvanskog kantona 2021; Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo 2021; Ministarstvo rada, zdravstva, socijalne skrbi i prognanih Kantona 10 2021; i Ministarstvo za socijalnu politiku, zdravstvo, raseljena lica i izbjeglice Bosansko – podrinjskog kantona 2021. 44 5. Pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti 5.4  Radna snaga u zdravstvu i pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti Iako se broj zdravstvenih radnika na 100.000 stanovnika između 2013. i 2020. godine u Federaciji BiH i Republici Srpskoj povećao (Tabela 5.2), on je i dalje znatno ispod prosjeka za zemlje članice OECD (3,6 doktora i 8,8 medicinskih sestara na 1.000 stanovnika).46 Ovo je razlog za zabrinutost s obzirom na rastuću potražnju za zdravstvenom zaštitom usmjerenom na nezarazne bolesti među stanovništvom koje stari. Nedostatak zdravstvenih radnika nega- tivno će uticati na sposobnost zdravstvenih sistema u BiH da efikasno pruže usluge prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. Ispitanici i iz Federacije BiH i iz Republike Srpske saglasni su da u zdravstvenim sistemima nema dovoljno medicinskih sestara sa edukacijom iz oblasti prevencije i kontrole nezaraz- nih bolesti. Predstavnici institucija nadležnih za zdravstvo su svjesni da medicinske sestre mogu dati značajan doprinos pružanju usluga vezanih za nezarazne bolesti i potvrdili su da je trenutno u toku edukacija medicinskih sestara za rad u zajednici kroz projekat u oblasti sestrinstva koji finansira SDC. Privatni pružaoci iz Republike Srpske i Federacije BiH izjavili su da na tržištu nema dovoljno kvalifikovanog medicinskog osoblja za zapošljavanje, što pred- stavlja problem za osnivanje i rad privatnih i javnih ustanova. Tabela 5.2. Broj doktora medicine, medicinskih sestara/tehničara i administrativnog osoblja na 100.000 stanovnika u zdravstvenim sistemima Republike Srpske i Federacije BiH, 2013., 2018. i 2019-2020. godine Federacija BiH Republika Srpska Indikator 2013. 2018. 2019. 2013. 2018. 2020. Doktori medicine na 100.000 stanovnika 198 224 233 171 225 235 Medicinske sestre / tehničari na 100.000 stanovnika 547 561 617 334 412 511 Administrativno osoblje na 100.000 stanovnika 305 323 314 268 341 359 Izvori: Originalna tabela izrađena za ovu publikaciju na osnovu podataka Zavoda za javno zdravstvo Federacije BiH 2020 i JZU Instituta za javno zdravstvo Republike Srpske (2021, 2022 i 2023). Stopa emigracije zdravstvenih radnika iz BiH predstavlja izazov za pružanje usluga pre- vencije i kontrole nezaraznih bolesti. Emigracija se događa istovremeno sa stagnacijom sposobnosti zemlje da proizvede, zaposli ili zadrži kvalifikovane zdravstvene radnike. Ovo predstavlja ozbiljnu prijetnju po zadovoljavanje rastuće potražnje za kompleksnom zdravst- venom zaštitom u društvu koje stari. Precizni podaci o trendovima emigracije zdravstvenih radnika nisu dostupni u BiH, ali podaci prikupljeni iz zemalja odredišta ukazuju na ubrzanu stopu emigracije zdravstvenih radnika iz BiH. Podaci OECD-a prikupljeni iz Njemačke, na primjer, pokazuju trostruko povećanje broja doktora medicine porijeklom iz BiH zaposlenih u Njemačkoj između 2012. i 2018. godine – vidjeti sliku 5.10 u nastavku. U istom periodu došlo je i do naglog porasta priliva medicinskih sestara iz BiH u Njemačku.  OECD, 2021. 46 45 5. Pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti Slika 5.10. Migracija medicinskih sestara i doktora medicine iz BiH u Njemačku, u periodu od 2012. do 2018. godine 700 681 Broj medicinskih sestara 600 531 500 (godišnje) 400 300 264 225 200 105 100 42 18 0 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Godišnji priliv medicinskih sestara obrazovanih u BiH u Njemačku 500 470 397 400 327 Broj doktora 300 270 (zbirno) 236 202 200 165 100 0 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Broj doktora obrazovanih u BiH koji rade u Njemačkoj Izvori: Originalna slika izrađena za ovu publikaciju na osnovu podataka iz OECD 2021. Postoje različiti stavovi o uticaju emigracije na pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. Prema riječima predstavnika institucija nadležnih za zdravstvo u Repub- lici Srpskoj, iseljavanje zdravstvenih radnika ne utiče značajno na pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, budući da odlazeće medicinsko osoblje nije iz domova zdravlja u kojima se pruža većina usluga vezanih za nezarazne bolesti. Naveli su i da smanjenje broja zdravstvenih radnika prati i smanjenje broja stanovnika, tako da iseljavanje ne povećava potrebu za dodatnim kadrovima. Neki privatni pružaoci usluga su izjavili da emigracija nije uticala toliko na privatni sektor koliko na javni sektor; oni su mogli zadržati kvalitetan kadar jer nude veće plate i modernije uslove rada. Drugi su naveli da se zdravstveni radnici prvo premještaju u privatne ustanove, prije nego što se odluče na emigriranje, kao i da je COVID- 19 za sada zaustavio emigraciju. Ipak, drugi sagovornici iz privatnog sektora izjavili su da se suočavaju sa izazovima u pronalaženju dovoljnog broja osoblja za rad u ambulantnim uslovima ili u zadržavanju novozaposlenog osoblja, zbog mogućnosti emigracije. Slične stavove o efektima emigracije na pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti iznijeli su i ključni sagovornici u Federaciji BiH. Neki predstavnici nadležnih institucija u zdravstvu smatraju da pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti nije ugroženo emigracijom, dok drugi smatraju da je nedovoljno pružanje preventivnih usluga uzrokovano nedostatkom kvalifikovanih zdravstvenih radnika. Privatni pružaoci usluga su jedinstveni u stavu da iseljavanje zdravstvenih radnika predstavlja značajan problem za cijeli zdravstveni sistem, te ugrožava pružanje kvalitetne zdravstvene zaštite. 46 5. Pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti Republika Srpska Objavljeni podaci o kadrovima i uslugama koje pružaju privatne zdravstvene ustanove u Republici Srpskoj nisu potpuni niti u tom smislu pouzdani. Godišnji izvještaji o zdravstvenom stanju stanovništva, koje objavljuje Institut za javno zdravstvo Republike Srpske, oslanjaju se na podatke koje dostavljaju zdravstvene ustanove.47 Podaci u godišnjem izvještaju kasne dvije do tri godine, zbog sistema izvještavanja koji je zasnovan na papirnim obrascima. Godišnji izvještaj ne daje pregled svih privatnih zdravstvenih ustanova; pruža samo osnovne podatke o osoblju i uslugama o apotekama, stomatološkim ambulantama i specijalističkim ambulan- tama. U 2018. godini prijavljeno je oko 173.000 posjeta pacijenata privatnim specijalističkim ambulantama. Kompletnost podataka je nepoznata, jer je izvještaji ne daju podatke o broju ili postotku privatnih ustanova koje su dostavile svoje izvještaje. Zbog istog razloga, ni podaci o osoblju privatnih specijalističkih ambulanti nisu kompletni. Broj doktora medicine zapos- lenih u privatnim specijalističkim ambulantama pao je sa 230 u 2017. na 182 u 2018. godini, dok su pojedine usluge ostale na istom nivou. Godišnji izvještaj ne daje podatke o uslugama koje pružaju timovi porodične medicine u specijalističkim centrima i specijalističkim ambu- lantama. Federacija BiH Podaci o broju zaposlenih u privatnim zdravstvenim ustanovama i pojedinim uslugama koje se pružaju u Federaciji BiH nisu potpuni niti pouzdani. Privatne zdravstvene ustanove imaju zakonsku obavezu da redovno izvještavaju o svom osoblju i uslugama koje pružaju. Pošto većina privatnih zdravstvenih ustanova ne daje potrebne podatke, teško je imati potpun uvid u usluge koje se pružaju stanovništvu. Godišnji zdravstveni statistički izvještaj za Federaciju BiH takođe ne sadrži precizne podatke o broju privatnih pružalaca zdravstvenih usluga.48 U posljednjem izvještaju o zdravstvenom stanju stanovništva i zdravstvenoj zaštiti navedeno je da je u Federaciji BiH u 2019. godini bilo 1.228 privatnih zdravstvenih ustanova i privatnih praksi, sa 5.024 zaposlena49. Primjetan je trend rasta broja zdravstvenih ustanova i zaposlenih u privatnom sektoru od 2016. godine, kada je dokumentovano 4.297 zaposlenih u 1.113 zdravstvenih ustanova u privatnom vlasništvu.50 Privatne ustanove u Federaciji BiH pružaju usluge prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, međutim, podaci o broju i strukturi usluga nisu dostupni. Predstavnici institucija nadležnih za zdravstvo u Federaciji BiH naveli su da je teško definisati obim preventivnih aktivnosti koje provodi privatni sektor s obzirom na to da se radi o širokom spektru bolesti. Napomenuli su da ne postoji poseban obrazac za izvještavanje o prevenciji i kontroli nezaraznih bolesti. Postoje obaveze izvještavanja o broju posjeta i pregleda i utvrđenim dijagnozama, ali ne postoje jasni zahtjevi za izvještavanjem podataka o prevenciji bolesti. Nema sumnje da privatni sektor dijagnostikuje i liječi nezarazne bolesti, ali najviše za stanovništvo koje plaća usluge. Infor- macije o ovome su nepotpune, zbog problema vezanih za izvještavanje, kao što je prethodno razmatrano. 47  Institut za javno zdravstvo Republike Srpske 2021, 2022 i 2023. 48  Zavod za javno zdravstvo Federacije BiH 2020. 49  Zavod za javno zdravstvo Federacije BiH 2019b. 50  Zavod za javno zdravstvo Federacije BiH 2017. 47 5. Pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti 5.5  Privatni pružaoci zdravstvene zaštite i kvalitet usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti Agencija za sertifikaciju, akreditaciju i unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite Republike Srpske (ASKVA) i Agencija za kvalitet i akreditaciju u zdravstvu u Federaciji BiH (AKAZ) sprovode programe obavezne sertifikacije i dobrovoljne akreditacije zdravstvenih ustanova, te sprovode monitoring kvaliteta zdravstvene zaštite za privatne i javne pružaoce zdravstvenih usluga. Na osnovu dostupnih podataka, ne može se tvrditi da postoje značajne razlike u kvalitetu zdravst- vene zaštite u vezi sa nezaraznim bolestima između privatnih i javnih pružalaca zdravstvenih usluga. Republika Srpska Privatne zdravstvene ustanove obuhvaćene su obaveznim programom sertifikacije u Republici Srpskoj. Zakonom o zdravstvenoj zaštiti i Pravilnikom o sertifikaciji regulisana je sertifikacija zdravstvenih ustanova u Republici Srpskoj.51 Proces sertifikacije podrazumijeva eksternu ocjenu, kako privatnih, tako i javnih pružalaca zdravstvenih usluga, a uključuje obučene ocjenjivače i usvojene standarde sigurnosti. Od uvođenja obavezne sertifikacije zdravstvenih ustanova 2012. godine, značajan broj privatnih zdravstvenih ustanova je završio proces sertifikacije, kao što je prikazano na slici 5.11.52 Slika 5.11. Broj sertifikovanih privatnih zdravstvenih ustanova u Republici Srpskoj, april 2021. godine 500 453 450 400 358 354 350 Broj ustanova 300 250 200 156 146 150 91 100 37 50 12 10 2 0 Apoteka Stomatološka Specijalistička Specijalistički Specijalna ordinacija ordinacija centar bolnica Tip ustanove Registrovane ustanove Sertifikovane ustanove Izvor: Originalna slika izrađena za ovu publikaciju na osnovu podataka Agencije za sertifikaciju, akreditaciju i unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite Republike Srpske. 51  Narodna skupština Republike Srpske 2022a; Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite 2012. 52  ASKVA 2021. 48 5. Pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti Okvir 5.1. Indikatori kvaliteta koje prati ASKVA u ustanovama primarnoj zdravstvenoj zaštiti u ­ • Procenat registrovanih korisnika usluga • Procenat pacijenata koji su imali infarkt oba pola od 50 i više godina života kojima miokarda koji su pušači i kod kojih je je tokom prethodna 24 mjeseca urađen tokom prethodnih 12 mjeseci dat savjet o test na okultno prisustvo krvi u stolici. prestanku pušenja. • Procenat registrovanih korisnica usluga od • Procenat pacijenata sa HOBP koji su tokom 25 do 60 godina života kod kojih je tokom prethodnih 12 mjeseci upućeni na mjerenje prethodnih 36 mjeseci obavljen pregled procenta FEV1. radi ranog otkrivanja raka grlića materice. • Procenat pacijenata sa HOBP koji su pušači • Procenat registrovanih korisnica usluga i kojima je tokom prethodnih 12 mjeseci od 50 do 70 godina života kod kojih je dat savjet o prestanku pušenja. tokom prethodna 24 mjeseca obavljena • Procenat pacijenata sa dijabetes melitusom mamografija. kojima je tokom prethodnih 12 mjeseci • Procenat pacijenata sa hipertenzijom evidentirana vrijednost indeksa tjelesne mase. kojima je tokom prethodnih 12 mjeseci • Procenat pacijenata sa dijabetes evidentirana vrijednost krvnog pritiska. melitusom kojima je tokom prethodnih • Procenat pacijenata sa hipertenzijom koji 12 mjeseci izvršen pregled stopala. su pušači i kojima je tokom prethodnih • Procenat pacijenata sa dijabetes 12 mjeseci dat savjet o prestanku pušenja. melitusom kojima je tokom prethodnih • Procenat pacijenata sa hipertenzijom 12 mjeseci urađen pregled očnog dna. kojima je tokom prethodnih 12 mjeseci • Procenat pacijenata sa dijabetes melitusom dat savjet o dijetetskoj ishrani i fizičkoj kojima je posljednja zabilježena vrijednost aktivnosti. krvnog pritiska tokom prethodnih • Procenat pacijenata sa hipertenzijom 12 mjeseci bila 130/80 mmHg ili niža. kod kojih je posljednja vrijednost krvnog • Procenat pacijenata sa dijabetes pritiska zabilježena tokom kontrolnog melitusom kojima je tokom prethodnih pregleda u prethodnih 12 mjeseci bila 12 mjeseci izmjerena vrijednost HbA1c. 140/90 mmHg ili niža. • Procenat pacijenata sa dijabetes • Procenat pacijenata sa hipertenzijom kojima melitusom kod kojih je tokom prethodnih je tokom prethodnih 12 mjeseci evidentirana 12 mjeseci posljednja zabilježena vrijed- vrijednost indeksa tjelesne mase. nost HbA1c bila 7% ili niža. • Procenat pacijenata sa anginom pektoris • Procenat pacijenata sa dijabetes melitu- kojima je tokom prethodnih 12 mjeseci som (E10, E11) kojima je tokom prethodnih evidentirana vrijednost indeksa tjelesne mase. 12 mjeseci izmjerena vrijednost lipopro- • Procenat pacijenata sa anginom pektoris teina male gustine (LDL) u serumu. koji su pušači i kojima je tokom prethodnih • Procenat pacijenata sa dijabetes melitu- 12 mjeseci dat savjet o prestanku pušenja. som kod kojih je posljednja zabilježena • Procenat pacijenata sa anginom pektoris vrijednost LDL u serumu bila manja od kojima je tokom prethodnih 12 mjeseci dat 2 mmol/l. savjet o dijetetskoj ishrani i fizičkoj aktivnosti. • Stopa hospitalizacija zbog dijabetes • Procenat pacijenata koji su imali infarkt melitusa i komplikacija (E10-E14). miokarda kojima je tokom prethodnih • Stopa hospitalizacija zbog hipertenzije 12 mjeseci evidentirana vrijednost indeksa (I10-I15). tjelesne mase. • Stopa hospitalizacija zbog HOBP (J40, J41, • Procenat pacijenata koji su imali infarkt J42, J43, J44, J47). miokarda kojima je tokom prethodnih • Stopa hospitalizacija zbog angine pekto- 12 mjeseci dat savjet o dijetetskoj ishrani i ris (I20). fizičkoj aktivnosti. Izvor: Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite 2019a. 49 5. Pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti Privatni pružaoci zdravstvenih usluga se ne prijavljuju za program dobrovoljne akreditacije u Republici Srpskoj. Pravilnikom o akreditaciji zdravstvenih ustanova definisana su pravila za sprovođenje programa akreditacije zdravstvenih ustanova u Republici Srpskoj.53 Proces akreditacije zdravstvenih ustanova je dobrovoljan i napredniji je korak od sertifikacije, a uključuje eksternu evaluaciju pružalaca zdravstvenih usluga na osnovu objavljenih standarda kvaliteta zdravstvene zaštite. U Republici Srpskoj trenutno nema privatnih zdravstvenih usta- nova uključenih u program akreditacije, najvjerovatnije zbog nedostatka finansijskih i drugih podsticaja za učešće. Intervjui sa ključnim sagovornicima takođe su ukazali na mogućnost da ASKVA nema dovoljno sredstava i da stoga nema ni dovoljno osoblja za sprovođenje akred- itacijske ocjene ili za sprovođenje obuke, kako bi se pomoglo privatnim ustanovama da ispune standarde kvaliteta za akreditaciju. ASKVA sprovodi monitoring kvaliteta usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti koje pružaju privatni i javni pružaoci primarne zdravstvene zaštite u Republici Srpskoj. Pravil- nikom o indikatorima kvaliteta definisani su indikatori koji se koriste za mjerenje kvaliteta usluga koje pružaju timovi porodične medicine u ustanovama primarne zdravstvene zaštite u Republici Srpskoj54. ASKVA sprovodi monitoring kvaliteta svih timova porodične medicine koji rade u svim ustanovama primarne zdravstvene zaštite koje imaju ugovor sa Fondom zdravstvenog osiguranja Republike Srpske, koristeći njihove elektronske zdravstvene kartone za obračun 28 indikatora procesa i ishoda koji se odnose na pružanje preventivnih usluga i upravljanje hroničnim nezaraznim bolestima (Okvir 5.1). ASKVA prikuplja podatke o kvalitetu zdravstvene zaštite za 55 javnih i 21 privatnu zdravstvenu ustanovu koje pružaju usluge porodične medicine, a koji koriste elektronski zdravstveni karton. Međutim, dostupnost podataka o kvalitetu usluge za dio indikatora je i dalje ograničena, jer neke ustanove i dalje vode kartone pacijenata u papirnom obliku, kao i zbog prelaska na elektronske zdravstvene kartone u okviru nedavno uvedenog integrisanog zdravstvenog informacionog sistema čija implementacija nije u potpunosti zavšena. Nema dovoljno informacija o kvalitetu zdravstvene zaštite u privatnim i javnim ustano- vama u Republici Srpskoj. Predstavnici nadležnih institucija u zdravstvu smatraju da je teško precizno odrediti kvalitet pružene zdravstvene zaštite, jer sve zdravstvene ustanove ne vode podatke u elektronskoj formi, što bi bilo neophodno za izračunavanje vrijednosti indikatora kvaliteta. Iako je pokrivenost preventivnim uslugama nedovoljna i u javnim i u privatnim ustanovama, pacijenti registrovani kod timova porodične medicine u privatnim zdravst- venim ustanovama su nešto bolje pokriveni uslugama za skrining raka – vidjeti sliku 5.12 u nastavku. Privatni pružaoci usluga vjerovatno imaju nešto bolje indikatore ishoda od javnih pružalaca, vezano za upravljanje hroničnim bolestima. U poređenju sa javnim ustanovama, više pacijenata sa dijabetesom imalo je dobro regulisan nivo šećera u krvi, a više pacijenata sa hipertenzijom je imalo dobro regulisan nivo krvnog pritiska. Pacijenti sa anginom pektoris ili HOBP koji su bili registrovani u privatnim ustanovama imali su nižu stopu hospitalizacije od pacijenata sa istim stanjima registrovanih u javnim ustanovama. Ključni sagovornici iz privat- nog sektora ponudili su moguće objašnjenje toga zašto bi kvalitet usluga privatnog sektora mogao da bude bolji: naveli su da je u finansijskom interesu privatnog pružaoca usluga da  ASKVA 2003. 53  Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite 2019a. 54 50 5. Pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti pruži kvalitetnu zdravstvenu zaštitu, kako bi opstao na tržištu. Takođe, naveli su da je osoblje privatnih ustanova više orijentisano na pacijente, što je rezultovalo većim stepenom zadovol- jstva pacijenata. Drugi sagovornici, iz javnog sektora, smatraju da su usluge privatnog sektora za nezarazne bolesti lakše dostupne i da se usluge dobijaju brže u određenim sredinama – kao i da su generalno manje složene; usluge vezane za nezarazne bolesti u javnom sektoru su složenije, ali dostupnije u manjim i ruralnim sredinama. Slika 5.12. Poređenje indikatora kvaliteta za privatne i javne zdravstvene ustanove, Republika Srpska, 2020. godine ­ Pružanje usluga skrininga Stopa hospitalizacije Skrining za rak 2,5 Hipertenzija 1,2 grlića materice 1,4 7,7 Dijabetes 2,7 Indikatori Skrining za melitus 1,7 rak debelog 0,3 crijeva (FOBT) 0,7 Angina 3,5 pektoris 1,9 Skrining za 0,8 2,5 rak dojke 1,7 HOBP 2,1 0 2 4 6 8 10 0 1 2 3 4 5 Procenat registrovanih pacijenata Procenat registrovanih pacijenata Vođenje pacijenata sa dijabetesom melitusom Vođenje pacijenata sa hipertenzijom TA ispod 37,6 Savjet o ishrani i 2,3 130/80mmHg 36,1 fizičkoj aktivnosti 1,7 2,9 Mjerenje BMI 1,2 2,3 Mjerenje BMI 1,5 10,0 Indikatori LDL test 24,0 Savjet o prestanku 5,3 pušenja 4,6 LDL vrijednost < 2 8,6 21,7 30,5 Mjerenje TA 37,9 39,6 HbA1c test 31,2 HbA1c test 37,9 TA ispod 60,5 vrijednost 7% ili manje 48,3 140-/90 mmHg 63,1 0 10 20 30 40 50 60 0 10 20 30 40 50 60 70 Procenat registrovanih pacijenata Procenat registrovanih pacijenata sa dijabetesom melitusom sa hipertenzijom Javne ustanove Privatne ustanove Napomena: BMI = indeks tjelesne mase; FEV1 = volumen forsiranog izdisaja u prvoj sekundi; FOBT = test okultnog krvarenja u fecesu; HbA1c = glikirani hemoglobin; LDL = lipoprotein niske gustine; TA = krvni pritisak. Izvor: Originalna slika izrađena za ovu publikaciju na osnovu podataka Agencije za sertifikaciju, akreditaciju i unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite Republike Srpske. Privatni pružaoci usluga su istakli da postoje značajne razlike između kvaliteta usluga u javnim i privatnim ustanovama. Naveli su da su privatni pružaoci usluga u većoj mjeri orijen- tisani na pacijente, da je u privatnim ustanovama odnos osoblja prema pacijentima ljubazniji i da su pacijenti zadovoljniji. Takođe su istakli da su usluge koje se pružaju u privatnim ustano- vama pristupačnije i u većoj mjeri prilagođene potrebama pacijenata, te da se pacijenti žele registrovati u privatnim specijalističkim ambulantama porodične medicine. Međutim, jedan 51 5. Pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti od sagovornika je prokomentarisao da, zbog obima pacijenata, privatne ustanove počinju da se ponašaju kao javne ustanove; konkretno, da pacijentima ne posvećuju dovoljno pažnje i vremena. Klinički vodiči za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti su razvijeni kroz međunarodne projekte i dostupni su pružaocima zdravstvenih usluga u Republici Srpskoj. Izradu kliničkih vodiča za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti organizovalo je i koordinisalo Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske, a podržana je kroz različite projekte. Klinički vodiči su dostupni na web stranici ministarstva. Najnovija grupa od sedam vodiča za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti razvijena je u okviru projekta koji je podržao SDC, “Smanjenje faktora rizika po zdravlje u BiH – razvoj i unapređivanje modernog i održivog javnog zdravl- ja”55. Trenutne vrijednosti indikatora procesa i ishoda koji se odnose na prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti, prikazane na slici 5.12, ukazuju na to da treba uvesti mjere za poboljšanje korištenja vodiča. Takođe, potrebno je uspostaviti sistem redovnog ažuriranja kliničkih vodiča i njihove integracije u elektronske zdravstvene kartone u vidu kliničkih puteva, radi potpunijeg unosa podataka o zdravstvenom stanju pacijenata. Nivo primjene kliničkih vodiča je neadekvatan. Predstavnici institucija nadležnih za zdravstvo u Republici Srpskoj istakli su da ne postoje podaci o stepenu korištenja kliničkih vodiča u zdravstvenim ustanovama. Naveli su da u posljednjih 10 godina nije rađeno nijedno istraživanje kojim bi se to utvrdilo. Na osnovu analize (nepotpunih) unosa u elektronsku evidenciju, može se pretpostaviti da je stepen korištenja kliničkih vodiča prilično nizak i za privatne i za javne pružaoce zdravstvenih usluga. U Republici Srpskoj postoje ažurni klinički vodiči za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti, ali je privatni sektor imao ograničen doprinos u njihovom razvoju. Neki sagovornici iz privat- nog sektora izjavili su da nisu bili pozvani da učestvuju u razvoju vodiča. Drugi su izjavili da su bili pozvani, ali su im predočeni kompletni nacrti, samo radi komentara. Neki su izjavili da nadležne institucije u zdravstvu nisu aktivno promovisale dostupnost smjernica niti ih aktivno distribuirale privatnom sektoru, što može govoriti i o nezainteresovanosti privatnog sektora, jer su smjernice javno dostupne svima. Predstavnici nadležnih institucija u zdravstvu smatraju da su online verzije kliničkih vodiča javno dostupne svima, uključujući i privatne zdravstvene ustanove, te da nedovoljna svjesnost o vodičima ukazuje na nezainteresovanost privatnog sektora za korišćenje istih. Sagovornici iz privatnog sektora su ukazali da, iako klinički vodiči postoje, oni se ne primjenjuju podjednako u javnim i privatnim zdravstvenim ustanovama. Uprkos ovim izazovima, nekoliko ključnih sagovornika iz privatnog sektora potvrdilo je da su upoznati s kliničkim vodičima i da ih koriste u svojoj praksi. Privatni pružaoci usluga su svjesni postojanja vodiča; ali su informacije o njima dobili na svoju inicijativu. Uočeno je i da bi dosljedna primjena kliničkih vodiča stvorila finansijski problem za privatne ustanove, jer se nedovoljno sredstava izdvaja za privatne pružaoce, za laboratorijske usluge koje su neophodne za uspješnu kontrolu nezaraznih bolesti. Naglasili su da bi provođenje preventiv- nog programa predstavljalo dodatni trošak koji bi se negativno odrazio na finansijski položaj privatnih ustanova.  Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske 2018b. 55 52 5. Pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti Federacija BiH Programi sertifikacije i akreditacije u Federaciji BiH uključuju privatne zdravstvene usta- nove. Zakon o sistemu unapređenja kvaliteta, sigurnosti i akreditacije u zdravstvenoj zaštiti u Federaciji BiH i Pravilnik o sertifikaciji i akreditaciji zdravstvenih ustanova definišu pravila za provođenje programa obavezne sertifikacije i dobrovoljne akreditacije u Federaciji BiH.56 Od uspostavljanja programa sertifikacije 2014. godine, više od 30 posto privatnih poliklinika i preko 40 posto privatnih apoteka u pet posmatranih kantona je završilo proceduru sertifikacije (Slika 5.13). U istom periodu proces akreditacije završilo je pet privatnih apoteka (Slika 5.14). Slika 5.13. Broj sertifikovanih poliklinika u pet kantona Federacije BiH, april 2021. godine 50 45 45 40 Broj poliklinika 35 30 25 21 20 14 15 9 10 5 5 1 1 2 1 0 Kanton Sarajevo Hercegovačko- Bosansko- Kanton 10 Tuzlanski kanton neretvanski kanton podrinjski kanton Kantoni u Federaciji Bosne i Hercegovine Registrovane poliklinike Sertifikovane poliklinike Izvor: Originalna slika izrađena za ovu publikaciju na osnovu podataka Agencije za kvalitet i akreditaciju u zdravstvu u Federaciji BiH. Slika 5.14. Broj sertifikovanih i akreditovanih apoteka u pet kantona Federacije BiH, april 2021. godine 140 132 120 100 Broj apoteka 83 80 60 36 40 27 17 20 4 3 3 2 1 2 1 0 0 0 0 Kanton Sarajevo Hercegovačko- Bosansko- Kanton 10 Tuzlanski kanton neretvanski kanton podrinjski kanton Kantoni u Federaciji Bosne i Hercegovine Registrovane apoteke Sertifikovane apoteke Akreditovane apoteke Izvor: Originalna slika izrađena za ovu publikaciju na osnovu podataka Agencije za kvalitet i akreditaciju u zdravstvu u Federaciji BiH.  Parlament Federacije BIH 2005. godine; i AKAZ 2019. godine 56 53 5. Pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti Okvir 5.2. Indikatori za timove porodične medicine koje prati AKAZ • Dokumentovano savjetovanje o prestanku pušenja • Pacijenti sa hipertenzijom sa pritiskom nižim od 140/90 mmHg • Pacijenti sa dijabetes melitusom sa skriningom retine u prethodnih 15 mjeseci • Pacijenti sa dijabetes melitusom sa testiranjem na neuropatiju u prethodnih 15 mjeseci • Pacijenti sa dijabetes melitusom sa najnovijim rezultatom HbA1C od 7,0% • Procenat žena u dobi od 20 do 65 godina kod kojih je zabilježen Papa test • Procenat žena od 40 do 74 godine za koje je nalaz upisan u karton • Mamografski pregled dojki • Vakcinacija protiv gripa za lica starosti 65 i više godina • Stopa savjetovanja o vakcinama protiv gripa kod lica starijih od 65 godina Pored implementacije programa sertifikacije i akreditacije, AKAZ sprovodi monitoring kvaliteta zdravstvene zaštite koju pružaju javne bolnice i domovi zdravlja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Agencija AKAZ je razvila set indikatora kvaliteta i sigurnosti za bolnice i domove zdravlja. Pored opštih indikatora kvaliteta i bezbjednosti, AKAZ prati kvalitet pre- ventivnih usluga i usluga vezanih za upravljanje nezaraznim bolestima koje pružaju timovi porodične medicine u domovima zdravlja kroz niz od deset specifičnih indikatora (Okvir 5.2). Poređenje kvaliteta usluga javnih i privatnih zdravstvenih ustanova nije moguće, jer privatni pružaoci usluga nisu u obavezi da učestvuju u programu monitoringa kvaliteta. Kliničke vodilje za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti dostupne su zdravstvenim rad- nicima u Federaciji BiH. Kao i u Republici Srpskoj, Federalno ministarstvo zdravstva uz podršku SZO i SDC nedavno je izradilo osam kliničkih vodilja za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti, koje su dostupne na web stranici agencije AKAZ. Ne postoje službeni podaci o korištenju vodilja od strane privatnih pružalaca zdravstvenih usluga u Federaciji BiH. Jedan od privatnih pružalaca usluga je naveo da redovno koriste kliničke vodilje, jer je privatni sektor u fokusu javnosti i broj tužbi za pogrešno liječenje u privatnom sektoru je u porastu. Razlika između kvaliteta zdravstvene zaštite koju pružaju javni i privatni pružaoci usluga u Federaciji BiH ne može se objektivno utvrditi. Prema navodima predstavnika nadležnih insti- tucija u zdravstvu, u Federaciji BiH ne postoje objektivni mjerljivi indikatori koji bi omogućili utvrđivanje razlike u kvalitetu zdravstvene zaštite koju pružaju javni i privatni pružaoci usluga. Nadležni za zdravstvo također vjeruju da između javnog i privatnog sektora ne postoji velika razlika u kvalitetu pružene zdravstvene zaštite. Međutim, zadovoljstvo pacijenata moglo bi biti nešto veće u pogledu usluga koje pružaju privatni pružaoci usluga, zbog bolje opreme, ljubaznosti zdravstvenih radnika i bržeg pružanja usluga. Nekoliko privatnih pružalaca usluga smatra da je nivo kvaliteta u privatnom sektoru mnogo viši u odnosu na javni sektor. Sagov- ornici su naveli da su zdravstveni radnici u privatnom sektoru pristupačniji i da imaju više vremena za individualni pristup; njihov odnos sa pacijentima je prijatniji, a njihova oprema za dijagnostiku i liječenje bolja nego u javnom sektoru. Jedan sagovornik je bio uvjeren da javne ustanove imaju daleko veći broj specijalista različitih profila, kako bi se omogućilo pružanje bolje usluge, a time i kvaliteta. 54 Preporuke za 6.  politike Kao potpisnik Ciljeva održivog razvoja, BiH ima političku posvećenost na visokom nivou da zdravstveni sistemi rade ka univerzalnoj pokrivenosti zdravstvenom zaštitom. S obzirom na postojanje usluga javnog i privatnog sektora, važno je da politike jačaju zdravstveni sistem kako bi se uzeli u obzir specifični kontekst i podsticaji u oba sektora. Na primjer, imajući u vidu podsticaj dobiti koji postoji u privatnom sektoru, upravljanje pružanjem usluga može uključivati regulatorne kontrole koje ublažavaju odabir povezanih rizika, ili uvesti mehanizme plaćanja koji direktno podstiču poboljšanja kvaliteta. Takođe je ključno izgraditi kapacitete u odgovarajućim nadležnim zdravstvenim institucijama kako bi na adekvatan način usmjer- avale privatni sektor u skladu sa poboljšanjima u učinku i ishodima zdravstvenog sistema. Ova procjena obima pružanja usluga privatnog sektora imala je za cilj da informiše i da smjernice za politike u Republici Srpskoj i Federaciji BiH i identifikovala je sljedeća ograničenja: U oba zdravstvena sistema ne postoje posebne politike koje bi definisale ulogu privatnog sektora. Iako se u zdravstvenim politikama koji se odnose na prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti učešće privatnog sektora u implementaciji ne pominje izričito, postojeći pravni i regu- latorni okviri dozvoljavaju uključivanje privatnog sektora u Federaciji BiH i Republici Srpskoj. Ipak, potrebno je uvesti važne promjene u propisima koji definišu pružanje usluga vezanih za nezarazne bolesti, kako bi se osiguralo sveobuhvatnije uključivanje privatnog sektora u aktivnosti prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. 55 6. Preporuke za politike Finansiranje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti je nedovoljno u oba entiteta. Ugovori koji se nude javnim i privatnim pružaocima zdravstvenih usluga ne uključuju dovoljne podsticaje za pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, osim u nekoliko kantona u Federaciji BiH za određene usluge u Republici Srpskoj. Nomenklature usluga u Federaciji BiH i Republici Srpskoj treba da se revidiraju, uključujući i revidiranje cijena odabranih usluga pre- vencije i kontrole nezaraznih bolesti, a u cilju povećanja interesa privatnih pružalaca usluga za uključivanje u implementaciju akcionih planova. Broj privatnih pružalaca usluga raste u oba zdravstvena sistema i njihov potencijal za učešće u pružanju usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti je značajan. Podaci o registrovanim privatnim specijalističkim ambulantama/ordinacijama pokazuju da većina njih pruža usluge interne medicine, oftalmologije, ginekologije, radiologije i porodične/obiteljske medicine. Ove posljednje su od posebnog značaja jer mogu imati važnu ulogu u prevenciji i kontroli nezaraznih bolesti. Definisanje mreže javnih i privatnih ustanova koje pružaju usluge prevencije i kontrole nezaraznih bolesti glavni je preduslov za sveobuhvatno uključivanje privatnog sektora u implementaciju planova prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. 6.1  Preporuke za kreatore politika u Republici Srpskoj Rukovođenje za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti 1. Konkretno odrediti odgovorno osoblje u Ministarstvu zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske i definisati uloge i odgovornosti za uključivanje privatnih pružalaca usluga u razvoju politika. 2. Konkretno odrediti odgovorno osoblje u Fondu zdravstvenog osiguranja Republike Srpske i ojačati kapaciteta za ugovaranje i praćenje pružanja usluga prevencije i kontrole nezaraz- nih bolesti, u sklopu ukupnog praćanja realizacije ugovora. 3. Zaposliti dodatno osoblje i obezbijediti obuku u agenciji ASKVA za razvoj kliničkih vodiča i kliničkih puteva, kao i za monitoring kvaliteta usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti na nivou primarne zdravstvene zaštite. 4. Konkretno odrediti odgovorno osoblje u Institutu za javno zdravstvo Republike Srpske i definisati uloge i odgovornosti za razvoj sveobuhvatnog programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti i monitoring njegove implementacije. 5. Osigurati ažurnu javnu dostupnost informacija o broju i strukturi svih privatnih zdravstvenih ustanova u Republici Srpskoj, restrukturirati registar privatnih zdravstvenih ustanova i uključiti pojedinosti o uslugama specijalističkih centara u registar. 6. Revidirati propise kojima se definiše broj registrovanih korisnika po timu porodične medicine, kako bi se omogućilo efikasnije pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. 7. Revidirati propise u vezi sa osnivanjem privatnih ustanova, posebno specijalističkih ambulanti porodične medicine, uz uključivanje predstavnika javnog i privatnog sektora. 8. Revidirati propise o javno-privatnim partnerstvima, kako bi se obezbijedili uslovi za privlačenje dodatnih investitora u zdravstveni sektor, posebno za ulaganja u prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti. 56 6. Preporuke za politike Finansiranje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti 1. Nastaviti sa što jasnijim i značajnijim alociranjem sredstava za finansiranje usluga pre- vencije i kontrole nezaraznih bolesti u budžetu Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske i uključiti privatne pružaoce usluga u ugovor. 2. Definisati i usvojiti sistem plaćanja zasnovan na učinku koji bi podstakao pružanje usluga vezanih za nezarazne bolesti. 3. Unaprijediti saradnju između Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske i ASKVA-e u pogledu implementacije modela naplate zasnovanog na učinku, a na bazi indikatora kvaliteta. 4. Redefinisati model izvještavanja i/ili razmjene podataka između pružalaca zdravstvenih usluga, Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske i ASKVA-e potrebnih za monitor- ing kvaliteta usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. U model uključiti i podatke iz privatnih ustanova sa kojima Fond ima ugovore za provođenje programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. 5. Doraditi praksu ugovaranja Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske sa fokusom na pružanje usluga vezanih za nezarazne bolesti od strane privatnih pružalaca, kako bi se omogućili isti uslovi za ugovaranje i pružanje usluga vezanih za nezarazne bolesti za javne i za privatne pružaoce zdravstvene zaštite. 6. Definisati transparentniju metodologiju za određivanje cijena usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, uključujući revidiranje stopa kapitacije, uz uključivanje privatnih i javnih pružalaca usluga. 7. Revidirati postojeće i donijeti nove podzakonske akte i nomenklaturu usluga, uz učešće privatnih pružalaca usluga, kako bi se uključilo pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti od strane timova porodične medicine i drugih zdravstvenih radnika, te redefinisati cijene takvih usluga. Pružanje usluga za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti 1. Razviti i usvojiti sveobuhvatan program prevencije nezaraznih bolesti uz učešće privatnih pružalaca usluga. 2. Redefinisati mrežu javnih i privatnih ustanova za pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, uz učešće privatnih i javnih pružalaca usluga. 3. Uspostaviti sistem za efikasno upućivanje i pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraz- nih bolesti između različitih nivoa zdravstvene zaštite, uključujući privatne ustanove. 4. Revidirati postojeće kliničke vodiče za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti, uz učešće privatnih i javnih pružalaca usluga. 5. Stimulisati korištenje elektronskih zdravstvenih kartona u ustanovama koje pružaju usluge u vezi sa nezaraznim bolestima, uključujući privatne ustanove sa kojima je Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske ugovorio pružanje usluga i koje su uključene u provođenje programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. 6. Razviti kliničke puteve za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti i integrisati kliničke puteve u elektronske zdravstvene kartone u timovima porodične medicine na nivou PZZ. 57 6. Preporuke za politike 6.2  Preporuke za kreatore politika u Federaciji BiH Rukovođenje za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti 1. Osigurati dosljedan monitoring primjene zakonske regulative u kantonima u vezi sa osnivanjem privatnih zdravstvenih ustanova na osnovu odgovarajućeg pravilnika u FBiH, s obzirom na relevantnost zbrinjavanja nezaraznih bolesti. 2. Osposobiti kompetentne kadrove u okviru Federalnog fonda zdravstvenog osiguranja i reosiguranja, kantonalnih fondova zdravstvenog osiguranja, federalnih i kantonalnih mini- starstava zdravstva, te federalnih i kantonalnih zavoda za javno zdravstvo, za efektivnu i efikasnu pripremu ugovora, monitoring realizacije ugovora putem utvrđenih indikatora i izvještaja o pružanju usluga, te evaluaciju učinka. 3. Osigurati dodatnu obuku u agenciji AKAZ za razvoj kliničkih smjernica i putanja liječenja, kao i za upravljanje podacima kako bi se olakšalo praćenje kvaliteta usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti koje pružaju javni i privatni pružaoci usluga. 4. Integrisati postojeće zasebne zdravstvene informacione sisteme na kantonalnom nivou u jedan integrisani zdravstveni informacioni sistem koji omogućava centralizovani pristup elektronskom medicinskom kartonu svakog pacijenta i uspostaviti upotrebu elektronskih zdravstvenih kartona u ustanovama koje pružaju usluge vezane za nezarazne bolesti (uključujući i privatne pružaoce usluga) kao uslov za ugovaranje sa zavodima zdravstvenog osiguranja. 5. Osnažiti aktivno učešće članova ljekarske komore i strukovnih udruženja privatnih zdravst- venih radnika u procesima jačanja zdravstvenog sistema, kao i sistematskim aktivnostima prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, u skladu sa Akcionim planom za kontrolu nezaraznih bolesti u FBiH kroz konsolidaciju kompetencija uključivanjem njihovih članova kao ispitivača, kreatora kurikuluma i instruktora u programima obuke. Finansiranje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti 1. Rafinirati metode plaćanja uključujući uvođenje plaćanja za učinak i reviziju stopa kapitacije i tarifnih lista, kako bi se podstaklo pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti na federalnom i kantonalnom nivou, kako u javnom, tako i u privatnom zdravstvenom sektoru. 2. U okviru ugovaranja od strane fondova zdravstvenog osiguranja, jasno definisati obaveze pružalaca (javnih i privatnih) u pogledu pružanja usluga vezanih za nezarazne bolesti. 3. Definisati model izvještavanja i razmjene podataka između pružalaca zdravstvenih usluga, fondova zdravstvenog osiguranja, zavoda za javno zdravstvo i agencije AKAZ, potrebnih za monitoring kvaliteta usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti, uključujući podatke iz privatnih ustanova koje imaju ugovor sa Fondom zdravstvenog osiguranja za imple- mentaciju programa prevencije i kontrole nezaraznih bolesti. 58 6. Preporuke za politike Pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti 1. Izraditi i usvojiti sveobuhvatan operativni plan za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti za federalni i kantonalni nivo na osnovu Akcionog plana za prevenciju i kontrolu nezaraz- nih bolesti u FBiH, sa definisanim aktivnostima, budžetom, akterima i indikatorima izvještavanja (ulaz, proces, izlaz i ishod) i sa neophodnim promotivnim i preventivnim zdravstvenim uslugama za kontrolu nezaraznih bolesti, kao što su programi skrininga i redovni pregledi tokom životnog ciklusa, posebno za nivo primarne zdravstvene zaštite. 2. Uspostaviti sistem za efikasno upućivanje i pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraz- nih bolesti između različitih nivoa zaštite, uključujući privatne ustanove. 59 Aneks A: Vodič za intervju za agencije ASKVA i AKAZ Aneks A: Vodič za intervju za agencije ASKVA i AKAZ Odjeljak 1. Kontekst 1. Kakvo je Vaše mišljenje o trenutnoj situaciji po pitanju prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u entitetu/kantonu? • Prevalencija i smanjivanje faktora rizika, • Opterećenje nezaraznim bolestima i epidemiologija 2. Kako vidite trenutnu situaciju u vezi sa ulogom privatnih pružalaca zdravstvenih usluga u pružanju zdravstvenih usluga? • broj • tip, • porast broja, • razlozi za porast broja (npr. nizak kvalitet javnog zdravstvenog sektora, nepostojanje ili slaba regulativa privatnog zdravstvenog sektora, javna potražnja, prihod, slab kapacitet javnog sektora za pružanje usluga, itd.) Odjeljak 2: Kreiranje politika 3. Postoje li posebne politike ili strategije u zdravstvenom sistemu koje se odnose na ulogu i obim privatnih pružalaca zdravstvenih usluga u pružanju zdravstvenih usluga? • Da li su privatni pružaoci usluga uključeni u razvoj strategija koje se odnose na kvalitet zdravstvene zaštite? • Da li treba da budu uključeni u kreiranje politike i planiranje zdravstvene zaštite? • Koji su mogući razlozi za neuključivanje privatnih pružalaca usluga u razvoj zdravstvene politike? • Koji su mogući mehanizmi za uključivanje privatnog sektora u politiku i planiranje? 4. Da li ASKVA / AKAZ uključuje privatni sektor u kreiranje politike i regulative u vezi sa kvalitetom zdravstvene zaštite? Ako uključuje, kako? 5. Da li ste informisani o usvajanju Akcionog plana za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? Ako jeste: • Koja je uloga ASKVA/AKAZ u implementaciji Akcionog plana za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? • Koje su prepreke za napredovanje realizacije planiranih aktivnosti definisanih Akcionim planom za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? Odjeljak 3: Regulativa 6. Kakvo je Vaše mišljenje o postojećim propisima koji regulišu pružanje usluga za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? • Koliko dobro se ti propisi provode? • Uočava li se razlika u primjeni ovih propisa između javnih i privatnih pružalaca zdravst- venih usluga? 7. Kakvo je Vaše mišljenje o postojećim propisima vezanim za privatne zdravstvene ustanove? • Osnivanje privatnih ustanova? 60 Aneks A: Vodič za intervju za agencije ASKVA i AKAZ Odjeljak 4: Tržišni uslovi koji podržavaju privatno pružanje ­zdravstvene zaštite 8. Šta mislite o finansiranju privatne pružalaca primarne zdravstvene zaštite (PZZ) i bolničke zdravstvene zaštite? 9. Postoje li razlike u finansiranju pružalaca PZZ u javnom i privatnom sektoru? 10. Da li treba da postoji posebno plaćanje za pružanje usluga vezanih za nezarazne bolesti? Odjeljak 5: Pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti 11. Šta mislite o dosadašnjoj organizaciji pružanja usluga za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? 12. Koja je uloga privatnih pružalaca usluga u pružanju usluga prevencije i kontrole nezaraz- nih bolesti? Odjeljak 6: Kvalitet zdravstvene zaštite 13. Postoje li značajne razlike u kvalitetu usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti između privatnih i javnih pružalaca usluga? • Ako postoje, koje su te razlike? • Glavni izazovi za privatne pružaoce usluga da pruže kvalitetnu zdravstvenu zaštitu? 14. Da li ste upoznati sa stepenom korištenja kliničkih smjernica među privatnim pružaocima zdravstvenih usluga? 15. Da li ste upoznati sa stepenom korištenja elektronskih zdravstvenih kartona na nivou PZZ? Odjeljak 7: Završna pitanja 16. Imate li prijedloge za to kako poboljšati uključivanje privatnih pružalaca usluga u pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti? 61 Aneks B: Vodič za intervju sa fondovima zdravstvenog osiguranja Aneks B: Vodič za intervju sa fondovima zdravstvenog osiguranja Odjeljak 1. Kontekst 1. Kakvo je Vaše mišljenje o trenutnoj situaciji po pitanju prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u entitetu/kantonu? • Prevalencija i smanjivanje faktora rizika, • Opterećenje nezaraznim bolestima i epidemiologija 2. Kako vidite trenutnu situaciju u vezi sa ulogom privatnih pružalaca zdravstvenih usluga u pružanju zdravstvenih usluga? • broj • tip, • porast broja, • razlozi za porast broja (npr. nizak kvalitet javnog zdravstvenog sektora, nepostojanje ili slaba regulativa privatnog zdravstvenog sektora, javna potražnja, prihod, slab kapacitet javnog sektora za pružanje usluga, itd.) Odjeljak 2: Kreiranje politika 3. Postoje li posebne politike ili strategije u zdravstvenom sistemu koje se odnose na ulogu i obim privatnih pružalaca zdravstvenih usluga u pružanju zdravstvenih usluga? 4. Da li postoje posebne politike ili strategije u zdravstvenom sistemu koje se odnose na finansiranje usluga koje pružaju privatne ustanove? 5. Da li su privatni pružaoci usluga uključeni u izradu podzakonskih akata Fonda/Zavoda zdravstvenog osiguranja (FZZO) koji regulišu finansiranje zdravstvenih usluga? Ako jesu, kako? Ako nisu: • Da li treba da budu uključeni u izradu podzakonskih akata FZZO? • Koji su mogući razlozi za neuključivanje privatnih pružalaca usluga u izradu podzakon- skih akata FZZO? • Koji su mogući mehanizmi za uključivanje privatnog sektora u izradu podzakonskih akata FZZO? 6. Da li ste informisani o usvajanju Akcionog plana za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? Ako jeste: • Koja je uloga FZZO u implementaciji Akcionog plana za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? • Da li u FZZO postoje strategije ili politike za olakšavanje poboljšanja prevencije i kon- trole nezaraznih bolesti? • Šta mislite o učešću privatnih pružalaca usluga u implementaciji Akcionog plana za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? • Koje su prepreke za napredovanje realizacije planiranih aktivnosti definisanih Akcionim planom za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? 62 Aneks B: Vodič za intervju sa fondovima zdravstvenog osiguranja Odjeljak 3: Regulativa 7. Kakvo je Vaše mišljenje o postojećem zakonodavstvu koje reguliše pružanje usluga za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? 8. Da li ste upoznati sa planovima/inicijativama za izradu ili unapređenje podzakonskih akata ili drugih operativnih dokumenata za unapređenje pružanja usluga za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? 9. Da li postoje planovi ili inicijative za izradu posebne liste službi za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti u FZZO? 10. Da li postoje planovi/inicijative za izradu podzakonskih akata za unapređenje pružanja preventivnih i skrining usluga? Odjeljak 4: Struktura i broj privatnih ustanova 11. Da li ste upoznati sa postojećom strukturom privatnih ustanova u zdravstvenom sektoru? Ako da: • Šta je razlog za mali broj privatnih timova porodične medicine u privatnom sektoru? 12. Postoje li prepreke za osnivanje privatnih ustanova (ulazak na tržište, konkurencija, porezi, ulazni troškovi…) 13. Koje vrste podsticaja bi mogle da se koriste da se privatni sektor motiviše da više ulaže u zdravstveni sektor? Pružiti više usluga i prevencije nezaraznih bolesti? 14. Koliko je važno ugovaranje FZZO kao podsticaj privatnom sektoru da više ulaže u zdravst- veni sektor? Odjeljak 5: Tržišni uslovi koji podržavaju privatno pružanje ­zdravstvene zaštite 15. Šta mislite o finansiranju privatnih pružalaca usluga iz javnih fondova? 16. Postoji li konkurencija u zdravstvenom sektoru između javnih i privatnih pružalaca usluga? Između privatnih pružalaca usluga? 17. Postoje li razlike u finansiranju pružalaca primarne zdravstvene zaštite u javnom i privat- nom sektoru? Ako da, koje su to razlike? 18. S kojim se izazovima suočavaju privatni pružaoci zdravstvenih usluga sa trenutnim mehanizmima finansiranja zdravstva? (npr. nadoknada je preniska, plaćanja suviše spora, papirologija glomazna, itd.) 19. Koje podsticaje vlada može postaviti da podstakne veća privatna ulaganja u zdravstvo? U službama za nezarazne bolesti? 20. Kako određujete cijene usluga privatnih pružalaca koji imaju ugovor sa FZZO? • Kako određujete cijene preventivnih usluga? • Da li postoje planovi za razvoj/poboljšanje metodologije za formulisanje cijena za usluge vezane za nezarazne bolesti? 21. Postoje li podsticaji za pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti (ugova- ranje i plaćanje); ako ne postoje, treba li ih uvesti? 63 Aneks B: Vodič za intervju sa fondovima zdravstvenog osiguranja 22. Da li smatrate da bi privatne pružaoce usluga trebalo uključiti u osmišljavanje podsticaja za pružanje usluga vezanih za nezarazne bolesti? Ako smatrate da bi trebalo, kako? 23. Postoje li planovi za razvoj posebnog mehanizma plaćanja za pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti? 24. Da li se za pružanje preventivnih usluga kod privatnih pružalaca plaća iz džepa? • Da li pacijenti plaćaju za to iz vlastitog džepa u javnim ustanovama? U privatnim ustanovama? I u javnim i u privatnim? Odjeljak 6: Pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti 25. Šta mislite o dosadašnjoj organizaciji pružanja usluga za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? 26. Koja je uloga privatnih pružalaca usluga u pružanju usluga prevencije i kontrole nezaraz- nih bolesti? 27. Koji je trenutni način izvještavanja o uslugama prevencije i kontrole nezaraznih bolesti od strane javnih i privatnih pružalaca usluga? • Šta mislite o tačnosti izvještavanja? • Ima li prostora za poboljšanje postojeće prakse izvještavanja i kako? 28. Šta mislite o regionalnoj raspoređenosti privatnih pružalaca usluga? • Postoje li razlike između ruralnih / urbanih područja? Odjeljak 7: Partnerstva javnog i privatnog sektora (PPP) 29. Kakvo je vaše mišljenje o postojećim aranžmanima za partnerstva javnog i privatnog sektora? 30. Da li mislite da postoji mogućnost korištenja dodatnih aranžmana partnerstava javnog i privatnog sektora za pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti? Odjeljak 8: Kvalitet zdravstvene zaštite 31. Postoje li značajne razlike u kvalitetu usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti između privatnih i javnih pružalaca usluga? 32. Da li su tekuća plaćanja u okviru zdravstvenog osiguranja/ugovaranja povezana sa kvalitetnim ishodima? Odjeljak 9: Završna pitanja 33. Imate li prijedloge za to kako poboljšati uključivanje privatnih pružalaca usluga u pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti? 64 Aneks C: Vodič za intervju za ljekarske komore Aneks C: Vodič za intervju za ljekarske komore Odjeljak 1. Kontekst 1. Kakvo je Vaše mišljenje o trenutnoj situaciji po pitanju prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u entitetu/kantonu? • Prevalencija i smanjivanje faktora rizika, • Opterećenje nezaraznim bolestima i epidemiologija 2. Kako vidite trenutnu situaciju u vezi sa ulogom privatnih pružalaca zdravstvenih usluga u pružanju zdravstvenih usluga? • broj • tip, • porast broja, • razlozi za porast broja (npr. nizak kvalitet javnog zdravstvenog sektora, nepostojanje ili slaba regulativa privatnog zdravstvenog sektora, javna potražnja, prihod, slab kapacitet javnog sektora za pružanje usluga, itd.) Odjeljak 2: Kreiranje politika 3. Postoje li posebne politike ili strategije u zdravstvenom sistemu koje se odnose na ulogu i djelokrug rada privatnih pružalaca zdravstvenih usluga u pružanju zdravstvenih usluga? • Postoje li planovi/inicijative za formulisanje posebnih politika ili strategija u zdravst- venom sistemu koje se odnose na ulogu i djelokrug rada privatnih pružalaca zdravst- venih usluga? 4. Da li su privatni pružaoci usluga uključeni u razvoj politike zdravstvene zaštite? Ako nisu: • Da li treba da budu uključeni u kreiranje politike i planiranje zdravstvene zaštite? • Koji su mogući razlozi za neuključivanje privatnih pružalaca usluga u razvoj zdravstvene politike? • Koji su mogući mehanizmi za uključivanje privatnog sektora u politiku i planiranje? 5. Da li ste informisani o usvajanju Akcionog plana za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? • Ako jeste: Koja je uloga Ljekarske komore u implementaciji Akcionog plana za pre- venciju i kontrolu nezaraznih bolesti? 6. Koje su prepreke za napredovanje realizacije planiranih aktivnosti definisanih Akcionim planom za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? Odjeljak 3: Regulativa 7. Kakvo je Vaše mišljenje o postojećim propisima koji regulišu pružanje usluga za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? • Koliko dobro se ti propisi provode (u slučaju da propisi postoje)? • Uočava li se razlika u primjeni ovih propisa između javnih i privatnih pružalaca zdravst- venih usluga? 8. Kakvo je Vaše mišljenje o postojećim propisima vezanim za privatne zdravstvene ustanove? 65 Aneks C: Vodič za intervju za ljekarske komore Odjeljak 4: Osnivanje privatnih ustanova 9. Da li ste upoznati sa postojećom strukturom privatnih ustanova u zdravstvenom sektoru? Ako jeste: • Šta je razlog za mali broj privatnih timova porodične medicine u privatnom sektoru? 10. Postoje li prepreke za osnivanje privatnih ustanova (ulazak na tržište, konkurencija, porezi, ulazni troškovi…) 11. Koje podsticaje vlada može postaviti da motiviše privatni sektor da više ulaže u zdravst- veni sektor? u prevenciji i usluge vezanim za nezarazne bolesti? 12. Koliko je važno ugovaranje fonda/zavoda zdravstvenog osiguranja (FZZO) kao podsticaj privatnom sektoru da više ulaže u zdravstveni sektor? Odjeljak 5: Tržišni uslovi koji podržavaju privatno pružanje ­zdravstvene zaštite 13. Šta mislite o finansiranju privatnih pružalaca usluga? • Postoje li razlike u finansiranju pružalaca primarne zdravstvene zaštite u javnom i privatnom sektoru? 14. Koja je uloga ljekarske komore u određivanju cijena za privatne pružaoce usluga koji imaju ugovor sa FZZO? • Da li ste uključeni u utvrđivanje cijena usluga koje finansira FZZO? • Postoji li posebna metodologija za određivanje cijena preventivnih usluga? 15. Postoje li planovi za razvoj posebnog mehanizma plaćanja za pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti? 16. Sa kojim se izazovima suočavaju privatni pružaoci zdravstvenih usluga u vezi sa trenut- nim mehanizmima finansiranja zdravstva? (npr. nadoknada je preniska, plaćanja suviše spora, papirologija glomazna, itd.) 17. Da li se za pružanje preventivnih usluga plaća iz džepa? Da li pacijenti plaćaju za to iz vlastitog džepa u javnim ustanovama? U privatnim ustanovama? I u javnim i u ­privatnim? 18. Koji tržišni uslovi podstiču / ograničavaju privatno pružanje zdravstvenih usluga? ­ Prevencije i usluga vezanih za nezarazne bolesti? Odjeljak 6: Ljudski resursi 19. Postoje li kontinualni obrazovni programi koji uključuju prevenciju i liječenje nezaraznih bolesti? Ako postoje 20. Da li su privatni pružaoci usluga zainteresovani za pohađanje obuke o prevenciji i liječenju nezaraznih bolesti? 21. Kakav je uticaj emigracije osoblja iz javnog i privatnog sektora na pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti? 66 Aneks C: Vodič za intervju za ljekarske komore Odjeljak 7: Pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti 22. Šta mislite o dosadašnjoj organizaciji pružanja usluga za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? 23. Koja je uloga privatnih pružalaca usluga u pružanju usluga prevencije i kontrole nezaraz- nih bolesti? 24. Šta mislite o raspodijeljenosti privatnih pružalaca usluga? • Postoje li razlike između ruralnih / urbanih područja? Odjeljak 8: Kvalitet zdravstvene zaštite 25. Postoje li značajne razlike u kvalitetu usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti između privatnih i javnih pružalaca usluga? Odjeljak 9: Završna pitanja 26. Imate li prijedloge za to kako poboljšati uključivanje privatnih pružalaca usluga u pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti? 67 Aneks D: Vodič za intervju za ministarstva zdravlja Aneks D: Vodič za intervju za ministarstva zdravlja Odjeljak 1. Kontekst 1. Kakvo je Vaše mišljenje o trenutnoj situaciji po pitanju prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u entitetu/kantonu? • Prevalencija i smanjivanje faktora rizika, • Opterećenje nezaraznim bolestima i epidemiologija 2. Kako vidite trenutnu situaciju u vezi sa ulogom privatnih pružalaca zdravstvenih usluga u pružanju zdravstvenih usluga? • broj, • tip, • porast broja, • razlozi za porast broja (npr. nizak kvalitet javnog zdravstvenog sektora, nepostojanje ili slaba regulativa privatnog zdravstvenog sektora, javna potražnja, prihod, slab kapacitet javnog sektora za pružanje usluga, itd.) Odjeljak 2: Kreiranje politika 3. Postoje li posebne politike ili strategije u zdravstvenom sistemu koje se odnose na ulogu i obim privatnih pružalaca zdravstvenih usluga u pružanju zdravstvenih usluga? • Postoje li planovi/inicijative za formulisanje takvih politika ili strategija? 4. Da li su privatni pružaoci usluga uključeni u razvoj politike zdravstvene zaštite? Ako jesu, kako su oni uključeni? Kojim tipom mehanizma? Ako nisu uključeni, zašto nisu? • Da li treba da budu uključeni u kreiranje politike i planiranje zdravstvene zaštite? • Koji su mogući razlozi za neuključivanje privatnih pružalaca usluga u razvoj zdravstvene politike? • Koji su mogući mehanizmi za uključivanje privatnog sektora u politiku i planiranje? 5. Da li ste informisani o usvajanju Akcionog plana za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? • Ako jeste: Koje su prepreke za napredovanje realizacije planiranih aktivnosti definisanih Akcionim planom za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? 6. Koja je uloga privatnih pružalaca usluga u implementaciji Akcionog plana za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? • Da li postoje namjere za uključivanje privatnih pružalaca usluga u implementaciju Akcionog plana? Ako je tako, kako će oni biti uključeni? 68 Aneks D: Vodič za intervju za ministarstva zdravlja Odjeljak 3: Regulativa 7. Postoje li planovi/inicijative za izradu podzakonskih akata za pružanje preventivnih i skrining usluga? 8. Kakvo je Vaše mišljenje o postojećim propisima vezanim za privatne zdravstvene usta- nove? • Regulativa o osnivanju privatnih ustanova? • Postoje li prepreke za osnivanje privatnih ustanova (ulazak na tržište, konkurencija, porezi, ulazni troškovi…) • Postoje li planovi/inicijative za izmjenu postojećih propisa koji se odnose na privatne pružaoce zdravstvenih usluga? 9. Kakvo je Vaše mišljenje o postojećim propisima koji regulišu pružanje usluga za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? • Koliko dobro se ti propisi provode (u slučaju da propisi postoje)? Odjeljak 4: Broj i struktura privatnih ustanova 10. Da li ste upoznati sa postojećom strukturom i brojem privatnih ustanova u zdravstvenom sektoru? Ako jeste: • Koliko su potpuni vaši podaci o privatnim ustanovama i njihovom osoblju? • Zašto postoji mali broj privatnih timova porodične medicine u privatnom sektoru? 11. Šta mislite o raspodijeljenosti privatnih pružalaca usluga? • Postoje li razlike između ruralnih / urbanih područja? Odjeljak 5: Ljudski resursi 12. Kakav je uticaj emigracije osoblja iz javnog i privatnog sektora na pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti? 13. Šta mislite o ulozi medicinskih sestara u pružanju usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti? Šta bi se moglo poboljšati? Odjeljak 6: Pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti 14. Šta mislite o dosadašnjoj organizaciji pružanja usluga za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? 15. Koja je uloga privatnih pružalaca usluga u pružanju usluga prevencije i kontrole nezaraz- nih bolesti? Odjeljak 7: Tržišni uslovi koji podržavaju privatno pružanje zdravstvene zaštite 16. Da li je finansiranje pružalaca privatne primarne zdravstvene zaštite (PZZ) i bolničke zdravstvene zaštite dovoljno za privlačenje privatnih investicija u zdravstvo? 17. Postoje li razlike u finansiranju pružalaca PZZ u javnom i privatnom sektoru? 69 Aneks D: Vodič za intervju za ministarstva zdravlja 18. Koji tržišni uslovi podstiču / ograničavaju ulogu privatnog sektora u zdravstvu? U vezi sa uslugama za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? • Kako stimulisati privatni sektor da više ulaže u zdravstveni sektor? • Koliko je važno ugovaranje fonda / zavoda zdravstvenog osiguranja kao podsticaj privatnom sektoru da više ulaže u zdravstveni sektor? 19. Da li treba da postoji posebno plaćanje za pružanje usluga vezanih za nezarazne bolesti? 20. Kakvo je Vaše mišljenje o postojećim aranžmanima za partnerstvo javnog i privatnog sektora (JPP)? 21. Da li mislite da postoji mogućnost korištenja dodatnih aranžmana partnerstava javnog i privatnog sektora za pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti? Odjeljak 8: Kvalitet zdravstvene zaštite 22. Postoje li značajne razlike u kvalitetu usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti između privatnih i javnih pružalaca usluga? Odjeljak 9: Završna pitanja 23. Imate li prijedloge za to kako poboljšati uključivanje privatnih pružalaca usluga u pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti? 70 Aneks E: Vodič za intervju za zavode za javno zdravlje Aneks E: Vodič za intervju za zavode za javno zdravlje Odjeljak 1. Kontekst 1. Kakvo je Vaše mišljenje o trenutnoj situaciji u pogledu prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u entitetu/kantonu? • Prevalencija i smanjivanje faktora rizika, • Opterećenje nezaraznim bolestima i epidemiologija 2. Kako vidite trenutnu situaciju u vezi sa ulogom privatnih pružalaca zdravstvenih usluga u pružanju zdravstvenih usluga? • Broj (Dovoljno? Previše?) • Vrsta (Nedovoljno ljekara opšte prakse? Previše bolnica?), • Veličina privatnih pružalaca usluga (Premala? Prevelika? Želite rast? Ne želite rast?) • razlozi za veličinu privatnog sektora (npr. nizak kvalitet javnog zdravstvenog sektora, odsustvo ili slaba regulativa privatnog zdravstvenog sektora, javna potražnja, prihod, slab kapacitet javnog sektora za pružanje usluga, itd.) Odjeljak 2: Kreiranje politika 3. Da li ste upoznati sa vladinim planovima/inicijativama za formulisanje posebnih zdravstvenih politika ili strategija koje će oblikovati ulogu i djelokrug rada privatnih pružalaca zdravstvenih usluga? • Novi program prevencije nezaraznih bolesti? 4. Da li su privatni pružaoci usluga uključeni u razvoj javnih zdravstvenih politika? Ako da, kako su oni uključeni? Kojim tipom mehanizma? Ako nisu: • Koji su mogući razlozi za neuključivanje privatnih pružalaca usluga u razvoj politike javnog zdravlja? • Da li treba da budu uključeni u kreiranje politike i planiranje u javnoj zdravstvenoj zaštiti? • Koji su mogući mehanizmi za uključivanje privatnog sektora u politiku i planiranje? 5. Da li ste upoznati sa Akcionim planom za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? Ako jeste: • Koja je uloga instituta / zavoda za javno zdravlje u implementaciji Akcionog plana za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? • Koje su prepreke za napredovanje realizacije planiranih aktivnosti definisanih Akcionim planom za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? 6. Da li vlada namjerava uključiti privatne pružaoce usluga u implementaciju Akcionog plana? Ako je tako, kako će oni biti uključeni? 71 Aneks E: Vodič za intervju za zavode za javno zdravlje Odjeljak 3: Regulativa 7. Kakvo je Vaše mišljenje o postojećim propisima koji regulišu pružanje usluga od strane pružalaca usluga iz privatnog sektora? 8. Da li su institute / zavodi za javno zdravlje uključeni u kreiranje i ažuriranje propisa koji direktno utiču na ulogu privatnih pružalaca zdravstvenih usluga u pružanju usluga pre- vencije i kontrole nezaraznih bolesti? 9. Kakvo je Vaše mišljenje o postojećim propisima koji regulišu prevenciju i kontrolu nezaraz- nih bolesti? (previše glomazna, nedovoljno, područja za poboljšanje) Odjeljak 4: Osnivanje privatnih ustanova 10. Da li ste upoznati sa bilo kakvim preprekama za osnivanje privatnih ustanova (ulazak na tržište, konkurencija, porezi, ulazni troškovi…) 11. Koje podsticaje vlada može postaviti da motiviše privatni sektor da više ulaže u zdravstvo? Za pružanje usluga prevencije i liječenja nezaraznih bolesti? 12. Koliko je važno ugovaranje fonda / zavoda zdravstvenog osiguranja kao podsticaj privat- nom sektoru da više ulaže u zdravstveni sektor? Odjeljak 5: Ljudski resursi 13. Koliko su potpuni vaši podaci o privatnim ustanovama i njihovom osoblju? 14. Šta se može učiniti da se poboljša kompletnost podataka o privatnim ustanovama? Odjeljak 6: Pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti 15. Koja je po Vašem mišljenju trenutna uloga privatnih pružalaca usluga u pružanju prevencije i liječenja nezaraznih bolesti? 16. Koji je trenutni način izvještavanja o uslugama prevencije i kontrole nezaraznih bolesti koje pružaju javni i privatni pružaoci usluga? • Šta mislite o tačnosti izvještavanja? • Ima li prostora za poboljšanje postojeće prakse izvještavanja i na koji način? Odjeljak 7: Završna pitanja 17. Po Vašem mišljenju, da li smatrate da bi privatni sektor mogao da ima veću ulogu u prevenciji i liječenju nezaraznih bolesti? Ako smatrate da bi, kakvu? 18. Koje su prepreke za povećanje uloge privatnog sektora u prevenciji i liječenju nezaraznih bolesti? 19. Imate li prijedloge za to kako poboljšati uključivanje privatnih pružalaca usluga u pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti? 72 Aneks F: Vodič za intervju za privatne pružaoce zdravstvene zaštite Aneks F: Vodič za intervju za privatne pružaoce zdravstvene zaštite Odjeljak 1. Kontekst 1. Kakvo je Vaše mišljenje o trenutnoj situaciji po pitanju prevencije i kontrole nezaraznih bolesti u entitetu/kantonu? • Prevalencija i smanjivanje faktora rizika, • Opterećenje nezaraznim bolestima i epidemiologija 2. Kako vidite trenutnu situaciju u vezi sa ulogom privatnih pružalaca zdravstvenih usluga u pružanju zdravstvenih usluga? • broj • tip, • porast broja privatnih pružalaca usluga, • razlozi za porast broja (npr. nizak kvalitet javnog zdravstvenog sektora, nepostojanje ili slaba regulativa privatnog zdravstvenog sektora, javna potražnja, prihod, slab kapacitet javnog sektora za pružanje usluga, itd.) Odjeljak 2: Kreiranje politika 3. Koje su kritično važne zdravstvene politike ili strategije koje se odnose na ulogu i djelokrug rada privatnih pružalaca zdravstvenih usluga u pružanju zdravstvenih usluga? 4. Da li ste upoznati sa vladinim planovima/inicijativama za formulisanje posebnih zdravst- venih politika ili strategija koje će oblikovati ulogu i djelokrug rada privatnih pružalaca zdravstvenih usluga? 5. Da li su privatni pružaoci usluga uključeni u razvoj politike zdravstvene zaštite? Ako jesu, kako vlada uključuje privatni sektor? 6. Ako nisu: • Da li treba da budu uključeni u kreiranje politike i planiranje zdravstvene zaštite? • Koji su mogući razlozi za neuključivanje privatnih pružalaca usluga u razvoj zdravstvene politike? • Koji su mogući mehanizmi za uključivanje privatnog sektora u politiku i planiranje? 7. Da li ste upoznati sa Akcionim planom za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? Ako jeste: • Koja je uloga privatnih pružalaca usluga u implementaciji Akcionog plana za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? • Koje su prepreke za napredovanje realizacije planiranih aktivnosti definisanih Akcionim planom za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? 8. Da li vlada namjerava uključiti privatne pružaoce usluga u implementaciju Akcionog plana? Ako namjerava, kako će oni biti uključeni? 73 Aneks F: Vodič za intervju za privatne pružaoce zdravstvene zaštite Odjeljak 3: Regulativa 9. Kakvo je Vaše mišljenje o postojećim propisima koji regulišu pružanje usluga privatnih pružalaca zdravstvenih usluga? (podsticaj za odgovor: Da li su glomazni? Restriktivni? Barijera? itd.) 10. Da li ste upoznati sa planovima / inicijativama za izmjenu postojećih propisa koji regulišu pružanje usluga od strane privatnih pružalaca zdravstvenih usluga? Odjeljak 4: Osnivanje privatnih ustanova 11. Da li ste upoznati sa postojećom strukturom privatnih ustanova u zdravstvenom sektoru? Ako jeste: • Zašto postoji mali broj privatnih timova porodične medicine u privatnom sektoru? 12. Postoje li prepreke za osnivanje privatnih ustanova? Ako postoje, koje su to prepreke? (podsticaj za odgovor: ulazak na tržište, konkurencija, porezi, ulazni troškovi…) 13. Šta Vlada može učiniti da stimuliše privatni sektor da više ulaže u zdravstveni sektor? 14. Koliko je važno ugovaranje fonda / zavoda zdravstvenog osiguranja (FZZO) kao podsticaj privatnom sektoru da više ulaže u zdravstveni sektor? Odjeljak 5: Finansiranje i ugovaranje 15. Šta mislite o finansiranju privatnih pružalaca usluga? 16. Postoje li razlike u finansiranju pružalaca primarne zdravstvene zaštite u javnom i privat- nom sektoru? 17. Kako određujete cijene za usluge koje pružate? 18. Kako FZZO utvrđuje cijene za usluge koje pružaju kvalifikovani privatni pružaoci usluga? 19. Da li FZZO uključuje predstavnike privatnih ustanova u određivanje cijena usluga koje finansira FZZO? 20. Koju metodologiju koristi FZZO za određivanje cijena preventivnih usluga? 21. Postoje li podsticaji za pružanje usluga prevencije i liječenja nezaraznih bolesti (ugova- ranje, subvencionirani ulazni troškovi, vaučeri, plaćanja, itd.); ako ne postoje, treba li ih uvesti? Koje tipove podsticaja? 22. Da li smatrate da bi privatne pružaoce usluga trebalo uključiti u osmišljavanje podsticaja za pružanje usluga vezanih za nezarazne bolesti? Ako smatrate da bi, kako? 23. Da li se za pružanje preventivnih usluga plaća iz džepa? Odjeljak 6: Ljudski resursi 24. Da li izvještavate o podacima o ljudskim resursima? Koliko često? Kome? S kojim se izazovima susrećete u podnošenju podataka vladi? 25. S kojim se izazovima suočavate u zapošljavanju osoblja u svojoj ustanovi? (dostupnost osoblja na tržištu, pristup programima obuke za specijalizaciju i dodatno obrazovanje) 26. Kako emigracija zdravstvenih radnika utiče na sposobnost privatnog sektora da ostane u poslu? Da pruža kvalitetne usluge? 74 Aneks F: Vodič za intervju za privatne pružaoce zdravstvene zaštite Odjeljak 7: Pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti 27. Koja je po vašem mišljenju trenutna uloga privatnih pružalaca usluga u pružanju usluga prevencije i liječenja nezaraznih bolesti? 28. Da li trenutno pružate usluge prevencije i liječenja nezaraznih bolesti? Ako da, koje? 29. Da li prijavljujete pružene usluge prevencije i liječenja nezaraznih bolesti? Kome se dostavljaju ti izvještaji? S kojim se izazovima susrećete u podnošenju izvještaja Vladi? Kako se može poboljšati izvještavanje o prevenciji i liječenju nezaraznih bolesti? 30. Da li postoje razlike između odgovornosti i uloga medicinskih sestara u ustanovama privatnog sektora i ustanovama javnog sektora? 31. Šta mislite o raspodijeljenosti privatnih pružalaca usluga? • Razlike između ruralnih / urbanih područja? • Uticaj tržišnih uslova? Odjeljak 8: Kvalitet zdravstvene zaštite 32. Postoje li značajne razlike u kvalitetu usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti između privatnih i javnih pružalaca usluga? 33. Da li ste upoznati sa postojanjem kliničkih smjernica za pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti? Ako jeste: koristite li kliničke smjernice? Ako ne, zašto ne? 34. Da li koristite elektronske zdravstvene kartone? Ako ih koristite: da li je njihova struktura adekvatna za izvještavanje o uslugama prevencije i kontrole nezaraznih bolesti? Odjeljak 9: Završna pitanja 35. Po Vašem mišljenju, da li smatrate da privatni sektor može imati veću ulogu u prevenciji i liječenju nezaraznih bolesti? Ako smatrate da može, koju? 36. Koje su prepreke za povećanje uloge privatnog sektora u prevenciji i liječenju nezaraznih bolesti? 75 Aneks G: Vodič za intervjue za partnerstva javnog i privatnog sektora Aneks G: Vodič za intervjue za partnerstva javnog i privatnog sektora Odjeljak 1: Kontekst 1. Kako vidite trenutnu situaciju po pitanju uloge privatnih zdravstvenih radnika u pružanju zdravstvenih usluga? • Broj (Dovoljno? Previše?) • Vrsta (Nedovoljno ljekara opšte prakse? Previše bolnica?), • Veličina privatnih pružalaca usluga (Premala? Prevelika? Želite rast? Ne želite rast?) • razlozi za veličinu privatnog sektora (npr. nizak kvalitet javnog zdravstvenog sektora, odsustvo ili slaba regulativa privatnog zdravstvenog sektora, javna potražnja, prihod, slab kapacitet javnog sektora za pružanje usluga, itd.) Odjeljak 2: Kreiranje politika 2. Postoje li posebne zdravstvene politike ili strategije koje se odnose / direktno utiču na ulogu i djelokrug rada privatnih pružalaca zdravstvenih usluga u pružanju zdravstvenih usluga? 3. Da li su privatni pružaoci usluga uključeni u razvoj politike zdravstvene zaštite? Ako jesu, kako? 4. Ako nisu: • Da li treba da budu uključeni u kreiranje politike i planiranje zdravstvene zaštite? • Koji su mogući razlozi za neuključivanje privatnih pružalaca usluga u razvoj zdravstvene politike? • Koji su mogući mehanizmi za uključivanje privatnog sektora u politiku i planiranje? 5. Da li ste upoznati sa Akcionim planom za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti ? Ako da: • Da li ste upoznati sa ulogom privatnih pružalaca usluga i partnerstava javnog i privatnog sektora u implementaciji Akcionog plana za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? Odjeljak 3: Regulativa 6. Kakvo je Vaše mišljenje o postojećim propisima o osnivanju privatnih zdravstvenih ustanova? 7. Kakvo je vaše mišljenje o regulativi o partnerstvima javnog i privatnog sektora? Odjeljak 4: Osnivanje privatnih ustanova 8. Postoje li prepreke za uspostavljanje partnerstava javnog i privatnog sektora (ulazak na tržište, konkurencija, porezi, ulazni troškovi…) 9. Koje vrste podsticaja, po Vašem mišljenju, država može koristiti da podstakne privatni sektor da više ulaže u zdravstvo? 76 Aneks G: Vodič za intervjue za partnerstva javnog i privatnog sektora 10. Po vašem mišljenju, da li mislite da je ugovaranje FZZO efikasan podsticaj za podsticanje privatnog sektora da više ulaže u zdravstveni sektor? Odjeljak 5: Finansiranje i ugovaranje 11. Šta mislite o finansiranju privatnih pružalaca primarne zdravstvene zaštite (PZZ) i bolničke zdravstvene zaštite? 12. Postoje li razlike u finansiranju pružalaca PZZ u javnom i privatnom sektoru? 13. Šta mislite o trenutnom načinu finansiranja aranžmana partnerstava javnog i privatnog sektora? Odjeljak 6: PPP 14. Kako vlada može koristiti aranžmane partnerstava javnog i privatnog sektora da privuče više privatnih pružalaca usluga da pružaju usluge prevencije i liječenja nezaraznih bolesti? Odjeljak 7: Kvalitet zdravstvene zaštite 15. Postoje li značajne razlike u kvalitetu usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti između privatnih i javnih pružalaca usluga? 16. Kako tekući aranžman partnerstava javnog i privatnog sektora osigurava kvalitet pruženih usluga? Odjeljak 8: Završna pitanja 17. Po Vašem mišljenju, da li smatrate da bi privatni sektor mogao da ima veću ulogu u prevenciji i liječenju nezaraznih bolesti? Ako smatrate da bi mogao, koju? 18. Koje su prepreke za povećanje uloge privatnog sektora u prevenciji i liječenju nezaraznih bolesti? 19. Imate li prijedloge kako poboljšati uključivanje privatnih pružalaca usluga u pružanje usluga prevencije i kontrole nezaraznih bolesti? 77 Aneks H: Pitanja za sesiju fokus grupe Aneks H: Pitanja za sesiju fokus grupe Odjeljak 1: Liderstvo i usmjeravanje 1. Kako mislite da bi privatni zdravstveni sektor mogao učestvovati u promotivno- preventivnim aktivnostima u kontroli faktora rizika od nezaraznih bolesti? 2. Značaj javno-privatnog partnerstva (JPP) u zdravstvenom sistemu u FBiH i prevenciji i kontroli nezaraznih bolesti? 3. Značaj privatnog zdravstvenog sektora u zdravstvenom sistemu FBiH u prevenciji i kontroli nezaraznih bolesti? 4. Može li privatna praksa kao dopunski rad uticati na kontrolu nezaraznih bolesti i kako? Odjeljak 2: Pružanje usluga 5. Kako privatni zdravstveni sektor može poboljšati prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti (hroničnih nezaraznih bolesti)? 6. Može li i kako akreditacija privatnih zdravstvenih ustanova od strane agencije AKAZ poboljšati prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti? Odjeljak 3: Zdravstveni radnici 7. Smatrate li da zdravstveno osoblje iz privatnog zdravstvenog sektora mora proći redovnu obuku za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti u organizaciji Instituta za javno zdravlje? Odjeljak 4: Zdravstveni informacioni sistem 8. Smatrate li mogućim (prihvatljivim) korištenje javnih elektronskih kartona pacijenata (elektronskih zapisa iz postojećih softverskih rješenja koja se koriste u javnom sektoru) u svom radu (u privatnim zdravstvenim ustanovama)? Odjeljak 5: Finansiranje zdravstva 9. Da li mislite da privatni zdravstveni sektor treba/može biti plaćen od strane zdravstvenih programa za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti (paušalna stopa)? 10. Koji način plaćanja je prihvatljiv za privatni zdravstveni sektor? 11. Kako javni zdravstveni sektor gleda na mogućnost konkurencije između javnog i privat- nog sektora? 12. Kakva je po vašem mišljenju perspektiva privatnog zdravstvenog sektora u prevenciji i kontroli nezaraznih bolesti? 78 Reference Reference Agencija za kvalitet i akreditaciju u zdravstvu u Federaciji BiH (AKAZ). 2019. godine. „Pravilnik o sertifikaciji i akreditaciji zdravstvenih ustanova“. Sarajevo: AKAZ. http://www.akaz.ba/udoc​ /Pravilnik_o_akreditaciji_certifikaciji_zdravstvenih_ustanova.pdf. _____. 2021. Kliničke smjernice. http://www.akaz.ba/klinicke-vodilje. Pristupljeno 1. maja 2021. godine. Agencija za statistiku BiH. 2021. godine. Prvo izdanje: Demografija i socijalna statistika, Statistika nacionalnih zdravstvenih računa. https://bhas.gov.ba/data/Publikacije/Saopstenja/2021​ /NHA_01_2019_Y1_1_BS.pdf. ASKVA (Agencija za sertifikaciju, akreditaciju i unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite Republike Srpske). 2003. godine. „Pravilnik o akreditaciji zdravstvenih ustanova“. Službeni glasnik Repub- like Srpske 106/2003. _____.2021 (april) „Registar sertifikovanih zdravstvenih ustanova“. Banjaluka 2021. godine. https://www.askva.org/sertifikacija/registar.html Federalni zavod za statistiku. 2020a. Nacionalni zdravstveni računi za 2019. godinu. Sarajevo: Federalni zavod za statistiku. http://fzs.ba/wp-content/uploads/2020/04/12.7.pdf. _____. 2020b. Nacionalni zdravstveni računi za 2018. godinu. Sarajevo: Federalni zavod za statistiku. http://fzs.ba/wp-content/uploads/2020/04/12.7.pdf. _____. 2021. Nacionalni zdravstveni računi za 2019. godinu. Sarajevo: Federalni zavod za statistiku. http://fzs.ba/wp-content/uploads/2021/04/12.7.pdf. Federalno ministarstvo zdravstva. 2008. godine. Strateški plan za razvoj zdravstvenog sistema u Federaciji BiH za period od 2008. do 2018. godine. Sarajevo: Federalno ministarstvo zdravstva. _____. 2010. Strategija za unapređivanje seksualnog i reproduktivnog zdravlja i prava u Federaciji BiH za period od 2010. do 2019. godine. Sarajevo: Federalno ministarstvo zdravstva. _____. 2011. Politika i strategija za zaštitu i poboljšanje mentalnog zdravlja u Federaciji BiH za period od 2012. do 2020. godine. Sarajevo: Federalno ministarstvo zdravstva. _____. 2012a. „Pravilnik o bližim uslovima vezanim za prostorije, opremu i osoblje, kriterijumima za osnivanje i obavljanje farmaceutskih djelatnosti u svim organizacionim oblicima, te način i procedura njihove verifikacije“. Službene novine Federacije BiH 44/2012, 23/2013, 27/2014 i 36/2019. _____. 2012b. „Pravilnik o obuhvatu i tipu djelatnosti javnog zdravstva koje se ne mogu obavljati u privatnom sektoru“. Službene novine Federacije BiH 69/2012, 39/2014 i 22/2016. _____. 2012c. „Pravilnik o načinu, proceduri i uslovima, te drugim pitanjima relevantnim za organizo- vanje i obavljanje dodatnih aktivnosti zdravstvenih radnika u zdravstvenoj ustanovi ili privatnoj praksi“. Službene novine Federacije BiH 60/2012. _____. 2012d. Strategija za prevenciju, liječenje i kontrolu malignih neoplazmi u Federaciji BiH za period od 2012. do 2020. godine. Sarajevo: Federalno ministarstvo zdravstva. 79 Reference _____. 2013. „Pravilnik o uslovima za obavljanje privatne prakse, grupne privatne prakse, kao i uslovima za obavljanje privatne prakse na osnovu posebnog ugovora sa zdravstvenom ustano- vom“. Službene novine Federacije BiH 104/2013, 16/2014 i 66/2015. _____. 2014a. Strategija za borbu protiv dijabetesa u Federaciji BiH za period od 2014. do 2024. godine. Sarajevo: Federalno ministarstvo zdravstva. _____. 2014b. „Uredba o standardima i normativu za zdravstvene usluge koje proističu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja u FBiH“. Službene novine Federacije BiH 107/2014. _____. 2019. „Akcioni plan za prevenciju i kontrolu hroničnih nezaraznih bolesti za period od 2019. do 2025. godine“. Sarajevo: Federalno ministarstvo zdravstva. _____. 2020. „Pravilnik o bližim uslovima za prostorije, opremu i osoblje potrebno za osnivanje zdravstvenih ustanova i obavljanje zdravstvene djelatnosti“. Službene novine Federacije BiH 5/2020. Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske. 2020. godine. „Cjenovnik zdravstvenih usluga na dan 1.1.2023. godine“. https://www.zdravstvo-srpske.org/files/cjenovnici/usluge.pdf _____2022. Rebalans finansijskog plana Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske za obav- ezno zdravstveno osiguranje u 2022. godini. Banjaluka. Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske. _____. 2021a. „Pravilnik o osnovama za ugovaranje sa pružaocima zdravstvenih usluga i načinu finansiranja zdravstvene zaštite“. https://www.zdravstvo-srpske.org/files/dokumenti/2021-118​ _pravilnik.pdf _____. 2021b. „Cjenovnik usluga zdravstvene zaštite sa 1. januarom 2022. godine“. https://www​ .zdravstvo-srpske.org/files/cjenovnici/usluge.pdf. _____. 2022. „Saopštenje o ukupnim izdacima za obavezno zdravstveno osiguranje Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske za 2021. godinu ” https://www.zdravstvo-srpske.org​ /files/dokumenti/2022-087-izdaci-FZO_2021.pdf IHME (Institute for Health Metrics and Evaluation – Institut za zdravstvenu metriku i evaluaciju). 2021. godine. GBD Compare/Viz Hub. Washington: University of Washington. https://vizhub​.health- data.org/gbd-compare. Pristupljeno 20. aprila 2021. godine. Institut za javno zdravstvo Republike Srpske. 2021. godine. Analiza zdravstvenog stanja stanovništva u Republici Srpskoj, 2018. godine. Banja Luka: Institut za javno zdravstvo Republike Srpske. https://bit.ly/39oLq2r. _____. 2022. Analiza zdravstvenog stanja stanovništva u Republici Srpskoj, 2019. godine. Banja Luka: Institut za javno zdravstvo Republike Srpske. https://www.phi.rs.ba/pdf/publikacije​ /Zdravstveno_stanje_stanovnistva_u_2019_WEB.pdf. _____. 2023. Analiza zdravstvenog stanja stanovništva u Republici Srpskoj, 2020. godine. Banja Luka: Institut za javno zdravstvo Republike Srpske. https://www.phi.rs.ba/pdf/publikacije​ /Zdravstveno_stanje_stanovnistva_u_2020_godini-WEB.pdf. Ministarstvo rada, zdravstva, socijalne skrbi i prognanih Kantona 10. „Lista privatnih pružalaca zdravstvene zaštite“. https://bit.ly/3Ng423l. Pristupljeno 2. aprila 2021. godine. Ministarstvo za socijalnu politiku, zdravstvo, raseljena lica i izbjeglice Bosansko – podrinjskog kan- tona. 2021. godine. „Pregled privatnih zdravstvenih ustanova i ordinacija na području Bosansko – podrinjskog kantona Goražde.“ http://ms.bpkg.gov.ba/ostalo/1928/pregled​-privatnih-zdravst- venih-ustanova-i-ordinacija-na-podrucju-bosansko-podrinjskog-kantona​-gorazde. Pristupljeno 2. aprila 2021. godine. 80 Reference Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite. 2012. godine. „Pravilnik o postupku sertifikacije zdravstvene ustanove i sadržaju registra sertifikovanih ustanova“. Službeni glasnik Republike Srpske 20/2012. _____. 2017a. „Pravilnik o uslovima za osnivanje zdravstvene ustanove“. Banja Luka: Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske. Službeni glasnik Republike Srpske 53/2017, 97/2018 i 99/2019. _____. 2017b. „Pravilnik o opštim i posebnim uslovima u pogledu kadra, prostora i opreme za promet na malo u apoteci“. Službeni glasnik Republike Srpske 92/2017. _____. 2018a. „Akcioni plan za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti u Republici Srpskoj za period od 2019. do 2026. godine“. Banja Luka: Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske. _____. 2018b. Smjernice kliničke prakse. https://www.vladars.net/sr-SP-rl/Vlada/Ministarstva/MZSZ​ /­Publikacije/Pages/Zdravstvena_zastita.aspx. Pristupljeno 29. aprila 2021. godine. _____. 2019a. „Pravilnik o indikatorima kvaliteta, praćenju i vrednovanju kvaliteta i sigurnosti zdravst- vene zaštite u zdravstvenim ustanovama“. Službeni glasnik Republike Srpske 59/2019. _____. 2019b. Strategija za unapređenje seksualnog i reproduktivnog zdravlja u Republici Srpskoj (2019–2029. godine). Banja Luka: Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske. _____. 2021b Registar privatnih zdravstvenih ustanova. Banja Luka: Ministarstvo zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske. _____. 2021c. „Registar apoteka“. https://www.vladars.net/sr-SP-Cyrl/Vlada/Ministarstva/MZSZ​ /­farmacija/lijekovi/dokumenti/Pages/default.aspx#collapsible0. Pristupljeno 2. aprila 2021. godine. Ministarstvo zdravstva, rada i socijalne skrbi Hercegovačko-neretvanskog kantona. 2018. godine. „Kantonalni program za rano otkrivanje raka dojke za period od 2019. do 2022. godine“. https://bit.ly/3LdYBk4. Pristupljeno 31. januara 2022. godine. _____. 2021. „Registar ustanova“. https://www.mzrss-hnz-k.ba/hr/sektor-zdravstva/registar-ustanova. Pristupljeno 2. aprila 2021. godine. Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo. 2021. godine. „Privatne prakse“. https://mz.ks.gov.ba​ /­medicinske-usluge/privatne-ambulante/lista. Pristupljeno 2. aprila 2021. godine. Narodna skupština Republike Srpske. 2008. godine. „Zakon o apotekarskoj djelatnosti“. Službeni glasnik Republike Srpske 119/2008, 1/2012 i 33/2014. _____. 2009a. „Zakon o zdravstvenoj zaštiti“. Službeni glasnik Republike Srpske 106/2009 i 44/2015. _____. 2009. „Zakon o partnerstvu javnog i privatnog sektora u Republici Srpskoj“. Službeni glasnik Republike Srpske 59/2009, 63/2011 i 68/2020. _____. 2022a. „Zakon o zdravstvenoj zaštiti“. Službeni glasnik Republike Srpske 57/2022. _____. 2022b. „Zakon o obaveznom zdravstvenom osiguranju“. Službeni glasnik Republike Srpske 93/2022 i 132/2022. Organizacija za ekonomsku saradnju i razvoj (OECD). 2021. OECD zdravstvene statistike 2020. godine. https://www.oecd.org/health/health-statistics.htm. Pristupljeno 1. maja 2021. godine. Parlament BiH. 2003. godine. „Zakon o ministarstvima i drugim organima uprave BiH“. Službeni glasnik BiH 5/03, 42/03, 26/04, 42/04, 45/06, 88/07, 35/09, 59/09, 103/09, 87/12 i 6/13. _____. 1997. „Zakon o zdravstvenom osiguranju“. Službene novine Federacije BiH 30/1997, 7/2002, 70/2008 i 48/2011. _____. 2005. „Zakon o sistemu za poboljšanje kvaliteta, sigurnosti i akreditacije u zdravstvenoj zaštiti“. Službene novine Federacije BiH 59/05, 52/11 i 6/17. 81 Reference _____. 2010a. „Zakon o zdravstvenoj zaštiti“. Službene novine Federacije BiH 46/2010 i 75/2013. _____. 2010b. „Zakon o farmaceutskim djelatnostima“. Službene novine Federacije BiH 40/2010. Republički zavod za statistiku. 2019a. Zdravstvene statistike, Godišnjak: Potrošnja u zdravstvu u periodu od 2012. do 2017. godine. Banjaluka: Republički zavod za statistiku. https://www​ .rzs.rs.ba/static/uploads/saopstenja/zdravstvo/potrosnja_u_zdravstvu/2017/Potrosnja_U_ Zdravstvu_2012_2017.pdf. _____. 2019b. Statistički godišnjak Republike Srpske za 2018. godinu. Banjaluka: Republički zavod za statistiku. https://www.rzs.rs.ba/static/uploads/bilteni/godisnjak/2018/StatistickiGodisn- jak_2018_WEB.pdf. _____. 2020. Zdravstvene statistike, Godišnjak: Potrošnja u zdravstvu u 2018. godini. Banjaluka: Republički zavod za statistiku. https://www.rzs.rs.ba/static/uploads/saopstenja/zdravstvo​ /­potrosnja_u_zdravstvu/2018/Potrosnja_U_Zdravstvu_2018.pdf. _____. 2021a. Zdravstvene statistike, Godišnjak: Potrošnja u zdravstvu u 2019. godini. Banjaluka: Republički zavod za statistiku. https://www.rzs.rs.ba/static/uploads/saopstenja/zdravstvo​ /­potrosnja_u_zdravstvu/2019/Potrosnja_U_Zdravstvu_2019.pdf. _____. 2021b. Statistički godišnjak Republike Srpske. Banjaluka: Republički zavod za statistiku. https://www.rzs.rs.ba/static/uploads/bilteni/godisnjak/2021/StatistickiGodisnjak_2021_WEB.pdf. SHOPS (Sustaining Health Outcomes through the Private Sector – Održavanje zdravstvenih ishoda kroz privatni sektor). 2021. “About Assessment to Action.” („Od ocjene do akcije“) https://assessment-action.net/about/. Pristupljeno 6. maja 2021. godine. Svjetska banka. 2020. godine. BiH Functional Review of Health Sistem (BiH funkcionalni pregled zdravst- venih sistema). Washington, DC: The World Bank. _____. 2021a. Health, Nutrition and Population Statistics database (Baza podataka za statistike o zdravlju, ishrani i stanovništvu). https://datacatalog.worldbank.org/dataset/healthnutri- tion-and-population-statistics. Pristupljeno 20. aprila 2021. godine. _____. 2021b. World Development Indicators (Globalni razvojni indikatori). https://databank.worldbank​ .org/source/world-development-indicators. Pristupljeno 28. aprila 2021. godine. _____. 2022. World Bank Open Data (Otvoreni podaci Svjetske banke). https://data.worldbank.org/. Pristupljeno 10. marta 2022. godine. Svjetska zdravstvena organizacija (WHO). Integrated management of cardiovascular risk: report of a WHO meeting (Integrisano upravljanje kardiovaskularnim rizikom: izvještaj sa sastanka WHO) Geneva, 9-12 July 2002. Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) Regionalna kancelarija za Evropu. 2014. godine. Better Noncommunicable Disease Outcomes: Challenges and Opportunities for Health Systems. An Assessment Guide (Bolji ishodi za nezarazne bolesti: Izazovi i prilike za zdravstvene sisteme. Vodič za ocjenu). Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. _____. 2016. Action Plan for the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases in the WHO European Region 2016–2025 (Akcioni plan za prevenciju i kontrolu nezaraznih bolesti u evropskom regionu SZO za period od 2016. do 2025. godine). Copenhagen: WHO. https://www.euro.who​ .int/__data/assets/pdf_file/0008/346328/NCD-ActionPlan-GB.pdf. _____. 2021. European Health for All database (Evropska baza podataka zdravlje za sve) (HFA-DB). https://gateway.euro.who.int/en/datasets/european-health-for-all-database/. Vlada Republike Srpske. 2019. godine. „Akcioni plan za osiguranje održivosti zdravstvenog sistema Republike Srpske“. Banja Luka: Vlada Republike Srpske. 82 Reference Zavod za javno zdravstvo Federacije BiH. 2019a. Zdravstvene statistike: Godišnjak. Federacija BiH 2018. godine. Sarajevo: Zavod za javno zdravstvo Federacije BiH. https://www.zzjzfbih.ba/wp-content​ /­uploads/2020/01/Zdravstveno-Statisticki-Godisnjak-2018.pdf. _____. 2017. Zdravstveno stanje stanovništva i zdravstvena zaštita u Federaciji BiH 2016. godine. Sarajevo: Zavod za javno zdravstvo Federacije BiH. _____. 2019b. Zdravstveno stanje stanovništva i zdravstvena zaštita u Federaciji BiH 2018. godine. Sarajevo: Zavod za javno zdravstvo Federacije BiH. _____. 2020a. Zdravstvene statistike: Godišnjak. Federacija BiH 2019. godine. Sarajevo: Zavod za javno zdravstvo Federacije BiH. https://www.zzjzfbih.ba/wp-content/uploads/2021/01/Zdravstveno​ -statisti%C4%8Dki-godi%C5%A1njak-FBiH-2019.pdf. _____. 2020b. Zdravstveno stanje stanovništva i zdravstvena zaštita u Federaciji BiH 2019. godine. Sarajevo: Zavod za javno zdravstvo Federacije BiH. _____. 2021. Zdravstvene statistike: Godišnjak. Federacija BiH 2020. godine. Sarajevo: Zavod za javno zdravstvo Federacije BiH. https://www.zzjzfbih.ba/wp-content/uploads/2021/12/Zdravstveno​ -statisti%C4%8Dki-godi%C5%A1njak-FBiH-2020.pdf. Zavod zdravstvenog osiguranja i reosiguranja. 2020. godine. „Lista zdravstvenih usluga koje se finansiraju sredstvima Federalnog fonda solidarnosti 2020. godine“. Sarajevo http://www. zzofbih.ba/bs/dokument/lista-zdravstvenih-usluga-koje-se-finansiraju-sredstvima-federalnog​ -fonda-solidarnosti/1068. _____. 2013. „Jedinstvena metodologija ugovaranja u FBiH”. Sarajevo. Službene novine FBiH 34/2013 https://mz.ks.gov.ba/sites/mz.ks.gov.ba/files/Ugovaranje%20sa%20ZZO%2034-2013.pdf 83