Informe de Conocimiento Práctica Global de Salud, Nutrición y Población El Sistema Integrado de Ficha Familiar (SIFF), herramienta clave para el seguimiento de los determinantes sociales de salud en Costa Rica Ana Lucia Rosado Valenzuela, Ashley Sheffel, Micaela Mussini, Ana Maria Lara Salinas, Laura Di Giorgio Agosto 2023 MENSAJES CLAVE: • La ficha familiar, históricamente implementada en el primer nivel de atención de Costa Rica, recolecta información socioeconómica y de salud, convirtiéndose en una herramienta clave en la estrategia multisectorial para enfrentar desafíos que amenazan la salud de su población. • Recientemente, la digitalización de las fichas familiares hacia el Sistema Integrado de Ficha Familiar ha potencializado los beneficios hacia los usuarios directos de la herramienta, a la operación y administración de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), así como a instituciones de interés social del país para el seguimiento prioritario de poblaciones vulnerables. • La integración de recolección de datos, a través de tabletas electrónicas, ha permitido la georreferenciación de las viviendas del país, paso importante que generará información sobre la concentración de perfiles epidemiológicos y mapas de riesgos por comunidades y facilitará la gestión de futuras epidemias y desastres naturales. • Este proyecto fue implementado rápidamente logrando un alto nivel de cobertura en la digitación de las viviendas antes de la pandemia de COVID-19. Las barreras en la implementación han sido abordadas a través de trabajo en equipo y con el apoyo y compromiso institucional. • Los grandes beneficios del SIFF son aún incipientes, ya que su inmenso potencial a través de la georreferenciación de las viviendas se cumplirá en lospermite próximos captación temprana de personas usuarias la meses. Introducción vulnerables, identifica grupos que requieren mayor atención en términos de prevención y facilita su En un periodo de 7 años, Costa Rica logró la digitalización referencia de manera expedita y segura a otros niveles de y automatización de la Ficha Familiar, un instrumento del atención de salud u otros servicios sociales. A su vez, en primer nivel de atención que provee información términos operativos, permitió que los registros de socioeconómica y de salud de las viviendas y familias del información se hicieran mucho más eficientes a través de país y que había sido registrado en papel por casi cuatro la disminución del papeleo y la simplificación de trámites, décadas.(1) Esta herramienta tecnológica, ahora llamada facilitando el seguimiento a la calidad de los datos. Sistema Integrado de Ficha Familiar (SIFF), impulsa el fortalecimiento del Seguro Universal de Salud de Costa La transformación digital del SIFF fue impulsada a través Rica, a través de contar con información en tiempo real del Programa por Resultados (PxR), un instrumento sobre la salud de los costarricenses. Esto permite conocer financiero del Banco Mundial que incentiva el logro de las características sociodemográficas de la población y su objetivos y metas estratégicas de programas en los que distribución en el territorio nacional. Detecta los factores los gobiernos intentan mejorar el uso de los gastos de riesgo (sociales y de salud) en las familias y con ello públicos generales o mejorar su desempeño utilizando Página 1 Informe de Conocimiento HNPGP sus propios procesos e instituciones. En Costa Rica este proceso, provocó que, a inicios del siglo XXI, algunas programa se desarrolló entre el 2016-2023 para el áreas de salud crearan archivos digitales de estas bases Fortalecimiento del Seguro Universal de Salud. Sus de datos para que los Asistentes Técnicos de Atención objetivos iniciales incluyeron el modernizar y fortalecer la Primaria (ATAP, versión actual de los asistentes de salud red de atención primaria de salud, mejorar la calidad de rural), llenaran la información de la Ficha Familiar a su los servicios, aumentar la cobertura de la población y regreso de las visitas en campo. (5) Esta digitalización de lograr que la red tuviera mayor capacidad de prevención, la información permitía un mejor análisis de los datos a diagnóstico temprano y control de las enfermedades nivel local, pero eran bases de datos aisladas y carecían relevantes para el perfil epidemiológico local, nacional y de seguridad informática. regional. Además, también fue objetivo mejorar la eficiencia institucional y financiera de la CCSS, el principal prestador de servicios de salud de Costa Rica.(2) El apoyo del Banco Mundial no sólo logró que el 100% de las viviendas de Costa Rica se digitalizaran en el sistema de información de la ficha familiar, sino que además ha sido un catalizador importante para que, hasta el momento, se logre la georreferenciación de más del 60% de las viviendas costarricenses. Este éxito de transformación digital también fue posible gracias al ecosistema de transformación digital que vive la CCSS. Imagen 1. ATAP en comunidad. Créditos: CCSS, 2022. (6) Además de un gran compromiso y voluntad institucionales que fundamentaron los recursos El Sistema Integrado de Ficha Familiar necesarios y la gestión de transformación a nivel En el 2015, el SIFF progresa y se integra al Expediente institucional. Asimismo, es resultado de un enorme Digital Único en Salud (EDUS), un repositorio institucional esfuerzo por sobrellevar las barreras encontradas en la de datos del paciente en formato digital que ha permitido implementación de un cambio de paradigma en el la seguridad e interoperabilidad de la información entre método de recolección de la información de las fichas los tres niveles de atención de salud, incluida la del SIFF. familiares. Actualmente coexisten dos medios para ingresar Este informe de conocimiento, parte de una serie más información al SIFF; la versión de computadora llamada amplia de informes de conocimiento desarrolladas por el SIFF Web, y la versión para tabletas portátiles conocida Banco Mundial, que buscan describir las principales como SIFF Móvil (Imagen 2). Este último permite la razones del éxito, los retos y las principales lecciones portabilidad y actualización de la información a través de aprendidas durante la digitalización del SIFF, con el una tableta electrónica. Su principal valor agregado es la objetivo de ofrecer una hoja de ruta para otros países georreferenciación, un mecanismo que genera un interesados en implementar programas similares. número de identificación de cada vivienda de acuerdo con sus coordenadas geográficas. Esto permite a la CCSS Antecedentes dar un mejor control y seguimiento a los perfiles La identificación de las necesidades de salud de la demográficos y epidemiológicos del país, además de población costarricense en el nivel comunitario ha estado facilitar la ubicación de las viviendas para las futuras presente en Costa Rica desde hace más de treinta visitas de los ATAP.(7) años.(3) En la década de los noventa, los asistentes de El SIFF alberga datos geográficos, de salud y de los salud rural (4) visitaban sus viviendas asignadas y determinantes sociales de la salud. Específicamente, las recolectaban indicadores sobre las características de las características de la vivienda (por ejemplo, el estado y el residencias y las personas adscritas a sus sectores, siendo tipo de suelo y paredes), el equipo eléctrico, los servicios estas las bases de la ficha familiar. Los datos recolectados básicos disponibles, el número de habitantes en la por los asistentes servían de insumo para la creación de vivienda y la condición de salud de cada uno de los balances e informes estadísticos de la población en esos miembros de la familia (por ejemplo, vacunas aplicadas, territorios. El reconocimiento sobre la relevancia de esta signos vitales, peso, talla, discapacidad). La inclusión de información, así como el interés en automatizar el Página 2 Informe de Conocimiento HNPGP • estas variables se obtuvo a partir de las fichas familiares regional del SIFF (por ejemplo, la seguridad de la de los años noventa y de discusiones gubernamentales información y el seguimiento a pacientes vulnerables). sobre los indicadores socioeconómicos de interés para Además, da seguimiento al registro y la calidad de la reducir las brechas de inequidad. A su vez, un Comité de información, con un rol de liderazgo y supervisión en las Usuarios (conformado principalmente por coordinadores actividades de los ATAP. del SIFF a nivel nacional), analiza anualmente las En la implementación en campo, los ATAP son el enlace necesidades institucionales, así como el contexto entre el sistema de salud y la comunidad. Visitan todas socioeconómico, demográfico y epidemiológico, para la las viviendas del país, incluyendo las zonas de difícil actualización e inclusión de nuevas variables. Esta acceso geográfico, transportándose en caballos, lanchas, revisión permite que los datos recolectados en el SIFF cuadriciclos o largas caminatas.(10) Lo cual ha permitido permanezcan adaptados a las necesidades actuales. un adecuado acercamiento y atención a las poblaciones indígenas. En estas visitas domiciliarias, el ATAP ejecuta actividades de promoción y educación en salud y conjuntamente, registra y actualiza la información en el SIFF Móvil. Por su parte, las enfermeras y los enfermeros que trabajan en la comunidad dan seguimiento a la programación y supervisión de estas visitas domiciliarias y ofrecen capacitación continua a los ATAP. Asimismo, apoyan a los ATAP con la atención y referencia de los pacientes más vulnerables y con factores de riesgo importantes. EVIDENCIA DEL ÉXITO DE LA INTERVENCIÓN Múltiples hechos evidencian el éxito de la digitalización de la ficha familiar al SIFF. Evidentemente, uno de ellos es el haber logrado que el 100% de las viviendas de Costa Imagen 2. Interfaz de SIFF Móvil Créditos: CCSS, 2019. (8) Rica estén actualmente integradas en el portal del SIFF y que cerca del 67% estén georreferenciadas. Las Planeación e implementación del SIFF diferentes variables recolectadas a través del SIFF El inicio de la implementación del SIFF a nivel nacional fue permiten una priorización en los tres niveles sobre el titánico, ya que las capacitaciones en la digitalización de riesgo de salud de los individuos y las familias de Costa las fichas familiares se realizaron con visitas a cada una Rica. (11) Lo cual permite que, en teoría, los individuos de las regiones de salud. Con la llegada del EDUS y su puedan ser visitados en sus domicilios tres, dos, o una vez respaldo político y económico, se estableció un Proyecto al año, de acuerdo con su nivel de riesgo. de Masificación del SIFF. Este incluyó la configuración de Además, la información recolectada se puede visualizar a la conectividad con la tecnología celular y la capacitación través de cubos estadísticos, que son las salidas y acompañamiento a las Direcciones Regionales (7 zonas predeterminadas de los datos contenidos en las fichas descentralizadas que dan seguimiento local a las 105 familiares. Estos cubos pueden ser utilizados a nivel áreas de salud de la CCSS)(9), quienes eran las gestoras institucional para la toma de decisiones, o por áreas de la implementación en sus territorios.(1) Este Proyecto específicas, como el área de estadística y epidemiología, de Masificación del SIFF se logró con la donación de 900 para la vigilancia epidemiológica, y el manejo de brotes, tabletas y una proyección de inversión promedio por año o emergencias. En su momento, la georreferenciación le de USD 300K para gestionar el software y la conectividad permitirá a la CCSS generar un análisis de los datos, móvil. relacionando con el tiempo, lugar y la persona. Esto La Coordinación Nacional de Enfermería es la instancia generará información sobre la concentración de perfiles técnica responsable sobre el programa del SIFF. Esta epidemiológicos y mapas de riesgo por comunidades, Coordinación apoya con la elaboración y validación de las además de que facilitará la gestión de futuras epidemias normativas, así como los lineamientos sobre la gestión y desastres naturales. Página 3 Informe de Conocimiento HNPGP El valor de los datos del SIFF es tal, que incluso provee El ATAP como agente local y confiable: La existencia información más actualizada que los censos histórica de los ATAP, así como su estrecha relación de poblacionales nacionales y ha permitido que otras confianza con las familias y el amplio conocimiento de las instituciones sociales se beneficien y accedan a la comunidades que atienden (aspecto primordial en la información, a través de la firma de convenios de atención de poblaciones indígenas), ha permitido que el confidencialidad y seguridad de la información. Entre levantamiento de la información sea más eficiente.(10) ellas se encuentran el Sistema Nacional de Información y Este elemento fue clave cuando el sistema digital de la Registro Único de Beneficiarios del Estado (SINIRUBE) y el CCSS sufrió un ciberataque en el año 2022, ya que la Instituto Mixto de Ayuda Social (IMAS), quienes hacen relación cercana de los ATAP con las familias uso de la información para el otorgamiento de ayudas costarricenses permitió comunicar los nuevos elementos económicas para el desarrollo del país. de seguridad contenidos en el SIFF, para que las personas confiaran nuevamente en el sistema. FACILITADORES Personal de enfermería comprometido y empoderado: Existen varios facilitadores que, en conjunto, han La Coordinación Nacional de Enfermería y su distribución impulsado la estrategia de digitalización del SIFF. organizacional a nivel regional, posicionaron al personal La expansión del Expediente Digital Único en Salud: El de enfermería como líderes en la implementación del SIFF está integrado en el EDUS y como tal, la estrategia SIFF y el acompañamiento de los ATAP. de crecimiento e implementación de dicha herramienta Voluntad y compromiso político: El potencial de los catalizó la expansión de las fichas familiares digitales. Por datos contenidos en el SIFF ha permitido que la voluntad lo cual, el financiamiento y los recursos necesarios, así política hacia el proyecto crezca. Se ha valorado mejor el como la creación de infraestructura para la conectividad potencial que tiene la información para la toma de a internet, las capacitaciones y la gestión del cambio decisiones y planes estratégicos de la CCSS.(14) implementados en el EDUS, potencializaron la digitalización del SIFF. Campaña de publicidad del SIFF: La CCSS informó a la población sobre el cambio hacia la digitalización del SIFF Un sistema de atención primaria sólido y su Ficha y el valor agregado que esto tenía para su salud, a través Familiar como instrumento histórico: Las diversas de campañas de comunicación. Lo cual facilitó la actividades de promoción y prevención de la salud, aceptabilidad del uso del SIFF móvil en los hogares. implementadas por décadas en la atención comunitaria en Costa Rica, permiten que se facilite la introducción Ser un objetivo del PxR: La digitación de las viviendas y digital del SIFF.(12, 13) A su vez, los prestadores de su georreferenciación en el SIFF formaron parte de los servicios de salud que ahora interactúan con el SIFF ya indicadores impulsados a través del PxR, de común conocían los componentes a recabar dentro de la ficha acuerdo entre la CCSS y el Banco Mundial. Con ello se familiar, por lo que la capacitación y el entrenamiento se logró que las acciones establecidas fueran efectivas hacia concentró exclusivamente en el uso de la herramienta alcanzar las metas proyectadas y permitió que la CCSS se digital con las computadoras y las tabletas y no en la comprometiera y actuara ágilmente para cumplir los explicación del contenido de SIFF. objetivos. RETOS ENCONTRADOS Y SOLUCIONES APLICADAS A su vez, también se han encontrado diversos retos en el camino que dificultan una implementación efectiva. Brecha de recursos humanos: El número de ATAP y personal de enfermería en el primer nivel de atención por cada 10.000 habitantes se encuentra por debajo de lo necesario para cubrir la demanda poblacional. A pesar de que el SIFF permite una estratificación de las familias, de Imagen 3. ATAP mostrando el SIFF Móvil al paciente en su acuerdo con el riesgo por vulnerabilidad, la limitación en casa. Créditos: CCSS, 2019. (8) el número de ATAP disponibles en el país restringe las visitas domiciliarias a una vez al año, en vez de dos o tres Página 4 Informe de Conocimiento HNPGP • visitas de acuerdo con el grado de estratificación de mantienen comunicación constante y atienden fallas riesgo por vulnerabilidad. A pesar de ello, el equipo presentadas en el SIFF, a través de un grupo en básico de atención en salud (EBAIS) da un seguimiento WhatsApp. más cercano a estas personas al tenerlas identificadas en Atención por contratos con terceros: Seis áreas de salud el SIFF.(15) Así mismo, la CCSS está valorando las no fueron incluidas en la primera dotación de tabletas necesidades de recursos humanos en el primer nivel de electrónicas, por ser atendidas por contratos con atención. Con base en estos diagnósticos, se pretende terceros a través de compras de servicios de salud que aumentar el número de personal de salud disponible para realiza la CCSS. El que estas áreas no cuenten con SIFF cumplir con las necesidades actuales. Móvil (tabletas) ha impedido la georreferenciación de Balance en la gestión de actividades de los ATAP: Uno de 180.000 familias. Afortunadamente, esto se resolverá los principales retos ha sido el balance en la gestión del próximamente con el abastecimiento de dispositivos a tiempo entre el levantamiento de datos y el seguimiento esas áreas, por medio de la compra de nuevos equipos. a las actividades de promoción y prevención de la salud Resistencia a la digitalización: Al inicio, los ATAP que que realizan los ATAP. Por ejemplo, es difícil programar la desconocían el uso de computadoras o tabletas duración de las visitas domiciliarias, porque existe mostraron miedo y resistencia a su uso. Esto se logró variabilidad en el número de familiares a los cuales dar disminuir paulatinamente, mediante la capacitación de la seguimiento en las viviendas. Otro ejemplo, responde a herramienta y el componente de gestión del cambio las urgencias epidemiológicas, como la respuesta a la (intervenciones implementadas en la expansión del EDUS atención de casos importados de sarampión durante el para facilitar el proceso de transformación digital). 2019, lo cual pausó las actividades de levantamiento de datos en el SIFF. Afortunadamente, el acompañamiento Pandemia de COVID-19: Las restricciones de y apoyo a los ATAP, por el personal de enfermería, ha distanciamiento social, así como las acciones para hacer logrado un balance más efectivo entre la gestión de sus frente a la pandemia de COVID-19 (vacunación de COVID- actividades. 19), pausaron por dos años y medio las actividades de visita domiciliaria de los ATAP, incluida la georreferenciación de las viviendas. Recientemente, en febrero del 2023, la Gerencia Médica de la CCSS dio la instrucción de retomar la visita domiciliar y sus actividades relacionadas. EL CAMINO POR SEGUIR Y LAS BRECHAS POR CERRAR La CCSS continuará con el avance en la georreferenciación de las viviendas del país. Esto se Imagen 4. ATAP recabando información de cartilla de logrará con la dotación de tabletas a las áreas atendidas vacunación en SIFF Móvil. Créditos: CCSS, 2019. (8) por terceros, con el requerimiento a realizarse en el 2023. Avances tecnológicos y fallas en el equipo de cómputo: En total, se comprarán cerca de 1.600 tabletas, cerca del Los rápidos avances tecnológicos han provocado que las doble de la primera donación. Este superávit de tabletas portátiles se vuelvan obsoletas. Asimismo, dispositivos contempla cubrir los reemplazos de también han existido bajas en estos equipos por averías dispositivos por averías o pérdidas. en accidentes o por pérdida de los dispositivos. Para Además de dar continuidad al aseguramiento de la hacer frente a estos desafíos, se está previendo una calidad de la información, también se procurará la segunda compra de tabletas. De la misma forma, la CCSS integración de establecimientos que actualmente no está creando formularios físicos compatibles con el SIFF explora el SIFF, como lo son: las escuelas, los hogares de Móvil. Estos formatos servirán para recabar la ancianos y los hogares comunitarios. información en papel, en caso de que se presente alguna La sostenibilidad a futuro del SIFF parece ser baja de dispositivos. Conjuntamente, los jefes regionales, prometedora por la riqueza del universo de datos que personal del EDUS y la Coordinación de Enfermería contiene. Este sistema seguirá prosperando con la Página 5 Informe de Conocimiento HNPGP creación de la Dirección de Innovación y Salud Digital de La ficha familiar es una herramienta fundamental para la CCSS, que ejecutará proyectos para mejorar la mejorar la salud de la población costarricense y la utilización de los datos contenidos en el ecosistema provisión de los servicios de la CCSS y puede servir de digital de la Institución. El potencial de uso de los datos ejemplo para otros países (Cuadro 1). Su transformación del SIFF es mucho mayor de lo empleado actualmente, digital ha beneficiado a la eficiencia de la recolección y el por lo que se visualiza la creación de tableros dinámicos análisis de los datos, así como a la creación de un (dashboards), mapas de calor y otros métodos de análisis, diagnóstico certero y un seguimiento oportuno de los que aprovechen la georreferenciación para visibilizar, principales determinantes de salud de las comunidades. gestionar y mejorar la oferta de servicios de prevención y Su futuro desarrollo, aunado al potencial de la atención de la CCSS. georreferenciación, aportarán más insumos para continuar con la mejora de la salud de la población y reducir las brechas de inequidad en Costa Rica. Cuadro 1. Lecciones aprendidas • El respaldo institucional y la voluntad política son necesarios para generar inversión, un marco normativo y recursos económicos que trasciendan los ciclos políticos para la sostenibilidad del proyecto en el tiempo. • El liderazgo y el compromiso con la recolección de los datos en campo son indispensables para transformar la atención primaria. • La capacitación del personal de salud es vital para lograr una adecuada implementación de la herramienta. • La población debe estar involucrada en el proceso y se les debe de informar sobre los beneficios del proyecto a implementarse. • Desde un inicio es necesario garantizar la seguridad de las bases de datos y la información contenidos en el sistema. • El SIFF fue uno de los objetivos e indicadores intermedios del Programa por Resultados del Banco Mundial, lo cual permitió que el sector focalizara sus esfuerzos y acciones para cumplir las metas en el tiempo establecido. Los Informes de Conocimiento sobre Salud, Nutrición y Población del Banco Mundial son una referencia rápida sobre aspectos esenciales de temas específicos relacionados con SNP que resumen nuevos hallazgos e información. Éstos pueden destacar un problema y las intervenciones clave que han demostrado ser eficaces en la mejora de la salud, o difundir nuevos conocimientos y lecciones aprendidas de las regiones. Para mayor información sobre el tema, visite: www.worldbank.org/health. El generoso respaldo financiero para esta serie de Informes de Conocimiento fue posible gracias al Fondo Fiduciario Access Accelerated. Página 6 Informe de Conocimiento HNPGP • Referencias 1. Barrantes Brenes G. Atención Primaria: Cómo Las Tecnologías Móviles Facilitan La Educación, Promoción En Salud Y La Prevención De Enfermedades En Costa Rica: RECAINSA; 2019 [Available from: https://recainsa.org/atencion-primaria-como-las-tecnologias-moviles-facilitan-la-educacion-promocion-en- salud-y-la-prevencion-de-enfermedades-en-costa-rica/. 2. The World Bank. Program Appraisal Document for a Strengthening Universal Health Insurance in Costa Rica. Program-for-Results. 2016. 3. Pesec M, Ratcliffe H, Bitton A. Building a Thriving Primary Health Care System: The Story of Costa Rica. Case Studies ed: Ariadne Labs; 2017. 4. Vargas González W. Atención primaria de salud en acción : su contexto histórico, naturaleza y organización en Costa Rica. San José, C. R: EDNASSS-CCSS; 2006. p. 232. 5. Ugalde Rojas G. Entrevista SIFF - Programa por Resultados CCSS/BM. In: Rosado Valenzuela AL, editor. 2023. 6. Caja Costarricense de Seguridad Social. PowerPoint Presentation: Desaf íos de EDUS en la Evolución del Sistema de Salud en Costa Rica - 13 Lecciones Aprendidas de la Implementación del Expediente Digital Único en Salud. 2022. 7. Social CCdS. Ficha Familiar Móvil. RECAINSA2019. p. https://recainsa.org/wp- content/uploads/2019/11/EDUS001wp.mp4. 8. Caja Costarricense de Seguro Social. Presentación: Estrategias de mSalud para Fortalecer la Atención Primaria en Salud CCSS Costa Rica. 2019. 9. Social CCdS. Servicios de Salud de la CCSS. CCSS; 2021. 10. Fernandez P. ATAPS indígenas relucen en atención pandémica de zonas alejadas del país. Boletín de Enfermería: Colegio de Enfermeras de Costa Rica; 2020. 11. VanderZanden A, Pesec M, Abrams MK, Bitton A, Kennedy A, Ratcliffe H, et al. What Does Community- Oriented Primary Health Care Look Like? Lessons from Costa Rica Commonwealth Fund; 2021. 12. Integrated People-Centered Health Services (IPCHS). Comprehensive Primary Health Care Reform in Costa Rica. 2020. 13. 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