69807 Solomon Islands  Health Financing Options                                       World Bank  June 2010  1    Contents  Executive Summary ....................................................................................................................................... 4  . Acknowledgements  ...................................................................................................................................... 6  Acronyms ...................................................................................................................................................... 7  1.  Introduction .......................................................................................................................................... 8  Analytical framework for assessing health financing options .................................................................. 8  Methodology ............................................................................................................................................. 8  Structure of the Note ................................................................................................................................ 9  2.  Health system overview ........................................................................................................................ 9  Health outcomes and utilisation ............................................................................................................... 9  Equity in health care use and outcomes ............................................................................................. 11  Health inputs ........................................................................................................................................... 14  Health financing ...................................................................................................................................... 16  Levels and trends in expenditures ...................................................................................................... 16  Financing sources ................................................................................................................................ 17  . Composition and distribution of health expenditures  ....................................................................... 18  Outâ€?ofâ€?pocket payments and financial protection ............................................................................. 19  Why examine financing options? ............................................................................................................ 20  3.  General revenue financing .................................................................................................................. 21  Assessing fiscal space for health in the Solomon Islands ....................................................................... 22  Are economic growth prospects favourable? ..................................................................................... 22  Are overall fiscal conditions conducive? ............................................................................................. 24  . Is there scope for reâ€?prioritising health spending?  ............................................................................ 26  Can user fees generate additional fiscal space for health? ................................................................ 27  Can external resources provide a cushion during the economic and fiscal crisis? ............................. 28  4.  . Social health insurance financing  ....................................................................................................... 29  Assessing the predictors for successful SHI introduction and expansion ............................................... 30  Are the country’s macroeconomic conditions supportive? ................................................................ 30  Is there adequate administrative and technical capacity? ................................................................. 31  Is there adequate regulatory capacity? .............................................................................................. 32  2    Is there sufficient political commitment? ........................................................................................... 33  5.  Private and Communityâ€?Based Health Insurance ............................................................................... 33  Private health insurance ......................................................................................................................... 33  Are the preâ€?requisites for PHI in place? .............................................................................................. 34  Can PHI help scale up insurance coverage? ........................................................................................ 34  Communityâ€?based health insurance ....................................................................................................... 34  Can the introduction of CBHI help scale up insurance coverage? ...................................................... 35  6.  An assessment of the health financing options .................................................................................. 35  Sustainability and feasibility ................................................................................................................... 36  Risk pooling and financial protection...................................................................................................... 37  Efficiency in financing and delivery of health services ........................................................................... 38  Equity in the financing and delivery of health services .......................................................................... 39  7.  Mobilising resources through efficiency savings ................................................................................ 40  Is there scope for efficiency gains to generate additional fiscal space for health? ................................ 40  What are potential areas for efficiency gains? ....................................................................................... 41  (i)  Allocate more resources to primary care and outreach services ............................................... 41  (ii)  Maintain a physical investment plan and make provisions for the incremental recurrent  costs of new infrastructure ................................................................................................................. 42  (iii)  Improve the mix and productivity of inputs ........................................................................... 42  (iv)  Leverage the resources allocated to vertical programs to strengthen service delivery ......... 43  (v)  Improve geographic targeting................................................................................................. 46  (vi)  Further strengthen budget planning and management ......................................................... 47  (vii)  Improving the effectiveness and coordination of development assistance ........................... 48  8.  Conclusion ........................................................................................................................................... 48        3    Executive Summary  The Solomon Islands health system is characterised by moderately high levels of health spending relative  to income, financed through government general revenues and external donor resources, and minimal  outâ€?ofâ€?pocket spending. As a consequence, the system provides relatively good financial risk protection,  with  negligible  rates  of  catastrophic  health  spending.    The  current  system  of  health  financing  and  delivery has delivered better than average health outcomes relative to income per capita, and has been  resilient to the political and economic crises that have affected the country in recent years.    Significant additional investments will be needed in future, however. Good health outcomes have been  achieved  with  relatively  few  health  inputs  per  capita.  Also,  the  distribution  of  health  inputs  and  resources across the provinces is highly unequal and does not reflect the distribution of health needs.  Current demographic trends indicate that the population will continue to grow in the short to medium  term, while economic growth is expected to be weak. Additional investments will be needed in future to  meet the demands of the growing population, which will put pressure on already low levels of per capita  inputs.  There is also a critical need to strengthen the quality and effectiveness of health service delivery  and improve the distribution of health services. At present, referral services are concentrated in urban  areas.  In  addition,  these  additional  resource  requirements  will  have  to  be  met  while  maintaining  the  high levels of financial risk protection and coverage that are the hallmarks of the present system. The  additional investments will have to be financed in a sustainable manner.     Increasing  the  level  of  general  revenue  spending  and/or  introducing  contributory,  insuranceâ€?based  health  financing  arrangements  are  two  broad  financing  options  available  for  the  Solomon  Islands.  Communityâ€?based and private health insurance arrangements can help fill gaps in financing, but are not  viable health financing options in the context of the Solomon Islands. An alternative option is to rely on  external donor resources to provide a cushion against declining  public health spending in  the short to  medium term, while mobilising additional resources through efficiency savings in the sector.     Increase fiscal space by increasing general revenue allocations to health  Weak economic growth prospects and fiscal tightening in the short to medium term (2010â€?2014) mean  that the macroeconomic conditions are not conducive to significantly expanding fiscal space for health.  Any increase in the health budget in real terms would depend upon an increase in real revenues, which  in turn would depend on economic growth and SIG revenue generation capacity. Economic growth may  improve after 2014, driven by a rebounding of demand abroad, strengthening of commodity prices and  new  mining  related  investments.  SIG  revenue  generation  capacity  may  also  improve  beyond  2014  if  proposed  economic  reforms  to  strengthen  the  tax  base  and  tax  administration  prove  effective.  Under  this economic growth scenario, SIG health spending as a share of GDP is not likely to decline significantly  thanks to the high elasticity of SIG health spending with respect to GDP. It is clear however, that in the  short to medium term, significant increases in fiscal space for health are not likely.     External donor resources, already a significant source of fiscal space for health, are likely to provide an  important cushion in the face of slow public expenditure growth. User fees are not a viable option in the  context of the Solomon Islands. The revenues raised through user fees are likely to be outweighed by  the costs of administering user fees, and impact on the poor in terms of reduced utilisation.     Introduce contributory insurance based health financing    The  feasibility  and  sustainability  of  social  health  insurance  (SHI)  as  a  health  financing  mechanism  depends  on  how  quickly  it  can  be  scaled  up  to  cover  the  entire  population,  given  that  the  informal  4    sector accounts for over 80% of the population. Weak economic growth prospects and fiscal tightening  would rule out the introduction of SHI in the Solomon Islands at present. Far from being an additional  source of revenue for health, it is likely to be a further drain on SIG revenues, as additional government  spending will be required to scale up insurance.    Many of the preâ€?requisites needed for successful introduction of SHI are not present. Effective collection  and pooling of SHI revenues requires a high degree of government administrative and technical capacity,  which  is  limited  in  the  Solomon  Islands  given  the  lack  of  any  previous  experience  with  social  security  schemes.  The necessary regulatory capacity has not been developed yet either. Government provided  health  services  that  are  essentially  free  at  the  point  of  use  are  regarded  as  an  entitlement  by  the  Solomon Islands population. In the absence of compelling evidence or information that SHI represents a  better alternative to the status quo, the introduction of contributory health financing schemes may not  be politically viable.    Assessing the two health financing mechanisms   Risk pooling and financial protection. Current health financing arrangements in the Solomon Islands are  effective  at  pooling  risks  and  ensuring  a  high  degree  of  financial  risk  protection.    If  social  health  insurance is introduced for formal sector workers, with other financing arrangements for the informal  sector,  this  may  result  in  the  fragmentation  of  risk  pools  and  reduced  financial  protection  for  those  outside the formal sector.    Efficiency in revenue collection and pooling. Government general revenues are the most efficient means  to collect and pool revenues for health in the context of the Solomon Islands, where the informal sector  is  large,  and  capacity  to  collect  and  enforce  insurance  contributions  is  limited.  In  addition,  general  taxation  has  a  less  distortionary  effect  on  labour  and  capital  markets  than  payroll  taxation  associated  with SHI.     Equity in the financing and use of services. Under the present system of health financing and delivery,  health care use is quite proâ€?poor. The introduction of user fees could be detrimental to equity in health  service  use.  Under  SHI  financing,  deficiencies  in  both  breadth  and  depth  of  coverage  can  undermine  equity in service use.    Mobilising resources through efficiency savings  Continuing to rely on general revenue financing while mobilising additional resources through efficiency  savings will be the most feasible and sustainable option in the context of the Solomon Islands. There is  significant  scope  to  do  so  in  the  following  ways:  shift  resources  towards  more  costâ€?effective  primary  care services; maintain a physical investment plan and budget adequately for the incremental recurrent  costs of new investment; improve the mix and productivity of inputs; leverage resources allocated for  vertical programs to strengthen health services more broadly; and improve the geographic targeting of  expenditures.  Underlying  these  improvements  is  the  need  to  strengthen  budget  planning  and  expenditure  management,  and  alignment  with  national  priorities.  Improving  the  effectiveness  and  coordination of external donor resources will be equally important. This option will enable the Solomon  Islands  to  maintain  the  positive  features  of  the  current  system,  including  high  levels  or  riskâ€?pooling,  financing protection and equity, while mobilising additional resources through efficiency gains.       5    Acknowledgements  This Policy Note was written by Aparnaa Somanathan. Rob Condon (Public Health Physician and Advisor,  AusAID)  made  significant  contributions  to  the  chapter  on  mobilising  resources  through  efficiency  savings.     The authors would like to thank Juan Pablo Uribe and Emmanuel Jimenez for their guidance and advice,  Fadia Saadah and Muhammad Pate for initiating this work and Edith Bowles and the Honiara World Bank  office  for  their  assistance  and  cooperation  with  this  note.  The  authors  would  also  like  to  thank  Susan  Ivatts,  Tobias  Haque  and  Cate  Keane  (Financial  Management  Advisor,  Ministry  of  Health  and  Medical  Services) for their valuable advice and guidance on data sources. The authors are grateful for comments  provided  by  the  peer  reviewers  for  the  decision  meeting,  Ajay  Tandon,  Douglas  Addison,  Owen  Smith  and Vivek Suri.    This note would not have been possible without the support and cooperation of the Ministry of Health  and Medical Services as well as development partners in the Solomon Islands.       6    Acronyms  ARI  Acute Respiratory Infection  CBHI  Communityâ€?based health insurance  DHS  Demographic and Health Survey  EAP  East Asia Pacific  HIS  Health Information System  GR  General revenues  HSSP  Health Sector Support Program  IMCI  Integrated Management of Childhood Illness  IMF  International Monetary Fund  IMR  Infant Mortality Rate  MHMS  Ministry of Health and Medical Services (Solomon Islands)  NRH  National Referral Hospital  PHC  Primary Health Care  RAMSI  Regional Assistance Mission to the Solomon Islands  SHI  Social Health Insurance  SI  Solomon Islands  SIG  Solomon Islands Government  WDI  World Development Indicators  WEO  World Economic Outlook database  WHO  World Health Organization        7    1. Introduction    The  objective  of  this  Policy  Note  is  to  provide  an  assessment  of  available  options  for  financing  health  care in the Solomon Islands. In doing so, the analysis will factor in the countryâ€?specific economic, social  and  political  factors,  which  will  ultimately  influence  the  performance  of  the  health  financing  mechanisms.     The  Note  was  motivated  by  the  Solomon  Islands  Government’s  (SIG)  interest  in  knowing  whether  financing options other than general revenue financing would be feasible and sustainable in the context  of the Solomon Islands. In particular, SIG wished to consider whether Social Health Insurance presents a  better alternative to General Revenue financing. The Note therefore seeks to provide the evidence and  information needed to guide the Solomon Islands Government (SIG) in making decisions about different  health financing options.     Analytical framework for assessing health financing options  The  analysis  of  health  financing  options  for  the  Solomon  Islands  is  underpinned  by  the  three  basic  principles  of  public  finance:  the  collection  and  pooling  of  revenues,  and  the  purchase  of  services.  Revenue  collection  involves  raising  an  adequate  and  sustainable  level  of  revenues  in  an  efficient  and  equitable manner. The pooling of revenues involves combining the revenues so that the members of the  pool  share  collective  health  risks,  thereby  protecting  them  from  large,  unpredictable  health  expenditures. Finally, health services need to be purchased efficiently to maximize health outcomes and  ensure equitable access to good quality health services. Health care financing reform implies introducing  changes to one or more of these three key functions of financing.     Based  on  these  principles,  the  Note  will  compare  the  different  financing  options  against  four  criteria.  First,  the  financing  mechanism  should  be  sustainable  and  feasible.  Second,  the  financing  mechanism  should be able to pool risks and ensure financial protection. Third, the financing mechanism should lead  to greater efficiency in how revenues are collected and in how the resources are allocated across inputs  and services than at present. Fourth, the financing mechanism should enhance equity in financing and  access to services.     Four  types  of  health  financing  arrangements  exist  that  foster  prepayment,  raise  revenues,  pool  risks,  and  purchase  services.  They  are:  (i)  financing  through  government  general  revenues;  (ii)  social  health  insurance;  (iii)  community  health  insurance;  and  (iv)  voluntary  health  insurance.  Each  is  linked  to  distinctive  instruments  for  revenue  collection,  pooling  and  purchasing.  This  Note  will  assess  each  of  these  four  options  in  terms  of  their  ability  to  mobilise  resources  sustainably,  pool  risks,  and  improve  efficiency and equity in the context of the Solomon Islands. Alternatively, additional resources could be  mobilised for the health sector through efficiency savings. This will be a fifth option considered in this  note.      Methodology  The Note is based on the review and analysis of existing data and documents. Information about current  fiscal  policy  and  future  economic  prospects  in  the  Solomon  Islands  was  obtained  through  discussions  with,  and  documents  published  by  SIG,  the  International  Monetary  Fund  (IMF)  and  the  World  Bank.  8    Information about the current system of health financing was obtained from the Ministry of Health and  Medical  Services  (MHMS)  and  a  review  of  documents  produced  by  the  World  Bank  and  AusAID.  In  addition, the Note draws on documents and reports on the international experience of health financing  reform, translating the lessons learnt to the Solomon Islands context.     The 2006 Household Income and Expenditure Survey (HIES) was analysed to examine inequities in health  care use, and the impact of household outâ€?ofâ€?pocket payments for health care on consumption.  Data on  health outcome indicators were drawn from the Solomon Islands Demographic and Health Survey 2006,  and crossâ€?country analysis of DHS results produced by the World Bank1.     The primary audience for the report is SIG and the development partners.     Structure of the Note  The  remainder  of  this  Note  is  organized  as  follows.  Chapter  Two  provides  a  brief  overview  of  the  Solomon Islands health system. Chapters Three to Five examine the main financing options. Chapter 6  compares  the  health  financing  options  in  terms  of  their  ability  to  ensure  financing  sustainability,  risk  pooling and financial  protection,  efficiency, and equity in the  context of  the  Solomon Islands. Chapter  Seven  examines  opportunities  for  efficiency  savings  in  the  health  sector  as  an  alternative  way  to  mobilise resources within the current system. Chapter Eight concludes this Note.     2. Health system overview    The  Solomon  Islands  has  achieved  better  than  average  health  outcomes  relative  its  level  of  income.  What  is  remarkable  is  that  the  health  sector  has  been  largely  resilient  to  the  political  and  economic  crises that have affected the country in recent years. The Solomon Islands is a lowâ€?income country, with  a  population  of  just  over 0.5  million  spread  over  an  archipelago  of  nearly  992  islands  covering  28,000  square  kilometres.  Despite  the  challenges  that  these  conditions  pose  for  service  delivery,  health  outcomes are generally good, backed up by high coverage rates, relatively equitable access to services  and high rates of customer satisfaction, as discussed below.    Health outcomes and utilisation  The Solomon Islands made significant gains in health outcomes through to the 1990s, experienced some  setbacks during the tensions in 2002â€?2004 but is on the way to regaining preâ€?conflict levels of outcomes.  Infant mortality rates are low relative to average incomes in the Solomon Islands compared to the rest  of the world (Figure 1). The Demographic and Health Survey estimated the IMR at 26 per 1000 births in  2007,  although  there  is  some  uncertainty  around  the  accuracy  of  this  figure2.  Available  data  indicate  that IMRs have been trending downwards, with some reduction in momentum during the crisis years of                                                               1  Gwatkin, D.R., S. Rutstein, K. Johnson, E. Suliman, A. Wagstaff, and A. Amozou. 2007. Socioeconomic Differences in Health, Nutrition, and  Population within Developing Countries: An Overview. World Bank, Washington D.C.   2  WHO and UNICEF informed the author that the underâ€?five mortality rate fell from 121 per 1000 live births in 1990 to 88 per 1000 in 2000 and  72 per 1000 in 2006.  9    2002â€?20033.  Acute  Respiratory  Infections  (ARIs)  and  diarrhoeal  diseases  remain  the  primary  cause  of  childhood mortality according to the SIG Health Information System (HIS).  While the prevalence of ARIs  has remained largely steady, the prevalence of diarrhoeal diseases declined from 1998 to 2002, but has  increased  since  then.  The  incidence  of  malaria  also  increased  during  the  ethnic  conflict,  but  has  since  returned to preâ€?conflict levels4.     Figure 1: Infant mortality rates relative to income per capita  250 100 Infant mortality vs income, 2007 Timor-Leste Infant mortality rate Papua New Guinea Solomon Islands 25 Indonesia Philippines Samoa China Tonga Fiji Vietnam 5 250 1000 5000 25000 GNI per capita, US$ Source: WDI Note: Log scale   Source: From WEO (2008) and WDI (2008) databases  Notes: DHS 2006 estimated infant mortality in the Solomon Islands as 26 per 1,000 live births. There is ongoing discussion about  the reliability of this estimate. Other estimates place infant mortality at around 40 per 1,000 live births.    Health  service  contact  rates  are  high  by  regional  comparison  and  have  been  resilient  to  the  service  disruptions  caused  by  political  instability  and  unrest.  The  HIES  2006  found  that  nearly  87  percent  of  people sought care when ill. Of those who sought care, 85 percent went to a public sector provider and  4 percent (mostly Honiara) to a private sector provider; only 3.5 percent went to traditional healers. By  comparison, in many low income countries in the East Asia and Pacific region, only 60â€?75 percent of the  population seeks care when ill and do so from a modern medical provider5. The HIS indicates that annual  acute care contacts decreased from 1999 onwards, reaching a low of between 1.2 and 1.8 contacts per  capita  in  2002–03,  when  political  instability  and  social  unrest  were  at  their  peak.  By  2005,  service  utilisation had recovered to 2 to 2.5 contacts per capita in all provinces except Malaita6.    Maternal and child health service coverage is particularly high. The DHS found that 87 percent of women  sought anteâ€?natal care from a trained provider during their pregnancy, and 85 percent of women gave  birth with the assistance of a skilled provider7.  This is higher than in most other countries in the Asiaâ€? Pacific region at a similar level of income (Table 1). Another good indicator of access to modern medical  services  is  the  share  of  children  underâ€?five  who  received  treatment  for  fever  from  a  health  facility  or  trained provider. In the Solomon Islands, 68 percent of children underâ€?five received treatment for fever                                                               3  AusAID Office of Development Effectiveness (ODE), 2009. Working Paper 2: Solomon Islands Country Report. Evaluation of Australian Aid to  Health Service Delivery in Papua New Guinea, the Solomon Islands and Vanuatu.   4  AusAID ODE (2009)  5  Author’s own estimates based on household survey data from EAP countries.  6  AusAID ODE. (2009)  7  Solomon Islands Ministry of Finance. (2006) Demographic and Health Survey 2006  10    from a trained provider or health facility, compared to an average of 54 percent in low and lowerâ€?middle  income countries in the Asiaâ€?Pacific region.     Table 1: Maternal and child health service coverage in the Asiaâ€?Pacific region  Country/Region  DPT3  Skilled Birth  Antenatal care  Children underâ€? Immunization  Attendance  received from a  five with fever  Rate  (percent)  trained provider   received   (percent)  (percent)  treatment from a  health facility  (percent)  Solomon Islands  93  85  95  68  Bangladesh  88  14  52  24  China  93  97  â€?  â€?  India  55  45  73  71  Indonesia  70  67  93  66  Malaysia  96  97  â€?    Papua New Guinea  88  53  79  63  Philippines  88  59  88  46  Sri Lanka  99  99  99  85  Tonga  99  98  â€?  â€?  Thailand  98  98  â€?  â€?  Vietnam  94  83  87  49  Western Samoa  81  81  93  â€?  East Asia and Pacific  83  81  86  54   (EAP)  Source: WDI and WHO; Demographic and Health Surveys (2000â€?2006)  Notes: EAP and LMIC averages are unâ€?weighted    Equity in health care use and outcomes  Infant mortality rates, the only health outcome variable for which data on socioeconomic differentials  are available, are characterised by few inequalities between rich and poor groups, as shown in Figure 2.    Figure 2: Infant mortality rates, by quintile  100 80 Infant mortality rate 60 40 20 0 Poorest 2nd 3rd 4th Richest   Source: Demographic and Health Surveys (2000â€?2006)  11      With  regard  to  health  care  use,  not  only  are  coverage  rates  high,  there  are  also  few  inequities  in  the  distribution  of  service  use.  Both  the  DHS  and  the  HIES  show  that  health  care  utilisation  rates  are  relatively  equal  across  rich  and  poor  households,  and  in  some  cases,  are  quite  proâ€?poor.  As  Figure  3â€?  Figure  5  show,  the  average  rates  of  use  of  three  key  maternal  and  child  health  service  indicators  are  higher, and disparities between the richest and poorest groups lower in the Solomon Islands compared  to the rest of the region.      Figure 3: Percentage of women who received antenatal care from a trained provider, by quintile  100% 90% % seeking anteâ€?natal care from trained provider 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Poorest 2nd 3rd 4th Richest   Source: Demographic and Health Surveys (2000â€?2006)    Figure 4: Percentage of women who gave birth at a health facility  100% 80% Share of deliveries in health facilities 60% 40% 20% 0% Poorest 2nd 3rd 4th Richest   Source: Demographic and Health Surveys (2000â€?2006)    12    Figure 5: Percentage of children underâ€?five who received treatment for fever from a health facility or  trained provider  100% % of children underâ€?5 with fever seeking care at  health facility 80% 60% 40% 20% 0% Bangladesh Nepal Cambodia Philippines Vietnam Indonesia SI India Sri Lanka Poorest 2nd 3rd 4th Richest   Source: Demographic and Health Surveys (2000â€?2006)    Moreover,  the  Solomon  Islands  is  one  of  few  countries  in  the  region  where  hospital  inpatient  care  is  actually proâ€?poor as shown in Figure 6. In most countries, public hospital inpatient care is the one most  likely to be concentrated amongst the rich because of large financial and physical barriers to access. In  the Solomon Islands, like in Malaysia and Sri Lanka, the poorest 20 percent of the population account for  over 20 percent of public hospital inpatient care use. Public hospital outpatient care use is distributed  equally between the richest and poorest quintiles, as shown in Figure 7.     Figure 6: Public hospital inpatient care use by the poorest and richest quintile  60% 50% % seeking public sector inaptient care 40% 30% 20% 10% 0% Indonesia India Thailand Bangladesh Malaysia Sri Lanka Solomon  Hong Kong,  Islands SAR Poorest  Richest   Source: Analysis of HIES 2006 for the Solomon Islands; EQUITAP project for other countries    13    Figure 7: Public hospital outpatient care use by the poorest and richest quintile  60% 50% % seeking public sector outpatient care 40% 30% 20% 10% 0% Indonesia Thailand Solomon  Bangladesh India Sri Lanka Malaysia Hong Kong,  Islands SAR Poorest Richest   Source: Analysis of HIES 2006 for the Solomon Islands; EQUITAP project for other countries      All  of  these  results  point  to  a  relatively  wellâ€?functioning  health  system,  where  the  poor  face  fewer  barriers  to  access  to  public  sector  services  than  in  many  other  countries  in  the  region.  In  general,  people’s satisfaction with services was reported to be high in a survey carried out by RAMSI in 20048.  There is anecdotal evidence that the quick return to high levels of service use after the conflicts in 2003  is attributable to the high levels of trust and strong relationship between the community and the service  providers.     Health inputs  A  comparison  of  health  infrastructure  and  staff  across  the  East  Asia  Pacific  region  indicates  that  per  capita health inputs are significantly lower in the Solomon Islands, particularly in comparison with other  Pacific Islands (Table 2). The high level of population dispersion in the Pacific Islands region, demands a  higher ratio of health inputs per capita than more densely populated countries if good access to health  care is to be ensured. Fiji, Samoa and Tonga, which are comparable to the Solomon Islands in terms of  their  population  dispersion,  are  therefore  good  comparators  for  the  Solomon  Islands.  With  respect  to  doctors, the Solomon Islands have only 0.2 doctors per 1000 capita, compared to 0.3 to 0.7 doctors per  1000 capita in Fiji, Samoa and Tonga. However, the Solomon Islands have 2.4 nurses and midwives per  1000 capita, higher than Fiji and Samoa. With respect to health infrastructure, the Solomon Islands have  1.5 health facility beds per 1000 capita, higher than many other EAP countries, but still lower than Fiji,  Samoa and Tonga.     The distribution of per capita health sector inputs across provinces is highly unequal. Table 3 presents  the number of health facilities and doctors per 1000 capita across provinces in 2010, as well as average  annual  capital  consumption  in  the  provinces  in  2006  as  a  measure  of  the  provinces’  relative  socioâ€? economic status. Makira and Malaita, two of the poorest provinces, have significantly fewer area health  centres and doctors per 1000 capita than richer provinces such as Central and Guadalcanal. Table 3 also  shows  that  Honiara,  the  capital  city  accounts  for  a  disproportionately  large  share  of  all  health  infrastructure and staff in the country.                                                                   8  AusAID ODE. (2009)   14    In  addition,  although  there  is  very  little  data  on  the  quality  of  health  infrastructure  and  services,  anecdotal  evidence  indicates  that  much  of  the  health  infrastructure  is  outdated  and  in  need  of  renovation of repair.     Table 2: Health inputs per 1000 population in the Asiaâ€?Pacific Region  (2000â€?2007)  Country/Region  Doctors per  Nurses and  Health facility  1000 population midwives per  beds per 1000  1000 population  population  Solomon Islands  0.2  2.4  1.5  Bangladesh  0.3  0.3  0.3  China  1.4  1.0  2.4  Fiji  0.5  2.0  2.1  India  0.6  1.3  0.8  Indonesia  0.1  0.8  0.6  Malaysia  0.7  1.8  1.8  Maldives  0.9  2.7  2.3  Papua New Guinea  0.1  0.5  n/a  Philippines  0.9  0.6  1.1  Samoa  0.3  1.7  2.0  Sri Lanka  0.5  1.7  3.1  Thailand  0.4  2.8  2.2  Tonga  0.7  3.4  2.8  Vietnam  0.5  n/a  1.9  Lower Middleâ€?income  1.9  2.3  3.8  Countries (LMC)  Sources: WDI and Kaiser Family Foundation9    Table 3: Health inputs per 1000 population across provinces in the Solomon Islands in 2010  Province  Annual Per  Area Health  Rural health  Nurse Aid  Doctors per  Capita  Centres per  centres per  Posts per 1000  1000 capita  Expenditure  1000 capita  1000 capita  capita  (Sol$)  Temotu  2,850  0.04  0.21  0.42  0.08  Makira  2,852  0.06  0.28  0.40  0.04  Malaita  3,305  0.03  0.17  0.30  0.06  Choiseul  3,557  0.03  0.32  0.45  0.06  Isabel  3,718  0.17  0.38  0.89  0.08  Western  4,671  0.04  0.29  0.38  0.07  Guadacanal  5,240  0.07  0.13  0.24  0.04  Rennelâ€?Bell  5,393  0.23  0.45  0.00  0.23  Central  5,537  0.16  0.20  0.57  0.04  Honiara City  10,830  n/a  0.12  0.06  1.32  Average  4,795  0.09  0.26  0.37  0.20  Source: MHMS data collected in 2009â€?2010. Annual per capital expenditures from HIES 2006                                                               9  http://www.globalhealthfacts.org/index.jsp  15    Health financing  Levels and trends in expenditures   Total health expenditures were estimated to be US$ 50  per capita in 2008, or about 5.4 percent of GDP  (Table 4).   Table 4: Health expenditures in the Solomon Islands, 2006â€?2008    2006  2007  2008  Total health expenditures (Sol$ millions)  184.9  163.9  266.9  Total health expenditures per capita (Sol$)  385.1  292.6  386.8  Total health expenditures per capita (US$)  50.61  38.25  50.16  Total health expenditures share of GDP (percent)  5.32%  3.96%  5.37%  Source: MHMS, WDI    Health  spending  in  per  capita  terms,  and  as  a  share  of  GDP  are  about  average  relative  to  the  income  level of the Solomon Islands, when compared with other countries in the EAP region (Figure 8 â€? Figure  9). However, when compared with other Pacific Island countries, health spending in the Solomon Islands  is low in per capita terms and as a share of GDP (Table 5).    Figure 8 : Total and government health expenditures per capita in the EAP region    Source: From WEO (2008) and WDI (2008) databases    16    Figure 9: Total health expenditures as  a share of GDP in the EAP region    Source: From WEO (2008) and WDI (2008) databases    Table 5: Health expenditures in the Pacific Islands region  Country  GDP per  Total health  Total health  Government  capita (US$),  expenditure  expenditure  health  2006  per capita,  as % of GDP,  expenditure as %  2006 (US$)  2006  of total  government  expenditure,  2006  Solomon Islands  723 51 5.3  12.6 Cook Islands  9,489 427 4.5  12.4 Fiji  3,725 149 4  9.1 Kiribati  921 117 12.7  13 Marshall Islands  1,948 298 15.3  13 Micronesia (Federated States of)  2,217 266 12  14.7 Nauru  5,602 605 10.8  25 Niue  7,684 1,045 13.6  10.8 Palau  7,804 835 10.7  16.4 Papua New Guinea  906 29 3.2  7.3 Samoa  2,449 120 4.9  10.4 Tonga  2,241 121 5.4  11.1 Tuvalu  2,465 281 11.4  16.1 Vanuatu  1,619 68 4.2  10.9 Country average  3,557 314 8.4  13.1 Source: WHO WHOSIS data base (2009)    Financing sources  The  two  main  sources  of  financing  for  health  are  SIG  and  development  partners,  who  account  for  94  percent of total health expenditures. SIG accounts for 65 percent of total financing, and external donor  17    resources  for  29  percent.  Notably,  SIG’s  share  of  total  health  financing  relative  to  the  development  partners  has  increased  since  2004,  when  the  tensions  ended.  From  2006  to  2009,  the  health  sector  accounted  for  between  12  and  14  percent  of  total  SIG  expenditures10.  In  2008,  about  71  percent  of  external donor financing for the health sector was from Australia.     Outâ€?ofâ€?pocket  payments,  including  user  fees  account  for  6  percent  of  total  health  expenditures.  User  fees  are  charged  for  specific  services  such  as  certain  dental  procedures,  radiology  and  laboratory  services, the issue of medical records and documents, as well as specialty outpatient clinic visits. General  outpatient clinic services and hospitalisation are provided free of charge to all Solomon Island nationals.  While  there  is  anecdotal  evidence  that  health  facilities  in  some  areas  do  charge  fees11,  neither  the  household survey data nor MHMS administrative data are able to confirm this. Although private health  insurance is available, its contribution to total health financing is negligible.      Table 6 provides details of the sources of health expenditure in 2008.    Table 6: Health expenditures by source, 2008    Total expenditures  Share of total   (Sol$ million)  (percent)  SIG  174.6  65.43  SIG â€? Recurrent  169.1  63.36  SIG â€? Development  5.5  2.07  External donor resources  92.3  28.56  HSSP / HISP  47.4  17.74  Tsunai relief funds  13.8  5.16  SPC  0.1  0.04  SIMI  7.8  2.91  AusAID â€? NPHL  6.5  2.43  GAVI  0.7  0.28  Outâ€?ofâ€?pocket  16.1  6.01  TOTAL  266.9  100.00  Source: MHMS12    Composition and distribution of health expenditures  Curative care services account for the largest share of government health spending. Table 7 provides a  summary of total expenditures by program area in 2008.  Hospital and specialised health services and  primary  health  care  together  accounted  for  nearly  55  percent  of  total  expenditures,  while  health  administration  accounts  for  25  percent  of  expenditures.  Vertical  programs  and  other  preventive  and  public  health  expenditures  were  only  about  8  percent  of  total  spending.  However,  the  primary  health  care  category  also  includes  some  additional  preventive  and  public  health  expenditures  incurred  by  provincial health facilities.                                                                  10  Variations in definitions and coverage of what constitutes government expenditures means there is some uncertainty around the exact share  of health total government spending (Foster et al. 2009).   11  Ministry of Health and Medical Services, 2010. Report of the Community and Primary Care Staff Consultations. April 2010.   12  MHMS. 2008. Finance Report for Year Ending 31 December 2008  18    Table 7: Health expenditures by program area in 2008  Category  Total SIG and  Share of total  external  (percent)  donor  expenditure  (Sol$ million)  General Administration  63.2  25.20  Hospital and specialised services  66.2  26.40  Primary health care  71.6  28.56  Family health care  1.1  0.42  Malaria prevention and control  8.0  3.19  Disease control  1.5  0.59  Environmental Health  7.6  3.01  Health promotion and education  1.9  0.76  Medical Supplies and Equipment  26.5  10.57  HR Development  3.2  1.29  TOTAL  250.89  100  Source: MHMS13    The geographic distribution of health spending is skewed in favour of Honiara and not consistent with  the  pattern  of  population  health  needs.  For  instance,  recent  data  indicate  that  Malaita  presents  comparatively more serious health challenges than other provinces, in terms of its health outcomes and  service  delivery  needs.  It  also  accounts  for  30  percent  of  the  country’s  population.    Yet,  it  receives  a  much lower share of total health expenditures than would be expected. This pattern of distribution in  health spending is reflected in the distribution of health inputs, as shown earlier in Table 3.    Out­of­pocket payments and financial protection  Unlike  in  many  countries  in  the  EAP  region,  outâ€?ofâ€?pocket  payments  do  not  represent  a  significant  burden for households in the Solomon Islands. The health system provides a high degree of financial risk  protection, as only 6 percent of total health financing is derived from household outâ€?ofâ€?pocket sources.  Moreover, households in the poorest quintile of the population allocate less than 0.05 percent of their  monthly household budget for health care expenses (Figure 10).     The  extent  to  which  outâ€?ofâ€?pocket  payments  disrupt  household  expenditures  is  also  an  indicator  of  financial protection. Health expenditures are defined as catastrophic if they exceed a threshold of say,  10  percent  or  25  percent  of  the  household  budget.  Figure  11  shows  that  in  the  Solomon  Islands,  the  proportion of households that experienced catastrophic health expenditures in 2006, when the HIES was  carried out, was negligible compared to many other countries in the EAP region.                                                                  13  MHMS. 2008. Finance Report for Year Ending 31 December 2008  19    Figure 10: Burden of outâ€?ofâ€?pocket payments on the poor in the EAP region    Source: Analysis of HIES 2006 for the Solomon Islands; EQUITAP project for other countries    Figure 11: Catastrophic impact of outâ€?ofâ€?pocket payments in the EAP region  18.00% % of households exceeding catastrophic threshold 16.00% 14.00% 12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00% 10% of household budget 25% of household budget   Source: Analysis of HIES 2006 for the Solomon Islands; EQUITAP project for other countries    Why examine financing options?   Despite  good  health  indicators  that  have  been  resilient  to  the  political  instability  and  conflict  and  moderately high levels of spending significant additional investment in the health sector will be needed  in future. There are three key factors underlying the need for additional investment.     First,  current  demographic  trends  indicate  that  the  population  will  continue  to  grow  in  the  short  to  medium term. Meeting the demands of the growing population is likely to put considerable pressure on  existing  levels  of  health  inputs,  which  in  per  capita  terms,  are  already  quite  low  as  shown  in  Table  2.  Population growth is not likely to be a problem as long as: the growth rate of the real economy exceeds  that  of  the  population;  the  share  of  revenue  and  grants  in  GDP  does  not  fall;  and,  other  public  20    expenditure programs do not reduce the share of the budget allocated to health. As shown in the next  chapter, economic growth is expected to be quite weak in the short to medium term, which is likely to  translate into slow growth in revenues and grants, and very little increase, if any, in the health budget.      As  already  noted,  the  high  levels  of  population  dispersion  in  the  Solomon  Islands  require  higher  than  average allocations of health inputs per capita in order to ensure good access. Good health outcomes in  the  Solomon  Islands  have  been  achieved  with  significantly  fewer  health  inputs  than  countries  like  Fiji,  Samoa and Tonga, which face similar problems of population dispersion and access. As economy growth  falters  and  current  levels  of  health  inputs  are  not  increased  due  to  budgetary  pressures,  population  growth will lead to a critical shortage of health infrastructure and staff.     Second,  there  is  a  critical  need  to  strengthen  the  quality  and  effectiveness  of  health  service  delivery  particularly at the periphery, and thus improve access to health care for rural, remote populations. At  present, referral services are concentrated in urban areas, Honiara in particular, and large parts of the  country  are  underserved.  As  Table  3  shows,  the  distribution  of  health  inputs  is  highly  unequal,  with  some  of  the  poorest  provinces  having  lower  levels  of  health  facilities  and  doctors  per  capita  than  the  richer  provinces.  This  distribution  of  health  inputs  is  not  related  to  health  care  needs  across  the  population either, with provinces like Malaita that account for a large burden of morbidity and mortality  in the country having few health inputs per capita than other provinces. Moreover, anecdotal evidence  indicates that the quality of health infrastructure and staff needs considerable improvement. Improving  the  distribution  of  health  inputs  and  strengthening  their  quality  will  require  additional  investments  in  the health sector.     Third, all of these additional resource requirements will have to be met while still maintaining the high  levels of financial risk protection and coverage that are the hallmarks of the present system. Introducing  cost  recovery  in  order  to  meet  the  additional  expenditure  needs  of  the  sector  would  have  a  direct,  negative impact on equity and financial protection.     Finally, the additional investments will need to be financed in a sustainable manner. The present system  is  characterized  by  underfunding  of  recurrent  budget  and  maintenance  items  relative  to  what  is  required  to  ensure  the  sustainability  of  service  delivery.  Curative  health  services  are  financed  in  large  part  by  external  donor  resources  through  infrastructure  and  budget  support.    Fund  flows  are  often  erratic, and subject to vagaries in government budget allocations, as well as bottlenecks in the funding  channels. SIG will need to increase its own allocations to the sector and do so in a sustainable manner.  Since this is likely to prove challenging given already high allocations and weak economic prospects in  the  short  to  medium  term,  SIG  will  also  need  to  examine  alternative  ways  of  financing  health  care  or  increasing the effectiveness of current spending in the sector.     3. General revenue financing    The current health system is financed mostly by government general revenues and contributions from  development partners. Government revenues are raised through taxation and income from the export  of primary commodities, especially logging. Health services, which are provided on a universal basis to  the  whole  population,  are  financed  directly  through  general  revenues.  There  are  also  a  few  health  facilities  established  by  the  church  or  communities  that  are  financed  through  general  revenues.  User  21    fees  are  minimal.  In  this  manner,  risks  are  pooled  across  the  entire  population.  Public  financing  and  provision are integrated in the current system.     In a health system that is financed largely from general revenue sources such as this one, the availability  of fiscal space for health is a critical factor. Fiscal space for health refers to the ability of the government  to  increase  spending  for  the  sector,  without  jeopardizing  the  government’s  long  term  solvency  or  crowding out expenditures in other sectors needed to achieve other development objectives.     Assessing  available  fiscal  space  involves  examining  the  different  options  by  which  sources  of  government financing for health could be increased. These options include economic growth and fiscal  conditions that are conducive to increasing fiscal space for health, the potential for reâ€?prioritising health  within the government budget, the availability of external donor resources and/or efficiency savings in  government health outlays.     Assessing fiscal space for health in the Solomon Islands  Are economic growth prospects favourable?  In the short term, economic growth prospects in the Solomon Islands are not conducive to significantly  expanding  fiscal  space  for  health.  Economic  growth  is  one  of  the  primary  drivers  of  fiscal  space  for  health. Income growth is a key determinant of the revenue generation capacity of government, as well  as public preferences for allocating a greater share of government resources to health (Figure 12). In the  Solomon  Islands,  the  global  economic  recession,  which  coincided  with  the  sharp  decline  in  logging  revenues, has weighed down on growth prospects. Real GDP growth contracted by 2.3 percent in 2009,  after growing at 6.9 percent in 200814 (Figure 13). Modest recovery is expected in 2010 with a growth  rate of about 3.5 percent15.    Figure 12 : Relationship between national incomes and health expenditures    Source: From WEO (2008) and WDI (2008) databases                                                                 14  World Bank (2010). East Asia and Pacific Economic Update 2010 – Volume 1. Country Pages and Indicators – Solomon Islands.   15  World Bank (2010) East Asia and Pacific Economic Update 2010  22    In  the  medium  to  longer  term,  there  exists  some  limited  scope  for  improved  economic  growth  to  generate  fiscal  space  for  health  depending  on  how  quickly  the  new  mining  ventures  starts  generating  revenues.  Further  declines  in  logging  activity  are  expected  to  dampen  growth  prospects.  The  IMF’s  growth  projections  indicate  a  sharp  increase  in  GDP  growth  from  2012  onwards  based  on  the  assumption that the new gold mine will start production quickly (Figure 13). However, with GDP growth  is  lagging  behind  population  growth,  GDP  per  capita  is  not  expected  to  grow  at  all  over  the  next  four  years.     Medium  term  growth  prospects  will  depend  critically  on  the  duration  and  severity  of  the  recession  in  the  Asiaâ€?Pacific  region,  the  strength  of  commodity  prices  as  well  as  the  start  of  domestic  gold  production.    If  the  global  economic  outlook  improves,  and  SIG  is  able  to  overcome  constraints  in  its  other major export sectors, then it could, in aggregate, replace the impact of the decline in commercial  logging from 2015 onwards. This could create additional fiscal space for health.     Figure 13 : Economic outlook â€? Real GDP growth â€? actual and projected (2004â€?2014)    Source: IMF, 2009    Under  the economic growth scenario presented in Figure 13 above, SIG health spending as a share of  GDP  will  not  decline  provided  historical  trends  in  allocations  to  the  health  sector  are  maintained.  The  elasticity of SIG health spending (exclusive of donor spending) with respect to GDP, was estimated to be  1.38  during  the  period  1995â€?200916.  This  is  quite  high17.  If  this  elasticity  remains  constant,  SIG  health  spending as a share of GDP is estimated to increase modestly from 3.5% of GDP in 2008 to 4.1% by 2014  (Table 8). This share will be even higher once external donor resources are included (Figure 14).                                                                  16  The elasticity of SIG health spending relative to GDP was calculated over the period 1995 to 2008, which spans several distinct phases  â€? preâ€? tensions, the tensions, the RAMSI intervention etc, â€? characterized by volatility in spending. The calculation did not correct for this volatility  under the assumption that the period covered was long enough to average out over the variations in spending.   17  Based on analysis of trends over the period 1995â€?2008  23    Table 8 : Past trends and projections in government spending on health  Year  2004  2005  2006  2007  2008  2009  2010  2011  2012  2013  2014  GDP   28,076  31,167  34,753  41,410  49,720  54,220  59,680  66,430  78,040  89,310  99,030  (Sol$million)  Total SIG  7,662  14,042  16,021  20,926  23,380  27,706  30,496  32,418  34,962  37,421  40,206  Spending  (Sol$million)  Government  5.00%  5.00%  5.00%  3.72%  5.05%  4.74%  5.07%  5.46%  6.08%  6.67%  7.16%  health share  of GDP (%)  Government  2.13%  1.22%  3.85%  2.79%  3.53%  3.36%  3.47%  3.61%  3.81%  3.99%  4.14%  health excl  donor share  of GDP (%)  Sources:  GDP data: IMF Staff Latest actual data; the staff estimates GDP at market prices using CPI and GDP at constant prices. Data last  updated: 09/2009  Government expenditure data: Data for 2008â€?2014 from IMF Staff Estimates and Medium Term Baseline Scenario projections,  IMF Article IV 2009; Data for 1997â€?2008 from World Bank Sources of Growth Analysis  Government health expenditures: MHMS; Share of government health expenditures derived from external resources: WDI, and  confirmed with MHMS    Figure 14 : Actual and projected government health expenditures as a share of GDP, 2000â€?2014  8.0% 7.0% 6.0% 5.0% Share of GDP 4.0% 3.0% 2.0% 1.0% 0.0% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Government health share of GDP Government health share of GDP (excluding donor)   Source: MHMS data and author’s estimates of projections (see Table 8 above)    In reality, the economic growth rate may prove to be less optimistic than predicted in Figure 13, if the  start of gold production is postponed.  Under this scenario, health expenditures as a share of GDP may  not increase by as much, or may not increase at all. So, while expenditure elasticities are indicative, the  potential  for  increasing  fiscal  space  for  health  depends  critically  on  other  factors,  in  particular  overall  fiscal conditions.     Are overall fiscal conditions conducive?  Higher  general  government  revenues  are  critical  for  expanding  fiscal  space  for  health.  Overall  government spending, including health spending is related to the revenue generating capabilities of the  country: there is a close correlation between the government budget as a share of GDP and revenues as  24    a  share  of  GDP  (Figure  15).  Revenue  generation  capacity  is  typically  constrained  by  low  levels  of  per  capita  income,  as  well  as  limited  overall  resources,  large  informal  sectors  and  poorly  developed  administrative  structures.  Even  in  the  absence  of  economic  growth,  there  is  scope  for  revenue  generation  to  improve  if  economic  reforms  lead  to  a  strengthening  of  the  tax  base  and  tax  administration.     Figure 15 : Relationship between revenues and health expenditures as a share of GDP    Source: From WEO (2008) and WDI (2008) databases    In  the  short  term,  a  tighter  fiscal  stance  is  likely  in  the  Solomon  Islands  leaving  little  additional  fiscal  space for health. The economic slowdown and decline in logging revenues have significantly weakened  SIG’s  fiscal  position.  In  2009,  fiscal  revenues  were  13.5  percent  below  projections.  The  government  responded to falling revenues by introducing a 10 percent reservation on nonâ€?payroll expenditures.  In  addition,  emergency  cash  management  practices  introduced  by  MOF  led  to  delays  in  payments  to  suppliers and thus, disruptions to the delivery of services.  There has also been a freeze on recruitment  in the health sector.     As economic growth continues to falter, large budgetary financing gaps are expected to emerge in the  short  term,  accompanied  by  a  tightening  fiscal  stance  through  2010  and  beyond.  The  2010  budget  assumes  a  20  percent  increase  in  revenues  and  spending  relative  to  last  year,  based  on  optimistic  assumptions  about  a  robust  recovery  and  improved  tax  compliance.  In  the  absence  of  improved  cash  flow forecasting and management, there is a very real risk that revenue projections are not realised and  public spending remains constrained through 2010. Under weak economic conditions, to maintain a fully  funded budget, nominal expenditure growth will need to slow down from around 29 percent in 2008 to  8 percent in 201418 (Figure 16).                                                                  18  Solomon Islands Government. 2009. Medium Term Fiscal Strategy: 2009â€?2014. August 2009  25    Figure 16 : SIG projected expenditure growth for balanced budget (2008â€?2014)  30 25 Percentage growth in expenditures 20 15 10 5 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014   Source: Solomon Islands Government Medium Term Fiscal Strategy, August 2009    In the medium to longer term, there is scope for a combination of reforms aimed at improving revenue  collection  and  strengthening  financial  management  to  improve  fiscal  sustainability,  and  potentially  generate modest additional fiscal space for health. At 30.3 percent, SIG’s revenue as a share of GDP is  not  low  compared  to  other  lower  middle  income  small  states,  although  it  has  been  unsustainably  boosted  by  logging  revenues.  SIG  reforms  to  modernise  the  tax  base  and  reduce  tax  exemptions  are  already in progress to improve this. Further tax reforms are being pursued to strengthen the tax base,  shift the reliance away from direct taxation and simplify tax administration for the government, as well  as  the  compliance  burden  for  taxpayers.  The  tax  reforms  are  being  undertaken  as  part  of  a  broader  structural reform program. This includes building the administrative and resource capacity of the Inland  Revenue  Division  to  enforce  compliance.  SIG  reforms  to  strengthen  public  financial  management  by  improving  cash  management,  budget  integration  and  accounting  and  audit  functions  are  also  in  progress.  This  includes  ongoing  capacity  building  in  the  Ministry  of  Finance  and  Treasury  to  improve  financial  management  and  governance.  While  efforts  to  improve  financial  management  will  not  generate  additional  revenues  directly,  they  will  improve  the  efficiency  of  public  spending  more  generally.  IMF  projections  indicate  that  the  package  of  economic  reforms  outlined  in  the  Solomon  Islands Medium Term Fiscal Strategy, including the reforms described above, could deliver an additional  3 percentage points of growth per annum in 2010â€?2013.     Whether  improved  revenue  generation  capacity  will  necessarily  benefit  the  health  sector  or  not  depends on the priority accorded to health in the government budget.     Is there scope for re­prioritising health spending?  SIG  allocated  10â€?14  percent  of  its  government  budget  to  health  during  the  period  2002â€?2008,  which  provides only limited scope for further reprioritising health within government. As Table 5 shows, this is  high  compared  to  most  Pacific  Islands.  It  is  likely  that  the  availability  of  external  resources  for  health  makes  it  less  of  a  priority  sector  for  policymakers  faced  with  competing  demands  for  resources  from  several other sectors.      26    Can user fees generate additional fiscal space for health?  The potential for user fees to generate additional revenues needs to be weighed against the challenges  of  implementing  a  user  fee  policy  and  the  exemption  schemes  associated  with  it.  It  is  worthwhile  nothing  that  even  in  the  absence  of  official  user  fees,  unofficial  fees  can  imply  significant  financial  barriers to access. In the Solomon Islands, user fees are minimal, and applied only to a limited range of  services at the National Referral Hospital, and in some smaller health facilities as described in Chapter 2.  Household  survey  data  indicate  that  unofficial  fees  are  also  not  significant.  If  user  fees  are  to  be  introduced  more  broadly,  exemption  schemes  will  need  to  be  designed  and  implemented  to  protect  poor  and  vulnerable  groups.  Implementing  exemptions  schemes  is  challenging  in  most  contexts,  but  particularly so in the context of the Solomon Islands, where there has been little other experience with  implementing  meansâ€?tested  programs.    The  administrative  costs  of  introducing  a  user  fee  policy  may  well outweigh the amount of revenues collected.     In  addition,  the  international  evidence  shows  that  user  fees  have  most  impact  when  retained  at  the  facility level. This would require significant administrative and expenditure management capacity at the  facility  level.  This  is  not  feasible  in  the  current  context  of  the  Solomon  Islands,  where  financial  management capacity is limited even at the province level, let alone the facility level.     In recent years, growing evidence of the impoverishing effects of outâ€?ofâ€?pocket payments  have called  into  question  the  appropriateness  of  user  fees  in  low  and  middle  income  countries.  User  fees  were  widely  advocated  in  the  1980s  and  1990s  for  their  potential  for  costâ€?recovery  at  the  facility  level  and  ability  to  promote  appropriate  referral  routes.  Recent  empirical  work  on  the  impact  of  payments  for  health care have provided compelling evidence that reliance on user fees, and outâ€?ofâ€?pocket payments  more generally, can lead to large inequities in service delivery  19,20,21  . Moreover, the costs of collecting  user fees are nonâ€?trivial, especially with regard to making sure exemptions and feeâ€?waivers are effective.     This  evidence,  and  the  growing  emphasis  on  poverty  reduction  have  prompted  several  countries  including South Africa, Uganda and Zambia to remove some or all user fees charged at public facilities.  Eliminating user fees is not straightforward and alternative sources of funds need to be sought to avoid  a decline in the quality and quantity of services provided. Nevertheless, there is a clear shift away from  outâ€?ofâ€?pocket  payments  for  health  care  and  in  favour  of  prepayment  mechanisms  (tax  and  social  insurance).  This  shift  has  been  given  greater  impetus  by  the  2005  World  Health  Assembly  resolution  encouraging the organisations’ Member States to favour social and other forms of health insurance22.    Another argument that is made in favour of user fees is that it could reduce excessive use of expensive,  highâ€?level  referral  services,  and  encourage  people  to  use  more  costâ€?effective,  primary  care  services.  However,  as  discussed  later  in  Chapter  7,  efforts  to  restrict  access  to  higher  level  referral  services  by  introducing  user  fees,  without  improving  primary  care  services  at  the  same  time  would  actually  be  detrimental to equity as this would increase financial barriers to access for the poor more than the rich.                                                                  19  Wagstaff, A., E. van Doorslaer, et al. (1999). "Equity in the Finance of Health Care: Some Further International Comparisons." Journal of  Health Economics 18(3): 263â€?290.  20  O'Donnell, O., E. van Doorslaer, et al. (2008). Who benefits from health care in Asia?, World Bank Research Observer.    21  O'Donnell, O., van Doorslaer, E, Rannanâ€?Eliya, R. P. and Somanathan, A. et al (2008). "Who pays for health care in Asia?" Health Economics 27  (2008).  22  McIntyre, D. (2007). Learning from Experience: Health Care Financing in Low and Middleâ€?Income Countries., Global Forum for Health  Research.  27    Can external resources provide a cushion during the economic and fiscal crisis?  External or donor resources, already a significant source of fiscal space for health, are likely to remain  important in the short to medium term until macroeconomic conditions improve.  The level and nature  of  development  assistance  to  the  Solomon  Islands  are  countryâ€?specific,  and  driven  in  large  part  by  development  partners’  desire  to  restore  political  and  economic  stability  to  the  country.  To  this  end,  development  partners  such  as  the  Government  of  Australia  have  made  long  term  commitments  to  supporting both recurrent and capital expenditures in the social sectors, which are considered priority.   While  the  goal  of  improving  selfâ€?reliance  and  the  sustainability  of  domestic  allocations  to  the  social  sectors  is  an  important  goal,  other  goals  such  as  ensuring  that  expenditure  levels  are  maintained  and  service delivery is not disrupted take greater priority, particularly when macroeconomic conditions are  weak.     During  the  tensions  and  in  the  early  phase  of  the  Regional  Assistance  Mission  to  the  Solomon  Islands  (RAMSI), when MOH was unable to mobilise sufficient SIG resources for provincial health departments,  external resource flows helped stabilise government health spending. Figure 17 presents trends in SIG,  AusAID  and  Taiwan  (China)  financing  of  provincial  health  departments,  and  training  and  church  providers  in  2004â€?2008,  from  the  analysis  carried  out  for  a  recent  AusAID  ODE  evaluation  of  Australia  development aid to the Solomon Islands23. It shows that AusAID and Taiwan (China) contributions to the  provincial health grants raised the level of support in 2004 to  what ensued as SIG absorbed  complete  responsibility  for  financing  provincial  health  departments’  recurrent  budgets  in  2006  (Figure  17)24.  AusAID continued to support churchâ€?run institutions and government training institutions along with SIG  so  as  to  stabilize  overall  support  to  these  special  entities.    The  share  of  external  resources  in  total  government health spending has now declined from 54% (2004) to 31% (2008)25.     Figure 17 : Provincial grants by source, 2004â€?2008  35  Provincial  grants, by source , SI$ millions 30  25  20  15  10  5  â€? 2004 2005 2006 2007 2008 SIG Taiwan (China) HSTA/HSSP   Source: AusAID Office of Development Effectiveness (2009)                                                                 23  AusAID ODE. 2009.   24  Chamberlin, C. 2008.   25  See comment above on data source.  28    Figure 17 presents results for 2004â€?2008 in nominal terms.  The AusAID ODE report notes that in real per  capita terms, spending by provinces has fallen since 2004. This is because the increased spending from  SIG resources was insufficient to offset the loss of donor support for provincial health grants.    Give weak macroeconomic conditions, the tightening fiscal stance and potential slowing down of public  spending  in  the  short  to  medium  term,  SIG  may  once  again  have  to  resort  to  external  resources  to  provide  a  vital  cushion  against  declining  SIG  spending.  With  health  already  accounting  for  a  relatively  large  share  of  the  government  budget,  allocation  of  resources  away  from  other  sectors  to  health  is  unlikely. Any increases in the health budget in real terms would thus depend on increases in overall real  revenues. This in turn would depend on economic growth prospects and improvements in overall fiscal  space  through  better  tax  policy  and  administration26.  As  discussed  above,  both  of  these  drivers  will  remain  weak  in  the  short  to  medium  term,  making  external  resources  quite  important  as  a  cushion  against declining government spending.     Meanwhile, there is an urgent need to improve the effectiveness of government general revenue and  external  resources,  increase  the  predictability  and  flexibility  of  external  grants,  and  achieve  better  alignment between expenditures and sectoral priorities.      4. Social health insurance financing     The introduction of Social Health Insurance (SHI) represents an alternative way of generating resources  for  the  health  sector.    Typically,  in  the  more  mature  SHI  systems  in  Europe,  working  people  and  their  employers,  including  the  selfâ€?employed,  pay  contributions;  the  funds  are  pooled  and  use  to  finance  a  package  of  services  that  is  available  to  the  insures  and  their  dependents.  SHI  systems  have  evolved  considerably  around  the  world.  For  instance,  governments  have  extended  coverage  to  those  who  cannot pay, such as the poor and unemployed, subsidizing their contributions through general revenues.  In  many  cases,  the  informal  sector  has  also  been  able  to  enrol  by  paying  flat  contributions,  which  is  subsidized by the government in some cases. At present, no SHI system is financed exclusively by payroll  taxes.     The  Solomon  Islands  could  introduce  SHI  by  covering  the  formal  sector  workers  to  begin  with.  Contributions would be in the form of a payroll tax. The National Provident Fund (NPF), which already  collects  social  security  contributions  from  formal  sector  workers  could  be  a  mechanism  for  collecting  health insurance contributions as well. All employees who earn over Sol $20 and have been employed  for at least two weeks, are eligible to enrol in the NPF scheme. At present, total membership is around  110,000 including those members who are no longer formally employed, but have not withdrawn their  entitlements  yet.  The  current  NPF  contribution  rate,  as  a  proportion  of  the  employee’s  wage,  is  5  percent for employees and 7.5 percent for employers. If SHI is added on top of the existing NPF scheme,  the contribution rate would have to be increased to include health insurance contributions as well. The  SHI contributions would then be pooled and used to purchase services for the formal sector workers and  their dependents.                                                                  26  This implies that any increase in health expenditures as a proportion of GDP will hinge on an increase in revenues. Borrowing to create fiscal  space is not considered an option.   29    Successful  introduction  of  SHI  financing  in  the  Solomon  Islands  would  depend  critically  on  two  issues.  One is how feasible it is to expand coverage to the entire population, including the informal sector, and  whether there is a realistic timetable for doing this. The other is how the increase in the  contribution  rate,  essentially  a  payroll  tax,  will  affect  labour  and  capital  markets,  as  well  as  the  general  revenues  already allocated to health.     Expanding SHI coverage to the informal sector is challenging in almost all contexts. The population in the  formal  sector  is  relatively  easy  to  enrol  and  collect  contributions  from,  thanks  to  the  availability  of  employment earnings records.  The population in the informal sector is typically not affiliated with any  organization through which to enrol them and collect premiums from. They are also poorer and less able  to afford the premiums.     The Solomon Islands population is predominantly in the informal sector. While precise estimates of the  size of the formal sector are not available, the number of NPF enrollees and the number of income tax  payers can be indicative of the size of the formal sector. About 20 percent of the population belongs to  NPF,  but  this  also  includes  those  who  are  no  longer  employed.  About  8â€?10  percent  of  the  Solomon  Islands  population  is  registered  for  Pay  As  You  Earn  (PAYE)  taxation.  At  least  80  percent  of  the  population, possibly more, is therefore in the informal sector.     Crossâ€?country comparisons have helped identify several factors which are good predictors of the extent  to  which  SHI  is  successful  in  expanding  coverage  in  a  sustainable  manner.  They  are:  the  country’s  economic  growth  performance,  administrative  and  technical  capacity  to  operate  health  insurance  programs, regulatory capacity, and political willingness to scale up. Each one is considered below in the  context of the Solomon Islands.     Assessing the predictors for successful SHI introduction and expansion  Are the country’s macroeconomic conditions supportive?  Macroeconomic  conditions  are  important  to  consider  because  they  determine  whether  it  is  realistic  fiscally to finance the expansion of coverage to the informal sector using general revenues. A country’s  ability to mobilise general revenues is determined largely by its economic performance. Macroeconomic  conditions are also important because have implications for how the new payroll tax will affect labour  and capital markets.     The most effective way to scale up SHI coverage quickly is for the government to use general revenues  to  subsidise  premium  payments  for  the  population  in  the  informal  sector,  given  the  challenges  associated  with  collecting  premiums  from  them.  The  few  low  and  middle  income  countries  that  have  successfully extended social insurance coverage despite large informal sectors did not follow the classic  social health insurance model where insurance coverage is linked to insurance payments. Instead, they  employed substantial general tax revenues to fund the social health insurance schemes, and extended  insurance  coverage  on  a  mostly  nonâ€?contributory  basis27.  Mongolia28  and  Thailand29  both  extended                                                               27  Rannanâ€?Eliya, R. (2008). Strengthening health financing in partner developing countries. G8 Hokkaido Toyako Summit Followâ€?Up: Global  Action for Health System Strengthening.  28  Nymadawa, P., Tungalag, K. (2005) Mongolia. Social Health Insurance: Selected Case Studies from the Asiaâ€?Pacific. New Delhi. India: WHO  Regional Office for Southâ€?East Asia and WHO Regional Office for the Western Pacific Region.   30    coverage  through  social  health  insurance  to  90â€?100  percent  of  their  population.  In  order  to  do  so,  60  percent or more of the insurance fund was sourced from general tax revenues. In both cases, increases  in taxation were necessary. In Latin America and the Caribbean, where social health insurance is a major  source  of  financing,  labour  unions  are  actively  involved  in  managing  health  insurance  contributions.  Even so, most countries in this region have had to maintain a parallel taxâ€?financed system with separate  providers operated by the Ministry of Health30.     In the  Solomon Islands, as discussed in Chapter 3,  weak economic growth prospects and the need for  fiscal  restraint  in  the  short  to  medium  term  would  rule  out  any  substantial  increase  in  government  subsidies  to  finance  the  scaling  up  of  SHI.  Significant  additional  health  spending  would  be  needed  to  expand  SHI  to  the  80%  or  more  of  the  population  that  is  in  the  informal  sector.  Moreover,  the  establishment of SHI involves relatively high startâ€?up costs, which will also have to be financed through  general revenues.     The  introduction  of  a  payrollâ€?based  contribution  (payroll  tax)  on  formal  sector  workers  to  finance  SHI  may  not  be  desirable  either  given  the  weak  macroeconomic  conditions.  Payroll  taxes  place  a  tax  on  employers and could have a negative effect on future economic growth.  A review of labour markets in  OECD countries found that tax rates are a significant factor in explaining differences in the amount of  market  work  undertaken  by  the  working  age  population31.    A  10  percent  increase  in  tax  rates  could  decrease labour inputs by 1â€?3 percent for the working age population32.  The direct evidence of payroll  taxes decreasing labour inputs in transition economies, however, is less clear cut.  What is clear is that  high payroll tax rates discourage firms and workers from coming into the formal economy. In addition,  under weak macroeconomic conditions, the negative effects of the new payroll tax on the labour market  are likely to be more pronounced.     Finally, the introduction of SHI will not necessarily mobilise additional resources for health. It depends  amongst other things, on the impact it has on existing general revenue allocations to the health sector.  If  the  Ministry  of  Finance  chooses  to  reallocate  resources  away  from  the  health  sector  because  SHI  is  perceived to be a source of revenue in and of itself, this may offset any positive impact SHI has on health  sector resources.       Is there adequate administrative and technical capacity?  Effective collection and pooling of SHI revenues requires a high degree of administrative and technical  capacity within the country.  Administrative capacity refers to the organizational infrastructure needed  to register members, distribute membership cards and collect contributions. Technical capacity refers to  the skill set of the labour force needed to operate a health insurance program, including bookâ€?keeping,  banking and actuarial skills, as well as information systems for monitoring performance33. In Indonesia,  for instance, the lack of actuarial skills in government led to the premiums for the Health Maintenance  Organisation  being  set  well  below  cost.  By  contrast,  high  technical  capacity  to  provide  policy  and  analytical advice in Thailand made it possible for the country to learn from the meansâ€?testing failures of                                                                                                                                                                                                    29  Tangcharoensathien, V., Prakongsai, P., Patcharanarumol, W., Vasavid, C., Tisayaticom,K. (2055) Thailand. Social Health Insurance: Selected  Case Studies from the Asiaâ€?Pacific. New Delhi. India: WHO Regional Office for Southâ€?East Asia and WHO Regional Office for the Western Pacific  Region.   30  Wagstaff, A. (2007) Social Health Insurance Reexamined. WPS 4111. World Bank: Washington DC  31  Nickell, S. (2004). Employment and Taxes, Centre for Economic Performance, LSE, CEP Discussion Papers.  32  Wagstaff. 2007  33  Carrin, G. and James, C. (2004). Reaching universal coverage via social health insurance: key design features in the transition period.  Discussion Paper 2. WHO, 2004.   31    an earlier, failed scheme and create new and improve information systems for the new social insurance  scheme34.    In  countries  where  the  government  already  operates  large  social  security  programmes,  administrative  and  technical  capacity  will  be  high  because  of  previous  experience  with  defining  eligibility,  identifying  beneficiaries  and  administering  programs.  The  Solomon  Islands  does  not  have  a  comparable  social  security  programme  yet.  There  is  no  suitable  mechanism  for  identifying  the  poor,  for  instance.   Therefore the capacity needed to design and implement SHI is limited at present. Having the necessary  administrative and technical capacity in place is quite critical to ensuring that the introduction of SHI is  successful.  It  is  recommended  that  the  necessary  educational  qualifications  and  other  skills  are  introduced first and SHI implementation postponed until such skilled personnel exist.     Is there adequate regulatory capacity?  Regulatory  capacity  to  pass  and  enforce  SHI  laws  is  important  to  ensure  the  longâ€?run  financial  sustainability  of  SHI  programmes.  Mandatory  enrolment  in  SHI  is  desirable  in  order  to  have  a  wide  funding  base.  In  settings  where  regulatory  capacity  is  weak  and  the  government  is  unable  to  enforce  mandatory enrolment, adverse selection becomes a problem. Individuals with low expected health care  costs do not enrol, while those with higher expected health care costs do. Costs rise relative to the SHI  funding base, threatening the longâ€?run financial sustainability of SHI.    Nonâ€?enrolment of workers and evasion of payments by enrolees is a consequence of weak regulatory  capacity, and a common problem in many middleâ€?income countries. In urban China for instance, only 24  percent of private sector employees and 50 percent of stateâ€?owned enterprise employees were enrolled  in the new urban health insurance scheme in 200435,36.  In Vietnam, only one out of three formal sectors  is enrolled in social health insurance37. In Indonesia, it is estimated that 86 percent of those eligible for  coverage  in  the  national  scheme  have  taken  advantage  of  an  optâ€?out  clause  in  the  legislation38.    In  Colombia, evasion in the contributory regime caused by underreporting and nonâ€?payment is associated  with revenue losses of about 2.75 percent of GDP39. In Eastern Europe and the former Soviet Union, the  introduction of SHI schemes did not actually result in additional revenues for health care; in Kazakhstan,  only 40 percent of expected revenues were actually collected.40    In  the  Solomon  Islands,  the  necessary  regulatory  capacity  has  not  been  developed  yet.  Often,  the  presence  of  a  significant  private  insurance  market  provides  the  basis  for  developing  such  regulatory  capacity. The small size of the private insurance market in SI precludes this.                                                                   34  Hsiao, W. C. (2008). "Scaling up health insurance coverage in South, East and Pacific Asia."  35  Chen, J. (2004). "A Tenâ€?year review and prospects of Chinese medical insurance system." China Medical Insurance Research(3): 6â€?8.  36  Wu, R. (2004). "Try to perfect the system." China Medical Insurance Research 1,2: 16â€?19.  37  Nguyen, T. K. P. (2006). Extending Social Health Insurance to Informal Economy Workers –  The Case of Vietnam. Manila, Presentation at Conference on Extending Social Health  Insurance to Informal Economy Workers Manila, Philippines 18th â€? 20th October 2006.  38  Hsiao, W. C. and R. P. Shaw (2007). Social Health Insurance for Developing Nations. Washington, D.C., World Bank.  39  Escobar, M. L. and Panopoulou (2003). Health. Colombia: The Economic Foundation of Peace. M. M. Giugale, O. Lafourcade and C. Luff.  Washington, D.C., World Bank.  40   Gottret and Schieber 2006  32    Is there sufficient political commitment?  Even if all of the other enabling factors are in place, successful scaling up of SHI is not possible without  strong political commitment to achieving universal coverage. In  Thailand and China, SHI coverage was  extended as it was part of a political strategy to gain popular support. In Indonesia, SHI legislation was  passed  in  2004,  but  has  not  been  implemented  yet  due  to  political  disagreements.  In  general,  weak  economic conditions do not garner much political support for scaling up health insurance.     Government  provided  health  services  that  are  essentially  free  at  the  point  of  use  are  regarded  as  an  entitlement  by the Solomon Islands population. In the absence of compelling  evidence or information  that  SHI  represents  a  better  alternative  to  the  status  quo,  introducing  a  contributory  health  financing  scheme may not be politically feasible in the context of the Solomon Islands. This is especially so in the  context of weak economic conditions.     Finally,  it  is  worth  noting  that  introducing  a  SHI  scheme  solely  for  formal  sector  workers  first  may  actually  slow  down  further  extensions  of  coverage.  Many  Latin  American  countries  introduced  SHI  several  decades  ago  by  covering  only  the  formal  sector  workers.  Their  experience  has  been  that  the  system becomes so entrenched that it becomes an obstacle to extending coverage41. Levelling up to the  most comprehensive plan is too costly, while a reduction in comprehensiveness of the benefit package is  resisted  by  those  who  have  it42.  If  SHI  is  to  be  successful,  it  is  critical  that  there  is  strong  political  commitment  at  the  outset  to  achieving  universal  coverage  via  mandatory  insurance  in  the  shortest  possible time.     5. Private and Community­Based Health Insurance    Private health insurance  Private health insurance (PHI) includes all forâ€?profit insurance plans that involve voluntary membership,  and  are  provided  on  an  individual  basis  or  through  organised  employee  groups.  PHI  is  rarely  ever  the  primary  source  of  financing  for  health  care.  In  most  countries,  its  main  purpose  is  to  provide  complementary or supplementary coverage alongside existing public schemes. The only exception is the  USA, where private health insurance is the predominant source of financing. But, this leaves 45 million  people  uncovered.  In  low  and  middle  income  countries,  PHI  covers  only  about  2â€?5  percent  of  the  population and accounts for less than 5 percent of overall health financing43.     At present, PHI accounts for a negligible share of total financing in the Solomon Islands. At the time of  writing this report, only one private insurance company offered health insurance plans, catering mostly  for the expatriate market. The standard package covers general medical care and repatriation expenses.  Group policies are available, but there is little demand for them. PHI is not marketed widely and does  not represent an important product for the insurance company. PHI is seen as nonâ€?profitable because  the  claims  expenditures  are  quite  high.  Administrative  costs  account  for  approximately  5  percent  of  total expenses. Reimbursement is by cash only.                                                                41  McIntyre (2007)  42  Ensor, T. (2001) Transition to universal coverage in developing countries: An overview. York: Centre for Health Economics, University of York  43  Rannanâ€?Eliya, 2008  33      Are the pre­requisites for PHI in place?  The Solomon Islands do not have many of the preâ€?requisites that are needed for the development of a  viable PHI market. In most countries, large outâ€?ofâ€?pocket shares of total spending create the demand for  supplementary  voluntary  insurance.  Outâ€?ofâ€?pocket  payments  for  health  care  are  quite  minimal  in  the  Solomon  Islands.  Second,  the  existence  of  a  viable  financial  market  is  critical  for  the  development  of  private  insurance  entities  because  the  reserves  from  premiums  collected  must  be  invested  to  ensure  profits over resource outlays; this profit is critical for the sustainability of private entities44. The World  Bank  CPIA  report  in  2009  noted  that  capital  markets  continue  to  be  underdeveloped  in  the  Solomon  Islands, with a large section of the population in rural areas not having access to financial services45. A  third  preâ€?requisite  for  the  development  of  PHI  is  a  large  middle  class  and  high  quality  private  health  services to cater for the middle class. With over 75 percent of the population living in rural areas, and  service  provision  dominated  by  the  public  sector,  this  preâ€?requisite  has  not  been  met  either.  Fourth,  strong regulatory oversight and management skills are needed to ensure that all parties involved in PHI  carry  out  their  fiduciary  responsibilities.  The  administrative  and  regulatory  costs  associated  with  establishing and maintaining the voluntary health insurance market can be quite substantial46.    Can PHI help scale up insurance coverage?  Although there are frequent claims that PHI initiatives can help scaleâ€?up insurance coverage in low and  middle income countries, in practice, there is little evidence of this47. Regardless of the income level of  the  country,  PHI  has  never  been  able  to  surmount  the  problems  associated  with  voluntary  enrolment  and costâ€?inefficiency in order to scale up coverage. In the absence of many of the preâ€?requisites for PHI  to develop in the first place, this form of financing is unlikely to make a significant contribution to scaling  up insurance coverage more generally.     Community­based health insurance  Communityâ€?based  health  insurance  (CBHI)  can  be  defined  broadly  as  nonâ€?profit  insurance  plans  that  involve voluntary membership and are controlled by the community. CBHI typically operates in settings  where outâ€?ofâ€?pocket payments for health care are large, and where the population lacks any major form  of  insurance.  CBHI  schemes  are  found  all  over  the  world,  and  are  quite  heterogeneous  in  terms  of  population  covered,  services  offered  and  management.  There  are  three  common  features,  however48.  First, affiliation is based on community membership and the community is strongly involved in managing  the  system.  Second,  the  beneficiaries  are  usually  individuals  who  have  been  excluded  from  other  insurance  schemes.  Third,  members  share  a  common  set  of  social  values,  which  are  reflected  in  rules  governing the management of the scheme.                                                                  44  Gottrett and Schieber, 2006  45  World Bank, 2009. CPIA  46  Gottrett and Schieber, 2006  47  Rannanâ€?Eliya, 2008  48  Jakab, M. and Krishnan, C. (2004) “Review of the strengths and weaknesses of community financingâ€? in Preker, A. and G. Carrin eds. Health  Financing for Poor People: Resource Mobilisation and Risk Sharing. Washington, DC: World Bank  34    CBHI schemes make fairly modest contributions to overall coverage, and only serve to complete or fill  the gaps of other health financing schemes49,50. With the exception of China, and a few schemes in India,  CBHI has never been able to cover large segments of the population or reach the very poor51. Coverage  rarely exceeds 10 percent of the population.  Thus, CBHI can never be relied upon to provide medical  coverage to the entire population, but can help meet the needs of specific categories of people such as  informal workers in a particular industry, or the inhabitants of a village. In many places, CBHI is used to  extend  coverage  funded  by  large  financing  instruments  such  as  social  health  insurance.  In  the  Philippines for instance, the government is using existing community schemes to develop the national  health insurance system52.     There are no significant CBHI schemes in the Solomon Islands at present.     Can the introduction of CBHI help scale up insurance coverage?   A  strategy  of  achieving  universal  coverage  through  incremental  CBHIâ€?driven  extensions  of  insurance  coverage is not always a reliable one53. CBHI schemes are often used to draw informal sector workers  into  a  mandatory  system.  Indeed,  both  Japan  and  Korea  achieved  universal  coverage  by  gradually  expanding  existing  CBHI  schemes  to  become  a  part  of  the  mandatory  insurance  system.  However,  if  numerous insurance schemes develop with their own distinct approaches to setting the benefit package  and  contribution  rates,  integrating  these  heterogeneous  schemes  into  a  mandatory  system  could  be  problematic.  Members  of  different  CBHI  schemes  may  resist  changes  to  their  program,  just  as  formal  sector workers covered by a social health insurance scheme may resist being drawn into a mandatory  system that may provide less comprehensive coverage.     6. An assessment of the health financing options    This  chapter  will  assess  the  financing  mechanisms  described  in  Chapters  Three  to  Six  against  four  criteria:  the  extent  to  which  the  financing  mechanism  is  sustainable  and  feasible;  the  degree  of  risk  pooling and financial protection it provides; the extent to which it will improve efficiencies in how health  care  is  financed  and  delivered;  and  the  extent  to  which  it  will  improve  equity  in  financing  and  the  delivery of health care.     It  is  important  to  note  that  there  are  tradeâ€?off’s  between  these  health  system  goals.  For  instance,  greater efficiency may be achieved at the expense of equityâ€?related goals. It is also important to note  that  although  the  financing  mechanisms  are  compared  with  one  another  as  distinctive  financing  mechanisms,  in  practice  most  systems  use  a  combination  of  these  mechanisms  so  that  the  lines  between them are quite blurred.                                                                  49  ILO, STEP (Strategies and Tools Against Exclusion and Poverty). (2002) Extending Social Health Protection in Health through Communityâ€? Based Health Organizations. Geneva. Switzerland: International Labour Organization  50  Ekman, B. (2004). Communityâ€?based health insurance in Lowâ€?Income Countries: A systematic review of the evidence. Health Policy and  Planning 19(5): 249â€?70  51  Ranson, M.K., Sinha, T., Chatterjee, M. et al. Equitable utilisation of Indian community based health insurance schemes among its rural  membership: cluster randomized control trial. BMJ  2007; 334(7607):1309  52  Gottrett and Schieber, 2006  53  McIntyre (2007)  35    Sustainability and feasibility  Sustainability refers to the ability of the financing mechanism to maintain the revenue base in the long  term and mobilize additional resources commensurate with its health care needs. Resources need to be  mobilised  in  a  sustainable  manner,  without  jeopardising  the  government’s  long  term  solvency  and  without any negative impacts on the labour and capital markets. Feasibility refers to the level of support  from stakeholders and the administrative, technical and regulatory capacity of the state to operate that  financing  mechanism.  Table  9  compares  the  sustainability  and  feasibility  aspects  of  the  four  financing  mechanisms.     Table 9 : Sustainability and financing of different health financing schemes    Sustainability  Feasibility  General revenue  â€? Provides the largest revenue base relative  â€? Administration is simple and  (GR) financing  to all other financing mechanisms.   thus suitable for low and middle  â€? Revenue base may be unstable because  income settings with large  health has to compete with other sectors   informal sectors  â€? In the Solomon Islands:  â€?  No additional costs related to  difficult to generate additional GR for  setting up the infrastructure for  health because of  weak economic growth  collecting revenues as it uses the  prospects and fiscal tightening 2010â€?2014;  existing tax collection systems  possible to generate additional GR if  â€? Regulatory and technical  growth prospects improve and revenue  capacity requirements are  generating capacity is increased;  minimal.  donor financing  needed to cushion health  expenditures during the economic  slowdown, but need to consider potential  inflationary effects of donor financing on  prices and wages in the health sector,  which may undermine longâ€?run  sustainability  Social Health  â€? Significant revenue raising potential  â€? Significant requirements in  Insurance (SHI)  because contributions are linked to  terms of administrative,  benefits: politically more acceptable, and  technical and regulatory capacity  revenues once collected, are earâ€?marked  needed to operate SHI  â€? Size of the revenue base depends on the  â€? Setting up this capacity can be  size of the formal sector; large informal  costly  sector (80 percent) in Solomon Islands is a     major constraint to SHI  â€? Need to raise sufficient and stable GR to  cover the informal sector and enable  universal access; constrained by weak  economic growth prospects in the short to  medium term in Solomon Islands  â€? Negative labour market effects due to  increase in labour costs and rise in  informality; not ideal in a weak  macroeconomic environment   â€? When enrolment is not mandatory, long  36    run solvency of SHI threatened by  problems of adverse selection.  Private Health  â€? Long run solvency of PHI schemes  â€? In many lowâ€?income countries,  Insurance (PHI)  threatened by voluntary enrolment and  the small size of the formal  adverse selection effects, as well as the sector and weaker financial  small size of insurance pools.   markets limit PHI coverage    â€? Strong adverse selection effects  often eliminate the market for  many types of coverage; e.g.  maternal care and routine  outpatient treatment are not  insurable under PHI in many  countries  Communityâ€?Based  â€? Small size of the pool means that even one  â€? Management skills needed to  Health Insurance  large risk could lead to failure of the CBHI  operate CBHI tend to be limited  (CBHI)  fund  in small, CBHI schemes,  â€? Longâ€?run solvency of CBHI schemes  undermining longâ€?term viability  threatened by voluntary enrolment  of the schemes    Risk pooling and financial protection  A second set of criteria for assessment is whether the financing mechanism can effectively pool risks and  ensure  financial  protection.  This  implies  a  need  for  crossâ€?subsidies  within  the  health  system,  both  in  terms of income (cross subsidies from the wealthy to the poor), and of the risk of illness (cross subsidies  from  the  health  or  lowâ€?risk  individuals  to  the  ill  or  highâ€?risk  individuals).  Table  10  compares  the  four  financing mechanisms in terms of their ability to pool risks effectively and ensure financial protection.     Table 10 : Risk pooling and financial protection    Riskâ€?pooling  Financial protection  General revenue  â€? By spreading health expenditures across all  â€? In Solomon Islands, GR financing,  (GR) financing  taxpayers, achieves the highest degree of  universal coverage and minimal  risk pooling, in theory, particularly when  user fees have ensured high  user fees are minimal  levels of financial protection (See  â€? In Solomon Islands  this is true in practice,  Chapter 2)  as user fees are negligible  Social Health  â€? A single, national SHI program with  â€? If the benefit package is not  Insurance (SHI)  mandatory enrolment can achieve a high  comprehensive and some high  degree of risk pooling  cost items are not included (i.e.  â€? In Solomon Islands, if SHI is introduced for  shallow coverage), SHI will  the formal sector with incomplete or no  provide less financial protection  coverage for the informal sector, this will  than the current system  result in the fragmentation of risk pools,  limiting the potential for crossâ€?subsidies:  betterâ€?off, workingâ€?age groups will belong  to one risk pool with SHI, while poorer,  more vulnerable groups will belong to  different pools with incomplete coverage  37    Private Health  â€? PHI will lead to multiple risk pools and  Highâ€?risk  individuals  have  little  or  Insurance (PHI)  fragmentation of risk (as above)  no  coverage,  and  therefore  little  â€? This is exacerbated by creamâ€?skimming,  financial protection  where PHI schemes create disincentives for  highâ€?risk individuals to join, by setting high  riskâ€?rated contributions, e.g. by excluding  individuals with preâ€?existing conditions  Communityâ€?Based  â€? The small size of CBHI schemes and low  â€? Limited scope for financial  Health Insurance  resource base limits its potential for  protection  (CBHI)  expanding the size of the risk pools  â€? Multiple CBHI schemes exist resulting in the  fragmentation of risk pools    Efficiency in financing and delivery of health services  When  taking  decisions  about  health  financing  reform,  it  is  important  to  consider  whether  the  new  financing  system  will  lead  to  greater  efficiency  in  how  revenues  are  collected  (financing),  and  in  how  resources  are  allocated  across  inputs  and  services  (delivery).  The  collection  and  pooling  of  revenues  implies administrative and regulatory costs, which are likely to be borne by the population through taxes  or  insurance  payments.  Minimising  these  costs  would  improve  efficiency.  The  distortionary  effects  of  taxes  and  insurance  premiums  are  another  source  of  efficiency.  Similarly,  there  are  technical  and  allocative efficiencies associated with how the revenues are allocated across inputs and services. Table  11 compares the efficiency effects of the different financing mechanisms.    Table 11 : Efficiency in financing and delivery of services under different health financing mechanisms    Efficiency in financing health care  Efficiency in the delivery of services  General revenue  â€? In Solomon Islands, current system of GR  â€? Current system of delivery is  (GR) financing  financing offers a broad revenue base,  characterised by inefficiencies   one that is less likely to act as a  â€? Reducing inefficiencies could  disincentive for formal job creation (i.e.  mobilise additional resources for  least distortionary)  the health sector (see Chapter 7)  â€? Solomon Islands has recently undertaken  reforms to improve the efficiency of  revenue collection  â€? Fewer administrative costs associated  with revenue collection compared to  other insurance mechanisms; e.g.  indirect taxes are quite efficient from a  revenue mobilisation perspective as they  are hard to evade and relatively cheap to  collect  Social Health  â€? Distortionary effects of SHI contributions  â€? Potential for using financial  Insurance (SHI)  on labour markets and problems of nonâ€? incentives to improve provider  enrolment means SHI premia are more  performance exists though  costly to collect than taxes  strategic purchasing of services, in  theory.   â€? For strategic purchasing to be  38    effective, require strong  administrative, technical and  regulatory capacity to define and  cost the benefit packages, identify  beneficiaries, and monitor and  evaluate the quality and  performance of providers  â€? In practice, SHI has been  characterised by poor cost control  and macroeconomic inefficiency in  many countries across all income  levels, especially because of the  incentives it often gives providers  to increase the supply of  services54.    Private Health  â€? High administrative costs   â€? Few pressures for cost control  Insurance (PHI)  under PHI because there are  multiple health insurance schemes  purchasing health care from  providers; with a large number of  small purchasers, providers could  refuse the beneficiaries of PHI  schemes that try to limit the  providers’ profit margins.  â€? In most countries PHI has been  ineffective at controlling price  inflation  Communityâ€?Based  â€?   â€? Potential for improving efficiency  Health Insurance  by purchasing cheaper and better  (CBHI)  quality services from providers  participating in the scheme  â€? In practice, CBHI schemes have  had little or no effect on efficiency  or quality and, only a minority of  schemes negotiate the quality and  costs of services55.     Equity in the financing and delivery of health services  A fourth set of criteria relate to whether the financing mechanism will enhance equity in financing and  access to services. Health financing is progressive if the poor pay proportionately less than their share of  income, and  regressive  if  they  pay proportionately  more relative to their share of income.  The way in  which contributions are pooled and services purchased has implications for equity in the use of services.                                                               54  Rannanâ€?Eliya, R. P. (2008) Extending Social Health Protection in the Asiaâ€?Pacific Region: Progress and Challenges. Asiaâ€?Pacific Regional High  Level Meeting on Socially Inclusive Strategies to Extend Social Security Coverage. ILO.   55  Ekman, B. (2004). "Communityâ€?based health insurance in Lowâ€?Income Countries: A systematic review of the evidence." Health Policy and  Planning 19(5): 249â€?70.  39    The  fragmentation  of  risk  pools  often  leads  to  different  groups  receiving  different  benefit  packages,  some  of  which  imply  greater  services  coverage  than  others,  and  greater  inequity.  Table  12    compares  the equity performance of different financing schemes.     Table 12 : Equity in financing and delivery of services under different health financing mechanisms    Equity in financing health care  Equity in the delivery of services  General revenue  â€? In Solomon Islands, current  â€? Taxation, especially direct taxation, is  (GR) financing  pattern of service delivery is quite  generally the most progressive form of  proâ€?poor  (see Chapter 2), thanks  health care financing as it imposes a  greater share of all payments on  to GRâ€?financed universal coverage,  wealthier groups than on poor groups and minimal user fees  Social Health  â€? Where coverage is incomplete, e.g.  â€? Progressive when limited to the formal  Insurance (SHI)  sector, because payments are made by formal sector with SHI, informal  the relatively betterâ€?off only.   sector with little or no coverage,  inequities in service delivery exist  â€? Regressive or proportional when it is the  â€? Where coverage is universal, but  main form of health financing, because  premiums are levied as a fixed  shallow (not a comprehensive  benefit package for all), inequities  percentage of earnings across all income  groups  also exist.   Private Health  â€? Progressive because payments are  â€? Fragmentation of risk pools and  Insurance (PHI)  concentrated among upper income  limited opportunities to crossâ€? groups   subsidise associated with large  inequities in coverage and financial  protection  â€? Fails to reach the very poor,  because they cannot afford to  enrol  Communityâ€?Based  â€? Usually regressive because payments are  â€? Fragmentation of risk pools and  Health Insurance  defined as flatâ€?rate contributions, and  limited opportunities to crossâ€? (CBHI)  concentrated among lower income  subsidise associated with large  groups, as these are the groups most  inequities in coverage and financial  likely to have CBHI schemes.   protection  â€? Fails to reach the very poor,  because they cannot afford to  enrol     7. Mobilising resources through efficiency savings    Is there scope for efficiency gains to generate additional fiscal space for health?  Efficiency gains provide significant scope for generating additional fiscal space for health in the Solomon  Islands.  Many low and middle income  countries have been able to expand service provision with only  modest  increases  in  spending  through  efficiency  gains.  Even  a  2  percent  annual  increase  in  efficiency  40    implies  a  doubling  of  service  delivery  every  twenty  years56.  For  instance,  Botswana  doubled  service  coverage during 1960â€?80 without increasing the share of health budgets in GDP. Uganda tripled service  delivery during 1955â€?69, only half of which was financed through increased spending, whilst the rest was  financed  through  efficiency  gains.  Sri  Lanka  was  able  to  achieve  significant  reductions  in  infant  and  maternal  mortality  by  rapidly  expanding  coverage  from  the  1960s  to  the  late  1990s  as  a  result  of  efficiency  gains,  even  though  health  spending  as  a  share  of  GDP  fell  during  this  period.  In  some  countries, inefficiencies account for a tenâ€?fold variation in the unit cost of delivering the same services  but at different health facilities57.    There are two types of efficiencies to consider in the health sector. Technical efficiency is achieved when  the  maximum  output  (e.g.  childhood  immunisations)  and  outcomes  (e.g.  immunisation  coverage)  are  achieved  for  a  given  level  of  inputs.  Examples  of  technical  inefficiency  include:  high  levels  of  absenteeism in public sector facilities; the failure of procurement systems to purchase medicines at the  lowest available prices; or more generally, an inefficient mix of medicines and personnel being used to  provide a service. Allocative efficiency is achieved when the most appropriate mix of outputs is achieved  given inputs. For instance, primary and preventive care services remain underfunded in many countries  even  though  these  interventions  are  far  more  costâ€?effective  at  achieving  the  desired  health  outcome  goals.     In  the  Solomon  Islands,  health  outcomes  are  better  than  average  although  health  expenditures  are  lower as a share to GDP relative to many other Pacific Islands. While this is indicative efficiency, health  service delivery in the country is still characterised by both allocative and technical inefficiencies. In fact,  expanding  fiscal  space  for  health  in  the  Solomon  Islands  is  unlikely  to  substantially  improve  health  outcomes until inefficiencies in the management, financing and  delivery of health care are addressed.  The  remainder  of  this  chapter  examines  potential  areas  for  improvements  in  technical  and  allocative  efficiency in the health sector, and links it to the need for improved budget planning and management.     What are potential areas for efficiency gains?  (i) Allocate more resources to primary care and outreach services  In  a  classic  example  of  allocative  inefficiency,  tertiary  hospitals  account  for  a  disproportionately  large  share of total health spending in the Solomon Islands. Hospital services are far less costâ€?effective than  primary  health  care  (PHC)  services  for  meeting  current  health  sector  needs,  which  are  dominated  by  communicable diseases and maternal and child health conditions. The Solomon Islands National Health  Strategic  Plan  2006–10  seeks  to  promote  PHC  in  the  country,  and  the  new  2011â€?15  Plan  is  likely  to  continue this trend.     Underfunding  of  PHC  services  is  a  major  cause  of  this  type  of  inefficiency.  For  instance,  provinces  are  responsible  for  conducting  integrated  PHC  outreach  programs  from  their  headquarters  involving  one  week  tours  every  month.  During  these  visits,  the  team  comprising  staff  from  each  provincial  health  department/program  (including  a  medical  officer  in  some  cases)  provides  a  wide  range  of  preventive  and PHC services, referral and specialist clinics, and  onâ€?theâ€?spot  problemâ€?solving in outlying parts of a  province. In reality, the integrated outreach visits take place on average only once every other month.                                                               56  Rannanâ€?Eliya, R. (2008). Strengthening health financing in partner developing countries. G8 Hokkaido Toyako Summit Followâ€?Up: Global  Action for Health System Strengthening.  57  Hensher, M. (2001). Financing health systems through efficiency gains. Geneva, Switzerland: Commission on Macroeconomics and Health.  41    The  program  is  not  implemented  as  planned  because  of  insufficient  budget  allocations  for  the  integrated PHC outreach programs58.     As  long  as  PHC  services  remain  underfunded  and  of  poor  quality,  efforts  to  restrict  access  to  hospital  care by imposing user fees or other barriers to access would be detrimental to equity. The population  has responded to poor quality PHC services by bypassing them in favour of higher level care at hospitals,  leading to the current pattern of utilisation and expenditures. As Chapter 2 showed, hospital utilisation  is proâ€?poor because poor households face few barriers in accessing hospital inpatient care services when  services at the lower levels of care are unavailable or of poor quality. Bypassing could be prevented by  restricting  access  to  hospital  care,  but  this  would  undermine  the  high  levels  of  equity  in  the  health  system.  In  order  to  both  improve  allocative  efficiency  and  maintain  a  proâ€?poor  distribution,  the  government will have to invest more in good quality PHC services.     Shifting  the  allocation  of  public  sector  resources  away  from  tertiary  level  curative  care  services  and  towards primary health care (PHC) and outreach services could lead to significant efficiency gains. It will  also improve equity by bringing services closer to the population, and reducing transport costs related to  seeking health care.     (ii) Maintain a physical investment plan and make provisions for the incremental recurrent  costs of new infrastructure  The absence of facility development plans and the failure to account for the incremental recurrent costs  of  new  infrastructure  also  contribute  to  allocative  inefficiency.  At  present,  clinical  facilities  can  be  constructed by donors outside of any strategic facility development plan, and without ensuring that the  incremental recurrent costs associated with that investment can be met by the existing health budget.  The AusAID ODE study includes an example from Guadalcanal, where a hospital was built right next to  an existing primary care facility by an Italian Nonâ€?Governmental Organisation, adopted by the province  as  a  health  centre  and  given  a  budget59.  The  incremental  recurrent  costs  of  staffing  and  running  this  facility  are  quite  substantial  for  the  already  overstretched  provincial  health  office,  but  these  were  not  taken into consideration beforehand.     In  order  to  improve  allocative  efficiency  by  investing  more  in  PHC  services  in  a  sustainable  manner,  a  credible policy for limiting overâ€?investment in tertiary care is needed. Thus, the preparation of a physical  investment  plan  will  be  critical  for  ensuring  that  funding  is  allocated  rationally  between  primary,  secondary  and  tertiary  levels  of  care,  and  not  driven  simply  by  the  availability  of  funds  for  new  infrastructure.     (iii) Improve the mix and productivity of inputs  There  is  a  clear  need  to  identify  and  correct  inefficiencies  in  the  mix  of  inputs.  Funding  for  salaries  is  nonâ€?discretionary and accounts for nearly 60% of the SIG health budget. Direct Wage Employees, health  professionals  other  than  doctors  who  are  hired  directly  by  the  provinces,  exacerbate  this  problem  as  they account for a significant share of  provincial health budgets.  As a result, the share of the budget  that remains for medical supplies and  goods is not adequate. Stockouts in drugs and medical supplies  are a frequent problem in health facilities.                                                                 58  AusAID ODE (2009)  59  AusAID ODE (2009)  42      Multiple budget sources available to pay for staff make it harder to rationalise the use of staff and nonâ€? staff budgets. Each form of financing has implications for the salary level and employment conditions of  the  staff  member  concerned.  For  instance,  the  salaries  of  provincial  staff,  particularly  nurse  aids,  are  financed from different sources, including the central public service, direct employment financed from  the provincial health budget or in some cases, the community. A number of aid posts are also directly  financed by Members of Parliament and local politicians.     There is also scope for reducing the costs and/or improving the productivity of inputs. Pharmaceutical  costs are growing rapidly and subject to budget overruns. A review of pharmaceutical cost management  practices is needed. In the longer term, the government would also need to address problems of staff  absenteeism, which are significant particularly at the periphery, by improving staff incentive structures.     Another source of inefficiency related to the use of inputs is the failure to make adequate provisions in  the budget for the maintenance costs of new buildings and equipment. As much of the infrastructure is  financed by external donor resources, there is little incentive on the part of the government to invest in  maintenance.  This  pattern  of  resource  allocation  is  unsustainable  in  the  long  run.  One  solution  is  to  make  all  new  investment  infrastructure  conditional  on  the  maintenance  costs  being  phased  into  the  health budget over time.      (iv) Leverage the resources allocated to vertical programs to strengthen service delivery  The  direction  of  disproportionate  amounts  of  funding  through  vertical,  diseaseâ€?specific  programs  is  another  potential  source  of  inefficiency.  For  example,  the  Solomon  Islands  have  among  the  highest  incidence  of  malaria  outside  Africa,  and  almost  the  entire  population  is  at  risk.    Malaria  has  attracted  significant donor funding and other development partner resources but, as a result, the malaria program  now accounts for the largest share of primary and preventive health expenditures – nearly three times  the amount allocated to reproductive health.     Donors  and  the  national  malaria  program  are  also mindful  of  the  problems  that  were  associated  with  premature windingâ€?back of technical and financial support during the global eradication program of the  1960s  and  70s,  and  understand  their  ethical  responsibility  to  maintain  support  until  a  very  high  and  sustainable  level  of  control  has  been  achieved.    This  means  that  the  resource  requirements  of  the  malaria program have become – and will continue to be – considerable.     However,  earmarking  a  significantly  large  portion  of  government  and  donor  resources  to  diseaseâ€? specific programs reduces  the share available for overall health systems strengthening. It also distorts  the relationship between sectoral priorities and expenditures.     Given the magnitude of resources devoted to vertical, diseaseâ€?specific programs, efficiency gains can be  achieved by leveraging off those resources to deliver broader PHC and outreach services on the one  hand, and to purposefully strengthen the underlying health system on the other.     43    Box  1  presents  clear  strategies  for  strengthening  PHC  and  outreach  services  through  the  malaria  program, which would be quite feasible to implement in the short to medium term.         44    Box 1 : Gaining greater efficiency from diseaseâ€?specific funding streams in the Solomon Islands60  The Solomon Islands has embarked on an ambitious plan to eliminate malaria from Temotu and Isabel  Provinces by 2014, and to achieve a 50% reduction in the incidence of malaria in areas with the highest  rates of transmission (Malaita and Guadalcanal Provinces, and urban Honiara).      Achieving  these  goals  will  require  a  sustained,  mediumâ€?  to  longâ€?term  commitment,  especially  in  the  higher  incidence  provinces  and  urban  areas  (which,  because  of  high  levels  of  population  movement,  continue  to  represent  potent  sources  of  reâ€?introduction  of  malaria  into  the  “eliminationâ€?  provinces).    Premature cessation of interventions may result in a resurgence of malaria transmission, the emergence  of drugâ€?resistance in the parasite and insecticide resistance in the mosquito vectors.     The Government’s plan is underpinned by significant external technical and financial support, including  from  the  Global  Fund,  AusAID,  JICA,  WHO  and  Rotary  International.    In  2010,  the  national  malaria  program will  have a budget of SBD 49.25 million (equivalent  to 16.3% of the total health  budget).  Of  this, SBD 17.8 million (36.1%) will be derived from HSSP, SBD 26.5 million (53.7%) from the Global Fund,  and just over SBD 5 million (10.2%) from general revenues.      Following  the  Health  Financing  Workshop  held  in  Honiara  on  8  December  2009,  participants  explored  and  discussed  options  for  efficiency  gains  from  diseaseâ€?specific  programs  with  relatively  protected  funding  streams,  using  the  malaria  program  as  a  case  study.    Two  broad  strategic  approaches  for  functional leveraging off the malaria budget were identified and discussed:    A) Strengthening the delivery of primary and preventive care outreach services  This approach will be feasible for enhancing  the delivery of PHC and preventive health services at the  Provincial  level,  where  the  fixed  overhead  costs  of  delivering  malariaâ€?related  outreach  (e.g.  bed  net  distribution or replacement, indoor residual spraying, surveys and case investigation) are already funded  under the malaria budget.      B) Strengthening the underlying health system   Under  this  approach,  donor  funding  is  applied  to  functional  aspects  of  the  health  system  rather  than  directly  to  diseaseâ€?specific  interventions.  Other  divisions  within  the  Ministry  of  Health  and  Medical  Services would be funded to collaborate in and implement specific aspects of the malaria program that  have specific resources allocated to them.  Malariaâ€?specific funding would indirectly boost the skill base  and  capacity  of  those  other  MHMS  units  while,  at  the  same  time,  sharing  or  absorbing  the  costs  associated with some nonâ€?malaria activities61.      Under  Strategy  A  there  are  several  examples  of  enhanced  outreach  services  that  may  be  linked  to  community level malaria activities: health promotion and education; screening for filariasis or antenatal  anaemia  at  the  same  time  as  blood  samples  are  taken  for  malaria  incidence  surveys  or  elimination  monitoring;  surveillance  for  other  diseases  of  public  health  importance  (e.g.  clinical  examination  for  yaws,  sputum  collection  for  tuberculosis,  stool  examination  for  soilâ€?transmitted  helminths);  antenatal                                                               60   This  Box  was  written  by  Rob  Condon,  based  on  discussion  between  development  partners  and  malaria  stakeholders  (including the national program), which took place following the health financing workshop of 8 December 2009.  Discussion  was informed by experience and lessons from AusAID and WHO in rural, malariaâ€?endemic provinces of the Philippines, where  outreach  constraints  are  similar  to  the  Solomon  Islands  and  which  also  face  similar  challenges  in  maximising  the  benefits  of  diseaseâ€?specific funding. Similar approaches are already being piloted in Temotu Province.  61   World  Health  Organization.    Everybody  business:  strengthening  health  systems  to  improve  health  outcomes:  WHO’s  framework for action.  Geneva: World Health Organization, 2007.  45    examination  and maternal education; childhood immunisation and growth  monitoring;  general clinical  consultation; and addressing other environmental health problems like scrub typhus (known as ‘Santa  Cruz fever’ in Temotu) whenever environmental interventions for malaria are being undertaken.    Under Strategy B, many health system functions at both national and provincial levels could potentially  benefit from the increased funding flows and the broader range of activities associated with enhanced  malaria  control  and  elimination.    For  example,  health  promotion,  communication  and  community  mobilisation  for  enhanced  malaria  control  and  elimination  will  also  identify  other  health  issues  and  could  be  adapted  to  address  them;  malaria  information  systems  can  be  developed  in  a  way  that  also  strengthens  the  broader  health  information  system  (including  shared  use  of  mapping  and  spatial  decision  support  systems);  support  for  malaria  drugs  and  commodities  can  be  delivered  in  a  way  that  supports the overall development of national procurement and supply management systems; standard  treatment  guidelines  (e.g.  for  integrated  management  of  childhood  illness  (IMCI),  or  for  delivery  of  a  basic package of health services) could be revised and disseminated at the same time as the section on  clinical  management  of  malaria  is  updated;  and  health  worker  training  on  malaria  diagnosis  and  treatment could also be used as an opportunity for updating knowledge on other aspects of primary and  preventive  care.    Where  financial  system  blockages  are  being  tackled  to  allow  better  flow  of  malaria  funding to the provincial level, funding for other programs is also likely to benefit.    Both  strategies  would  contribute  to  increased  efficiencies  and  “fiscal  spaceâ€?  through  improved  geographic  targeting,  delivery  of  interventions  with  a  high  public  health  impact,  increased  overall  investment  in  PHC,  and  achieving  more  rational  coordination,  an  optimal  combination  of  inputs  and  reduced duplication in diseaseâ€?specific programs.  The quickest gains will potentially be in areas where  malaria  interventions  are  more  intense  (e.g.  higherâ€?incidence  provinces  and  urban  areas)  or  where  outreach and community partnerships are more evolved (e.g. the “eliminationâ€? provinces).     To  institutionalise  this  approach,  the  MHMS  will  need  to  develop  clearer  implementation  plans  for  provincial  level  primary  care  and  supervisory  outreach,  costing  of  a  defined  package  of  malaria  and  other  services,  and  a  suitable  mechanism  for  national  level  oversight,  planning,  monitoring  and  accountability.    These options will be further explored by Provincial Health Managers and the Director of the national  malaria  program  in  the  course  of  provincial  planning  and  budgeting.    Recommendations  will  then  be  made to the MHMS Executive Committee for consideration.  Other diseaseâ€? or issueâ€?specific programs  (e.g. tuberculosis, immunisation) will be encouraged to take a similar approach.        (v) Improve geographic targeting  Improving  the  geographic  targeting  of  spending  would  ensure  that  the  distribution  of  resources  is  aligned  with  needs.  There  are  large  disparities  in  health  spending  across  Solomon  Islands:  Honiara  accounts  for  a  disproportionately  large  share  of  spending,  while  Guadalcanal  and  Malaita  receive  the  least. Yet, Malaita has the most overâ€?utilised and underâ€?invested provincial primary care system62.                                                                  62  Chamberlin, C. (2008). Financial Issues in Health Sector Service Delivery in the Solomon Islands. Background paper prepared for the Solomon  Islands  ODE Evaluation of AusAID Assistance to the Health Sector  46    Politically,  a  oneâ€?off  redistribution  to  level  off  per  capita  expenditures  may  be  difficult  to  achieve  quickly.  A  more  feasible  approach  is  to  gradually  make  interâ€?provincial  adjustments  in  resource  allocations  to  address  high  workloads,  lagging  service  coverage  and  outcomes,  and  infrastructure  deficits.   The acknowledged high incidence of malaria in Malaita (see Box 1) presents an opportunity to  link this process to a scaling up in malaria interventions that are already funded.    (vi) Further strengthen budget planning and management   Strengthening budget planning and management is key to addressing all of the inefficiencies identified  in  this  chapter.  For  instance,  in  (i)  above,  underfunding  of  integrated  PHC  outreach  programs  was  described  as  an  example  of  allocative  inefficiency.  Underlying  this  source  of  inefficiency  is  a  lack  of  clarity in the national and provincial health plans about what services need to be provided and how they  will provided as part of integrated outreach.  This lack of clarity results in a failure to budget and plan  adequately  for  these  services.  Staff  continue  to  be  busy  in  the  static  clinics,  and  are  not  available  or  provided with the right incentives to provide outreach services.     Substantial  efficiency  gains  are  to  be  achieved  by  strengthening  budget  planning  and  expenditure  management, and linking them to national priorities and goals. This would also improve SIG allocations  to the sector simply by improving the credibility of the budget submissions.  Two factors are critical to  this. One is comprehensive budget management, which integrates development and recurrent budgets  from SIG and external resources. This would reduce the fungibility of parts of the development budget,  as  is  the  case  at  present.  The  other  is  greater  clarity  of  roles,  accountabilities  and  reporting  arrangements  between  Central  and  Provincial  Governments.  One  example  of  this  problem  is  the  existence of multiple financing sources for the salaries of provincial health staff, mentioned above.     Budget planning and expenditure management can also be strengthened by: requiring regular financial  reporting  on  the  performance  of  both  government  and  donor  budgets  to  operational  units;  disaggregating  provincial  health  department  budgets  and  expenditure  reports  by  hospital  and  nonâ€? hospital,  recurrent  and  capital  expenditure  categories;  preparing  unit  operational  plans  that  clearly  delineate  current/approved  activities  from  those  that  are  incremental  as  part  of  the  direct  linkage  to  budget  submissions;  and  clearly  defining  expected  outputs,  with  explicit  links  to  outcome  goals  in  the  MOH strategic plan.     In addition, better planning needs to be matched by better execution of funds. Spending units need to  receive the funds allocated to them in a predictable manner so that they are able to spend them in a  timely fashion. Often, funds are received too late in the financial year for them to be fully utilised.     A good example of efforts to strengthen budget planning and management are the annual operational  plans already being prepared by some provincial health teams, and described in Box 2.     47    Box 2: Operational Plans  Detailed operational health plans are being prepared by some provincial health teams at present. The  operational  plans  specify  activities,  responsibilities  and  some  performance  indicators,  and  indicate  financial  requirements  and  funding  sources.    An  extract  from  the  Social  Welfare  Operational  Plan  is  provided below:     Ministry of Health & Medical Services - 2010 Operational Plan National Division: SOCIAL WELFARE DIVISION Director: Aaron olofia Objectives Expected outputs Activities Time frame Funding Source 1st Q 2nd Q 3rd Q 4th Q Total Cost SIG HSSP WHO UNICEF Other Unfunded 1. People Focus 1.1 Assisting People in Crises Provide food and clothing to destitute x x x x SBD66,776. SBD66,776 p y 1.2 Provincial Tours has for casework management x x x x SBD75,845 SBD75,845 1.3 Court Reports Social Enquiry Reports provided x x x x Budget for clients to the Courts 1.4 Community Welfare Volunteers Workshops and support to CWVs in x x SBD100,000 SBD100,000 Scheme Support Western & Choiseul Provinces 1.5 Support to Correctional Weekly Correctional Services Visits to x x x x Budget Services Juvenile juvenile and women inmates     It is important that this planning process is extended throughout the country. To be effective, it has to  be  accompanied  by  sufficient  additional  resources  to  the  provinces  to  expand  access  to  services  to  underâ€?served  areas.  Also,  good  management  supervision  and  access  to  timely  budgets  are  crucial  for  sustaining this type of budget planning. For instance, planning processes have broken down in Malaita  as a result of problems in financial management.     (vii) Improving the effectiveness and coordination of development assistance  Given the high aid dependence of the  health sector, development partners also have a role to play in  improving  the  efficiency  of  external  spending  in  the  health  sector.  First,  to  define  health  policies  and  plans, SIG needs to know what resources it can expect from the development partners. Clear, longâ€?term  indications  of  likely  aid  levels  are  thus  critical.  Second,  in  addition  to  predictability,  a  high  degree  of  flexibility  is  also  needed  that  allows  for  relatively  easy  scaleâ€?up  during  downturns,  given  the  volatile  macroeconomic conditions. Third, there needs to be greater harmonisation and coordination of external  donor spending. Onâ€?going efforts by the health development partners’ group to coordinate around the  health SWAp are important in this regard; even where donor funds are not yet entirely integrated with  the  Government  financial  system  (e.g.  Global  Fund  resources  for  malaria),  the  existence  of  a  unified  work plan and an integrated costing framework under the management of a national Malaria Steering  Committee indicates important steps forward.  Finally, development partners need to make far greater  use  of  government  systems  in  the  medium  term,  and  invest  in  the  capacity  needed  in  government  to  allow them to make that shift in the future.     8. Conclusion    The  Solomon  Islands  health  system  has  delivered  better  than  average  health  outcomes,  which  have  been  resilient  to  the  political  and  economic  crises  that  have  affected  the  country.  The  current  system  also  provides  high  levels  of  financial  protection  and  relatively  equitable  access  to  health  services.  48    However, these good health outcomes have been achieved with relatively few health inputs per capita.  Also, the distribution of health inputs and resources across the provinces is highly unequal. Additional  investments  will  be  needed  in  future  to  meet  the  demands  of  the  growing  population,  which  will  put  pressure on already low levels of per capita inputs, as well as improve the quality and effectiveness of  service  delivery,  and  distribution  of  health  services.  This  Policy  Note  was  motivated  by  the  need  to  examine ways of financing future investments in the health sector.     Weak economic growth prospects and the need for fiscal tightening mean that it would not be possible  to  substantially  increase  government  allocations  for  health  during  2010â€?2014.  Economic  growth  may  improve after 2014 driven by a rebounding of demand abroad, strengthening of commodity prices and  new  mining  related  investments.  SIG  revenue  generation  capacity  may  also  improve  beyond  2014  if  proposed  economic  reforms  to  strengthen  the  tax  base  and  tax  administration  prove  effective.  Under  this economic growth scenario, SIG health spending as a share of GDP is not likely to decline significantly  thanks to the high elasticity of SIG health spending with respect to GDP. It is clear however, that in the  short to medium term, significant increases in fiscal space for health are not likely.     Under  present  macroeconomic  conditions,  not  only  is  an  increase  in  general  revenue  allocations  unlikely,  but  the introduction of SHI would also not be feasible.  Given  that 80 percent or  more of the  population is in the informal sector, any new SHI mechanism would have to be accompanied by a large  increase in government revenue financed subsidies to cover the informal sector. Other preâ€?requisites for  the introduction of SHI are not in place either.     The Solomon Islands has two ways to generate additional resources for health. One is through external  donor  sources.  These  are  likely  to  provide  a  health  spending  cushion  in  the  face  of  weak  growth  prospects and public expenditure constraints. The other is through efficiency savings. The latter will not  simply generate additional resources for health. It will also improve the sustainability of financing in the  longer term, and allow the current system to maintain its many positive features such as the high levels  of financial risk protection and equity.   49  Â