EL SALVADOR Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador Diciembre de 2022 Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador © 2022 The World Bank Group 1818 H Street NW, Washington DC 20433 Teléfono: 202-473-1000; Internet: www.worldbank.org and www.ifc.org Número Informe: AUS0003187 ALGUNOS DERECHOS RESERVADOS Este trabajo es un producto del personal directo del Banco Mundial y de la Corporación Financiera Internacional (el Grupo Banco Mundial). Los hallazgos, interpretaciones y conclusiones expresados en este trabajo no reflejan necesariamente los puntos de vista del Directorio Ejecutivo del Grupo Banco Mundial o de los gobiernos que representan. El Grupo Banco Mundial no garantiza la exactitud de la información incluida en este trabajo. 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Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR iv Contenido Lista de anexos .................................................................................................................................................................... vii Reconocimientos.................................................................................................................................................................viii Abreviaturas ......................................................................................................................................................................... ix Introducción .......................................................................................................................................................................... 1 1 Delimitación conceptual ................................................................................................................................................ 5 2 Objetivos ......................................................................................................................................................................... 7 3 Aspectos metodológicos ................................................................................................................................................ 7 4 Contexto del país ............................................................................................................................................................ 9 4.1 Contexto económico y fiscal ............................................................................................................ 9 4.2 Contexto del sector salud .............................................................................................................. 10 5 Resultados ..................................................................................................................................................................... 12 5.1 Dominio 1. Procesos de gobernanza de la salud pública ............................................................... 13 5.1.1 Gobernanza de respuesta ante emergencias ........................................................................ 13 5.1.2 Gobernanza transfronteriza ................................................................................................... 16 5.2 Dominio 2. Financiamiento de la salud pública ............................................................................. 18 5.2.1 Financiamiento básico de la salud pública ............................................................................ 18 5.2.2 Financiamiento de emergencias de salud pública ................................................................. 19 5.2.3 Capacidad del sistema de salud ............................................................................................. 20 5.3 Dominio 3. Sistemas de información y vigilancia ........................................................................... 22 5.3.1 Infraestructura de vigilancia .................................................................................................. 22 5.3.2 Actividades de vigilancia ........................................................................................................ 23 5.4 Dominio 4. Operaciones de preparación y respuesta ante emergencias ........................................... 24 5.4.1 Planes de respuesta a emergencias ....................................................................................... 24 5.4.2 Coordinación y preparación para emergencias ..................................................................... 26 5.4.3 Coordinación y cumplimento de normas sanitarias internacionales .................................... 27 5.5 Dominio 5. Enfermedades zoonóticas ........................................................................................... 29 5.5.1 Preparación y respuesta a enfermedades zoonóticas ........................................................... 29 5.5.2 Mecanismos de vigilancia de enfermedades zoonóticas ...................................................... 30 5.6 Dominio 6. Recursos humanos en el personal sanitario ................................................................ 32 5.6.1 Capacidad actual de recursos humanos en el personal de salud .......................................... 32 5.6.2 Programas para apoyar y desarrollar la capacidad de los recursos humanos en el personal de la salud.............................................................................................................................. 34 5.7 Dominio 7. Inmunización ............................................................................................................... 37 5.7.1 Infraestructura de transporte y distribución de vacunas ...................................................... 37 5.7.2 Cobertura y monitoreo de vacunas ....................................................................................... 39 Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR v 5.8 Dominio 8. Sistemas de laboratorio ............................................................................................... 42 5.8.1 Capacidad............................................................................................................................... 42 5.8.2 Transporte y comunicación .................................................................................................... 44 5.8.3 Calidad ................................................................................................................................... 45 5.9 Dominio 9. Comunicación de riesgos ............................................................................................. 46 5.9.1 Sistemas de comunicaciones e infraestructura ..................................................................... 46 5.9.2 Estrategias de comunicaciones .............................................................................................. 47 5.9.3 Planes de comunicaciones durante emergencias .................................................................. 48 5.10 Dominio 10. Sistema de salud y resiliencia de la población .......................................................... 49 5.10.1 Atención primaria de la salud ................................................................................................ 49 5.10.2 Vulnerabilidades de la salud de la población ........................................................................ 50 5.10.3 Vulnerabilidades sociales de la población ............................................................................. 52 6 Recomendaciones de inversiones estratégicas ......................................................................................................... 54 6.1 Recomendaciones de inversiones estratégicas de primera prioridad, agrupadas por Pilar de Intervención ............................................................................................................................................. 55 6.2 Recomendaciones basadas en el estudio de capacidades de preparación y respuesta agrupadas por dominio.............................................................................................................................................. 61 7 Costos y análisis de espacio fiscal ............................................................................................................................... 69 7.1 Priorización de actividades para fortalecer las capacidades de preparación ................................ 72 7.2 Estimación de recursos disponibles ............................................................................................... 73 7.3 Tendencias macroeconómicas ....................................................................................................... 73 7.4 Gasto de Gobierno en Salud .......................................................................................................... 74 8 Conclusiones ................................................................................................................................................................. 76 Referencias Bibliográficas .................................................................................................................................................293 Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR vi Lista de tablas Tabla 1. Casos y Muertes Confirmados y Acumulados de COVID-19 Por Región de la OMS, noviembre del 2022 ... 1 Tabla 2. Características de un sistema de salud resiliente .................................................................................. 3 Tabla 3. Evolución del Gasto Público, el Gasto Privado, y el Gasto Total en Salud, El Salvador, 2018–2020 ........ 18 Tabla 4. Equipamiento Médico por Millón de Habitantes, El Salvador, 2022 ................................................... 21 Tabla 5. Resumen de Cursos y Entrenamientos a Recursos Humanos en Salud, El Salvador, 2019–2022 ........... 36 Tabla 6. Cambios en Recursos Humanos en Salud, El Salvador, 2020–2022 .................................................... 37 Tabla 7. Cobertura de Vacunación Contra COVID-19, El Salvador, octubre 2022 ............................................. 41 Tabla 8. Costos Totales de las Actividades, Desglosadas por Subdominio y Tipo de Costo, El Salvador, 2023–2025 ...................................................................................................................................................... 69 Tabla 9. Costos de Preparación por Grupo de Prioridad, US$ millones, El Salvador ........................................ 73 Tabla A1. Lista de 10 Dominios y 25 Subdominios de la Preparación ante Emergencias............................................. 78 Tabla A2. Lista de 5 Dominios y 22 Subdominios de las Capacidades de Respuesta Efectiva ante Emergencias ...... 80 Tabla A3. Supuestos Considerados para la Estimación de los Costos ............................................................................ 87 Lista de ilustraciones Ilustración 1. Casos y Muertes de COVID-19 Reportados Semanalmente por Regiones de la OMS, noviembre del 2022 ......................................................................................................................................... 2 Ilustración 2. PIB per Cápita en El Salvador ........................................................................................................ 9 Ilustración 3. Nivel de Progresión en Dominios y Subdominios Evaluados, El Salvador, 2022 ......................... 12 Ilustración 4. Médicos por cada 1.000 Personas, El Salvador, 2000–2018 ....................................................... 32 Ilustración 5. Enfermeras y Parteras por cada 1.000 Personas, El Salvador 2000–2018 .................................. 33 Ilustración 6. Dosis de Vacuna COVID-19 Administradas por cada 100 Personas, El Salvador, 2021–2022 ..... 41 Ilustración 7. Casos Positivos Diarios Según Pruebas Realizadas, El Salvador, 2021–2022 .............................. 43 Ilustración 8. Nivel de Confianza de la Población en el Sistema de Salud, El Salvador, 2018 ........................... 51 Ilustración 9. Vulnerabilidades Sociales de la Población, El Salvador, 2017 y 2019 ......................................... 53 Ilustración 10. Tendencias en PBI y Tasa de Crecimiento, El Salvador, 2000–2027 .......................................... 73 Ilustración 11. Tendencias en el Gasto de Gobierno en Salud, El Salvador ...................................................... 74 Ilustración 12. Cambios Anuales en el Gasto de Gobierno en Salud, US$ Millones (precios de 2015), El Salvador, 2001–2027 ................................................................................................................................... 75 Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR vii Lista de anexos Anexo 1. Detalle de metodología empleada ............................................................................................ 77 Anexo 2. Lista de documentos clave de política utilizados en el estudio ................................................ 85 Anexo 3. Preparación ante emergencias: Cuestionario que respalda los niveles de progresión asignados a cada subdominio ................................................................................................................ 104 Anexo 4. Capacidad de respuesta efectiva: Reporte de hallazgos ......................................................... 278 Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR viii Reconocimientos Este reporte fue preparado por un equipo liderado por Rocío Schmunis y Jeremy Veillard y compuesto por Maura Alvarez Baumgartner, Emilio Jacobo Abullarade, Juan Manuel Arango, Jonathon Campbell, Mukesh Chawla, Ivan González, Mariana Morales Vásquez, Micaela Mussini, Tomás Plaza Reneses y Mariana Zindel Mundet Cruz. La producción de este informe no habría sido posible sin la contribución del personal del Ministerio de Salud, el Instituto del Seguro Social, el Comando de Sanidad Militar, FOSALUD y otras instituciones del Gobierno de El Salvador, así como del apoyo de la Organización Panamericana de la Salud. Los autores desean agradecer los valiosos aportes y apoyo recibido por parte del Dr. Carlos Alvarenga, Viceministro de Gestión y Desarrollo en Salud; la Dra. Mónica Ayala, Directora del ISSS; el Dr. Carlos Núñez, Director del SEM y FOSALUD; Dr. Dagoberto Molina, Director Regional de la Región Metropolitana; la Dra. Silvia Larín, Epidemióloga; la Ing. Silvia Urrutia, Técnico de Saneamiento Ambiental; el Lcdo. Pablo Ramírez, Técnico de Saneamiento Ambiental; el Lcdo. Manuel Sandoval, Técnico de Laboratorio Clínico; el Dr. Daniel Osmín Soriano, Director Regional de la Región Central; el Dr. Roberto Renderos, Director Regional de la Región Paracentral; el Dr. Marbel Magaña, Director de DNPNA; el Dr. Guillermo Santamaría, Epidemiólogo; la Dra. Ana María Barrientos, Directora de la Dirección de Epidemiologia; el Dr. Cesar Velázquez, Jefe de Epidemiologia de Campo; el Dr. Elmer Mendoza, Asesor de Epidemiología; el Lcdo. Fredy Funes, Director de DISAM; la Dra. Xóchitl Sandoval, Directora del INS; el Lcdo. Rafael Quiñonez, Director de Comunicaciones; el Dr. Wilfredo Martínez, Jefe de Promoción de la Salud; la Lcda. Gloria Calles, Jefa de la Unidad de Gestión de Riesgos y Desastres; la Lic. Corina de Miranda, Jefa de la Unidad Financiera; la Dra. Carmen Melara, Directora de la Dirección Nacional de Hospitales; el Lcdo. Josué Navarro, Director de Proyectos Estratégicos; la Dra. Patricia Quinteros, Jefa de la Unidad Gestora de Proyectos; la Dra. Yomara Lucero, Jefa de la Unidad de Servicios de Apoyo Diagnóstico; el Dr. Carlos Guerrero, Director de Cadena de Suministros; el Dr. Roberto Bonilla, Director de la Oficina de Relaciones Internacionales y Cooperación en Salud; el Ing. Denis Pocasangre, Director de la Dirección de Tecnologías de la Información y Comunicación; el Dr. Ricardo Ruano, Director de Tecnologías Sanitarias; la Dra. Antonieta Peralta, Directora de Planificación; el Dr. Ronald Alfonso Pérez Escobar, Director de Políticas y Gestión en Salud; la Dra. Elsy Guadalupe Brizuela de Jiménez, Colaboradora Técnica; la Dra. Jenny López, Jefa de la Unidad por el Derecho a la Salud; la Dra. Mayra Patricia Erazo, Jefa de la Unidad de Políticas y Programas Sanitarios; el Dr. Matías Villatoro, Coordinador de la Oficina de Enfermedades No Transmisibles; el Dr. Amaury Morales Landrove, Coordinador de la Oficina de Enfermedades Infecciosas; la Lcda. Regina Corleto, Dirección de Planificación; el Lcdo. Luis Alonso Amaya, Ministerio de Gobernación: Sistema Nacional de Protección Civil; el Lcdo. José Eduardo Romero Chevez; Dirección de Saneamiento Ambiental; el Lcdo. Francisco Gallardo, Cadena De Suministros; la Dra. Nora María Villatoro, Centro Nacional de Biológicos; la Lcda. Celina del Carmen Herrera Casco, Unidad de Servicios de Apoyo Diagnostico; la Dra. Natalia Adelina Carpio, Unidad de Estadística; la Ing. Karen Elvira de Peñate, Dirección de Tecnología e Información Sanitaria; la Lcda. Evelyn Bolaños de Bonilla, Dirección de Recursos Humanos; el Lcdo. Mario Henríquez, Unidad de Formación de Recursos Humanos; la Dra. Laura Ramirez, Organización Panamericana de la Salud; y el Dr. Carlos Roberto Garzón, Organización Panamericana de la Salud. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR ix Abreviaturas ANEP: Asociación Nacional de Empresa Privada ANLIS: Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud APS: Atención Primaria en Salud BID: Banco Interamericano de Desarrollo BCIE: Banco Centroamericano de Integración Económica Cat DDO: Catastrophe Deferred Drawdown Option (Opción de Desembolso Diferido ante Catástrofes) CDC: Centers for Disease Control and Prevention (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades) CERC: Contingency Emergency Response Component (Componente Contingente de Respuestas a Emergencias) CIATOX: Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico CNE: Centros Nacionales de Enlace COE: Centros de Operaciones de Emergencia COMPRASAL: Sistema Electrónico de Compras Públicas COSAM: Comando de Sanidad Militar COTEVISI: Comisión Técnica de Vigilancia Sanitaria CSSP: Consejo Superior de Salud Pública CTEGERS: Comisión Técnica para la Gestión del Riesgo en Salud DEM: Dirección de Emergencias Médicas ECDC: European Centre for Disease Prevention and Control (Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades) ECOS: Equipos comunitarios ESPII: Eventos de Salud Pública de Importancia Internacional FAES: Fuerza Armada de El Salvador FETP: Field Epidemiology Training Program (Programa de Capacitación de Epidemiología de Campo) FMI: Fondo Monetario Internacional FOPROMID: Fondo de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres IATA: International Air Transport Association (Asociación Internacional de Transporte Aéreo) IDH: Índice de Desarrollo Humano IEC: Información, Educación y Comunicación INCIENSA: Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud INDRE: Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos INS: Instituto Nacional de Salud IRA: Infección Respiratoria Aguda IRAG: Infecciones Respiratorias Agudas Graves ISSS: Instituto Salvadoreño del Seguro Social ITS: Infecciones de Transmisión Sexual JEE: Joint External Evaluation (Evaluación Externa Conjunta) LAC: Latinoamérica y el Caribe LESSA: Lengua de Señas Salvadoreña MAG: Ministerio de Agricultura y Ganadería MecReg: Mecanismo Regional de Asistencia Mutua en Desastres MINSAL: Ministerio de Salud OCR: Outbreak and Crisis Response (Respuesta a Brotes y Crisis) ODS: Objetivos de Desarrollo Sostenible Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR x ONG: Organizaciones No Gubernamentales OPS: Organización Panamericana de la Salud OSI: Oficinas Sanitarias Internacionales PANAFTOSA: Centro Panamericano de Fiebre Aftosa y Salud Pública PATI: Programa de Apoyo Temporal al Ingreso PIB: Producto Interno Bruto PEEC: Programa de Evaluación Externa de la Calidad PNC: Policía Nacional Civil RELAB: Red Latinoamericana de Ciencias Biológicas RELACSIS: Red Latinoamericana y del Caribe para Mejorar los Sistemas de Información en Salud RSI: Reglamento Sanitario Internacional RUP: Registro Único de Participantes SEM: Sistema de Emergencias Médicas SHA: System of Health Accounts (Sistema de Cuentas de Salud) SIBASI: Sistema Básico de Salud Integral SICA: Sistema de Integración Centroamericana SIMMOW: Sistema de Información de Morbimortalidad SINAB: Sistema Nacional de Abastecimiento SIS: Sistema de Información en Salud SPAR: State Party Self-Assessment Annual Reporting SPSU: Sistema de Protección Social Universal UACI: Unidad de Adquisiciones y Contrataciones Institucionales UCI: Unidad de Cuidados Intensivos UCSF: Unidades Comunitarias de Salud Familiar UES: Universidad de El Salvador UGRD: Unidad de Gestión de Riesgo de Desastres UHC: Universal Health Coverage (Cobertura Universal de Salud) UNICEF: The United Nations Children's Fund (Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia) VIGEPES: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica de El Salvador VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 1 Introducción Como lo ha demostrado la amenaza sin precedentes del COVID-19, el impacto de epidemias y pandemias va mucho más allá de una crisis de salud global, ya que afecta enormemente los esfuerzos en la reducción de la pobreza, el crecimiento económico y la sostenibilidad a largo plazo. Además del gran costo de vidas humanas, la pandemia por COVID-19 ha provocado enormes repercusiones en la economía mundial y de la región de Latinoamérica y el Caribe (LAC), impactando importantes sectores económicos y alterando profundamente los mercados laborales. La región de las Américas ha sido una de las más golpeada por la pandemia. A noviembre de 2022, la región de las Américas había notificado más de 180 millones de casos y 2,9 millones de muertes, el 29% y el 43% del total a nivel global respectivamente (Pan American Health Organization, 2022). La crisis sanitaria contrajo fuertemente el crecimiento, lo que ha tenido un enorme impacto social y económico, que se espera perdure en el largo plazo. Con niveles más bajos de aprendizaje y empleo es posible que se reduzcan los ingresos de los países en el futuro, mientras que los altos niveles de deuda pública y privada pueden ejercer presión sobre el sector financiero y retrasar la recuperación. Tabla 1. Casos y Muertes Confirmados y Acumulados de COVID-19 Por Región de la OMS, noviembre del 2022 Cambio en Cambio en Nuevos casos nuevos casos Nuevas nuevas en los en los Casos muertes en muertes en Región de la últimos 7 últimos 7 acumulados los últimos 7 los últimos 7 Muertes OMS días (%) días * (%) días (%) días * acumuladas 372.002 180,398.904 3.407 2,858.945 Américas -3% -21% (17%) (29%) (36%) (43%) 716.902 261,741.931 2.679 2,120.684 Europa -39% -40% (34%) (42%) (28%) (32%) 43.653 60,488.431 1.766 800.504 Sudeste de Asia 28% 535% (2%) (10%) (19%) (12%) Mediterráneo 12.088 23,163.578 57 348.744 -11% -14% Oriental (1%) (4%) (1%) (5%) Pacífico 982.894 94,465.896 1.441 277.104 10% 8% Occidental (46%) (15%) (15%) (4%) 4.906 9,368.447 55 174.799 África -18% -4% (<1%) (1%) (1%) (3%) 2,132.455 629,627.951 9.405 6,580.793 Global -15% -10% (100%) (100%) (100%) (100%) Nota: * Cambio porcentual en el número de casos y muertes recientemente confirmadas en los últimos siete días, en comparación con los siete días anteriores. Los datos de semanas anteriores se actualizan continuamente con los ajustes recibidos de los países. Fuente : Actualización Epidemiológica Semanal COVID-19, Organización Mundial de la Salud, 2022. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 2 Ilustración 1. Casos y Muertes de COVID-19 Reportados Semanalmente por Regiones de la OMS, noviembre del 2022 Fuente: Actualización Epidemiológica Semanal COVID-19, Organización Mundial de la Salud, 2022. La región de Latinoamérica y el Caribe ha sido una de las regiones más afectadas por la pandemia por COVID-19. Con solo el 8,5% de la población mundial, la región ha tenido el 13% de los casos globales. Se destaca que la pandemia afectó al continente con grandes desigualdades en pobreza y en indicadores de salud. Esto se evidenció en una mayor concentración de muertes entre poblaciones pobres. En Lima, por ejemplo, las zonas con menores valores de índice de desarrollo humano (IDH) tuvieron un exceso significativamente mayor de mortalidad. Asimismo, en Santiago de Chile (Chile), la tasa de mortalidad por COVID-19 en los barrios más pobres fue de cuatro veces mayor que en los barrios más ricos. Además, la pandemia desencadenó un profundo shock en el sector educativo que es crítico tanto para la calidad de vida como para la productividad económica y desarrollo a largo plazo (Banco Mundial 2022). La pandemia por COVID-19 ha destacado lo extremadamente vulnerable que puede ser nuestra sociedad ante una crisis de salud pública y la necesidad de tener sistemas de salud resilientes, los cuales puedan soportar y gestionar adecuadamente una crisis de salud y al mismo tiempo evitar la interrupción de la prestación de servicios de salud esenciales durante la crisis. Una defensa sólida ante una crisis de salud solamente puede construirse sobre cimientos sólidos. Los sistemas de salud resilientes se caracterizan por ser conscientes de las amenazas, ser ágiles en responder a necesidades cambiantes, ser absorbentes a choques externos o internos, ser adaptativos para minimizar interrupciones, y ser capaz de transformarse basado en las lecciones aprendidas durante una crisis. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 3 Tabla 2. Características de un sistema de salud resiliente Consciente Reconoce las necesidades de salud de la población y los factores de riesgo, detecta amenazas y mapea fortalezas y debilidades del sistema Ágil Responde a las necesidades cambiantes y la incertidumbre (por ejemplo, preestableciendo disponibilidad de recursos, mecanismos de adquisiciones para emergencias y suministros esenciales) Absorbente Gestiona las crisis y mantiene las funciones básicas a pesar de la necesidad de redistribución de recursos Adaptativo Minimiza las interrupciones y mantiene los servicios de salud esenciales individuales y de la población a pesar de cambios en los recursos (por ejemplo, uso de telemedicina) Transformativo Innova y reorganiza estructuras y operaciones en función de las lecciones aprendidas durante una crisis para reducir el riesgo y mejorar la función Integrativo Integra las funciones esenciales de salud pública con la prestación de servicios clínicos e individuales; integra la seguridad sanitaria con iniciativas de fortalecimiento de los sistemas de salud Multisectorial Coordina y aprovecha alianzas para implementar intervenciones que contribuyen a la resiliencia del sistema de salud (por ejemplo, salud ambiental y animal) y más allá del sector de la salud (por ejemplo, educación, finanzas, transporte, medios, comunicaciones y el sector privado). Fuente: Adaptado de World Bank. 2022. “Change Cannot Wait: Building Resilient Health Systems in the Shadow of COVID-19.” Washington, DC: World Bank La reciente crisis ha evidenciado la necesidad que tienen los países de identificar capacidades y brechas existentes para asegurar que sus sistemas de salud estén preparados para soportar el estrés causado por una emergencia sanitaria, que pueden ser extensas y de gravedad, y que además amenazan la prestación rutinaria de servicios esenciales de salud. En ese sentido, el fortalecimiento de muchas de las áreas del sistema de salud también contribuye a fortalecer la seguridad sanitaria y viceversa, el fortalecimiento de las capacidades de preparación y respuesta ante emergencias en muchos sentidos fortalece el sistema de salud en general. Existe una superposición entre esfuerzos para fortalecer los sistemas de salud para que sean confiables y sostenibles y fortalecer la seguridad sanitaria. Por ello, es importante identificar y promover aquellas inversiones que fortalecen las capacidades de preparación y respuesta ante emergencias sanitarias y que a su vez contribuyan a fortalecer el desempeño del sistema de salud y lo haga más resiliente. Los desafíos durante la respuesta y recuperación por emergencias sanitarias en el pasado han revelado la necesidad de evaluar hasta qué punto los países se encuentran preparados para responder a una emergencia sanitaria y de determinar la necesidad de inversión en capacidades de preparación y respuesta. Resulta preciso identificar capacidades establecidas, brechas y oportunidades de mejora en las capacidades de preparación y respuesta, identificando el grado de desarrollo de aquellas habilidades, condiciones y potencialidades que resguarden las capacidades de operación de los sistemas de salud y permitan responder Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 4 efectivamente a estas adversidades. Además, las lecciones aprendidas por la pandemia de COVID-19 y otras epidemias significativas, incluido el Zika y el Dengue en América Latina, han destacado la necesidad de invertir en capacidades de preparación, detección y respuesta para evitar que brotes de enfermedades se conviertan en epidemias. Estas inversiones, no obstante, se han descuidado, en parte porque se relacionan con un riesgo que en las mejores circunstancias no se presentará y que, hasta la llegada de COVID-19, para muchos países parecía lejano y no relevante. En esta línea, el Banco Mundial ha promovido estudios de evaluación de capacidades de preparación y respuesta efectiva ante futuras pandemias y emergencias en salud pública en varios países de Latinoamérica, todo esto con el propósito de identificar áreas que requieren ajustes e inversiones nacionales y que, además, puedan ser objeto de cooperación internacional o multilateral. Mediante estos ejercicios de evaluación, se busca identificar las brechas entre la capacidad de preparación y respuesta presente, y la que se necesitaría para gestionar eventuales crisis sanitarias que puedan ocurrir en un futuro próximo, apuntando a mejorar la efectividad de los esfuerzos llevados a cabo para manejar este tipo de situaciones. Adelantar este estudio exige adoptar una metodología amplia, sistemática e integral que posibilite valorar dimensiones como los procesos de gobernanza en salud y su entramado institucional, el financiamiento destinado a las actividades de salud pública, cómo están los sistemas de salud y de información, con qué recursos humanos, técnicos, materiales y logísticos se cuenta para solventar emergencias, entre otros aspectos. En la lógica de apoyar el fortalecimiento de las capacidades de prevención, detección y respuesta a emergencias de salud pública en El Salvador, el Banco Mundial, en conjunto con las autoridades del Ministerio de Salud del país, realizó un estudio analítico con el objetivo de obtener un diagnóstico de las oportunidades de mejorar dichas capacidades, así como identificar y costear las inversiones prioritarias para resolver tales desafíos. Las inversiones propuestas pretenden optimizar la resiliencia de los sistemas de salud, enfatizando la atención primaria en salud. Las respuestas a emergencias más adecuadas se llevan a cabo sobre la base de sistemas del día a día que son lo suficientemente robustos para ser escalados ante una emergencia. Es por eso que muchas de las inversiones propuestas como parte de este estudio no solo permitirán al país fortalecer sus capacidades de preparación y respuesta y a minimizar los efectos de una crisis sanitaria sino también contribuirán a aumentar la capacidad del sistema de salud para desempeñarse mejor y poder mantener la provisión de servicios esenciales de salud durante una crisis. Es importante resaltar este tipo de intervenciones ya que resultan en un doble beneficio para el país. Los hallazgos y recomendaciones de este estudio apoyarán el diálogo de políticas públicas entre el Banco Mundial y El Salvador sobre inversiones que podrían potencialmente informar el diseño de futuros proyectos financiados por el Banco. Los resultados del estudio también podrán servir de plataforma para la discusión interna de prioridades para el Gobierno de El Salvador, así como con otros socios de desarrollo. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 5 1 Delimitación conceptual Amenaza: Factor externo al sujeto, objeto o sistema expuesto, representado por la potencial ocurrencia de un suceso de origen natural o generado por la actividad humana, que puede manifestarse en un lugar específico, con una intensidad y duración determinadas (Ministerio de Salud El Salvador, 2017). Vulnerabilidad: Condiciones específicas de una sociedad que la hacen susceptible de ser afectada por una amenaza natural, socio-natural o antrópica. Convencionalmente puede agruparse en factores físicos, económicos, ecológicos y sociales (Asamblea Legislativa de la República de El Salvador, 2005). Riesgo: Probabilidad de que un evento amenazante se convierta en un desastre al impactar a un conglomerado social vulnerable. Depende de las dimensiones y características de las amenazas y vulnerabilidades y pueden expresarse en términos de población y bienes materiales expuestos. El riesgo es el producto de la amenaza más la vulnerabilidad y se reduce incidiendo sobre ambos elementos o al menos en uno de ellos (Asamblea Legislativa de la República de El Salvador, 2005). Desastre: El conjunto de daños a la vida e integridad física de las personas, patrimonio y ecosistemas del país, originados por los fenómenos naturales, sociales o tecnológicos y que requieren el auxilio del Estado. Los desastres pueden ser originados por causas naturales, por el ser humano o ser de origen antrópico. El Salvador considera los eventos epidemiológicos como un potencial desastre, contándose con procedimientos para establecer qué hacer ante una crisis de estas características (Asamblea Legislativa de la República de El Salvador, 2005). Manejo del Desastre: Políticas, planes, programas, proyectos y acciones dirigidas a crear o incrementar las capacidades de una sociedad para enfrentarse a una situación de desastre. Comprenden las fases de preparación, atención a la emergencia, rehabilitación y reconstrucción (Asamblea Legislativa de la República de El Salvador, 2005). Gestión de Riesgo a Desastres: El Ministerio de Salud tiene el compromiso de prevenir y atender la salud de las personas que resulten afectadas por una emergencia o un desastre, la incorporación del componente de la gestión de riesgo en la planificación institucional y en la ejecución de las actividades de prevención, mitigación, preparación de respuestas y rehabilitación en situaciones de emergencias y desastres. Lo que contribuirá a reducir su impacto en el sentido de reducir la vulnerabilidad de las personas ante los factores de riesgo a desastre, es decir generar resiliencia en las personas, hombres y mujeres, en las comunidades y en general en toda la sociedad (Ministerio de Salud El Salvador, 2017). Declaración de Alerta: De acuerdo con el Reglamento de la Ley de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres, la declaración de alerta tiene por objeto que la población y las instituciones del sistema adopten las acciones que sean necesarias ante un evento o fenómeno de desastre inminente. Estas acciones pueden ser de alistamiento, movilización y/o respuesta. Las alertas se clasifican en verdes, amarillas, naranjas y rojas, según la gravedad del desastre esperado o consumado (Asamblea Legislativa de la República de El Salvador, 2005). Declaración de Estado de Emergencia: La declaración de estado de emergencia en parte o en todo el territorio nacional, se emite cuando el riesgo o peligro provocado por un desastre para las personas, sus bienes, servicios públicos o ecosistemas lo ameriten. Se toma como base la evidencia del riesgo o peligro, y la Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 6 ponderación que le haga al respecto el Director General de Protección Civil (Asamblea Legislativa de la República de El Salvador, 2005). Vigilancia en Salud: Alude a la observación, medición, análisis, interpretación y divulgación sistemática de datos que muestran la frecuencia, distribución y determinantes de los eventos en salud, siendo información recopilada mediante métodos prácticos, uniformes y ágiles. Esta exploración es primordial para observar las tendencias, anticiparse a cambios y realizar las acciones oportunas desde la perspectiva de investigación y/o control (Organización Panamericana de la Salud 2011). Resulta importante resaltar que esta práctica se visualiza como una función esencial de la Unidad de Vigilancia de la Salud dentro del Ministerio de Salud de El Salvador (MINSAL) (Ministerio de Salud de El Salvador 2021). Sistemas de Vigilancia en Salud Pública: Incluye el conjunto de usuarios, directrices, procedimientos y recursos técnicos, financieros y de talento humano organizados para la recolección, análisis, interpretación, actualización, difusión, y valoración sistemática y oportuna de la información relativa a los eventos en salud, todo con el fin de ejecutar medidas de prevención y control, contribuyendo a mejorar la salud de la población (Ministerio de Salud de El Salvador 2021). Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 7 2 Objetivos Para apoyar a fortalecer sus capacidades de prevención, detección y respuesta a emergencias de salud pública, el Banco Mundial realizó un estudio analítico en El Salvador con el objetivo de generar un diagnóstico de las capacidades de preparación y respuesta efectiva a emergencias de salud pública, así como identificar oportunidades de mejora, e identificar y costear las inversiones prioritarias necesarias para fortalecer dichas capacidades. El estudio, pretende asimismo identificar aquellas inversiones que permitan fortalecer la resiliencia de los sistemas de salud, incluyendo la Atención Primaria de Salud, bajo el entendimiento de que las mejores respuestas de emergencia se realizan sobre la base de sistemas del día a día que son lo suficientemente robustos para ser escalados ante una emergencia. Los hallazgos y recomendaciones de este estudio apoyarán el diálogo de políticas públicas con distintos actores sobre inversiones, y podrían potencialmente informar el diseño de proyectos de inversión en salud pública financiados por el Banco Mundial u otros socios de cooperación. 3 Aspectos metodológicos Para diagnosticar las capacidades de preparación y de respuesta efectiva ante emergencias de salud pública en El Salvador, el trabajo analítico realizado se basó en la adopción de métodos mixtos desarrollados y adaptados por el Banco Mundial. El trabajo se desarrolló en tres etapas: 1) Evaluación de la preparación ante emergencias, 2) Evaluación de las capacidades efectivas de respuesta, y 3) Identificación, priorización y costeo de inversiones críticas. En el Anexo 1 se incluye una descripción detallada de los métodos utilizados. El estudio utilizó de base una herramienta desarrollada por el Banco Mundial que identifica y asigna un nivel aproximado de progresión a través de 10 dominios de evaluación, cada uno formado por dos o tres subdominios específicos. Los 10 dominios reflejan la preparación para emergencias sanitarias y están formados por 25 subdominios en total que se evalúan mediante un sistema de progresión de cuatro niveles: naciente, emergente, maduro y avanzado. Para adelantar la evaluación, cada subdominio incluye de dos a seis preguntas que sustentan la justificación del nivel de progresión asignado (aproximadamente 90 preguntas en total). El Anexo 1 incluye la lista de dominios y subdominios incluidos en la herramienta. Para evaluar la preparación ante emergencias sanitarias se revisaron documentos de política, informes técnicos, guías y documentos normativos, y planes nacionales, además de conducir entrevistas con informantes clave. El Anexo 2 enlista los principales documentos revisados. Las entrevistas con informantes clave tuvieron la finalidad de cerrar brechas de información, proporcionar información adicional y de facilitar una evaluación adecuada sobre las capacidades de preparación de salud pública. Asimismo, en conjunto con el gobierno, particularmente el MINSAL y expertos nacionales, se realizó un taller virtual para revisar y validar los principales hallazgos. Para evaluar las capacidades de respuesta efectiva se llevaron a cabo entrevistas semiestructuradas con informantes clave, buscando identificar las causas raíz de éxitos y desafíos durante la respuesta a diferentes emergencias de salud pública, entre esas el COVID-19. Las entrevistas fueron guiadas a partir de una adaptación de las capacidades de respuesta propuestas por el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), centradas en la evaluación, monitoreo, Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 8 gobernanza de las políticas, prestación de servicios de salud, coordinación y comunicación. Con base en estas entrevistas, se identificaron nueve temas principales salientes durante las entrevistas, los cuales se especifican en el Anexo 4 de este documento. En la tercera etapa, se trabajó en la identificación, priorización y costeo de inversiones críticas, con fundamento en los hallazgos de la evaluación de la capacidad de preparación y la capacidad de respuesta. Basado en las oportunidades de mejora encontradas, se formularon un conjunto de recomendaciones para fortalecer la preparación para futuras emergencias de salud pública. Una vez completado este ejercicio, se realizó un taller presencial con el Ministerio de Salud y otros actores (como la Organización Panamericana de la Salud - OPS/OMS) para validar la información recopilada y los principales hallazgos y definir las prioridades de inversión desde la perspectiva nacional. Seguidamente, se procedió al costeo de prioridades de inversiones, para lo que se adaptó una herramienta para calcular los costos de los procesos e insumos requeridos para que el país pudiera llevar a cabo para cerrar brechas identificadas en materia de preparación y respuesta. La herramienta para el cálculo de los costos se basó en un instrumento exhaustivo elaborado por la Universidad de Georgetown, de la cual se extrajeron los costos, en unidades de moneda local, de diversos insumos y procesos, así como información sobre el país y el sistema de salud, incluidos el número de regiones, municipios y hospitales. En base al listado de inversiones identificadas, se calculó el costo total del primer año y el costo recurrente para años subsecuentes. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 9 4 Contexto del país 4.1 Contexto económico y fiscal El Salvador entró en la pandemia en una situación fiscal frágil. Antes de COVID-19, El Salvador ya tenía el mayor índice de deuda y el tercer déficit presupuestario más grande de América Central. La respuesta a la crisis de COVID-19 se financió en parte a través de la deuda. La respuesta fiscal ascendió a US$4,100 millones (16,5% del PIB), incluyendo medidas de salud (US$470 millones) y apoyo a hogares (US$450 millones), trabajadores desempleados (US$140 millones), empresas (US$650 millones) y un Fondo de Recuperación y Reconstrucción de Emergencia Económica (US$2,000 millones). La Asamblea Legislativa autorizó al gobierno a solicitar préstamos por un monto de US$3,000 millones, además de los US$645 millones que ya habían sido autorizados en el presupuesto. El financiamiento provino en parte de los mercados externos e internos, y en parte de instituciones multilaterales, como el Fondo Monetario Internacional (FMI), el Banco Mundial, el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y el Banco Centroamericano de Integración Económica (BCIE). A finales de 2021, la deuda pública había alcanzado el 85% del PIB. La crisis sanitaria por COVID-19 afectó en gran medida el crecimiento de El Salvador, en donde el Producto Interno Bruto (PIB) per cápita cayó un 8.2 % en el 2020. Después de un fuerte repunte en 2021, se espera que el crecimiento del PIB se desacelere a 2,4% en 2022 y se estabilice por debajo de su potencial debido a la elevada incertidumbre económica y política a nivel global. Ilustración 2. PIB per Cápita en El Salvador 6 5.21 5.35 5.08 4.88 PIB per capita, miles de dolares 5 4.41 4.17 3.79 4 3 8.2% 2 1 0 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 Años Nota: PIB 2022-2025 se refiere a valores proyectados. Fuente: Fondo Monetario Internacional (International Monetary Fund 2022). Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 10 4.2 Contexto del sector salud El Salvador alcanzó con éxito los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) de reducir la mortalidad infantil y materna. A partir de 2018, la tasa de mortalidad infantil de menores de 5 años fue de 14 niños por cada 1.000 nacidos vivos, en comparación con el Objetivo de Desarrollo Sostenible de 20 niños. La tasa de mortalidad materna de 46 muertes por cada 100.000 nacidos vivos, con un 19 por ciento de las muertes maternas entre niñas y adolescentes, es significativamente menor que el promedio de América Latina y el Caribe (LAC) de 74 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos. El éxito de El Salvador parece estar directamente relacionado con la expansión de la cobertura de atención médica para madres e hijos en la última década. La proporción de mujeres de 15 a 49 años que recibieron atención posnatal dentro de los dos días posteriores al parto alcanzó el 94 por ciento, y las que se beneficiaron de al menos cuatro visitas prenatales alcanzaron el 90 por ciento, mientras que el 98 por ciento de los partos ahora son atendidos por personal calificado. A pesar de estos éxitos, sigue habiendo problemas relacionados con la calidad de la prestación de esos servicios de salud. Por ejemplo, la sepsis prevalece entre las causas directas de muerte materna (29 por ciento) y la morbilidad posparto sigue siendo alta (la sexta causa más alta de morbilidad entre las mujeres). La malnutrición sigue siendo un desafío para El Salvador, como se refleja en el aumento de los niveles de personas con sobrepeso u obesidad. Si bien las tasas de prevalencia de retraso en el crecimiento y emaciación en menores de 5 años parecen estar bajo control, la obesidad y el estado de sobrepeso son desproporcionadamente altos. La prevalencia nacional del retraso en el crecimiento en menores de 5 años es del 13,6%, que es inferior al promedio del 25% para los países de ingresos bajos y medios, y la prevalencia de emaciación en menores de 5 años es del 2,1 %, en comparación con el 7,9% en los países de ingresos bajos y medios. Sin embargo, los datos de 2017 muestran que la prevalencia de sobrepeso de menores de 5 años fue del 6,4%, mientras que las tasas de sobrepeso y obesidad en adolescentes de 13 a 15 años fueron del 28,8% y 9,6%, respectivamente. Las madres con obesidad tienen un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con el embarazo, así como de desarrollar afecciones más adelante en la vida, como enfermedades cardíacas e hipertensión. Los niños nacidos de madres obesas también tienen un mayor riesgo de prematuridad y bajo peso al nacer, enfermedades cardiovasculares y obesidad en sí. En El Salvador, el 57% de las mujeres en edad reproductiva tienen sobrepeso u obesidad. Otras enfermedades asociadas con la obesidad tienen altas tasas de prevalencia, como la diabetes (7,2%entre las mujeres y 6,5 % entre los hombres). La nutrición de la población, en particular de los niños, se ve directamente afectada por las condiciones de agua y saneamiento y el consumo de bebidas azucaradas y alimentos altamente procesados. La proporción de la población que utiliza servicios de saneamiento es del 75 % y el acceso al agua por tubería es del 78%, pero la calidad del agua, especialmente en las escuelas, no está a la altura de los estándares de potabilidad y representa un desafío de salud pública que requiere una respuesta multisectorial. El Ministerio de Salud tiene como objetivo implementar medidas preventivas destinadas a reducir el consumo de cantidades excesivas de azúcar y sal, bebidas con alto contenido de azúcar y alimentos procesados como parte de la estrategia de salud pública del país. Las altas tasas de violencia contra las mujeres y los niños, junto con las altas tasas de homicidios, están teniendo un impacto negativo en la calidad de vida y la salud mental de los salvadoreños, especialmente los niños y adolescentes. La falta de seguridad y un entorno inseguro tienen un efecto particularmente adverso en el desarrollo social, cognitivo y emocional de los niños. La exposición a la violencia comunitaria Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 11 es quizás el evento más perjudicial que los niños pueden experimentar, ya que afecta la forma en que piensan, sienten y actúan. Hasta el 42% de las mujeres y el 62% de los hombres han reportado haber estado expuestos a la violencia física antes de los 15 años de edad, y el 8 por ciento de los estudiantes informaron haber sido abusados sexualmente. Los entornos inseguros afectan a los niños en las primeras etapas de su desarrollo, lo que les cuesta la oportunidad de crecer en un entorno enriquecedor. Según el Índice de Desarrollo Infantil Temprano, el porcentaje de niños salvadoreños de 36 a 59 meses con desarrollo adecuado es 9% menor entre los niños que fueron disciplinados violentamente que entre los niños que fueron disciplinados de manera no violenta. Una educación libre de violencia tiene un efecto positivo de por vida en la salud y el bienestar de un individuo. Una limitación fundamental para la prestación de servicios de salud de calidad en El Salvador es la fragmentación y la falta de coordinación entre las diversas instituciones que prestan servicios de salud en todo el país. El sistema de salud de El Salvador está compuesto por el MINSAL, el Instituto Salvadoreño de Seguridad Social (ISSS), el Instituto Salvadoreño de Bienestar Docente, el Grupo de Salud Militar y el Fondo de Solidaridad para la Salud, que en conjunto cubren el 96 por ciento de la población. Además, existen instituciones que brindan servicios diferenciados o especializados como la Cruz Roja, el Instituto Salvadoreño de Rehabilitación Integral, la Dirección Nacional de Medicamentos y el Consejo Superior de Salud Pública. Esta fragmentación en la prestación pública de atención conduce a ineficiencias técnicas y de asignación que hacen necesario fortalecer la gestión del sistema de salud por parte del MINSAL. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 12 5 Resultados El Salvador presentó una buena respuesta ante la ocurrencia de la emergencia sanitaria derivada del COVID- 19, la cual puso a prueba sus capacidades para enfrentar un desafío que tuvo graves repercusiones a escala mundial y en naciones con un nivel de desarrollo socioeconómico mayor al de El Salvador. El país tiene una capacidad fuerte en muchas dimensiones de la preparación y respuesta, evidenciado por niveles de progresión maduro y avanzado obtenidos en varios de los subdominios sujetos de este estudio. Cabe resaltar que, en temas de gobernanza transfronteriza, actividades de vigilancia, preparación y respuesta a enfermedades zoonóticas, calidad de laboratorios, planes y estrategias de comunicación de riesgos y emergencias y atención primaria en salud, el país obtuvo la calificación más alta. Sin embargo, existe espacio para mejora en varios aspectos, como por ejemplo en la infraestructura de vigilancia, incluyendo sistemas de información, la red de laboratorios, y la gobernanza. Cabe mencionar que, aunque el estudio analizó aspectos que conllevan a un país a estar en mayor riesgo o estar menos preparado ante emergencias sanitarias, como lo son los niveles de pobreza u hogares que experimentan hacinamiento, las recomendaciones propuestas en este reporte se limitan a aquellas que estarán bajo la responsabilidad del Ministerio de Salud. Los resultados consolidados de la evaluación del nivel de progresión de los diez dominios y 25 subdominios se resumen en el siguiente gráfico. Ilustración 3. Nivel de Progresión en Dominios y Subdominios Evaluados, El Salvador, 2022 Fuente : Banco Mundial Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 13 5.1 Dominio 1. Procesos de gobernanza de la salud pública 5.1.1 Gobernanza de respuesta ante emergencias Nivel de progresión El Salvador cuenta con legislación que describe las funciones, responsabilidades y autoridad de las instituciones del gobierno durante situaciones de emergencias. La Maduro (3) Ley de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres (Asamblea Legislativa de la República de El Salvador 2005) instaura el Sistema Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres como un conjunto interrelacionado, descentralizado en su operatividad, de organismos públicos y privados, que tiene la responsabilidad de formular y ejecutar los respectivos planes de trabajo de protección civil, planes de trabajo de prevención del manejo del riesgo de desastres y de mitigación de los impactos de éstos. Dentro del Sistema Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres se establecieron varias comisiones, una de las cuales es la Comisión Nacional. Esta Comisión está conformada por el Director General de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres y por los titulares o representantes del Ministerio de Relaciones Exteriores, el Ministerio de Salud, el Ministerio de Agricultura y Ganadería, el Ministerio de Medio Ambiente y Recursos Naturales, el Ministerio de Obras Públicas, Transporte y Vivienda y Urbanismo, el Ministerio de Defensa Nacional, el Ministerio de Educación, la Policía Nacional Civil, representantes de la Asociación Nacional de la Empresa Privada, y asociaciones o fundaciones afines a la protección civil, prevención y mitigación de desastres. Por otro lado, se dispone del Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas (2017) del Ministerio de Salud (MINSAL), el cual tiene como objetivo la delimitación de la organización y las funciones del MINSAL en términos de garantizar la asistencia inmediata, expedita y oportuna de la población durante emergencias, siendo un documento donde se define el papel de las instituciones o dependencias de salud pública durante la respuesta a crisis de esta naturaleza. El Plan estipula que, en caso de una emergencia, la respuesta estará compuesta por funciones de apoyo ya integradas en las obligaciones regulares del Ministerio y otras funciones necesarias que puedan ser requeridas para atender estas eventualidades. El plan determina cuáles son las instituciones o dependencias involucradas en los diferentes niveles de gobierno en una situación de desastre o emergencia y detalla cómo se llevaría a cabo la coordinación dentro del sistema de salud durante una crisis de salud pública. Se encontró que, si bien no se cuenta con una agencia de salud pública o agencia equivalente a un CDC – Centers for Disease Control and Prevention (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades) que trabaje exclusivamente el tema de emergencias sanitarias, sí existen distintas unidades dentro del MINSAL que tienen bajo su mandato las funciones de salud pública vinculadas con la eventual respuesta ante emergencias. Además, el Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas (2017) establece las unidades y sus funciones en cuanto se puedan resolver las necesidades de la emergencia o desastre. Entre estas dependencias se encuentran la Dirección de Salud Ambiental, la Dirección de Epidemiología (la cual está integrada por la Unidad de Vigilancia de la Salud y la Unidad de Investigación), la Unidad de Promoción de Vida Sana y Bienestar, entre otras. Se reconoce una estructura funcional del MINSAL que depende del Viceministerio de Operaciones en Salud y que coordina las comisiones técnicas que se activan según la clase de emergencia; así, existen unidades Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 14 especializadas supervisadas por la Comisión Técnica Sectorial para emergencias y desastres de salud. Los lineamientos para la planificación de emergencias y desastres establecen diferentes comisiones para atender distintos tipos de emergencias, siendo éstas: para desastres, la Unidad de Gestión de Riesgos y Desastres; para emergencias sanitarias, la División de Vigilancia Sanitaria; para materiales peligrosos, la Unidad de Salud Ambiental; y para exposición y contaminación con materiales radioactivos, la Unidad de Radiaciones Ionizantes. Los roles y funciones de las diversas instancias del gobierno de El Salvador y dentro del MINSAL para la respuesta a una emergencia están claramente delimitados. Sin embargo, durante la emergencia por COVID- 19, se presentaron algunas dificultades de coordinación principalmente en las instancias operativas, las cuales se fueron alineando poco a poco. Uno de estos retos a futuro será el de seguir trabajando en la comunicación entre las distintas instancias y en relación con el intercambio y conocimiento de los planes de acción por parte de todos los actores involucrados en la respuesta. Se evidencia que existe documentación que describe los criterios o condiciones que constituyen una emergencia en El Salvador. Por ejemplo, el Plan Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres (2018) y el Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas (2017) del MINSAL exponen los lineamientos respecto al proceso de declaración de una alerta ante una emergencia, definiendo los distintos niveles de alerta que podrían ser emitidos ante la amenaza de una determinada situación, de acuerdo con el nivel de probabilidad de ocurrencia, el nivel de daño esperado, y la respuesta que se proyecta como necesaria. En el país consideran los eventos epidemiológicos como un potencial desastre, contándose con procedimientos para establecer qué hacer ante una crisis de estas características. Dichos procedimientos fueron claves para que la Asamblea Legislativa de El Salvador declarara el Estado de Emergencia Nacional, Estado de Calamidad Pública y Desastre Natural debido a la pandemia de COVID-19. En el país se realiza una vigilancia rutinaria para poder detectar el comportamiento anormal de los eventos de interés en salud pública (local, subnacional y nacional) y se emplea la herramienta del boletín semanal epidemiológico para llevar este control y, a la vez, informar. Además, se utiliza el anexo 2 del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) para catalogar si un evento representa importancia internacional y se tendría que reportar a la OMS. Por otra parte, El Salvador ha firmado acuerdos y memorandos de entendimiento con organismos internacionales como la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y con otras agencias especializadas del Sistema de Naciones Unidas en términos de cómo se coordinarían con dichas entidades para la preparación y respuesta a una eventual emergencia. En entrevistas con informantes clave se indicó que esas organizaciones asumen una visibilidad importante en estos procesos de respuesta a emergencias, rescatándose también el papel de algunas Organizaciones No Gubernamentales (ONG) que tienen presencia significativa en el territorio nacional. Por ejemplo, El Salvador es miembro del Programa de Emergencias y Desastres de la OPS en Centroamérica, República Dominicana y Ecuador. Dicho programa promueve las capacidades de las instituciones del sector salud en cada una de estas naciones, proporcionando capacitación, equipamiento y herramientas de gestión a los equipos nacionales de respuesta a desastres; asimismo, el Programa creó una red de equipos de respuesta nacionales vinculados a los equipos regionales de la OPS para ayudar en la preparación y respuesta a emergencias. Igualmente, se encuentra que El Salvador se ha adherido al plan de acción regional más amplio de la OPS para la coordinación de la asistencia humanitaria. Los objetivos de ese plan de acción son robustecer y extender las alianzas estratégicas y la cooperación entre países para la asistencia internacional en las Américas; la Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 15 gestión eficaz y eficiente de los equipos médicos extranjeros que participan en la respuesta humanitaria; y fortalecer el liderazgo, la coordinación y la rendición de cuentas del sector de la salud para la preparación y la respuesta humanitaria. De la misma manera, El Salvador participa en el Mecanismo Regional de Asistencia Mutua en Desastres (MecReg), en la Comisión Técnica para la Gestión del Riesgo en Salud (CTEGERS) y en la Comisión Técnica de Vigilancia en Salud y Sistemas de Información (COTEVISI), que forman parte del Sistema de Integración Centroamericana (SICA). El CTEGERS y el COTEVISI existen para coordinar esfuerzos entre las autoridades de salud pública centroamericanas para fortalecer su respuesta a desastres y emergencias sanitarias, mientras que el MecReg promueve la creación de equipos de salud de respuesta rápida que los países participantes pueden desplegar para ayudar a otras naciones, la elaboración de una lista regional de suministros médicos requeridos en función del tipo de emergencia o desastre y la operación de grupos especializados para evaluar problemas y necesidades de salud en emergencias. En ese sentido, se confirma que El Salvador cuenta con mecanismo para acceder a recursos de otros socios, autoridades o sectores no gubernamentales en situaciones de emergencia. Respecto a la presencia de mecanismos con el sector privado para su involucramiento en la preparación y respuesta a emergencias sanitarias, el artículo 8 literal “i” de la Ley de Protección Civil (Asamblea Legislativa de la República de El Salvador 2005) establece que en la Comisión Técnica Sectorial de Salud deben existir 2 representantes de la Asociación Nacional de Empresa Privada (ANEP). El Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas (2017) del MINSAL, sin embargo, no menciona explícitamente mecanismos específicos para articularse con el sector privado (considerándose que tales acuerdos podrían hacerse más visibles), aunque algunos planes para enfermedades específicas contienen ciertos ejemplos de cooperación. Se entiende que existen relaciones estratégicas con organismos privados en el área de comunicaciones como radio, televisión y prensa para la transmisión de mensajes durante una emergencia o ejercicios de simulacro. Cabe mencionar que la coordinación con y la participación de representantes de los medios de prensa, radio y televisión ha contribuido a mejorar la credibilidad de la información que se comparte. En cuanto a la respuesta durante la pandemia de COVID-19, el Sistema Nacional de Protección Civil y el MINSAL colaboraron con el sector privado en temas de transporte, publicidad y comunicaciones, y sistemas de información, entre otros, mostrándose la importancia de estos vínculos que, idealmente, deberían robustecerse de cara a futuras situaciones de emergencia que puedan ocurrir en el país. Cabe resaltar que el Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas (2017) ordena que las dependencias del MINSAL tienen que llevar a cabo un inventario, actualizado anualmente, de los recursos humanos y físicos con los que cuentan, y que podrían emplearse en caso de una emergencia o desastre. Asimismo, la Unidad de Gestión de Riesgos y Desastres del MINSAL es responsable de evaluar las capacidades disponibles para las operaciones logísticas ante la ocurrencia de una emergencia. En tal perspectiva, la Unidad debe hacer un análisis de las diferentes dependencias territoriales del MINSAL sobre la organización, recursos, estructura e infraestructura que se podrían utilizar durante una crisis. Si bien se pudo confirmar la existencia de un inventario de los recursos nacionales, humanos y físicos, que se pueden asignar durante eventos de desastre, dicho inventario debe optimizarse para la gestión de futuras emergencias sanitarias (epidemias/pandemias). La creación de un inventario que ayude a gestionar los recursos físicos y humanos durante una emergencia sanitaria es un insumo primordial para la potencial respuesta que se pueda adelantar frente a eventos de este tipo que puedan acontecer en El Salvador en los próximos años. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 16 Igualmente, el país tiene un Manual para la Gestión y Coordinación de la Asistencia Humanitaria Internacional en Casos de Desastres (2014) que plantea como objetivo coordinar este proceso de gestión y coordinación de la asistencia humanitaria y establece los roles y funciones que desempeñan las distintas partes del gobierno en dicha misión. El Manual incluye, del mismo modo, los criterios de aceptación de la asistencia humanitaria internacional incluyendo, entre otros asuntos, consideraciones para (i) medicamentos y otros productos de uso médico, (ii) personal médico y paramédico y otro personal especializado, y (iii) equipos médicos especializados. Se pudo confirmar, además, que el Ministerio de Relaciones Exteriores es el ente responsable de contactar a los socios extranjeros para solicitar ayuda con personal sanitario adicional, y una vez que este personal médico, paramédico, brigadas de búsqueda y rescate, u otro personal especializado llega al país, el MINSAL toma la responsabilidad de coordinar la logística de las operaciones desde allí. Para asegurarse de que el personal de salud de otros países cumpla con las especificaciones requeridas, las Juntas de Supervisión de la profesión médica deben expedir licencias temporales o provisionales al personal médico extranjero de acuerdo con el Código de Salud de 1988 (Asamblea Legislativa de la República de El Salvador, 1988). La solicitud de especialistas es realizada por el Centro Nacional de Enlace (CNE) para las asistencias técnicas y a través del Consejo Superior de Salud Pública (CSSP) para asistencias de atenciones médicas. Sin embargo, una oportunidad de fortalecimiento identificada es en relación al establecimiento de procedimientos acelerados para expedir licencias temporales o provisionales en caso de emergencias. El Salvador cuenta con una “Guía Técnica y Listado de Suministros Médicos para Emergencia Sanitaria” (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social 2007), la cual, entre otras cosas, tiene como objetivo garantizar que los medicamentos e insumos donados en crisis se ajusten a las exigencias técnicas obligatorias. Dicha Guía especifica las condiciones que deben cumplir las donaciones de suministros médicos como, por ejemplo, el periodo de validez y el cumplimiento de las normas de calidad solicitadas por El Salvador. Por otro lado, se pudo confirmar que el Reglamento Especial para el Reconocimiento de Registros Sanitarios Extranjeros estipula el procedimiento para avalar los registros sanitarios extranjeros que ya han tenido un proceso de calidad semejante a los establecidos en el país. 5.1.2 Gobernanza transfronteriza Nivel de A nivel internacional, existe evidencia de que El Salvador tiene acuerdos transfronterizos progresión con países vecinos como parte del grupo regional al que pertenece con respecto a Avanzado (4) emergencias de salud pública. Como ya fue mencionado, el país participa en mecanismos como el MecReg, en la CTEGERS y la COTEVISI, tratándose de instancias que se enmarcan dentro del SICA. Además, el país es miembro del Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica (COMISCA). Ya se explicó antes el rol del MecReg en relación con la creación de equipos de respuesta rápida, así como de la CITGERS y COTEVISI frente a la articulación de las autoridades de salud pública de Centroamérica ante desastres y emergencias. Por su lado, el COMISCA es el rector del sector salud dentro del SICA y tiene como propósito la formulación de instrumentos regionales que permitan la solución de los problemas de salud existentes en la región. Igualmente, es preciso recalcar que todos estos países, además, se han suscrito al Reglamento Sanitario Internacional de 2005, por lo que los países de COMISCA siguen las pautas del RSI en cuanto a cierre de fronteras y tamizaje. En el contexto del trabajo con COMISCA se resaltan las estrategias para el intercambio de información entre los países de la región y se destaca el caso del abordaje de la malaria en la que El Salvador ha participado de una labor conjunta con sus vecinos e, inclusive, ha sido referente de buenas prácticas para estas naciones. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 17 Asimismo, El Salvador mantiene relaciones y organiza acciones con otros países miembros del RSI a partir de los Centros Nacionales de Enlace (CNE), los que se comunican e intercambian cualquier dato atípico que sugiera la necesidad de tomar medidas, pero también se articulan para coordinar actividades de prevención, respuesta y control. Además, desde julio de 2017, los países miembros de MecReg adoptaron procedimientos acelerados para enviar ayuda humanitaria a través de sus fronteras. De igual manera, se publicaron los “Lineamientos de Bioseguridad, ante el COVID-19, aplicables al Sector del Transporte Terrestre Centroamericano” (COMIECO- COMISCA 2020), los cuales coordinan los procesos de seguridad para transporte transfronterizo entre los miembros del SICA. Durante la pandemia de COVID-19 no se cerraron las fronteras para el comercio, pero se establecieron lineamientos de seguridad para las autoridades y funcionarios que ejercen controles en los puestos fronterizos de países vecinos, así como para las empresas de transporte de carga terrestre, sus dependientes o cualquier persona que ejecute transporte internacional de mercancías. De la misma forma, El Salvador trabaja en la integración con muchas naciones, especialmente de la región, abriéndose espacios en los que los equipos técnicos de los diferentes países se reúnen periódicamente para discutir distintos temas, formular convenios transfronterizos, dar respuesta a situaciones que pudiesen tener un impacto internacional e, incluso, intercambiar medicamentos, donar vacunas, o apoyar con personal sanitario. Por ejemplo, para combatir el dengue en El Salvador se contó con personal proveniente de México y Cuba con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de dicha arbovirosis, buscando educar al personal de salud a nivel central y regional del país. En el transcurso de la pandemia de COVID-19 y en el marco del Reglamento para la Adopción de Decisiones del SICA (Resolución COMISCA 01-2020), se acordaron acciones regionales incluyendo: el fortalecimiento de las capacidades básicas definidas en el RSI de 2005 y el cumplimiento del flujo de información de casos sospechosos y confirmados en los Estados miembros de la Región SICA a la OMS/OPS; fortalecer la vigilancia en puertos, aeropuertos y fronteras en los Estados miembros de la Región SICA, estableciendo su efectivo funcionamiento las 24 horas, los 7 días de la semana y con la dotación de recursos humanos capacitados y recursos tecnológicos necesarios tal como lo determinan los lineamientos del RSI. Además, existen acuerdos entre las autoridades de salud pública y las autoridades de seguridad con respecto a la protección fronteriza y otras acciones de respuesta ante emergencias, articulación deseable ante potenciales crisis sanitarias y calamidades públicas. La Ley de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres dictamina que, en caso de desastre y siempre que el presidente de la República, la Comisión Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres o la Dirección General así lo requieran, tanto la Policía Nacional Civil (PNC) como la Fuerza Armada de El Salvador (FAES) y el Cuerpo de Socorro, deben brindar una asistencia ágil y oportuna. Por ejemplo, la Policía Nacional Civil demostró su intervención durante la respuesta a la coyuntura del COVID-19, apoyando en el entierro de fallecidos sospechosos de Coronavirus, manteniendo controles de seguridad en las fronteras terrestres, aéreas y marítimas, y en los pasos no habilitados limítrofes del país con Guatemala y Honduras, entre otras acciones para reducir el contagio del virus. Mientras tanto, las FAES han dado protección al personal de la salud y han colaborado en el transporte de vacunas a las diferentes regiones del territorio nacional. Se evidencia que los puntos de entrada al país tienen capacidades integradas de salud pública para apoyar la respuesta ante emergencias. El Salvador ha establecido 12 Oficinas Sanitarias Internacionales (OSI) que están en operación en cada punto de entrada al país, incluyendo aeropuertos, fronteras terrestres y marítimas. Estas oficinas se encargan de realizar la vigilancia epidemiológica para la prevención y detección de eventos Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 18 de interés en salud pública, brindando atención médica a viajeros en situación de emergencia, implementando medidas de control y actividades de saneamiento ambiental. Al inicio de la pandemia por COVID-19, el trabajo de vigilancia en las OSI se fortaleció a través de capacitaciones sobre lineamientos y protocolos de prevención, gestión de desechos bioinfecciosos, uso y manejo de equipos de protección personal, entre otras. Asimismo, cada punto de entrada cuenta con un plan de contingencia para cualquier tipo de evento, y allí se describen los procedimientos y lineamientos de acción. Cada oficina tiene, además, un área pequeña para aislamiento de pacientes. En entrevistas con informantes clave se indicó que hoy en día se tienen oficinas sanitarias que funcionan las 24 horas de los 7 días de la semana, las cuales adoptan protocolos bien establecidos y que se está trabajando en el mejoramiento de la infraestructura, de los equipos de protección personal disponibles, entre otros aspectos. 5.2 Dominio 2. Financiamiento de la salud pública 5.2.1 Financiamiento básico de la salud pública Nivel de El Salvador se encuentra realizando esfuerzos para adoptar el uso de la metodología progresión System of Health Accounts-SHA 2011, la cual permite la clasificación funcional del gasto Maduro (3) en salud. Aunque la SHA 2011 no incluye la medida del gasto en salud pública, este es un paso importante para poder efectuar un análisis del gasto en acciones relacionadas con la salud pública. El análisis de los datos de gasto de los últimos tres años para los que hay datos disponibles (2018, 2019 y 2020) muestra una tendencia creciente en el gasto público en salud y el gasto total en salud. El gasto total en salud en El Salvador ha estado constantemente arriba del 8% del PIB en los últimos tres años, incrementándose a más del 10% del PIB en el 2020 (lo que probablemente refleja la respuesta a la emergencia por COVID-19). El gasto público en salud como proporción del gasto total en salud durante este período subió del 58% en el 2018 y el 2019 al 65% en el 2020. Como proporción del PIB, el gasto público en salud aumentó del 5% del PIB en el 2018 al 5,1% en el 2019 y 6,4% en el 2020. En términos per cápita, el gasto público en salud creció de $196 en el 2018 a $205 en el 2019 y a $253 en el 2020, equivalente a un aumento de 29% en el trienio 2018–2020. Tabla 3. Evolución del Gasto Público, el Gasto Privado, y el Gasto Total en Salud, El Salvador, 2018–2020 Total, US $ millones % del gasto total en salud % del PIB 2018 2019 2020 2018 2019 2020 2018 2019 2020 Gasto público 1,302 1,369 1,597 58% 58% 65% 5.0% 5.1% 6.4% en salud Gasto privado 949 989 872 42% 42% 35% 3.6% 3.7% 3.5% en salud Gasto nacional 2,251 2,358 2,468 100% 100% 100% 8.7% 8.8% 10.0% en salud Fuente : Memoria de labores junio 2021 –mayo 2022, Gobierno de El Salvador, 2022. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 19 5.2.2 Financiamiento de emergencias de salud pública Nivel de El Salvador posee recursos financieros disponibles a los que podrían acceder las progresión instituciones de salud pública en una emergencia. Bajo la Ley de Protección Civil, Maduro (3) Prevención y Mitigación de Desastres (Asamblea Legislativa de la República de El Salvador, 2005), el gobierno instauró el Fondo de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres (FOPROMID), con un aporte inicial de US $4 millones. El reglamento del FOPROMID describe claramente los criterios y procesos para la solicitud de fondos de emergencia (Presidente de la República de El Salvador, 2006). De acuerdo con lo establecido en el Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas (2017) del MINSAL, la base financiera para solventar los costos que exija una situación de emergencia provienen inicialmente de los recursos ordinarios del MINSAL y para complementar las necesidades financieras de la emergencia, el Ministerio puede solicitar acceso a fondos del FOPROMID. Existe evidencia que el FOPROMID fue activado para la respuesta a la crisis por COVID-19; sin embargo, en entrevistas con informantes clave se indicó que la disponibilidad de dichos fondos durante tal respuesta a la pandemia y, a su vez, la compra de suministros urgentes, resultó ser algo compleja y tardía, por lo que se trata de un aspecto a mejorar. Asimismo, como miembro de la Organización Panamericana de la Salud, El Salvador tiene acceso a fondos del presupuesto de Respuesta a Brotes y Crisis ( Outbreak and Crisis Response - OCR), el cual tuvo un presupuesto de US$180 millones para 2022–2023. Dicho financiamiento de respuesta a brotes y crisis está ligado a la ocurrencia de eventos, en tanto se activa frente a brotes epidémicos declarados y emergencias por desastres naturales, tratándose de un financiamiento que depende principalmente de contribuciones voluntarias para la OPS y la OMS. El presupuesto de OCR se encuentra en programas especiales y emergencias, y está sujeto a escalabilidad en respuesta a actividades impulsadas por eventos. Los criterios y procesos para solicitar fondos del OCR están claramente establecidos. Además, la OPS creó un Fondo de Respuesta a COVID-19 para apoyar a los países de la región en términos de incrementar sus operaciones de preparación y respuesta para combatir la pandemia, capital al que El Salvador también tiene acceso. Los criterios y procesos para solicitar fondos del Fondo de Respuesta a COVID-19 también están estipulados con claridad. Por otro lado, hay evidencia de que El Salvador puede remitirse a mecanismos alternativos de financiamiento de fuentes internacionales en el caso de emergencias. Por ejemplo, el país ha accedido a financiamiento del Programa Estratégico de Preparación y Respuesta en materia de Salud del Banco Mundial (COVID-19 Strategic Preparedness and Response Program —SPRP), el cual fue desarrollado durante la pandemia por COVID-19 y tiene un valor de $4.000 millones. Asimismo, existen mecanismos de financiamiento ex-ante para emergencias que ofrece el Banco Mundial a los que El Salvador ha recurrido en el pasado y podría tener acceso en el futuro, como por ejemplo líneas de crédito bajo el Componente Contingente de Respuestas a Emergencias (Contingency Emergency Response Component—CERC) en proyectos de inversión y operaciones de Opción de Desembolso Diferido ante Catástrofes (Catastrophe Deferred Drawdown Option —Cat DDO). Dichos mecanismos cuentan con criterios claros y procesos establecidos para aplicar a tales fondos. Se observó que el MINSAL no ha dispuesto un presupuesto dedicado a actividades de mejora de la preparación y respuesta ante emergencias de salud pública, ni tampoco para la formación constante de los recursos humanos para la atención de este tipo de eventualidades. Además, en entrevistas con informantes clave se indicó que la proporción de presupuesto en salud que se destina a las actividades de prevención y mitigación de riesgos debería ser más alta. A pesar de esto, se ha encontrado evidencia de inversiones Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 20 nacionales y de apoyo de agencias de cooperación internacional en programas para fortalecer varias áreas de salud pública que contribuyen directamente a la consolidación de las capacidades para prevenir, detectar y responder a amenazas de salud pública como son las epidemias. Por ejemplo, se han fortalecido recientemente la vigilancia epidemiológica, las capacidades del personal y la digitalización de la data. Como parte de la preparación y respuesta a la emergencia de COVID-19 se ha invertido en robustecer una serie de capacidades, esperando que tales desarrollos se puedan mantener en el tiempo una vez superada la pandemia. Igualmente, se reforzaron las Oficinas Sanitarias Internacionales, se conformaron equipos interdisciplinarios de contención epidemiológica para el aislamiento, búsqueda de casos y control de COVID- 19, y sistemas de proyección epidemiológica y de cuidados especializados. También se fortaleció el Sistema Nacional de Salud ampliado, se creó la entrega domiciliaria de medicamentos, se optimizó la cadena de frío, se instauró la telemedicina y se construyó el Hospital de El Salvador, entre otros logros. De igual forma, hay evidencia de que desde el año 2017 El Salvador ha destinado recursos para el mejoramiento de la capacidad nacional para abordar amenazas epidémicas con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud y UNICEF. En ese sentido, se ha invertido en modernizar y estandarizar el sistema de información que registra los datos de vigilancia semanal presentados por diferentes instituciones y agencias de salud pública para los boletines epidemiológicos del país. Un sistema estandarizado con datos uniformes permite una respuesta más rápida a eventos o emergencias de salud pública y también facilita los informes de vigilancia de El Salvador a las organizaciones internacionales. Asimismo, se ha invertido en insumos y software para los equipos de respuesta rápida y de investigación epidemiológica de campo. Por otro lado, el GHS Tracking Dashboard muestra que El Salvador ha recibido US$72 mil en fondos comprometidos para preparación, de los cuales US$50,7 mil han sido desembolsados. 5.2.3 Capacidad del sistema de salud Nivel de Actualmente El Salvador cuenta con 1,2 camas de hospitalización, y 1,1 camas de Unidad progresión de Cuidados Intensivos (UCI) por cada 1.000 habitantes. Como parte de la respuesta a Maduro (3) la emergencia de COVID-19, el país construyó el Hospital El Salvador que tiene 1.000 camas en total para UCI y hospitalización. Igualmente, un gran número de camas intermedias de este centro hospitalario ofrecen la posibilidad de ser convertidas en camas UCI, de ser necesario. Cada cama de UCI en este hospital está equipada con un monitor de signos vitales, acceso a flujo continuo de oxígeno y un ventilador de alta capacidad de flujo. El Hospital posee, además, dos tanques de 15.000 galones para garantizar el suministro de oxígeno. Con la capacidad instalada que presenta El Salvador de camas de hospitalización y de UCI, se considera que no se requieren planes para aumentar estos aforos. Una vez que la pandemia esté superada, se planea convertir el Hospital El Salvador en el primer hospital de especialidades médicas. Con esto se busca disminuir la brecha que existe actualmente entre el número de especialistas y las necesidades de la población. Por último, se encuentra en construcción La Ciudadela de la Salud que incluye el primer centro de capacitación con áreas virtuales y áreas de simulación. Pese a estos avances, en entrevistas con informantes clave se indicó que la insuficiencia de personal especializado para atender las emergencias aún compromete la capacidad del sistema de salud. Pasando a otro tema, existe evidencia que el país tiene la capacidad para aislar a pacientes con enfermedades altamente transmisibles. Previo a la pandemia de COVID-19, El Salvador había construido la Unidad de Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 21 Cuidados Especiales para Pacientes Infectocontagiosos (UCEPIC), dependencia cerca al aeropuerto internacional, la cual cuenta con espacios para el aislamiento de pacientes y funciona como un centro de referencia para los casos que precisan ser aislados a nivel nacional. La UCEPIC posee 45 puestos, 5 contenedores, 5 salas, un área separada del personal con vidrio que permite la observación a través de un área de aislamiento y un área de cremación. Durante la pandemia, la UCEPIC fue utilizada como lugar de aislamiento de pacientes. Para la respuesta a COVID-19 también se crearon espacios específicos para aislar pacientes en cada hospital. El sistema de salud tiene equipos de diagnóstico, cuidados de apoyo crítico y medicamentos; en entrevistas con informantes claves se indicó que el país cuenta con equipamiento del siguiente tipo (por millón de habitantes): Tabla 4. Equipamiento Médico por Millón de Habitantes, El Salvador, 2022 Equipamiento medico Numero por 1 millón de habitantes Imágenes por resonancia magnética 2,45 Unidades de tomografía computarizada 8,7 Tomografía por emisión de positrones 0,152 Cámara de rayos gamma o medicina nuclear 0,76 Acelerador lineal 0,91 Unidad de Telecobalto 0,30 Unidades de radioterapia 1,83 Fuente: Entrevista con informante clave, MINSA Respecto a medicamentos, el país recurre a la labor de la Dirección de la Cadena de Suministros, la cual se encarga de gestionar el acceso oportuno, continuo y sostenible de suministros de carácter médico y no médico. El sistema de adquisiciones de El Salvador permite conseguir insumos en grandes cantidades para todo el año y produce alertas cuando el stock debe renovarse. En entrevistas con informantes clave se señaló que previo a la pandemia por COVID-19, El Salvador no había experimentado mayores problemas de desabastecimiento de medicamentos. Cabe mencionar que una de las metas multianuales del Plan Estratégico Institucional del Ministerio de Salud propone que para el 2025 todos los establecimientos de salud cuenten con abastecimiento de al menos 95% de medicamentos, según el Listado Institucional de Medicamentos Esenciales. En entrevistas con actores clave se identificó la necesidad de disponer de más recursos humanos especializados en el abordaje de la salud mental, así como la importancia de implementar programas de preparación de personal multidisciplinario en intervención en crisis (Primeros Auxilios Psicológicos) en el primer nivel de atención. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 22 5.3 Dominio 3. Sistemas de información y vigilancia 5.3.1 Infraestructura de vigilancia Nivel de Se evidencia que El Salvador ha estructurado un sistema integrado de vigilancia progresión disponible a nivel nacional y sub-nacional, aunque actualmente en la práctica el sistema Maduro (3) no funciona efectivamente en todo el país. El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica de El Salvador (VIGEPES) es una herramienta que está disponible en todos los niveles del Sistema Nacional de Salud (incluidos todos los proveedores de salud públicos y privados) para la notificación de enfermedades con requisitos de reporte obligatorio para más de 90 eventos ordenados en grupos de eventos. Cada grupo de eventos cuenta con formularios específicos. Pese a que el VIGEPES es una plataforma electrónica, el método de recolección es mayormente manual y la información es posteriormente digitalizada por el personal del centro de salud. Esta necesidad de digitalizar los datos resulta en retrasos y eventuales pérdidas en la información, circunstancias que dificultan la vigilancia en tiempo real y que complejizan una toma de decisiones más oportuna. Por otro lado, cabe mencionar que, aunque todo el personal de salud puede acceder al VIGEPES, hacen falta más esfuerzos en capacitación y en establecer mejores prácticas de manejo por parte de ciertos actores privados y otros agentes del sistema de salud. Además, el Manual de Instrucciones VIGEPES estipula que es responsabilidad del titular de cada establecimiento de salud garantizar la provisión de Internet para informes de VIGEPES; desafortunadamente, muchos centros no pueden mantener niveles de conectividad óptimos y el sistema no presenta la opción de operar “off-line”. Si bien el VIGEPES debe ser alimentado por todos los servicios de salud, incluyendo alcaldías, el sector privado y otros agentes institucionales, en entrevistas con informantes clave se indicó que fuera de los establecimientos del MINSAL, es difícil hacer cumplir esta obligatoriedad. El Salvador ha comenzado a implementar expedientes únicos electrónicos (expedientes médicos electrónicos o sistema nacional de historiales médicos), los cuales se basan en el uso del documento de identificación nacional único del usuario como identificador del paciente. En este momento los expedientes médicos electrónicos tienen una cobertura de solo el 25–30% de la población, por lo que el reto es generalizar el uso de estos registros. La puesta en marcha del expediente único se ha dado mayoritariamente en instituciones de atención primaria (se implementa actualmente en 100 establecimientos), hospitales y Unidades de Salud. El Informe de Labores 2018–2019 del MINSAL (Ministerio de Salud de El Salvador 2019) refirió que 28 de 30 hospitales cuentan con el módulo de identificación del paciente. Hasta que los expedientes únicos electrónicos se adopten de forma generalizada, se siguen empleando los formularios manuales que luego se digitalizan. Por otra parte, no hay un solo sistema de registro médico electrónico, sino que los diferentes proveedores de salud utilizan sus propios sistemas para la recopilación de la información, y estos sistemas no son interoperables, lo que resulta en un subregistro de datos de la población. En cuanto a la capacidad de los sistemas de información y datos en salud en general de El Salvador, es necesario considerar una respuesta multisectorial para apoyar al sector de salud. Por ejemplo, el apoyo del sector de telecomunicaciones será necesario para mejorar la calidad y capacidad de los equipos del sector de salud, así como un ancho de banda adecuado para el manejo de los datos de salud, no solo a nivel central, sino también en los establecimientos de salud de la periferia y en zonas rurales. El Banco Mundial ha analizado la red de telecomunicaciones de El Salvador para entender hasta qué punto el sistema nacional de salud Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 23 podría aprovechar la infraestructura digital existente y desarrollar aplicaciones de salud electrónica. El análisis sugiere que El Salvador debería seguir trabajando para implementar una infraestructura de datos más amplia, confiable y asequible para brindar servicios de salud electrónicos integrales e inclusivos. 5.3.2 Actividades de vigilancia Nivel de El Salvador implementa un sistema de vigilancia integrado capaz de registrar progresión enfermedades, afecciones, síndromes y eventos adversos prioritarios. El Sistema de Avanzado (4) Información en Salud (SIS) integra el conjunto de funciones, estructuras, procedimientos y criterios para llevar a cabo el registro, análisis y seguimiento de casos, brotes y situaciones especiales, mecanismos y procedimientos que permiten obtener información complementaria y específica para la adecuada caracterización epidemiológica de las dolencias para su oportuna difusión a los diferentes niveles del MINSAL. El SIS incorpora todos los sistemas de información, incluyendo el VIGEPES, el Sistema de Información de Morbimortalidad (SIMMOW), el sistema de vigilancia de dengue, el de Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), entre otros. Mediante el SIS y el VIGEPES se realiza una vigilancia continua, basada en eventos en la cual todas las partes del Sistema Nacional de Salud, incluidos los establecimientos públicos y privados, participan en la notificación de casos de reporte obligatorio. En entrevistas con informantes clave se indica, sin embargo, que las entidades privadas no necesariamente siguen los requerimientos de manejo de los sistemas y no existen mecanismos para exigir el cumplimiento de dichos estándares. Se reconoce que El Salvador realiza distintos tipos de vigilancia. Se aborda la vigilancia de enfermedades de notificación obligatoria, tales como las enfermedades inmunoprevenibles y las febriles eruptivas, entre otras, y enfermedades de vigilancia consolidada, es decir, patologías más comunes que no demandan llevar a cabo actividades de campo o controles de foco, como son las diarreas y neumonías. El Salvador hace también vigilancia sindrómica en todos los niveles de atención. Adicionalmente, el país efectúa vigilancia de casos, en los cuales el diagnóstico se realiza a partir de los establecimientos donde acude el paciente, o vigilancia centinela de enfermedades como la influenza, arbovirosis, rotavirus, etc., a través de determinados hospitales, centros de salud y laboratorios. Por medio del VIGEPES se recopila la información de eventos epidemiológicos objeto de vigilancia y notificación obligatoria; se genera la consolidación de reportes semanales de 1.238 unidades de reporte de diferentes áreas tales como estadística, laboratorio, vigilancia epidemiológica, instrumentos estandarizados de captura de datos; se apoya la detección, toma de decisiones oportunas, respuesta y control de brotes epidémicos y aumentos de enfermedades emergentes. El Salvador publica informes semanales sobre datos de vigilancia de brotes de enfermedades en el sitio web del Ministerio de Salud, actividad dependiente de la Unidad de Vigilancia de la Salud. Dichos informes, titulados boletines epidemiológicos, ilustran la incidencia de todas las enfermedades con requisito de notificación obligatoria. Además, durante la emergencia de COVID-19, el gobierno estableció un portal en línea con información diaria respecto a nuevos casos de SARS-CoV-2, casos recuperados, muertes, pruebas de diagnóstico realizadas, así como datos acumulativos sobre los mismos. Cabe mencionar que durante la pandemia de COVID-19 se observó un déficit en el registro y validación de data, y en la comunicación con hospitales de segundo y tercer nivel, así como problemas en el manejo de cifras epidemiológicas, incluyendo la tasa de incidencia, distribución geográfica de infectados, número de pacientes, y número de fallecidos. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 24 Asimismo, El Salvador comparte datos de vigilancia con otros países de América Central y América Latina. Como miembro del COMISCA, El Salvador ha asumido compromisos adicionales para compartir datos de vigilancia durante una emergencia de salud pública con otras naciones de la región. Por otro lado, el país aporta datos de su vigilancia basada en eventos al Sistema Nacional de Vigilancia de Eventos Respiratorios Inusuales o Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG) de la OPS y participa en la Red Latinoamericana y del Caribe para Mejorar los Sistemas de Información en Salud (RELACSIS), también de la OPS. El Salvador cuenta con procedimientos para el análisis rutinario de los datos de vigilancia para identificar y difundir eventos de interés, evidenciándose que tales operaciones se siguen en la práctica y posibilitan la publicación de los boletines semanales. El Manual de Instrucciones de VIGEPES establece que la información de vigilancia debe ser usada como insumo por los epidemiólogos regionales y del Sistema Básico de Salud Integral (SIBASI) para formular medidas de control y verificar si se están registrando más casos de lo habitual en una comunidad. En los distintos niveles, hay equipos de epidemiologia que realizan control de calidad de la información recopilada e identificación de datos atípicos que se hayan introducido en el sistema. Con fundamento en la utilización de ciertos criterios epidemiológicos, se activan alertas y redes de comunicación para comprobar, confirmar o descartar la existencia de un brote o evento. El curso de acción que se sigue depende del evento identificado. 5.4 Dominio 4. Operaciones de preparación y respuesta ante emergencias 5.4.1 Planes de respuesta a emergencias Nivel de El Salvador cuenta con planes nacionales de respuesta a emergencias de salud pública. progresión El Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas (2017), el Maduro (3) Plan Nacional de Gestión de Riesgos a Desastres (Ministerio de Salud El Salvador 2017) y el Plan Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres (Dirección General de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres 2018) abordan la planificación y respuesta a emergencias de salud pública resultantes de desastres naturales y otros eventos como epidemias y pandemias. Para la formulación de dichos planes se ha involucrado la participación de distintas dependencias del MINSAL como la Dirección del Primer Nivel de Atención, la Dirección de Salud Ambiental, la Oficina de Salud Mental, la Dirección de Epidemiología, la Unidad de Gestión de Programas y Proyectos de Inversión y la Unidad de Gestión de Riesgos y Desastres en Salud, entre otros. El Salvador también ha constituido planes más especializados para diversas amenazas, así como para cada nivel de atención (regionales, hospitalarios), como lo son: el Plan Invernal de Salud 2021 (Ministerio de Salud El Salvador 2021) para la estación de invierno (estación donde existe un aumento de las lluvias y de enfermedades vectoriales), el cual incluye el protocolo de respuesta a COVID-19 y el Plan de Contingencia contra la Pandemia de Influenza (2005). Asimismo, el país tiene lineamientos técnicos para la vigilancia, prevención y control de enfermedades transmitidas por vectores (ETV) y zoonosis, donde se describe con mayor detalle el abordaje de condiciones como el Dengue, Chikungunya, Zika, Malaria, VIH, enfermedad de Chagas y Leishmaniasis, entre otros. Además, se tiene un Sistema de Emergencias Médicas (SEM) que se fortaleció con la pandemia por COVID-19, orientado a una atención prehospitalaria, telemedicina y atención del paciente para brindar teleasistencia a pacientes sospechosos o confirmados con SARS-CoV-2. El MINSAL ha instituido un telecentro para apoyar estas actividades, el cual ofrece hasta consultas psicológicas. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 25 Asimismo, se aprecia que los planes de respuesta a emergencias que tiene El Salvador describen los criterios para su coordinación. Dichos planes detallan la cadena de mando, los roles que deben seguir los distintos actores ante una emergencia y las acciones generales de respuesta en cada nivel del gobierno (local, departamental y nacional). El país ha construido protocolos para coordinar esfuerzos entre los Centros Regionales de Operaciones de Emergencia (COE), el COE a nivel nacional del MINSAL, así como con el Centro de Operaciones de Emergencia del Sistema Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. Además, El Salvador cuenta con una Comisión Nacional del Sistema Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres (Asamblea Legislativa de la República de El Salvador 2005) que es presidida por el Ministerio de Gobernación e incluye al Director General de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres, así como los titulares o representantes del Ministerio de Relaciones Exteriores, de Salud, Ministerio de Agricultura y Ganadería, del Ministerio de Medio Ambiente y Recursos Naturales, del Ministerio de Obras Públicas, Transporte y de Vivienda y Desarrollo Urbano, el Ministerio de Defensa Nacional, del Ministerio de Educación, de la Policía Nacional Civil, de la Asociación Nacional de la Empresa Privada y de tres asociaciones relacionadas con protección civil. Del mismo modo, se tienen comisiones técnicas sectoriales, donde una de éstas es la comisión técnica sectorial de salud que conduce las emergencias sanitarias y de desastres. Esta comisión se encuentra conformada por el Ministerio de Educación, OPS, UNICEF, Plan Internacional Visión Mundial, algunas ONG, entre otros, siendo el Ministerio de Salud quien ejerce como ente rector. Por otro lado, si bien la actualización de la Ley del Sistema Nacional Integrado de Salud del 2019 obliga al sector privado a participar en el abordaje de emergencias sanitarias, en la actualidad no existen acuerdos o memorandos de entendimiento formalmente establecidos para la coordinación de la respuesta que incluya partes del sector privado. En cuanto al Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas (2017), allí se estipulan los lineamientos respecto al proceso de declaración de una alerta frente a una emergencia, definiendo los distintos niveles de alerta que podrían ser emitidos ante la amenaza de un evento, de acuerdo con el nivel de probabilidad de su ocurrencia, el nivel de daño esperado, y la respuesta que se proyecta como necesaria. Por el momento, los planes de respuesta a emergencias de El Salvador no consideran en sus medidas la heterogeneidad de la población en términos de riesgo y acceso al sistema de salud, teniendo en cuenta las poblaciones vulnerables (en función de factores como el empleo, el estado migratorio, las situaciones socioeconómicas, la geografía, las condiciones de salud y de vida) que pueden correr un riesgo desproporcionado en circunstancias de catástrofe. Por ejemplo, históricamente los pueblos indígenas han tenido limitaciones en el acceso a los servicios de salud pública, especialmente porque sus comunidades, las cuales están localizadas en áreas rurales, tienen un sistema de salud generalmente débil, con falta de infraestructura, capacidad humana y suministros médicos. Igualmente, los migrantes tienen dificultad accediendo a la atención medica debido a barreras culturales y lingüísticas. Temiendo la deportación, los migrantes son menos propensos a acceder atención médica o brindar información sobre su estado de salud, lo que lo pone en los coloca en una situación de riesgo mayor durante emergencias sanitarias. Igualmente, los migrantes tienden a concentrarse en el sector informal, y suelen carecer de albergue o vivienda estable, lo cual les dificulta o imposibilita cumplir con los requisitos de cuarentena y otras medidas de prevención. Finalmente, las personas lesbianas, gays, bisexuales, transgénero e intersexuales se encuentran entre los individuos y grupos más marginados de Latinoamérica, y a menudo enfrentan discriminación y exclusión de servicios clave, incluyendo los servicios de salud. En general, los planes de respuesta a emergencias de El Salvador no toman en cuenta las realidades de las poblaciones vulnerables, y no ajustan sus estrategias de Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 26 respuesta para ayudar adecuadamente a dichas poblaciones durante emergencias. Si bien el Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas (2017) incorpora un apartado que identifica las zonas del país con mayor riesgo y establece qué condiciones sociales (hacinamiento, acceso limitado a servicios básicos, falta de saneamiento) propician los escenarios para la transmisión de enfermedades, no se detalla ninguna medida para estas poblaciones específicas como para las personas indígenas y afrodescendientes, gente con discapacidades, migrantes o minorías sexuales. De igual forma, los planes tampoco incluyen acciones especiales para la población pediátrica u otros colectivos vulnerables, sino solo una respuesta para la población en general. Si bien los planes de respuesta deben ser renovados cada 2 ó 5 años, o después de un evento que amerite un reajuste, varios de éstos no han sido actualizados en los últimos 5 años. Sin embargo, según entrevista con actor clave, los planes de desastres, radiológicos, químicos y de emergencias sanitarias están en proceso de validación para publicación. 5.4.2 Coordinación y preparación para emergencias Nivel de progresión Como ya se señaló con anterioridad, los distintos planes de respuesta a emergencias del país describen los criterios para la coordinación de la respuesta, indicándose Maduro (3) explícitamente los implicados y sus funciones tanto en el nivel nacional, departamental y nacional. Por ejemplo, el Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas (2017) del Ministerio de Salud puntualiza las personas focales que participarían de la gestión y coordinación cuando acontezca un desastre o calamidad pública. Así, el plan caracteriza la dirección en caso de emergencia como una estructura coordinada, orientada a la toma de decisiones al nivel requerido de acuerdo con el evento. La dirección política/estratégica del plan está a cargo del responsable del MINSAL en el ámbito nacional, donde el titular del Ministerio y los viceministros deben ejecutar el plan de acción ante desastres o emergencias nacionales. Los directores y jefes de unidades del Ministerio de Salud son los encargados de determinar el apoyo necesario en sus territorios correspondientes con base en la información disponible. Si bien hay documentación sobre la manera cómo se debe coordinar la respuesta a emergencias, en entrevistas con informantes clave se observó que en la práctica existe el reto de mejorar el conocimiento respecto al manejo de dicha articulación entre los distintos sectores. La falta de conocimiento sobre los roles y responsabilidades de diferentes unidades o entidades generó alguna duplicación de esfuerzos durante el abordaje de la pandemia por COVID-19. Asimismo, pese a que están claramente establecidos los roles y funciones de las diversas instancias del gobierno y dentro del MINSAL para enfrentar una emergencia, en entrevistas con informantes se refirió que en el transcurso de la crisis por Coronavirus hubo algunas fallas en los mecanismos de coordinación, a nivel operativo, lógicamente atribuible al abordaje en períodos de tiempo reducidos. Se encuentra que El Salvador ha constituido cinco Centros Regionales de Operaciones de Emergencia y un COE a nivel nacional, bajo la dirección del MINSAL, y además tiene un Centro de Operaciones de Emergencia Nacional que es parte del Sistema Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. En ese sentido, existe documentación acerca del modo cómo se activan dichos COE y la coordinación entre ellos. Los COE han sido activados en los últimos años por distintas eventualidades, incluyendo la situación del COVID- 19, así como el paso de los huracanes Amanda, Ida y Cristóbal. No obstante, se reconocen puntos por fortalecer en el funcionamiento de estos centros de operaciones, teniéndose dificultades en aspectos tecnológicos, así como en la disponibilidad de áreas de trabajo donde el centro pueda funcionar. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 27 El Salvador no cuenta actualmente con un marco o manual que describa la práctica y/o simulación de operaciones de respuesta a emergencias sanitarias o de tipo epidémico. Sin embargo, se confirmó que en el país se han realizado varios ejercicios de simulación de respuesta tanto en la esfera nacional, comunal, municipal y departamental de acuerdo con la estructura del Sistema Nacional de Protección Civil. Dichos ejercicios se han enfocado especialmente en eventos telúricos y otros tipos de desastres naturales y se han limitado principalmente a dinámicas de evacuación. Por ejemplo, cada año, el 10 de octubre, se organiza un simulacro nacional de terremotos que involucra tanto a las instituciones públicas como privadas del país, y poniendo énfasis en los centros educativos (más de seis mil instituciones de todos los niveles). Las instituciones del Sistema de Protección Civil también han liderado otras operaciones de simulación en el ámbito de salud y en el sector educativo, teniendo en consideración los riesgos y realidades que se afrontan en determinadas instancias como, por ejemplo, con unidades de salud que se ubican en un área susceptible de inundaciones o deslizamientos. Asimismo, y aunque con menor regularidad, se han llevado a cabo algunas simulaciones para la respuesta a eventos de enfermedades infecciosas. Así, se han realizado simulaciones de enfermedades febriles eruptivas y sarampión con los equipos de respuesta rápida en las 5 regiones de salud. Además, se desarrollan simulacros de atención masiva de víctimas para testear la capacidad resolutiva de los hospitales, buscando el fortalecimiento de los planes hospitalarios. Igualmente, y en coordinación con OPS y Protección Civil, se llevan a cabo simulacros para evaluar cómo se activa la sala de crisis en situaciones de emergencia. Adicionalmente, en febrero de 2020, el MINSAL realizó una simulación para probar e implementar sus protocolos en caso de que un pasajero aéreo llegase infectado con SARS-CoV-2. Dichas prácticas o simulacros de respuesta suelen involucrar a múltiples sectores y niveles del gobierno y del sistema de salud como el Batallón de Sanidad Militar de la Fuerza Armada, el Instituto Salvadoreño del Seguro Social, la Policía Nacional, entre otros. A estas entidades se suman otras instancias que apoyan la respuesta en salud como la Administración Nacional de Acueductos y Alcantarillados y la Oficina de la primera dama, etc. Del mismo modo, participan ONG y agencias de cooperación técnica como UNICEF, Visión Mundial y OPS, así como organizaciones de asistencia humanitaria como la Cruz Roja Salvadoreña, Comandos de Salvamento, Cruz Verde, entre otras. No se encontró documentación de una revisión posterior a dichos simulacros que pudiera informar la actualización de planes de preparación y respuesta ante emergencias, siendo esta un aspecto que amerita ser fortalecido. Además, se indicó que la participación de entidades de la esfera privada en ejercicios de simulación es voluntaria y no hay normativas que obliguen a este sector a hacer parte de estas iniciativas. 5.4.3 Coordinación y cumplimento de normas sanitarias internacionales Existe evidencia en el sitio web de la OMS de que, desde el año 2011, El Salvador ha acatado su obligación de informar anualmente a la Asamblea Mundial de la Salud sobre la Nivel de progresión aplicación de las capacidades básicas necesarias previstas en el Reglamente Sanitario Internacional (RSI) para detectar, evaluar, notificar, reportar y responder a los riesgos de Maduro (3) salud pública y los eventos agudos de interés nacional e internacional. Aunque no se hallaron públicamente pruebas de que El Salvador haya identificado una lista de brechas en capacidades del RSI y que haya desarrollado programas para fortalecer su cumplimiento, en entrevistas con informantes clave se Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 28 indicó que los planes de mejora son parte del informe anual del State Party Self-Assessment Annual Reporting (SPAR). Asimismo, se reconoce que el país ha realizado esfuerzos para optimizar el acatamiento del RSI. En el reporte de SPAR de 2019 se identificaron dos áreas que debían trabajarse y éstas fueron: el abordaje de riesgos químicos y la comunicación de riesgo. En respuesta a ese reconocimiento de brechas, se han llevado a cabo varias acciones para mejorar el abordaje de eventos ligados con químicos, como por ejemplo, se extendió el horario laboral a 24/7 (en vez de horario de 9 a 5) del Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico (CIATOX); otras acciones en el mismo sentido es que se han efectuado acercamientos a las comunidades donde han ocurrido incidentes, se han capacitado a los grupos de riesgo sobre el manejo de plaguicidas, se ha habilitado el uso del número telefónico 9106 para llamadas relacionadas con accidentes químicos, se ha agregado el número telefónico 9106 a las etiquetas de los plaguicidas y se encuentran trabajando en una página web donde la población tendrá acceso a información sobre sustancias tóxicas. Por su lado, para mejorar la comunicación de riesgo se elaboró un plan para las comunicaciones de riesgos, el cual busca fomentar conductas de protección para así reducir el impacto y tomar decisiones informadas, teniendo en cuenta las 5 etapas o criterios ante una emergencia establecidos por la OPS. Además, existe evidencia de otras acciones que contribuyen a optimizar el cumplimiento del RSI. Por ejemplo, El Salvador ha dispuesto un Centro Nacional de Enlace que es una unidad de "inteligencia" epidemiológica y sanitaria que desarrolla las funciones de monitorización, evaluación y de notificación a la OMS en el marco del RSI sobre Eventos de Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII) que se registran en el país, apoyando la coordinación de la respuesta ante epidemias y/o emergencias sanitarias. Asimismo, como ya fue mencionado, en el contexto de la pandemia por COVID-19, El Salvador instauró 12 Oficinas Sanitarias Internacionales que están en operación en aeropuertos, fronteras terrestres y marítimas y se encargan de realizar la vigilancia epidemiológica para la prevención y detección de eventos relevantes en salud pública, brindando atención médica a viajeros en situación de emergencia, implementando medidas de control y adelantando actividades de saneamiento ambiental. El establecimiento de estas OSI ha fortalecido los puntos de entrada al país. De igual forma, desde el año 2017 El Salvador ha trabajado en mejorar la capacidad nacional para abordar amenazas epidémicas con el apoyo de la OPS y UNICEF. Estos esfuerzos se han centrado en el robustecimiento de los sistemas de información para la vigilancia epidemiológica y la respuesta a emergencias en el MINSAL. Por otro lado, en los últimos 5 años El Salvador ha mantenido puntuaciones de SPAR bastante altas tanto para el promedio general como para puntajes de capacidades específicas, la mayoría de las cuales superan el promedio regional de América Latina y el promedio global. Respecto al promedio general de las 15 capacidades que SPAR cubre, el país ha mantenido un puntaje de entre 75 y 100, teniendo pequeñas subidas y bajadas, en los últimos 5 años. En la última autoevaluación (2021) realizada en El Salvador (92%), se identificaron brechas que quedaron plasmadas en el instrumento de evaluación que se ingresan en la plataforma de (E-SPAR), donde solo tienen acceso los puntos focales de cada Estado Miembro de la OMS. Además, hay evidencia de que justo antes de que llegara el COVID-19 a territorio salvadoreño, el gobierno llevó a cabo un diagnóstico de desafíos dentro del sistema de salud a nivel nacional para identificar las condiciones del sistema y crear un plan estratégico para responder a la amenaza del Coronavirus. Según comentan los informantes clave, ello facilitó la respuesta ante la emergencia, ya que se conocía el estado de los centros y servicios a escala nacional. Aunado a esto, se hicieron reuniones con China, Japón, Corea y Singapur para entender cómo se estaba desenvolviendo la Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 29 pandemia en esos países y aprender de esas experiencias. Con fundamento en dichas reuniones y el diagnóstico previo, se realizó un plan de intervención que contaba con 3 fases: 1. Fase de contención, cuyo objetivo era retrasar la entrada del virus, para así tener más tiempo de preparación; 2. Fase de mejora de la capacidad instalada; y 3. Fase de transición. 5.5 Dominio 5. Enfermedades zoonóticas 5.5.1 Preparación y respuesta a enfermedades zoonóticas Nivel de El Salvador cuenta con normas y lineamientos nacionales sobre enfermedades progresión zoonóticas, contemplando que el mismo Código de Salud (Asamblea Legislativa de la Avanzado (4) República de El Salvador, 1988) declara de interés público las acciones formuladas para hacer frente a las enfermedades transmisibles y las zoonosis y le otorga al MINSAL responsabilidades en torno al control de estas condiciones de salud. Además, la Norma Técnica para las Enfermedades Transmitidas por Vectores y Zoonosis (Ministerio de Salud El Salvador 2020) especifica la vigilancia, prevención y control del Dengue, Chikungunya, Zika, Malaria, enfermedad de Chagas, Leishmaniasis, Leptospirosis y Rabia. El país tiene también el Plan Nacional para la Prevención, Control y Eliminación de las Enfermedades Infecciosas Desatendidas (Ministerio de Salud El Salvador 2014), dentro de las que se incluyen algunas zoonosis y aquellas transmitidas por vectores, siendo un documento que describe el contexto epidemiológico del país, los fines, propósitos y las estrategias e intervenciones para abordar estas problemáticas sanitarias. Se observa que tanto en la norma como en los lineamientos se establece un requisito para que las entidades regionales y locales (incluidas las direcciones regionales de salud, los hospitales, los comités comunitarios del Sistema Básico Integrado de Salud y las organizaciones de salud de la familia a nivel comunitario) formulen planes de emergencias y contingencias, abarcando los componentes de prevención, vigilancia epidemiológica y entomológica, manejo clínico y promoción de la salud, coordinación intersectorial, interinstitucional y comunitaria, programas de control de vectores, así como monitoreo y evaluación de las enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis. Con respecto a mecanismos nacionales que permiten que múltiples sectores realicen actividades simultáneas y que se comuniquen frente a las enfermedades zoonóticas, El Salvador cuenta con la Comisión Técnica Nacional de Zoonosis, cuyas cabezas son el Ministerio de Agricultura y Ganadería (MAG) y el MINSAL, tratándose de un organismo fundamental para el intercambio de información y para articular las acciones de coordinación interinstitucionales. En entrevistas con informantes clave se reportó que el trabajo de vigilancia, notificación y control en el campo de las enfermedades zoonóticas y las transmitidas por vectores también ha involucrado otros sectores como el Ministerio de Gobernación y Desarrollo Territorial, el Ministerio de Defensa, el Ministerio de Obras Públicas, el Ministerio de Educación, la Dirección Nacional de Medicamentos, el Instituto Salvadoreño del Seguro Social, el Consejo Superior de Salud Pública, los gobiernos municipales y las asociaciones científicas. Además, existe una Unidad de Zoonosis dentro de la Dirección de Salud Ambiental del MINSAL, donde se articula la labor de distintos profesionales como veterinarios, médicos, epidemiólogos, entre otros y cuyo objetivo es determinar las directrices y preceptos técnicos y normativos con el fin de promover la salud colectiva y el abordaje integral de las zoonosis que impactan la salud y bienestar de las personas y comunidades. Por otro lado, el Ministerio de Agricultura y Ganadería presenta dentro de su estructura institucional a la División de Cuarentena Animal, la División de Inocuidad Animal y la de Servicios Veterinarios, las cuales tienen obligaciones ligadas con la prevención de situaciones que puedan afectar la Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 30 salud pública. Un asunto relevante que se destaca en entrevista es que El Salvador está participando desde el año 2021 en la iniciativa One Health, proyecto de colaboración internacional que permite visibilizar mecanismos trasnacionales a los que se ha articulado el país. En cuanto a la respuesta a eventos zoonóticos y enfermedades transmitidas por vectores, existe amplia evidencia de que El Salvador tiene la capacidad para responder a enfermedades zoonóticas. Por ejemplo, el territorio nacional fue declarado libre de la transmisión autóctona de malaria/paludismo en el año 2021, siendo el primer país centroamericano en obtener esta certificación por parte de la OMS. Asimismo, un informe oficial del año 2021 (Gobierno de El Salvador 2021) indica que no se han reportado casos de rabia en humanos en los últimos 13 años, lo cual demostraría también los esfuerzos exitosos de El Salvador para prevenir enfermedades zoonóticas. De modo similar, se logró la eliminación del Rhodnius prolixus, vector transmisor de la enfermedad de Chagas, tratándose de un éxito que fue refrendado por la OMS/OPS en 2010. Igualmente, se cuenta con documentación sobre acciones de control de roedores y hay evidencia que se llevan a cabo jornadas para el control de vectores transmisores de las arbovirosis (Dengue, Zika, y Chikungunya). En el 2022, El Salvador pasó a formar parte de la Global Health Security Agenda (GHSA) para fortalecer la implantación del RSI, en vías a solicitar una evaluación externa conjunta. 5.5.2 Mecanismos de vigilancia de enfermedades zoonóticas Nivel de Dentro de la Unidad de Zoonosis del MINSAL se tiene un área especial de epidemiología progresión que realiza actividades de vigilancia activa para las enfermedades zoonóticas. Además, Maduro (3) la Unidad de Vigilancia en Salud de la Dirección de Epidemiología del MINSAL también colabora en la vigilancia activa. Varios Informes de Labores documentan las actividades de vigilancia epidemiológica de Rabia y Leptospirosis, el seguimiento de la eventual transmisión animal-humano de la Tuberculosis y la vigilancia epidemiológica de la Brucelosis, entre otros. Por otro lado, la Unidad de Vigilancia de Enfermedades Transmitidas por Vectores de la Dirección de Salud Ambiental del MINSAL tiene entre sus funciones la vigilancia entomológica (larvas y captura de mosquitos adultos) de determinadas enfermedades transmitidas por vectores (Dengue, Malaria, Leishmaniasis y Chikungunya). Dicha vigilancia entomológica de larvas y captura de mosquitos adultos se ejecuta semanalmente e incluye la identificación taxonómica de las especies recolectadas, así como la vigilancia entomológica del triatomino vector transmisor de la enfermedad de Chagas. Existe evidencia de que El Salvador cuenta con un marco de notificación documentado para la vigilancia de las enfermedades zoonóticas. La Norma Técnica sobre enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis (Ministerio de Salud El Salvador 2020) establece el protocolo de vigilancia y notificación de cada enfermedad especificada (Dengue, Chikungunya, Zika, Malaria, enfermedad de Chagas, Leishmaniasis, Leptospirosis y Rabia) y las directrices para las instituciones de salud tanto públicas como privadas (clínicas y laboratorios). La Norma que alude a la vigilancia sanitaria indica que los directores de las instituciones de los distintos niveles de atención tienen la obligación de asegurar el reconocimiento, notificación, asistencia en salud, seguimiento de casos, vigilancia epidemiológica y diagnóstico de laboratorio, así como las acciones de promoción de la salud en relación con las zoonosis y ETV. No obstante, se entiende como necesario reforzar la capacitación, la adopción de esas normas y la creación de una cultura de reporte por parte de todos los agentes del sistema de salud. Asimismo, El Salvador ha desarrollado un mecanismo nacional para que los propietarios de ganado informen sobre la vigilancia de enfermedades a la Unidad de Vigilancia Epidemiológica de la División de Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 31 Servicios Veterinarios del Ministerio de Agricultura y Ganadería. La notificación es obligatoria sólo para aquellas enfermedades de los animales que se califiquen como "económicamente significativas". Por otra parte, se han construido documentos técnicos que detallan, de manera organizada y clara, el funcionamiento del marco de notificación, identificándose los responsables de esta obligación, las plataformas y formularios para los eventos considerados, así como los tiempos y el flujo de información que implica. Cabe mencionar que la vigilancia incluye el reporte tanto de los casos individuales, como también de las operaciones e intervenciones para mitigar las enfermedades que tienen el potencial de afectar la salud pública. Se observa que las directrices de la vigilancia de enfermedades zoonóticas y aquellas transmitidas por vectores se encuentran en correspondencia con los Lineamientos Técnicos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en El Salvador (VIGEPES) (Ministerio de Salud El Salvador 2019) y los principios que rigen el funcionamiento del Sistema de Información en Salud (SIS). De hecho, en el SIS se tienen dispuestos diversos módulos para registrar los datos de las condiciones de salud relacionadas con la salud animal, pero también allí se integra en un solo lugar la información derivada del reporte de enfermedades zoonóticas, ETV y otros eventos de interés en salud pública. En esa medida, la vigilancia recolecta información oficial tanto del caso individual (VIGEPES) como de las operaciones para mitigar el suceso referenciado (módulos específicos del SIS). En ese sentido, el MINSAL tiene conocimiento de todas las enfermedades zoonóticas que son diagnosticadas en el país, lo que posibilita activar mecanismos y estrategias para investigar, controlar y seguir la condición identificada. Hay evidencia de que existen vínculos entre la salud animal y la salud pública para las actividades de vigilancia y notificación vinculadas con las enfermedades zoonóticas. Como ya se dijo anteriormente, a través de la Comisión Técnica Nacional de Zoonosis, se intercambia información y se articulan las acciones de coordinación interinstitucionales. En entrevistas con informantes clave se indicó que las dependencias que manejan las cuestiones de salud animal en el Ministerio de Agricultura y Ganadería y la Unidad de Zoonosis del Ministerio de Salud mantienen vínculos y han adelantado esfuerzos conjuntos para la vigilancia, notificación y control de las enfermedades zoonóticas. En cuanto a iniciativas de mejora, en entrevistas con informantes clave se confirmó que, por ejemplo, la Norma técnica para las enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis (Ministerio de Salud El Salvador 2020) se actualizó recientemente respecto al manejo de condiciones como la Rabia al proponerse acciones intersectoriales en el primer nivel de atención con los promotores de salud en términos de ampliar las zonas de cobertura de las campañas (especialmente de vacunación felina y canina), así como realizar el seguimiento de dinámicas de educación para la salud sobre la importancia de las zoonosis, acerca de las vías de transmisión de estas enfermedades y sobre los mecanismos a los que pueden acceder las personas para el abordaje de estas patologías. Por otro lado, el país está proyectando efectuar con regularidad la actualización de esta norma técnica con el fin de incorporar nuevos avances, tecnologías e intervenciones que se vayan desarrollando en la materia en una lógica de mejora continua. En entrevistas con informantes clave se indicó que se podrían aumentar la cantidad de actividades de educación con la población para que se reconozca, aprecie la gravedad, y actúe frente a una enfermedad zoonótica y/o una ETV, ya que este conocimiento se ha quedado en el ámbito médico asistencial y no ha trascendido a la esfera comunitaria. Otro desafío enunciado es la necesidad de abordar con mayor profundidad los contenidos relacionados con las enfermedades zoonóticas en las carreras de veterinaria y otras relacionadas con la salud animal, particularmente porque estos profesionales son los que podrían generar alertas en su trabajo cotidiano. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 32 5.6 Dominio 6. Recursos humanos en el personal sanitario 5.6.1 Capacidad actual de recursos humanos en el personal de salud Nivel de De acuerdo con datos de 2018 del Observatorio Global en Salud de la OMS (World progresión Health Organization 2022), El Salvador cuenta con 2,87 médicos por 1.000 habitantes y Emergente (2) 1,83 enfermeras y parteras por 1.000 habitantes. El umbral de índice de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) (Naciones Unidas 2015) más reciente establecido por la OMS recomienda una densidad mínima de 4,45 médicos, enfermeras y parteras por cada 1.000 habitantes. En ese sentido, con un total de 4,7 médicos, enfermeras y parteras por cada 1.000 habitantes, El Salvador posee una fuerza laboral combinada que supera los estándares mínimos sugeridos por OMS. Cabe mencionar, además, que el estudio de “Densidad de recurso humano y desigualdad en gastos en salud en países de las Américas” publicado en 2020 (Guerrero Núñez 2020) catalogó a El Salvador dentro de un grupo de países de la región caracterizados por una alta densidad de personal para la salud. Ilustración 4. Médicos por cada 1.000 Personas, El Salvador, 2000–2018 3.5 2.88 Médicos por 1.000 personas 3 2.5 2.87 2 1.5 0.85 1 0.5 0 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020 Años El Salvador América Latina y el Caribe Países de Ingreso Mediano Bajo Fuente: The Global Health Observatory, World Health Organization Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 33 Ilustración 5. Enfermeras y Parteras por cada 1.000 Personas, El Salvador 2000–2018 Enfermeras/Parteras por 1.000 personas 5 4.48 4.5 4 3.5 3 2.27 2.5 1.83 2 1.5 1 0.5 0 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020 Años El Salvador América Latina y el Caribe Países de Ingreso Mediano Bajo Fuente: The Global Health Observatory, World Health Organization Por otro lado, solamente entre el 2000 y 2015 el Programa de Capacitación en Epidemiología de Campo, bajo el auspicio de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades-CDC Atlanta y de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional-USAID, ha formado a un total de 185 epidemiólogos de campo en el nivel intermedio. Ello representa una densidad de 5,7 epidemiólogos de campo por cada 200.000 habitantes, la cual está por encima de la recomendación mínima de la Evaluación Externa Conjunta (Joint External Evaluation—JEE) de la OMS que propone una densidad mínima de 1 epidemiólogo de campo por cada 200.000 habitantes. Sin embargo, en entrevistas con informantes clave, se confirmó que, aunque el país ha instruido a muchos epidemiólogos de nivel intermedio, no se cuenta con suficientes epidemiólogos de nivel avanzado. Igualmente, en entrevistas se recalcó que el país tiene un déficit de especialistas, lo que dificultó la respuesta a la pandemia por COVID-19. En la actualidad existen solamente 30 intensivistas en hospitales públicos y 15 en hospitales privados. Debido a esto, durante la crisis del Coronavirus se tuvieron que crear clústeres integrados por un intensivista, internistas y enfermeros, buscando incrementar la capacidad de respuesta. De igual forma tuvieron que contratar a especialistas internacionales en cuidados intensivos y críticos. Asimismo, se indicó que el país requiere un mayor número de infectólogos, virólogos, doctorados en ciencias aplicadas, pero también expertos en biología molecular, medicina traslacional, genómica y ciencia de datos. No obstante, en entrevistas con actores clave, se señaló que se han ido instaurando más hospitales-escuela para aumentar la cantidad y la capacidad de los recursos humanos, tratándose de resultados que se verán en años futuros. Además, se comentó que, anteriormente, la formación de médicos especialistas era piramidal, aunque esto se ha ido mejorando. Así, se sigue necesitando la creación de una estrategia para identificar y retener al talento humano, especialmente durante emergencias (mucha gente renunció en el transcurso de la coyuntura del COVID-19, por ejemplo). Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 34 El Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas (2017) establece que las dependencias del MINSAL deben desarrollar un inventario de los recursos humanos, físicos y financieros con los que cuentan, al cual podría recurrirse en caso de una eventualidad o desastre. Según el Plan, dichos inventarios deben actualizarse una vez al año por cada dependencia. El Salvador mantiene un inventario de la fuerza laboral para emergencias, pero este se enfatiza exclusivamente en el personal para la respuesta a desastres naturales. No se posee en el momento un catálogo de la fuerza laboral para emergencias sanitarias que se pueda utilizar para facilitar la contratación y/o redistribución del recurso humano en salud durante un suceso que afecte la salud pública. Asimismo, el país no tiene registros de todos aquellos que se desempeñan en el sector privado que pudieran apoyar la respuesta a una crisis sanitaria. Si bien no existe una base de datos o inventario que determine la distribución geográfica de la fuerza laboral de salud en El Salvador, se indica que esa distribución del recurso humano no es equitativa y se encuentra concentrada en zonas urbanas. Por otro lado, se encontró evidencia en un reporte acerca de los trabajadores de la salud realizado en 2016 con el apoyo de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional (Ministerio de Salud de El Salvador 2016), que la proporción de recursos humanos en zonas urbanas llegaba al 87% y al 13% en áreas rurales. Es preciso mencionar que la Política Nacional de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud (Ministerio de Salud de El Salvador 2014) reconoce como prioridad el contar con información fidedigna, actualizada e integrada a nivel nacional para la planificación y el conocimiento de la dinámica de los trabajadores sanitarios, todo en la óptica de mejorar la toma de decisiones en salud. Este propósito se alinea con lo establecido en el Informe de Labores 2018–2019 del Ministerio de Salud (Ministerio de Salud de El Salvador 2019), documento en el que se definió como meta avanzar en el diseño de los módulos de información integral sobre el talento humano. Sin embargo, no hay información de que esto se haya hecho. 5.6.2 Programas para apoyar y desarrollar la capacidad de los recursos Nivel de humanos en el personal de la salud progresión El Salvador cuenta con una iniciativa para construir y apoyar la fuerza laboral en el país Maduro (3) llamado “Plan de Gestión y Desarrollo del Talento Humano en El Salvador 2019–2023”, de la Comisión Intersectorial de Recursos Humanos del Ministerio de Salud (2019). Este plan tiene sus antecedentes en la Política Nacional de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud de 2014 y el Plan Decenal de Recursos Humanos aprobado en 2007 por los ministros de salud en el Consejo Directivo de la OPS. El abordaje de la fuerza laboral en salud también ha sido definido como una de las prioridades transversales de la reforma de salud descrita en la Política Nacional de Salud 2009–2014 y 2015–2019. En relación con la Política Nacional de Desarrollo del Talento Humano, esta directriz tiene el fin de impulsar la disponibilidad y suficiencia de los trabajadores sanitarios, así como la pertinencia de su formación, lo cual posibilitaría la consolidación de un recurso calificado, en condiciones dignas de empleo, motivado y comprometido con la garantía del derecho a la salud y la calidad de la asistencia, todo ello en concordancia con los cambios del sistema de salud. El Salvador ha organizado programas de capacitación para perfeccionar las competencias y capacidades del personal sanitario. Cabe advertir que los objetivos de la Política Nacional de Desarrollo de Talento Humano incluyen optimizar la coordinación y cooperación entre las instituciones educativas y los servicios de salud, reglamentar los procedimientos de instrucción, evaluación, ascenso, y promoción del recurso humano, permitir que los trabajadores del sector accedan a posibilidades de desarrollo técnico y profesional, entre otras. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 35 En los informes de labores se confirma que, con el objetivo de contar con un programa de capacitación para especialistas y subespecialistas, el MINSAL ha generado una estrecha coordinación con la Universidad de El Salvador (UES), universidades privadas e institutos especializados de educación superior. Asimismo, en 2018 se avanzó en la revisión conjunta del estándar de residencia médica y se firmó el convenio marco tripartito entre el Ministerio de Salud, el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS) y la Universidad de El Salvador, por el que se fomenta la formación de médicos y odontólogos especialistas en la óptica de continuar impulsando una atención de calidad en el contexto de la reforma a la salud del país. De este proceso emergió la Ley Especial para la regulación de las prácticas clínicas de los estudiantes de internado rotatorio, año social, médicos y odontólogos residentes en proceso de especialización. Se encontró, también, que en 2017 se aprobó un plan de estudios para la especialidad de anestesiología y en 2018 se inició la formación de la primera cohorte de médicos de esta especialidad. En 2018 se avanzó en la formulación de los planes de estudios de neumología, cirugía pediátrica, medicina del trabajo, radiología, ortopedia y traumatología. En entrevistas con informantes clave se indicó que en los últimos años se han creado 14 especialidades médicas en El Salvador, incrementando la oferta de oportunidades para optimizar las capacidades de formación de estos profesionales. Igualmente, se resalta que el Hospital de El Salvador ha sido validado por el Ministerio de Educación para certificar intensivistas. Asimismo, El Salvador cuenta con el Programa de Capacitación de Epidemiología de Campo (Field Epidemiology Training Program - FETP), el cual tiene tres niveles destinados a desarrollar capacidades a nivel local, distrital y nacional simultáneamente. Además, se señaló que la especialidad médica en epidemiología se ha abierto recientemente, teniéndose en el momento 14 residentes para un proceso de instrucción que antes no se manejaba en el país. Sin embargo, en entrevistas con informantes clave se advirtió que, aunque el Programa de Capacitación de Epidemiologia de Campo existe, en general no hay muchos recursos para el desarrollo de la pericia epidemiológica por falta de inversión en educación continua. Además, los epidemiólogos del SIBASI han expresado que varios equipos con los que trabajan están obsoletos o presentan una menor capacidad para la detección y el análisis de la información, lo que muestra una oportunidad de mejora en este ámbito. Por otro lado, la Memoria de Labores junio 2020–mayo 2021 (Gobierno de El Salvador 2021) refirió que los procesos formativos programados para ese período se continuaron en el transcurso de la pandemia por COVID-19, adaptándose a la modalidad virtual. El informe 2020–2021 consignó que más de 35.000 trabajadores del MINSAL fueron entrenados y se beneficiaron de cursos presenciales y virtuales, talleres y jornadas de capacitación en cuestiones de fortalecimiento administrativo y atención médica. En este reporte también se resaltaron los entrenamientos efectuados por la Dirección de Emergencias Médicas (DEM), proponiéndose adiestramiento especializado en emergencias médicas a 3.201 recursos del MINSAL, Cuerpos de Socorro, miembros de la Corte Suprema de Justicia, integrantes de otras instituciones de emergencia, entre otros. Igualmente, el INS aportó cursos y entrenamientos para la formación especializada y educación continua de 363 recursos humanos en salud. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 36 Tabla 5. Resumen de Cursos y Entrenamientos a Recursos Humanos en Salud, El Salvador, 2019–2022 Número de participantes Institución que proporcionó el curso/entrenamiento 2019–2020 2020–2021 2021–2022 MINSAL 500 35.000 1.749 DEM 3.201 INS 363 Número total de participantes 500 38.564 1.749 Fuentes: Memoria de labores junio 2019–mayo 2020, Gobierno de El Salvador 2020; Memoria de labores junio 2020– mayo 2021, Gobierno de El Salvador 2021; Memoria de labores junio 2021–mayo 2022, Gobierno de El Salvador 2022. Respecto al tamaño de la fuerza laboral de la salud el Observatorio Global en Salud de la OMS (World Health Organization 2022) confirma que la densidad de algunas profesiones del personal sanitario por cada 10.000 habitantes ha ido aumentando en los últimos años. En el caso de los médicos, el número de estos profesionales pasó de 15,66 por 10.000 habitantes a 28,7 por 10.000 habitantes en el período entre 2016 y 2018. Esa tendencia creciente también se observó para las enfermeras y parteras, ya que esta cantidad se incrementó de 18,04 por 10.000 habitantes en 2016 a 18,34 por 10.000 habitantes en 2018. En cuanto a los profesionales de laboratorio, se estima que en los últimos tres años se incorporaron a la plantilla sanitaria 1.019 expertos en esta materia. Además, los datos muestran que, en general, el personal sanitario para otras labores que no son de laboratorio ha ido en aumento, como se evidencia en el número de profesionales registrados en el Consejo Superior de Salud Pública en diciembre de 2020 (Consejo Superior de Salud Pública 2020). Un aspecto relevante es el cambio en la fuerza laboral en el contexto de la emergencia sanitaria por COVID- 19, una cuestión que se aborda en la Memoria de Labores junio 2020–mayo 2021 (Gobierno de El Salvador 2021). Allí se apunta que con la pandemia se adelantaron procesos de contratación de recursos humanos para responder a las necesidades experimentadas por la población ante esta crisis de salud pública. En ese sentido, se vincularon más de 3.000 profesionales de diversos campos de estudio, todo en la óptica de apoyar las actividades de contención, rastreo, registro, manejo y seguimiento de casos orientadas por los servicios de salud y buscando adoptar un enfoque comunitario y territorial. Igualmente, se contrataron 2.000 trabajadores de distintas disciplinas para garantizar el funcionamiento del Hospital Nacional El Salvador. Aunque este personal se contrató temporalmente en ese momento, desde ese entonces ese talento humano ha sido absorbido de manera fija por el sistema de salud. El reporte 2020–2021 menciona también que se abrieron más de 6.350 plazas permanentes, de las cuales 5.600 corresponden a expertos de diferentes profesiones para intervenir en los tres niveles de atención (especializada, segundo y primer nivel) ante la expansión en la demanda de servicios; 400 plazas fueron dirigidas a los médicos residentes en los Hospitales Escuela con la finalidad de contribuir a la formación de personal de diversas especialidades y garantizar la atención del caso; y se vinculó a 350 trabajadores al Sistema de Emergencias Médicas, proyectando expandir la cobertura nacional de la asistencia prehospitalaria y potenciar las competencias educativas para la prevención de emergencias médicas. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 37 Tabla 6. Cambios en Recursos Humanos en Salud, El Salvador, 2020–2022 Recurso humano Número de personal incorporado Justificación incorporado Profesionales de Apoyar actividades de contención, rastreo, registro, manejo, 3.000 diferentes disciplinas y seguimiento de casos de COVID-19 Profesionales de Garantizar el funcionamiento del Hospital Nacional El 2.000 diferentes disciplinas Salvador Profesionales de Brindar respuesta inmediata a la demanda de los servicios 5.600 diferentes disciplinas de salud transversal en los tres niveles de atención: especializada, segundo nivel, y primer nivel Médicos residentes en Contribuir a la formación de profesionales en diversas 400 los Hospitales Escuela especialidades en áreas de la salud y garantizar la atención especializada en el Sistema de Salud Personal para el Sistema Expandir la cobertura de atención prehospitalaria y la 350 de Emergencias Médicas prevención de las emergencias médicas Total 11.350 Fuente: Memoria de labores junio 2020 –mayo 2021, Gobierno de El Salvador 2021. Sin embargo, en entrevistas con informantes clave se anotó que, aunque se contrató más personal de salud durante el COVID-19, la mayoría solo tenía conocimiento general de su función y carecía de una formación más específica que se necesitaba para responder efectivamente contra las consecuencias relacionadas con el abordaje del virus. Como tal, no pudieron dar una respuesta inmediata y los especialistas en capacitación, que ya se encontraban sobrecargados de trabajo, tuvieron que ser retirados de la respuesta para formarlos. Respecto a la protección del recurso humano en el transcurso de la emergencia por COVID-19, en entrevistas con informantes clave se refirió que a inicios de la pandemia se realizó un planeamiento en los hospitales para apoyar y proteger a los trabajadores de la salud. Por ejemplo, se le pidió a cada hospital que estimara las necesidades de equipo de protección personal para evitar el desabastecimiento de estos insumos. Asimismo, se establecieron programas de apoyo a la salud mental del talento humano por vía telefónica, web y mediante talleres. Sin embargo, también se indicó que es preciso instaurar este tipo de apoyo a través de protocolos más formales, especialmente el apoyo en salud mental. 5.7 Dominio 7. Inmunización 5.7.1 Infraestructura de transporte y distribución de vacunas Nivel de El Salvador cuenta con métodos establecidos para la adquisición de vacunas de rutina e progresión insumos (biológicos, jeringas y otros insumos) necesarios para la administración de Maduro (3) vacunas. Conforme a la Ley de Vacunas (Asamblea Legislativa de la República de El Salvador 2012) el país recibe las vacunas e insumos para el Sistema Nacional de Salud utilizando los procedimientos del Fondo Rotatorio de la OPS, así como a través de convenios de cooperación. En caso de Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 38 que la vacuna requerida no pueda ser suministrada por organismos internacionales o no sea posible proporcionarla dentro del esquema oficial ni dentro de los esquemas especiales, el MINSAL compra las vacunas siguiendo el proceso de consecución de medicamentos, mediante compra directa al proveedor. El Ministerio de Salud es la institución autorizada para la compra y distribución gratuita de las vacunas incluidas en el esquema de vacunación, para toda la red de salud. Adicionalmente, se indicó que durante la pandemia de COVID-19 se hicieron refuerzos presupuestarios para la obtención de biológicos, apoyo que no solamente se ha dirigido a la atención de dicha enfermedad, sino también hacia el mantenimiento de la cantidad de vacunas del programa regular de inmunización. Además, el Manual de Procedimientos para Adquisición y Distribución de Vacunas e Insumos (2020) de El Salvador establece y describe los procedimientos de consecución, almacenamiento, transporte, distribución y entrega de vacunas e insumos en todos los niveles de atención del Sistema Nacional de Salud, así como el alcance de los sistemas de transporte y almacenamiento a nivel subnacional (a nivel de distrito y a nivel de instalación). La unidad responsable de la planificación de adquisición de vacunas es el Programa Nacional de Vacunas e Inmunizaciones (PNVI), dependiente de la nueva Dirección de Inmunizaciones instituida en forma autónoma dentro del Viceministerio de Operaciones en Salud del MINSAL. La programación se realiza en coordinación con el encargado de vacunas de cada una de las cinco regiones de salud, tomando en cuenta la población del área de responsabilidad y el factor pérdida por tipo de biológico. El PNVI elabora la programación anual de las necesidades de biológicos, jeringas y materiales de la población objetivo, así como el presupuesto con base en la programación de las diferentes regiones, lo ajusta a la asignación de recursos, y lo presenta al proveedor seleccionado o a la OPS para la compra vía el Fondo Rotatorio. Este procedimiento para compra mediante el Fondo Rotatorio se lleva a cabo mediante el llenado de un formulario provisto por la OPS que se alimenta una vez al año. Se estima que actualmente el país tiene una fuerte dependencia del mecanismo del Fondo Rotatorio de la OPS, lo cual limita sus opciones de adquisición alternativas. La entrega de vacunas se efectúa usualmente dos veces al año, por lo que la adhesión al Fondo Rotatorio puede ser un problema si la logística o planificación implementada por la OPS falla y se presenta un faltante de vacunas en el país. Este problema, no obstante, es subsanado por la existencia de acuerdos con otros países que permiten la obtención de vacunas de otras naciones en esos casos. El Salvador cuenta con un método de vigilancia de niveles de abastecimiento de vacunas e insumos relacionados, actividad que se hace de manera rutinaria a través del Sistema Nacional de Abastecimiento (SINAB). El SINAB es una herramienta que permite visualizar cuántas vacunas y medicamentos se tienen, así como otras métricas que hacen factible vigilar que se posean niveles de stock apropiados. En entrevistas con informantes clave se confirmó que, si bien no se han registrado desabastecimientos en los últimos 2 años, en años anteriores sí ha habido etapas de escasez por falta de liquidez para la compra. Sin embargo, los desabastecimientos por dificultades de liquidez no son regulares, ya que en esos casos se elabora una carta compromiso entre el Fondo Rotatorio de la OPS y el gobierno de El Salvador para garantizar el pago, un procedimiento que posibilita que se envíen las vacunas momentáneamente. Asimismo, se indicó que una de las limitantes del SINAB es que solo puede monitorear stocks a nivel regional y no en la esfera local. Por otro lado, se reconoce que durante la emergencia de COVID-19 se instauró un sistema que sí permite monitorear efectivamente cuántas vacunas se aplican diariamente y cuántas vacunas quedan en los establecimientos de salud. En la respuesta a la pandemia por COVID-19 se han identificado múltiples factores positivos en la implementación de la campaña de vacunación. Por ejemplo, la puesta en marcha de medidas para el acceso Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 39 relativamente temprano a las vacunas, así como el diseño de un Plan Nacional de Despliegue y Vacunación COVID-19 con cuatro fases para delinear todo lo que se necesitaba para una estrategia de inmunización eficaz y funcional. Además, debido a los esfuerzos de mejora frente a la respuesta al SARS-CoV-2, el sistema de transporte y almacenamiento en frío ha sido fortalecido significativamente. Se realizó un estudio con el apoyo de CDC con excelentes resultados utilizando una herramienta diseñada por OPS y BM, que fue adaptada: VIRAT-VRAF 2.0. Esto permitió identificar de mejor manera las necesidades del fortalecimiento de la infraestructura y cadena de frío a fin de poder subsanar las brechas con diversos financiamientos. Se señaló que a partir de 2021 el país cuenta con 13 cámaras frigoríficas en el ámbito nacional y 5 camiones refrigerados. Aunque se puede afirmar que El Salvador posee actualmente sistemas de transporte y almacenamiento para apoyar la entrega y distribución de vacunas a nivel de distrito y a nivel de instalación, es decir, hasta el punto de atención, en entrevistas con informantes clave se mencionó que la infraestructura de cadena de frío debería ser ampliada. Respecto a la capacidad para aumentar la distribución extensiva de vacunas, se considera que esta potencialidad es limitada por la disponibilidad de infraestructura. Se indicó que ante la posibilidad de que se requiera incrementar la demanda por un brote, el Ministerio de Salud hizo un diagnóstico de esa capacidad instalada y concluyó que no era suficiente, especialmente por el hecho de que los equipos se van volviendo obsoletos y es necesaria su renovación. Si bien ha habido cambios de equipamiento con apoyo de la OPS y UNICEF, se notó que esta es un área por fortalecer. 5.7.2 Cobertura y monitoreo de vacunas Nivel de La Ley de Vacunas (Asamblea Legislativa de la República de El Salvador 2012) determina progresión que se le debe garantizar a la población una inmunización adecuada contra las Maduro (3) enfermedades infecciosas prevenibles a través de la regulación y promoción de mecanismos que aseguren la adquisición de vacunas, su abastecimiento, disponibilidad, distribución, conservación, aplicación y prescripción. El Salvador cuenta con un Programa de Vacunaciones e Inmunizaciones dentro del MINSAL que está a cargo de la programación anual de las necesidades de biológicos, jeringas e insumos, de procesar la adquisición, recepción y distribución de los mismos, así como de la inclusión de nuevas vacunas, exclusión de vacunas existentes o modificación del Esquema Nacional de Vacunación, entre otras cosas. El Salvador ha desarrollado Lineamientos Técnicos para la Prevención y Control de Enfermedades Inmunoprevenibles (2020), los cuales proporcionan orientaciones para el personal de Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud para la prevención y control de enfermedades prevenibles establecidas en el Programa de Vacunaciones e Inmunizaciones. Estos lineamientos técnicos describen el esquema de vacunación para cada enfermedad prevenible por inmunización (incluyendo influenza, neumococo, tuberculosis, hepatitis, fiebre amarilla, rabia, tos ferina, polio, entre otras), así como la respuesta de los servicios de salud, apoyo de laboratorio, flujo y análisis de información, medidas de control, indicadores y evaluación del sistema de vigilancia. Existe evidencia de que la cobertura de vacunación en El Salvador se monitorea activamente. El país cuenta con un registro de vacunación llamado “Sistema Nacional de Registro de Vacunas” , el cual rastrea la aplicación de vacunas por establecimiento de salud, conociéndose datos por edad, sexo, y tipo de biológico de quien es vacunado. En entrevistas con informantes clave se indica que el registro de vacunación captura la información en papel y después se digitaliza. Los datos se tabulan diariamente y se obtienen datos actualizados de Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 40 cobertura semanalmente como mínimo. Se determina que los establecimientos de salud son los responsables de manejar la información de las dosis aplicadas y deben presentar esta información a las Unidades Comunitarias de Salud Familiar (UCSF), las cuales calculan las coberturas de vacunación por municipio, grupo etario y clase de biológico. Las UCSF, Hospitales, Sanidad Militar y Centros de Atención del ISSS, deben mostrar la información mensual de las dosis de vacunas aplicadas al Sistema Básico de Salud Integral. Los equipos del SIBASI son los responsables de monitorear y analizar la información de las vacunas suministradas y digitadas, y de enviar la información a las Regiones de Salud correspondientes. Por su parte, la Unidad de Información en Salud a Nivel Regional es la responsable de monitorear y analizar la información digitada en el sistema estadístico de cada SIBASI. Durante la vacunación por COVID-19, se implementó un sistema paralelo que registra en forma inmediata y digitalmente las coberturas de vacunación. Se argumentó en entrevistas que la extensión de esta modalidad a las vacunaciones de rutina sería una muy buena incorporación al sistema de salud, ya que permitiría no solo el cálculo de coberturas rápidamente, sino también realizar un seguimiento más pormenorizado de las necesidades de vacunación de la población. Por ejemplo, se notó que hay una gran cantidad de niños que se encuentran al cuidado de sus abuelos o familia extendida, quienes no saben fehacientemente qué vacunas han recibido los niños. La disponibilidad de un sistema informático que otorgue la posibilidad de conocer la vacunación por individuo permitiría llevar a cabo un mejor seguimiento e indicar qué vacunas es preciso obtener por persona a la fecha. Por otro lado, se refiere que en 2019 la cobertura de inmunización contra el DTP3 y sarampión entre los niños de 1 año fue de 81% y 82% respectivamente. Sin embargo, en entrevistas con informantes clave se reportó que estos porcentajes son mayores al 90%, pero no se ven reflejados debido a la falta de censos poblacionales actualizados. Es decir, cuando las estimaciones de cobertura se realizan con base en el número de nacidos vivos, los porcentajes de cobertura son mayores; en cambio, cuando se utilizan los datos del último censo (2007) en conjunto con proyecciones de crecimiento los habitantes del país, esto conlleva una sobreestimación de la población objetivo a ser vacunada y, por tanto, una subestimación de las coberturas de inmunización. Además, aunque se mantuvo el programa de vacunación regular, se reconoce que durante el 2020 hubo retrasos en la vacunación propia del plan básico de inmunización, circunstancia que principalmente se generó debido al temor de la gente a acercarse a los centros de vacunación por miedo al contagio de Coronavirus, mas no por disrupción de los servicios. Así, durante el pico de la pandemia del COVID-19, se llegó a porcentajes de cobertura tan bajos como el 60–65% para algunas enfermedades, los cuales se recuperaron posteriormente y más cuando se siguen implementando esfuerzos para corregir los rezagos. Asimismo, de acuerdo con la Asociación de Entrega de Vacunas COVID-19 (COVID-19 Vaccine Delivery Partnership) liderada por la Organización Mundial de la Salud, se confirmó que para octubre del año 2022 el 71% de la población total posee al menos una dosis de vacuna para COVID-19, y el 67% de la población total posee una serie completa de vacunas. Es de mencionar que al igual que con el resto de vacunas, la falta de un censo actualizado dificulta la adecuada medición de la cobertura de vacuna contra el Coronavirus. En entrevistas con informantes clave se indicó que la vacilación y el rechazo contra la inmunización se ocasionaron por la falta de educación para la salud y la desinformación, además de creencias producto de la infodemia que se desarrolló en torno al COVID-19. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 41 Tabla 7. Cobertura de Vacunación Contra COVID-19, El Salvador, octubre 2022 Porcentaje de la Porcentaje de la Personas población total Personas población total vacunadas con al vacunada con al completamente completamente Población total menos una dosis menos una dosis vacunadas vacunada 6,486,205 4,634,978 71% 4,329,694 67% Fuente: COVID-19 Vaccination Dashboard, The World Health Organization Ilustración 6. Dosis de Vacuna COVID-19 Administradas por cada 100 Personas, El Salvador, 2021– 2022 Nota: Todas las dosis, incluyendo los refuerzos, se cuentan individualmente Fuente: Daily New Confirmed COVID-19 Cases per Million People, Our World in Data Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 42 5.8 Dominio 8. Sistemas de laboratorio 5.8.1 Capacidad Nivel de El Salvador tiene la capacidad de realizar pruebas de laboratorio para el diagnóstico de progresión patógenos prioritarios, incluyendo por lo menos cinco de las diez pruebas básicas Maduro (3) definidas por la OMS. El Manual de Toma, Manejo y Envío de Muestras al Laboratorio y la Norma Técnica para los laboratorios clínicos del MINSAL proporcionan información sobre los tipos de pruebas disponibles en los distintos niveles de atención. Además, existen guías clínicas, manuales y lineamientos técnicos para diferentes enfermedades infecciosas que describen las pruebas de las que dispone el país, tratándose de documentos que se encuentran en proceso de actualización. Dichos manuales contienen los algoritmos de diagnósticos para cada prueba de laboratorio, los cuales están alineados con estándares internacionales y, además, son actualizados regularmente (cada 4 ó 5 años). El Manual de Toma, Manejo y Envío de Muestras al Laboratorio (2013) establece los procedimientos recomendados para la gestión de las muestras en aquellos casos en los que es necesario remitir a los laboratorios de los distintos niveles, según la complejidad, incluyendo al Laboratorio Nacional de Salud Pública (laboratorio nacional de referencia), así como también a laboratorios internacionales. El Instituto Nacional de Salud (INS) se encarga de realizar las gestiones correspondientes, para el procesamiento de muestras de enfermedades de vigilancia epidemiológica. Además, hay evidencia que El Salvador tiene capacidad de efectuar pruebas de laboratorio de nivel de bioseguridad BSL-1 (e. coli) y BSL-2 (influenza, VIH, salmonela, malaria, SARS-Cov-2). Las pruebas de laboratorio de nivel BSL-3 y 4 son derivadas a laboratorios de referencia internacionales como el CDC en Atlanta, laboratorios de Uruguay, laboratorios de la Red Latinoamericana de Ciencias Biológicas (RELAB), laboratorio Malbrán (Argentina), el laboratorio del Instituto Gorgas (Panamá), entre otros. Aunque se tienen convenios con laboratorios de referencia internacionales para enviar muestras de diagnóstico cuando no es posible realizar la prueba en el país, estos no son aplicables a los laboratorios privados. Asimismo, es preciso aclarar que se cuenta con procedimientos establecidos para que el Laboratorio Nacional de Salud Pública pueda remitir muestras a los laboratorios internacionales a través del Reglamento Sanitario Internacional. Una oportunidad de mejora es que no se identificó la existencia de planes o mecanismos para autorizar u otorgar licencias con celeridad a laboratorios privados en caso de emergencias, con el objetivo de que el país amplíe su capacidad para realizar pruebas de diagnóstico en dichas situaciones, por lo que sería recomendable formalizar estos procedimientos para futuros eventos. El Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante el Novel Coronavirus proyecta planes para el diagnóstico en el marco de emergencias sanitarias, así como durante períodos entre pandemias. En estos períodos el MINSAL ha planteado efectuar el diagnóstico de nuevos patógenos utilizando el programa de pruebas centinela de influenza, así como remitiendo infecciones respiratorias por causa desconocida al Laboratorio Nacional de Salud Pública y a Laboratorios Internacionales de Referencia. No obstante, se destaca en entrevistas con informantes clave que durante la pandemia por COVID-19 se trabajó en forma acelerada para incrementar la capacidad de diagnóstico de manera efectiva, aunque los procedimientos para el aumento de la capacidad ante una emergencia no parecen encontrarse en material escrito. En el contexto de la pandemia, el proceso de realización de pruebas de PCR se descentralizó, pasando de procesar aproximadamente 94 pruebas cada día a 5 mil pruebas de diagnóstico molecular diarias en el pico del COVID-19. Para lograr esto, fue necesario que Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 43 el INS entrenara a laboratorios públicos y privados, habilitara unidades móviles que fueran a hacer la prueba y que siguieran los protocolos del caso en términos de la toma y transporte de muestras. Ilustración 7. Casos Positivos Diarios Según Pruebas Realizadas, El Salvador, 2021–2022 6K 5.5K 5K 4.5K 4K 3.5K 3K Casos 2.5K 2K 1.5K 1K 0.5K 0K 1 3 oct 18-oct 23-oct 28-oct 2- oct 6- ne 11 n e 16-ene 21-ene 26-ene 31-ene 5-ene 23-sep 28-sep 3-sep 15 -jul 25 -jul 4- -jul 9- go 14 ago 19 go 24-ago 29-ago go 7- i c 12 dic 17 i c 22-dic 27-dic 1- dic 10 feb 15-feb 20-feb 25-feb 2- feb 15 -jun 25 -jun 5- un 7- ov 12 nov 17-nov 22-nov 27-nov 2- ov 7- ar 12 mar r r -m r 1- ar 6- br 11 abr 16-abr 21-abr 26-abr 1- abr 6- ay 11 may y y y -m y 5- ay 8- ct 1 0 ju l 20-jul 30-jul 10 jun 20-jun 30-jun 17-ma 22-ma 27-ma 16-ma 21-ma 26-ma 31-ma d d o m a m a a -a n -n e e -j - - - - - - - - 18 Fecha Casos positivos Pruebas realizadas Fuente: Situación Nacional COVID-19, Gobierno de El Salvador Hay evidencia que las cadenas de suministro de materiales y reactivos para abastecimiento de los laboratorios se encuentran bien establecidas (Ministerio de Salud de El Salvador 2020) a través de la Unidad de Adquisiciones y Contrataciones Institucionales (UACI), la cual gestiona las necesidades en la materia de todo el MINSAL por medio del Sistema Electrónico de Compras Públicas, COMPRASAL. En entrevistas con informantes clave se indicó que durante la crisis del COVID-19 se experimentó desabastecimiento de materiales de laboratorio y reactivos de modo ocasional, igual que en la mayoría de los países a nivel mundial. Sin embargo, se recalcó que en años anteriores no se presentaron desabastos, ya que el sistema de adquisiciones de El Salvador permite conseguir insumos en grandes cantidades para todo el año y produce alertas cuando el stock debe renovarse. Se explica que, específicamente, las compras se realizan usualmente una vez al año. Además, se lleva a cabo un seguimiento semanal de los stocks de los laboratorios de hospitales y todos aquellos que pertenecen a la red (informe de abastecimientos), identificándose posibles carencias con antelación de tres meses. El sistema se encuentra bien definido, por lo que, al comprobarse potenciales desabastecimientos en alguno de los laboratorios de la red, hay mecanismos internos para efectuar la redistribución entre los distintos laboratorios que la componen a fin de suplir los insumos faltantes. Se explica que, en este flujo de procedimientos, la comunicación es inmediata. Los laboratorios de hospitales también cuentan con la opción de realizar compra de libre gestión, lo cual les otorga una instancia más flexible para compras en caso de faltante alguno. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 44 Existe evidencia de que el país posee capacidad a nivel nacional para mantener y reparar el equipo y la infraestructura básica del laboratorio. La Norma Técnica para los Laboratorios Clínicos del MINSAL (2018) describe que los equipos de laboratorio deben tener mantenimiento rutinario y reparación. La inspección y el mantenimiento de muchos equipos son contratados con los proveedores y se generan a través de un servicio de comodato. Para reparar aquellos equipos que no entran en el servicio de comodato, las instituciones contratan los servicios de mantenimiento y calibración a empresas que desarrollan dicha actividad. Algunos informantes clave señalaron la falta de capacitación y de profesionales biomédicos como una brecha a solventar, considerando la posible tercerización de esos servicios como una solución. Por otro lado, se adelantan evaluaciones periódicas a los laboratorios que conforman el Sistema Nacional para verificar el funcionamiento de los equipos, así como el correcto seguimiento de los protocolos de recolección y procesamiento de muestras. En el año 2021 se desarrolló un diagnóstico de las necesidades en cuanto a insumos y equipamiento, por lo que El Salvador se encuentra actualmente realizando la compra y reparación de dispositivos para solventar las situaciones reconocidas. Asimismo, el gobierno está haciendo una inversión de 11 millones de euros en la readecuación del Laboratorio Nacional de Referencia del INS (renombrado Laboratorio Nacional de Salud Pública), donde se incluye la consideración tanto de la infraestructura como del reequipamiento del laboratorio con énfasis en la medicina de precisión y en la adquisición de secuenciadores (secuenciadores de nueva generación o NGS por sus siglas en inglés, y secuenciación con nanoporos); ese proyecto está planteado para finalizarse en marzo de 2023. Se indicó que el aumento de los precios durante la pandemia junto con otros factores, llevaron a la subestimación del valor de la inversión, por lo que se necesitarán mayores fondos de los identificados al momento para suplir ciertas brechas en la materia. 5.8.2 Transporte y comunicación Nivel de El traslado de muestras a laboratorios está a cargo de cada unidad de salud, quienes progresión coordinan el transporte de las muestras y vigilan que las mismas sean transportadas de Maduro (3) la manera correcta. Se cuenta con un protocolo de seguimiento que debe darse a las muestras transportadas. Igualmente, existen medidas estipuladas en el manual de Toma, Manejo y Envío de Muestras de Laboratorio (2013) y en los Lineamientos Técnicos para los Laboratorios Clínicos (2018) para el empaque y transporte de muestras, incluyéndose recomendaciones sobre el transporte de forma segura de acuerdo con los protocolos descritos en el manual y los lineamientos; este proceso se efectúa en concordancia con la normativa de transporte seguro de sustancias infecciosas de la International Air Transport Association (IATA), que abarca, entre otras cosas, la señalización correcta en el embalaje para su envío. Dichos documentos no establecen o mencionan un sistema o identifican empresas o acuerdos con organizaciones que tengan la capacidad de realizar la derivación y transporte. A pesar de la falta de un sistema para el transporte de muestras, se reporta que el transporte se lleva a cabo con regularidad, y que éste funciona adecuadamente en la práctica. Por otro lado, en entrevistas con informantes clave se manifestó que, aunque no quedan áreas del país desatendidas, en ocasiones puede haber retrasos en la derivación por falta de transporte, sobre todo en zonas de difícil acceso, teniéndose lugar para la mejora. Cabe resaltar que durante la pandemia de COVID-19 se designó un mecanismo interinstitucional para el transporte de muestras de SARS-CoV-2, donde el Viceministerio de Transporte destinó vehículos que ayudaron a facilitar estos traslados. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 45 Existe un sistema electrónico de comunicación dentro de los diferentes niveles de la red de laboratorios que facilita la notificación de muestras derivadas y permite dar seguimiento a las mismas, indicando las distintas fases por las que pasa la muestra. Se mantiene también comunicación mediante grupos de mensajería instantánea (como la aplicación de WhatsApp). 5.8.3 Calidad Nivel de El Salvador cuenta con un Laboratorio Nacional de Salud Pública que oficia de progresión laboratorio nacional de referencia. Además, se han constituido acuerdos con Avanzado (4) laboratorios de referencia internacionales como el CDC en Atlanta, para la derivación de muestras para pruebas que el Laboratorio Nacional no tiene la capacidad de realizar. Se encuentra que el Laboratorio Nacional de Salud Pública y otros laboratorios de la red tienen acreditación de estándares internacionales como ISO/IEC 17025–2017 para 41 métodos de ensayo. Igualmente, el Laboratorio Nacional de Salud Pública participa en revisiones externas de aseguramiento de la calidad. En el caso de ese aseguramiento externo de la calidad, este proceso se lleva a cabo a través de alianzas con laboratorios regionales, incluyendo la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) en Argentina, el Centro Panamericano de Fiebre Aftosa y Salud Pública (PANAFTOSA) en Brasil, el Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA) en Costa Rica, los laboratorios de la CDC de Atlanta, el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (INDRE) de México, entre otros. De igual manera, El Salvador tiene un marco nacional de garantía de calidad para laboratorios, el cual está definido en los Lineamientos Técnicos para los Laboratorios Clínicos (2018). Dicho documento describe las distintas fases que los laboratorios deben seguir para asegurar la calidad del procesamiento y gestión de muestras. Entre estas fases hay una etapa analítica que abarca todas las acciones recomendadas para el procesamiento del análisis clínico e implica la selección de métodos, equipos de medición, calibración y programa de control de calidad. Asimismo, el documento describe los procedimientos para asegurar y mantener la calidad de los reactivos e insumos empleados para el procesamiento de las muestras. Por otro lado, existen manuales para el control de calidad de pruebas específicas. Por ejemplo, el Manual para el Control de Calidad de las Pruebas de VIH (2010) y el Manual de Procedimientos para el Control de Calidad de las Pruebas Inmunoserológicas para Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) y VIH (2015), requieren por disposición oficial que los laboratorios de la red nacional cumplan en forma obligatoria con estándares de calidad y aseguren que los resultados obtenidos en los análisis sean acordes al estado serológico del paciente. Además, se indicó que desde 2017 se adelantan auditorias para verificar la conformidad con las normas, las cuales se suelen efectuar en una muestra del total de laboratorios de referencia de forma mensual, o 60 visitas en total al año. El laboratorio de vigilancia en salud pública del Laboratorio Nacional de Salud Pública lleva a cabo cada año el Programa de Evaluación Externa de la Calidad (PEEC) a los establecimientos del MINSAL, el ISSS, del Comando de Sanidad Militar (COSAM) y del Plan Internacional; con ellos se evalúa la calidad de los resultados emitidos por las instituciones de salud, esto con el fin de asegurar la calidad de los análisis clínicos desarrollados para la detección de VIH, Sífilis, Hepatitis B y C, Malaria, Tuberculosis y Micología. El MINSAL posee, además, la Unidad de Aseguramiento de la Calidad, dependencia que tiene como objetivo verificar la condición de los medicamentos e insumos médicos utilizados por la red de establecimientos de salud del Ministerio, a través de la inspección, muestreo, análisis fisicoquímico y microbiológico. De la misma forma, se cuenta con una Unidad de Evaluación dentro de la Dirección de Tecnologías Sanitarias, ello con el Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 46 objetivo de generar conocimiento relevante para contribuir a la mejora de la calidad, seguridad y sostenibilidad del uso de las tecnologías sanitarias por parte del sistema de salud. Por otro lado, en entrevistas con informantes clave se manifestó que los algoritmos de diagnósticos para cada prueba de laboratorio están alineados con estándares internacionales y son actualizados regularmente. En sintonía con lo anterior, se indicó que El Salvador tiene la capacidad de validar algoritmos y dispositivos, poniéndose como ejemplo la validación y desarrollo de pruebas de antígenos. Asimismo, El Salvador forma parte de la Red LAB de Latino América, donde participa en capacitación en dispositivos y algoritmos. El Laboratorio Nacional de Salud Pública funciona como rector en nuevos mecanismos de vigilancia, mientras que en insumos y dispositivos el principal rector es la Dirección de Tecnología Sanitaria. 5.9 Dominio 9. Comunicación de riesgos 5.9.1 Sistemas de comunicaciones e infraestructura Nivel de El Salvador cuenta con varias unidades dedicadas y capacitadas de manera rutinaria progresión para la comunicación de riesgo. La Dirección de Comunicaciones del Ministerio de Maduro (3) Gobernación y la Secretaría de Comunicación, la Secretaría de Prensa, y la Secretaría de Innovación Digital de la Presidencia cumplieron un rol importante en la respuesta a la emergencia de COVID- 19. Por su lado, el MINSAL tiene la Dirección de Informática y Telecomunicaciones, la Dirección de Comunicación Social e Institucional y la Unidad de Promoción de Vida Sana y Bienestar, donde esta última posee una unidad de comunicación en salud. La Unidad de Promoción de Vida Sana y Bienestar lidera una red de educadores a los que se les da capacitación cada tres o cuatro meses si no hay algún brote u otra emergencia de salud, y si se presenta una amenaza como lo fue COVID-19, se les brinda formación inmediata. Estos educadores son los encargados de retransmitir esta formación al personal en todos los niveles del sistema de salud, llegando hasta los sitios más alejados en las zonas rurales. La red de educadores incluye a promotores y personal de enfermería y medicina, así como a licenciados en educación para la salud, muchos con estudios de posgrado como maestrías en salud pública. En entrevistas con informantes clave, se mencionó que existen acuerdos formales y relaciones estratégicas entre el gobierno y áreas de comunicación del sector privado. La Casa Presidencial, a través de la Secretaría de Comunicación, la Secretaría de Prensa, y la Secretaría de Innovación Digital mantiene relaciones con los medios de comunicación privados y con medios de comunicación masivos (radios comerciales, periódicos, empresas de telefonía, televisión, etc.). Asimismo, el Sistema Nacional de Protección Civil también ha generado una buena coordinación y acompañamiento de parte del ámbito privado de medios de comunicación, tanto durante eventos críticos como para informar a la población sobre simulacros. Se estima que la cobertura general de internet llega a 3,8 millones de habitantes o un 58% de la población, tratándose de usuarios que en su mayoría se conectan desde un teléfono móvil. No se pudo corroborar la cobertura desagregada a nivel rural y urbano. En entrevistas con informantes clave se confirmó que, la falta de internet de un segmento de la población salvadoreña no necesariamente limita la comunicación, ya que la Unidad de Promoción de Vida Sana y Bienestar del MINSAL tiene programas y desarrolla estrategias dedicadas a hacer llegar toda la comunicación del caso a la gente que no tiene cobertura de red. Sin embargo, se indicó que tanto la Dirección de Comunicación Social e Institucional como la Unidad de Promoción de Vida Sana y Bienestar carecen de infraestructura adecuada para dar sostenibilidad a las actividades y estrategias Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 47 comunicacionales que requieren inversión en equipos y licencias de software, así como una infraestructura amigable para el tipo de trabajo que se efectúa en la institución. De modo similar, es preciso mejorar el transporte en buen estado e idóneo para todo terreno que permita dar respuesta en comunicación de riesgo antes, durante y post emergencia. El MINSAL monitorea regularmente las redes sociales y otras comunicaciones que se publican por otros medios, buscando verificar que la información circulada sea fehaciente. Igualmente, a través de los técnicos comunales y comisiones municipales se han adelantado esfuerzos para comprobar que la información difundida en redes sea correcta, y, de ser necesario, se emiten comunicados donde se clarifica o rectifica lo planteado. Asimismo, se mencionó que se realizan encuestas dirigidas al público (principalmente por medio virtual) para averiguar su nivel de conocimientos sobre diversos temas de salud, siendo una manera para tener una idea del impacto de los mensajes y de las actitudes de la población. Sin embargo, informantes clave indicaron que la repercusión de los mensajes en las personas no es asunto documentado sistemáticamente. Se cuenta, además, con instrumentos de medición de las actitudes del público en las redes sociales (Facebook, Instagram, Twitter), apelando a métricas como número de usuarios, seguidores, características de la población (edad), y dinámica de los comentarios de los internautas para conocer la aprobación de la información publicada. 5.9.2 Estrategias de comunicaciones Nivel de Existen diversos mecanismos para la comunicación con los diferentes niveles del sistema progresión de salud y con los trabajadores de la salud. Estos incluyen los memorandos, oficios, Avanzado (4) convocados, reuniones virtuales y presenciales, llamadas telefónicas, correos electrónicos, sitios web, intranet (se destaca que este último medio es muy usado dentro del Ministerio de Salud) y una revista dirigida al personal de la salud para que estén al tanto de lo que está pasando dentro del MINSAL. Asimismo, se utilizan canales expeditos como la mensajería instantánea por WhatsApp. Durante una emergencia sanitaria la Unidad de Epidemiologia mantiene una comunicación constante y efectiva con los trabajadores de la salud en los distintos niveles del sistema sanitario. A través de mecanismos establecidos, la Unidad se comunica con el personal de salud sobre, por ejemplo, los cambios en los lineamientos a seguir en el transcurso de una emergencia de acuerdo con la evolución de la misma. En el contexto de la coyuntura por COVID-19 se realizaron seminarios web, mesas de trabajo y otras actividades en relación con temas controversiales sobre el SARS-CoV-2 y la vacunación, siendo dinámicas que se dirigieron tanto al personal de salud como a la población en general. Como ya se dijo antes, algunas líneas de teleasistencia y plataformas se habilitaron para el talento humano, principalmente para el abordaje de sus situaciones de salud mental. El Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas (2017) establece los procedimientos de comunicación para informar a los distintos niveles del sistema de salud sobre la identificación, progresión e instrucciones respecto a una alerta de emergencia. Se detalla el flujo de comunicación del jefe del MINSAL a las diferentes unidades internas dentro de la sede cuando se declara una alerta, y cada unidad interna recibe instrucciones sobre la respuesta de emergencia. Una vez que se emite una alerta, la Unidad de Gestión de Riesgo de Desastres (UGRD) del Ministerio de Salud comunica la evolución del evento a los directores del Ministerio de Salud a nivel de Sede. Si el evento evoluciona, la UGRD informa al Viceministro de Operaciones en Salud (anteriormente Viceministro de Políticas de Salud) para activar el Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 48 plan y alerta a los COE nacionales y a los cuatro COEs regionales, quienes se mantienen en constante comunicación con la Sede sobre las respuestas. Hay evidencia que el MINSAL utiliza diferentes tipos de medios para comunicarse con la población en sus esfuerzos de información, educación, y comunicación (IEC). Por citar un caso, la Unidad de Promoción de Vida Sana y Bienestar procura la inclusión y la equidad como ejes de las estrategias que se elaboran, así como de los materiales de comunicación y educativos que se realizan. De esta forma, se han implementado diversas estrategias educativas y de comunicación en salud segmentadas según los distintos públicos. Por ejemplo, se han ajustado materiales en náhuatl, así como documentos y adaptación de mensajes en braille y Lengua de Señas Salvadoreña (LESSA) para llegar a las poblaciones con discapacidad visual y auditiva, respectivamente. También se elaboran materiales educativos dirigidos al público infantil, a los adolescentes, a las poblaciones migrantes, refugiados y otros grupos. Asimismo, las estrategias comunicativas han considerado temas de vacunación en el embarazo, el desplazamiento forzado interno, las poblaciones de centros penales, entre otros colectivos. En entrevistas con informantes clave se refiere que se utilizaron una variedad de mecanismos durante emergencias como la del COVID-19 para comunicarse con la población. Además, se ha constituido una red de comunicadores internos en el MINSAL, quienes capturan información de la población para comunicársela al Ministerio. Si bien el MINSAL ofrece campañas de comunicación accesibles e inclusivas que utilizan el náhuatl, el braille y LESSA para llegar a los grupos vulnerables, existen brechas en un enfoque culturalmente sensible que pueda llegar de manera efectiva a los pueblos indígenas. Los informantes clave señalaron que existen procedimientos establecidos para la revisión de las comunicaciones publicadas por diferentes unidades para garantizar su coherencia y precisión. Toda comunicación externa, antes de ser divulgada, es revisada y validada por Casa Presidencial. Una vez que se finaliza el contenido, se estandariza lo que se puede publicar para asegurarse de que todo lo que se promulga sea correcto y esté comunicado de una manera coordinada. De ahí, las comunicaciones se distribuyen desde todas las unidades dedicadas a la comunicación de riesgo. 5.9.3 Planes de comunicaciones durante emergencias Nivel de El Plan Nacional de Gestión de Riesgos a Desastres (Ministerio de Salud El Salvador 2017) progresión del MINSAL describe un área estratégica para el desarrollo y ejecución de un programa Avanzado (4) de comunicación de riesgos. Esta área tiene como acciones el crear e implementar una estrategia de información, educación y comunicación de gestión para la reducción del riesgo de emergencias y desastres según evento adverso, así como instaurar el plan de información y comunicación de riesgos para la respuesta a emergencias y desastres. La Dirección de Comunicación Social e Institucional está definida como la entidad responsable de crear este programa de comunicación de riesgos, y como tal ha desarrollado el Plan Nacional de Comunicación de Riesgos, el cual se utiliza para dar respuesta a emergencias y desastres en general. Usando ese plan como base, se realizan estrategias para cada enfermedad especifica de manera dinámica, como el Plan Estratégico de Información, Educación y Comunicación para la Prevención y Control de la Tuberculosis 2008–2015 o la Estrategia de Información, Educación y Comunicación para el abordaje del Dengue, Chikungunya y Zika (2015). Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 49 El primer plan detalla una estrategia de comunicación de riesgos contra la Tuberculosis, incluyendo metas específicas y segmentadas hacia grupos clave de la población en términos de difundirles mensajes apropiados. El segundo plan propone estrategias contra el Dengue, Chikungunya y Zika como la promoción de estilos de vida saludables, focalización en diferentes segmentos de la población, así como corresponsabilidad y compromiso social. Por otro lado, en entrevistas con informantes clave se expresó que, en el 2020, como parte de su preparación para responder al COVID-19, el país elaboró un plan para las comunicaciones de riesgos que busca fomentar conductas de protección para así reducir el impacto y tomar decisiones informadas, teniendo en consideración 5 etapas o criterios ante una emergencia. Si bien existe el Plan Nacional de Comunicación de Riesgos, varios informantes afirmaron que hace falta socializarlo de manera tangible. Como ya se sostuvo antes, el Ministerio de Salud tiene cuentas en las redes sociales (Twitter, Facebook e Instagram) y publica noticias en su sitio web para compartir comunicaciones sobre emergencias de salud, educar, y/o disipar rumores, información errónea o desinformación. En entrevistas con informantes clave se explicó que estos medios han sido utilizados para comunicar, por ejemplo, los beneficios y posibles efectos adversos de las vacunas. En ese sentido, se argumenta que muchas estrategias de comunicación tradicionales se han adaptado a estos novedosos canales de información. Sin embargo, al igual que en otros países durante la pandemia de COVID-19, El Salvador sufrió de la infodemia. 5.10 Dominio 10. Sistema de salud y resiliencia de la población 5.10.1 Atención primaria de la salud Nivel de El Salvador da prioridad a la Atención Primaria en Salud (APS) en su “Plan de Gestión y progresión Desarrollo de Talento Humano en Salud, 2019–2023” (Comisión Intersectorial de Avanzado (4) Recursos Humanos 2019). Dicho Plan tiene dentro de sus objetivos: (i) ampliar la inversión pública en recursos humanos de salud, mejorando la oferta de empleo y las condiciones de trabajo, especialmente en el primer nivel de atención, (ii) fortalecer el abordaje de los equipos interprofesionales en el primer nivel de atención, con capacidad resolutiva de los problemas de salud, y (iii) fortalecer las competencias de los equipos interprofesionales del primer nivel de atención y la integración de los mismos. Además, El Salvador adoptó una política de “Sistema Nacional de Salud basado en Atención Primaria de Salud Integral” para proveer la asistencia sanitaria universal mediante una red pública de servicios. Se confirma que la APS desempeña una función importante en actividades de vigilancia y de prestación de servicios de diagnóstico y prevención. En ese sentido, las instituciones de Atención Primaria de Salud forman parte de la red que informa al VIGEPES, una herramienta obligatoria que se utiliza en todos los niveles del sistema nacional de salud para el reporte de enfermedades con requisitos de notificación obligatoria. Los tipos de vigilancia se pueden clasificar en vigilancia de casos, aquella en la cual el diagnóstico se realiza a través de las instituciones donde acude el paciente, o en vigilancia centinela que son distintos puntos alrededor del país en los que se busca la circulación de enfermedades como Influenza, H1N1, Rotavirus, Neumonías, entre otros. Del mismo modo, en zonas del territorio nacional de difícil acceso se establecieron sedes (unidad médica básica) en las comunidades en las cuales trabajan los equipos comunitarios (ECOS). Los ECOS también participan en la vigilancia y detección/notificación de casos. Para la vigilancia comunitaria se forman comités de salud y promotores de salud (elegidos por la comunidad) y se brinda capacitación a la comunidad. Para las acciones de diagnóstico, el primer nivel posee 158 laboratorios en los diferentes centros Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 50 de salud de atención primaria (aunque no todos los centros clínicos cuentan con laboratorios), para el diagnóstico de enfermedades como Dengue, Sarampión, Rubeola, Parálisis flácidas agudas, etc. Asimismo, el primer nivel de atención es el principal encargado de actividades de prevención de enfermedades en el país, ejecutándose todas las campañas educativas, de diagnóstico y de vacunación, así como la comunicación de riesgos de enfermedades prevenibles. Igualmente, existe evidencia que la APS está integrada en los planes de respuesta a emergencias de salud. Por ejemplo, el Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas (2017) determina a la Dirección de Atención Primaria como una de las áreas encargadas de proporcionar asistencia médica como parte de la ejecución de la estrategia de apoyo a la respuesta ante una eventualidad o desastre. Además, el “Plan Contingencial Contra la Pandemia de Influenza” (2005) establece al primer nivel del Sistema Básico de Salud Integral como el responsable de la vigilancia epidemiológica, el triaje, la derivación de pacientes, el plan de charlas preventivas, la atención de usuarios de acuerdo con protocolos, el control y la administración del stock de medicamentos e insumos, el reforzamiento del promotor de salud en su labor de promoción, la educación y referencia de la Infección Respiratoria Aguda (IRA) a la Unidad de Salud correspondiente, así como la divulgación de las medidas generales a la población. Como se pudo observar en una gran cantidad de países, durante la pandemia de COVID-19, la demanda y la prestación de los servicios de salud rutinarios se vio afectada debido a la reducción de la capacidad instalada del sistema sanitario para las atenciones regulares y al temor del público en contagiarse. La necesidad de dar respuesta a la pandemia resultó en pocos recursos para poder cubrir otras acciones y programas como por ejemplo la cobertura de vacunación ordinaria, la salud materna e infantil, enfermedades no transmisibles, y consultas obstétricas. Dichas funciones fueron reactivadas en 2021 y poco a poco estos servicios se han abierto de forma más regular. 5.10.2 Vulnerabilidades de la salud de la población Nivel de En correspondencia con la Constitución y el Código de Salud de El Salvador (Asamblea progresión Legislativa de la República de El Salvador, 1988), la cobertura en salud es universal. En Maduro (3) las políticas se destaca también la construcción de un Sistema Nacional de Salud “unificado, con cobertura y acceso universal, basado en Atención Primaria de Salud Integral” . Según datos del dashboard o tablero de índice de los ODS (Centro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible para América Latina y el Caribe [CODS] 2019), El Salvador se encuentra en camino de alcanzar la meta de cobertura universal en salud (Universal Health Coverage - UHC), con un valor de 76/100 para el año 2019. No obstante, se reconoce que por la accesibilidad geográfica y económica hay diferencias en la cobertura entre entornos rurales y urbanos. Con el fin de mejorar la atención en zonas relegadas, se establecieron sedes (unidad médica básica) en las comunidades en las cuales trabajan los equipos comunitarios que están conformados por un personal multidisciplinario que incluye un médico, enfermero, promotor de salud y auxiliar de enfermería. A su vez, la gran mayoría de las patologías son cubiertas por el Estado, pero los recursos económicos garantizados para cada una varían, con las enfermedades infectocontagiosas teniendo un mayor presupuesto que las no transmisibles como el cáncer. Si bien hay evidencia de la existencia de planes y acuerdos para la producción nacional de suministros médicos y un mecanismo para adquirir insumos médicos de múltiples proveedores internacionales para uso nacional frente a la ocurrencia de emergencias globales, falta un sistema para generar estos planes de manera preventiva Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 51 y antes de futuras emergencias (con excepción de vacunas). El Salvador cuenta con un Manual para la Gestión y Coordinación de la Asistencia Humanitaria Internacional en Casos de Desastres (Ministerio de Relaciones Exteriores de El Salvador, Sistema de la Integración Centroamericana, CEPREDENAC, & Cooperación Suiza en América Central 2014) que tiene como objetivo articular esta asistencia internacional y ello incluye la gestión de donaciones de medicamentos y otros productos de carácter médico. Además, la Guía Técnica y Listado de Suministros Médicos para Emergencia Sanitaria (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social 2007) describe las pautas a seguir para la selección y gestión de suministros médicos necesarios en casos de desastre. Sin embargo, dichos documentos no contienen información sobre planes para expandir la producción o fabricación nacional de ciertos insumos o mecanismos para obtener suministros médicos de proveedores internacionales durante emergencias globales, donde suele haber desabastecimientos a nivel mundial. En el transcurso de crisis con alcance global como la del COVID-19, la capacidad de asistencia de otras naciones se ve comprometida por la necesidad de cada país de atender sus propias necesidades. La información más reciente sobre los gastos de salud catastróficos es de 2014, donde se advirtió que el 1,7% de la población tiene gastos en salud que superan el 10% del gasto o ingreso total del hogar, mientras que el 0,3% de los ciudadanos realiza gastos en salud que sobrepasan el 25% del gasto o ingreso total del hogar. En cuanto al nivel de confianza frente al sistema de salud, se refirió en un estudio del Wellcome Trust publicado en 2018 que el 57% de la población salvadoreña siente confianza en los hospitales y centros sanitarios del país. La misma investigación encontró que el 20% de la población tiene mucha confianza en los consejos sobre salud y medicina provenientes del gobierno y el 49% experimenta cierta o alguna confianza. Asimismo, el 25% y el 54% de la población reportó tener mucha y cierta confianza, respectivamente, en los consejos provenientes del personal de salud como médicos y enfermeras. Se puede deducir que alrededor del 70% de los habitantes manifiesta confianza en el sistema de salud de El Salvador. Ilustración 8. Nivel de Confianza de la Población en el Sistema de Salud, El Salvador, 2018 60% Porcentaje de la población 50% 40% 30% 20% 10% 0% Hospitales y centros sanitarios Consejos sobre salud y medicina Consejos sobre salud y medicina provientes del gobierno provientes del personal de salud Institución/Proveedor Mucha confianza Cierta confianza Fuente: Wellcome Global Monitor Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 52 5.10.3 Vulnerabilidades sociales de la población El Salvador cuenta con 3 registros para identificar a las poblaciones vulnerables. El Nivel de progresión Sistema Unificado de Información en Salud, el Sistema Educativo (resulta difícil utilizarlo para el rastreo porque no se vincula a un número de identificación único) y el Registro Emergente (2) Único de Participantes (RUP). Este último cubre entre el 20–25% de la población y tiene como propósito registrar a todos los hogares y a cada uno de los miembros que los componen, dentro áreas específicas definidas como asentamientos urbanos precarios. La institución encargada de dicho registro es el Despacho de la Comisionada Presidencial para Operaciones y Gabinete de Gobierno. Este sistema se alimenta con información recolectada y suministrada por los promotores de salud y contiene datos acerca de la dinámica demográfica del hogar, pensión social y apoyo médico. La ficha familiar es otro sistema utilizado para caracterizar las poblaciones vulnerables. Esta es llenada en los centros de primer nivel y recopila datos de 93 variables sobre el historial de salud, situación familiar, características de la vivienda, servicios recibidos, nivel educativo de un paciente y su familia. Esta información es luego unificada por vía electrónica en el Sistema de Información de Ficha Familiar. Por otra parte, el rol del MINSAL en los esfuerzos relacionados con la reducción de la pobreza y la seguridad económica se enmarca en el Plan Social, propuesta que define el papel de las diferentes entidades gubernamentales en esta área. Entre otras áreas, esto incluye iniciativas para la reducción del gasto de bolsillo y los gastos catastróficos en salud. Asimismo, desde el punto de vista de la seguridad social, el artículo 307 del Código de Trabajo estipula que, en caso de enfermedad o accidente del trabajador, el empleador está obligado a pagar hasta un 65% del salario básico hasta el restablecimiento del empleado a su labor. El trabajador tiene acceso a la licencia por enfermedad remunerada tras cumplir un mes de trabajo con el mismo empleador. Para el año 2020, esta cobertura del seguro social cubría sólo al 27% de la población. En entrevistas con informantes clave se indicó, sin embargo, que durante la emergencia por COVID-19, hubo personal de salud que no pudo beneficiarse de la licencia por enfermedad remunerada y tuvo que descontar de sus vacaciones los días en los cuales se enfermó. El Salvador posee diversos programas de asistencia social. La protección social en El Salvador se estructura a través del Sistema de Protección Social Universal (SPSU). Éste incorpora intervenciones universales no contributivas, acciones que intentan garantizar un piso de protección social a toda la población, que se complementan con los componentes contributivos. Su principal programa es “Comunidades Solidarias” (urbanas y rurales), el cual se compone de intervenciones para grupos de edad específicos. Por ejemplo, para los niños se ha constituido el “Programa de Dotación de Paquetes Escolares” ; para las personas en edad productiva, el “Programa de Apoyo Temporal al Ingreso” (PATI); y para los adultos mayores, el Programa “Nuestros Mayores Derechos”. También cuenta con programas de transferencia monetaria condicionada, pensiones, nutrición escolar, así como subsidio para electricidad, gas y agua. En entrevistas con actores clave, se indicó que, dadas las necesidades planteadas por la emergencia del Coronavirus, se implementaron otros programas complementarios para entrega de alimentos, medicamentos y otros insumos, cubriendo incluso a aquellos que no tienen cobertura del seguro social. Dichos programas fueron creados para atender a las necesidades de la población en el transcurso de la crisis del Coronavirus y lo que se ha buscado es identificar áreas que requerían mejoría para así continuar con los programas post pandemia. En cuanto a acceso a infraestructura de agua y saneamiento, el 97,4% de los salvadoreños presenta acceso a agua potable (2017) (99,5% de la población urbana, 92,21% de la población rural), mientras que el 89,7% de Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 53 las personas cuentan con acceso a agua por cañería (2019) (96,3% de la población urbana, 78,4% de la población rural). Además, el 98,4% de la población tiene acceso a saneamiento (2019) (99,7% de la población urbana, 96,3% de la población rural). A nivel nacional un 22,3% de los hogares se encuentran en pobreza, de estos 1,5% están en pobreza extrema. Además, el porcentaje de hogares que viven en hacinamiento, denominado como hogares con 3 o más personas por dormitorio exclusivo según la Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples realizada en 2019, era del 40,5% (55,2% de los hogares rurales y el 31,9% de los hogares urbanos). En cuanto a las poblaciones vulnerables, muchos migrantes viven en condiciones de hacinamiento con bajos niveles de saneamiento. Además, El Salvador tiene una de las tasas de privación más altas para los hogares de personas con discapacidad en la región, alcanzando el 44% del total de hogares de personas con discapacidad. Un 42% de los hogares con personas con discapacidad están en barrios marginales y solo el 3% de los hogares con personas con discapacidad tienen acceso a internet. Ilustración 9. Vulnerabilidades Sociales de la Población, El Salvador, 2017 y 2019 100% 90% Porcentaje de la población 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Urbana Rural Total Zonas del País Acceso a agua potable, 2017 Acceso a agua por cañería, 2019 Acceso a saneamiento, 2019 Hogares en hacinamiento, 2019 Fuente : UNICEF; Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples, Ministerio de Economía de El Salvador Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 54 6 Recomendaciones de inversiones estratégicas Las recomendaciones de inversiones estratégicas presentadas en este reporte para fortalecer las capacidades de preparación y respuesta, y además, en algunos casos, fortalecer la capacidad del sistema de salud en general, fueron identificadas a través de un proceso conjunto entre el equipo del Banco Mundial y un grupo de expertos integrado por representantes del Ministerio de Salud, la OPS y otros socios. En base a los hallazgos principales y particularmente las brechas encontradas se identificaron actividades necesarias para avanzar en el nivel de madurez alcanzado en los diferentes subdominios. Estas fueron complementadas con actividades identificadas como oportunidades de mejora que surgieron de las entrevistas con informantes clave durante el proceso de recolección de información. Con una lista preliminar de actividades, se llevó a cabo un taller de validación de hallazgos, de validación de actividades necesarias y de priorización de actividades. Luego del proceso de validación de actividades, el taller propuso un total de 47 actividades a lo largo de los 10 dominios. Luego, siguiendo un proceso de priorización, los participantes clasificaron las actividades identificadas de acuerdo a dos criterios, urgencia e impacto, y dos niveles, mayor y menor. Con base a esa evaluación, todas las actividades fueron organizadas en cuatro categorías: (i) mayor impacto, mayor urgencia; (ii) mayor impacto, menor urgencia; (iii) menor impacto, mayor urgencia; y (iv) menor impacto, menor urgencia. Las actividades listadas como de mayor impacto, mayor urgencia recibieron la máxima prioridad (Prioridad 1), seguidas de las actividades listadas como de mayor impacto, menor urgencia o menor impacto, mayor urgencia, a las que se les otorgó el segundo nivel de prioridad (Prioridad 2), y las actividades listadas como de menor impacto, menor urgencia, constituyendo el grupo de menor prioridad (Prioridad 3). Del total de 47 actividades identificadas como necesarias para fortalecer las capacidades de preparación y respuesta, 25 se clasificaron como Prioridad 1, 14 como Prioridad 2 y 8 como Prioridad 3. Las 25 actividades clasificadas como Prioridad 1 fueron agrupadas por pilar de intervención, las cuales se presentan a continuació Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 55 6.1 Recomendaciones de inversiones estratégicas de primera prioridad, agrupadas por Pilar de Intervención Justificación Basada en los Resultados de las Pilar Estratégico Recomendación Capacidades de Preparación y Respuesta ante de Intervención Emergencias Fortalecer los 1. Actualizar la normativa nacional para Tener una buena coordinación durante emergencias es procesos de otorgar funciones al Viceministro de esencial. Se encontró que no siempre existe una gobernanza, Operaciones para integrar las diferentes adecuada coordinación de las funciones de cada gestión y subcomisiones de emergencias subcomisión técnica de emergencias (desastres, financiamiento (desastres, emergencias sanitarias, emergencias sanitarias, emergencias químicas y para situaciones emergencias químicas y emergencias emergencias radiológicas) dentro del propio MINSAL. de emergencia radiológicas) con el fin de facilitar la Facilitar la coordinación de las distintas subcomisiones coordinación de las distintas áreas de ayudará a mejorar la comunicación entre ellas y en especialización para atender una relación con el intercambio y conocimiento de los emergencia. planes de acción por parte de todos los actores involucrados en la respuesta. Es necesario promover la participación de los actores involucrados en una simulación de escenarios para mejorar su coordinación. 2. Crear una resolución ministerial, en Para fortalecer la coordinación es importante que exista colaboración con otros ministerios, que un acuerdo que integre a las instituciones involucradas permita la integración de las en la implementación del RSI al Centro Nacional de instituciones involucradas en la Enlace, que el país actualmente carece. Su integración implementación del Reglamento fortalecerá la coordinación entre ellas para mejorar la Sanitario Internacional (tales como el implementación del RSI en el Salvador. Igualmente, es SNIS, MAG, MARN, Dirección General necesario promover la participación de los actores de Migración y Extranjería, Defensa involucrados en una simulación de escenarios para Nacional) al Centro Nacional de Enlace. mejorar su coordinación. 3. Establecer un marco y proceso para la Si bien El Salvador cuenta con mecanismos para emisión acelerada de licencias solicitar ayuda del personal médico extranjero durante temporales al personal médico emergencias no existen actualmente procedimientos extranjero para emergencias, regulado para la emisión acelerada de licencias temporales o por el CSSP, con el conocimiento del provisionales a dicho personal médico extranjero. El Ministerio de Relaciones exteriores y la poder establecer el personal médico extranjero con sus Dirección General de Migración y respectivas licencias lo antes posible facilitará una Extranjería. adecuada respuesta a emergencias. Adicionalmente, es importante mencionar que, aunque la participación del personal médico extranjero se debe facilitar, esto no debe limitar la búsqueda de otras alternativas durante emergencias, como, por ejemplo, asignar diferentes roles al personal de salud dentro del país para que apoyen y reemplacen algunas de las tareas normalmente asignadas exclusivamente a médicos o enfermeras. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 56 Justificación Basada en los Resultados de las Pilar Estratégico Recomendación Capacidades de Preparación y Respuesta ante de Intervención Emergencias 4. Implementar la revisión y actualización El Salvador cuenta con el FOPROMID, al cual las necesaria del marco normativo y/o instituciones de salud pública pueden acceder durante procedimientos operativos de acceso al una emergencia. Sin embargo, la disponibilidad de FOPROMID con el fin de facilitar el dichos fondos durante la respuesta a COVID-19, y a su acceso y ejecución oportuna de los vez la compra urgente de suministros, resultó ser algo fondos durante una emergencia. compleja y tardía. El acceso oportuno a fondos para financiar la respuesta a una emergencia es un elemento crítico para una adecuada preparación. 5. Evaluar lecciones aprendidas y Si bien hay evidencia de la existencia de planes y actualizar los sistemas y procesos de acuerdos para la producción nacional de suministros adquisición y distribución de médicos y acuerdos para adquirir y distribuir consumibles, suministros y equipos consumibles, suministros y equipos médicos, hace falta médicos considerando cadenas de actualizar los sistemas existentes para generar estos suministro alternativas para situaciones planes de manera preventiva antes de futuras de emergencia; emergencias, y expandir la producción nacional de ciertos insumos o instaurar mecanismos para adquirir 6. Implementar la revisión y actualización insumos médicos de proveedores internacionales necesaria del marco normativo para las durante emergencias globales, donde suele haber adquisiciones y contrataciones durante desabastecimientos a nivel mundial. una emergencia. 7. Crear una nueva partida presupuestaria El contar con una partida presupuestaria dedicada a para el financiamiento de actividades financiar actividades de prevención, preparación, y de prevención y preparación ante respuesta ante emergencias, y para la educación emergencias y desastres y la educación continua de los recursos humanos para la atención de continua de los recursos humanos. emergencias, va a ayudar a garantizar un nivel adecuado de preparación. No obstante, es importante mencionar el papel del sector privado en el financiamiento de las actividades de preparación y prevención de emergencias. El apoyo del sector privado también se debería considerar. 8. Realizar actividades de comunicación Si bien existe documentación sobre la coordinación de para educar al personal del SNIS sobre la respuesta a emergencias, falta conocimiento sobre el los roles, funciones y responsabilidades manejo de dicha coordinación, incluyendo las funciones de todas las partes involucradas en la y responsabilidades de distintos sectores. Esto generó respuesta a una emergencia; y alguna duplicación de esfuerzos durante la respuesta a fortalecer el departamento de COVID-19. comunicaciones con entrenamiento en comunicación organizacional (para ejercer la función de comunicar y socializar información internamente). Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 57 Justificación Basada en los Resultados de las Pilar Estratégico Recomendación Capacidades de Preparación y Respuesta ante de Intervención Emergencias 9. Fortalecer los COE/salas de crisis de Si bien El Salvador cuenta con cinco Centros Regionales salud pública con mobiliario básico, de Operaciones de Emergencia, un COE a nivel nacional telecomunicaciones y otros suministros bajo la dirección del MINSAL, y un CEO bajo la dirección necesarios para su funcionamiento del Sistema Nacional de Protección Civil, Prevención y efectivo; conformar una comisión Mitigación de Desastres, existen dificultades en interministerial para la operativización aspectos tecnológicos, así como la disponibilidad de de los COE/salas de crisis, con manual áreas de trabajo donde el centro pueda funcionar. de organización y funciones. Igualmente, falta un manual de organización y funciones para la operativización de todos los CEOs. Fortalecer la 10. Actualizar y expandir el observatorio Si bien El Salvador mantiene un inventario de la fuerza inteligencia nacional de recursos humanos para ser laboral para emergencias, este se enfatiza sanitaria para la utilizado como herramienta para la exclusivamente en el personal para la respuesta a toma de toma de decisiones sobre redistribución desastres naturales. Como tal, no se posee un catálogo decisiones del personal sanitario durante de la fuerza laboral para emergencias sanitarias que se oportuna emergencias; el observatorio debería pueda utilizar para facilitar la contratación y/o incluir información sobre ubicación, redistribución del recurso humano en salud durante áreas de especialización y capacitación una emergencia de salud pública. Asimismo, el país no del personal sanitario. Oficializar la tiene registros de todos aquellos que se desempeñan Comisión Sectorial de Recursos en el sector privado que pudieran apoyar la respuesta a Humanos. una crisis sanitaria. Contar con un observatorio de RRHH actualizado y completo no solamente va a facilitar la respuesta a una emergencia sanitaria sino que sirve como herramienta de análisis y toma de decisiones para la administración de los recursos humanos en salud para todo el sistema. 11. Establecer un sistema de información EL Salvador no cuenta actualmente con un inventario, para mantener un inventario de los actualizado anualmente, de los recursos físicos con los recursos físicos (equipo, materiales, que cuentan, y que podrían emplearse en caso de una insumos) con los que cuenta el SNIS emergencia o desastre. La existencia de dicho para ser utilizado como herramienta inventario facilitaría la administración y decisiones para la toma de decisiones sobre la sobre la redistribución de recursos durante redistribución de recursos durante emergencias, incluyendo los recursos provenientes de emergencias; este inventario también donaciones. debería incorporar la administración de donaciones tomando en cuenta el procedimiento para recibir las mismas y el estado básico de medicamentos e insumos esenciales. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 58 Justificación Basada en los Resultados de las Pilar Estratégico Recomendación Capacidades de Preparación y Respuesta ante de Intervención Emergencias 12. Actualizar las plataformas de VIGEPES y No hay un solo sistema de registro médico electrónico, SIS para que éstas sean interoperables sino que los diferentes proveedores de salud utilizan con el fin de fortalecer la capacidad de sus propios sistemas para la recopilación de la captura de datos y análisis de información, y estos sistemas no son interoperables, lo información. que resulta en un subregistro de datos de la población. Además, los registros dentro del sistema de vigilancia se documentan en gran medida de forma manual, lo que impide tomar decisiones de vigilancia y respuesta oportunas. 13. Actualizar los equipos tecnológicos Aunque El Salvador cuenta con la recopilación, utilizados para el reporte y análisis de monitoreo, revisión y análisis rutinario de los datos de datos de vigilancia epidemiológica, y vigilancia, su equipo tecnológico está desactualizado. establecer un programa de mantenimiento de dichos equipos para que la plataforma responda a las necesidades del sistema. 14. Ampliar el registro nominal electrónico Durante la vacunación por COVID-19, se implementó un de vacunación establecido durante el sistema paralelo que registra en forma inmediata y COVID-19 para las inmunizaciones de digitalmente las coberturas de vacunación, que para las rutina (en progreso bajo la Dirección de inmunizaciones de rutina se suele hacer de forma Tecnologías Sanitarias) para mejorar los manual y luego se digitaliza. La extensión de este resultados de vacunación a través del sistema a las vacunaciones de rutina sería una muy monitoreo en tiempo real de personas buena incorporación al sistema de salud. Permitiría, no vacunadas y vacunas de rutina solo el cálculo de coberturas en forma inmediata, sino pendientes, entre otros. también realizar seguimiento más pormenorizado de las necesidades de vacunación de la población. 15. Desarrollar un sistema de costeo de los Se desconoce el costo de los servicios de salud, lo que servicios de salud para fortalecer la impide el manejo efectivo del presupuesto y el uso de gestión presupuestaria y sistematizar el datos económicos para la toma de decisiones uso de datos económicos en la toma de decisiones. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 59 Justificación Basada en los Resultados de las Pilar Estratégico Recomendación Capacidades de Preparación y Respuesta ante de Intervención Emergencias Fortalecer las 16. Actualizar/fortalecer la estrategia de Existe la necesidad de realizar más actividades funciones vigilancia epidemiológica comunitaria educativas con la población para que reconozca, esenciales de (VECO) e incrementar las actividades de aprecie la gravedad y actúe frente a las enfermedades salud pública información, educación y comunicación zoonóticas y/o transmitidas por vectores, ya que este para la (IEC) a nivel comunitario; conocimiento se ha quedado en el ámbito médico prevención y asistencial y no se ha trascendido a nivel comunitario. 17. Fortalecer la infraestructura de la respuesta a Es imprescindible involucrar a los líderes comunitarios Dirección de Comunicación Social e emergencias en la implementación de estas actividades para facilitar Institucional y de la Unidad de su diálogo, el empoderamiento de la población, y su Promoción de Vida Sana y Bienestar con adaptación a nivel local. Igualmente, la Dirección de equipo informático actualizado, equipo Comunicación Social e Institucional como la Unidad de audiovisual, vehículos, y licencias de Promoción de Vida Sana y Bienestar carecen de software para edición y levantamiento infraestructura adecuada para realizar actividades de de texto. comunicación. 18. Ampliar la capacidad de cadena de frío Ante la posibilidad de que se requiera incrementar la para las inmunizaciones de rutina y de demanda por un brote, el Ministerio de Salud hizo un emergencia (incluyendo el diagnóstico de esa capacidad instalada y concluyó que almacenamiento y el transporte) a nivel no era suficiente, especialmente por el hecho de que nacional, distrital y rural. los equipos se van volviendo obsoletos y es necesaria su renovación. Como tal, la capacidad para aumentar la distribución extensiva de vacunas es limitada debido a la disponibilidad de infraestructura, incluyendo las cadenas de frío y el transporte, aunque estas capacidades se fortalecieron durante la respuesta al COVID-19 19. Proporcionar el equipamiento necesario El gobierno está haciendo una inversión de 11 millones para el nuevo Laboratorio Nacional de de euros en la readecuación del Laboratorio Nacional Salud Pública. de Salud Pública, donde se incluye la consideración tanto de la infraestructura como de su reequipamiento 20. Construir un módulo de contención con énfasis en la medicina de precisión y a la BSL2 en el nuevo Laboratorio Nacional adquisición de secuenciadores. Se indicó que el de Salud Pública. aumento de los precios durante la pandemia, además de otros factores, llevaron a la subestimación del valor de la inversión necesaria, por lo que se necesitarán mayores fondos de los identificados al momento. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 60 Justificación Basada en los Resultados de las Pilar Estratégico Recomendación Capacidades de Preparación y Respuesta ante de Intervención Emergencias Fortalecer la 21. Llevar a cabo un análisis para estimar Existe actualmente un déficit de especialistas, lo que capacidad del las brechas en la disponibilidad de compromete la capacidad del sistema de salud y recurso humano personal sanitario especializado en el dificultó la respuesta a la pandemia por COVID-19. El en salud para la sistema nacional de salud (sector país ha identificado que requiere un mayor número de prevención y público y privado), incluyendo, pero no infectólogos, virólogos, doctorados en ciencias respuesta a limitado al personal médico como los aplicadas, expertos en biología molecular, medicina emergencias proveedores de cuidados intensivos, traslacional, genómica, ciencia de datos, y especialistas en enfermedades epidemiólogos de nivel avanzado. infecciosas, virólogos, epidemiólogos, y otras especialidades que se ocupan de emergencias de salud, y desarrollar una estrategia para disminuir esas brechas (incentivos, contrataciones de nuevo recurso, bonificaciones). 22. Llevar a cabo un análisis de la capacidad Este mismo déficit de especialistas se podría resolver a del personal sanitario requerido dentro través de un análisis de la demanda de especialistas de cada hospital/establecimiento de dentro de cada hospital/establecimiento para formar salud según necesidades por demanda y especialistas según esas necesidades. Se han ido categoría de establecimiento (ejemplo, instaurando más hospitales-escuela para aumentar la el hospital escuela podría formar cantidad y la capacidad de los recursos humanos, especialistas según necesidad). tratándose de resultados que se verán en años futuros. 23. Desarrollar una estrategia para ajustar La distribución geográfica de la fuerza laboral de salud la distribución de la fuerza laboral de no es equitativa y se encuentra concentrada en zonas salud con el fin de garantizar que esté urbanas. Se podría considerar el uso de incentivos distribuida equitativamente en todo el financieros para motivar que el personal de salud país, , especialmente entre áreas practique en zonas rurales, el personal de salud rurales y urbanas. asignado a zonas rurales podría tener preferencia en la asignación de las vacantes a anunciar, y se podrían crear programas de enseñanza que tengan cuotas de las diferentes regiones para que esa gente se capacite adecuadamente y se regrese a su región. 24. Fortalecer los programas de Existe deficiencia de formación adecuada del personal capacitación/educación continua del de salud por falta de inversión en su educación personal de salud incluyendo, pero no continua. Se podría considerar la creación de limitado, al personal especializado programas de pasantía en convenios con universidades como epidemiólogos, intensivistas, extranjeras o centros de investigación. De este modo, el infectólogos, virólogos, doctorados en personal de salud podrá recibir una formación biología molecular, doctorados en complementaria y así podrá prevenir y responder a química, doctorados en genómica y emergencias sanitarias de mejor manera. medicina traslacional, y doctorados en bio-información. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 61 Justificación Basada en los Resultados de las Pilar Estratégico Recomendación Capacidades de Preparación y Respuesta ante de Intervención Emergencias 25. Fortalecer el Laboratorio Nacional de Se requiere mejorar la formación de los profesionales Salud Pública con personal adicional de del país en estos campos En línea con la inversión que alto grado de capacitación, como el gobierno se encuentra realizando del Laboratorio doctorados en biología molecular, Nacional de Referencia del INS, se considera que es bioinformática, genómica y medicina necesario contar con un mayor número de traslacional, doctorados en química. profesionales formados en los campos de biología molecular, bioinformática, genómica y medicina traslacional, y doctorados en química, para el óptimo funcionamiento de dicho laboratorio. 6.2 Recomendaciones basadas en el estudio de capacidades de preparación y respuesta agrupadas por dominio Costos (US$) Nivel de Áreas Plazo de Nivel de Recomendaciones Inicial Recurrente Priorizacióni Fortalecidasii implementacióniii implementacióniv Anual Dominio 1: Procesos de Gobernanza de la Salud Pública Actualizar la normativa nacional para Prioridad 1 + $13,817 $0 Corto Nacional otorgar funciones al Viceministro de Operaciones para integrar las diferentes subcomisiones de emergencias (desastres, emergencias sanitarias, emergencias químicas y emergencias radiológicas) con el fin de facilitar la coordinación de las distintas áreas de especialización para atender una emergencia Crear una resolución ministerial, en Prioridad 1 + $6,833 $0 Corto Nacional colaboración con otros ministerios, que integre a las instituciones involucradas en la implementación del Reglamento Sanitario Internacional (SNIS, MAG, MARN, Migración, Defensa Nacional) al Centro Nacional de Enlace Establecer un marco y proceso para la Prioridad 1 + $13,667 $0 Corto Nacional emisión acelerada de licencias temporales al personal médico extranjero para emergencias, regulado por el CSSP, con el conocimiento del Ministerio de Relaciones exteriores y la Dirección General de Migración y Extranjería Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 62 Actualizar y expandir el observatorio Prioridad 1 ++ $208,200 $30,733 Largo Nacional, nacional de recursos humanos para Regional, y Local ser utilizado como herramienta para la toma de decisiones sobre redistribución del personal sanitario durante emergencias; el observatorio debería incluir información sobre ubicación, áreas de especialización, y su capacitación. Oficializar la Comisión Sectorial de Recursos Humanos Establecer un sistema de información Prioridad 1 ++ $152,100 $16,867 Largo Nacional, para mantener un inventario de los Regional, y Local recursos físicos (equipo, materiales, insumos) con los que cuenta el SNIS para ser utilizado como herramienta para la toma de decisiones sobre la redistribución de recursos durante emergencias; este inventario también debería incorporar la administración de donaciones tomando en cuenta el procedimiento para recibir donaciones y el estado básico de medicamentos e insumos esenciales Promover la participación activa de la Prioridad 2 + $13,700 $2,311 Mediano Nacional Asociación Nacional de la Empresa Privada (ANEP) en la Comisión Nacional de Protección Civil, y a su vez, integrar un represéntate de la ANEP a la Comisión Técnica Sectorial de Salud Dominio 2: Financiamiento de la Salud Pública Desarrollar un sistema de costeo de Prioridad 1 ++ $214,800 $33,000 Largo Nacional los servicios de salud para fortalecer la gestión presupuestaria y sistematizar el uso de datos económicos en la toma de decisiones Implementar la revisión y Prioridad 1 + $16,650 $0 Corto Nacional actualización necesaria del marco normativo y/o procedimientos operativos de acceso al FOPROMID con el fin de facilitar el acceso y ejecución oportuna de los fondos durante una emergencia Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 63 Implementar la revisión y Prioridad 1 + $16,650 $0 Corto Nacional actualización necesaria del marco normativo para las adquisiciones y contrataciones durante una emergencia Crear una nueva partida Prioridad 1 + $6,000 $0 Corto Nacional, presupuestaria para el financiamiento Regional, y de actividades de prevención y Local preparación ante emergencias y desastres y la educación continua de los recursos humanos Conformar la comisión Prioridad 2 ++ $51,300 $0 Corto Nacional interinstitucional de cuentas en salud, para la medición del gasto en salud y otras funciones específicas de acuerdo al SHA 2011 (Sistemas de Cuentas en Salud) Realizar talleres de capacitación en Prioridad 2 ++ $212,500 $0 Corto Regional Primeros Auxilios Psicológicos en primer nivel de atención (para 300 recursos humanos) Fortalecer el proceso de instauración Prioridad 3 ++ $30,000 $0 Mediano Nacional y del presupuesto basado en resultados Regional mediante la actualización de las categorías presupuestarias y el desarrollo de un piloto Dominio 3: Sistemas de Información y Vigilancia Actualizar las plataformas de VIGEPES Prioridad 1 ++ $67,400 $240,533 Mediano Nacional, y SIS para que éstas sean Regional, y interoperables con el fin de fortalecer Local la capacidad de captura de datos y análisis de información Actualizar los equipos tecnológicos Prioridad 1 ++ $71,250 $143,200 Mediano Nacional, utilizados para el reporte y análisis de Regional, y datos de vigilancia epidemiológica, y Local establecer un programa de mantenimiento de dichos equipos para que la plataforma responda a las necesidades del sistema Implementar mecanismos (incentivos Prioridad 2 ++ $0 $233,600 Corto Nacional, o sanciones) para hacer cumplir la Regional, y obligatoriedad del reporte de los Local eventos por medio del VIGEPES y SIS Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 64 Incluir en los Planes Operativos Prioridad 2 ++ $107,250 $161,200 Corto Nacional Anuales (POA) (i) la actualización regular de los marcos, protocolos y procedimientos de vigilancia epidemiológica y (ii) el entrenamiento continuo del personal de salud sobre lo mismo Desarrollar e implementar un plan de Prioridad 3 ++ $5,000 $6,933 Mediano Nacional, capacitación sobre las herramientas Regional, y de reporte que permita un adecuado Local reporte y manejo de la información y que ayude a crear una cultura de reporte entre los profesionales Dominio 4: Operaciones de Preparación y Respuesta ante Emergencias Realizar actividades de comunicación Prioridad 1 + $17,133 $5,711 Corto Nacional, para educar al personal del SNIS Regional, y sobre los roles, funciones y Local responsabilidades de todas las partes involucradas en la respuesta a una emergencia Fortalecer los COE/salas de crisis de Prioridad 1 + $127,500 $25,550 Mediano Nacional y salud pública con mobiliario básico, Regional telecomunicaciones y otros suministros necesarios para su funcionamiento efectivo; Conformar una comisión interministerial para la operativización de las mismas, con manual de organización y funciones Establecer mecanismos para revisar y Prioridad 2 + $102,500 $21,875 Corto Nacional actualizar los Planes de Respuesta a Emergencias cada 3-5 años Elaborar un marco normativo que Prioridad 2 + $18,000 $0 Corto Nacional permita la incorporación de las lecciones aprendidas durante simulacros en el plan anual operativo y en los planes de respuesta Incluir en todos los Planes de Prioridad 3 + $20,000 $0 Corto Nacional Respuesta a Emergencias consideraciones sobre el apoyo a las poblaciones vulnerables (incluyendo a pueblos indígenas y afrodescendientes, personas con discapacidades, migrantes, y minorías sexuales) a través de medidas e intervenciones personalizadas durante una emergencia Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 65 Establecer mecanismos para exigir la Prioridad 3 + $10,233 $2,311 Corto Nacional y participación del sector privado en Regional simulacros Dominio 5: Enfermedades Zoonóticas Actualizar/fortalecer la estrategia de Prioridad 1 ++ $176,831 $0 Mediano Nacional, vigilancia epidemiológica comunitaria Regional, y (VECO) e incrementar las actividades Local de información, educación y comunicación (IEC) a nivel comunitario Consolidar la estrategia One Health y Prioridad 2 ++ $33,000 $0 Largo Nacional, la de Seguridad Global con liderazgo Regional, y de diferentes Ministerios Local Trabajar con el Colegio de Médicos Prioridad 3 ++ $70,000 $0 Mediano Nacional, Veterinarios y/o instituciones Regional, y educativas para fortalecer los Local currículos educativos veterinarios en materia de identificación y manejo de enfermedades zoonóticas Dominio 6: Recursos Humanos en el Personal Sanitario Llevar a cabo un análisis para estimar Prioridad 1 ++ $80,233 $40,117 Mediano Nacional, las brechas en la disponibilidad de Regional, y personal sanitario especializado en el Local sistema nacional de salud (sector público y privado), incluyendo, pero no limitado al personal médico como los proveedores de cuidados intensivos, especialistas en enfermedades infecciosas, virólogos, epidemiólogos, y otras especialidades que se ocupan de emergencias de salud, y desarrollar una estrategia para disminuir esas brechas (incentivos, contrataciones de nuevo recurso, bonificaciones); y llevar a cabo un análisis de la capacidad del personal sanitario requerido dentro de cada hospital/establecimiento de salud según necesidades por demanda y categoría de establecimiento (ejemplo el hospital escuela para formar especialistas según necesidad) Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 66 Desarrollar una estrategia para ajustar Prioridad 1 ++ $31,500 $4,910,40 Mediano Nacional, la distribución de la fuerza laboral de 0 Regional, y salud con el fin de garantizar que esté Local distribuida equitativamente en todo el país, especialmente entre áreas rurales y urbanas. Considerar el uso de incentivos financieros para motivar que el personal de salud practique en zonas rurales, crear programas de enseñanza que tengan cuotas de las diferentes regiones, para que esa gente se capacite adecuadamente y se regrese a su región. Fortalecer los programas de Prioridad 1 ++ $60,000 $1,326,25 Mediano Nacional, capacitación/educación continua del 0 Regional, y personal de salud incluyendo, pero no Local limitado, al personal especializado como epidemiólogos, intensivistas, infectólogos, virólogos, doctorados en biología molecular, doctorados en química, doctorados en genómica y medicina traslacional, y doctorados en bio-información Crear/fortalecer alianzas con las Prioridad 2 ++ $18,350 $22,757 Corto Nacional, instituciones educativas para Regional, y promover la formación de Local especialistas para responder a las necesidades del sistema nacional de salud, con particular énfasis en especialidades y subespecialidades que apoyen prevención, detección y respuesta a enfermedades infecciosas Dominio 7: Inmunización Ampliar la capacidad de cadena de Prioridad 1 ++ $1,513,376 $90,000 Mediano Nacional, frío para las inmunizaciones de rutina Regional, y y de emergencia (incluyendo el Local almacenamiento y el transporte) a nivel nacional, distrital y rural Ampliar el registro nominal Prioridad 1 ++ $328,200 $23,800 Largo Nacional, electrónico de vacunación establecido Regional, y durante el COVID-19 para las Local inmunizaciones de rutina (en progreso bajo la Dirección de Tecnologías Sanitarias) para mejorar los resultados de vacunación a través del monitoreo en tiempo real de personas vacunadas y vacunas de rutina pendientes, entre otros Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 67 Integrar el SINAB, que documenta Prioridad 2 ++ $214,800 $3,000 Largo Nacional, vacunas recibidas y entregadas, con el Regional, y módulo de vacunas del SIS, que Local registra cobertura, para monitorear los stocks remanentes de vacunas en tiempo real a nivel local. Idealmente esto debería integrarse con el registro electrónico nominal de vacunación, que ya está en progreso Establecer normas o legislación para Prioridad 3 ++ $12,167 $0 Mediano Nacional la provisión de recursos financieros para vacunas durante emergencias epidemiológicas o durante campañas de refuerzo de cobertura impulsadas por organismos o instituciones de salud internacionales Dominio 8: Sistemas de Laboratorio Fortalecer el Laboratorio Nacional de Prioridad 1 ++ $0 $448,000 Mediano Nacional Salud Pública con personal adicional de alto grado de capacitación, como doctorados en biología molecular, bioinformática, genómica y medicina traslacional, doctorados en química. Proporcionar el equipamiento Prioridad 1 ++ $2,800,000 $0 Mediano Nacional necesario para el nuevo Laboratorio Nacional de Salud Pública Construir un módulo de contención Prioridad 1 ++ $3,000,000 $0 Mediano Nacional BSL2 en el nuevo Laboratorio Nacional de Salud Pública Desarrollar legislación o normas para Prioridad 2 + $31,700 $0 Corto Nacional la ampliación de la capacidad de laboratorios en situaciones de emergencia (incluyendo mecanismos para autorizar u otorgar licencias rápidamente a los laboratorios para ampliar sus capacidades) Fortalecer el mecanismo de Prioridad 2 ++ $44,100 $0 Corto Nacional, transporte de especímenes para la Regional, y derivación de muestras Local Desarrollar mecanismos para Prioridad 2 ++ $16,500 $66,200 Corto Nacional, monitorear y enforzar el Regional, y cumplimiento de los procedimientos Local incorporados en los Manuales de Toma, Manejo y Envío de Muestras de Laboratorio Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 68 Dominio 9: Comunicación de Riesgos Fortalecer la infraestructura de la Prioridad 1 ++ $101,688 $25,000 Mediano Nacional Dirección de Comunicación Social e Institucional y de la Unidad de Promoción de Vida Sana y Bienestar con equipo informático actualizado, equipo audiovisual, vehículos, y licencias de software para edición y levantamiento de texto Fortalecer el departamento de Prioridad 1 ++ $3,000 $83,200 Mediano Nacional comunicaciones con entrenamiento en comunicación organizacional (para ejercer la función de comunicar y socializar información internamente) Actualizar y fortalecer las estrategias Prioridad 2 + $48,350 $0 Corto Nacional de IEC existentes para incluir actividades y mensajes para las poblaciones diversas en situaciones de emergencia Llevar a cabo actividades de Prioridad 3 + $27,125 $0 Corto Nacional y comunicación para socializar el Plan Regional Nacional de Comunicación de Riesgos Dominio 10: Sistema de Salud y Resiliencia de la Población Evaluar lecciones aprendidas y Prioridad 1 ++ $41,100 $20,550 Mediano Nacional, actualizar los sistemas y procesos de Regional, y adquisición y distribución de Local consumibles, suministros y equipos médicos considerando cadenas de suministro alternativas para situaciones de emergencia Fortalecer y ampliar la cobertura del Prioridad 3 ++ $62,400 $0 Largo Nacional Sistema de Ficha Familiar como un medio de poder determinar vulnerabilidades dentro de la población para ayudar a decidir sobre acciones de intervención específicas Prioridad 1: Recomendaciones de mayor urgencia y mayor impacto. i Prioridad 2: Recomendaciones de menor urgencia y mayor impacto o mayor urgencia y menor impacto. Prioridad 3: Recomendaciones de menor urgencia y menor impacto. +: Fortalece las capacidades de preparación y respuesta. ii ++: Fortalece las capacidades de preparación y respuesta, y a la vez fortalece la prestación de servicios de salud. iii Plazo de implementación: Corto (1 día—6 meses), Mediano (6 meses —1 año), Largo (más de un año). iv Nivel de implementación: Nacional, regional, y/o local. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 69 7 Costos y análisis de espacio fiscal El costo total de preparación se obtiene sumando los costos iniciales (incluido costos capitales) y los costos recurrentes de: (i) todas las actividades adicionales necesarias para llenar las brechas en preparación identificadas por la herramienta, es decir, avanzando de un nivel de madurez evaluado (entre '1: Naciente' y '3: Maduro') hasta el nivel máximo de '4: Avanzado'; y (ii) otras actividades necesarias para fortalecer la preparación, identificadas por un grupo de expertos integrado por representantes del Ministerio de Salud, la OPS y otros socios durante un taller presencial. El costo de cada actividad adicional se obtiene estimando los costos de todos los insumos (edificio, equipo, materiales, consumibles, software, viajes, recursos humanos, etc.) y procesos (capacitación, taller, desarrollo de estrategia/plan de trabajo, documentación, etc.) necesarios para la realización de la actividad particular. La Tabla 8 presenta los costos totales de todas las actividades, desglosados por subdominio y tipo de costo (inicial y recurrente), para el período de tres años 2023 a 2025. Tabla 8. Costos Totales de las Actividades, Desglosadas por Subdominio y Tipo de Costo, El Salvador, 2023–2025 Año 2 Año 3 Año 1 Años 1–3 (US$ . en (US$ . en (US$ . en miles) (US$ . en miles) Dominios Subdominio miles) miles) Inicial Recurrente Total Total Total Inicial Recurrente Total Procesos de Gobernanza de 408.3 49.9 458.2 49.9 49.9 408.3 149.7 558.1 gobernanza de respuesta ante la salud pública emergencias Gobernanza - - - - - - - - transfronteriza Financiamiento Financiamiento 266.1 33.0 299.1 33.0 33.0 266.1 99.0 365.1 de la salud básico de la salud pública pública Financiamiento 69.3 - 69.3 - - 69.3 - 69.3 de emergencias de salud pública Capacidad del 212.5 - 212.5 - - 212.5 - 212.5 sistema de salud Sistemas de Infraestructura de 72.4 481.1 553.5 481.1 481.1 72.4 1,443.2 1,515.6 información y vigilancia vigilancia Actividades de 178.5 304.4 482.9 304.4 304.4 178.5 913.2 1,091.7 vigilancia Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 70 Año 2 Año 3 Año 1 Años 1–3 (US$ . en (US$ . en (US$ . en miles) (US$ . en miles) Dominios Subdominio miles) miles) Inicial Recurrente Total Total Total Inicial Recurrente Total Operaciones de Planes de 122.5 21.9 144.4 21.9 21.9 122.5 65.6 188.1 preparación y respuesta a respuesta ante emergencias emergencias Coordinación y 172.9 33.6 206.4 33.6 33.6 172.9 100.7 273.6 preparación para emergencias Coordinación y - - - - - - - - cumplimiento del RSI Enfermedades Preparación y - - - - - - - - zoonóticas respuesta a enfermedades zoonóticas Mecanismos de 279.8 - 279.8 - - 279.8 - 279.8 vigilancia de enfermedades zoonóticas Recursos Capacidad actual 130.1 4,973.3 5,103.4 4,973.3 4,973.3 130.1 14,919.8 15,049.9 humanos en el de recursos personal humanos en el sanitario personal de la salud Programas para 60.0 1,326.3 1,386.3 1,326.3 1,326.3 60.0 3,978.8 4,038.8 apoyar y desarrollar la capacidad de los recursos humanos en el personal de la salud Inmunización Infraestructura de 1,740.3 93.0 1,833.3 93.0 93.0 ,740.3 279.0 2,019.3 transporte y distribución de vacunas Cobertura y 328.2 23.8 352.0 23.8 23.8 328.2 71.4 399.6 monitoreo de vacunación Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 71 Año 2 Año 3 Año 1 Años 1–3 (US$ . en (US$ . en (US$ . en miles) (US$ . en miles) Dominios Subdominio miles) miles) Inicial Recurrente Total Total Total Inicial Recurrente Total Sistemas de Capacidad 5,831.7 448.0 6,279.7 448.0 448.0 5,831.7 1,344.0 7,175.7 laboratorio Transporte y 60.6 66.2 126.8 66.2 66.2 60.6 198.6 259.2 comunicación Calidad - - - - - - - - Comunicación Sistemas de 104.7 108.2 212.9 108.2 108.2 104.7 324.6 429.3 de riesgos comunicaciones e infraestructura Estrategias de 48.4 - 48.4 - - 48.4 - 48.4 comunicaciones Planes de 27.1 - 27.1 - - 27.1 - 27.1 comunicaciones durante emergencias Sistema de Atención primaria - - - - - - - - salud y en salud resiliencia de la población Vulnerabilidades 41.1 20.6 61.7 20.6 20.6 41.1 61.7 102.8 de salud de la población Vulnerabilidades 62.4 - 62.4 - - 62.4 - 62.4 sociales de la población Total 10,216.9 7,983.1 18,200.0 7,983.1 7,983.1 10,216.9 23,949.3 34,166.2 El costo total estimado para el período de tres años 2023–25 asciende a US$34,2 millones, de los cuales los costos iniciales constituyen US$10,2 millones y los costos recurrentes US$24 millones. El desembolso promedio anualizado de los costos totales (es decir, inicial y recurrentes) para el período de tres años 2023– 25 es de US$11,4 millones, y el costo recurrente anual es de US$8 millones. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 72 7.1 Priorización de actividades para fortalecer las capacidades de preparación El ejercicio de priorización fue realizado por un equipo conjunto de expertos del Ministerio de Salud, la OPS y el Banco Mundial, que se reunieron en el taller presencial mencionado anteriormente y clasificaron todas las actividades en todos los subdominios de acuerdo con dos criterios—'urgencia' e 'impacto'—y dos niveles— mayor y menor. • Dado que la urgencia relativa de una intervención propuesta se entiende mejor en una escala de tiempo en relación con la ocurrencia de una amenaza percibida, una actividad se calificó como de mayor urgencia si el grupo de expertos consideró necesario implementar dicha actividad rápidamente para que estuviera disponible y operativa lo antes posible para estar preparado y responder adecuadamente a una amenaza percibida. Asimismo, se consideró que una actividad tenía menor urgencia si la amenaza no era inminente y la ejecución de la actividad en cuestión podía aplazarse. • El impacto relativo de una intervención propuesta se determinó sobre la base de la eficacia percibida de la actividad en el fortalecimiento de la preparación, evaluada por la probabilidad de éxito cuando se implemente. Otro factor que influyó la determinación de impacto fue la probable contribución de la actividad a la mejora del sistema de salud más allá del simple fortalecimiento de la capacidad de preparación para emergencias. Por lo tanto, una actividad se calificaba como de mayor impacto si el grupo de expertos llegaba a la conclusión ex ante de que dicha actividad sería eficaz y/o tendría valor más allá del fortalecimiento de la capacidad de preparación. Asimismo, se consideró que una actividad tenía un menor impacto si era menos probable que la actividad fuera eficaz o agregara un valor mínimo al sistema de salud en general. Con base en la evaluación anterior, todas las actividades se organizaron en una de las cuatro categorías: (i) mayor impacto, mayor urgencia; (ii) mayor impacto, menor urgencia; (iii) menor impacto, mayor urgencia; y (iv) menor impacto, menor urgencia. Las actividades listadas como de mayor impacto, mayor urgencia recibieron la máxima prioridad, seguidas de las actividades listadas como de mayor impacto, menor urgencia o menor impacto, mayor urgencia, a las que se les otorgó el segundo nivel de prioridad, y las actividades listadas como de menor impacto, menor urgencia, constituyendo el grupo de menor prioridad. En total, del total de 47 actividades identificadas como necesarias para fortalecer las capacidades de preparación, 25 se clasificaron como Prioridad 1, 14 como Prioridad 2 y 8 como Prioridad 3. La Tabla 9 presenta los costos de preparación asociados según áreas prioritarias. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 73 Tabla 9. Costos de Preparación por Grupo de Prioridad, US$ millones, El Salvador Prioridad Inicial Recurrente Total (2023) Total (2024) Total (2025) Prioridad 1 9.1 7.5 16.6 7.5 7.5 Prioridad 1 y 2 10.0 8.0 18.0 8.0 8.0 Prioridad 1, 2 y 3 10.2 8.0 18.2 8.0 8.0 7.2 Estimación de recursos disponibles El análisis de costos y priorización apunta a un requerimiento de recursos anuales adicionales en El Salvador de US$18,2 millones en el Año 1 para financiar completamente las brechas identificadas, seguido de US$8,0 millones anuales para sostener y apoyar las inversiones del Año 1. Realizamos un análisis general, de alto nivel, del espacio fiscal y examinamos las tendencias históricas y proyectadas en el PIB y el gasto de gobierno en salud para explorar la posible movilización de financiamiento doméstico para cubrir los costos de fortalecer las capacidades de preparación y respuesta en El Salvador. 7.3 Tendencias macroeconómicas La Ilustración 10 presenta las tendencias del PIB de El Salvador desde el año 2000 en adelante. Muestra que entre 2000 y 2019, el año previo al inicio de la pandemia por COVID-19, el PIB de El Salvador aumentó de US$17,600 millones a US$25,800 millones (a precios de 2015), a una tasa de crecimiento promedio de casi el 2% anual. El PIB cayó un 8,6% en 2020, ya que la economía se contrajo a raíz de COVID-19, pero se recuperó a los niveles anteriores a la pandemia en 2021. Se prevé que el PIB aumente un 3% en 2022 y siga aumentando a partir de entonces, pero la tasa de crecimiento disminuirá gradualmente al nivel histórico del 2% para 2027. Se proyecta que el PIB de El Salvador aumente a US$27,500 millones en 2023, alcanzando casi US$30,000 millones para 2027. Ilustración 10. Tendencias en PBI y Tasa de Crecimiento, El Salvador, 2000–2027 Fuente : World Development Data 2000 –2019; IMF 2020–2027 (incluyendo proyecciones PIB de 2022 en adelante) Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 74 7.4 Gasto de Gobierno en Salud La Ilustración 11 presenta las tendencias en el gasto de gobierno en salud en El Salvador. Muestra que el gasto de gobierno en salud aumentó de US$695 millones en 2000 a US$916 millones una década después, en 2010, y a US$1,170 millones en 2019 (todas las cifras en US$, precios de 2015). El gasto de gobierno en salud cayó a US$1,100 millones durante el 2020 afectado por el COVID-19, pero se recuperó rápidamente a US$1,200 millones en 2021. En promedio, el gasto de gobierno en salud aumentó un 32% en el período de 10 años que terminó en 2010 y un 18% en el período de 10 años que terminó en 2021. Como porcentaje del PIB, el gasto de gobierno en salud ha fluctuado entre un mínimo del 3,8% del PIB en 2001 y un máximo de casi el 5% en 2016, a un promedio general de 4,4%. Si esta tendencia continúa en los próximos años, el gasto de gobierno en salud aumentará de US$1,230 millones en 2021 a US$1,270 millones en 2022 y US$1,400 millones en 2027. En términos absolutos, se prevé que el gasto de gobierno en salud aumente en US$159 millones entre 2021 y 2027, equivalente a un incremento promedio anual de US$26 millones entre 2022 y 2027. Ilustración 11. Tendencias en el Gasto de Gobierno en Salud, El Salvador Fuente : World Development Data 2000 –2019; IMF 2020–2027 (cifras de 2022 en adelante basadas en cálculos de los autores) Sin embargo, aunque el gasto de gobierno en salud se ha mantenido estable en torno al 4,4% del PIB, la variación promedio anual absoluta ha sido enorme. La Ilustración 12, que presenta el cambio anual en el gasto de gobierno en salud, muestra que en el período 2000–21, el gasto de gobierno en salud cayó en términos absolutos en 7 de los 21 años y aumentó en los 14 años restantes. Los datos no muestran ningún patrón o relación con el PIB actual o de años anteriores, lo que dificulta proyectar cambios anuales con algún grado de certeza. Sin embargo, si el aumento proyectado de US$159 millones en el gasto de gobierno entre 2022 y 2027 se distribuyera de acuerdo con la tasa de crecimiento del PIB proyectada durante el período de 5 años, resultaría en una disponibilidad adicional de US$33 millones en el gasto de gobierno en salud en 2022. Las Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 75 cifras comparables para los últimos años son US$34,5 millones en 2023, US$25,6 millones en 2024, US$24,8 millones en 2025, US$21,4 millones en 2026 y US$19,3 millones en 2027. Aún así, las tendencias históricas sugieren que puede haber un par de años en los que el gasto de gobierno en salud disminuya, solo para ser compensado por aumentos en los años siguientes. Ilustración 12. Cambios Anuales en el Gasto de Gobierno en Salud, US$ Millones (precios de 2015), El Salvador, 2001–2027 150 Cambio en el Gasto de Gobierno en Salud 100 50 0 2003 2014 2019 2024 2001 2002 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2015 2016 2017 2018 2020 2021 2022 2023 2025 2026 2027 -50 -100 Año Fuente : Cálculos de los autores Por supuesto, no todo el aumento del gasto de gobierno en salud estará disponible para fortalecer las capacidades de preparación ante pandemias. Suponiendo que, por ejemplo, el gobierno aumente el gasto de gobierno per cápita en salud en 2022 a US$200 ajustados por inflación desde la cifra pre-COVID-19 de US$182 y lo mantenga en ese nivel, la adicionalidad que estará disponible entre 2022 y 2027 sería de solo US$55 millones, equivalente a aproximadamente US$10 millones por año. Por supuesto, el gobierno puede recaudar recursos adicionales a través de préstamos y subvenciones de fuentes externas, lo que aumentará aún más los recursos disponibles para estas inversiones. Con base en el análisis anterior, creemos que es razonable proyectar una disponibilidad anual adicional de US$10 millones para financiar el fortalecimiento de las capacidades de preparación y respuesta ante pandemias. A esto lo llamamos el "escenario de caso bajo". Sujeto a la disponibilidad de préstamos y donaciones externas, es posible que el país tenga una disponibilidad de US$20 millones adicionales para inversiones en el fortalecimiento de capacidades de preparación. Sumando esto al aumento inducido por el crecimiento de US$10 millones (como en el escenario de caso bajo) se obtiene un escenario alto de US$30 millones en recursos adicionales para financiar las medidas identificadas. Bajo este escenario, El Salvador estaría en capacidad de solventar el costo de implementar las actividades recomendadas, estimado en US$ 34,2 millones para el período de tres años 2023–25. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 76 8 Conclusiones La emergencia sanitaria derivada del COVID-19, puso a prueba las capacidades de El Salvador para enfrentar un desafío que tuvo graves repercusiones a escala mundial y en naciones con un nivel de desarrollo socioeconómico mayor al de El Salvador. La pandemia reveló la importancia de contar con mecanismos de respuesta rápidos, bien coordinados y efectivos para responder a emergencias de salud pública. En términos generales se observa que El Salvador tiene una capacidad madura de preparación ante pandemias y una buena capacidad de respuesta ante amenazas. El Salvador denota una fuerte conciencia respecto a la necesidad de prepararse frente a amenazas a la salud pública y capacidad de reacción y respuesta rápida. Esto, aunado a una fuerte gobernanza de la salud pública y en cuanto a emergencias, un sistema de vigilancia epidemiológica consolidado, experiencia en la erradicación y control de eventos de interés en salud pública, y un sistema de comunicación de riesgos establecido, posibilitó, por ejemplo, que El Salvador aborde la amenaza por COVID-19 de manera que se evitara una catástrofe mayor. El período de respuesta a COVID-19 permitió a las autoridades salvadoreñas, entre ellas al Ministerio de Salud, visibilizar oportunidades de mejora en aspectos como la vigilancia sanitaria, la infraestructura en salud, la preparación del talento humano, los programas de vacunación, el sistema de laboratorios y los programas sociales dirigidos a los más vulnerables. Sobre la marcha de la respuesta se introdujeron acciones y avances que se espera que no se desmonten una vez se supere la pandemia, sino que queden instaurados permanentemente y que, inclusive, motiven la inversión en capacidades de preparación y respuesta para eventualidades futuras.  La pandemia también suscitó la necesidad de dar un paso atrás y considerar en un sentido más amplio y profundo la capacidad de El Salvador para prevenir, detectar y responder frente a amenazas de salud pública. El ejercicio detallado en este reporte, realizado en conjunto con las autoridades gubernamentales de El Salvador, así como con la colaboración de otros organismos e instituciones, permitió la identificación de acciones priorizadas y costeadas necesarias para enfrentar las amenazas de salud pública de la mejor manera posible. Se espera que la información generada constituya, de alguna forma, una hoja de ruta para fortalecer aún más la habilidad del país para proteger la seguridad de la salud nacional. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 77 ANEXOS Anexo 1. Detalle de metodología empleada Evaluación de las capacidades de preparación El Banco Mundial desarrolló un marco de preparación para emergencias de salud pública para evaluar las capacidades de preparación de los sistemas de salud para gestionar las amenazas emergentes para la salud pública (por ejemplo, a un agente con potencial pandémico). Revisamos varios marcos previamente publicados que evaluaban diferentes aspectos de la preparación de un país para la próxima amenaza a la salud pública, incluida la Herramienta de Evaluación Externa Conjunta (World Health Organization 2018), el Índice de Seguridad Sanitaria Mundial (Bell & Nuzzo 2021), la Iniciativa de Desempeño de la Atención Primaria de Salud (The Primary Health Care Performance Initiative 2022) y los Indicadores de Desempeño para la Preparación para Emergencias de Salud Pública (Khan et al. 2019). Adicionalmente, entrevistamos a varios expertos en preparación para emergencias de salud pública para apoyar el desarrollo de nuestro marco. Comenzamos considerando ampliamente dominios de preparación que, según nuestra revisión de la literatura y la discusión con expertos, eran esenciales para la preparación. A través de un proceso de retroalimentación iterativa, propusimos, discutimos y revisamos los dominios que deberían evaluarse en nuestro marco. Una vez completado, tomamos todas las preguntas e indicadores de los cuatro marcos de preparación previamente publicados mencionados anteriormente, colocándolos en los dominios apropiados y eliminando preguntas e indicadores duplicados. Posteriormente, identificamos 2–3 subdominios para la evaluación dentro de cada dominio y asignamos las preguntas e indicadores extraídos a estos subdominios. Hicimos un proceso de revisión iterativo, en el que agregamos, eliminamos o revisamos preguntas dentro de cada subdominio. La aplicación de la herramienta en El Salvador, Colombia y El Salvador, a su vez, evidenció la necesidad de hacer cambios adicionales a la herramienta. El marco preliminar de preparación ante emergencias incluyó 10 dominios y 26 subdominios con 2–6 preguntas cada uno. Los dominios y subdominios se presentan en el Cuadro A1. Para cada subdominio desarrollamos un marco de puntuación que sigue un modelo de progresión de madurez de cuatro niveles categorizados como naciente, emergente, maduro y avanzado. El modelo de madurez utiliza las preguntas contenidas dentro de cada subdominio para ayudar a evaluar las capacidades de preparación actuales e identificar dónde es necesario que el país mejore para avanzar al siguiente nivel. Discutimos y revisamos iterativamente el modelo de madurez para todos los subdominios para maximizar la utilidad y la capacidad de acción de cada nivel de madurez. Llevamos a cabo una reunión de expertos externos para revisar críticamente y comentar el marco de emergencia de salud pública desarrollado (dominios, subdominios, preguntas y modelos de madurez propuestos) para mejorar su rigor y utilidad para los usuarios finales (es decir, los Ministerios de Salud). Revisamos el marco por última vez de acuerdo con los comentarios de los expertos externos. El marco fue completado por dos personas con conocimientos del área a través de la revisión de literatura, es decir, la revisión de documentos e información disponibles públicamente, y de entrevistas con informantes Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 78 clave. Para cada pregunta, se proporcionó una respuesta con la justificación adecuada y se asignó un nivel de progresión para cada subdominio en función de las respuestas. Presentamos nuestra evaluación preliminar a los representantes del Ministerio de Salud, quienes tuvieron la oportunidad de revisar los niveles de progresión y la justificación de cada uno, además de preparar una refutación (ya sea para aumentar o disminuir un nivel de progresión) con pruebas adicionales, de ser necesario. Las revisiones propuestas se examinaron y finalizaron sobre la base del consenso entre el equipo de revisión y los representantes del Ministerio de Salud. Tabla A1. Lista de 10 Dominios y 25 Subdominios de la Preparación ante Emergencias Dominios Subdominios Dominio 1. Procesos de gobernanza de la salud 1.1 Gobernanza de respuesta ante emergencias pública 1.2 Gobernanza transfronteriza Dominio 2. Financiamiento de la salud pública 2.1 Financiamiento básico de la salud pública 2.2 Financiamiento de emergencias de salud pública 2.3 Capacidad del sistema de salud Dominio 3. Sistemas de información y vigilancia 3.1 Infraestructura de vigilancia 3.2 Actividades de vigilancia Dominio 4. Operaciones de preparación y respuesta 4.1 Planes de respuesta a emergencias ante emergencias 4.2 Coordinación y preparación para emergencias 4.3 Coordinación y cumplimiento del Reglamento Sanitario Internacional Dominio 5. Enfermedades zoonóticas 5.1 Preparación y respuesta a enfermedades zoonóticas 5.2 Mecanismos de vigilancia de enfermedades zoonóticas Dominio 6. Recursos humanos en el personal 6.1 Capacidad actual de recursos humanos en el personal de sanitario la salud 6.2 Programas para apoyar y desarrollar la capacidad de los recursos humanos en el personal de la salud Dominio 7. Inmunización 7.1 Infraestructura de transporte y distribución de vacunas 7.2 Cobertura y monitoreo de vacunación Dominio 8. Sistemas de laboratorio 8.1 Capacidad 8.2 Transporte y comunicación Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 79 8.3 Calidad Dominio 9. Comunicación de riesgos 9.1 Sistemas de comunicaciones e infraestructura 9.2 Estrategias de comunicaciones 9.3 Planes de comunicaciones durante emergencias Dominio 10. Sistema de salud y resiliencia de la 10.1 Atención primaria de la salud población 10.2 Vulnerabilidades de salud de la población 10.3 Vulnerabilidades sociales de la población Evaluación de las capacidades efectivas de respuesta Desarrollamos un marco para evaluar las capacidades de respuesta efectiva de un país a las emergencias de salud pública, es decir, cómo aprovechan las capacidades existentes para montar una respuesta. Se examinaron los marcos propuestos anteriormente para la evaluación de las capacidades de respuesta, incluyendo los propuestos por los Centros Europeos para el Control y la Prevención de Enfermedades (Stoto et al. 2017) y la Organización Mundial de la Salud (World Health Organization 2020), y se consultó con varios expertos sobre el enfoque metodológico y la aplicación de dicho marco en la evaluación de las capacidades de respuesta. Comenzamos revisando las capacidades de respuesta clave propuestas anteriormente que los sistemas de salud pública requieren para organizar adecuadamente las respuestas a las emergencias de salud pública. A través de un proceso iterativo que incluyó la revisión interna y externa, propusimos dominios y dentro de ellos subdominios clave que deberían considerarse en la respuesta a emergencias. Los dominios y subdominios finales se seleccionaron para que cubrieran distintos aspectos de la respuesta a emergencias sin que hubiera traslape. El marco final contenía cinco dominios y 22 subdominios (Cuadro A2), que abarcaban ampliamente aspectos de detección, evaluación y monitoreo de emergencias, desarrollo, adaptación e implementación de políticas, servicios de salud, coordinación y gestión, y comunicación de riesgos durante emergencias. Desarrollamos descripciones cortas del contenido de cada dominio y subdominio para guiar a los usuarios finales. El marco se utilizó para evaluar las respuestas a varias emergencias: dengue, zika, chikungunya y COVID-19. Las capacidades de respuesta se evaluaron utilizando el marco desarrollado a través de entrevistas cualitativas con informantes expertos nacionales e internacionales que tenían experiencia con la respuesta a estas emergencias en el país. Los entrevistados fueron seleccionados para obtener una perspectiva conjunta sobre aspectos de amplio alcance de la respuesta a cada emergencia. En preparación para la entrevista, los entrevistadores realizaron una revisión de literatura disponible públicamente sobre la respuesta del país a cada una de las emergencias y señalaron los subdominios clave que podrían haber sido importantes en los éxitos o desafíos involucrados en la respuesta a emergencias. La entrevista fue semiestructurada y diseñada para llegar a la causa raíz de los éxitos y desafíos en la respuesta a las emergencias bajo estudio. Antes de la entrevista, se les proporcionó información a los entrevistados Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 80 sobre la temática de la entrevista, pero no se les proporcionó el marco guía, y se les pidió que se prepararan pensando en aspectos que facilitaron u obstaculizaron la respuesta a emergencias, así como en momentos críticos en la respuesta que pudieron haber influido en el éxito de la respuesta. Durante la entrevista, el entrevistador incitó al entrevistado a proporcionar sus puntos de vista sobre la respuesta ante emergencias, y luego se les pidió que respondieran a las preguntas proporcionadas antes de la entrevista, es decir, qué ayudó u obstaculizó la respuesta y sobre la existencia de coyunturas críticas. Si los entrevistados proporcionaron razones por las cuales piensan que ciertos aspectos ayudaron u obstaculizaron la respuesta, el entrevistador continuó sondeando con preguntas de "por qué" para llegar a una causa raíz y se hicieron preguntas de seguimiento basadas en su conocimiento de la respuesta a la emergencia. Se permitió al entrevistado hablar libremente, con cuidado de no sesgar su respuesta de una manera u otra. Una vez que el entrevistado indicaba que no tenía nada más que añadir, el entrevistador hacía preguntas adicionales en caso de ser necesario. Tabla A2. Lista de 5 Dominios y 22 Subdominios de las Capacidades de Respuesta Efectiva ante Emergencias Dominios Subdominios Dominio 1. Detección, evaluación y monitoreo 1.1 Reconocimiento de incidentes de emergencias 1.2 Caracterización epidemiológica 1.3 Vigilancia y seguimiento y evaluación epidemiológicos 1.4 Capacidad del Laboratorio Nacional de Microbiología 1.5 Monitoreo Ambiental Dominio 2. Desarrollo, adaptación e 2.1 Gobernanza general de las políticas implementación de políticas 2.2 Control de infecciones y orientación para el tratamiento 2.3 Control de enfermedades basado en la población 2.4 Sistemas de apoyo a la población y a la población y a la seguridad social Dominio 3. Servicios de salud 3.1 Servicios de diagnóstico y preventivos 3.2 Gestión de contramedidas médicas, suministros y equipos 3.3 Cuidado y seguridad de los trabajadores de la salud y los servicios de emergencia 3.4 Capacidades de sobretensión y gestión de la fuerza laboral 3.5 Mantenimiento de servicios y sistemas de salud esenciales Dominio 4. Coordinación y gestión 4.1 Coordinación y gestión nacionales Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 81 4.2 Coordinación con los proveedores de atención médica 4.3 Coordinación de la con la gestión de emergencias, la seguridad pública y otros sectores 4.4 Coordinación con otras agencias de salud pública a nivel mundial, nacional y subnacional Dominio 5. Comunicación de riesgos de 5.1 Desigualdades de comunicación emergencia 5.2 Precisión y puntualidad de la comunicación de riesgos 5.3 Mantenimiento de la transparencia y la confianza 5.4 Coordinación de la mensajería entre los niveles de gobierno Costeo de prioridades de inversión Desarrollamos una herramienta para realizar el cálculo de costos de los procesos e insumos requeridos para que el país lleve cada subdominio del marco de preparación para emergencias de salud pública a un nivel "maduro" (es decir, nivel 3). Identificamos todos los insumos y procesos que serían necesarios para cada subdominio y luego los dividimos en actividades puntuales. Por ejemplo, si realizar una conferencia de 3 días era un proceso requerido, identificamos los costos asociados con los viáticos, viajes, alquiler de habitaciones, impresiones, etc. para todos los asistentes. Clasificamos todos los insumos y procesos como actividades de una sola vez, es decir, gastos de capital, o recurrentes, es decir, gastos que se requerirán anualmente. La herramienta para el cálculo de los costos se basó en un instrumento exhaustivo elaborado por la Universidad de Georgetown, la cual calcula los costos de los insumos y procesos necesarios para que un país llegue a un nivel 4 en la escala de evaluación externa conjunta. Ya que nuestro marco de preparación para emergencias de salud pública se basó en gran medida en la Evaluación Externa Conjunta, ya se conocían muchos insumos y procesos, y los costos estandarizados ya estaban estimados. De la herramienta de la Universidad de Georgetown, se extrajeron los costos, en unidades monetarias locales, de diversos insumos y procesos, así como información sobre el país y el sistema de salud, como el número de regiones, municipios y hospitales. Compartimos dicha extracción con expertos del Ministerio de Salud para su revisión y validación, según fuera necesario. Con los costos y la información sobre el país y el sistema de salud validados, se identificaron los costos asociados con cada insumo y proceso requeridos, y se calculó el total del primer año y el costo recurrente asociado con el traslado de cada subdominio a un nivel "maduro". Guiados por los resultados de la evaluación de la capacidad de preparación y la capacidad de respuesta, se elaboró un conjunto de recomendaciones y prioridades sobre la forma en que el país puede prepararse mejor para la próxima emergencia de salud pública. Sobre la base de estas recomendaciones y prioridades, reorganizamos nuestra herramienta de cálculo de costos para calcular el primer año y el costo recurrente asociado con la finalización de cada recomendación y prioridad. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 82 Tabla A3. Supuestos C onsiderados para la Estimación de los Costos Insumo Valor (unidad y US$) Población 6,541,789 Número de regiones 14 Número de distritos 262 Puntos de entrada 12 Número de hospitales 31 Número de centros de salud 744 Proporción de la población recién nacida 0.02 Bajo salario anual $8,000 Salario medio anual $26,000 Alto salario anual $40,000 Consultor (día) $500 Viajes para consultor $1,200 Viáticos para el capacitador / supervisor que incluyen comidas para proporcionar $105 capacitación y supervisión (por ejemplo, realizar sesiones de capacitación, auditar sistemas de vigilancia, evaluar informes) Costo del teléfono móvil (por persona) $300 Costo del plan de telefonía móvil (datos, etc. por persona) $300 Costo de la computadora estándar $750 Costo de Internet en toda la oficina $600 Costo de arrendamiento de espacio de construcción (por metro cuadrado por año) $135 Costo de impresión <200 páginas $10 Costo de impresión >200 páginas $25 Costo para realizar una reunión pequeña de un día completo, incluidas sesiones de $750 capacitación o talleres, suponiendo 15 asistentes Costo para realizar una reunión mediana de día completo, incluidas sesiones de $1,500 capacitación o talleres, suponiendo 30 asistentes Costo para realizar una reunión grande de un día completo, incluidas sesiones de $4,500 capacitación o talleres, suponiendo 85 asistentes Viáticos nacionales para los asistentes a las reuniones (coste por persona) $50 Viáticos internacionales para asistentes a reuniones (coste por persona) $298 Software informático especializado $3,000 Anuncio de 1/4 de página en el periódico nacional (por día) $3,200 Sensor de calidad del aire $2,000 Sala de aislamiento de infecciones transmitidas por el aire $14,633 Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 83 Estipendio anual para el trabajador de salud comunitario $300 Suscripción anual al documento de normas básicas de RAM $170 Plan de servicio anual (llamadas sin cargo) $100 Sistema de bloqueo biométrico o computadora $750 Teléfono celular $300 Plan celular por año $300 Ordenador $750 Cuota de suscripción anual de la base de datos de información química (6-10 usuarios) $2,500 Pruebas de diagnóstico rápido del cólera $2 Sistema de servidor informático $20,000 Mantenimiento anual del sistema de servidor informático $10,000 Enfriados con bolsas de hielo (ice packs) $25 Camión de reparto $14,797 Kits de desinfección, descontaminación y control de vectores $400 Consumibles de entrenamiento epidemiológico $600 Monitor de puerta $11,277 Contador Geiger $1,253 Pruebas de diagnóstico rápido del VIH/SIDA $11 Pruebas de diagnóstico rápido contra la influenza $7 Infraestructura de TI y modificaciones estructurales para EOC $63,000 Pruebas de diagnóstico rápido de la malaria $1 Espectrómetro $20,000 Sistema de inventario/gestión de almacenamiento de contramedidas médicas $7,398 Kit de almacenamiento de contramedidas médicas $1,958,400 Costos anuales de mantenimiento de la capacidad de microscopía y cultivo bacteriano $553,000 Costos iniciales de la capacidad de microscopía y cultivo bacteriano $197,000 Costos anuales de mantenimiento de las instalaciones nacionales de laboratorio $210,000 Costos de puesta en marcha de las instalaciones de laboratorio nacionales $1,800,000 Tiempo de emisión de radio nacional (por mensaje de 1 minuto) $523 Tiempo de emisión de la televisión nacional (por mensaje de 1 minuto) $3,788 Encuesta nacional sobre la cobertura de la vacunación $443,522 Internet de banda ancha de oficina y plan de datos móviles $1,750 Costo de tecnología de oficina por ocupante $35 Kit de investigación de brotes $11,968 Dosímetro personal $500 Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 84 Equipo de protección personal (químico) $200 Pruebas de diagnóstico rápido de la peste $26 Sistemas portátiles de detector/alarma de productos químicos $2,000 Alarma de radiación $376 Radio $50 Kit de respuesta rápida $11,612 Equipos de refrigeración $2,500 Aparato respiratorio autónomo $1,500 Licencia de software de base de datos estándar $200 Televisión $600 Línea de servicio gratuita $185 Vacuna (por vacuna) $1 Vehículo - ambulancia $94,480 Mantenimiento de vehículos - ambulancia $4,500 Costos anuales de mantenimiento de la capacidad de cultivo de virus, serología y PCR $849,000 Costos iniciales de cultivo de virus, serología y capacidad de PCR $317,000 Arrendamiento anual de 1 metro cuadrado de espacio de oficinas $135 Vehículo para transportar pacientes infecciosos $54,639 Mantenimiento del vehículo para el transporte de pacientes infecciosos $2,250 Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 85 Anexo 2. Lista de documentos clave de política utilizados en el estudio En el siguiente listado se incluyen los principales documentos revisados durante la evaluación de la preparación ante emergencias en El Salvador. Para una lista completa de todos los materiales revisados, incluyendo documentos oficiales, sitios de internet, reportes, talleres y entrevistas con informantes clave, entre otros, se recomienda revisar el anexo 4, el cual contiene una lista bibliográfica detallada para cada una de las preguntas que apoyan los 16 subdominios. Dominio 1. Procesos de gobernanza de la salud pública 1. Asamblea Legislativa de la República de El Salvador, Decreto No 593. Índice Legislativo (2020). El Salvador: Presidencia de la República. http://extwprlegs1.fao.org/docs/pdf/els194311.pdf. 2. Asamblea Legislativa de la República de El Salvador. Decreto No 777. Ley de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres (2005). 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La Ley de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres de El Salvador establece al Sistema Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres como un conjunto interrelacionado, descentralizado en su operatividad, de organismos públicos y privados, que tiene la responsabilidad de formular y ejecutar los respectivos planes de trabajo de protección civil, planes de trabajo de prevención del manejo del riesgo de desastres y de mitigación de los impactos de éstos. El Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas (2017) del MINSAL, el cual tiene como objetivo la delimitación de la organización y las funciones del MINSAL en términos de garantizar la asistencia inmediata, expedita y oportuna de la población durante emergencias, define el papel de las instituciones o dependencias de salud pública durante la respuesta a emergencias. Existe documentación que describe los criterios o condiciones que constituyen una emergencia en El Salvador. Por otro lado, existen en el país acuerdos y memorandos de entendimiento con organismos internacionales como la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y con otras agencias especializadas del Sistema de Naciones Unidas en términos de cómo se coordinarían con dichas entidades para la preparación y respuesta a una eventual emergencia. El Ministerio de Salud cuenta con legislación y mecanismos establecidos para acceder a recursos de diferentes socios, autoridades nacionales, agencias internacionales y sectores no gubernamentales, en situaciones de emergencia, tratándose de una estructura que precede a la pandemia derivada de la expansión del SARS-CoV-2. Adicionalmente, El Salvador cuenta con un Manual para la Gestión y Coordinación de la Asistencia Humanitaria Internacional en Casos de Desastres (2014) que tiene como objetivo coordinar el proceso de gestión y coordinación de la asistencia humanitaria internacional y establece los roles y funciones que desempeñan las distintas partes del gobierno en dicha gestión. El Salvador también cuenta con una Guía Técnica y Listado de Suministros Médicos para Emergencia Sanitaria (2007) el cual, entre otras cosas, tiene como objetivo garantizar que los medicamentos e insumos donados en casos de emergencia se ajusten a las especificaciones técnicas requeridas. Queda la inquietud si el trabajo intersectorial es siempre tan fluido como se plantea y cómo funcionan estas instancias en el ámbito subnacional con regiones en las que se tenga un menor nivel de desarrollo y disponibilidad de recursos. Gobernanza Avanzado El país posee acuerdos, protocolos y memorandos de entendimiento con transfronteriza países fronterizos sobre procedimientos de respuesta e intercambio de datos en situaciones de emergencia en salud pública, trabajo articulado que se Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 105 genera con varias naciones en el marco de los procesos de integración regional. En ese sentido, se abren espacios bajo la perspectiva de la agenda regional de salud en los que se reúnen periódicamente los equipos técnicos de los diferentes países para discutir distintos temas, formular convenios transfronterizos, dar respuesta a circunstancias que pudiesen tener un impacto internacional e, incluso, intercambiar medicamentos, donar vacunas, o personal sanitario. Así, se ponen en marcha estrategias para intercambio de información entre los países centroamericanos, destacándose el caso del abordaje de la malaria en el que El Salvador ha participado de una labor conjunta con sus vecinos e, inclusive, ha sido referente de buenas prácticas. Además, el país se relaciona con los países miembros del Reglamento Sanitario Internacional a través de los Centros Nacionales de Enlace, organismos que intercambian información y datos atípicos, pero también procuran coordinar actividades de prevención, respuesta y control. Asimismo, se halló evidencia sobre la formulación de acuerdos y referentes normativos entre las autoridades de salud pública y las autoridades de seguridad con respecto a la protección fronteriza, teniéndose reuniones frecuentes entre las instancias encargadas para actualizar estos procesos y procedimientos. En cuanto a las capacidades integradas de salud pública para apoyar la respuesta ante emergencias, se identifica que El Salvador ha establecido 12 Oficinas Sanitarias Internacionales (OSI) que están en operación en los aeropuertos, fronteras terrestres y marítimas, siendo estructuras que se han fortalecido con la pandemia de COVID-19 mediante capacitaciones al personal sobre lineamientos y protocolos de prevención, manejo de desechos bioinfecciosos, y uso y manejo de equipo de protección personal, entre otros. Se entiende que actualmente tienen dependencias funcionando en cada una de las fronteras terrestres, marítimas y aéreas y con el equipamiento del caso. Dominio 2: Financiamiento de la salud pública Financiamiento Maduro Si bien El Salvador no tiene información sobre el gasto en salud pública al nivel Básico de la del sector salud, si se cuenta con información al nivel del Ministerio de Salud. Salud Pública El Salvador está realizando esfuerzos para adoptar el uso de la metodología SHA (System of Health Accounts) 2011, que permite la clasificación funcional del gasto en salud. Aunque la SHA 2011 no incluye la medida del gasto en salud pública, este es un paso importante para poder realizar análisis del gasto en acciones relacionadas con la salud pública. El análisis de los datos de gasto de los últimos tres años para los que hay datos disponibles (2018, 2019 y 2020) muestra una tendencia creciente en el gasto público en salud y el gasto total en salud. El gasto total en salud en El Salvador ha estado constantemente arriba del 8% del PIB en los últimos tres años, aumentando a más del 10% del PIB en el 2020 (lo que probablemente refleja la respuesta a la emergencia por COVID-19). El gasto público en salud como proporción del gasto total en salud durante este período aumentó del 58% en el 2018 y el 2019 al 65% en el 2020. Como proporción del PIB, el gasto público en salud aumentó del 5% del PIB en el 2018 al 5,1% en el 2019 y 6,4% en el 2020. En términos per cápita, el gasto público en salud aumentó de $196 en el 2018 a $205 en el 2019 y a $253 en el 2020, equivalente a un aumento de 29% en el trienio 2018–2020. Financiamiento Maduro Existen protocolos que establecen los mecanismos para el financiamiento de de Emergencias recursos para emergencia. Dicho financiamiento es provisto inicialmente de de Salud Pública los recursos ordinarios del Ministerio de Salud y, en caso de ser necesario, es Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 106 complementando con recursos del Fondo de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres (FOPROMID). De igual forma, existe evidencia que demuestra que el país ha aumentado su financiamiento para la respuesta a emergencias, especialmente en el área preventiva. Esto se puede observar en la creación de equipos de contención epidemiológica (UCEPID) y en la digitalización del VIGEPES. También poseen acceso a fondos internacionales como el presupuesto de Respuesta a Brotes y Crisis (OCR) de la OPS, y fondos de UNICEF, USAID, y el Fondo Mundial entre otros. El GHS Tracking Dashboard muestra que El Salvador ha recibido US $72 mil fondos comprometidos para preparación. Sn embargo, el MINSAL no cuenta con un presupuesto dedicado a actividades de mejora de la preparación y respuesta ante emergencias de salud pública ni para la formación constante de los recursos humanos (RRHH) para la atención de emergencias. Capacidad del Maduro Actualmente, El Salvador cuenta con 1,2 camas de hospitalización y 1,1 camas Sistema de de UCI por cada 1.000 habitantes. Durante la pandemia, se creó el Hospital de Salud El Salvador con 1000 camas entre UCI y hospitalización. Con la capacidad instalada que cuenta El Salvador de camas de hospitalización y de UCI se considera que no se requieren planes para aumentar la capacidad de camas de hospital y UCI. Cada hospital tiene una zona que puede ser adaptada para el aislamiento y existe una unidad central que no pertenece a ningún hospital llamada la Unidad de Cuidados Especiales para Pacientes Infectocontagiosos (UCEPIC) que funciona como un centro de referencia. El sistema de salud también tiene acceso a algunos equipos de diagnóstico, cuidados de apoyo crítico y medicamentos. El país cuenta con la Dirección de la Cadena de Suministros, la cual se encarga de gestionar la cadena de suministros para garantizar el acceso oportuno, continuo y sostenible de suministros de carácter médico y no médico. El sistema de adquisiciones de El Salvador permite adquirir insumos en grandes cantidades para todo el año y produce alertas cuando el stock debe renovarse. Sin embargo, el país tiene un déficit de especialistas (45 intensivistas en todo el país; 30 en el sector público y 15 en el sector privado) para responder a las pandemias, lo que dificulta el tratamiento y diagnóstico oportuno en las emergencias. Dominio 3: Sistemas de información y vigilancia Infraestructura Maduro El Salvador cuenta el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (VIGEPES), de Vigilancia que es una herramienta obligatoria que se utiliza en todos los niveles del sistema nacional de salud (incluyendo proveedores de salud públicos y privados) para la notificación de más de 90 eventos y enfermedades con requisitos de notificación obligatoria. Aunque el VIGEPES es una plataforma electrónica, el método de recolección es mayormente manual y la información es posteriormente digitalizada por el personal del centro de salud El sistema de vigilancia electrónica se conecta desde los establecimientos al nivel nacional. Existe evidencia de que El Salvador ha comenzado a implementar expedientes únicos electrónicos, los cuales se basan en el uso del documento de identificación nacional único del usuario como identificador del paciente. Actualmente los expedientes médicos electrónicos tienen una cobertura de solo el 25-30% de la población. Se utiliza mayormente en establecimientos de atención primaria, hospitales, y Unidades de Salud. Hasta que los expedientes únicos electrónicos se implementen de forma generalizada, se siguen utilizando los registros manuales que luego se digitalizan. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 107 Actividades de Avanzado A través del SIS y el VIGEPES se realiza la recopilación de eventos Vigilancia epidemiológicos objeto de vigilancia y notificación obligatoria y la información se consolida en reportes semanales. Los datos de vigilancia son monitoreados constantemente de forma manual para detectar eventos de interés y se revisa rutinariamente para así identificar datos atípicos que se hayan introducido en el sistema. En caso de identificar casos atípicos, en base a la utilización de ciertos criterios epidemiológicos, se activan alarmas y redes de comunicación para verificar, confirmar o descartar la existencia de un brote/evento. Los análisis que la base de datos permite, se han incorporado en el tiempo al sistema, el cual genera gráficas, tablas, etc. El curso de acción que se sigue depende del evento identificado. Además, El Salvador publica informes semanales, titulados boletines epidemiológicos, sobre datos de vigilancia de brotes de enfermedades en el sitio web del Ministerio de Salud, dependiente de la Unidad de Vigilancia Sanitaria. Los informes incluyen la incidencia de todas las enfermedades con requisito de notificación obligatoria. Dominio 4: Operaciones de preparación y respuesta ante emergencias Planes de Maduro El Salvador cuenta con varios protocolos de respuesta a emergencia a nivel Respuesta a nacional cuales incluyen el Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Emergencias Enfoque Multiamenazas (2017), el Plan Nacional de Gestión de Riesgos a Desastres (2017), y el Plan Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres (2018). Los tres protocolos contienen información no solo sobre la respuesta relacionada a emergencias médicas sino también desastres naturales, químicos, entre otros. En estos protocolos se establece la cadera de mando y respuesta que deben seguir los distintos actores ante una emergencia, establecen los distintos niveles de alerta ante una posible amenaza, y la manera en que la respuesta es articulada a través de los Centros Regionales de Operaciones de Emergencia (COE). Si bien en los protocolos se describen zonas con mayor vulnerabilidad ante amenazas, no se considera la heterogeneidad de la población en términos de riesgo y acceso al sistema de salud. A su vez, existen protocolos más especializados a nivel regional, hospitalario y para ciertas enfermedades. Si bien los protocolos deben ser actualizados cada 2 o 5 años o después de un evento que amerite una actualización de los planes, estos no han sido actualizados en los últimos 5 años. Sin embargo, según entrevista con actor clave los planes de desastres, radiológicos, químicos y emergencias sanitarias están en proceso de validación para publicación. Coordinación y Maduro A nivel nacional El Salvador cuenta con un Centro de Operaciones de Preparación Emergencia (COE) que se encarga de la respuesta a las emergencias para relacionadas con salud, incluidas las epidemias y pandemias, así como la Emergencias respuesta a emergencias de salud para desastres naturales. Este centro es el encargado de coordinar la respuesta de emergencia en salud con los cinco COE regionales de salud del país y con el COE del Sistema Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. Dicho centro se ha activado en repetidas ocasiones en los últimos 3 años tanto para COVID-19 como para responder a huracanes. El Salvador no cuenta actualmente con un marco o manual que describa la práctica y/o simulación de operaciones de respuesta a emergencias sanitarias o de tipo epidémico. Sin embargo, se confirmó que en el país se han realizado varios ejercicios de simulación de respuesta tanto a nivel nacional, comunal, municipal y departamental de acuerdo con la Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 108 estructura del Sistema Nacional de Protección Civil. Dichos ejercicios se han enfocado principalmente en eventos telúricos y otros tipos de desastres naturales y se han limitado principalmente a dinámicas de evacuación. Aunque con menor regularidad, se han realizado algunas simulaciones para la respuesta a eventos de enfermedades infecciosas. Por ejemplo, se han realizado simulaciones de enfermedades febriles eruptivas y sarampión con los equipos de respuesta rápida en las 5 regiones de salud. Dichas prácticas o simulacros de respuesta a emergencias suelen involucrar a múltiples sectores y niveles del gobierno y del sistema de salud. No existe evidencia de documentación de una revisión posterior a dichos simulacros que pudiera informar la actualización de planes de preparación y respuesta ante emergencias. Asimismo, se indicó que la participación de entidades de la esfera privada en ejercicios de simulación es voluntaria y no existen normativas que obliguen al sector privado a participar. Coordinación y Maduro Existe evidencia en el sitio web de la OMS que desde el año 2011 El Salvador Cumplimiento viene cumpliendo con su obligación de informar anualmente a la Asamblea de Normas Mundial de la Salud sobre la aplicación de las capacidades básicas necesarias Sanitarias previstas en el Reglamente Sanitario Internacional para detectar, evaluar, Internacionales notificar, reportar y responder a los riesgos de salud pública y los eventos agudos de interés nacional e internacional. El gobierno ha mejorado 2 áreas específicas para cumplir con el RSI: mejorar el abordaje de eventos químicos y mejorar la comunicación de riesgos. Para mejorar el abordaje de eventos químicos se extendió el horario de trabajo del CIATOX que se encuentra en el Hospital Nacional Zacamil a 24/7 y se activó el plan de toxicología que tiene cobertura nacional, se han hecho acercamientos a las comunidades donde han ocurrido incidentes, se han capacitado a los grupos de riesgo sobre el uso de plaguicidas, se ha habilitado el uso del número telefónico 9106 para llamadas relacionadas a eventos químicos, se ha agregado el mismo número a las etiquetas de los plaguicidas, y se encuentran trabajando en una página web donde la población tendrá acceso a información sobre sustancias tóxicas. Por su parte, para mejorar la comunicación de riesgo, se elaboró un plan para las comunicaciones de riesgos el cual busca fomentar conductas de protección para así reducir el impacto y tomar decisiones informadas tomando en cuenta las 5 etapas o criterios ante una emergencia establecidos por la OPS. Además, existe evidencia de otras acciones que contribuyen a mejorar el cumplimiento de las RSI. Por ejemplo, El Salvador ha establecido un Centro Nacional de Enlace (CNE) que es una unidad de "inteligencia" epidemiológica y sanitaria que cumple las funciones de monitorización, evaluación y de notificación a la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el marco del RSI sobre Eventos de Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII) que se registran en el país, apoyando la coordinación de la respuesta ante epidemias o emergencias sanitarias. Dominio 5: Enfermedades zoonóticas Preparación y Avanzado El Salvador ha desarrollado un marco normativo y de lineamientos técnicos Respuesta a bastante detallado acerca de la vigilancia, la prevención, el control y la Enfermedades notificación de las enfermedades zoonóticas y aquellas transmitidas por Zoonóticas vectores, comprobándose que se trata de una preocupación del país desde hace muchos años y que existe un interés continuo por actualizar estos preceptos para ajustarse a los cambios en el comportamiento de las Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 109 enfermedades y la modernización de las estrategias de intervención. Parte de esta relevancia otorgada al abordaje de las enfermedades zoonóticas y las transmitidas por vectores queda reflejada en algunos apartados del Código de Salud de 1988 que catalogan como de interés público las acciones formuladas para hacer frente a estos eventos. No solamente se cuenta con una norma técnica y unos lineamientos para las enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis de reciente publicación, sino que además se instauró en 2014 el “Plan nacional para la prevención, control y eliminación de las enfermedades infecciosas desatendidas”, siendo pautas que en términos generales son seguidas e implementadas según opinaron los informantes clave. Asimismo, se cuenta con la Comisión Técnica Nacional de Zoonosis cuyas cabezas son el Ministerio de Agricultura y Ganadería (MAG) y el MINSAL, un organismo fundamental para el intercambio de información y para articular las acciones de coordinación interinstitucional. Se reporta que el trabajo de vigilancia, notificación y control en el campo de las enfermedades zoonóticas y las transmitidas por vectores también ha involucrado otros sectores como el Ministerio de Gobernación y Desarrollo Territorial, el Ministerio de Obras Públicas, el Ministerio de Educación, el Ministerio de Defensa, la Dirección Nacional de Medicamentos, el Instituto Salvadoreño del Seguro Social, el Consejo Superior de Salud Pública, los gobiernos municipales y las asociaciones científicas. Se encuentra evidencia de actividades realizadas y se presentan resultados positivos que revelarían la capacidad que tiene el país para responder a las enfermedades zoonóticas y enfermedades transmitidas por vectores, aunque hubiese sido deseable haber recopilado informes más detallados acerca de las acciones adelantadas para el manejo de ciertos eventos. Mecanismos de Maduro Los referentes normativos del país resaltan la necesidad de realizar vigilancia Vigilancia de epidemiológica tanto activa como pasiva de pacientes sospechosos de Enfermedades enfermedades zoonóticas y transmitidas por vectores, tratándose de Zoonóticas obligaciones asignadas a los directores de los distintos niveles de atención del Sistema Nacional Integrado de Salud. Los informes de labores de años anteriores muestran los resultados que han tenido programas de vigilancia epidemiológica como el de rabia y brucelosis, así como la vigilancia por laboratorios de casos sospechosos de leptospirosis. En entrevista se confirma que se desarrolla búsqueda activa de casos en las actividades de campo propuestas, aunque no se refiere la evidencia puntual de tales acciones. Se han constituido documentos técnicos que detallan de manera organizada y clara el funcionamiento del marco de notificación, identificándose los responsables de esta obligación, las plataformas y formularios para los eventos considerados, así como los tiempos y el flujo de información que implica. Un aspecto que aparece como interesante es que la vigilancia incluye el reporte tanto de los casos individuales, pero también de las operaciones e intervenciones para mitigar las enfermedades que tienen el potencial de afectar la salud pública. Se observa que las directrices de la vigilancia de enfermedades zoonóticas y aquellas transmitidas por vectores se encuentran en correspondencia con los “Lineamientos técnicos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en El Salvador VIGEPES” y los principios q ue rigen el funcionamiento del Sistema de Información en Salud (SIS). De hecho, en el SIS se tienen dispuestos diversos módulos para registrar los datos de las condiciones de salud relacionadas con la salud animal, pero también allí se integra en un solo lugar la información derivada del reporte de enfermedades Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 110 zoonóticas, ETV y otras condiciones de interés en salud pública. Los informantes clave manifestaron que se logra un trabajo interinstitucional articulado en términos de la vigilancia y notificación (por lo menos entre el Ministerio de Salud y el Ministerio de Agricultura y Ganadería) y que, en ocasiones, los mismos profesionales e inspectores que reconocen las zoonosis son los mismos que advierten de la presencia de otras circunstancias de salud pública. Pese a estos hallazgos positivos, se encontraron algunos temas en los que es perentorio mejorar como la capacitación del talento humano de todos los niveles de atención, la infraestructura y equipos, así como la inversión en actividades científicas. Dominio 6: Recursos humanos en el personal sanitario Capacidad Emergente Según los datos de 2018 del Observatorio Global en Salud de la OMS (WHO Actual de Global Health Obervatory) el Salvador cuenta con 2.87 médicos por 1000 Recursos habitantes y 1.83 enfermeras y parteras por 1000 habitantes. El umbral de Humanos en el índice de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) más reciente Personal de la establecido por la OMS recomienda una densidad mínima de 4.45 médicos, Salud enfermeras y parteras por cada 1000 habitantes. En ese sentido, con un total de 4.7 médicos, enfermeras y parteras por 1000 habitantes, El Salvador cuenta con una fuerza laboral combinada que supera los estándares mínimos sugeridos por OMS. Por otro lado, solamente entre 2000 y 2015 el Programa de Capacitación en Epidemiología de Campo, bajo el auspicio del CDC Atlanta y USAID, ha formado a un total de 185 epidemiólogos de campo en el nivel intermedio. Ello representa una densidad de 5.7 epidemiólogos de campo por cada 200.000 habitantes, la cual está por encima de la recomendación mínima de la Evaluación Externa Conjunta (Joint External Evaluation —JEE) de la OMS, que recomienda una densidad mínima de 1 epidemiólogo de campo por cada 200.000 habitantes. Se resalta la construcción de las bases de datos que ha consolidado El Salvador para llevar el registro del personal sanitario, labor plasmada en el Observatorio de Recursos Humanos en Salud que presenta datos para los distintos perfiles y ocupaciones que se desempeñan en el sector (inclusive para los estudiantes en servicio social de las diferentes carreras de la salud). En ese sentido, se maneja un eventual inventario de fuerza laboral, el cual podría ser empleado en situaciones de emergencia, pero todavía se está recopilando información sobre la distribución regional de estos trabajadores. Adicionalmente, este inventario está enfocado en el personal de desastres naturales y su redistribución durante desastres naturales solamente; no se usa para facilitar la contratación y/o redistribución del personal de la salud durante una emergencia de salud pública. Datos de otras fuentes dan cuenta que existe una concentración de profesionales en áreas urbanas del país y ello sugeriría la necesidad de encaminar esfuerzos para que el talento humano decida radicarse en zonas sub-atendidas tal cual lo plantea el Plan de Gestión y Desarrollo del Talento Humano en El Salvador, 2019-2023. Programas para Maduro El Salvador cuenta con la Política Nacional de Desarrollo de Recursos Humanos Apoyar y en Salud (2014) y tiene formulado el vigente “Plan de Gestión y Desarrollo del Desarrollar la Talento Humano en El Salvador, 2019-2023"; este último documento se Capacidad de preparó antes de la pandemia COVID-19, pero está siendo objeto de revisión y los Recursos actualización de acuerdo con las lecciones aprendidas de esta crisis sanitaria. Humanos en el Asimismo, se evidencia en los informes de labores de los últimos años (2017– 2018, 2018–2019 y 2020–2021) que se han puesto en marcha actividades para Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 111 Personal de la el cumplimiento de los objetivos del Plan, destacando particularmente las Salud iniciativas de capacitación del talento humano y donde se le ha otorgado relevancia a la formación de los trabajadores del primer nivel de atención. De igual forma, se advierte la intención del país de entrenar especialistas médicos, lo cual queda demostrado en la apertura de programas académicos al respecto. Igualmente, se referencian los procesos de formación que ha adelantado el Consejo Superior de Salud Pública para los trabajadores del sector salud desde hace algunos años y que actualmente se han digitalizado con la instauración de la plataforma CSSP VIRTUAL. Se distingue una tendencia creciente en la densidad y la distribución de los trabajadores sanitarios por cada 10 mil habitantes en los últimos tres años, circunstancia ilustrada en los informes del Observatorio de Recursos Humanos en Salud y en la Memoria de Labores, y que posiblemente tenga relación con la pandemia. Dominio 7: Inmunización Infraestructura Maduro El Manual de Procedimientos para Adquisición y Distribución de Vacunas e de Transporte y Insumos, 2020, de El Salvador establece los procedimientos de adquisición, Distribución de almacenamiento, transporte, distribución y entrega de vacunas e insumos en Vacunas todo el Sistema Nacional de Salud, en todos sus niveles de atención y el alcance de los sistemas de transporte y almacenamiento a nivel subnacional (nivel de distrito y a nivel de instalación). A pesar de que hay evidencia de que las cadenas de suministro de vacunas son seguras a nivel nacional, se indicaron deficiencias y capacidad limitada en la infraestructura existente para apoyar el incremento de la demanda en caso de emergencia: cadenas de frio y transporte con refrigeración insuficientes. Se considera que los mecanismos de adquisición son relativamente seguros a través del Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud, sin embargo, en años anteriores (~2 años), ha habido desabastecimiento de vacunas e insumos por falta de fondos para realizar los pagos. La dependencia tan fuerte frente a mecanismos como los del Fondo Rotatorio puede plantear desafíos a futuro para El Salvador respecto a la consecución de insumos críticos si llega a ocurrir una crisis similar a la planteada por el Coronavirus. Cobertura y Maduro La Ley de Vacunas (2012) prescribe que se le debe garantizar a la población Monitoreo de una inmunización adecuada contra las enfermedades infecciosas prevenibles a Vacunación través de la regulación y promoción de mecanismos que garanticen la adquisición de vacunas, su abastecimiento, disponibilidad, distribución, conservación, aplicación y prescripción. Además, El Salvador cuenta con el Programa Nacional de Vacunas e Inmunizaciones (PNVI) del MINSAL que está a cargo de la programación anual de las necesidades de biológicos, jeringas e insumos, de procesar la adquisición, recepción y distribución de estos, y de la inclusión de nuevas vacunas, exclusión de vacunas existentes o modificación del Esquema Nacional de Vacunación, entre otras cosas. Existe evidencia de que la cobertura de vacunación en El Salvador se monitorea activamente. El país cuenta con un registro de vacunación llamado “Sistema Nacional de Registro de Vacunas” el cual registra la aplicación de vacunas por establecimiento de salud, conociéndose datos por edad, sexo, y tipo de vacuna de quien es vacunado. La cobertura de vacunación en El Salvador se monitorea de acuerdo a los procedimientos establecidos en el Manual de Procedimientos para Adquisición y Distribución de Vacunas e Insumos, 2020. El monitoreo de la cobertura regional de vacunación se reporta y monitorea mensualmente y Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 112 existe evidencia de esfuerzos para abordar la cobertura sub-óptima. La cobertura de inmunización contra el DTP3 y sarampión entre los niños de 1 año, en 2019, fue de 81% y 82% respectivamente. Sin embargo, se reportó en las entrevistas con informantes clave que estos porcentajes son mayores al 90% pero no se ven reflejados debido a falencias en el censo poblacional. Se reconoció en el taller de validación que durante el 2020 hubo retrasos en la vacunación propia del plan básico de inmunización, teniéndose porcentajes de cobertura del 60–65% en el pico de la pandemia; no obstante, se indica que las coberturas que se tenían antes de la emergencia por Coronavirus, las que de acuerdo con el MINSAL eran del 90 a 95% para la mayoría de las enfermedades prevenibles por vacunación, se recuperaron en el año 2021 y actualmente se siguen adelantando acciones para corregir los rezagos. Dominio 8: Sistemas de laboratorio Capacidad Maduro Existe evidencia que El Salvador tiene la capacidad de realizar pruebas de laboratorio para el diagnóstico de patógenos prioritarios, incluyendo por lo menos cinco de las diez pruebas básicas definidas por la OMS.. El Manual de Toma, Manejo y Envío de Muestras al Laboratorio y la Norma Técnica para los laboratorios clínicos del MINSAL proporcionan información sobre los tipos de pruebas disponibles en los distintos niveles de atención. Además, existen guías clínicas, manuales y lineamientos técnicos para diferentes enfermedades infecciosas que definen los tipos de pruebas disponibles en el país, los cuales se encuentran en proceso de actualización. Dichos documentos contienen los algoritmos de diagnósticos para cada prueba de laboratorio, los cuales están alineados con estándares internacionales y además son actualizados regularmente (cada 4 a 5 años). En caso de no poder realizar la prueba a nivel primario existe un sistema de derivación de muestras a distingos niveles, según la complejidad, incluyendo al Laboratorio Nacional de Salud Pública (antes llamado el Laboratorio Nacional de Referencia del Instituto Nacional de Salud), así como también a laboratorios de referencia internacionales. No se ha identificado evidencia de que existan planes o mecanismos para autorizar u otorgar licencias con celeridad a laboratorios privados en caso de emergencias, con el objetivo de que el país amplíe su capacidad para realizar pruebas de diagnóstico en dichas situaciones. Hay evidencia que las cadenas de suministro de materiales y reactivos para abastecer los laboratorios están bien establecidas a través de la Unidad de Adquisiciones y Contrataciones Institucionales (UACI) que gestiona las necesidades de adquisiciones de todo el MINSAL. Se indicó que durante la emergencia por COVID-19 se presentó desabasto de materiales de laboratorio y reactivos de manera ocasional. Sin embargo, se notó que en años anteriores no se presentaron desabastos ya que el sistema de adquisiciones de El Salvador permite adquirir insumos en grandes cantidades para todo el año y produce alertas cuando el stock debe renovarse. Existe evidencia de que el país cuenta con capacidad a nivel nacional para mantener y reparar el equipo y la infraestructura básica del laboratorio. La inspección y el mantenimiento de muchos equipos son contratados con los proveedores y se realizan a través de un servicio de comodato. Transporte y Maduro El traslado de muestras a laboratorios está a cargo de cada unidad de salud, Comunicación quienes coordinan el transporte de las muestras y vigilan que las mismas sean transportadas de manera correcta. Se cuenta con un protocolo de seguimiento Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 113 que debe darse a las muestras transportadas. Además, existen medidas establecidas en el manual de Toma, Manejo y Envío de Muestras de Laboratorio (2013) y en los Lineamientos Técnicos para los Laboratorios Clínicos (2018) para el empaque y transporte de muestras, que incluye recomendaciones sobre el transporte de muestras de forma segura de acuerdo con los protocolos descritos en el manual y los lineamientos, que incluye la señalización correcta en el embalaje para su envío. En cuanto a la solidez del sistema de transporte, se indicó que, aunque no quedan áreas del país desatendidas, en ocasiones, puede haber retrasos en la derivación por falta de transporte, sobre todo en zonas de difícil acceso. Se identificó la existencia de un sistema electrónico de comunicación dentro de los diferentes niveles de la red de laboratorios que facilita la notificación de muestras derivadas y permite dar seguimiento a las mismas, indicando las distintas fases por las que pasa la muestra. Se mantiene también comunicación mediante grupos de mensajería instantánea (como la aplicación de Whatsapp) con la finalidad de mantener comunicación rápida y efectiva. Calidad Avanzado El Salvador cuenta con un Laboratorio Nacional de Salud Pública que sirve como laboratorio de referencia. Además, se han constituido acuerdos con laboratorios de referencia internacionales como el CDC en Atlanta, entre otros para la derivación de muestras para pruebas que el Laboratorio Nacional de Salud Pública no tiene la capacidad de realizar. El Laboratorio Nacional de Salud Pública cuenta con acreditación de estándares internacionales como ISO/IEC 17025-2017 para 41 métodos de ensayo. Además, el Laboratorio Nacional participa en revisiones externas de aseguramiento de la calidad. El Salvador cuenta con un marco nacional de garantía de calidad para los laboratorios, el cual está publicado y definido en los Lineamientos Técnicos para los Laboratorios Clínicos (2018). El Manual de Toma, Manejo y Envío de Muestras de Laboratorio (2013) describe consideraciones a tomar durante el transporte de muestras y manejo de las mismas. La suscripción a los estándares de calidad se evalúa en los laboratorios que conforman el sistema nacional al menos una vez al año (se realizan 1 vez al mes o 60 visitas a una muestra aleatoria de laboratorios al año). El Salvador cuenta con la Unidad de Aseguramiento de la Calidad / Laboratorio de Control de Calidad, la cual tiene como objetivo verificar la calidad de los medicamentos e insumos médicos utilizados por la red de establecimientos de Salud del MINSAL, a través de la inspección, muestreo, análisis fisicoquímico y microbiológico. El Salvador tiene cierta capacidad de desarrollar y validar nuevos dispositivos y algoritmos de diagnóstico. Dominio 9: Comunicación de riesgos Sistemas de Maduro Existen unidades nacionales dedicadas y capacitadas rutinariamente en Comunicaciones estrategias de comunicación ante emergencias de salud pública. En el e Ministerio de Salud (MINSAL) hay dos áreas que pueden dar respuesta a la Infraestructura comunicación de riesgos: 1) la Dirección de Comunicación Social e Institucional y la 2) Unidad de Promoción de Vida Sana y Bienestar a través de la unidad de comunicación en salud. Existen otras áreas del mismo Ministerio que pueden contribuir a la comunicación de riesgos, por ejemplo, la Unidad de Gestión de Riesgos y Desastres, la Dirección de Epidemiología y la Dirección de Salud Ambiental. Se obtiene además el asesoramiento técnico de parte de otras unidades (p. ej. la Unidad de Gestión de Riesgos y Desastres, la Dirección de Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 114 Epidemiología y la Dirección de Salud Ambiental). Otras áreas de trabajo relevantes durante emergencias, tal como el Sistema Nacional de Protección Civil, también se apoyan en el liderazgo técnico de estas unidades del MINSAL para informar la elaboración de sus documentos de carácter informativo. En el ámbito nacional la Unidad de Promoción de Vida Sana y Bienestar cuenta con una red de educadores a los que se les da capacitación (cada tres o cuatro meses o ad hoc si hay algún brote u otra emergencia de salud) y ellos son los encargados de retransmitir esta formación al personal en todos los niveles del sistema de salud. Existen acuerdos formales y relaciones estratégicas entre el gobierno y áreas de comunicación del sector privado. La Casa Presidencial, a través de la Secretaría de Comunicación, la Secretaría de Prensa, y la Secretaría de Innovación Digital mantiene relaciones con los medios de comunicación privados y con medios de comunicación masivos (radios comerciales, periódicos, empresas de telefonía, televisión, etc.). Se estima que la cobertura general de internet llega a 3.8 millones de habitantes o un 58% de la población. La mayoría de los usuarios se conecta desde un teléfono móvil. No existen datos desagregados de cobertura a nivel rural y urbano. En cuanto a mecanismos de comunicación a nivel intra e interinstitucional, se utilizan diversos medios: memorandos, oficios, reuniones virtuales y presenciales, llamadas telefónicas, correos electrónicos, sitios web, intranet y canales informales como la mensajería instantánea (WhatsApp). Se destacó como desafío la falta infraestructura informática en la Dirección de Comunicación Social e Institucional como la Unidad de Promoción de Vida Sana y Bienestar para realizar ciertas actividades de comunicación. El MINSAL monitorea regularmente las redes sociales y otras comunicaciones que se realicen por otros medios, a fin de verificar que la información circulada sea fehaciente. Cada 3 meses se actualizan las campañas informativas. También se monitorea cómo la población reacciona a publicaciones de otras fuentes que publican información contraria a lo que el MINSAL recomienda, evidenciándose buen seguimiento de las directrices promovidas por las autoridades oficiales. Estrategias de Avanzado A pesar de que no se encontraron ni refirieron lineamientos o acuerdos sobre Comunicación los mecanismos de comunicación entre gobiernos subnacionales con el gobierno nacional, así como entre gobiernos nacionales y socios internacionales, durante las entrevistas se manifestó que hay estándares para saber qué instituciones se involucran y comandan la respuesta a determinadas emergencias y que existe una buena comunicación y coordinación entre las distintas partes e instituciones. La Unidad de Promoción de Vida Sana y Bienestar procura la inclusión y la equidad como ejes de las estrategias que se elaboran, así como de los materiales de comunicación y educativos que se realizan. Se han implementado diversas estrategias educativas y de comunicación en salud segmentadas según los distintos públicos y se han adaptado materiales en náhuatl y materiales en braille. En cuanto a la comunicación con trabajadores de salud, en entrevista con informantes clave se indicó que existen los medios de comunicación oficiales e institucionales (p.ej. sitios web, correos electrónicos, intranet, comunicación escrita, memorándums, oficios, y canales expeditos como la mensajería instantánea por WhatsApp y otras redes de comunicación móvil). Además, durante una emergencia sanitaria, la Unidad de Epidemiologia mantiene una comunicación constante y efectiva con los trabajadores de salud en los diferentes niveles del sistema de salud. . En entrevistas con informantes clave, se indicó que existen procedimientos establecidos para la revisión de las comunicaciones publicadas Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 115 por diferentes unidades para garantizar su coherencia y precisión. Toda comunicación externa, antes de ser publicada, es revisada y validada por Casa Presidencial. Una vez que se finaliza el contenido, se estandariza lo que se puede publicar para asegurarse de que todo lo que se distribuye sea correcto y esté comunicado de una manera coordinada. De ahí, las comunicaciones se distribuyen desde todas las unidades dedicadas a la comunicación de riesgo. Sí existen mecanismos para el monitoreo de las reacciones del público a los mensajes difundidos para medir y evitar la desinformación en la población. Planes de Avanzado La Dirección de Comunicación Social e Institucional ha desarrollado el Plan Comunicaciones Nacional de Comunicación de Riesgos, el cual se utiliza para dar respuesta a durante emergencias y desastres en general. Usando ese plan como base, se realizan Emergencias estrategias para cada enfermedad especifica de manera dinámica, como el Plan Estratégico de Información, Educación y Comunicación para la Prevención y Control de la Tuberculosis 2008–2015 y la Estrategia de Información, Educación y Comunicación para el abordaje del Dengue, Chikungunya y Zika (2015). Por otro lado, en entrevistas con informantes clave se indicó que, en el 2020, como parte de su preparación para responder al COVID-19, el país elaboró un plan para las comunicaciones de riesgos el cual busca fomentar conductas de protección para así reducir el impacto y tomar decisiones informadas, tomando en cuenta 5 etapas o criterios ante una emergencia establecidas por la OPS. Si bien existe el Plan Nacional de Comunicación de Riesgos, en entrevistas con informantes clave, se indicó que hace falta socializarlo de manera tangible. El Ministerio de Salud tiene cuentas en las redes sociales (Twitter, Facebook, e Instagram) y publica noticias en su sitio web para compartir comunicaciones sobre emergencias de salud, y/o disipar rumores, información errónea, o desinformación. Dominio 10: Sistema de salud y resiliencia de la población Atención Avanzado Existe evidencia que El Salvador da prioridad a la atención primaria en salud en Primaria de la su Plan de Gestión y Desarrollo de Talento Humano en Salud (2019-2023). Salud Dicho plan tiene dentro de sus objetivos: (i) ampliar la inversión pública en recursos humanos de salud, especialmente en el primer nivel de atención, (ii) fortalecer el abordaje de los equipos interprofesionales en el primer nivel de atención, con capacidad resolutiva de los problemas de salud, y (iii) fortalecer las competencias de los equipos interprofesionales del primer nivel de atención y la integración de los mismos. Además, El Salvador adoptó una política de Sistema Nacional de Salud basad en Atención Primaria de Salud Integral para proveer la atención universal mediate una red pública de servicios. Además, su Política Nacional de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud establece como prioridad el responder al déficit en cantidad y calificación de los agentes comunitarios de la salud. Todos los establecimientos de salud del primer nivel de atención forman parte de la red de que informa el VIGEPES. Los centros de atención primaria funcionan como centros de diagnóstico, prevención y vigilancia. En ellos se ejecutan campañas educativas a través de los equipos de atención primaria, las jornadas de vacunación, y la distribución de medicamentos. A su vez, cuenta con 158 laboratorios en los diferentes centros de salud de atención primaria (no todos los centros clínicos cuentan con laboratorios), para el diagnóstico de dengue, sarampión, rubeola, parálisis flácidas agudas etc. En caso de ser necesario, son los equipos de atención primaria los que se encargan de eliminar criaderos, Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 116 conseguir los casos de contacto y de informar a través de la VIGEPES sobre los diagnósticos de interés. Por último, existe evidencia que la atención primaria de salud está integrada en los planes de respuesta a emergencias de salud. Por ejemplo, el Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas (2017) establece a la Dirección de Atención Primaria como una de las áreas encargadas de proporcionar atención medica como parte de la ejecución de la estrategia de apoyo a la respuesta a una emergencia o desastre. Sin embargo, existe una fragmentación del sistema que no permite el cruce de información de los pacientes entre los distintos centros y sectores, por lo que el Ministerio de Gestión y el de Operaciones se encuentran trabajando en crear redes para así integrar la atención. Vulnerabilidades Maduro La constitución y el código de salud de El Salvador establece la cobertura de Salud de la universal en salud. Para garantizar la cobertura universal existen unidades Población médicas en las comunidades que son operadas por ECOS (equipos comunitarios) conformados por un equipo multidisciplinario. A su vez, la gran mayoría de las patologías son cubiertas por el estado, pero el presupuesto garantizado para cada una varía, con las enfermedades infectocontagiosas teniendo un mayor presupuesto que las no transmisibles como el cáncer. Si bien hay evidencia de la existencia de planes y acuerdos para la producción nacional de suministros médicos y un mecanismo/acuerdos para adquirir suministros médicos de múltiples proveedores internacionales para uso nacional en caso de emergencias globales, falta un sistema para generar estos planes de manera preventiva, antes de futuras emergencias, con excepción de vacunas. La información más reciente sobre los gastos de salud catastróficos es de 2014, donde se encontró que el 1,7% de la población tiene gastos en salud que superan el 10% del gasto o ingreso total del hogar, mientras que el 0,3% de la población tiene gastos en salud que superan el 25% del gasto o ingreso total del hogar. Respecto al nivel de confianza que la población tiene en el sistema de salud se encontró en un estudio del Wellcome Trust publicado en 2018 que el 57% de la población salvadoreña tiene confianza en los hospitales y centros de salud del país, el 20% de la población tiene mucha confianza en los consejos sobre salud y medicina provenientes del gobierno y el 49% tiene cierta o alguna confianza. Asimismo, el 25% y el 54% de la población reportó tener mucha y cierta confianza, respectivamente, en los consejos provenientes del personal de salud como médicos y enfermeras. Se puede deducir que alrededor del 70% de la población tiene confianza en el sistema de salud de El Salvador. Vulnerabilidades Emergente El país cuenta con Registro Único de Participantes (RUP) cuya cobertura es del Sociales de la ~20 % de la población, donde se registran todos los hogares y sus miembros Población dentro de áreas denominadas Asentamientos Urbanos Precarios. El ISSS es el ente encargado de brinda cobertura por riesgos de salud a la mayor parte de los trabajadores del sector formal brindando así cobertura a un 25% de la población. En cuanto al sistema de protección social, la misma se realiza a través del Sistema de Protección Social Universal (SPSU). Por último, para 2017, el 87,4% de la población tenía acceso a saneamiento, el 97,4% d a agua potable y el porcentaje de hogares que viven en hacinamiento es del 40,5%. Fuente: Banco Mundial Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 117 Dominio 1. Procesos de gobernanza de la salud pública Subdominio 1.1 Gobernanza de respuesta ante emergencias Nivel de progresión Gobernanza de respuesta ante emergencias No existe legislación o documentación describiendo el papel y la autoridad de las Naciente instituciones de salud pública en emergencias. El papel y la autoridad de las instituciones de salud pública son claros durante las emergencias. Existe legislación, mecanismos o precedentes para acceder a recursos Emergente adicionales de otros socios, autoridades o sectores no gubernamentales en situaciones de emergencia, pero los criterios para este acceso no existen o no están claros. Las instituciones de salud pública tienen funciones y autoridad eficaces durante las Maduro emergencias. Hay recursos adicionales disponibles en situaciones de emergencia, con criterios claros de acceso. Las instituciones de salud pública tienen funciones y autoridad eficaces durante las emergencias. Hay recursos adicionales disponibles en situaciones de emergencia, con Avanzado criterios claros de acceso y mecanismos para asegurar que los recursos cumplan con los estándares mínimos de capacitación y / o calidad. Justificación del puntaje: Maduro (3). El Salvador cuenta con legislación que describe las funciones, responsabilidades y autoridad de las instituciones del gobierno durante situaciones de emergencias. La Ley de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres de El Salvador establece al Sistema Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres como un conjunto interrelacionado, descentralizado en su operatividad, de organismos públicos y privados, que tiene la responsabilidad de formular y ejecutar los respectivos planes de trabajo de protección civil, planes de trabajo de prevención del manejo del riesgo de desastres y de mitigación de los impactos de éstos. El Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas (2017) del MINSAL, el cual tiene como objetivo la delimitación de la organización y las funciones del MINSAL en términos de garantizar la asistencia inmediata, expedita y oportuna de la población durante emergencias, define el papel de las instituciones o dependencias de salud pública durante la respuesta a emergencias. Existe documentación que describe los criterios o condiciones que constituyen una emergencia en El Salvador. Por otro lado, existen en el país acuerdos y memorandos de entendimiento con organismos internacionales como la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y con otras agencias especializadas del Sistema de Naciones Unidas en términos de cómo se coordinarían con dichas entidades para la preparación y respuesta a una eventual emergencia. El Ministerio de Salud cuenta con legislación y mecanismos establecidos para acceder a recursos de diferentes socios, autoridades nacionales, agencias internacionales y sectores no gubernamentales, en situaciones de emergencia, tratándose de una estructura que precede a la pandemia derivada de la expansión del SARS-CoV-2. Adicionalmente, El Salvador cuenta con un Manual para la Gestión y Coordinación de la Asistencia Humanitaria Internacional en Casos de Desastres (2014) que tiene como objetivo coordinar el proceso de gestión y coordinación de la asistencia humanitaria internacional y establece los roles y funciones que desempeñan las distintas partes del gobierno en dicha gestión. El Salvador también cuenta con una Guía Técnica y Listado de Suministros Médicos para Emergencia Sanitaria (2007) el cual, entre otras cosas, tiene como objetivo garantizar que los medicamentos e insumos donados en casos de emergencia se ajusten a las especificaciones técnicas requeridas. Queda la inquietud si el trabajo intersectorial es siempre tan fluido como se plantea y cómo funcionan estas instancias en el ámbito subnacional con regiones en las que se tenga un menor nivel de desarrollo y disponibilidad de recursos. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 118 Subdominio 1.2 Gobernanza transfronteriza Nivel de progresión Gobernanza transfronteriza No existen acuerdos o memorandos de entendimiento con otros países o con las Naciente autoridades nacionales sobre procedimientos para emergencias de salud pública e intercambio de datos. Existen acuerdos o memorandos de entendimiento con otros países y con las autoridades nacionales para la respuesta a emergencias de salud pública y el intercambio de datos. Emergente Los puntos de entrada carecen de capacidades integradas de salud pública para apoyar la respuesta a emergencias. Existen acuerdos o memorandos de entendimiento con otros países y con las autoridades nacionales para la respuesta a emergencias de salud pública y el intercambio de datos. Maduro Algunos puntos de entrada tienen capacidades integradas de salud pública para apoyar la respuesta a emergencias. Existen acuerdos o memorandos de entendimiento con otros países y con las autoridades nacionales para la respuesta a emergencias de salud pública y el intercambio de datos. Avanzado Todos los puntos de entrada tienen capacidades integradas de salud pública para apoyar la respuesta a emergencias y existen acuerdos con los países vecinos sobre mecanismos de control fronterizo. Justificación del puntaje: Avanzado (4). El país posee acuerdos, protocolos y memorandos de entendimiento con países fronterizos sobre procedimientos de respuesta e intercambio de datos en situaciones de emergencia en salud pública, trabajo articulado que se genera con varias naciones en el marco de los procesos de integración regional. En ese sentido, se abren espacios bajo la perspectiva de la agenda regional de salud en los que se reúnen periódicamente los equipos técnicos de los diferentes países para discutir distintos temas, formular convenios transfronterizos, dar respuesta a circunstancias que pudiesen tener un impacto internacional e, incluso, intercambiar medicamentos, donar vacunas, o personal sanitario. Así, se ponen en marcha estrategias para intercambio de información entre los países centroamericanos, destacándose el caso del abordaje de la malaria en el que El Salvador ha participado de una labor conjunta con sus vecinos e, inclusive, ha sido referente de buenas prácticas. Además, el país se relaciona con los países miembros del Reglamento Sanitario Internacional a través de los Centros Nacionales de Enlace, organismos que intercambian información y datos atípicos, pero también procuran coordinar actividades de prevención, respuesta y control. Asimismo, se halló evidencia sobre la formulación de acuerdos y referentes normativos entre las autoridades de salud pública y las autoridades de seguridad con respecto a la protección fronteriza, teniéndose reuniones frecuentes entre las instancias encargadas para actualizar estos procesos y procedimientos. En cuanto a las capacidades integradas de salud pública para apoyar la respuesta ante emergencias, se identifica que El Salvador ha establecido 12 Oficinas Sanitarias Internacionales (OSI) que están en operación en los aeropuertos, fronteras terrestres y marítimas, siendo estructuras que se han fortalecido con la pandemia de COVID-19 mediante capacitaciones al personal sobre lineamientos y protocolos de prevención, manejo de desechos bioinfecciosos, y uso y manejo de equipo de protección personal, entre otros. Se entiende que actualmente tienen dependencias funcionando en cada una de las fronteras terrestres, marítimas y aéreas y con el equipamiento del caso. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 119 Subdominio 1.1 Gobernanza de respuesta ante emergencias Pregunta 1.1.1 ¿Existe legislación que describa las funciones, responsabilidades, y la autoridad de las instituciones de salud pública durante situaciones de respuesta a emergencias? Descripción Las instituciones de salud pública incluyen agencias de salud pública, departamentos de salud pública dentro de los ministerios de salud o equivalentes. El papel de estas instituciones durante situaciones de respuesta a emergencias puede incluir la jerarquía de gobernanza, los procesos de toma de decisiones, su papel en la respuesta a emergencias y / o la participación de otros sectores gubernamentales. Considere cómo estas instituciones interactúan con socios subnacionales y con el sector privado. Fuentes de información [1] Asamblea Legislativa de la República de El Salvador. Decreto No 777. Ley de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres (2005). El Salvador: Presidencia de la República. http://www7.mh.gob.sv/downloads/pdf/PMHDC9540.pdf. [2] Asamblea Legislativa de la República de El Salvador, Decreto No 593. Índice Legislativo (2020). El Salvador: Presidencia de la República. http://extwprlegs1.fao.org/docs/pdf/els194311.pdf. [3] Dirección General de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. (2018). Plan Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. (Secretaría para asuntos de vulnerabilidad & Ministerio de gobernación y desarrollo territorial, Eds.). San Salvador: Gobierno de El Salvador. https://www.preventionweb.net/files/74892_plannacional27nov18.pdf. [4] Entrevista con informante clave. [5] Ministerio de Salud de El Salvador. (2017). Plan de respuesta a emergencias y desastres con enfoque multiamenazas del Ministerio de Salud. San Salvador: Ministerio de Salud. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_de_respuesta_a_emergencia_y_desastres_enfoque_ multiamenazas_v1.pdf. [6] Ministerio de Salud de El Salvador. (2021). Unidad de Vigilancia de la Salud. https://www.salud.gob.sv/unidad-de-vigilancia-de-la-salud/. [7] Ministerio de Salud. (2021). Manual de organización y funciones de la Dirección Nacional del Sistema de Emergencias Médicas. San Salvador: Ministerio de Salud. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/manual/manual_organizacion_funciones_direccion_nacional_sist ema_emergencias_medicas_v1.pdf. [8] Ministerio de Salud de El Salvador. (2021). Manual de procesos y procedimientos para proporcionar atenciones de salud integrales en emergencias. San Salvador: Ministerio de Salud. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/manual/manualdeprocesosyprocedimientosparaproporcionarate ncionesdesaludintegralesenemergencias-Acuerdo-2939_v1.pdf. Respuesta y justificación Existe legislación que describe el papel de las instituciones de salud pública durante situaciones de emergencias. La Ley de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres de El Salvador [1] definió el Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 120 desastre como el “conjunto de daños a la vida e integridad física de las personas, patrimonio y ecosistemas del país, originados por los fenómenos naturales, sociales o tecnológicos y que requieren el auxilio del Estado. Los desastres pueden ser originados por causas naturales o por el ser humano o antrópicos”. En las acepciones planteadas por la norma no se hace mención explícita a las epidemias y en relación con salud se indica que las personas tienen derecho a la atención médica del caso en hospitales públicos o privados si sufre alguna condición derivada de un desastre. No obstante, se encuentra que el país (La Asamblea Legislativa de El Salvador) declaró el Estado de Emergencia Nacional, Estado de Calamidad Pública y Desastre Natural por cuenta del COVID-19 en el marco de la Ley de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres y requiriendo todo el apoyo por parte del Sistema Nacional de Protección Civil para la prevención, atención y control de la pandemia [2]. Asimismo, la reglamentación de protección civil estableció poderes gubernamentales de emergencia. En sintonía con lo anterior, la ley ordenó la creación del Sistema Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres, como un grupo interrelacionado, descentralizado en su funcionamiento, de organismos públicos y privados nacionales e internacionales, los cuales tendrán la responsabilidad de formular y ejecutar los respectivos planes de trabajo de protección civil, planes de trabajo para la prevención de la gestión del riesgo de desastres y para mitigar los impactos de éstos. Adicionalmente, la norma dictaminó que, para la sostenibilidad del Sistema, se creara un fondo de protección civil, prevención y mitigación de desastres, cuya implantación implicó formular su propia ley. Este Sistema Nacional a su vez estaría integrado por: • La Comisión Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. • Las Comisiones Departamentales de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. • Las Comisiones Municipales y Comunitarias de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. La Ley determinó que estas comisiones coordinarían su trabajo de prevención de riesgos y actuarían de manera cercana en caso de desastre y durante la fase de mitigación. En cuanto a la Comisión Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres, es esta instancia la que coordina los esfuerzos de prevención, respuesta y mitigación de riesgos en caso de desastre y es presidida por el Ministro de Gobernación. También forman parte de la comisión el Director General de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres, y los titulares o representantes del Ministerio de Relaciones Exteriores, el Ministerio de Salud, el Ministerio de Agricultura y Ganadería, el Ministerio de Medio Ambiente y Recursos Naturales, Ministerio de Obras Públicas, Transporte y Vivienda y Urbanismo, Ministerio de Defensa Nacional, Ministerio de Educación, Policía Nacional Civil, representantes de la Asociación Nacional de la Empresa Privada, asociaciones o fundaciones afines a la protección civil, prevención y mitigación de desastres, quienes representan respectivamente al occidente, centro y oriente del país. Dentro de las funciones de la Comisión Nacional, se encuentran el desarrollo de la Política Nacional de Protección Civil, Prevención de Riesgos y Mitigación de Desastres; la supervisión y ejecución de los Planes de Protección Civil, Prevención de Riesgos y Mitigación de Desastres en las zonas más vulnerables del país; dictar con prontitud las medidas adoptadas en situaciones de desastre y de emergencia nacional; proponer al Presidente de la República que se decrete el Estado de Emergencia; coordinar el trabajo de las Comisiones Departamentales, Municipales y Comunitarias de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. La Ley, además, establece las funciones de las Comisiones Departamentales, Municipales y Comunitarias de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres y ordenó la creación de una Junta Asesora y el desarrollo de un Plan Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres que se ha ido actualizando [3]. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 121 Entre las funciones de las Comisiones Departamentales, Municipales y Comunitarias de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres se encuentran las siguientes: diseñar su plan de trabajo, indicando acciones y estrategias para prevenir y mitigar desastres; coordinar su trabajo con la Comisión Nacional/Departamental y someterse a sus lineamientos nacionales en esta materia o específicos en el caso de que el departamento se vea afectado directamente; velar por el cumplimiento del Plan Nacional y las disposiciones de la Comisión Nacional en el Departamento, Municipio o comunidad. La ley determina que, en circunstancias de emergencia, la Comisión Nacional designará las Comisiones Departamentales, Municipales o Comunitarias, que intervendrán en la prevención y atención del desastre. Un informante clave [4] también destaca el Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas [5], el cual tiene como objetivo la delimitación de la organización y las funciones del MINSAL en términos de garantizar la asistencia inmediata, expedita y oportuna de la población durante emergencias. El plan (2017) del Ministerio de Salud de El Salvador define el papel de las instituciones o dependencias de salud pública durante la respuesta a emergencias. El Plan establece que, en caso de una emergencia, la respuesta estará conformada por funciones de apoyo ya integradas en las obligaciones regulares del Ministerio y otras funciones necesarias que puedan ser requeridas para atender una emergencia. El plan estipula cuáles son las instituciones-dependencias involucradas en los diferentes niveles de gobierno en una situación de desastre o emergencia y detalla cómo se llevaría a cabo la coordinación dentro del sistema de salud más grande durante una emergencia. La dirección política /estratégica del Plan está a cargo del Ministerio de Salud. A nivel nacional, el titular del Ministerio de Salud y los viceministros son los responsables de ejecutar el plan de acción en caso de desastre o emergencia nacional. Los directores y jefes de unidades del Ministerio de Salud son los encargados de determinar el apoyo a la emergencia en sus territorios correspondientes (nivel regional) con base en la información disponible. Diferentes funciones de apoyo integradas en el Ministerio de Salud serán las responsables de definir y dar respuesta en función de la categoría de apoyo necesario (por ejemplo, si urge apoyo en salud mental, el Coordinador de la Unidad de Salud Mental será el delegado para coordinar la prestación de tal apoyo). Se especifica que, en las funciones de apoyo de Vigilancia epidemiológica, Salud ambiental y Promoción de la salud, serán responsables la Unidad de Vigilancia de la Salud, la Dirección de Salud Ambiental y el Jefe de la Unidad de Promoción de Vida Sana y Bienestar, respectivamente, confirmando el rol de estas unidades con funciones de salud pública durante emergencias. Se especifica en este documento de política la función de apoyo que tiene cada dependencia. A nivel regional, los directores regionales son responsables de realizar las acciones de apoyo al nivel municipal en caso de desastre o emergencia. También hay un comité regional de crisis integrado por un punto focal de cada una de las funciones de apoyo del Ministerio de Salud. El jefe de programas a nivel del Sistema Básico de Salud Integral (SIBASI) está a cargo de brindar los recursos necesarios para identificar los problemas de salud pública y priorizar acciones y mantener el flujo de información con el Centro de Operaciones de Emergencia regional. A nivel local, los jefes de las microrredes administran las acciones de respuesta a las jurisdicciones, en coordinación con el SIBASI. Existe una estructura funcional del MINSAL que depende del viceministerio de operaciones que coordina las comisiones técnicas que se activan según el tipo de emergencia. Existen unidades especializadas supervisadas por la Comisión Técnica Sectorial para emergencias y desastres de salud. Los lineamientos para la planificación de emergencias y desastres establecen diferentes comisiones para atender diferentes tipos emergencias. Estas son: para desastres, la unidad de gestión de riesgos y desastres, para emergencias sanitarias, la división de vigilancia sanitaria, para materiales peligrosos, la unidad de salud ambiental y para exposición y contaminación con materiales radioactivos, la unidad de radiaciones ionizantes. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 122 En entrevista con informantes clave [4] se hace alusión, asimismo, al desarrollo de manuales de procesos, procedimientos y funciones frente a emergencias en salud pública, resaltándose la documentación formulada por el Sistema de Emergencias Médicas-SEM [7] de El Salvador y el Manual de procesos y procedimientos para proporcionar atenciones de salud integrales en emergencias [8] de la Dirección Nacional de Hospitales. Dichos archivos básicamente los mueve la intención de estandarizar los procedimientos de atención, recurriendo a flujogramas que permiten visibilizar las diferentes fases de estos procesos. Si bien están claramente establecidos los roles y funciones de las diferentes instancias del gobierno y dentro del MINSAL para la respuesta a una emergencia, en entrevistas con informantes clave se pudo confirmar que, en la práctica, durante la respuesta a COVID-19, hubo brechas o retrasos en la articulación entre los tomadores de decisiones sobre las diferentes medidas que el gobierno tomó y los expertos que proporcionaban asesoría o directrices que pudieran informar la respuesta a la emergencia por COVID-19 [4]. Una de estas brechas reconocidas y que juega un papel importante es la comunicación entre las distintas instancias y falta de intercambio y conocimiento de planes de acción de estos. Pregunta 1.1.2 ¿Existe documentación que describa qué criterios / condiciones constituyen una emergencia que requiera la participación y los procesos de las instituciones de salud pública y los miembros de la red para su coordinación en la respuesta de emergencia? Descripción Considere la documentación oficial de estas instituciones de salud pública o la legislación que describe los criterios / condiciones. Los miembros de la red pueden incluir atención primaria de salud, empresas del sector privado y / u organizaciones comunitarias. Si bien pueden existir otros miembros de la red (por ejemplo, otras organizaciones gubernamentales), considere los que se enumeran aquí como el enfoque. La coordinación de la respuesta de emergencia puede incluir definir el papel de las diferentes instituciones dentro de la respuesta, qué niveles del sistema de salud se involucrarán y quién está liderando los diferentes aspectos de la respuesta. Fuentes de información [1] Asamblea Legislativa de la República de El Salvador. Decreto No 955. Código de Salud (1988). El Salvador. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/ley/codigo_de_salud.pdf [2] Ministerio de Salud de El Salvador. (2017). Plan de respuesta a emergencias y desastres con enfoque multiamenazas del Ministerio de Salud. San Salvador: Ministerio de Salud. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_de_respuesta_a_emergencia_y_desastres_enfoque_ multiamenazas_v1.pdf. [3] Asamblea Legislativa de la República de El Salvador. Decreto No 777. Ley de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres (2005). El Salvador: Presidencia de la República. http://www7.mh.gob.sv/downloads/pdf/PMHDC9540.pdf. [4] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 123 Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. [5] Entrevista con informante clave. Respuesta y justificación Existe documentación que describe los criterios que constituyen una emergencia o desastre en El Salvador que demande la participación de las entidades de salud pública y otros actores institucionales en una eventual respuesta a una crisis. En ese sentido, se toma el artículo 184 del Código de Salud [1] que alude a las acciones del Ministerio de Salud en caso de catástrofe, epidemia o cualquier otra calamidad de impacto significativo en la salud y el bienestar de las personas, incluyéndose allí la coordinación de las siguientes actividades: a) la atención inmediata e integral de los afectados; b) El traslado a los centros de asistencia médica de aquellos que lo necesiten; c) Dictar las medidas para el mantenimiento de los servicios básicos de saneamiento; d) Formular y poner en marcha acciones de prevención de epidemias; y e) Supervisar el cumplimiento de las disposiciones emitidas [1]. A continuación, se revisarán algunas consideraciones en relación con los momentos en los que se hace una declaración de alerta o de estado de emergencia, así como una mención de los responsables en cada situación. Declaración de alerta: Según lo establecido en el Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con enfoque Multiamenazas del Ministerio de Salud [2], de acuerdo con el artículo 22 de la Ley de Protección Civil [3], Prevención y Mitigación de Desastres, el Director General de Protección Civil es el encargado de declarar alerta en caso o evento inminente de desastre, basado en el monitoreo de fenómenos naturales y otra información técnica. Aquí es importante aclarar que el Plan de Respuesta a Emergencias contempla las epidemias como amenazas antrópicas, por lo que se considera que entran dentro de la consideración de esta política y se analiza el potencial que podrían tener en las diferentes regiones del país. Las alertas se clasifican en verde, amarillo, naranja y rojo, según la probabilidad de ocurrencia, la gravedad del desastre esperado o consumado, y la respuesta que se espera sea necesaria. La alerta debe ser clara y comprensible para que tenga poder legal. Una vez que se declara una alerta, la Unidad de Gestión de Riesgo de Desastres (UGRD) del Ministerio de Salud comunica la evolución del evento a los titulares del Ministerio de Salud a nivel de Sede. Si el evento evoluciona, la UGRD informa al Viceministro de Operaciones del MINSAL (anteriormente Viceministro de Políticas de Salud) que activa el Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres Multiamenazas, y alerta al Centro de Operaciones de Emergencias (COE) nacional, así como a los cuatro Centro de Operaciones de Emergencias regionales [1, 4]. Declaración de estado de emergencia: Existe documentación que describe los criterios o condiciones que constituyen una emergencia en el Salvador. En el país se realiza una vigilancia rutinaria para poder detectar el comportamiento anormal de los eventos (local, subnacional y nacional),) y se utiliza la herramienta del boletín semanal epidemiológico para llevar este control y a la vez informar. Además, se utiliza el anexo 2 del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) para determinar si un evento representa importancia internacional y se reporta a la OMS. En cuanto a la declaración de estado de emergencia, La Asamblea Legislativa a través de decreto la declara, mediante solicitud dirigida por el Presidente de la República, cuando el riesgo o peligro ocasionado por un desastre lo amerita. Se toma como base la evidencia del riesgo o peligro y la ponderación del Director General. Si la Asamblea Legislativa no se encuentra reunida, el Presidente de la República puede decretar el Estado de Emergencia y posteriormente debe informar al Cuerpo Legislativo. Se establece que el estado de emergencia nacional puede ser consecuencia de la evolución de un evento progresivo o de naturaleza súbita [1, 4]. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 124 En cualquier caso, ante la declaración de estado de emergencia, se procederá como sigue [1, 4]: • El o la titular del MINSAL convocará a los directores, gerente general de operaciones y jefes de unidades, si éstos últimos se consideran necesarios para integrar el gabinete de crisis y determinar las acciones que se deben seguir de acuerdo con la información generada por el centro de operaciones de emergencia de salud. • Se realizará una evaluación rápida de la situación para determinar las acciones que deben seguirse. • El COE salud se mantendrá activado de manera permanente, en correspondencia con la organización definida en este plan y mientras no se reciba orden de desactivación. • Si el evento es súbito, se procederá a dar las instrucciones necesarias para activar los centros de operaciones de emergencia de salud e iniciar los procedimientos de control de operaciones. • Se procederá a activar las funciones de apoyo y áreas de intervención definidas en este plan. • Se designará un enlace del MINSAL en el COE del Sistema Nacional de Protección Civil cuando sea requerido. En entrevista con informantes clave [5] se habla del rol de la Dirección General de Protección Civil y de cómo se articula con determinadas instituciones de acuerdo con el tipo de emergencia, donde, por ejemplo, ante un incendio se coordinaría con bomberos o con el Sistema de Emergencias Médicas y así dependiendo del tipo de eventualidad. Dentro de la organización del Sistema Nacional de Protección Civil se encuentran varias comisiones (Comisión Técnica Sectorial de Seguridad, de Servicios de Emergencia, Técnica-Científica, de Logística, de Infraestructura y Servicios Básicos, de Salud, de Albergues Temporales y de Asistencia humanitaria), las cuales se activan según la situación afrontada y a partir de una declaratoria de alerta amarilla que es la que obliga a designar a alguna instancia para estar pendiente de un evento. La comisión técnica sectorial de salud reúne a una serie de instancias como el MINSAL, la Dirección de Protección Civil, el Instituto Salvadoreño del Seguro Social, el Ministerio de Defensa Nacional (específicamente en la parte del comando de Sanidad Militar), el Instituto Salvadoreño de Rehabilitación Integral, el Fondo Solidario para la Salud, el Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial, la Cruz Roja Salvadoreña, la Administración Nacional de Acueductos y Alcantarillados, el Instituto de Medicina Legal, el Ministerio de Agricultura y Ganadería, algunas ONG, entre otros, los cuales se activan cuando ocurre una emergencia o desastre que impacta la salud pública. Básicamente la labor de dicha comisión es formular una serie de intervenciones con el propósito de preservar, mantener y recuperar la salud de las personas afectadas, pero también articular los planes relacionados con salud para asegurar la ejecución de acciones encaminadas a reducir el riesgo y optimizar la respuesta ante algún desastre. Además de ello, la comisión procura garantizar la asistencia sanitaria y atención primaria para las zonas damnificadas y los albergues y promueve la instalación de salas situaciones para examinar todos los temas relativos a salud y tomar decisiones en dicho territorio [4]. En cuanto al funcionamiento de estos mecanismos intersectoriales, un funcionario de alto nivel del sector salud llamó la atención en su entrevista al afirmar que, pese a decirse que todo en el MINSAL se trabaja en equipo, la realidad es que muchas veces eso se queda en un eslogan y que hacen falta mecanismos de coordinación. Otro experto aseguró que era necesaria la conformación de un grupo de asesoría en el Ministerio que pudiese dar directrices rápidamente de hacia dónde debería ir el país en crisis como la del Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 125 Coronavirus, lo que sugiere que, posiblemente, los grupos multisectoriales que se conformaron no actuaron con la rapidez del caso. También en las consultas con actores clave se hizo mención del Sistema de Emergencias Médicas-SEM como red de coordinación para proveer asistencia de emergencia a víctimas que sufren lesiones o enfermedades repentinas, la cual surgió en 2010 como instancia dependiente del Ministerio de Salud. No obstante, se aclara que el SEM remite su área de actuación esencialmente al área metropolitana [5]. Pregunta 1.1.3 ¿Existen socios o entidades internacionales o miembros del sector privado con acuerdos o memorandos de entendimiento (MOU) sobre cómo se coordinarán con las instituciones de salud pública en situaciones de emergencia? Descripción Los socios internacionales pueden incluir organismos como la Organización Mundial de la Salud y sus sub- organizaciones (por ejemplo, la Organización Panamericana de la Salud), la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, UNICEF, otras agencias de las Naciones Unidas, el Banco Mundial u otras organizaciones no gubernamentales. Considere las organizaciones del sector privado que tienen su sede a nivel nacional o internacional. Fuentes de información [1] Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. (2017). Estrategia de cooperación de país OPS/OMS El Salvador 2017—2020. San Salvador: Organización Panamericana de la Salud. https://www.paho.org/es/documentos/estrategia-cooperacion-pais-opsoms-salvador-2017-2020. [2] Entrevista con informante clave. [3] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. [4] Organización Panamericana de la Salud. Preparación en desastres y emergencias en salud. https://www.paho.org/es/temas/preparacion-desastres-emergencias-salud. [5] Ministerio de Relaciones Exteriores de El Salvador, Sistema de la Integración Centroamericana, CEPREDENAC, & Cooperación Suiza en América Central. (2014). Manual para la gestión y coordinación de la asistencia humanitaria internacional en casos de desastres. Antiguo Cuscatlán. https://cepredenac.org/wp-content/uploads/2022/08/Manual-Cancillería-El-Salvador.pdf [6] Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. (2014). Plan de acción para coordinar la asistencia humanitaria. 154a Sesión del Comité Ejecutivo. https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/4632/CE154-19-s.pdf?sequence=2&isAllowed=y. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 126 Respuesta y justificación Se tienen acuerdos y memorandos de entendimiento con organismos internacionales como la Organización Panamericana de la Salud, el Banco Mundial y con otras agencias especializadas del Sistema de Naciones Unidas en términos de cómo se coordinarían con las entidades nacionales para la respuesta a una eventual emergencia. En entrevista con informante clave se explica que esas organizaciones asumen una visibilidad importante en estos procesos de respuesta a emergencias, rescatándose también el papel de algunas ONG que tienen presencia en el país [2]. Se vislumbra que El Salvador cuenta con una estrategia de cooperación con OPS/OMS que se proyectó para el período 2017–2020 en donde una de las líneas de acción contemplada apuntaba a fomentar estrategias integrales dirigidas a disminuir de forma progresiva el impacto de las emergencias y los desastres y en la que se habla de la necesidad de fortalecer la capacidad para adelantar intervenciones oportunas y eficaces que promuevan el cuidado de la salud, así como la reducción de la morbilidad, mortalidad y perturbación social resultantes de las epidemias [1]. Asimismo, y como miembro de OPS, se tienen acuerdos de cooperación regionales con respecto a las implicaciones para la salud de los desastres naturales y otras emergencias humanitarias. Dentro de este ámbito, primero, El Salvador es parte del Programa de Emergencias y Desastres de la OPS en Centroamérica, República Dominicana y Ecuador [4]. Con el apoyo financiero de la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo (AECID), el Programa de Emergencias y Desastres promueve la capacidad de las instituciones del sector salud en cada país, proporcionando a los equipos nacionales de respuesta a desastres la capacitación, equipamiento y herramientas de gestión necesarios, y crea una red de equipos de respuesta nacionales vinculados a los equipos de respuesta regionales de la OPS para ayudar en la preparación y respuesta a emergencias. Los equipos de respuesta están destinados a emitir recomendaciones "sobre aspectos críticos para el manejo de albergues, control de enfermedades, vigilancia epidemiológica, alimentación, nutrición, manejo de cadáveres, agua potable, saneamiento ambiental y comunicación en situaciones de desastre". Igualmente, El Salvador se ha adherido al plan de acción regional más amplio de la OPS para la coordinación de la asistencia humanitaria [6]. Los objetivos de ese plan de acción son robustecer y extender las alianzas estratégicas y la cooperación entre países y acuerdos internacionales para la asistencia internacional en las Américas; la gestión eficaz y eficiente de los equipos médicos extranjeros que participan en la respuesta humanitaria; y fortalecer el liderazgo, la coordinación y la rendición de cuentas del sector de la salud para la preparación y la respuesta humanitaria. En entrevista con informante clave se argumenta que los acuerdos y memorandos de entendimiento sobre cómo se coordinarían las instituciones de salud pública en situaciones de emergencia se desarrollan en el contexto de los objetivos de la Comisión Nacional de Protección Civil, siendo una estructura que promueve la articulación y las relaciones de cooperación con otras instancias tanto a nivel nacional como internacional [2]. Respecto a la existencia de mecanismos con el sector privado para su involucramiento en la preparación y respuesta a emergencias sanitarias, el artículo 8 literal “I” de la Ley de Protección Civil establece que en la Comisión Técnica Sectorial de Salud deben existir 2 representantes de la Asociación Nacional de Empresa Privada (ANEP). El Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas (2017) del MINSAL, sin embargo, no menciona mecanismos específicos para involucrarse con el sector privado, aunque algunos planes para enfermedades específicas contienen algunos ejemplos de cooperación. Se entiende que existen acuerdos formales y relaciones estratégicas con organismos privados en el área de comunicaciones como radio, televisión, y prensa para la transmisión de mensajes durante una emergencia. Por otro lado, aunque existen relaciones estratégicas con organismos privados para su involucramiento en ejercicios de simulacro, no hay evidencia de acuerdos formales. Durante la Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 127 respuesta a COVID-19, el Sistema Nacional de Protección Civil y el MINSAL colaboraron con el sector privado en temas de transporte, publicidad y comunicaciones, y sistemas de información, entre otros. Se encontraron otro tipo de acuerdos con organismos como el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional en relación con apoyar la respuesta a crisis sanitarias como la derivada del COVID-19. Este tipo de convenios y arreglos se describen con mayor detalle en el dominio de financiación en tanto priorizan el ámbito económico. Pregunta 1.1.4 ¿El Ministerio de Salud o su equivalente cuenta con legislación, mecanismo o precedente para acceder a recursos de otros socios, autoridades o sectores no gubernamentales en situaciones de emergencia? ¿Y los criterios para este acceso están claros? Descripción Considere recursos como personal, servicios y materiales. Considere la evidencia o el historial de readaptación del sector privado para el desarrollo de los suministros necesarios o el despliegue de personal capacitado para respaldar una respuesta. Considere los criterios o umbrales que deben cumplirse para acceder a estos recursos. Fuentes de información [1] Ministerio de Salud de El Salvador. (2017). Plan de respuesta a emergencias y desastres con enfoque multiamenazas del Ministerio de Salud. San Salvador: Ministerio de Salud. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_de_respuesta_a_emergencia_y_desastres_enfoque_ multiamenazas_v1.pdf. [2] Entrevista con informante clave. [3] Banco Mundial. (2020). Proyecto de respuesta a la emergencia de COVID-19 en El Salvador. https://projects.worldbank.org/en/projects-operations/project-detail/P173872. [4] Ministerio de Hacienda El Salvador. https://www.mh.gob.sv/. [5] Sistema de la Integración Centroamericana. (2018). Comisión Técnica para la Gestión del Riesgo en Salud (CITGERS). https://www.sica.int/consulta/documentos_1488_0_1.html. [6] Sistema de Integración Centroamericana. (2012). Mecanismo Regional de Ayuda Mutua Ante Desastres del Sistema de la Integración Centroamericana, MecReg—SICA. https://www.ifrc.org/docs/IDRL/Mec%20Reg%20SICA%202012.pdf. [7] Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. Fortalecimiento de la capacidad de respuesta. Centro de Conocimiento en Salud Pública y Desastres. http://saludydesastres.info/index.php?option=com_content&view=article&id=315&Itemid=631&lang=es. [8] Ministerio de Relaciones Exteriores de El Salvador, Sistema de la Integración Centroamericana, CEPREDENAC, & Cooperación Suiza en América Central. (2014). Manual para la gestión y coordinación de la asistencia humanitaria internacional en casos de desastres. Antiguo Cuscatlán. https://cepredenac.org/wp-content/uploads/2022/08/Manual-Cancillería-El-Salvador.pdf. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 128 [9] Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. (2014). Plan de acción para coordinar la asistencia humanitaria. 154a Sesión del Comité Ejecutivo. https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/4632/CE154-19-s.pdf?sequence=2&isAllowed=y. Respuesta y justificación El Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas (2017) establece que las dependencias del Ministerio de Salud que integran las diferentes áreas de intervención deben desarrollar un inventario, actualizado anualmente, de los recursos humanos, físicos y financieros con los que cuentan, y que podría utilizarse en caso de una emergencia o desastre. la Unidad de Gestión de Riesgos y Desastres del MINSAL es responsable de evaluar las capacidades disponibles para las operaciones logísticas en caso de emergencia. La Unidad debe hacer un análisis de las diferentes dependencias territoriales del MINSAL sobre la organización, recursos, estructura e infraestructura que se podrían utilizar durante una emergencia [1]. Pese a este requerimiento, no se encontró evidencia de que dicho inventario haya sido desarrollado. A nivel internacional, existe evidencia de que El Salvador tiene acuerdos o protocolos transfronterizos con países vecinos como parte de un grupo regional con respecto a emergencias de salud pública. El Salvador participa en el Mecanismo Regional de Asistencia Mutua en Desastres (MecReg), en la Comisión Técnica de Gestión de Riesgos en Salud (CITGERS), y en la Comisión Técnica de Vigilancia Sanitaria (COTEVISI), que forman parte del Sistema de Integración Centroamericana (SICA). Los miembros del SICA incluyen a Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panamá y República Dominicana. El CTEGERS y el COTEVISI existen para coordinar esfuerzos entre las autoridades de salud pública centroamericanas para fortalecer su respuesta a desastres y emergencias de salud pública, respectivamente, mientras que el MECREG promueve la creación de equipos de salud de respuesta rápida que los países participantes pueden desplegar para ayudar a otros países, la creación de una lista regional de suministros médicos requeridos en función del tipo de emergencia o desastre y la operación de grupos especializados para evaluar problemas y necesidades de salud en emergencias. Los umbrales y criterios se basan en el llamado de los países miembros. Además, desde julio de 2017, los países miembros de MecReg adoptaron procedimientos acelerados para enviar ayuda humanitaria a través de sus fronteras [5, 6]. Además, como miembro de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), El Salvador tiene acuerdos de cooperación regionales con respecto a las implicaciones para la salud de los desastres naturales y otras emergencias humanitarias, pero no específicamente para las emergencias de salud pública. Dentro de este ámbito, primero, El Salvador es parte del Programa de Emergencias y Desastres de la OPS en Centroamérica, República Dominicana y Ecuador. Con el apoyo financiero de la Agencia Española de Cooperación Internacional (AECID), el Programa de Emergencias y Desastres fortalece la capacidad de las instituciones del sector salud en cada país, proporcionando a los equipos nacionales de respuesta a desastres la capacitación, equipamiento y herramientas de gestión necesarios, y crea una red de equipos de respuesta nacionales vinculados a los equipos de respuesta regionales de la OPS para ayudar en la preparación y respuesta a emergencias. Los equipos de respuesta están destinados a emitir recomendaciones "sobre aspectos críticos para el manejo de albergues, control de enfermedades, vigilancia epidemiológica, alimentación, nutrición, manejo de cadáveres, agua potable, saneamiento ambiental y comunicación en situaciones de desastre". Por otra parte, El Salvador se ha adherido al plan de acción regional más amplio de la OPS para la coordinación de la asistencia humanitaria. Los objetivos del plan de acción son fortalecer y ampliar las alianzas estratégicas y la cooperación entre países y acuerdos internacionales para la asistencia Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 129 internacional en las Américas; la gestión eficaz y eficiente de los equipos médicos extranjeros que participan en la respuesta humanitaria; y fortalecer el liderazgo, la coordinación y la rendición de cuentas del sector de la salud para la preparación y la respuesta humanitaria [7, 8, 9]. Además, El Salvador cuenta con un Manual para la Gestión y Coordinación de la Asistencia Humanitaria Internacional en Casos de Desastres (2014) que tiene como objetivo coordinar el proceso de gestión y coordinación de la asistencia humanitaria internacional y establece los roles y funciones que desempeñan las distintas partes del gobierno en dicha gestión. El Manual incluye los criterios de aceptación de la asistencia humanitaria internacional incluyendo, entre otras cosas, para (i) medicamentos y otros productos de uso médico, (ii) personal médico y paramédico y otro personal especializado, y (iii) equipos médicos especializados. Se pudo confirmar, además, que el Ministerio de Relaciones Externas es el ente responsable de contactar a socios extranjeros para solicitar ayuda con personal médico adicional, y una vez que el personal médico, paramédico, personal de búsqueda y rescate, u otro personal especializado llega al país, el MINSAL toma la responsabilidad de coordinar la logística de las operaciones desde ahí. Para asegurarse de que el personal de salud de otros países cumpla con las especificaciones requeridas, las Juntas de Supervisión de la profesión médica deben expedir licencias temporales o provisionales al personal médico extranjero de acuerdo con el Código de Salud de 1988. La solicitud de especialistas es realizada por el Centro Nacional de Enlace para las asistencias técnicas y a través del CSSP para asistencias de atenciones médicas. Sin embargo, no se encontró evidencia de que existan procedimientos acelerados para expedir licencias temporales o provisionales en caso de emergencias. No encontramos evidencia de acuerdos con el sector privado u otros indicios que indiquen la readaptación de dicho sector para el desarrollo de los suministros necesarios o el despliegue de personal capacitado para respaldar una respuesta a emergencias de salud pública. Sin embargo, en entrevista se habló de algunas donaciones por parte de los privados (la iglesia por citar un actor involucrado) tanto de índole nacional como internacional [2], lo que especialmente se activó después de la crisis sanitaria derivada del COVID-19. Pregunta 1.1.5 ¿Existen procedimientos o criterios para asegurar que los recursos movilizados de otros socios, autoridades o agencias no gubernamentales estén adecuadamente capacitados para responder a emergencias o cumplan con las especificaciones requeridas? Descripción Considere programas de aseguramiento de la calidad para la producción de los recursos necesarios. Considere la revisión y / o implementación de estándares mínimos o calificaciones requeridas para personal o servicios movilizados. Fuentes de información [1] Entrevista con informante clave. [2] Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. (2007). Guía técnica y listado de suministros médicos para emergencia sanitaria. San Salvador. https://www.salud.gob.sv/download/guia-tecnica-y-listado-de- suministros-medicos-para-emergencia-sanitaria/. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 130 [3] Republica de El Salvador en la América Central. (2013). Reglamento Especial Para El Reconocimiento de Registros Sanitarios Extranjeros. Diario Oficial; Tomo No 398; Numero 43. https://www.medicamentos.gob.sv/index.php/es/normativa-m/reglamentosdnm-m/reglamento-especial-para-el- reconocimiento-de-registros-sanitarios-extranjeros-dnm Respuesta y justificación El Salvador cuenta con una Guía Técnica y Listado de Suministros Médicos para Emergencia Sanitaria (2007) el cual, entre otras cosas, tiene como objetivo garantizar que los medicamentos e insumos donados en casos de emergencia se ajusten a las especificaciones técnicas requeridas [2]. Dicha Guía especifica las condiciones con las que deben cumplir las donaciones de suministros médicos como, por ejemplo, el periodo de validez y el cumplimiento de las normas de calidad requeridas por El Salvador. Por otro lado, se pudo confirmar que el Reglamento Especial para el Reconocimiento de Registros Sanitarios Extranjeros establece el procedimiento para reconocer los registros sanitarios extranjeros que ya han tenido un proceso de calidad semejante a los establecidos en el país [3]. En entrevista con informante clave [1] se afirma que procedimientos y criterios también existen en el caso del funcionamiento de la Comisión Nacional de Protección Civil, buscando la coordinación entre todos los actores que la componen para responder a ciertas necesidades identificadas. Estos lineamientos también se tienen para la operación de la comisión técnica sectorial de salud, inclusive con capacitaciones (actualmente hay 70 personas de esta comisión haciendo diversos cursos) y seguimientos a las instituciones respecto a los procedimientos para abordar emergencias y desastres y acceder a recursos. No obstante, se aclara que la comisión no tiene como tal la capacidad/responsabilidad para poder ver in situ cómo se hace la gestión de estos procedimientos ante un desastre en curso, aunque con la pandemia se han realizado algunas verificaciones. Asimismo, se tienen dinámicas de formación por parte de actores internacionales como USAID que se han preocupado por orientar en cuanto al manejo de los centros de operaciones de emergencias. Para otros actores que no están en tales comisiones no se manejan esos procesos [1]. El entrevistado también hizo alusión a la Unidad de Gestión de Riesgos y Desastres en Salud del MINSAL, la cual se encarga de mantener actualizado todo el marco normativo, legal, de procedimientos y protocolos en caso de que se presente una eventualidad que comprometa la salud de la población. El consultado comenta, además, que se está tratando de poner en marcha herramientas que ayuden a identificar necesidades para asegurar que los recursos respondan a los requerimientos que surgen en el marco de una emergencia o desastre [1]. Subdominio 1.2 Gobernanza transfronteriza Pregunta 1.2.1 ¿Tiene el país acuerdos o memorandos de entendimiento con países fronterizos sobre procedimientos de respuesta, incluyendo mecanismos de control fronterizo, e intercambio de datos en situaciones de emergencia? Descripción Considere los acuerdos que impliquen o declaren la cooperación entre países con respecto a la seguridad fronteriza, la respuesta a emergencias y el intercambio de datos durante emergencias de salud pública. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 131 Considere marcos para la comunicación. Considere métodos y mecanismos para el control de fronteras incluyendo los cierres fronterizos. Fuentes de información [1] Secretaría Ejecutiva de COMISCA (Secretaría Ejecutiva COMISCA). 2018. “Comisión Técnica para la Gestión del Riesgo en Salud (CTEGERS)”). https://www.sica.int/consulta/documentos.aspx?ident=1488&IdCat=&IdMod=3&IdEntStyle=14. Consultado el 21 de febrero de 2019. [2] Entrevista con informante clave. [3] Sistema de Integración Centroamericana. (2012). Mecanismo Regional de Ayuda Mutua Ante Desastres del Sistema de la Integración Centroamericana, MecReg—SICA. https://www.ifrc.org/docs/IDRL/Mec%20Reg%20SICA%202012.pdf. [4] ReliefWeb. 2017. “Centroamérica adopta nuevo procedimiento para el tránsito de artículos de socorro humanitario”. https://reliefweb.int/report/nicaragua/central-america-adopts-new-procedure-transit- humanitarian-relief-items. Consultado el 21 de febrero de 2019. [5] Resolución COMIECO-COMISCA No. 01-2020. Lineamientos de Bioseguridad, Ante la COVID-19, Aplicables al Sector del Transporte Terrestre Centroamericano. [6] Resolución COMISCA 01-2020 Relativa a la Situación de la Amenaza del COVID-19 y Respuesta Regional en Salud Pública ante la Epidemia. https://www.sica.int/documentos/resolucion-comisca-01-2020- relativa-a-la-situacion-de-la-amenaza-del-covid-19-y-respuesta-regional-en-salud-publica-ante-la- epidemia_1_121779.html. Consultado el 12 de mayo de 2021 Respuesta y justificación Existe evidencia de que El Salvador tiene acuerdos, protocolos o memorandos de entendimiento transfronterizos con países vecinos, o como parte de un grupo regional, con respecto a emergencias de salud pública. El Salvador participa en la Comisión Técnica de Gestión de Riesgos en Salud (CTEGERS), que forma parte del Sistema de Integración Centroamericana (SICA). Los miembros del SICA incluyen a Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panamá y República Dominicana. CTEGERS existe para coordinar esfuerzos entre las autoridades de salud pública centroamericanas para fortalecer su respuesta tanto a desastres como a emergencias de salud pública. El Salvador también es miembro del Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica (COMISCA) [1]. El COMISCA como órgano del Sistema de la Integración Centroamericana es el rector del Sector Salud dentro del SICA, y tiene como propósito la formulación de instrumentos regionales que permitan la solución de los problemas de salud existentes en la región. Todos estos países han suscrito además al Reglamento Sanitario Internacional (RSI) de 2005, por lo que los países de la COMISCA siguen las pautas del RSI en cuanto a cierre de fronteras y tamizaje. La COMISCA puede convocar a los países miembros cuando se considere necesario, y cuentan con herramientas de coordinación entre países que son revisadas regularmente [2]. En entrevista con informante clave se confirma el trabajo que se ha desarrollado con COMISCA, resaltándose las estrategias para el intercambio de información entre los países de la región y se destaca el caso del abordaje de la malaria en la que El Salvador ha participado de una labor conjunta con sus vecinos e, inclusive, ha sido referente de buenas prácticas para estas naciones [2]. También en encuentro con actor clave se hizo mención al Centro de Coordinación para la Prevención de los Desastres Naturales en América Central y Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 132 República Dominicana (CEPREDENAC), un organismo de carácter intergubernamental que aglutina las instancias especializadas en cuestión de protección civil y trabajo en emergencias [2]. En entrevista con informante clave [2], se indicó además que El Salvador mantiene relaciones y coordina esfuerzos con otros países miembros del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) a través de los Centros Nacionales de Enlace (CNE) de cada país, los que se comunican e intercambian cualquier dato atípico que sugiera la necesidad de tomar acciones, y se articulan seguidamente para coordinar actividades de prevención, respuesta y control. La comunicación entre centros de enlace se efectúa por correo electrónico y además se lleva a cabo comunicación telefónica entre puntos focales de los centros de enlace. Un ejemplo de acciones coordinadas entre centros de enlace fue la respuesta al Chikungunya, tras la detección de casos en la frontera con Guatemala. Se van generando informes de situación además sobre la evolución en número de casos, etc. Asimismo, uno de los consultados habló acerca de la preparación que se tuvo con el tema de Ébola, comentándose que se tienen establecidos protocolos de abordaje nacional e internacional en concordancia con los lineamientos del RSI. El Salvador también participa en el Mecanismo Regional de Asistencia Mutua en Desastres organizado por el SICA (MecReg). Los países miembros del SICA son igualmente miembros de MecReg. El objetivo de MecReg es "coordinar la ayuda y asistencia humanitaria internacional en el marco del Sistema de Integración Centroamericana". MecReg promueve la creación de equipos de salud de respuesta rápida que los países participantes pueden desplegar para ayudar a otros países, la creación de una lista regional de suministros médicos requeridos en función del tipo de emergencia o desastre y la operación de grupos especializados para evaluar problemas y necesidades de salud en emergencias [3]. Además, desde julio de 2017, los países miembros de MecReg adoptaron procedimientos acelerados para enviar ayuda humanitaria a través de sus fronteras [4]. De igual manera, se publicaron los “Lineamientos de Bioseguridad, ante la COVID-19, aplicables al Sector del Transporte Terrestre Centroamericano” , el cual coordina los procedimientos de seguridad para transporte transfronterizo entre los miembros del SICA. Durante la pandemia de COVID-19 no se cerraron las fronteras para el comercio, pero se establecieron lineamientos de seguridad para las autoridades y funcionarios que ejercen controles en los puestos fronterizos de los Estados Miembros, también para las empresas de transporte de carga terrestre, sus dependientes o cualquier persona que ejecute transporte internacional de mercancías [5]. En cuanto al intercambio de datos y la comunicación con países fronterizos, los “Lineamientos de Bioseguridad, ante la COVID-19, aplicables al Sector del Transporte Terrestre Centroamericano” mencionan un tamizaje sanitario para transportistas para casos de COVID-19, para lo cual se deberá disponer de un sistema electrónico de alerta e intercambio de información garantizando la confidencialidad y evitando la estigmatización de los conductores o pilotos. Los Estados miembros pueden poner a disposición un sitio web único y accesible para consulta previa de los conductores o pilotos y que, al entrar en un territorio, puedan recibir un mensaje de texto automático que les indique el punto de información nacional o regional sobre las medidas especiales y restricciones aplicadas durante la pandemia de COVID-19, así como a quién contactar si el individuo empieza a manifestar síntomas relacionados con esta enfermedad [5]. En general, en entrevista con informante clave [2] se indicó que El Salvador trabaja en integración con muchos países, especialmente de la región, abriéndose espacios en los que se reúnen periódicamente los equipos técnicos de los diferentes países para discutir distintos temas, formular convenios transfronterizos, dar respuesta a situaciones que pudiesen tener un impacto internacional e, incluso, intercambiar medicamentos, donar vacunas, o personal sanitario. Por ejemplo, para combatir el dengue en El Salvador se contó con personal proveniente de México y Cuba con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de dicha arbovirosis, para educar al personal de salud a nivel central y regional del país. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 133 Hay evidencia también que durante la pandemia de COVID-19, en el marco del Reglamento para la Adopción de Decisiones del SICA (Resolución COMISCA 01-2020), se acordaron acciones regionales incluyendo: el fortalecimiento de las capacidades básicas definidas en el RSI 2005 y el cumplimiento del flujo de información de casos sospechosos y confirmados en los Estados miembros de la Región SICA a la OMS/OPS; fortalecer la vigilancia en puertos, aeropuertos y fronteras en los Estados miembros de la Región SICA siguiendo los lineamientos del RSI, estableciendo su efectivo funcionamiento las 24 horas, los 7 días de la semana y con la dotación de recursos humanos necesarios capacitados y recursos tecnológicos [6]. Pregunta 1.2.2 ¿Existen acuerdos o memorandos de entendimiento entre las autoridades de salud pública y las autoridades de seguridad u otras autoridades con respecto a la protección fronteriza? Descripción Considerar acuerdos con agencias y autoridades nacionales sobre procedimientos de protección y control fronterizo durante emergencias de salud pública. Considere si existen criterios para su participación y cómo se coordinaría su participación. Considere si existen marcos o mecanismos de comunicación. Fuentes de información [1] Entrevista con informante clave. [2] Asamblea Legislativa de la República de El Salvador. Decreto No 777. Ley dez Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres (2005). El Salvador: Presidencia de la República. http://www7.mh.gob.sv/downloads/pdf/PMHDC9540.pdf. [3] PNC mantienen vigilancia en fronteras por COVID-19. Diario Co Latino. https://www.diariocolatino.com/pnc-mantienen-vigilancia-en-fronteras-por-covid-19/. [4] Dirección de Migración y Extranjería. Gobierno de El Salvador. http://www.migracion.gob.sv/noticias/mas-de-272-mil-controles-migratorios-realizados-a-transportistas- de-carga-durante-la-pandemia-por-el-covid-19/. Respuesta y justificación Sí, existe evidencia sobre la existencia de acuerdos o memorandos de entendimiento entre las autoridades de salud pública y las autoridades de seguridad u otras autoridades con respecto a la protección fronteriza, teniéndose reuniones frecuentes entre las instancias encargadas para actualizar estos procesos y procedimientos tal cual se explicó en entrevista con informante clave [1]. La Ley de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres, establece que, en caso de desastre, y siempre que el Presidente de la República, la Comisión Nacional o la Dirección General así lo requiera, tanto la Policía Nacional Civil como las Fuerzas Armadas y el Cuerpo de Socorro, deben brindar una asistencia ágil y oportuna. Se espera que se requiera asistencia para garantizar el orden público, evacuar áreas peligrosas, brindar apoyo y ayudarlos a salvaguardar sus vidas y pertenencias [2]. Además, existe evidencia de la intervención de la Policía Nacional Civil (PNC) durante la respuesta a la emergencia de COVID-19. La PNC, por ejemplo, apoyó en el entierro de fallecidos sospechosos de COVID- Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 134 19, y mantuvo controles de seguridad en las fronteras terrestres, aéreas y marítimas, y en los pasos no habilitados limítrofes del país con Guatemala y Honduras, como parte de las acciones para reducir el contagio del COVID-19 [3]. En entrevista con actor clave también se aludió a los militares y su colaboración en el transporte de la vacuna para prevenir el COVID-19, destacándose, además, que las fuerzas armadas participan en operaciones de rescate para otras contingencias (por ejemplo, inundaciones), acordonamiento de zonas de desastre y cuentan con la sanidad militar que se articula a la respuesta. Por otro lado, se encontró evidencia de que la Dirección General de Migración y Extranjería, dependiente del Ministerio de Relaciones Exteriores, durante la pandemia de COVID-19, también colabora en las labores de vigilancia transfronteriza, con el objeto de garantizar el tránsito ordenado y seguro de personas por las distintas fronteras del país, contribuyendo así a la seguridad nacional. En sus acciones, la Dirección General de Migración y Extranjería buscó asegurar el cumplimiento de las disposiciones sanitarias establecidas por el Ministerio de Salud a través de la Oficina Sanitaria Internacional (OSI) que se ejecutan a través de la coordinación interinstitucional a nivel nacional y transfronterizo para evitar la propagación del COVID-19. De esta forma, se denota en la práctica la existencia de acuerdos entre instituciones de salud pública y otras agencias en El Salvador [4]. Pregunta 1.2.3 ¿Los puntos de entrada al país tienen capacidades integradas de salud pública para apoyar la respuesta ante emergencias? Descripción Considere las capacidades de salud pública, como el acceso a servicios médicos o de diagnóstico, personal capacitado, la capacidad de aislar o asegurar a las personas y / o la capacidad de transportarlas de manera segura. Fuentes de información [1] El Salvador. International Health office (Oficina Sanitaria Internacional). http://www.fosalud.gob.sv/inicio/oficina-sanitaria-internacional/. [2] Gobierno de El Salvador. En El Salvador se fortalece el trabajo en las OSI. https://covid19.gob.sv/13-03- 2020-en-el-salvador-se-fortalece-el-trabajo-en-las-osi/. [3] Entrevista con informante clave. Febrero 2022. [4] Asamblea Legislativa de la República de El Salvador. Decreto No 955. Código de Salud (1988). El Salvador. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/ley/codigo_de_salud.pdf [5] Ministerio de Salud El Salvador. Lineamientos Técnicos de las Oficinas Sanitarias Internacionales [Internet]. Viceministerio de Políticas de Salud, editor. San Salvador: Unidad de impresiones del MINSAL; 2015. 43 p. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/lineamientos/lineamientos_OSI.pdf. [6] Organización Mundial de la Salud. Puntos de entrada de El Salvador. Instrumento de autoevaluación para la presentación anual de informes de los Estados partes. Reglamento Sanitario Internacional año 2020 [Internet]. 2021. https://extranet.who.int/e-spar Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 135 Respuesta y justificación El Salvador ha establecido 12 Oficinas Sanitarias Internacionales (OSI) que están en operación en los aeropuertos, fronteras terrestres y marítimas en El Salvador y que cuentan con 43 médicos. Cada punto de entrada tiene una oficina sanitaria internacional. Estas oficinas se encargan de realizar la vigilancia epidemiológica para la prevención y detección de eventos importantes en salud pública, brindando atención médica a viajeros en situación de emergencia, implementando medidas de control y actividades de saneamiento ambiental en puertos, aeropuertos y fronteras terrestres [1]. Al inicio de la pandemia por COVID-19, el trabajo de vigilancia en las OSI se fortaleció a través de capacitaciones al personal sobre lineamientos y protocolos de prevención, manejo de desechos bioinfecciosos, y uso y manejo de equipo de protección personal [2]. Este mejoramiento de las capacidades de las oficinas sanitarias fue confirmado en entrevista [3], encuentro en el que se habló del reforzamiento de las oficinas que ya se tenían en los distintos puntos de entrada y de la generación de otras en lugares que no había, entendiendo que actualmente tienen dependencias funcionando en cada una de las fronteras terrestres, marítimas y aéreas y con el equipamiento del caso. Cada punto de entrada tiene un plan de contingencia para cualquier tipo de evento, y allí se describen los procedimientos/lineamientos de acción (incluyendo cómo se coordinaría la participación de las distintas partes) en caso necesario. Entre centros de enlace se comunican además en caso de ser necesario. Por ejemplo, durante la emergencia de COVID-19, la comunicación ha funcionado muy bien en cuanto a casos positivos viajando en vuelos. Los centros de enlace se contactaban para hacer seguimiento. En entrevista con informante clave [3], además, se indicó que, en estas Oficinas Sanitarias, los viajeros podrían ser sometidos a evaluación (de acuerdo con lo que plantea el artículo 164 del Código de Salud [4]) y tienen acceso a atención sanitaria (un médico y enfermera). Si es necesario realizar un diagnóstico de laboratorio, se lleva a cabo la referencia del caso a establecimientos de salud cercanos u otros (no se cuenta con dicha capacidad en el mismo punto de entrada). Es cierto que estas oficinas tienen capacidades limitadas, pero funcionan en red. El traslado de pacientes se encuentra pautado en los procedimientos/planes de contingencia con los que cuenta cada oficina sanitaria, coordinándose con un establecimiento de mayor complejidad cuando se detecta algún problema de salud que lo amerite. Cada oficina tiene además un área pequeña para aislamiento de pacientes. Se indica que hoy en día se tienen oficinas que funcionan las 24 horas de los 7 días de la semana, las cuales manejan protocolos bien establecidos y que se está trabajando en el mejoramiento de la infraestructura, de los equipos de protección personal disponibles, entre otros [3]. Dominio 2. Financiamiento de la salud pública Subdominio 2.1 Financiamiento básico de la salud pública Nivel de progresión Financiamiento básico de la salud pública El gasto público en salud pública es menos del 5% para los países de ingresos medios o (1) Naciente menos del 10% para los países de bajos ingresos del gasto total del gobierno en salud. (2) Emergente El gasto sanitario público en salud pública es de al menos el 5% para los países de ingresos medios o al menos del 10% para los países de bajos ingresos del gasto total del Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 136 gobierno en salud. El gasto per cápita en salud pública no ha aumentado en ninguno de los últimos tres años calendario. El gasto público en salud en salud pública es de al menos el 5% para los países de ingresos medios o al menos el 10% para los países de bajos ingresos del gasto total del (3) Maduro gobierno en salud. El gasto per cápita en salud pública ha aumentado en al menos uno, pero no todos, de los últimos tres años calendario. El gasto público en salud en salud pública es de al menos el 5% para los países de ingresos medios o al menos el 10% para los países de bajos ingresos del gasto total del (4) Avanzado gobierno en salud. El gasto per cápita en salud pública ha aumentado constantemente en cada uno de los últimos tres años calendario. Justificación del puntaje: Maduro (3). El Salvador no tiene información públicamente disponible sobre el gasto en salud pública al nivel del sector salud. El Salvador está realizando esfuerzos para adoptar el uso de la metodología SHA (System of Health Accounts) 2011, que permite la clasificación funcional del gasto en salud. Aunque la SHA 2011 no incluye la medida del gasto en salud pública, este es un paso importante para poder realizar análisis del gasto en acciones relacionadas con la salud pública. El análisis de los datos de gasto de los últimos tres años para los que hay datos disponibles (2018, 2019 y 2020) muestra una tendencia creciente en el gasto público en salud y el gasto total en salud. El gasto total en salud en El Salvador ha estado constantemente arriba del 8% del PIB en los últimos tres años, aumentando a más del 10% del PIB en el 2020 (lo que probablemente refleja la respuesta a la emergencia por COVID-19). El gasto público en salud como proporción del gasto total en salud durante este período aumentó del 58% en el 2018 y el 2019 al 65% en el 2020. Como proporción del PIB, el gasto público en salud aumentó del 5% del PIB en el 2018 al 5,1% en el 2019 y 6,4% en el 2020. En términos per cápita, el gasto público en salud aumentó de $196 en el 2018 a $205 en el 2019 y a $253 en el 2020, equivalente a un aumento de 29% en el trienio 2018–2020. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 137 Subdominio 2.2 Financiamiento de emergencias de salud pública Nivel de progresión Financiamiento de emergencias de salud pública No hay evidencia de que los recursos financieros estén dedicados o accesibles a las (1) Naciente instituciones de salud pública para situaciones de emergencia. Los recursos financieros están dedicados o accesibles a las instituciones de salud pública (2) Emergente para algunas situaciones de emergencia, pero no existen mecanismos alternativos de financiamiento. Los recursos financieros están dedicados o accesibles a las instituciones de salud pública (3) Maduro para algunas situaciones de emergencia con mecanismos alternativos de financiamiento accesibles si es necesario. Los recursos financieros están dedicados o accesibles a las instituciones de salud pública para algunas situaciones de emergencia y hay evidencia de que el gobierno ha (4) Avanzado aumentado recientemente la financiación. Existen mecanismos alternativos de financiamiento si es necesario. Justificación del puntaje: Maduro (3). Existen protocolos que establecen los mecanismos para el financiamiento de recursos para emergencia. Dicho financiamiento es provisto inicialmente de los recursos ordinarios del Ministerio de Salud y, en caso de ser necesario, es complementando con recursos del Fondo de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres (FOPROMID). De igual forma, existe evidencia que demuestra que el país ha aumentado su financiamiento para la respuesta a emergencias, especialmente en el área preventiva. Esto se puede observar en la creación de equipos de contención epidemiológica (UCEPID) y en la digitalización del VIGEPES. También poseen acceso a fondos internacionales como el presupuesto de Respuesta a Brotes y Crisis (OCR) de la OPS, y fondos de UNICEF, USAID, y el Fondo Mundial entre otros. El GHS Tracking Dashboard muestra que El Salvador ha recibido US $72 mil fondos comprometidos para preparación. Sn embargo, el MINSAL no cuenta con un presupuesto dedicado a actividades de mejora de la preparación y respuesta ante emergencias de salud pública ni para la formación constante de los recursos humanos (RRHH) para la atención de emergencias. Subdominio 2.3 Capacidad del sistema de salud Nivel de progresión Capacidad del sistema de salud La capacidad de camas de hospital es <0.5 por 1000 y la capacidad de camas de UCI <0.5 (1) Naciente por 100, 000. La capacidad de camas de hospital es de al menos 0.5 por 1000, pero la capacidad de camas de la UCI es <0.5 por 100,000. El sistema de salud tiene acceso a cuidados y (2) Emergente equipos de apoyo críticos. El país carece de infraestructura y / o redes de transporte para aislar a pacientes con enfermedades altamente transmisibles. La capacidad de camas de hospital es de al menos 0.5 por 1000 y la capacidad de camas de la UCI es de al menos 0.5 por 100,000. El sistema de salud tiene acceso a cuidados y (3) Maduro equipos de apoyo críticos. El país cuenta con infraestructura y redes de transporte para aislar a los pacientes con enfermedades altamente transmisibles. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 138 La capacidad de camas de hospital es de al menos 0.5 por 1000 y la capacidad de camas de la UCI es de al menos 0.5 por 100,000. El sistema de salud tiene acceso a cuidados y equipos de apoyo críticos. El país cuenta con infraestructura y redes de transporte para (4) Avanzado aislar a los pacientes con enfermedades altamente transmisibles. Existen planes y procedimientos en caso de que se requiera capacidad adicional para las camas de hospital y UCI y para las unidades de aislamiento. Justificación del puntaje: Maduro (3). Actualmente, El Salvador cuenta con 1,2 camas de hospitalización y 1,1 camas de UCI por cada 1.000 habitantes. Durante la pandemia, se creó el Hospital de El Salvador con 1000 camas entre UCI y hospitalización. Con la capacidad instalada que cuenta El Salvador de camas de hospitalización y de UCI se considera que no se requieren planes para aumentar la capacidad de camas de hospital y UCI. Cada hospital tiene una zona que puede ser adaptada para el aislamiento y existe una unidad central que no pertenece a ningún hospital llamada la Unidad de Cuidados Especiales para Pacientes Infectocontagiosos (UCEPIC) que funciona como un centro de referencia. El sistema de salud también tiene acceso a algunos equipos de diagnóstico, cuidados de apoyo crítico y medicamentos. El país cuenta con la Dirección de la Cadena de Suministros, la cual se encarga de gestionar la cadena de suministros para garantizar el acceso oportuno, continuo y sostenible de suministros de carácter médico y no médico. El sistema de adquisiciones de El Salvador permite adquirir insumos en grandes cantidades para todo el año y produce alertas cuando el stock debe renovarse. Sin embargo, el país tiene un déficit de especialistas (45 intensivistas en todo el país; 30 en el sector público y 15 en el sector privado) para responder a las pandemias, lo que dificulta el tratamiento y diagnóstico oportuno en las emergencias. Subdominio 2.1 Financiamiento básico de la salud pública Pregunta 2.1.1 ¿Cuál ha sido el gasto público en salud para cada uno de los últimos tres años? Descripción Considere el gasto público general en salud como una proporción del PIB del país y también en términos per cápita. Nótese también la proporción que corresponde al gasto sanitario privado interno y al gasto sanitario externo. En general, el gasto sanitario total medio mundial como proporción del PIB en 2018 fue del 6.6%. El gasto público medio mundial en salud como proporción del PIB en 2018 fue del 3.4%; el gasto sanitario privado fue del 2.6%; y el gasto externo en salud fue del 0.6%. En conjunto, el gasto en salud promedio mundial fue 52% de fuentes gubernamentales, 39% de fuentes privadas nacionales y 9% de fuentes externas. Fuentes de información [1] The World Bank. (2022). DataBank. World Development Indicators. El Salvador. Retrieved November 10, 2022, from https://databank.worldbank.org/source/world-development-indicators. [2] International Monetary Fund. (2022). El Salvador: 2021 Article IV Consultation-Press Release; Staff Report; and Statement by the Executive Director for El Salvador (22/20). IMF Staff Country Reports. Washington. https://doi.org/10.5089/9798400200151.002. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 139 Respuesta y justificación El análisis de los datos de gasto de los últimos tres años para los que hay datos disponibles (2018, 2019 y 2020) muestra una tendencia creciente en el gasto público en salud y el gasto total en salud. El gasto total en salud en El Salvador ha estado constantemente arriba del 8% del PIB en los últimos tres años, aumentando a más del 10% del PIB en el 2020 (lo que probablemente refleja la respuesta a la emergencia por COVID-19) (1,2). El gasto público en salud como proporción del gasto total en salud durante este período aumentó del 58% en el 2018 y el 2019 al 65% en el 2020 (1,2). Como proporción del PIB, el gasto público en salud aumentó del 5% del PIB en el 2018 al 5,1% en el 2019 y 6,4% en el 2020 (1,2). En términos per cápita, el gasto público en salud aumentó de $196 en el 2018 a $205 en el 2019 y a $253 en el 2020, equivalente a un aumento de 29% en el trienio 2018–2020 (1,2). Pregunta 2.1.2 ¿Cuál es el gasto público en salud pública durante cada uno de los últimos tres años? Descripción Considere el gasto público total en salud pública como una proporción del PIB, así como sobre una base per cápita, utilizando el marco de sistemas de cuentas de salud y siguiendo los métodos descritos por Kurowski et al. Fuentes de información [1] Ministerio de Salud de El Salvador. (2013). Informe de Labores 2012–2013. (M. Rodríguez, E. Espinoza, & E. Menjívar, Eds.). San Salvador: Ministerio de Salud de El Salvador. Retrieved from https://www.salud.gob.sv/download/memoria-de-labores-2012-2013/. [2] Ministerio de Salud de El Salvador. (2014). Informe de Labores 2013-2014. (M. Rodríguez, E. Espinoza, & E. Menjívar, Eds.). San Salvador: Ministerio de Salud de El Salvador. Retrieved from https://www.salud.gob.sv/download/memoria-de-labores-2013-2014/. [3] The World Bank. (2022). DataBank. Worldwide Bureaucracy Indicators. El Salvador. Retrieved November 10, 2022, from https://databank.worldbank.org/reports.aspx?source=3699&series=BI.WAG.TOTL.GD.ZS. [4] Entrevista con especialista. Marzo 2022. Respuesta y justificación Si bien El Salvador no tiene información sobre el gasto público en salud pública al nivel del sector salud, si se cuenta con información al nivel del Ministerio de Salud. El Salvador está realizando esfuerzos para adoptar el uso de la metodología SHA (System of Health Accounts) 2011, que permite la clasificación funcional del gasto en salud. Aunque el SHA 2011 no incluye la medida del gasto en salud pública, este es un paso importante para poder realizar análisis del gasto en acciones relacionadas con la salud pública. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 140 Subdominio 2.2 Financiamiento de emergencia para la salud pública Pregunta 2.2.1 ¿Se dedican recursos financieros nacionales a las instituciones de salud pública para la planificación y preparación de emergencias o hay recursos financieros disponibles a los que podrían acceder las instituciones de salud pública en una emergencia? Descripción Los recursos financieros nacionales se pueden encontrar dentro de grupos de financiamiento dedicados para emergencias o definidos explícitamente dentro de diferentes presupuestos. Fuentes de información [1] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. [2] Pan American Health Organization. (2017). 29th Pan American Sanitary Conference. PAHO Program and Budget 2018–2019. In 69th session of the regional committee of WHO for the Americas (p. 110). Washington: Pan American Health Organization. Retrieved from https://www3.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=29-en- 9249&alias=41770-csp29-od354-e-770&Itemid=270&lang=en. [3] UNICEF El Salvador. (2017, June 21). UNICEF contribuye al fortalecimiento del Sistema de Vigilancia Sanitaria del Ministerio de Salud. Página Web UNICEF El Salvador, pp. 1–5. Retrieved from https://www.unicef.org/elsalvador/comunicados-prensa/unicef-contribuye-al-fortalecimiento-del- sistema-de-vigilancia-sanitaria-del. [4] Asamblea Legislativa de la República de El Salvador. Decreto No 777. Ley de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres (2005). El Salvador: Presidencia de la República. Retrieved from https://www.asamblea.gob.sv/sites/default/files/documents/decretos/171117_073006119_archivo_docu mento_legislativo.pdf. [5] Ministerio de Salud de El Salvador. (2017). Plan de respuesta a emergencias y desastres con enfoque multiamenazas del Ministerio de Salud. San Salvador: Ministerio de Salud. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_de_respuesta_a_emergencia_y_desastres_enfoque_ multiamenazas_v1.pdf. [6] Asamblea Legislativa de la República de El Salvador. Decreto No 778. Ley de creación del fondo de protección civil, prevención y mitigación de desastres (2005). El Salvador: Presidencia de la República. Retrieved from https://www.transparencia.gob.sv/institutions/gd-san- miguel/documents/74377/download. [7] Entrevista con informante clave. Respuesta y justificación Existe evidencia que demuestra que El Salvador cuenta con recursos financieros disponibles a los que podrían acceder las instituciones de salud pública en una emergencia. Bajo la Ley de Protección Civil, Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 141 Prevención y Mitigación de Desastres, el gobierno estableció el Fondo de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres FOPROMID, con un aporte inicial de US$4 millones [4]. De acuerdo con lo establecido en el Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas (2017) del MINSAL, la base financiera para solventar los costos que demande la situación de emergencia provienen inicialmente de los recursos ordinarios del MINSAL y para complementar las necesidades financieras de la emergencia el MINSAL puede solicitar acceso a fondos del FOPROMID [5]. Existe evidencia que el FOPROMID fue activado para la respuesta a la emergencia por COVID-19. El reglamento del FOPROMID describe los criterios y procesos para la solicitar fondos de emergencia [6]. Sin embargo, en entrevistas con informantes clave se indicó que el acceso a dichos fondos durante la respuesta a COVID-19, y a su vez la compra de suministros urgentes resultó ser dificultosa y tardía [7]. Sin embargo, el MINSAL no cuenta con un presupuesto dedicado a actividades de mejora de la preparación y respuesta ante emergencias de salud pública ni para la formación constante de los recursos humanos (RRHH) para la atención de emergencias. Por su parte, la Protección Civil si cuenta con fondos para responder a emergencias. Además, en entrevistas con informantes clave se indicó que la proporción de presupuesto en salud que se dedica a las actividades de prevención y mitigación de riesgos es muy escasa [7]. Por ser un país pequeño no hay financiamiento diferenciado a nivel subregional; el financiamiento de las emergencias esta centralizado. No hay un presupuesto regional para emergencia y desastre, es por esto, que a nivel central se subsidia la respuesta de las emergencias a nivel regional. Se trabaja desde nivel central con un control de las regiones. Pregunta 2.2.2 ¿Existe evidencia de que el gobierno haya aumentado los fondos para la salud pública y / o las instituciones gubernamentales para desarrollar la capacidad de planificar, detectar y / o responder a amenazas a la salud pública, como epidemias, en los últimos 3 años? Descripción Un aumento de la financiación puede indicarse explícitamente mediante aumentos anuales en las partidas de varios presupuestos o mediante otros mecanismos, como la legislación. El aumento de la financiación no necesita destinarse explícitamente a la salud pública, sino que debe centrarse en las capacidades clave de salud pública (por ejemplo, atención primaria de salud, sistemas de laboratorio, recursos humanos). Se ha elegido un plazo de 3 años para maximizar la relevancia de este mayor compromiso. Fuentes de información [1] Entrevista con informante [2] El Salvador. (2017, September 19). ISSS unifica datos de boletín epidemiológico. Retrieved from https://www.elsalvador.com/noticias/nacional/399055/isss-unifica-datos-de-boletin-epidemiologico/. [3] UNICEF El Salvador. (2017, June 21). UNICEF contribuye al fortalecimiento del Sistema de Vigilancia Sanitaria del Ministerio de Salud. Página Web UNICEF El Salvador, pp. 1–5. Retrieved from Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 142 https://www.unicef.org/elsalvador/comunicados-prensa/unicef-contribuye-al-fortalecimiento-del- sistema-de-vigilancia-sanitaria-del. [4] NAO Report [5] Budget Office - Budget Policy Division. (2020). 2020 Supplementary Budget Passed. Ministry of Economy and Finance. [6] The World Bank. (2020). El Salvador COVID-19 Emergency Response Project. Retrieved from https://projects.worldbank.org/en/projects-operations/project-detail/P173872. [7] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. Respuesta y justificación No existe evidencia sobre inversiones regulares con fondos nacionales para el fortalecimiento de la preparación ante pandemia. Esto se debe en parte a que se desconoce el gasto en salud pública en El Salvador. Sin embargo, existe evidencia de algunas inversiones nacionales y evidencia de apoyo de agencias de cooperación internacional en programas para el fortalecer varias áreas de salud pública que contribuyen directamente a la mejora de las capacidades para prevenir, detectar y responder a amenazas de salud pública como son las epidemias. Por ejemplo, se han fortalecido recientemente la vigilancia epidemiológica, las capacidades del personal y la digitalización de la data. De igual forma, se creó una residencia de epidemiología. Como parte de la preparación y respuesta a la emergencia de COVID-19 se ha invertido en fortalecer una serie de capacidades. Por ejemplo, se fortalecieron las oficinas sanitarias internacionales del RSI, se conformaron equipos interdisciplinarios de contención epidemiológica para el aislamiento, búsqueda de casos y contención de COVID-19, y sistemas de proyección epidemiológica y de cuidados especializados (UCEPID) mejorando así la actuación de los equipos de respuesta rápida. También se fortaleció el Sistema nacional de salud ampliado, se creó la entrega de medicamentos domiciliaria, se mejoró la cadena de frío, se instauró la telemedicina y se construyó el Hospital de El Salvador, entre otros. De igual forma, hay evidencia de que desde el año 2017, El Salvador ha mejorado la capacidad nacional para abordar amenazas epidémicas con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y UNICEF Estos dos proyectos se centran en el fortalecimiento de los sistemas de información para la vigilancia epidemiológica y la respuesta a emergencias en el Ministerio de Salud. El primero, un proyecto apoyado por la OPS tiene como objetivo modernizar y estandarizar el sistema de información que registra los datos de vigilancia semanal presentados por diferentes instituciones y agencias de salud pública para los boletines epidemiológicos del país. Un sistema estandarizado con datos uniformes permitirá una respuesta más rápida a eventos o emergencias de salud pública y también facilitará los informes de vigilancia de El Salvador a las organizaciones internacionales. El segundo proyecto, apoyado por UNICEF y el Departamento de Desarrollo Internacional (DFID) del Reino Unido, fortalece la capacidad del país para responder a emergencias y eventos epidemiológicos con insumos y software para sus equipos de respuesta rápida y de investigación epidemiológica de campo. No hay evidencia disponible públicamente de otros compromisos ministeriales o presidenciales en el sitio web de la OPS, o en el sitio web del Ministerio de Salud, las Naciones Unidas o en fuentes de noticias [3]. Además, el GHS Tracking Dashboard muestra que El Salvador ha recibido US$72 mil en fondos comprometidos para preparación, de los cuales US$50,7 mil han sido desembolsados. Los donantes han financiado varios proyectos relacionados con la preparación para la salud mundial. Un ejemplo de esto es Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 143 el financiamiento recibido por parte de La Organización Mundial de la Salud, para la implementación de un marco de respuesta a emergencias para desastres con consecuencias para la salud pública, así como el desarrollo de estrategias, planes y capacidades de control para patógenos emergentes y reemergentes transmitidos por vectores (como el cólera y la fiebre hemorrágica viral) [7]. Pregunta 2.2.3 ¿Existen vías de mecanismos de financiación alternativos para que las instituciones de salud pública apoyen las respuestas de salud pública en el contexto de emergencias? Descripción Los mecanismos de financiación alternativos son importantes para las respuestas de emergencia, en particular para respaldar la capacidad de respuesta inmediata. Estos mecanismos pueden provenir de fuentes nacionales o de fuentes internacionales como el Banco Mundial. Fuentes de información [1] The World Bank. (2020). El Salvador COVID-19 Emergency Response Project. Retrieved from https://projects.worldbank.org/en/projects-operations/project-detail/P173872. [2] Ministerio de Hacienda de El Salvador. (2022). Página web del Ministerio de Hacienda de El Salvador. Retrieved November 10, 2022, from https://www.mh.gob.sv/. [3] Entrevista con informante. Abril 2022. [4] Pan American Health Organization. (2017). 29th Pan American Sanitary Conference. PAHO Program and Budget 2018–2019. In 69th session of the regional committee of WHO for the Americas (p. 110). Washington: Pan American Health Organization. Retrieved from https://www3.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=29-en- 9249&alias=41770-csp29-od354-e-770&Itemid=270&lang=en. [5] Pan American Health Organization. (2022). Program budget of the Pan American Health Organization 2022–2023: proposed amendments. In 170th session of the executive committee (p. 12). Washington: Pan American Health Organization. Retrieved from https://www.paho.org/sites/default/files/ce170-12-e- program-budget_0.pdf. Respuesta y justificación Sí, existen vías de mecanismos alternativos de financiamiento para que las instituciones de salud pública apoyen las respuestas de salud pública en caso de emergencia. Como se describió en el punto 2.2.1 a nivel nacional, el país cuenta con un fondo para emergencias llamado FOPROMID. El MINSAL tiene en ejecución proyectos de inversión con fuentes de financiamiento externa, que permiten y autorizan que esos fondos disponibles en proyectos se puedan usar para una emergencia. Esto sucedió en la pandemia, donde cierto monto de los fondos que se tenían fue para equipar las UCIS y los hospitales. Además, como miembro de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), El Salvador puede acceder a fondos del presupuesto de Respuesta a Brotes y Crisis (OCR) de la OPS, el cual tenía un presupuesto propuesto de $180 millones para 2022–2023. Según el proyecto de presupuesto de la OPS Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 144 para 2022–2023, el financiamiento real de la OCR está impulsado por eventos, responde a brotes epidémicos declarados y emergencias por desastres naturales, y el financiamiento consiste principalmente en contribuciones voluntarias para la OPS y la OMS. El presupuesto de OCR se encuentra en programas especiales y emergencias, y está sujeto a escalabilidad en respuesta a actividades impulsadas por eventos [5]. Los fondos disponibles reales están sujetos a cambios a medida que las necesidades evolucionan con los brotes. Por ejemplo, en 2016, debido al mayor número de eventos de OCR, incluido el Zika y las complicaciones asociadas, el financiamiento y la implementación del componente de OCR del presupuesto alcanzaron el 85% en 2016 y los fondos disponibles para 2017 aumentaron como resultado, lo que refleja la escala y gravedad de las emergencias y brotes en 2016 y la relativa volatilidad de este componente [4]. Los criterios y procesos para solicitar fondos del OCR están claramente establecidos. Además, la OPS ha creado un Fondo de Respuesta a COVID-19 para apoyar a los países de la región a incrementar sus operaciones de preparación y respuesta para combatir la pandemia, al que El Salvador también tiene acceso. Los criterios y procesos para solicitar fondos del Fondo de Respuesta a COVID-19 también están claramente establecidos. Por otro lado, como evidencia de la existencia de mecanismos alternativos de financiamiento de fuentes internacionales en el caso de emergencias, El Salvador ha accedido a financiamiento del AMP Global del Banco Mundial bajo el Proyecto de Respuesta a la Emergencia de COVID-19 (COVID-19 Strategic Preparedness and Response Program—SPRP), el cual fue preparado durante la pandemia y tiene un valor presupuestario de $4.000 millones. Asimismo, existen a mecanismos de financiamiento ex-ante para emergencias que ofrece el Banco Mundial al que El Salvador ha tenido acceso en el pasado y podría tener acceso en el futuro, como por ejemplo líneas de crédito bajo el Componente Contingente de Respuestas a Emergencias (Contingency Emergency Response Component—CERC) en proyectos de inversión en salud y operaciones de Opción de Desembolso Diferido ante Catástrofes (Catastrophe Deferred Drawdown Option - Cat DDO). Dichos mecanismos cuentan con criterios claros y procesos establecidos para acceder a fondos. Pregunta 2.2.4 ¿Existe documentación que describa cuándo se podrían utilizar los mecanismos de financiación alternativos para situaciones de emergencia? Descripción Esta documentación puede provenir de los propios organismos de financiación o podría incluirse en la legislación que describa los umbrales necesarios para acceder o aprovechar estos mecanismos alternativos. Fuentes de información [1] Asamblea Legislativa de la República de El Salvador. Decreto No 778. Ley de creación del fondo de protección civil, prevención y mitigación de desastres (2005). El Salvador: Presidencia de la República. Retrieved from https://www.transparencia.gob.sv/institutions/gd-san- miguel/documents/74377/download. [2] Presidente de la República de El Salvador. Decreto No 11. Reglamento de la Ley de creación del fondo de protección civil, prevención y mitigación de desastres (2006). El Salvador: Presidencia de la República. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 145 Retrieved from https://www.proteccioncivil.gob.sv/download/reglamento-de-la-ley-de-creacion-del- fondo-de-proteccion-civil-prevencion-y-mitigacion-de-desastres/. Respuesta y justificación Si, la Ley y Reglamento del Fondo de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres FOPROMID describe los mecanismos para la utilización de los fondos y mecanismos de emergencia [1,2]. Subdominio 2.3 Capacidad del sistema de salud Pregunta 2.3.1 ¿Cuál es la capacidad de camas de hospital y camas de UCI? Descripción Considere la capacidad total de camas de hospital (punto de referencia: 0.5 por 1000 personas) y de camas de la UCI (punto de referencia: 0.5 por 100 000 personas) en el país. Tenga en cuenta cualquier evidencia de heterogeneidad en el acceso a esta capacidad. Considere la capacidad del país para aumentar la magnitud en emergencias basándose en procedimientos, planes o mecanismos explícitos sobre cómo esto podría lograrse y qué porcentaje de aumento de capacidad podría lograrse. Fuentes de información [1] Organisation for Economic Co-operation and Development, & World Bank Group. (2020). Health at a Glance: Latin America and the Caribbean 2020. Health at a Glance: Latin America and the Caribbean 2020. Paris: OECD/World Bank Group. https://doi.org/10.1787/6089164f-en. [2] The World Bank. (2022). Hospital beds (per 1,000 people) - El Salvador. Retrieved November 10, 2022, from https://data.worldbank.org/indicator/SH.MED.BEDS.ZS?locations=SV. [3] Entrevista con informantes. Respuesta y justificación Actualmente El Salvador cuenta con 1,2 camas de hospitalización, y 1,1 camas de UCI por cada 1000 habitantes. Durante la pandemia hubo un aumento de camas de UCI en el Hospital Rosales. De igual forma, como parte de la respuesta a la emergencia de COVID-19, se creó el Hospital de El Salvador, que actualmente cuenta con 1000 camas entre UCI y hospitalización. Además, un gran número de camas intermedias tienen capacidad de ser convertidas en camas UCI, de ser necesario. Cada cama de UCI en este hospital está equipada con un monitor de signos vitales, acceso a flujo continuo de oxígeno y un ventilador de alta capacidad de flujo. El Hospital cuenta además con dos tanques de 15.000 galones para garantizar el suministro de oxígeno. Con la capacidad instalada que cuenta El Salvador de camas de hospitalización y de UCI se considera que no se requieren planes para aumentar la capacidad. Una vez que la pandemia esté superada, el Hospital El Salvador se convertirá en el primer hospital de especialidades médicas. Con esto se busca disminuir la brecha que existe actualmente entre el número de especialistas y las necesidades de la población. Por último, se encuentra en construcción La Ciudadela de la Salud que incluye el primer centro de capacitación con áreas virtuales y áreas de simulación [3]. Pese a estos Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 146 avances, en entrevistas con informantes clave se indicó que la insuficiencia de personal especializado para atender las emergencias aún compromete la capacidad del sistema de salud. Pregunta 2.3.2 ¿Tiene el país capacidad para aislar a pacientes con enfermedades altamente transmisibles, incluyendo infraestructura y redes de transporte? Descripción Considere las instalaciones que tienen unidades de bio-contención para cuidado de pacientes e instalaciones con unidades de aislamiento de pacientes (que son salas de presión negativa). Considere el acceso a estas unidades y la capacidad de transportar pacientes con enfermedades altamente transmisibles desde áreas sin acceso a áreas con acceso. Fuentes de información [1] Ministerio de Salud de El Salvador. (2019). Plan nacional de preparación y respuesta ante el Novel Coronavirus, San Salvador: Ministerio de Salud. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/Plan-nacional-de-preparacion-y-resp-eventos-provocados- virus-resp-potencial-pandemico-svl-2020_v2.pdf. [2] Entrevista con informante clave. Abril 2022. Respuesta y justificación Existe evidencia sobre la capacidad de El Salvador para aislar pacientes con enfermedades altamente trasmisibles. Antes de la pandemia, se creó la Unidad de Cuidados Especiales para Pacientes Infectocontagiosos (UCEPIC), cerca al aeropuerto internacional, la cual cuenta con espacios para el aislamiento de pacientes y funciona como un centro de referencia para los casos que se necesitan ser aislados a nivel nacional. La UCEPIC cuenta con 45 puestos, 5 contenedores, 5 salas, un área separada del personal con vidrio que permite la observación a través de un área de aislamiento y un área de cremación. [2] Durante la pandemia, la UCEPIC fue utilizada como centro de aislamiento de pacientes. De acuerdo con el Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante el Novel Coronavirus, también se crearon espacios específicos para asilar pacientes en cada hospital para la respuesta a COVID-19 [1]. Pregunta 2.3.3 ¿Tiene el país planes para respaldar los requisitos de capacidad adicional para camas de hospital, unidades de cuidados intensivos y salas de aislamiento? Descripción Considere los planes para la capacidad de aumento o la evidencia de que la capacidad de aumento se ha ejercido en el pasado con éxito. Tome nota de la magnitud de la capacidad de sobretensión que podría estar disponible y en qué plazos. Considere si los planes incluyen el desarrollo de hospitales de campaña Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 147 para camas adicionales y salas de aislamiento y / o la reutilización de las habitaciones del hospital para convertirlas en unidades de cuidados intensivos con los recursos humanos necesarios para dotarlas de personal. Fuentes de información [1] Europa Press. (2020, June 22). El Salvador inaugura un hospital solo para pacientes de la COVID-19 con una capacidad de 2.000 camas. Europa Press Internacional, p. 2. Retrieved from https://www.europapress.es/internacional/noticia-salvador-inaugura-hospital-solo-pacientes-covid-19- capacidad-2000-camas-20200622041616.html. [2] Entrevista con informante. Abril 2022. Respuesta y justificación Dado a la capacidad de 1000 camas hospitalarias que se creó con El Hospital de El Salvador, ya no se necesita aumentar la capacidad instalada de camas de UCI u hospitalización. Sin embargo, un especialista comentó que aún existen brechas en infraestructura y personal médico especialmente en el 4to nivel de atención. El país no cuenta con suficiente personal especializado para atender a las emergencias. Actualmente cuentan con 30 intensivistas en hospitales públicos y 15 intensivistas en el sector privado. Debido a esto, durante la pandemia se crearon clústeres formados por un intensivista, internistas y enfermeros para así aumentar la capacidad de respuesta. De igual forma se trajo a especialistas internacionales en cuidados intensivos y críticos. En cuanto a los especialistas también existe una atomización de los programas, lo cual genera una sobrecarga de trabajo en los especistas y un mal uno de tiempo de los mismos. Por ejemplo, en el país existen 3 programas de cirugía cardiovascular, todos funcionando con los mismos médicos especialistas. Debido a esta falta de especialistas, se creó en el Hospital de El Salvador un programa de postgrado para la especialización del personal médico. Inicialmente solo tenían 3 especialidades, pero hasta la fecha se han incorporado obstetricia y cuidados críticos, y se continúa aumentando los programas de especialización. Pregunta 2.3.4 ¿Tiene el sistema de salud acceso a cuidados y equipos de apoyo críticos, equipos de diagnóstico y medicamentos? Descripción Considerar evidencia que sugiera que los hospitales y / o centros de salud del distrito y / o de las instalaciones (según corresponda) tienen acceso a cuidados de apoyo críticos y equipos de diagnóstico, como equipos de prevención y control de infecciones, ventiladores, radiografía y tomografía computarizada; también considera el acceso a medicamentos esenciales y de emergencia (según la definición de la OMS) en el sector público y el sector privado. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 148 Fuentes de información [1] World Health Organization. (2022). The Global Health Observatory. Explore a world of health data. Retrieved October 22, 2022, from https://www.who.int/data/gho. [2] Entrevista con informante clave. Respuesta y justificación El sistema de salud tiene acceso a algunos equipos de diagnóstico, cuidados de apoyo crítico y medicamentos. En entrevistas con informantes claves se indicó que el país cuenta con equipamiento del siguiente tipo (por millón de habitantes): Imágenes por resonancia magnética: 2.45; Unidades de tomografía computarizada: 8.7; Tomografía por emisión de positrones: 0.152; Cámara de rayos gamma o medicina nuclear: 0.76; Acelerador lineal: 0.91; Unidad de Telecobalto: 0.30; Unidades de radioterapia: 1.83 [2]. Asimismo, el Hospital El Salvador cuenta con camas UCI equipadas con monitor de signos vitales, acceso a flujo continuo de oxígeno y ventilador de alta capacidad de flujo. El Hospital cuenta además con dos tanques de 15.000 galones para garantizar el suministro de oxígeno. Respecto al acceso a medicamentos, el país cuenta con la Dirección de la Cadena de Suministros, la cual se encarga de gestionar la cadena de suministros para garantizar el acceso oportuno, continuo y sostenible de suministros de carácter médico y no médico. El sistema de adquisiciones de El Salvador permite adquirir insumos en grandes cantidades para todo el año y produce alertas cuando el stock debe renovarse. En entrevistas con informantes clave se indicó que previo a la pandemia por COVID-19 El Salvador no había experimentado mayores problemas de desabastecimiento de medicamentos. Cabe mencionar que una de las metas multianuales del Plan Estratégico Institucional del Ministerio de Salud propone que para el 2025 todos los establecimientos de salud cuenten con abastecimiento de al menos 95% de medicamentos, según el Listado Institucional de Medicamentos Esenciales. En entrevistas con informantes clave si identificó la necesidad de contar con más recursos humanos especializados en atención en salud mental, así como la implementación de programas preparación del personal multidisciplinario en intervención en crisis (Primeros Auxilios Psicológicos) en el primer nivel de atención [2]. Dominio 3. Sistemas de información y vigilancia Subdominio 3.1 Infraestructura de vigilancia Nivel de progresión Infraestructura de vigilancia (1) Naciente Se utilizan sistemas de vigilancia en papel (no electrónicos). Los sistemas de vigilancia electrónica están en uso y conectados desde el nivel nacional al (2) Emergente de los establecimientos. Los registros de salud electrónicos no están en uso. Se implementa la vigilancia sindrómica de rutina, pero solo en los sitios centinela. Los sistemas de vigilancia electrónica están en uso y conectados desde el nivel nacional al de los establecimientos. Se utilizan registros médicos electrónicos, pero no entre (3) Maduro personas que buscan atención fuera del sector público. Se implementa la vigilancia sindrómica de rutina, pero solo en los sitios centinela. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 149 Los sistemas de vigilancia electrónica están en uso y conectados desde el nivel nacional al de las instalaciones. Los historiales médicos electrónicos están en uso e integrados en los (4) Avanzado sectores público y privado. La vigilancia sindrómica de rutina se implementa hasta el nivel de los establecimientos de salud. Justificación del puntaje: Maduro (3). El Salvador cuenta el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (VIGEPES), que es una herramienta obligatoria que se utiliza en todos los niveles del sistema nacional de salud (incluyendo proveedores de salud públicos y privados) para la notificación de más de 90 eventos y enfermedades con requisitos de notificación obligatoria. Aunque el VIGEPES es una plataforma electrónica, el método de recolección es mayormente manual y la información es posteriormente digitalizada por el personal del centro de salud El sistema de vigilancia electrónica se conecta desde los establecimientos al nivel nacional. Existe evidencia de que El Salvador ha comenzado a implementar expedientes únicos electrónicos, los cuales se basan en el uso del documento de identificación nacional único del usuario como identificador del paciente. Actualmente los expedientes médicos electrónicos tienen una cobertura de solo el 25-30% de la población. Se utiliza mayormente en establecimientos de atención primaria, hospitales, y Unidades de Salud. Hasta que los expedientes únicos electrónicos se implementen de forma generalizada, se siguen utilizando los registros manuales que luego se digitalizan. Subdominio 3.2 Actividades de vigilancia Nivel de progresión Actividades de vigilancia El sistema de vigilancia implementado no se revisa de forma rutinaria para determinar la (1) Naciente calidad o el cumplimiento de los estándares de datos y no cubre los dominios de síndromes, enfermedades, afecciones y eventos adversos. El sistema de vigilancia implementado cubre dominios de interés, sin embargo, no se (2) Emergente revisa de forma rutinaria para determinar la calidad o el cumplimiento de los estándares de datos y las prácticas de difusión no están estandarizadas. El sistema de vigilancia implementado cubre dominios de interés y se revisa de forma rutinaria para verificar la calidad o el cumplimiento de los estándares de datos. El análisis (3) Maduro de los datos de vigilancia se produce en intervalos fijos y existen protocolos para la difusión de los informes de vigilancia a las partes interesadas. El sistema de vigilancia implementado cubre dominios de interés y se revisa de forma rutinaria para verificar la calidad o el cumplimiento de los estándares de datos. Los datos de vigilancia son monitoreados constantemente por algoritmos para detectar eventos de (4) Avanzado interés, con análisis complementarios a intervalos fijos. Los informes de vigilancia se difunden de forma rutinaria a las partes interesadas y los responsables de la toma de decisiones los utilizan para informar las políticas. Justificación del puntaje: Avanzado (4). A través del SIS y el VIGEPES se realiza la recopilación de eventos epidemiológicos objeto de vigilancia y notificación obligatoria y la información se consolida en reportes semanales. Los datos de vigilancia son monitoreados constantemente de forma manual para detectar eventos de interés y se revisa rutinariamente para así identificar datos atípicos que se hayan introducido en el sistema. En caso de identificar casos atípicos, en base a la utilización de ciertos criterios epidemiológicos, se activan alarmas y redes de comunicación para verificar, confirmar o descartar la existencia de un brote/evento. Los análisis que la base de datos permite, se han incorporado en el tiempo al sistema, el cual genera gráficas, tablas, etc. El curso de acción que se sigue depende del evento identificado. Además, El Salvador publica informes semanales, titulados boletines epidemiológicos, sobre datos de vigilancia de brotes de enfermedades en el sitio web del Ministerio de Salud, dependiente de la Unidad de Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 150 Vigilancia Sanitaria. Los informes incluyen la incidencia de todas las enfermedades con requisito de notificación obligatoria. Subdominio 3.1 Infraestructura de vigilancia Pregunta 3.1.1 ¿El país opera un sistema integrado de vigilancia de forma electrónica a nivel nacional y sub-nacional? Descripción Un sistema de vigilancia integrado a nivel nacional y sub-nacional está conectado electrónicamente con laboratorios y establecimientos de salud para el intercambio de datos continuo o en tiempo real (retraso semanal como máximo). Debe tenerse en cuenta la vinculación con el nivel de establecimiento de salud, así como la presencia de vigilancia sindrómica en varios niveles del sistema de salud. Considere cómo se apoya la infraestructura de vigilancia, a través de agencias donantes o mediante financiamiento gubernamental. Fuentes de información [1] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. [2] Instituto Salvadoreño del Seguro Social. (2018). Lineamientos para la prevención y atención de la enfermedad tipo influenza. San Salvador. [3] Ministerio de Salud El Salvador. Acuerdo No 1007. Norma técnica para las enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis (2020). El Salvador: Diario Oficial número 125, tomo 427 del 19 de junio de 2020. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/norma/normatecnicaparalasenfermedadestransmitidasporvectore syzoonosis-Acuerdo1007.pdf. [4] Ministerio de Salud El Salvador. Formulario para notificación individual de enfermedades objeto de vigilancia sanitaria (VIGEPES-01). Retrieved from https://www.salud.gob.sv/archivos/DVS/Formulario_de_Notificacion_Individual_(VIGEPES-01).pdf. [5] Ministerio de Salud El Salvador. SIMMOW. Morbimortalidad + Estadísticas vitales. Retrieved from https://simmow.salud.gob.sv/. [6] Ministerio de Salud El Salvador. Sistema de Control de Actividades contra el Dengue. Retrieved from https://dengue.salud.gob.sv/. [7] Ministerio de Salud El Salvador. Sistema de Información de Ficha Familiar-SIFF. Retrieved from https://siff.salud.gob.sv/. [8] Ministerio de Salud El Salvador. Sistemas de Información en Salud. Retrieved from https://siis.salud.gob.sv/. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 151 [9] Ministerio de Salud El Salvador. Sistema Nacional de Registro de Vacunas. Retrieved from https://vacunas.salud.gob.sv/. [10] Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (VIGEPES). (n.d.). Manual de Instrucciones para el llenado de formularios de Vigilancia. [11] Oliva, J. (2018). Similitud de bases de datos de infecciones asociadas a atención sanitaria de hospitales de tercer nivel. Alerta. Revista Científica del Instituto Nacional de Salud, 1(1), 53–60. Retrieved from https://www.lamjol.info/index.php/alerta/article/view/6590/6321. [12] Entrevista con informante clave Respuesta y justificación Si, el país cuenta con un sistema integrado de vigilancia disponible a nivel nacional y subnacional, aunque en la práctica actualmente el sistema no pera efectivamente en todo el país. El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica de El Salvador (VIGEPES) [10] es una herramienta obligatoria que se utiliza en todos los niveles del sistema nacional de salud (incluidos todos los proveedores de salud públicos y privados) para la notificación de enfermedades con requisitos de notificación obligatoria. VIGEPES recoge información de médicos, hospitales y enfermeros para más de 90 eventos, ordenados en familias de eventos. Cada familia de eventos cuenta con sus formularios específicos. Aunque el VIGEPES es una plataforma electrónica, el método de recolección es mayormente manual y posteriormente la información es digitalizada por el personal del centro de salud. Esta necesidad de digitalizar la información resulta en retrasos y eventuales pérdidas en la información, que dificultan la vigilancia en tiempo real, lo que evita la toma de decisiones de respuesta más oportunas. Por otro lado, cabe mencionar que, aunque todo el personal de salud puede acceder al VIGEPES, falta capacitación y adopción por parte de actores privados y otros agentes del sistema de salud. Además, el Manual de Instrucciones VIGEPES establece que es responsabilidad del titular de cada establecimiento de salud garantizar la provisión de Internet para informes de VIGEPES y muchos establecimientos no pueden mantener niveles de conectividad óptimos y el sistema no opera “off-line” [10]. Si bien el VIGEPES debe ser alimentado por todos los servicios de salud, incluyendo alcaldías, el sector privado y otros actores institucionales, en entrevistas con informantes clave se indicó que fuera de los establecimientos del MINSAL es difícil enforzar el cumplimiento de esta obligatoriedad [12]. Los eventos notificables se dividen en dos categorías según el período en el cual deben ser reportados: en un plazo de 24 horas (en cuyo caso los formularios se envían individualmente) o de forma semanal y consolidada. Como se detalla en el Manual de Instrucciones de VIGEPES, las notificaciones luego se coordinan en los diferentes niveles del sistema nacional de salud, todo a través de VIGEPES: el reporte local alimenta al Sistema Básico Integrado de Salud (SIBASI) a nivel departamental, que luego se comunica con el nivel regional y, finalmente, con el nivel central dependiente de la Dirección de Vigilancia de la Salud (DVS) del Ministerio de Salud [10]. El laboratorio Nacional de Salud Pública tiene a su cargo todo el diagnóstico de enfermedades sujetas de vigilancia, y esto alimenta el VIGEPES. Hay un ID de VIGEPES que permite ingresar los datos por caso, de forma que se ligue la información recopilada por el establecimiento de salud con la información de los resultados clínicos recopilados por el laboratorio. Este identificador, no obstante, no es único por paciente. El ID otorgado le otorga trazabilidad al caso en el marco del VIGEPES, pero un tema pendiente es que exista duplicidad en el sistema. En el taller de validación se indicó que el proceso de vigilancia es complejo e implica retos como la digitalización. En ese sentido, se resalta que el país está trabajando algunas iniciativas en la materia junto Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 152 al Banco Mundial, buscando la digitalización de muchos procesos que los lleve a superar asuntos como las dificultades en la conectividad o la contratación de digitadores. Al tratarse en general de un sistema que funciona online, se está planteando la idea de que en los lugares en los que no se tenga conexión, sea posible cargar los datos en la plataforma VIGEPES y que, posteriormente, este sistema se actualice en un escenario donde se tenga internet. De todas formas, se expresa en el taller que estos inconvenientes en la conectividad y la digitalización también son objeto de interés, lo cual ha llevado a que desde el MINSAL hayan visitado unidades de salud a nivel nacional y notado que se ha reducido notablemente la brecha digital a partir de la disponibilidad de dispositivos y el manejo en versión electrónica de muchos archivos [12]. Por último, es importante destacar que el financiamiento del sistema de vigilancia en este momento es puramente estatal. Pregunta 3.1.2 ¿Se utilizan expedientes médicos electrónicos individuales? Descripción Considere la accesibilidad de los expedientes médicos electrónicos (EMR) en diferentes niveles del sistema de salud y la proporción de la población incluida dentro de los EMR. Considere si el sector privado accede a los ERM si las personas buscan atención fuera del sector público. Considere los niveles de agregación de datos y la accesibilidad entre las instalaciones, es decir, ¿se puede acceder a los registros médicos completos entre las instalaciones o los datos completos solo están disponibles en los niveles superiores del sistema de salud en forma anónima? Considere si el sistema de salud utiliza registros médicos electrónicos para investigación y / o para informar políticas basadas en evidencia. Fuentes de información [1] Eurosocial. (2020, February 1). El Salvador aprueba una normativa para mejorar la gestión de los expedientes clínicos en todo el sistema de salud. Página Web Eurosocial. Retrieved from https://eurosocial.eu/actualidad/el-salvador-aprueba-una-normativa-para-mejorar-la-gestion-de-los- expedientes-clinicos-en-todo-el-sistema-de-salud/. [2] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. [3] Órgano Ejecutivo en el ramo de Salud. Acuerdo No. 941 (2019). El Salvador: Ministerio de Salud de El Salvador. Retrieved from https://www.jurisprudencia.gob.sv/DocumentosBoveda/D/2/2010- 2019/2019/09/D7B33.PDF. [4] RECAINSA. (2019). Webinar Historia clínica electrónica: La experiencia de El Salvador. El Salvador: YouTube. Retrieved from https://www.youtube.com/watch?v=3lxn5pqwbyc&t=1s. [5] Salud Digital. Fundación Carlos Slim. (n.d.). El Salvador adopta el Historial Clínico Electrónico (HCE) con expectativas para el beneficio de la sociedad y su salud. Retrieved November 11, 2022, from https://saluddigital.com/es/big-data/el-salvador-adopta-el-historial-clinico-electronico/. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 153 [6] World Health Organization. (2015). El Salvador—eHealth. Retrieved from https://www.who.int/goe/publications/atlas/2015/slv.pdf. [7] Entrevista con informante clave. Febrero 2022. [8] Taller de preparación ante pandemias. Marzo 2022 Respuesta y justificación Hay evidencia de que El Salvador ha comenzado a implementar un sistema de historia clínica electrónica que actualmente tiene una cobertura del 25 a 30%. Para este sistema se utiliza un expediente único electrónico, el cual se basa en el uso del documento de identificación nacional único del usuario como identificador del paciente [7, 8]. La implementación del expediente único se ha dado mayoritariamente en establecimientos de atención primaria (se implementa actualmente en 100 establecimientos), hospitales y Unidades Comunitarias de Salud de la Familia. El Ministerio de Salud, en el Informe de Trabajo 2018–2019, indicó que 28 de 30 hospitales cuentan con el módulo de identificación del paciente, de los cuales 27 tienen adicionalmente un módulo de cita, 28 un módulo de farmacia, 10 un módulo de laboratorio clínico y 7 un módulo de rastreo. De las 130 Unidades Comunitarias de Salud de la Familia, 99 cuentan con módulo de cita, 68 con módulo de Laboratorio Clínico, 64 con módulo de farmacia y 13 con atención en la clínica de Vigilancia Centinela de ITS. El 100% de ECOS Familiares actualiza permanentemente el registro familiar de la población también en dispositivos móviles [3]. Hasta que los expedientes únicos electrónicos se implementen de forma generalizada, se siguen utilizando los registros manuales que luego se digitalizan [4]. Por otro lado, no existe un solo sistema de registro médico electrónico, sino que los diferentes proveedores de salud utilizan sus propios sistemas para el registro de la información, y estos sistemas no son interoperables, lo que resulta en un subregistro de datos de la población. Según un informe actualizado de la Organización Panamericana de la Salud de 2016 establece que "el sistema nacional de historiales médicos electrónicos de El Salvador proporciona de inmediato información segura a los usuarios autorizados" [6]. Los usuarios autorizados incluyen: médicos, enfermeras, personal hospitalario, personal de laboratorio y otro personal relevante dentro del sistema nacional de salud pública. Es decir que, actualmente, el sistema nacional de historiales médicos electrónicos que maneja el MINSAL, es de acceso solamente a usuarios autorizados dentro del sistema público de salud. Se espera que la información recopilada alimente otros sistemas de información que se utilizan en El Salvador, incluyendo el VIGEPES, de vigilancia epidemiológica y que sea alimentado por diversos sistemas como el sistema de laboratorios. En cuanto a la conectividad, la intranet la componen 345 establecimientos de salud, almacenes y oficinas administrativas, superando la cobertura del 40% de establecimientos con ancho de banda privado garantizado de al menos 1 Mbps. A partir de 2019, se estaba implementando la primera fase de su propia red de radiofrecuencia (30 Mbps) en hospitales y unidades administrativas del área metropolitana. Como parte del proceso de implementación del expediente único electrónico, se realizó un análisis del acceso a internet de los establecimientos de salud, a fin de identificar las redes más apropiadas. Se indicó en entrevista con informante clave que el acceso a internet no es un problema para la implementación del expediente único en El Salvador. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 154 Subdominio 3.2 Actividades de vigilancia Pregunta 3.2.1 ¿Ha implementado el país un sistema de vigilancia integrado capaz de registrar enfermedades, afecciones, síndromes y eventos adversos prioritarios? Descripción Considerar evidencia de vigilancia sindrómica, vacuna, tratamiento o monitoreo de eventos adversos o efectividad basados en dispositivos médicos, y vigilancia específica de enfermedades / afecciones (es decir, notificables) y la evaluación requerida de la calidad y el cumplimiento de los estándares de datos a nivel nacional y subnacional. Fuentes de información [1] Centro Nacional de Farmacovigilancia. Alertas Nacionales de Seguridad. Retrieved from https://cnfv.salud.gob.sv/alertas-nacionales-de-seguridad/. [2] Centro Nacional de Farmacovigilancia. Formulario de notificación de ESAVI. Retrieved from https://cnfv.salud.gob.sv/. [3] Centro Nacional de Farmacovigilancia. Formulario de notificación de RAM/PRM. Retrieved from https://cnfv.salud.gob.sv/. [4] Centro Nacional de Farmacovigilancia. Formulario para informe de seguimiento de notificaciones RAM serias/PRM. Retrieved from https://cnfv.salud.gob.sv/. [5] Dirección General de Protección Civil Prevención y Mitigación de Desastres. (2018). Plan Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. (Secretaría para asuntos de vulnerabilidad & Ministerio de gobernación y desarrollo territorial, Eds.). San Salvador: Gobierno de El Salvador. Retrieved from https://www.preventionweb.net/files/74892_plannacional27nov18.pdf. [6] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. [7] Ministerio de Salud de El Salvador. (2022). Centro Nacional de Farmacovigilancia. Retrieved from https://cnfv.salud.gob.sv/. [8] Ministerio de Salud El Salvador. (2017). Lineamientos técnicos para actividades de farmacovigilancia. (Viceministerio de Políticas de Salud, Ed.). San Salvador: Ministerio de Salud. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/lineamientos/lineamientos_tecnicos_actividades_farmacovigilanci a.pdf. [9] Ministerio de Salud de El Salvador. (2021). Sistema de Control de Actividades contra el Dengue. Retrieved from https://dengue.salud.gob.sv/. [10] Ministerio de Salud El Salvador. (2021). Sistemas de Información en Salud. Retrieved from https://siis.salud.gob.sv/. [11] Ministerio de Salud de El Salvador. (2021). Sistema Nacional de Registro de Vacunas. Retrieved from https://vacunas.salud.gob.sv/. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 155 [12] Ministerio de Salud de El Salvador. (2021). Sistema Único de Monitoreo, Evaluación y Vigilancia Epidemiológica del VIH- SIDA (SUMEVE). Retrieved from https://sumeve.salud.gob.sv/. [13] Ministerio de Salud de El Salvador. (2018). Vigilancia Epidemiológica Año 2018. Retrieved November 11, 2022, from https://www.salud.gob.sv/vigilancia-epidemiologica-ano-2018/. [14] Ministerio de Salud de El Salvador. (2022). Sitio Oficial del Ministerio de Salud. Retrieved November 11, 2022, from https://www.salud.gob.sv/. [15] Ministerio de Salud de El Salvador. (2017). Plan de respuesta a emergencias y desastres con enfoque multiamenazas del Ministerio de Salud. San Salvador: Ministerio de Salud. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_de_respuesta_a_emergencia_y_desastres_enfoque_ multiamenazas_v1.pdf. [16] Ministerio de Salud de El Salvador. (2019). Informe de Labores 2018–2019. Reforma de Salud. Legado salvadoreño a la salud universal. (E. Menjívar, E. Espinoza, & J. Robles, Eds.) (Primera Ed). San Salvador: Editorial del Ministerio de Salud. Retrieved from https://w5.salud.gob.sv/informe-de-labores-2018–2019/. [17] Organización Panamericana de la Salud. (2014). Vigilancia de Enfermedades Respiratorias en las Américas. Reunión Inaugural de SARInet (p. 55). Gamboa: Organización Panamericana de la Salud. Retrieved from https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2014/2014-cha-sarinet-reunion-inaugural.pdf. [18] Cerpa, M., Naravane, A., Davar, K., & Palekar, R. (2015). Unusual Respiratory Event Surveillance Assessment: 2014. (Pan American Health Organization, Ed.). Washington: Pan American Health Organization. Retrieved from https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2014/2014-cha-unusual- respiratory-event-surveillance.pdf. [19] Secretaría Ejecutiva Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana (COMISCA). (2022). Portal regional de notificación en línea de sospecha de reacciones adversas a medicamentos de uso humano. Retrieved November 11, 2022, from https://www.notificacentroamerica.net/n/Pages/mapa.aspx#no-back-button. [20] Entrevista con informante clave. Febrero 2022. Respuesta y justificación Existe evidencia de que El Salvador implementa un sistema de vigilancia integrado capaz de registrar enfermedades, afecciones, síndromes y eventos adversos prioritarios. El Sistema de Información en Salud (SIS) integra el conjunto de funciones, estructuras, procedimientos y criterios para llevar a cabo el registro, concentración, tramitación, análisis y seguimiento de casos, brotes y situaciones especiales, mecanismos y procedimientos que permitan obtener información complementaria y específica para la adecuada caracterización epidemiológica de las dolencias para su oportuna difusión a los diferentes niveles del MINSAL. El SIS incorpora todos los sistemas de información, incluyendo el VIGEPES, el SIMMOW (sistema de información de morbimortalidad), el sistema de vigilancia de dengue, el de VIH, etc. A través del SIS y el VIGEPES se realiza una vigilancia continua, basada en eventos en la cual todas las partes del sistema nacional de salud, incluidos los establecimientos públicos y privados, participan en notificar eventos de notificación obligatoria. En entrevistas con informantes clave se indica, sin embargo, que los establecimientos privados no necesariamente siguen los requerimientos de alimentación de los sistemas y no existen mecanismos para enforzar el cumplimiento de dichos requerimientos. A través del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (VIGEPES) se realiza la recopilación de eventos epidemiológicos objeto de vigilancia y notificación obligatoria; la consolidación de reportes semanales de Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 156 1234 unidades de reporte de diferentes áreas tales como estadística, laboratorio, vigilancia epidemiológica, instrumentos estandarizados de captura de datos; la detección, toma de decisiones oportuna, respuesta y control de brotes epidémicos y aumentos de enfermedades emergentes. Con el fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica y la aplicación de análisis avanzados, se ha mejorado la detección de anomalías en la ocurrencia de enfermedades en los últimos años, y la evidencia generada a partir del análisis proporciona elementos de juicio para la toma de decisiones con base científica. Además, El Salvador aporta datos de su vigilancia basada en eventos al Sistema Nacional de Vigilancia de Eventos Respiratorios Inusuales o Infecciones Respiratorias Agudas Inusuales (IRAG) de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Pregunta 3.2.2 ¿Opera el país sistemas de vigilancia sindrómica de rutina? Descripción Considere la implementación de sistemas de vigilancia sindrómica y los niveles del sistema de salud en los que operan de manera continua (es decir, no sistemas a corto plazo implementados en respuesta a una amenaza). Considere si solo se seleccionan centros centinela para las actividades de vigilancia sindrómica o si los sistemas están integrados en todos los centros de atención primaria. Considere cómo funcionan los sistemas: ¿"fuera de línea" (es decir, registrados manualmente) o integrados dentro de un sistema electrónico para la recopilación pasiva de datos? Considere qué síndromes están bajo vigilancia (por ejemplo, respiratorio, gastrointestinal, febril, neurológico, etc.). Considere si se han implementado sistemas de vigilancia sindrómica a corto plazo para amenazas anteriores en diferentes niveles del sistema de salud como evidencia de que los sistemas de vigilancia sindrómica de rutina podrían ser posibles. Fuentes de información [1] Ministerio de Salud de El Salvador. (2014). El Salvador - Vigilancia de la influenza y otros virus respiratorios (ORV). [2] Informe NAO. [3] Ministerio de Salud El Salvador. Formulario para notificación individual de enfermedades objeto de vigilancia sanitaria (VIGEPES-01). Retrieved from https://www.salud.gob.sv/archivos/DVS/Formulario_de_Notificacion_Individual_(VIGEPES-01).pdf. [4] Ministerio de Salud de El Salvador. (2021). Sistema de Control de Actividades contra el Dengue. Retrieved from https://dengue.salud.gob.sv/. [5] Ministerio de Salud de El Salvador. (2021). Sistema Único de Monitoreo, Evaluación y Vigilancia Epidemiológica del VIH- SIDA (SUMEVE). Retrieved from https://sumeve.salud.gob.sv/. [6] Entrevista con informante clave. Febrero 2022. Respuesta y justificación El Salvador realiza distintos tipos de vigilancia. Se incluye la vigilancia de enfermedades de notificación obligatoria, tales como las enfermedades inmunoprevenibles y las febriles eruptivas, entre otras, y Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 157 enfermedades de vigilancia consolidada, es decir, enfermedades más comunes que no requieren realizar actividades de campo o controles de foco, como son las diarreas y neumonías. El Salvador realiza vigilancia sindrómica en todos los niveles de atención. En el taller de validación manifiestan que la participación de las personas es clave para prevenir los brotes, por ello le otorgan importancia a la vigilancia comunitaria. La información recabada alimenta también el VIGEPES en forma directa [6]. Adicionalmente, el país realiza vigilancia de casos, en los cuales el diagnóstico se realiza a través de los establecimientos donde acude el paciente, o vigilancia centinela de enfermedades como la influenza, arbovirosis, rotavirus, etc, a través de determinados hospitales, centros de salud y laboratorios. Pregunta 3.2.3 ¿Existen marcos, protocolos o procedimientos publicados para la revisión y el análisis rutinario de los datos de vigilancia para identificar y difundir eventos de interés? Descripción Considere la revisión manual de los datos de vigilancia o algoritmos automáticos (por ejemplo, basados en IA) que revisan constantemente los datos de vigilancia. Para esta revisión, considere si existen procedimientos operativos estándar o documentos similares para lo que constituyen eventos de preocupación y las situaciones en las que los diferentes niveles del sistema de salud y otras partes interesadas pueden ser notificados. Considere la evidencia que sugiera que estos marcos / protocolos / procedimientos se han implementado Fuentes de información [1] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. [2] Instituto Salvadoreño del Seguro Social. (2020). Lineamientos para la detección, vigilancia y manejo de pacientes con sospecha de infección por Coronavirus 2019-nCoV. (E. Chávez, F. Lemus, & S. Mendoza, Eds.). San Salvador: Instituto Salvadoreño del Seguro Social. Retrieved from https://www.transparencia.gob.sv/institutions/isss/documents/358748/download. [3] Ministerio de Salud El Salvador. Acuerdo No 1007. Norma técnica para las enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis (2020). El Salvador: Diario Oficial número 125, tomo 427 del 19 de junio de 2020. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/norma/normatecnicaparalasenfermedadestransmitidasporvectore syzoonosis-Acuerdo1007.pdf. [4] Ministerio de Salud El Salvador. (2019). Lineamientos técnicos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en El Salvador VIGEPES. (Viceministerio de Políticas de Salud, Ed.). San Salvador: Ministerio de Salud. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/lineamientos/lineamientostecnicossistemanacionaldevigilanciaepi demiologicavigepesv1.pdf. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 158 [5] Ministerio de Salud de El Salvador. (2018). Boletines Epidemiológicos 2018. Retrieved November 11, 2022, from https://www.salud.gob.sv/boletines-epidemiologicos-2018/. [6] Ministerio de Salud de El Salvador. (2018). Vigilancia Epidemiológica Año 2018. Retrieved November 11, 2022, from https://www.salud.gob.sv/vigilancia-epidemiologica-ano-2018/. [7] Órgano Ejecutivo en el ramo de Salud. Acuerdo No 1137. Manual de organización y funciones de la Dirección de Epidemiología (2021). El Salvador: Ministerio de Salud. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/manual/manual_organizacion_y_funciones_direccion_epidemiolo gia_v1.pdf. [8] Entrevista con Informante clave. Marzo 2022. Respuesta y justificación El Salvador cuenta con procedimientos para el análisis rutinario de los datos de vigilancia para identificar y difundir eventos de interés. Existe evidencia de que en la práctica se realiza un análisis rutinario de los datos de vigilancia, y se publican boletines semanales. El Manual de Instrucciones de VIGEPES establece que la información de vigilancia debe ser utilizada como insumo por los epidemiólogos regionales y del SIBASI para desencadenar medidas de control y verificar si se están registrando más casos de lo habitual en una comunidad [4,8]. En los distintos niveles, hay equipos de epidemiologia que realizan control de calidad de los datos recopilados e identificación de datos atípicos que se hayan introducido en el sistema. En caso de identificar casos atípicos se activan alarmas y redes de comunicación para verificar, confirmar o descartar la existencia de un brote/evento. Esas redes de comunicación son por correo, WhatsApp, teléfono, etc. En la práctica, se indicó que el sistema de comunicación y el sistema de detección de casos atípicos, funciona muy bien. Además, cualquier usuario de la red de epidemiología puede acceder en línea a la base de datos de VIGEPES. Los análisis que la base de datos permite, se han incorporado en el tiempo al sistema. El curso de acción que se sigue depende del evento identificado. Por ejemplo, si hay un caso de dengue sospechoso, inmediatamente esto inicia acciones como control de foco, acciones comunitarias de control, etc., en las 48 horas inmediatas. Si es rabia, se debe tomar acción en las siguientes 24 horas. El enfoque que se sigue es el de analizar el dato en forma transversal pero también en forma longitudinal, identificando el impacto de las acciones tomadas. Para el caso de enfermedades erradicadas (como malaria), se sigue el mismo curso, pero hay algunos protocolos específicos, programáticos que se usan en forma complementaria. El Informe de Trabajo 2018–2019 del Ministerio de Salud señala que, con la aplicación de análisis avanzados, se ha mejorado la detección de anomalías en la ocurrencia de enfermedades en los últimos años, y la evidencia generada a partir del análisis proporciona elementos de juicio para la toma de decisiones con base científica. El Salvador participa en el proyecto de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) titulado "Red Latinoamericana y del Caribe para Mejorar los Sistemas de Información en Salud" (RELACSIS). En el marco del proyecto RELACSIS, bajo la dirección del Departamento de Enfermedades Transmisibles de la OPS, en 2012 El Salvador implementó el sistema de vigilancia electrónica ViEpi de la OPS como parte de la estrategia de cooperación técnica de la OPS sobre vigilancia epidemiológica en las Américas. Al adoptar ViEpi, El Salvador ya no tiene un formato nacional para la recolección de datos de vigilancia epidemiológica, ya que su recolección de datos de vigilancia está en línea con otros países miembros de ViEpi, este registro también cuenta con un sistema de alerta de salud con herramientas analíticas aceptadas internacionalmente (incluidas alertas semanales basadas en eventos) para la vigilancia y predicción de casos en eventos esperados. Además, El Salvador es miembro de la Red de Laboratorios de Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 159 Vigilancia Regional de Neumonía y Meningitis Bacteriana (Sistema de Redes de Vigilancia de los Agentes Responsables de Neumonías y Meningitis Bacterianas, SIREVA II), que comparte datos de vigilancia sobre neumonía y meningitis bacteriana. Pregunta 3.2.4 ¿Se utilizan habitualmente los datos de vigilancia en la generación de informes a las partes interesadas para su conocimiento y / o uso? Descripción Considere el uso de datos de vigilancia en combinación con otras fuentes de datos para generar informes de manera sistemática (es decir, en un calendario de publicación que podría ser trimestral, semestral, anual, etc.). Considere para quién se publican estos informes o para quién tiene acceso, como los miembros de las redes de vigilancia nacionales y subnacionales, el público y los responsables de la toma de decisiones para su propio uso (por ejemplo, evaluación de riesgos). Fuentes de información [1] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. [2] Ministerio de Salud de El Salvador. (2018). Boletines Epidemiológicos 2018. Retrieved November 11, 2022, from https://www.salud.gob.sv/boletines-epidemiologicos-2018/. [3] Ministerio de Salud de El Salvador. (2018). Vigilancia Epidemiológica Año 2018. Retrieved November 11, 2022, from https://www.salud.gob.sv/vigilancia-epidemiologica-ano-2018/. [4] Órgano Ejecutivo en el ramo de Salud. Acuerdo No 1137. Manual de organización y funciones de la Dirección de Epidemiología (2021). El Salvador: Ministerio de Salud. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/manual/manual_organizacion_y_funciones_direccion_epidemiolo gia_v1.pdf. Respuesta y justificación El Salvador publica informes semanales sobre datos de vigilancia de brotes de enfermedades en el sitio web del Ministerio de Salud, dependiente de la Unidad de Vigilancia Sanitaria. Dichos informes, titulados boletines epidemiológicos, incluyen la incidencia de todas las enfermedades con requisito de notificación obligatoria como lo son; el dengue, el Chikungunya, el zika, la neumonía y la rabia. Además, durante la emergencia de COVID-19, el gobierno estableció un portal en línea que contenía información diaria sobre nuevos casos de COVID-19, casos recuperados, muertes, prueba de diagnóstico, así como datos acumulativos sobre los mismos. Cabe mencionar que durante la pandemia de COVID-19 se observó un déficit en el registro y validación de data, y en la comunicación con hospitales de segundo y tercer nivel, así como problemas en el manejo correcto de cifras epidemiológicas, incluyendo la tasa de incidencia, distribución geográfica de infectados, número de pacientes, y número de fallecidos. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 160 Por otro lado, existe evidencia de que El Salvador comparte datos de vigilancia con otros países de América Central y América Latina [2,3]. Como miembro del COMISCA, El Salvador ha asumido compromisos adicionales para compartir datos de vigilancia durante una emergencia de salud pública con otros países de la región. Por otro lado, El Salvador aporta datos de su vigilancia basada en eventos al Sistema Nacional de Vigilancia de Eventos Respiratorios Inusuales o Infecciones Respiratorias Agudas Inusuales (IRAG) de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y participa en la Red Latinoamericana y del Caribe para Mejorar los Sistemas de Información en Salud (RELACSIS) también de la OPS. Dominio 4. Operaciones de preparación y respuesta ante emergencias Subdominio 4.1 Planes de respuesta a emergencias Nivel de progresión Planes de respuesta a emergencias No existen planes de respuesta de emergencia para al menos dos emergencias con (1) Naciente potencial epidémico / pandémico. Existen planes de respuesta a emergencias para múltiples emergencias con potencial epidémico / pandémico con criterios de activación y coordinación. Los planes no se han (2) Emergente actualizado en los 3 años calendario anteriores y no consideran la heterogeneidad del riesgo y el acceso a los servicios de salud en la población. Existen planes de respuesta a emergencias para emergencias múltiples con potencial epidémico / pandémico con criterios de activación y coordinación. Los planes se han (3) Maduro revisado y actualizado internamente en los últimos 3 años calendario. Los planes consideran dos o menos factores que afectan el riesgo de la población y el acceso de servicios de salud. Existen planes de respuesta a emergencias para emergencias múltiples con potencial epidémico / pandémico con criterios de activación y coordinación. Los planes se revisan y (4) Avanzado actualizan interna y externamente en los últimos 3 años calendario. Los planes consideran más de dos factores que afectan el riesgo de la población y el acceso de servicios de salud. Justificación de la respuesta: Maduro (3). El Salvador cuenta con varios protocolos de respuesta a emergencia a nivel nacional cuales incluyen el Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas (2017), el Plan Nacional de Gestión de Riesgos a Desastres (2017), y el Plan Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres (2018). Los tres protocolos contienen información no solo sobre la respuesta relacionada a emergencias médicas sino también desastres naturales, químicos, entre otros. En estos protocolos se establece la cadera de mando y respuesta que deben seguir los distintos actores ante una emergencia, establecen los distintos niveles de alerta ante una posible amenaza, y la manera en que la respuesta es articulada a través de los Centros Regionales de Operaciones de Emergencia (COE). Si bien en los protocolos se describen zonas con mayor vulnerabilidad ante amenazas, no se considera la heterogeneidad de la población en términos de riesgo y acceso al sistema de salud. A su vez, existen protocolos más especializados a nivel regional, hospitalario y para ciertas enfermedades. Si bien los protocolos deben ser actualizados cada 2 o 5 años o después de un evento que amerite una actualización de los planes, estos no han sido actualizados en los últimos 5 años. Sin embargo, según entrevista con actor clave los planes de desastres, radiológicos, químicos y emergencias sanitarias están en proceso de validación para publicación. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 161 Subdominio 4.2 Coordinación y preparación para emergencias Nivel de progresión Coordinación y preparación para emergencias El centro de operaciones de respuesta a emergencias del país no se ha activado ni (1) Naciente ejercido en los 3 años calendario anteriores. Las operaciones de respuesta a emergencias no se practican ni se simulan. El centro de operaciones de respuesta a emergencias del país se ha activado o ejercido en los 3 años calendario anteriores. Se practican o realizan simulacros de las operaciones (2) Emergente de respuesta a emergencias menos de una vez al año. La coordinación y la práctica no están integradas en todos los niveles y sectores del sistema de salud. El centro de operaciones de respuesta a emergencias del país se ha activado o ejercido en los 3 años calendario anteriores. Las operaciones de respuesta a emergencias se practican o simulan al menos una vez al año y se utilizan para informar los planes de (3) Maduro respuesta a emergencias. La coordinación y la práctica involucran a todos los niveles del sistema de salud, con personas focales definidas, pero no a otros sectores gubernamentales o al sector privado. El centro de operaciones de respuesta a emergencias del país se ha activado o ejercido en los 3 años calendario anteriores. Las operaciones de respuesta a emergencias se practican o simulan al menos una vez al año y se utilizan para informar los planes de (4) Avanzado respuesta a emergencias. La coordinación y la práctica involucran a todos los niveles del sistema de salud, así como a otros sectores gubernamentales y al sector privado, con personas focales definidas en situaciones de emergencia. Justificación de la respuesta: Maduro (3). A nivel nacional El Salvador cuenta con un Centro de Operaciones de Emergencia (COE) que se encarga de la respuesta a las emergencias relacionadas con salud, incluidas las epidemias y pandemias, así como la respuesta a emergencias de salud para desastres naturales. Este centro es el encargado de coordinar la respuesta de emergencia en salud con los cinco COE regionales de salud del país y con el COE del Sistema Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. Dicho centro se ha activado en repetidas ocasiones en los últimos 3 años tanto para COVID-19 como para responder a huracanes. El Salvador no cuenta actualmente con un marco o manual que describa la práctica y/o simulación de operaciones de respuesta a emergencias sanitarias o de tipo epidémico. Sin embargo, se confirmó que en el país se han realizado varios ejercicios de simulación de respuesta tanto a nivel nacional, comunal, municipal y departamental de acuerdo con la estructura del Sistema Nacional de Protección Civil. Dichos ejercicios se han enfocado principalmente en eventos telúricos y otros tipos de desastres naturales y se han limitado principalmente a dinámicas de evacuación. Aunque con menor regularidad, se han realizado algunas simulaciones para la respuesta a eventos de enfermedades infecciosas. Por ejemplo, se han realizado simulaciones de enfermedades febriles eruptivas y sarampión con los equipos de respuesta rápida en las 5 regiones de salud. Dichas prácticas o simulacros de respuesta a emergencias suelen involucrar a múltiples sectores y niveles del gobierno y del sistema de salud. No existe evidencia de documentación de una revisión posterior a dichos simulacros que pudiera informar la actualización de planes de preparación y respuesta ante emergencias. Asimismo, se indicó que la participación de entidades de la esfera privada en ejercicios de simulación es voluntaria y no existen normativas que obliguen al sector privado a participar. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 162 Subdominio 4.3 Coordinación y Cumplimiento de Normas Sanitarias Internacionales Nivel de progresión Coordinación y Cumplimiento de Normas Sanitarias Internacionales (1) Naciente No se ha presentado una evaluación del RSI a la OMS el año anterior. Se envió una evaluación del RSI a la OMS el año anterior, pero no hay evidencia de que (2) Emergente el gobierno haya hecho esfuerzos para mejorar y / o coordinar el cumplimiento del RSI. Se envió una evaluación del RSI a la OMS el año anterior, con evidencia de que el gobierno está haciendo esfuerzos para mejorar o coordinar el cumplimiento del RSI. No (3) Maduro hay evidencia de que el cumplimiento del RSI haya mejorado durante los últimos 5 años calendario. Se envió una evaluación del RSI a la OMS el año anterior. Existe evidencia de que el gobierno está haciendo esfuerzos para mejorar y / o coordinar el cumplimiento del RSI, (4) Avanzado lo que se demuestra por la mejora de los puntajes de evaluación en los últimos 5 años calendario. Justificación de la respuesta: Maduro (3). Existe evidencia en el sitio web de la OMS que desde el año 2011 El Salvador viene cumpliendo con su obligación de informar anualmente a la Asamblea Mundial de la Salud sobre la aplicación de las capacidades básicas necesarias previstas en el Reglamente Sanitario Internacional para detectar, evaluar, notificar, reportar y responder a los riesgos de salud pública y los eventos agudos de interés nacional e internacional. El gobierno ha mejorado 2 áreas específicas para cumplir con el RSI: mejorar el abordaje de eventos químicos y mejorar la comunicación de riesgos. Para mejorar el abordaje de eventos químicos se extendió el horario de trabajo del CIATOX que se encuentra en el Hospital Nacional Zacamil a 24/7 y se activó el plan de toxicología que tiene cobertura nacional, se han hecho acercamientos a las comunidades donde han ocurrido incidentes, se han capacitado a los grupos de riesgo sobre el uso de plaguicidas, se ha habilitado el uso del número telefónico 9106 para llamadas relacionadas a eventos químicos, se ha agregado el mismo número a las etiquetas de los plaguicidas, y se encuentran trabajando en una página web donde la población tendrá acceso a información sobre sustancias tóxicas. Por su parte, para mejorar la comunicación de riesgo, se elaboró un plan para las comunicaciones de riesgos el cual busca fomentar conductas de protección para así reducir el impacto y tomar decisiones informadas tomando en cuenta las 5 etapas o criterios ante una emergencia establecidos por la OPS. Además, existe evidencia de otras acciones que contribuyen a mejorar el cumplimiento de las RSI. Por ejemplo, El Salvador ha establecido un Centro Nacional de Enlace (CNE) que es una unidad de "inteligencia" epidemiológica y sanitaria que cumple las funciones de monitorización, evaluación y de notificación a la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el marco del RSI sobre Eventos de Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII) que se registran en el país, apoyando la coordinación de la respuesta ante epidemias o emergencias sanitarias. Subdominio 4.1 Planes de respuesta a emergencias Pregunta 4.1.1 ¿Tiene el país planes de respuesta a emergencias? Descripción Considerar planes de respuesta a emergencias con mención explícita de emergencias de salud pública con potencial epidémico / pandémico y la actualidad de su publicación y / o actualización. Los planes deben ir más allá del alcance de las epidemias / pandemias basadas en la influenza. Considere la frecuencia con la que se revisa el plan de respuesta a emergencias y el proceso de revisión (por ejemplo, revisión interna y / Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 163 o revisión por grupos externos no afiliados al gobierno). Considere si los planes de respuesta a emergencias se actualizan periódicamente. Considere si los planes de respuesta a emergencias se ajustan y / o actualizan después de las emergencias a través de procesos como revisiones posteriores a la acción. Fuentes de información [1] Asamblea Legislativa de la República de El Salvador. Decreto No 778. Ley de creación del fondo de protección civil, prevención y mitigación de desastres (2005). El Salvador: Presidencia de la República. Retrieved from https://www.transparencia.gob.sv/institutions/gd-san- miguel/documents/74377/download. [2] Dirección General de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. (2012). Lineamientos para la elaboración de planes de emergencia para la época invernal 2012. (Departamento de Operaciones, Ed.). Retrieved from https://www.proteccioncivil.gob.sv/wp-content/uploads/download-manager- files/Guia_para_elaborar_Planes_Invernales.pdf. [3] Dirección General de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. (2018). Plan Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. (Secretaría para asuntos de vulnerabilidad & Ministerio de gobernación y desarrollo territorial, Eds.). San Salvador: Gobierno de El Salvador. Retrieved from https://www.preventionweb.net/files/74892_plannacional27nov18.pdf. [4] Dirección General de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. (2017). Política Nacional de Protección Civil, Prevención de Riesgos y Mitigación de Desastres. San Salvador: Ministerio de Gobernación y Desarrollo Territorial. Retrieved from https://www.proteccioncivil.gob.sv/marco- institucional/. [5] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. [6] Gobierno de El Salvador. (2020). Programa de Emergencias y Desastres. Retrieved December 16, 2022, from https://fosalud.gob.sv/programas/programa-numero-uno/. [7] Ministerio de Salud El Salvador. (2021). Plan Invernal de Salud 2021. San Salvador: Ministerio de Salud. Retrieved from https://www.salud.gob.sv/plan-contingencial-invernal-de-salud-2021/. [8] Ministerio de Salud El Salvador. (2017). Plan nacional de gestión de riesgos a desastres. (Viceministerio de Políticas de Salud, Ed.). San Salvador: Ministerio de Salud de El Salvador. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_gestion_de_riesgos_desastres_v1.pdf. [9] Ministerio de Salud de El Salvador. (2017). Plan de respuesta a emergencias y desastres con enfoque multiamenazas del Ministerio de Salud. San Salvador: Ministerio de Salud. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_de_respuesta_a_emergencia_y_desastres_enfoque_ multiamenazas_v1.pdf. [10] NAO Report. [11] Presidente de la República de El Salvador. Decreto No 11. Reglamento de la Ley de creación del fondo de protección civil, prevención y mitigación de desastres (2006). El Salvador: Presidencia de la República. Retrieved from https://www.proteccioncivil.gob.sv/download/reglamento-de-la-ley-de-creacion-del- fondo-de-proteccion-civil-prevencion-y-mitigacion-de-desastres/. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 164 [12] República de El Salvador, & Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. (2005). Plan contingencial contra la Pandemia de Influenza. [13] Sistema Nacional de Protección Civil Prevención y Mitigación de Desastres. (2017). Plan Nacional de Contingencias ante Terremoto. (Ministerio de Gobernación y Desarrollo Territorial de El Salvador, Protección Civil El Salvador, & Programa Mundial de Alimentos, Eds.). Gobierno de El Salvador. Retrieved from https://www.proteccioncivil.gob.sv/descargas/planes-continguenciales-y-de-respuesta/planes- especificos/. [14] Sistema Nacional de Protección Civil Prevención y Mitigación de Desastres. (2021). Plan Nacional de Contingencias temporada invernal 2021. Ministerio de Gobernación de El Salvador. Retrieved from https://www.proteccioncivil.gob.sv/descargas/planes-continguenciales-y-de-respuesta/planes- especificos/. Respuesta y justificación Existe evidencia de que El Ministerio de Salud de El Salvador cuenta con un plan nacional de respuesta a emergencias de salud pública, el "Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas " [9]. Éste fue publicado en mayo de 2017 y aborda la planificación para epidemias, emergencias de salud pública resultantes de desastres naturales y otros eventos de emergencia. Si bien se establece que este plan debe actualizarse cada dos años o después de un evento que establezca que se requiera una evaluación, el mismo no ha sido actualizado desde su creación. El Ministerio de Salud es el ente encargado de formular los planes de respuesta y prevención. Para el desarrollo de los mismos se cuenta con consultores de otros organismos como lo son: la Dirección del Primer Nivel de Atención, la Dirección de Salud Ambiental, la Oficina de Salud Mental, la Dirección de Epidemiología, la Unidad de Gestión de Programas y Proyectos de Inversión y la Unidad de Gestión de Riesgos y Desastre. De la misma manera, se reconoce que desde la institucionalidad de salud (MINSAL) se cuenta con un Plan Nacional de Gestión de Riesgos a Desastres, tratándose de uno de los documentos que operativiza la respuesta desde este sector [8]. Se aclara que el Sistema Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres aborda las operaciones de respuesta basándose en sectores y emulando la estructura de los equipos de intervención de la ONU (en aspectos como servicios de emergencias, salud, albergues, etcétera) [3]. Como se detalla en el Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas, el Ministerio de Salud fue utilizado por El Salvador para brotes anteriores de dengue, Zika, AH1N1 y Chikungunya (donde desplegaron equipos de respuesta rápida) [9]. El plan detalla acciones generales de respuesta a emergencias en cada nivel de gobierno (local, departamental y nacional) y capacitación ante las mismas. También tiene protocolos para coordinar esfuerzos entre los Centros Regionales de Operaciones de Emergencia (COE) del Ministerio de Salud y el Centro de Operaciones de Emergencia del Sistema Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. A su vez, proporciona pautas sobre la logística, la gestión de inventarios, los recursos financieros, etc. El plan cubre el desarrollo de ciertos planes de contingencia, manuales operativos y pautas específicas para enfermedades. El plan detalla el sistema COE de El Salvador, que se compone de un COE a nivel nacional dentro de la sede del Ministerio de Salud, que coordina la respuesta de emergencia con los cinco COE regionales del país y el COE del Sistema Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. El Salvador también cuenta con planes más especializados para las distintas amenazas, así como para cada nivel de atención (regionales, hospitalarios), como lo son: 1. El Plan Invernal Salud 2021 para la estación de invierno, donde existe un aumento de las lluvias y de enfermedades vectoriales, el cual incluye el Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 165 protocolo de respuesta a Covid-19 [7]. 2. El Plan Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres (del año 2018 y 2012), donde se incluye la preparación, mitigación y atención de riesgos materializados e incorpora la amenaza de una pandemia, así como otros tipos de riesgos que sobrepasan lo relacionado con el ámbito sanitario [3]. 3. Plan de Contingencia contra la Pandemia de Influenza (2005) [12]. Asimismo, el país cuenta con lineamientos técnicos para la vigilancia, promoción, prevención, y control de enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis, donde se describe con mayor detalle el abordaje de condiciones como el dengue, Chikungunya, zika, malaria, VIH, enfermedad de Chagas y leishmaniasis, entre otros. Además, se cuenta con un Sistema de Emergencias Médicas (SEM) que se fortaleció con la pandemia por COVID-19, orientado a una atención prehospitalaria, telemedicina, y atención del paciente para brindar teleasistencia a pacientes sospechosos o confirmados con COVID-19. El MINSAL cuenta con un telecentro para apoyar estas actividades, que incluye consultas psicológicas. Se indica que en caso de que no haya ningún evento crítico que los obligue a reformarlos, los planes se revisan cada cinco años. En el caso de la pandemia por COVID-19, han tenido que adelantar ciertas actualizaciones que todavía siguen incorporando al plan anterior, pero también han generado una propuesta específica de la respuesta de la oficina a la emergencia por coronavirus. Pregunta 4.1.2 ¿Los planes de respuesta a emergencias del país consideran la heterogeneidad de la población en términos de riesgo y acceso al sistema de salud? Descripción Considere la posibilidad de mencionar explícitamente cómo funcionan los planes para proteger a las poblaciones vulnerables (en función de factores como el empleo, el estado migratorio, las situaciones socioeconómicas, la geografía, las condiciones de salud, las condiciones de vida) que pueden correr un riesgo desproporcionado en situaciones de emergencia. Considere mencionar cómo se aborda la variabilidad en el acceso al sistema de salud y la prestación de servicios entre grupos de población y geográficamente. Fuentes de información [1] Dirección General de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. (2018). Plan Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. (Secretaría para asuntos de vulnerabilidad & Ministerio de gobernación y desarrollo territorial, Eds.). San Salvador: Gobierno de El Salvador. https://www.preventionweb.net/files/74892_plannacional27nov18.pdf. [2] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. [3] Gobierno de El Salvador, Naciones Unidas El Salvador, & Equipo Humanitario de País El Salvador. (2021). Plan de respuesta humanitaria El Salvador. Ciclo del programa humanitario agosto 2021 a diciembre de 2021. (Oficina de Naciones Unidas para la Coordinación de Asuntos Humanitarios, Ed.). Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 166 Gobierno de El Salvador, Naciones Unidas El Salvador. Retrieved from https://reliefweb.int/sites/reliefweb.int/files/resources/20210818_HRP_El Salvador_ESP_0.pdf. [4] Ministerio de Salud El Salvador. (2017). Plan nacional de gestión de riesgos a desastres. (Viceministerio de Políticas de Salud, Ed.). San Salvador: Ministerio de Salud de El Salvador. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_gestion_de_riesgos_desastres_v1.pdf. [5] Ministerio de Salud de El Salvador. (2017). Plan de respuesta a emergencias y desastres con enfoque multiamenazas del Ministerio de Salud. San Salvador: Ministerio de Salud. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_de_respuesta_a_emergencia_y_desastres_enfoque_ multiamenazas_v1.pdf. [6] Secretaría para Asuntos de Vulnerabilidad de El Salvador, Dirección General de Protección Civil de El Salvador, & Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. (2015). Conceptos básicos de gestión de riesgos. Unión Europea, Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo-PNUD. Retrieved from http://dipecholac.net/docs/herramientas-proyecto-dipecho/el-salvador/C1-CONCEPTOS-BASICOS-DE- GRD.pdf. [7] Taller sobre evaluación de capacidades de preparación ante emergencias de salud pública. Marzo 2022. [8] Entrevista con Informante clave. Febrero 2022. Respuesta y justificación Actualmente los planes de respuesta a emergencias del país no consideren en sus medidas de respuesta la heterogeneidad de la población en términos de riesgo y acceso al sistema de salud, como por ejemplo las poblaciones vulnerables (en función de factores como el empleo, el estado migratorio, las situaciones socioeconómicas, la geografía, las condiciones de salud, las condiciones de vida) que pueden correr un riesgo desproporcionado en situaciones de emergencia [8] Si bien el "Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas” incluye un apartado que describe las zonas del país con mayor riesgo y se establece qué condiciones sociales (hacinamiento, acceso limitado a servicios básico, falta de saneamiento básico) propician las condiciones ideales para la transmisión de enfermedades, no se detalla ninguna medida para poblaciones específicas. De igual forma, tampoco se encontró evidencia de que El Salvador tenga un plan que incluya la población pediátrica y otras poblaciones vulnerables, sino solo una respuesta para la población en general. No hay evidencia disponible en el sitio web del Ministerio de Salud de que pueda existir un documento adicional, como un apéndice, que aborde las consideraciones para las poblaciones vulnerables [4]. Los planes hospitalarios toman en cuenta las características de la población (sexo y localidad) para los antecedentes, pero no para el plan de respuesta. Durante el taller uno de los asistentes comentó que la dirección del primer nivel de atención identifica para el seguimiento y diagnóstico de enfermedades crónicas a la población vulnerable: embarazadas, niños, adulto mayor. A su vez, durante la vigilancia de las enfermedades se hace un análisis del impacto de los eventos [7]. Pregunta 4.1.3 ¿Los planes de respuesta a emergencias del país describen los criterios para su coordinación? Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 167 Descripción Considere cómo se coordinaría la respuesta de emergencia a través de los niveles del sistema de salud y entre otros sectores gubernamentales y privados. Considere acuerdos, planes o memorandos de entendimiento explícitos entre estos grupos sobre lo que ocurriría durante una emergencia. Fuentes de información [1] Asamblea Legislativa de la República de El Salvador. Decreto No 777. Ley de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres (2005). El Salvador: Presidencia de la República. Retrieved from https://www.asamblea.gob.sv/sites/default/files/documents/decretos/171117_073006119_archivo_docu mento_legislativo.pdf. [2] Dirección General de Protección Civil Prevención y Mitigación de Desastres. (2021). Herramienta para la identificación de riesgos y capacidades municipales. Retrieved from https://www.proteccioncivil.gob.sv/descargas/afiches-guias-y-manuales/guias/. [3] Dirección General de Protección Civil Prevención y Mitigación de Desastres. (2021). Organización del Sistema Nacional de Protección Civil y su normativa. Retrieved from https://www.proteccioncivil.gob.sv/descargas/afiches-guias-y-manuales/guias/. [4] Dirección General de Protección Civil Prevención y Mitigación de Desastres. (2018). Plan Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. (Secretaría para asuntos de vulnerabilidad & Ministerio de gobernación y desarrollo territorial, Eds.). San Salvador: Gobierno de El Salvador. Retrieved from https://www.preventionweb.net/files/74892_plannacional27nov18.pdf. [5] Dirección General de Protección Civil Prevención y Mitigación de Desastres. (2017). Política Nacional de Protección Civil, Prevención de Riesgos y Mitigación de Desastres. San Salvador: Ministerio de Gobernación y Desarrollo Territorial. 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[9] Secretaría para Asuntos de Vulnerabilidad de El Salvador, Dirección General de Protección Civil de El Salvador, & Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. (2015). Sistema Nacional de Protección Civil. Cuaderno de Trabajo 2 (2nd ed.). Unión Europea, Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo-PNUD. Retrieved from https://dipecholac.net/docs/herramientas-proyecto-dipecho/el- salvador/C2-SISTEMA-NACIONAL-DE-PC.pdf. [10] Sistema Nacional de Protección Civil Prevención y Mitigación de Desastres. (2017). Plan Nacional de Contingencias ante Terremoto. (Ministerio de Gobernación y Desarrollo Territorial de El Salvador, Protección Civil El Salvador, & Programa Mundial de Alimentos, Eds.). Gobierno de El Salvador. Retrieved Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 168 from https://www.proteccioncivil.gob.sv/descargas/planes-continguenciales-y-de-respuesta/planes- especificos/. [11] Sistema Nacional de Protección Civil Prevención y Mitigación de Desastres. (2021). Plan Nacional de Contingencias temporada invernal 2021. Ministerio de Gobernación de El Salvador. Retrieved from https://www.proteccioncivil.gob.sv/descargas/planes-continguenciales-y-de-respuesta/planes- especificos/. [12] Taller sobre evaluación de capacidades de preparación ante emergencias de salud pública. Respuesta y justificación Existen criterios para la activación y coordinación de la respuesta de emergencia. Dichos planes detallan la cadena de mando y respuesta que deben seguir los distintos actores ante una emergencia y las acciones generales de respuesta a emergencias en cada nivel de gobierno (local, departamental y nacional). El "Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas del Ministerio de Salud " (2017) establece los lineamientos respecto al proceso de declaración de una alerta ante una emergencia, definiendo los distintos niveles de alerta que podrían ser declarados ante la amenaza de un evento, de acuerdo con el nivel de probabilidad de su ocurrencia, el nivel de daño esperado, y la respuesta que se espera sea necesaria. El Director General de Protección Civil es el encargado de declarar una alerta ante una emergencia, con base en el monitoreo de fenómenos naturales y la información técnica [8]. Esta alerta se basa en un sistema semáforo que va de verde a rojo. Una vez que se declara una alerta, la Unidad de Gestión de Riesgo de Desastres (UGRD) del Ministerio de Salud comunica la evolución del evento a los directores del Ministerio de Salud a nivel de Sede. Si el evento evoluciona, la UGRD informa al Viceministro de Operaciones del MINSAL (anteriormente Viceministro de Políticas de Salud) que toma la decisión sobre si activar o no el Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas y alerta a los COE nacionales y a los cuatro COEs regionales. En el caso de un evento repentino, las instrucciones para activar el plan de respuesta y los COE nacionales / regionales se proporcionarán de inmediato y según sea necesario. Para ambas situaciones, se procederá a activar las funciones de apoyo y áreas de intervención de acuerdo con las necesidades del evento. Se designará un enlace del MINSAL con los COE del Sistema Nacional de Protección Civil cuando sea requerido. [8] El Plan también establece arreglos similares a nivel regional y local para llevar a cabo acciones de apoyo a nivel municipal en una situación de desastre o emergencia y define cómo se llevaría a cabo la coordinación durante una emergencia. A nivel organizacional, La Comisión Nacional del Sistema Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres es presidida por el Director General de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. Esta comisión está conformada por comisiones técnicas sectoriales. Una de éstas es la comisión técnica sectorial de salud, la cual conduce las emergencias sanitarias y de desastres. Esta comisión se encuentra conformada por el Ministerio de educación, ONG, OPS, UNICEF, Plan Internacional Visión Mundial entre otros y el ente rector es el Ministerio de Salud [8]. La articulación entre el nivel central y las regionales se encuentra enlazado por los directores regionales. Entre sus funciones destacan el mantener actualizado el estado de la situación e informar a nivel nacional, recolectar la información necesaria acerca de los establecimientos afectados por el evento, activar el COE salud regional y mantener informado de la situación al COE salud nacional. Además, el país cuenta con una Comisión Nacional de Influenza Pandémica (CONAPREVIAR) para su coordinación. Entre las funciones que tiene el MINSAL se encuentran: a) Vigilar que la política institucional en situaciones de desastre o emergencia se ejecute de manera irrestricta. b) Declarar en emergencia a la institución. c) Girar instrucciones a las estructuras territoriales del MINSAL para que pongan en marcha sus Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 169 planes. d) Vigilar la ejecución correcta de los planes y procedimientos de respuesta. e) Autorizar la erogación de los recursos disponibles para atender la emergencia. f) Apoyar a las áreas de intervención de los niveles territoriales. Actualmente está por finalizarse el Plan Sectorial de Salud que incluye todas las áreas que le competen al ministerio: salud ambiental, salud mental, atención médica, vigilancia epidemiológica, y la evaluación de la infraestructura de salud e integra a todos los organismos que conforma el Ministerio de Salud [12]. Por otro lado, si bien la actualización de la Ley del Sistema Nacional Integrado de Salud del 2019 obliga al sector privado a participar en la respuesta a emergencias sanitarias, actualmente no existen acuerdos o memorandos de entendimiento para la coordinación de la respuesta que incluya partes del sector privado Subdominio 4.2 Coordinación y preparación para emergencias Pregunta 4.2.1 ¿Tiene el país un marco o plan que describa la práctica y / o simulación de operaciones de respuesta a emergencias? Descripción Considere cualquier mención o documentación explícita de los ejercicios de respuesta a emergencias y cuán recientemente se desarrollaron. Tenga en cuenta la práctica y / o simulación más reciente y su frecuencia. Tenga en cuenta cualquier evidencia que sugiera que las prácticas y / o simulaciones informan los planes de respuesta a emergencias. Fuentes de información [1] Asamblea Legislativa de la República de El Salvador. Decreto No 777. Ley de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres (2005). El Salvador: Presidencia de la República. Retrieved from https://www.asamblea.gob.sv/sites/default/files/documents/decretos/171117_073006119_archivo_docu mento_legislativo.pdf. [2] Dirección General de Protección Civil. (2021). Ficha de inscripción simulacro nacional 2021. Retrieved from https://www.proteccioncivil.gob.sv/2021/08/11/simulacro-nacional-2021/. [3] Dirección General de Protección Civil Prevención y Mitigación de Desastres. (2021). Guía para registro de la evaluación en línea. Simulacro 2021. Retrieved from https://www.proteccioncivil.gob.sv/2021/08/11/simulacro-nacional-2021/. [4] Dirección General de Protección Civil Prevención y Mitigación de Desastres. (2018). Plan Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. (Secretaría para asuntos de vulnerabilidad & Ministerio de gobernación y desarrollo territorial, Eds.). San Salvador: Gobierno de El Salvador. Retrieved from https://www.preventionweb.net/files/74892_plannacional27nov18.pdf. [5] Dirección General de Protección Civil Prevención y Mitigación de Desastres. (2017). Política Nacional de Protección Civil, Prevención de Riesgos y Mitigación de Desastres. San Salvador: Ministerio de Gobernación y Desarrollo Territorial. Retrieved from https://www.proteccioncivil.gob.sv/marco- institucional/. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 170 [6] Dirección General de Protección Civil. (2021). Simulacro Nacional 2021 ante evento sísmico. Retrieved December 12, 2021, from https://www.proteccioncivil.gob.sv/2021/08/11/simulacro-nacional-2021/. [7] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. [8] Ministerio de Salud El Salvador. (2017). Plan nacional de gestión de riesgos a desastres. (Viceministerio de Políticas de Salud, Ed.). San Salvador: Ministerio de Salud de El Salvador. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_gestion_de_riesgos_desastres_v1.pdf. [9] Ministerio de Salud de El Salvador. (2017). Plan de respuesta a emergencias y desastres con enfoque multiamenazas del Ministerio de Salud. San Salvador: Ministerio de Salud. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_de_respuesta_a_emergencia_y_desastres_enfoque_ multiamenazas_v1.pdf. [10] Ministerio de Salud de El Salvador. (2019). Informe de Labores 2018–2019. Reforma de Salud. Legado salvadoreño a la salud universal. (E. Menjívar, E. Espinoza, & J. Robles, Eds.) (Primera Ed). San Salvador: Editorial del Ministerio de Salud. Retrieved from https://w5.salud.gob.sv/informe-de-labores-2018-2019/. [11] NAO Report [12] Protección Civil de El Salvador. (2021). Formulario de evaluación de simulacro. San Salvador. Retrieved from https://www.proteccioncivil.gob.sv/2021/08/11/simulacro-nacional-2021/. [13] Sistema Nacional de Protección Civil Prevención y Mitigación de Desastres. (2017). Plan Nacional de Contingencias ante Terremoto. (Ministerio de Gobernación y Desarrollo Territorial de El Salvador, Protección Civil El Salvador, & Programa Mundial de Alimentos, Eds.). Gobierno de El Salvador. Retrieved from https://www.proteccioncivil.gob.sv/descargas/planes-continguenciales-y-de-respuesta/planes- especificos/. [14] Sistema Nacional de Protección Civil Prevención y Mitigación de Desastres. (2021). Plan Nacional de Contingencias temporada invernal 2021. Ministerio de Gobernación de El Salvador. Retrieved from https://www.proteccioncivil.gob.sv/descargas/planes-continguenciales-y-de-respuesta/planes- especificos/. Respuesta y justificación El Salvador no cuenta actualmente con un marco o manual que describa la práctica y/o simulación de operaciones de respuesta a emergencias sanitarias o de tipo epidémico. Sin embargo, se confirmó que en el país se han realizado varios ejercicios de simulación de respuesta tanto a nivel nacional, comunal, municipal y departamental de acuerdo con la estructura del Sistema Nacional de Protección Civil. Dichos ejercicios se han enfocado principalmente en eventos telúricos y otros tipos de desastres naturales y se han limitado principalmente a dinámicas de evacuación. Por ejemplo, cada año, el 10 de octubre, se organiza un simulacro nacional de terremotos que involucra tanto a las instituciones públicas como privadas del país, y principalmente los centros educativos (más de seis mil instituciones de todos los niveles). Las instituciones del Sistema de Protección Civil también han liderado otras operaciones de simulación en el ámbito de salud y en el sector educativo, teniendo en cuenta los riesgos y realidades que se afrontan en determinadas instancias como, por ejemplo, con unidades de salud que se ubican en un área susceptible de inundaciones o deslizamientos. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 171 Aunque con menor regularidad, se han realizado algunas simulaciones para la respuesta a eventos de enfermedades infecciosas. Por ejemplo, se han realizado simulaciones de enfermedades febriles eruptivas y sarampión con los equipos de respuesta rápida en las 5 regiones de salud. Este año se encuentran trabajando en cursos relacionados a la poliomielitis y se encuentran realizando entrenamientos virtuales para construir escenarios y trabajar la simulación. Además, se realizan simulacros de atención masiva de víctimas para probar la capacidad de respuesta de los hospitales y así fortalecer los planes hospitalarios. Asimismo, en coordinación con OPS y Protección Civil se realizan simulacros para ver cómo se activa la sala de crisis en situaciones de emergencia. Adicionalmente, en febrero de 2020, el MINSAL realizó una simulación para probar e implementar sus protocolos de emergencia en caso de que un pasajero aéreo llegue infectado con COVID-19. También se realizan intercambios de conocimiento y simulacros con países fronterizos como lo es Guatemala, con quien se ha trabajado en la capacitación del personal de las oficinas de sanitarias internacionales para abordar la malaria con Guatemala. Además, se ha fortalecido la comunicación entre Honduras y El Salvador a través del Centros Nacionales de Enlace (CNE). A pesar de que se han desarrollado procesos como los ya descritos, en entrevistas con informantes clave se indicó que en estos eventos preparatorios participan ciertas entidades de la esfera privada (de diferentes sectores comerciales), pero la participación de estas organizaciones es voluntaria, y no tienen ninguna obligación al respecto. Una normativa pudiese ayudar a que los entes privados se involucren en los simulacros, y si bien no es ideal obligar a nadie, ello los podría condicionar a cumplir. Los simulacros permiten visibilizar qué aspectos se pueden mejorar o fortalecer en cuanto a la normativa y operaciones que rigen el trabajo de Protección Civil en cuanto a la prevención y respuesta a desastres. En el año 2018 se realizaron dos simulacros uno cuyo objetivo fue verificar la relevancia de los procedimientos de evacuación controlada en una aeronave y la actuación de las diferentes instituciones y sectores que trabajan en el Aeropuerto Internacional de El Salvador “Monseñor Oscar Arnulfo Romero y Galdámez” en caso de emergencia de salud pública y el segundo que consistió en un ejercicio de simulación organizado por la Red Internacional de Autoridades en Materia de Seguridad Alimentaria (INFOSAN) con el objetivo de fortalecer la capacidad de control de riesgos relacionados con la seguridad alimentaria. Sin embargo, no hay evidencia de una revisión posterior a estos simulacros en el portal de asociaciones estratégicas del RSI de la OMS, ni en El Ministerio de Salud y el Ministerio de Defensa o la Dirección General de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. En general, no existe evidencia de documentación de una revisión posterior a dichos simulacros que pudiera informar la actualización de planes de preparación y respuesta ante emergencias. Pregunta 4.2.2 ¿Las prácticas y / o simulacro de respuesta a emergencias involucran a múltiples sectores y niveles del gobierno y del sistema de salud? Descripción Considere la evidencia de la práctica de respuesta a emergencias que incluye la participación de sectores fuera del sistema de salud, incluido el sector privado. Considere qué sectores de gobierno están involucrados, como los ministerios de defensa, agricultura, viajes y turismo, educación, comercio e Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 172 inmigración. Considere qué niveles del sistema de salud están involucrados, como representantes a nivel de distrito y de establecimiento. Fuentes de información [1] Asamblea Legislativa de la República de El Salvador. Decreto No 777. Ley de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres (2005). El Salvador: Presidencia de la República. Retrieved from https://www.asamblea.gob.sv/sites/default/files/documents/decretos/171117_073006119_archivo_docu mento_legislativo.pdf. [2] Dirección General de Protección Civil Prevención y Mitigación de Desastres. (2021). Herramienta para la identificación de riesgos y capacidades municipales. Retrieved from https://www.proteccioncivil.gob.sv/descargas/afiches-guias-y-manuales/guias/. [3] Dirección General de Protección Civil. (2021). Simulacro Nacional 2021 ante evento sísmico. Retrieved December 12, 2021, from https://www.proteccioncivil.gob.sv/2021/08/11/simulacro-nacional-2021/. [4] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. [5] Ministerio de Gobernación y Desarrollo Territorial El Salvador, & Ministerio de Educación El Salvador. (2019). Guía para digitalización de la Evaluación del Simulacro 10/Oct /2019. Cuarto simulacro nacional de evacuación por sismo. Retrieved from https://www.proteccioncivil.gob.sv/descargas/afiches-guias-y- manuales/guias/. [6] Ministerio de Salud de El Salvador. (2017). Plan de respuesta a emergencias y desastres con enfoque multiamenazas del Ministerio de Salud. San Salvador: Ministerio de Salud. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_de_respuesta_a_emergencia_y_desastres_enfoque_ multiamenazas_v1.pdf. [7] NAO Report. [8] Secretaría para Asuntos de Vulnerabilidad de El Salvador. (2021). Instructivo para el llenado de la: Guía técnica para el pre-diagnóstico de riesgo sísmico en edificios. Retrieved from https://www.proteccioncivil.gob.sv/descargas/afiches-guias-y-manuales/guias/. [9] Taller sobre evaluación de capacidades de preparación ante emergencias de salud pública. Respuesta y justificación Las prácticas y simulacros de respuesta a emergencias involucran a múltiples sectores y niveles del gobierno y del sistema de salud. En entrevistas con informantes clave se explicó que el Sistema Nacional de Protección Civil de El Salvador se compone de tres tipos de instituciones para coordinar la respuesta a emergencias: a) instituciones operativas; b) instituciones científico-técnicas; c) instituciones de apoyo. En relación con las operativas, son aquellas obligadas a liderar todo lo relacionado con la respuesta y es allí donde entran a operar 8 sectores: el sector salud es gestionado por el MINSAL, pero también es soportado por el Batallón de Sanidad Militar de la Fuerza Armada, el Instituto Salvadoreño del Seguro Social, el Instituto de Bienestar Magisterial, entre otros. A estas entidades se suman otras instancias que apoyan la respuesta en salud como la Administración Nacional de Acueductos y Alcantarillados y la Oficina de la Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 173 primera dama. Si bien, esta comisión técnica sectorial no incluye entes privados, sí incluye ONGs y agencias de cooperación técnica como UNICEF, Visión Mundial y OPS. Igualmente hay otros sectores como el de servicios de emergencia que es liderado por el Cuerpo de Bomberos, pero es respaldado por instituciones que brindan asistencia pre-hospitalaria como la Fuerza Armada, la Policía Nacional Civil, organismos de socorro como la Cruz Roja Salvadoreña, Comandos de Salvamento, la Cruz Verde. Otro sector es el logístico que es coordinado por la Fuerza Armada, pero apoyado por todas aquellas entidades que tienen que ver con el manejo de la asistencia humanitaria, lo cual incluye a oficinas de carácter internacional. Uno de los objetivos de ese sector logístico es que las donaciones y otras ayudas lleguen a las personas necesitadas después de haber pasado procedimientos estrictos como cuarentenas, revisión fitosanitaria, los trámites de aduana, la solicitud de estos apoyos a nivel internacional, etcétera. En entrevistas con informantes clave se apuntó que actualmente se ha sumado al escenario institucional de emergencias la agencia de cooperación de la casa presidencial de El Salvador, por lo cual es un esfuerzo que es necesario integrar a la gestión de crisis. Otro sector es el de información técnica científica encabezado por el Ministerio de Ambiente y que incorpora otros actores como la academia, la Autoridad Marítima Portuaria, la Aviación Civil y otras instancias. También se cuenta con un sector de albergues que es liderado por el Ministerio de Gobernación y soportado por instituciones como la Policía Nacional Civil, las autoridades logísticas. Un desafío enunciado por uno de los entrevistados se encamina a fortalecer la formación del recurso humano en emergencias, creando entornos y oportunidades educativas para que el personal pueda optimizar sus competencias. Pregunta 4.2.3 Tiene el país un centro de operaciones de respuesta a emergencias que haya sido activado y / o ejercitado en los 3 años calendario anteriores? Descripción Considere cualquier emergencia ocurrida que requiera la activación del centro de operaciones de respuesta a emergencias o cualquier práctica o ejercicio de simulación que implique su activación. Fuentes de información [1] Asamblea Legislativa de la República de El Salvador. Decreto No 777. Ley de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres (2005). El Salvador: Presidencia de la República. Retrieved from https://www.asamblea.gob.sv/sites/default/files/documents/decretos/171117_073006119_archivo_docu mento_legislativo.pdf. [2] Cruz Roja Salvadoreña. (2021). Centro de Operaciones de Emergencia. Retrieved December 15, 2021, from https://cruzrojasal.org.sv/servicios/centro-de-operaciones-de-emergencia/. [3] Dirección General de Protección Civil Prevención y Mitigación de Desastres. (2018). Plan Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. (Secretaría para asuntos de vulnerabilidad & Ministerio de gobernación y desarrollo territorial, Eds.). San Salvador: Gobierno de El Salvador. Retrieved from https://www.preventionweb.net/files/74892_plannacional27nov18.pdf. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 174 [4] Dirección General de Protección Civil Prevención y Mitigación de Desastres. (2017). Política Nacional de Protección Civil, Prevención de Riesgos y Mitigación de Desastres. San Salvador: Ministerio de Gobernación y Desarrollo Territorial. Retrieved from https://www.proteccioncivil.gob.sv/marco- institucional/. [5] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. [6] Ministerio de Salud El Salvador. (2017). Plan nacional de gestión de riesgos a desastres. (Viceministerio de Políticas de Salud, Ed.). San Salvador: Ministerio de Salud de El Salvador. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_gestion_de_riesgos_desastres_v1.pdf. [7] Ministerio de Salud de El Salvador. (2017). Plan de respuesta a emergencias y desastres con enfoque multiamenazas del Ministerio de Salud. San Salvador: Ministerio de Salud. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_de_respuesta_a_emergencia_y_desastres_enfoque_ multiamenazas_v1.pdf. [8] NAO Report. [9] Entrevista con Informante clave. Marzo 2022. Respuesta y justificación Existe evidencia que demuestra que El Salvador cuenta con un Centro de Operaciones de Emergencia (COE) a nivel nacional dentro de la sede del Ministerio de Salud para todas las emergencias relacionadas con la salud, incluidas las epidemias, pandemias y desastres naturales. Este centro coordina la respuesta con los cinco COE regionales de salud del país, así como con el COE del Sistema Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres (Centro de Operaciones de Emergencia Nacional) [2]. Este último se encuentra bajo la Dirección General de Protección Civil y Prevención y Mitigación de Desastres y es el comando central para toda la coordinación de respuesta a emergencias en desastres. El "Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas" del Ministerio de Salud de El Salvador (2017) establece las principales funciones de cada nivel del sistema de salud (nacional, regional, y local), sus responsabilidades y la coordinación entre estos [6,7]. Un informante clave afirma que el Centro de Operaciones de Respuesta a Emergencias se ha activado por distintas emergencias que los han afectado en los últimos tiempos. Esto incluye COVID-19, y los huracanes Amanda, Ida y Cristóbal. Indica también que existe un procedimiento establecido en el Plan Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres para dinamizar los centros de operaciones a nivel nacional y departamental al confirmarse una declaratoria de alerta. Entonces, cuando sucede algún evento en particular y/o se presume que va a haber una circunstancia que puede afectarlos, se emite un boletín o una declaratoria de alerta que permita activar los centros de operaciones y salas de crisis. [9] En entrevistas con informantes clave se notó que hay muchas limitantes en el funcionamiento de estos centros de operaciones, teniéndose dificultades en aspectos tecnológicos, así como en la disponibilidad de áreas de trabajo donde el centro pueda funcionar. Se requieren unidades móviles para trasladar el centro de monitoreo nacional en caso de que el edificio donde se ubica se vea afectado, por lo que es preciso contar con otras opciones. En entrevistas con informantes clave, se indicó que muchos centros y comisiones no poseen ambientes de trabajo, por lo que sería oportuno que cada uno de estos grupos tuviese su sala de situación o sala de Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 175 crisis en la que se identifiquen los problemas, se prioricen estrategias y se definan cursos de acción sectorial ante desastres. Pese a este panorama, resalta que varias organizaciones no gubernamentales y de cooperación internacional han contribuido a crear ciertos centros de operaciones en algunas municipalidades. Dadas las restricciones para instituir estos centros en determinados territorios, se tiene previsto que cuando no hay capacidad de respuesta en la esfera municipal, se debería incorporar un nivel departamental y si aún en el ámbito del departamento no se manejan esas capacidades, entonces tendría que intervenir el nivel nacional, aunque en la realidad se trata de coyunturas más complejas. Por ello, uno de los desafíos venideros tiene que ser que se mejoren las capacidades técnicas, operativas y tecnológicas de las áreas de trabajo de los centros de operaciones y salas de crisis. También sería oportuno optimizar el tema de comunicaciones, así como adelantar un desarrollo continuo de actualización de protocolos y procedimientos ante emergencias con ajustes que consideren todos los factores de vulnerabilidad, la presencia de nuevos actores que no conozcan estos procesos, las disposiciones nuevas que deban incorporarse y los resultados evidenciados en los simulacros. Pregunta 4.2.4 ¿La coordinación de la respuesta a emergencias involucra a todos los niveles del sistema de salud, con personas o grupos focales identificados para liderar la coordinación? Descripción Considere la evidencia de planes y simulacros nacionales o eventos del mundo real sobre cómo se produce la coordinación. Considere la evidencia que sugiere que la coordinación de la respuesta a emergencias se extiende desde el nivel nacional hasta los niveles subnacionales (distritos e instalaciones). Considere cómo se ejecuta esta coordinación y quién lidera la coordinación en cada nivel. Fuentes de información [1] Asamblea Legislativa de la República de El Salvador. Decreto No 777. Ley de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres (2005). El Salvador: Presidencia de la República. Retrieved from https://www.asamblea.gob.sv/sites/default/files/documents/decretos/171117_073006119_archivo_docu mento_legislativo.pdf. [2] Dirección General de Protección Civil Prevención y Mitigación de Desastres. (2021). Organización del Sistema Nacional de Protección Civil y su normativa. Retrieved from https://www.proteccioncivil.gob.sv/descargas/afiches-guias-y-manuales/guias/. [3] Dirección General de Protección Civil Prevención y Mitigación de Desastres. (2018). Plan Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. (Secretaría para asuntos de vulnerabilidad & Ministerio de gobernación y desarrollo territorial, Eds.). San Salvador: Gobierno de El Salvador. Retrieved from https://www.preventionweb.net/files/74892_plannacional27nov18.pdf. [4] Dirección General de Protección Civil Prevención y Mitigación de Desastres. (2017). Política Nacional de Protección Civil, Prevención de Riesgos y Mitigación de Desastres. San Salvador: Ministerio de Gobernación y Desarrollo Territorial. Retrieved from https://www.proteccioncivil.gob.sv/marco- institucional/. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 176 [5] Ministerio de Salud El Salvador. (2017). Plan nacional de gestión de riesgos a desastres. (Viceministerio de Políticas de Salud, Ed.). San Salvador: Ministerio de Salud de El Salvador. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_gestion_de_riesgos_desastres_v1.pdf. [6] Ministerio de Salud de El Salvador. (2017). Plan de respuesta a emergencias y desastres con enfoque multiamenazas del Ministerio de Salud. San Salvador: Ministerio de Salud. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_de_respuesta_a_emergencia_y_desastres_enfoque_ multiamenazas_v1.pdf. [7] Entrevistas con informantes clave. Respuesta y justificación Los distintos planes de respuesta a emergencias del país describen los criterios para la coordinación de la respuesta. Dichos planes detallan la cadena de mando y respuesta que deben seguir los distintos actores ante una emergencia y las acciones generales de respuesta a emergencias en cada nivel de gobierno (local, departamental y nacional). Por ejemplo, el "Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas" (2017) del Ministerio de Salud de El Salvador establece las personas focales para la gestión y coordinación de emergencias [6]. El Plan describe la dirección en caso de emergencia como una estructura coordinada, orientada a la toma de decisiones al nivel requerido de acuerdo con el evento. La dirección política / estratégica del plan estará a cargo del titular del MINSAL. A nivel nacional, el titular del Ministerio de Salud y los viceministros están a cargo de ejecutar el plan de acción en caso de desastre o emergencia nacional. Los directores y jefes de unidades del Ministerio de Salud son los encargados de determinar el apoyo necesario a la emergencia en sus territorios correspondientes (nivel regional) en base a la información disponible. Diferentes funciones de apoyo integradas en el Ministerio de Salud son las encargadas de definir y brindar acciones de respuesta en función de la categoría de apoyo que se requiera (por ejemplo, si se necesita apoyo en salud mental, el Coordinador de la Unidad de Salud Mental es el encargado de coordinar la prestación de dicho apoyo). A nivel regional, los directores regionales son responsables de realizar las acciones de apoyo al nivel municipal en caso de desastre o emergencia. También hay un comité regional de crisis integrado por un punto focal de cada una de las funciones de apoyo del Ministerio de Salud. El jefe de programas a nivel SIBASI está a cargo de brindar los recursos necesarios para identificar los problemas de salud pública y priorizar acciones y mantener el flujo de información con la COE regional. A nivel local, los jefes de las microrredes administran las acciones de respuesta a las jurisdicciones, en coordinación con el SIBASI. Si bien existe documentación sobre la manera como se debe coordinar la respuesta a emergencias, en entrevistas con informantes clave se observó que en la práctica existe una brecha de conocimiento sobre el manejo de dicha coordinación entre los distintos sectores [7]. Esta falta de conocimiento sobre quién está a cargo de qué generó duplicidad de esfuerzos durante la respuesta a COVID-19. Asimismo, si bien están claramente establecidos los roles y funciones de las diferentes instancias del gobierno y dentro del MINSAL para la respuesta a una emergencia, en la práctica, durante la respuesta a COVID-19, en entrevistas con informantes clave se indicó que hicieron falta mecanismos de coordinación ya que hubo brechas o retrasos en la articulación entre los tomadores de decisiones y los expertos que proporcionaban asesoría o directrices que pudieran informar la respuesta a la emergencia de COVID-19. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 177 Subdominio 4.3 Coordinación y Cumplimiento de Normas Sanitarias Internacionales Pregunta 4.3.1 ¿Ha presentado el país un informe de reglamentos sanitarios internacionales (RSI) a la OMS para el año calendario anterior? Descripción El informe tomará la forma de un informe anual de autoevaluación del Estado Parte (SPAR) presentado a la OMS que documente la implementación del RSI y proporcione un contexto para la preparación para emergencias. Fuentes de información [1] Organización Mundial de la Salud. (2021). Puntuación RSI por capacidad AMRO El Salvador 2020 (actualizado en 28-10-2021). Retrieved from https://extranet.who.int/e-spar. Respuesta y justificación Existe evidencia en el sitio web de la OMS que desde el año 2011 El Salvador viene cumpliendo con su obligación de informar anualmente a la Asamblea Mundial de la Salud sobre la aplicación de las capacidades básicas necesarias previstas en el Reglamente Sanitario Internacional para detectar, evaluar, notificar, reportar y responder a los riesgos de salud pública y los eventos agudos de interés nacional e internacional [1]. Pregunta 4.3.2 ¿Existe evidencia de que el país ha realizado esfuerzos para coordinar y mejorar el cumplimiento del RSI? Descripción La evidencia de los esfuerzos para coordinar y mejorar el cumplimiento del RSI puede estar indicada por el desarrollo de planes de acción para mejorar el cumplimiento, la legislación relacionada, las evaluaciones del cumplimiento más allá del SPAR y / o la evidencia de un mayor financiamiento en los dominios relacionados con el RSI. Fuentes de información [1] Asamblea Legislativa de la República de El Salvador. Decreto No 777. Ley de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres (2005). El Salvador: Presidencia de la República. Retrieved from https://www.asamblea.gob.sv/sites/default/files/documents/decretos/171117_073006119_archivo_docu mento_legislativo.pdf. [2] Ministerio de Salud El Salvador. (2020). 08-03-2020 Activan Reglamento Sanitario Internacional. El Salvador: YouTube. Retrieved from https://www.youtube.com/watch?v=2KoU27NITuk. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 178 [3] Ministerio de Salud El Salvador. (2015). Lineamientos Técnicos de las Oficinas Sanitarias Internacionales. (Viceministerio de Políticas de Salud, Ed.). San Salvador: Unidad de impresiones del MINSAL. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/lineamientos/lineamientos_OSI.pdf. [4] Ministerio de Salud de El Salvador. (2013). Estrategia de Salud del Viajero. San Salvador. Retrieved from https://www.salud.gob.sv/archivos/RSI_Detalles/RSI_Generalidades.pdf. [5] NAO Report. Respuesta y justificación Sí, para cumplir con el RSI 2005, el país ha establecido un Centro Nacional de Enlace (CNE), que es una unidad de “inteligencia” epidemiológica y sanitaria que cumple las funciones de monitorización, evaluación y de notificación a la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el marco del RSI sobre Eventos de Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII) que se registran en el país, apoyando la coordinación de la respuesta ante epidemias o emergencias sanitarias. . El Centro está conformado por representantes del Ministerio de Agricultura, Ministerio de Defensa Nacional y Ministerio de Salud. Para evaluar un evento, el Centro cuenta con expertos nacionales que participan en otras instituciones si es necesario. Pregunta 4.3.3 ¿Existe evidencia de que el país haya mejorado el cumplimiento del RSI durante los últimos 5 años? Descripción Esto podría demostrarse mediante una mejora constante en los puntajes anuales de SPAR u otras evaluaciones de cumplimiento, mediante planes gubernamentales explícitos para abordar las brechas de capacidad identificadas por las evaluaciones de SPAR y / o mediante el desempeño durante emergencias. Fuentes de información [1] Gobierno de El Salvador. (2021). Autoridades constatan atención en Oficina Sanitaria Internacional de Acajutla. San Salvador: Fondo Solidario para la Salud. Retrieved from https://fosalud.gob.sv/autoridades- constatan-atencion-en-oficina-sanitaria-internacional-de-acajutla/. [2] Gobierno de El Salvador. (2021). Verifican atención en Oficina Sanitaria Internacional del Aeropuerto San Óscar Arnulfo Romero. San Salvador: Fondo Solidario para la Salud. Retrieved from https://fosalud.gob.sv/verifican-atencion-en-oficina-sanitaria-internacional-del-aeropuerto-san-oscar- arnulfo-romero/. [3] Ministerio de Salud El Salvador. (2020). 08-03-2020 Activan Reglamento Sanitario Internacional. El Salvador: YouTube. Retrieved from https://www.youtube.com/watch?v=2KoU27NITuk. [4] Organización Mundial de la Salud. (2021). Promedio de todas las capacidades por país El Salvador 2018 - 2020 Promedio. Retrieved from https://extranet.who.int/e-spar. [5] Organización Mundial de la Salud. (2021). Puntuación RSI por capacidad AMRO El Salvador 2020 (actualizado en 28-10-2021). Retrieved from https://extranet.who.int/e-spar. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 179 [6] Taller de evaluación. Marzo 2022. Respuesta y justificación Existe evidencia que el país ha realizado esfuerzos para mejorar el cumplimento del RSI durante los últimos 5 años. En entrevistas con informantes clave se indicó que los planes de mejora son parte del informe anual de SPAR. En el reporte de SPAR de 2019, se identificó dos áreas que debían mejorar para cumplir con el RSI: el abordaje de riesgos químicos y la comunicación de riesgos. Para mejorar el abordaje de eventos químicos se extendió el horario de trabajo del CIATOX que se encuentra en el Hospital Nacional Zacamil a 24/7 (en vez de horario de 9 a 5 como estaba establecido en El Salvador) y se activó el plan de toxicología el cual se encuentra integrado por una red de toxicólogos formados en el país y que tiene cobertura nacional a través de consultas y llamadas. Se han hecho acercamientos a las comunidades donde han ocurrido incidentes, se han capacitado a los grupos de riesgo sobre el uso de plaguicidas, se ha habilitado el uso del número telefónico 9106 para llamadas relacionadas a eventos químicos, se ha agregado el número telefónico 9106 a las etiquetas de los plaguicidas y se encuentran trabajando en una página web donde la población tendrá acceso a información sobre sustancias tóxicas. Por su parte para mejorar en la comunicación de riesgo, en 2020 se elaboró un plan para las comunicaciones de riesgos el cual busca fomentar conductas de protección para así reducir el impacto y tomar decisiones informadas tomando en cuenta las 5 etapas o criterios ante una emergencia de la OPS. Estas 5 etapas son: 1. Preparación con la que se busca establecer confianza y elaborar mensajes con contenido científico sobre la emergencia y desastre para establecer tema de anuncios temprano, uso de redes sociales, favorecer la transparencia, tomando en cuenta evidencia y la claridad del mensaje que permita entender el contexto 2. Control donde van enfocadas necesidades del público y transmiten confianza, incluye cómo los voceros se acercan a la imagen del pública. 3. Planificación y ordenamiento de mensaje: cómo se difunden, transmiten los mensajes 4. Recuperación y 5. Valoración de los mensajes donde se mide el impacto de las comunicaciones y se sistematizan los mensajes. Asimismo, en el marco de la emergencia por COVID-19, El Salvador estableció 12 Oficinas Sanitarias Internacionales (OSI) que están en operación en aeropuertos, fronteras terrestres y marítimas y se encargan de realizar la vigilancia epidemiológica para la prevención y detección de eventos importantes en salud pública, brindando atención médica a viajeros en situación de emergencia, implementando medidas de control y actividades de saneamiento ambiental. El establecimiento de estas OSI ha fortalecido los puntos de entrada. De igual forma, hay evidencia de que desde el año 2017 El Salvador ha trabajado en mejorar la capacidad nacional para abordar amenazas epidémicas con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y UNICEF. Estos esfuerzos se centran en el fortalecimiento de los sistemas de información para la vigilancia epidemiológica y la respuesta a emergencias en el Ministerio de Salud. Por otro lado, en los últimos 5 años El Salvador ha mantenido puntuaciones de SPAR bastante altas tanto para el promedio general como para puntajes de capacidades específicas, la mayoría de las cuales superan el promedio regional de América Latina y el promedio global. Respecto al promedio general de las 15 capacidades que SPAR cubre, el país ha mantenido un puntaje de entre 75 y 100, teniendo pequeñas subidas y bajadas, en los últimos 5 años. Adicionalmente, aunque no hay evidencia de que El Salvador haya identificado una lista de brechas en capacidades del RSI, sí hay evidencia de que justo antes de que llegara el COVID-19 a El Salvador, el gobierno realizó un diagnóstico de brechas dentro del sistema de salud a nivel nacional para identificar las condiciones del sistema y crear un plan estratégico para responder al COVID-19. Esto facilitó la respuesta ante la emergencia, ya que se conocía el estado de los centros y servicios a nivel nacional. Aunado a esto, Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 180 se hicieron reuniones con China, Japón, Corea y Singapur para entender cómo se estaba desenvolviendo la pandemia en esos países con el fin de aprender de esas experiencias. En base a dichas reuniones y el diagnóstico previo, se realizó un plan de intervención que contaba con 3 fases: 1. Fase de contención cuyo objetivo era retrasar la entrada del virus para así tener más tiempo de preparación, 2. Fase de mejora de la capacidad instalada, y 3. Fase de transición. Dominio 5. Enfermedades zoonóticas Subdominio 5.1 Preparación y respuesta a enfermedades zoonóticas Nivel de progresión Preparación y respuesta a enfermedades zoonóticas No existen reglamentos (legislación) ni directrices sobre el manejo de las enfermedades Naciente zoonóticas, incluida la vigilancia, la prevención, el control y la notificación / reporte. Existen tanto reglamentos como guías sobre el manejo de las enfermedades zoonóticas, incluida la vigilancia, la prevención, el control y la notificación / reporte, pero no Emergente describen la coordinación entre los múltiples sectores involucrados en las actividades de las enfermedades zoonóticas (salud pública y animal mínimo). Existen tanto reglamentos como pautas sobre el manejo de enfermedades zoonóticas, incluida la vigilancia, la prevención, el control y la notificación / reporte, con Maduro documentación que describe cómo se coordinan los múltiples sectores involucrados en las actividades de las enfermedades zoonóticas (salud pública y animal mínimo). No existe capacidad demostrada de respuesta a las enfermedades zoonóticas. Existen tanto reglamentos como pautas sobre el manejo de enfermedades zoonóticas, incluida la vigilancia, la prevención, el control y la notificación / reporte, con documentación que describe cómo se coordinan los múltiples sectores involucrados en Avanzado las actividades de las enfermedades zoonóticas (salud pública y animal mínimo). La capacidad para responder a las enfermedades zoonóticas se ha demostrado en los 3 años calendario anteriores. Justificación del puntaje: Avanzado (4). El Salvador ha desarrollado un marco normativo y de lineamientos técnicos bastante detallado acerca de la vigilancia, la prevención, el control y la notificación de las enfermedades zoonóticas y aquellas transmitidas por vectores, comprobándose que se trata de una preocupación del país desde hace muchos años y que existe un interés continuo por actualizar estos preceptos para ajustarse a los cambios en el comportamiento de las enfermedades y la modernización de las estrategias de intervención. Parte de esta relevancia otorgada al abordaje de las enfermedades zoonóticas y las transmitidas por vectores queda reflejada en algunos apartados del Código de Salud de 1988 que catalogan como de interés público las acciones formuladas para hacer frente a estos eventos. No solamente se cuenta con una norma técnica y unos lineamientos para las enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis de reciente publicación, sino que además se instauró en 2014 el “Plan nacional para la prevención, control y eliminación de las enfermedades infecciosas desatendidas” , siendo pautas que en términos generales son seguidas e implementadas según opinaron los informantes clave. Asimismo, se cuenta con la Comisión Técnica Nacional de Zoonosis cuyas cabezas son el Ministerio de Agricultura y Ganadería (MAG) y el MINSAL, un organismo fundamental para el intercambio de información y para articular las acciones de coordinación interinstitucional. Se reporta que el trabajo de vigilancia, notificación y control en el campo de las enfermedades zoonóticas y las transmitidas por vectores también ha involucrado otros sectores como el Ministerio de Gobernación y Desarrollo Territorial, el Ministerio de Obras Públicas, el Ministerio de Educación, el Ministerio de Defensa, la Dirección Nacional de Medicamentos, el Instituto Salvadoreño del Seguro Social, el Consejo Superior de Salud Pública, los gobiernos municipales y las asociaciones científicas. Se encuentra evidencia de actividades realizadas y se Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 181 presentan resultados positivos que revelarían la capacidad que tiene el país para responder a las enfermedades zoonóticas y enfermedades transmitidas por vectores, aunque hubiese sido deseable haber recopilado informes más detallados acerca de las acciones adelantadas para el manejo de ciertos eventos. Subdominio 5.2 Mecanismos de vigilancia de enfermedades zoonóticas Nivel de progresión Mecanismos de vigilancia de enfermedades zoonóticas No hay evidencia de que existan actividades de vigilancia activa para las enfermedades Naciente zoonóticas. Una estrategia nacional (o equivalente) describe las actividades de vigilancia activa de las enfermedades zoonóticas dentro de un marco de notificación. Los mecanismos de Emergente comunicación e intercambio de datos entre sectores (por lo menos salud pública y animal) no están definidos. Una estrategia nacional (o equivalente) describe las actividades de vigilancia activa de las enfermedades zoonóticas dentro de un marco de notificación. Las actividades de Maduro vigilancia y presentación de informes entre sectores funcionan en conjunto con los procesos de intercambio de datos y / o muestras. Una estrategia nacional (o equivalente) describe las actividades de vigilancia activa de las enfermedades zoonóticas dentro de un marco de notificación. Las actividades de vigilancia y presentación de informes entre sectores funcionan en conjunto con los Avanzado procesos de intercambio de datos y / o muestras. Las iniciativas de mejora de las actividades de vigilancia y notificación entre sectores se llevan a cabo al menos una vez al año. Justificación del puntaje: Maduro (3). Los referentes normativos del país resaltan la necesidad de realizar vigilancia epidemiológica tanto activa como pasiva de pacientes sospechosos de enfermedades zoonóticas y transmitidas por vectores, tratándose de obligaciones asignadas a los directores de los distintos niveles de atención del Sistema Nacional Integrado de Salud. Los informes de labores de años anteriores muestran los resultados que han tenido programas de vigilancia epidemiológica como el de rabia y brucelosis, así como la vigilancia por laboratorios de casos sospechosos de leptospirosis. En entrevista se confirma que se desarrolla búsqueda activa de casos en las actividades de campo propuestas, aunque no se refiere la evidencia puntual de tales acciones. Se han constituido documentos técnicos que detallan de manera organizada y clara el funcionamiento del marco de notificación, identificándose los responsables de esta obligación, las plataformas y formularios para los eventos considerados, así como los tiempos y el flujo de información que implica. Un aspecto que aparece como interesante es que la vigilancia incluye el reporte tanto de los casos individuales, pero también de las operaciones e intervenciones para mitigar las enfermedades que tienen el potencial de afectar la salud pública. Se observa que las directrices de la vigilancia de enfermedades zoonóticas y aquellas transmitidas por vectores se encuentran en correspondencia con los “Lineamientos técnicos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en El Salvador VIGEPES” y los principios que rigen el funcionamiento del Sistema de Información en Salud (SIS). De hecho, en el SIS se tienen dispuestos diversos módulos para registrar los datos de las condiciones de salud relacionadas con la salud animal, pero también allí se integra en un solo lugar la información derivada del reporte de enfermedades zoonóticas, ETV y otras condiciones de interés en salud pública. Los informantes clave manifestaron que se logra un trabajo interinstitucional articulado en términos de la vigilancia y notificación (por lo menos entre el Ministerio de Salud y el Ministerio de Agricultura y Ganadería) y que, en ocasiones, los mismos profesionales e inspectores que reconocen las zoonosis son los mismos que advierten de la presencia de otras circunstancias de salud pública. Pese a estos hallazgos positivos, se encontraron algunos temas en Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 182 los que es perentorio mejorar como la capacitación del talento humano de todos los niveles de atención, la infraestructura y equipos, así como la inversión en actividades científicas. Subdominio 5.1 Preparación y respuesta a enfermedades zoonóticas Pregunta 5.1.1 ¿Existen normativas / legislación y / o directrices / planes nacionales con respecto al manejo de enfermedades zoonóticas en términos de vigilancia, prevención, control y notificación / reporte? Descripción Considere la legislación expresa y las regulaciones nacionales con respecto a las enfermedades zoonóticas (política oficial) y luego considere si existen documentos estratégicos, documentos oficiales que describen enfermedades zoonóticas prioritarias y / o pautas nacionales publicadas. Considere la evidencia adjunta que sugiera que existe un presupuesto o financiamiento para apoyar la implementación de las pautas / planes. Fuentes de información [1] Asamblea Legislativa de la República de El Salvador. Decreto 955. Código de Salud (1988). El Salvador. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/ley/codigo_de_salud.pdf. [2] Asamblea Legislativa de la República de El Salvador. Decreto 588. Ley de Inspección Sanitaria de la Carne (1969). El Salvador: Tomo número 226. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/ley/Ley_inspeccion_sanitaria_de_la_carne.pdf. [3] Asamblea Legislativa de la República de El Salvador. Decreto No 524. Ley de sanidad vegetal y animal (1995). El Salvador: Presidencia de la República. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/ley/Ley_de_sanidad_vegetal_y_animal.pdf. [4] Entrevista con informante clave. [5] Ministerio de Salud El Salvador. Acuerdo No 1007. Norma técnica para las enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis (2020). El Salvador: Diario Oficial número 125, tomo 427 del 19 de junio de 2020. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/norma/normatecnicaparalasenfermedadestransmitidasporvector esyzoonosis-Acuerdo1007.pdf. [6] Órgano Ejecutivo en el ramo de Salud. Acuerdo No 1006. Lineamientos técnicos para la prevención, vigilancia y control de enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis (2020). El Salvador: Ministerio de Salud de El Salvador. Retrieved from https://www.transparencia.gob.sv/institutions/minsal/documents/otros-documentos- normativos?page=3. [7] Ministerio de Salud El Salvador. (2014). Plan nacional para la prevención, control y eliminación de las enfermedades infecciosas desatendidas. (Viceministerio de Políticas de Salud, Ed.). San Salvador: Ministerio de Salud. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_control_enfermedades_infecciosas_desatendidas.pdf. [8] Ministerio de Salud de El Salvador. (2022). Unidad de Zoonosis. Retrieved February 17, 2022, from http://usam.salud.gob.sv/index.php/temas/zoonosis. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 183 Respuesta y justificación Existe evidencia de que El Salvador cuenta con normas y lineamientos nacionales sobre enfermedades zoonóticas, contemplando que el mismo Código de Salud (1988) declara de interés público las acciones formuladas para hacer frente a las enfermedades transmisibles y las zoonosis y le otorga al MINSAL responsabilidades en torno al control de estas condiciones de salud [1]. El país también tiene tradición con leyes como la de Inspección Sanitaria de la Carne de 1969 [2] o la Ley de Sanidad Animal y Vegetal (Decreto 524) de 1995 [3] que todavía siguen vigentes. Un informante clave [4] indica que el órgano rector de normativas como la dirigida a la carne es el Ministerio de Agricultura y Ganadería en su vigilancia de la sanidad animal, procesos que se realizan en articulación con el Ministerio de Salud. La Norma Técnica para las Enfermedades Transmitidas por Vectores y Zoonosis (Acuerdo 1007 de 2020) [5] especifica la vigilancia, prevención y control del Dengue, Chikungunya, Zika, Malaria, enfermedad de Chagas, Leishmaniasis, Leptospirosis y Rabia, tratándose de las mismas condiciones de salud priorizadas en la Norma Técnica del Acuerdo 1538 de 2016. Se advierte que estos acuerdos fueron emitidos en el marco de los requisitos establecidos en el Código de Salud. Llama la atención que se haya modificado una norma técnica formulada en el año 2016 por una del 2020, por lo cual se le indagó a informante clave respecto a porqué se tomó esa decisión o si había algo que no estuviese funcionando. El entrevistado explicó que no se había presentado un problema significativo que motivase tal determinación, pero que es obligación de las instituciones públicas reguladoras de salud que se actualicen los reglamentos, directrices e información cada cinco años (o menos), todo en la óptica de ir adoptando y estandarizando nuevos seguimientos a enfermedades, programas e intervenciones. En este proceso de formulación y actualización se reúnen comisiones técnicas y consultivas que validan la información en términos que esas pautas puedan ser cumplidas por los distintos actores estratégicos. Estos cambios tienen muchas veces origen en los planes internacionales para enfrentar determinadas enfermedades que comienzan a circular en el país, por lo que se trata de adaptar la norma y los lineamientos a las circunstancias nacionales. No se tienen únicamente en consideración las patologías emergentes sino también las reemergentes, surgimiento que conlleva trabajar en un nuevo lineamiento o hacer una adenda para ajustar las actividades de intervención [4]. Es preciso apuntar que no solamente se tiene la norma, sino que se poseen los “Lineamientos técnicos para la prevención, vigilancia y control de enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis” (acuerdo 1006 de 2020) [6], donde se describe con mayor detalle el abordaje de condiciones como el dengue, Chikungunya, zika, malaria, enfermedad de chagas y leishmaniasis. Un informante clarifica la diferencia existente entre la norma técnica y los lineamientos, donde la primera de éstas muestra un panorama más general de lo que es la vigilancia, prevención y control de estas enfermedades, mientras que los segundos especifican las actividades puntuales, obligan y por ello están sujetos a fiscalización. Este informante también indica que en la gestión de otras enfermedades infecciosas no tienen normas tan concretas, sino que se rigen más por lineamientos y otros instrumentos regulatorios que integran los componentes de la Oficina Nacional de Enfermedades Infecciosas (uno de estos componentes es la prevención y control de las enfermedades tropicales desatendidas). Se explica en entrevista que se han definido lineamientos particulares para muchas enfermedades y que tales directrices actualmente están operativas (muchos de estos documentos son públicos y se pueden encontrar en la web), aunque indican que la guía de toxoplasmosis todavía no se encuentra operativa en cuanto se pasó para revisión y aprobación a la Dirección Nacional de Regulación del Ministerio de Salud [4]. Se observa que tanto en la norma como en los lineamientos [5,6] se establece un requisito para que las entidades regionales y locales del Sistema Nacional de Salud (incluidas las direcciones regionales de salud, los hospitales, los comités comunitarios del Sistema Básico Integrado de Salud y las organizaciones Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 184 de salud de la familia a nivel comunitario) formulen planes de emergencias y contingencias, incluyéndose los componentes de prevención, vigilancia epidemiológica y entomológica, manejo clínico y promoción de la salud, coordinación intersectorial, interinstitucional y comunitaria, programas de control de vectores y monitoreo y evaluación de las enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis antes indicadas. No se encontró evidencia de la disponibilidad de estos planes en el sitio web del Ministerio de Salud y la norma no describe en mayor detalle el tema en cuanto a lo que abarcan. El país cuenta también con el “Plan nacional para la prevención, control y eliminación de las enfermedades infecciosas desatendidas” de 2014 [7], dentro de las que se incluyen algunas zoonosis y aquellas transmitidas por vectores, siendo un documento que describe el contexto epidemiológico del país, los fines, propósitos y las estrategias e intervenciones para abordar estas problemáticas sanitarias. Un informante señaló que estas condiciones de salud se priorizaban en el plan conforme circularan en el medio, aclarando que al ser el Salvador un territorio tropical, las enfermedades transmitidas por vectores siempre han estado dentro de la agenda del sector salud [4]. El entrevistado explica que todas las enfermedades que están incluidas en el plan presentan un lineamiento de respaldo. Dentro de los objetivos del Plan se encuentran el de fomentar el compromiso político intersectorial para formular acciones en municipios prioritarios, adelantar actividades de promoción de la salud, prevención y control como parte del abordaje integral de las enfermedades infecciosas desatendidas, estimular la participación social en salud e integración de la comunidad a partir del Foro Nacional de Salud en las áreas más vulnerables, fortalecer las capacidades, conocimientos y habilidades en las instituciones del Sistema Nacional de Salud, promover la investigación científica y el intercambio de experiencias y consolidar la vigilancia epidemiológica. La web de la Unidad de Zoonosis dentro del Ministerio de Salud [8] hace explícito que uno de sus ejes de acción son los programas sobre brucelosis, rabia y leptospirosis, pero estos planes no se encuentran disponibles en esa página. Con respecto a la brucelosis, en octubre de 2018 el Ministerio de Agricultura realizó una consulta nacional con las asociaciones agrícolas para conocer sus aportes sobre las normas para prevenir, controlar y erradicar la brucelosis y la tuberculosis Bovina, pero no encontró más información sobre el producto final de este esfuerzo (como un borrador de las reglas). En cuanto a posibles vacíos en la legislación que sería relevante considerar, un informante apunta que un aspecto a trabajar sería el desarrollo de normas técnicas específicamente dirigidas a las enfermedades infecciosas. Frente a lo que serían estos avances normativos, un entrevistado señala que las dependencias encargadas del Ministerio de Salud ya están adelantando esta labor en su plan operativo y tendrán resultados este año. Una cuestión frente a la que también se ha dirigido la atención es la vigilancia sindrómica de zoonosis y ETV en los espacios comunitarios (que se está manejando en conjunto con las áreas del MINSAL dedicadas a la salud comunitaria), razón por la cual se está proyectando la construcción de un lineamiento en el tema. Otra recomendación es la utilización de tecnologías nuevas en la vigilancia y control de las zoonosis y enfermedades transmitidas por vectores, por ejemplo, regular el uso de organismos vivos en control de vectores. Asimismo, se comenta que sería preciso incidir en el control de infecciones hospitalarias y comunitarias en asuntos como la regulación de la aplicación de antibióticos. El consultado afirma que en general los distintos actores del campo de las zoonosis y enfermedades transmitidas por vectores cumplen con las reglas y que las directrices se implementan, y que, pese a la pandemia, se han seguido los preceptos en materia de vigilancia epidemiológica y entomológica, laboratorios y toda la parte operativa. No obstante, la crisis por COVID-19 vino a revelar brechas y desafíos en los que es preciso mejorar [4]. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 185 Pregunta 5.1.2 ¿Existen planes, marcos, sistemas y / o mecanismos nacionales que permitan que múltiples sectores realicen actividades al mismo tiempo (vigilancia, prevención, control, notificación) y se comuniquen con respecto a las enfermedades zoonóticas? Descripción Con múltiples sectores se refiere a los grupos de salud pública y salud animal (como el Ministerio de Salud y el Ministerio de Agricultura) tanto en el sector público como en el privado. Para los grupos de salud animal, considerar la mención de una Autoridad Veterinaria que implementa servicios veterinarios (definidos como: grupos que implementan medidas de salud y bienestar animal y otras normas y recomendaciones del Código Terrestre y el Código Sanitario para los Animales Acuáticos de la OIE en el territorio) a través del sector público y / o acreditación de entidades del sector privado. Fuentes de información [1] Ministerio de Salud de El Salvador. (2022). Unidad de Zoonosis. Retrieved February 17, 2022, from http://usam.salud.gob.sv/index.php/temas/zoonosis. [2] Entrevista con informante clave. [3] Ministerio de Salud de El Salvador. (2021). Unidad de Vigilancia de la Salud. Retrieved March 1, 2022, from https://www.salud.gob.sv/unidad-de-vigilancia-de-la-salud/. [4] Ministerio de Agricultura y Ganadería de El Salvador. (2021). Guía de servicios. Servicios destacados. Retrieved March 1, 2022, from https://www.mag.gob.sv/guia-de-servicios/. [5] Asamblea Legislativa de la República de El Salvador. Decreto 955. Código de Salud (1988). El Salvador. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/ley/codigo_de_salud.pdf. [6] Presidencia de la República de El Salvador. Decreto No 16. Reglamento de la Comisión Técnica Nacional de Zoonosis (2019). El Salvador: Diario Oficial 70 Tomo 423. Retrieved from http://extwprlegs1.fao.org/docs/pdf/els190957.pdf. [7] Ministerio de Salud El Salvador. Acuerdo No 1007. Norma técnica para las enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis (2020). El Salvador: Diario Oficial número 125, tomo 427 del 19 de junio de 2020. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/norma/normatecnicaparalasenfermedadestransmitidasporvector esyzoonosis-Acuerdo1007.pdf. [8] Ministerio de Salud El Salvador. (2014). Plan nacional para la prevención, control y eliminación de las enfermedades infecciosas desatendidas. (Viceministerio de Políticas de Salud, Ed.). San Salvador: Ministerio de Salud. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_control_enfermedades_infecciosas_desatendidas.pdf. [9] Serpas-Montoya, M. (2007). Visión Global: Plan Contingencial contra pandemia de influenza, El Salvador. San Salvador. Retrieved from http://www.disaster- info.net/lideres/spanish/el_salvador/presentaciones-pdf/pandemia-influenza-Dr-Serpas-26.pdf. [10] Organización Panamericana de la Salud. (2007). Primer simulacro de influenza aviar en El Salvador. Desastres. Preparativos y Mitigación En Las Américas, (107), 4. Retrieved from Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 186 https://www3.paho.org/disasters/newsletter/index.php?option=com_docman&view=download&alias=6 1-no-107-junio-2007-1&category_slug=spanish-pdf-67&Itemid=432&lang=es. Respuesta y justificación El Salvador cuenta con una Unidad de Zoonosis permanente dentro de la Dirección de Salud Ambiental del Ministerio de Salud, cuyo objetivo es determinar las directrices y preceptos técnicos y normativos con el fin de promover la salud colectiva y el abordaje integral de las zoonosis que impactan la salud y bienestar de las personas y comunidades [1]. Este grupo se encuentra organizado en el MINSAL y depende de éste, por lo que no se tiene conocimiento que su personal sea financiado conjuntamente u operado por otros ministerios relacionados con el tema de zoonosis. Uno de los funcionarios consultados opina que se trata de una unidad robusta en la que se articulan la labor de distintos profesionales como veterinarios, médicos, epidemiólogos, entre otros, operando de manera correcta para lo que está diseñada [2]. También se tiene dentro de la estructura institucional el apoyo de la Unidad de Vigilancia de la Salud de la Dirección de Epidemiología y de la Oficina Nacional de Enfermedades Infecciosas [2], ambas dependencias del Ministerio de Salud. De hecho, es preciso resaltar que una de las funciones de la Unidad de Vigilancia de la Salud [3] es la de intercambiar información de interés sanitario y de manera permanente con las instituciones que conforman el sistema de salud, con el Ministerio de Educación, el de Medio Ambiente, el de Agricultura y Ganadería, entre otros. Mientras tanto, el Ministerio de Agricultura y Ganadería cuenta dentro de su estructura institucional con la División de Cuarentena Animal, la División de Inocuidad Animal y la de Servicios Veterinarios, las cuales tienen obligaciones ligadas con la prevención de situaciones que puedan afectar la salud pública [4]. En entrevista con informante clave se confirmó que otros sectores y autoridades están involucrados en la vigilancia, prevención, control y notificación de las enfermedades zoonóticas son el Ministerio de Gobernación y Desarrollo Territorial, el Ministerio de Defensa, el Ministerio de Obras Públicas, el Ministerio de Educación, la Dirección Nacional de Medicamentos, el Instituto Salvadoreño del Seguro Social, el Consejo Superior de Salud Pública, el Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial y las asociaciones científicas. En cuanto al control de las enfermedades zoonóticas y transmitidas por vectores (ETV), se aclara que la coordinación más en terreno implica considerar actores institucionales de otros ministerios como el de Gobernación o el de Defensa, así como la articulación con los gobiernos municipales [2]. Igualmente, el país ha constituido la Comisión Técnica Nacional de Zoonosis cuyas cabezas son el Ministerio de Agricultura y Ganadería (MAG) y el MINSAL, la cual pretende el establecimiento de mecanismos de intercambio de información (incluidos datos de vigilancia sobre enfermedades zoonóticas) y coordinación interinstitucional que ofrezcan asistencia técnica y soporte tecnológico con el objetivo de adelantar acciones para prevenir y controlar las enfermedades zoonóticas que repercuten en la salud humana y animal [1, 2]. La Comisión Técnica de Zoonosis es un organismo colegiado de carácter permanente, establecido por ley bajo el artículo 161 del Código de Salud de 1988 [5] y cuyo reglamento fue emitido mediante el Decreto 16 de 2019 [6]. La Comisión coordina actividades que incluyen el intercambio de datos epidemiológicos, el trabajo de laboratorio conjunto sobre la rabia y las campañas de vacunación antirrábica en la Región Metropolitana y Oriental del país [1]. Un informante apuntó que existe una buena y robusta articulación entre el MAG y el MINSAL en relación con el trabajo de esta Comisión y los procesos intersectoriales que allí se adelantan frente a la interfaz salud humana-salud animal, aclarando que la Comisión se reúne, por lo general, en la medida que ocurre un problema de interés y convoca a los sectores e instituciones que tengan competencia en la materia [2]. No se encontró Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 187 evidencia de otra agencia permanente que integre todos los ministerios en la vigilancia, prevención, control y notificación de enfermedades zoonóticas. Frente a la comunicación y armonía entre todos los sectores vinculados con la prevención, vigilancia, control y atención de las enfermedades zoonóticas y ETV, un informante apunta que el sistema nacional integrado de salud coordina a todas las instituciones estatales que tienen que ver (directa o indirectamente) con el mantenimiento de la salud y la respuesta ante determinada situación sanitaria de interés. Por ejemplo, cuando ocurre el fenómeno de marea roja se activa una cadena que involucra a las autoridades sanitarias, del sector ambiente y de la institucionalidad de economía para el monitoreo de las especies involucradas y restringir la extracción y el consumo de mariscos, por ello el consultado opina que la articulación no es de papel. En la entrevista se resalta el rol de la Dirección de Salud Ambiental del MINSAL en términos del direccionamiento, la coordinación y recepción del reporte de muchas de las acciones para gestionar estos eventos [2]. En cuanto a la notificación de las zoonosis, se refiere que tal labor se efectúa a partir del Sistema de Información en Salud (SIS) al cual pueden reportar las distintas instancias que inspeccionan estas enfermedades, teniéndose en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica-VIGEPES un módulo de información para las zoonosis. Frente a la comunicación de riesgos relacionada con la ocurrencia de enfermedades zoonóticas, se habla de la participación de la Unidad de Promoción de Vida Sana y Bienestar del MINSAL [2]. De tal modo, hay una triangulación de la información entre las instituciones que participan en la vigilancia y respuesta a enfermedades zoonóticas como se apuntó en el taller de validación. La Norma Técnica del Acuerdo 1007 sobre Enfermedades Transmitidas por Vectores y Zoonosis indica que las instituciones públicas y privadas deberán prestar su colaboración en la función del MINSAL de controlar las enfermedades transmisibles y zoonosis para proteger a la población. Asimismo, se resalta que la norma es de cumplimiento obligatorio a nivel nacional para los establecimientos de salud privados, los que deben notificar las ETV y zoonosis a partir del VIGEPES y enviarlo a la institución sanitaria más próxima para que sea incluido en el módulo del SIS [7]. La norma establece el protocolo de vigilancia y manejo clínico para cada enfermedad especificada (Dengue, Chikungunya, Zika, Malaria, enfermedad de Chagas, Leishmaniasis, Leptospirosis y Rabia) y las reglas para las instituciones de salud públicas y privadas (clínicas y laboratorios) [7]. En el Plan Nacional para la prevención, control y eliminación de las enfermedades infecciosas desatendidas [8] se encuentra que dentro de las estrategias planteadas para afrontar estas condiciones de salud se considera la integración del sector privado en el diagnóstico clínico y de laboratorio, así como que estos actores reciban material educativo en la materia, pero no se profundiza más al respecto. Respecto a la existencia de mecanismos para trabajar con el sector privado para la detección, vigilancia y/o respuesta a las enfermedades zoonóticas, un informante clave manifestó que las autoridades públicas intentan coordinarse con la red de servicios veterinarios privados y con todas las universidades que prestan servicios veterinarios [2]. No hay información adicional sobre los mecanismos para involucrar al sector privado en el control o la respuesta a la zoonosis en los sitios web del Ministerio de Salud y el Ministerio de Agricultura. Se evidencia que El Salvador también cuenta con una Comisión Nacional para la prevención de una pandemia de Influenza Aviar (CONAPREVIAR) que funciona desde hace más de 15 años, la cual tenía como propósito el fomento de la participación interinstitucional para mantener los eventuales planes anti-pandemia de influenza en correspondencia con los demás planes nacionales, siendo un esfuerzo que proyectó en su momento involucrar al MINSAL, el MAG, el Ministerio de Medio Ambiente, el de Gobernación, Defensa, Educación, Hacienda, Relaciones Exteriores, entre otros actores institucionales Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 188 [9]. Esta Comisión se encargó de liderar simulacros para valorar las potencialidades y debilidades del sector salud y de la coordinación intersectorial para gestionar la ocurrencia de un evento de estas características, tratándose de experiencias en las que se observado la capacidad de respuesta que tendría el personal sanitario y los equipos de respuesta rápida de todos los niveles (local, regional y nacional) [10]. En el taller de validación se afirmó que últimamente no se ha activado la CONAPREVIAR, pero que todavía está pendiente la actualización del plan de influenza (el cual se iba a abordar junto cuando llegó la pandemia), situaciones que implicarán dirigir la mirada sobre esta comisión en cuanto al cambio de su dinámica o el planteamiento de nuevas estrategias de trabajo intersectorial como el enfoque One Health que asuman sus funciones. Otro actor clave presente en el taller indicó que la CONAPREVIAR ya no funcionaba como tal con ese nombre y que se había convertido en la Comisión Técnica Sectorial de Salud que, como ya se ha descrito en este informe, opera en el marco del Sistema Nacional de Protección Civil. En cuanto al funcionamiento en terreno del trabajo articulado de distintos sectores, en el taller de validación se explicó que ya se tienen protocolos/procesos establecidos sobre cómo responder en forma efectiva a eventos zoonóticos, vectoriales o no vectoriales, y cuál es la participación de los actores institucionales implicados, lo cual quedó plasmado en un brote de muertes en ganado que sufrió el país recientemente o cuando ocurre una mordedura por quiróptero, circunstancias en las que se ha observado la coordinación entre el Ministerio de Salud y el Ministerio de Agricultura y Ganadería. El reto en este ámbito es coordinar la presencia de distintos sectores bajo el enfoque de One Health (una salud) que integre la salud humana, animal y ambiental, para lo cual están tratando de coordinar una mesa de trabajo que convoque a los distintos ministerios en términos de lograr un compromiso y articulación en torno a dicha perspectiva. Pregunta 5.1.3 ¿Existe evidencia que sugiera que existe capacidad para responder a las enfermedades zoonóticas? Descripción La evidencia puede provenir de ejercicios de simulación conjuntos entre grupos de salud pública y de salud animal, talleres nacionales de transición o respuestas exitosas documentadas a enfermedades zoonóticas dentro de los 3 años calendario anteriores (por ejemplo, a través de informes de respuesta / investigación de brotes). La capacidad se refiere al personal, los materiales y los recursos financieros disponibles. Fuentes de información [1] Ministerio de Salud de El Salvador. (2022). Unidad de Zoonosis. Retrieved February 17, 2022, from http://usam.salud.gob.sv/index.php/temas/zoonosis. [2] Entrevista con informante clave. [3] Organización Panamericana de la Salud. (2021). El Salvador certificado libre de malaria por la OMS. Retrieved February 25, 2022, from https://www.paho.org/es/noticias/25-2-2021-salvador-certificado- libre-malaria-por-oms. [4] Gobierno de El Salvador. (2021). Memoria de labores junio 2020–mayo 2021. Informes de Labores. San Salvador. Retrieved from https://www.transparencia.gob.sv/institutions/minsal/documents/436973/download. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 189 [5] Gobierno de El Salvador. (2018). Salud universal, compromiso de país. Informe de Labores 2017–2018. Informe de Labores. San Salvador. Retrieved from https://www.transparencia.gob.sv/institutions/minsal/documents/245477/download. [6] Ministerio de Salud de El Salvador. (2019). Informe de Labores 2018–2019. Reforma de Salud. Legado salvadoreño a la salud universal. (E. Menjívar, E. Espinoza, & J. Robles, Eds.) (Primera Ed). San Salvador: Editorial del Ministerio de Salud. Retrieved from https://w5.salud.gob.sv/informe-de-labores-2018- 2019/. [7] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. Respuesta y justificación Existe amplia evidencia de que El Salvador tiene la capacidad para responder a enfermedades zoonóticas. La Unidad de Zoonosis del Ministerio de Salud tiene dentro de sus objetivos la formulación y desarrollo de planes y proyectos sobre zoonosis. Según el sitio web de la Unidad, esta oficina maneja específicamente programas sobre Brucelosis, Rabia y Leptospirosis, pero no se encontró evidencia pública del contenido específico de las actividades adelantadas en el marco de estos planes. Un informante clave destacó que en el 2010 la OMS/OPS certificó a El Salvador sobre la eliminación del vector transmisor de Chagas Rodniux prolixus, y también fue declarado libre de la transmisión autóctona de malaria/paludismo en el año 2021 [2], siendo el primer país centroamericano en obtener esta certificación por parte de la Organización Mundial de la Salud [3]. La OMS resaltó que el compromiso y esfuerzo del país por reducir la carga de malaria en los últimos 30 años [3], y pese a la obtención de este certificado, se indica que se mantiene la inversión para evitar la emergencia de esta enfermedad. Asimismo, el funcionario consultado apuntó que están estructurando acuerdos con territorios vecinos como Guatemala sobre lineamientos estandarizados de vigilancia y control para evitar que lleguen casos de paludismo a la nación desde otras regiones y se adelanten acciones integrales entre ambos países. Definitivamente el sistema de información y la infraestructura que han constituido alrededor de malaria ha demostrado que funciona (es una de las mejores de Latinoamérica) y, por ello, quieren extrapolar estos avances a otras enfermedades [2]. Otro consultado comenta que las evidencias son las campañas que han desplegado para prevenir y manejar las enfermedades zoonóticas y la vigilancia continua que se ha llevado a cabo sobre condiciones como la rabia. En ese sentido, el informe de labores junio 2020–mayo 2021 [4] señala que durante 13 años consecutivos no se reportan en el país casos de rabia en humanos, lo cual sería muestra de los esfuerzos de El Salvador para prevenir enfermedades zoonóticas y esta patología en particular (lo cual se reitera en el taller de validación). Al respecto, el documento antes citado resalta la labor del Laboratorio de Productos Biológicos que ha manufacturado 1`500.000 dosis de vacuna antirrábica canina y felina que habían sido aplicadas hasta ese momento en 1`270.808 perros y gatos. El reporte aclara que esta intervención puntual se efectuó en compañía del personal del Ministerio de Agricultura y Ganadería [4], dando cuenta de la articulación que existe entre entidades. Igualmente, la memoria de labores habla de la coordinación que se realizó con el Ministerio de Defensa Nacional para adelantar acciones de control de roedores, iniciativa que fue ejecutada en 22.000 viviendas de la franja costera de los departamentos de San Vicente, Usulután, San Miguel y La Unión. Estas gestiones para prevenir enfermedades como la Leptospirosis también fueron registradas en los informes Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 190 de labores 2017–2018 [5] y 2018–2019 [6], tratándose de documentos en los que se hace alusión a actividades de desratización en viviendas, mercados, escuelas, oficinas gubernamentales, entre otros lugares, que superaron las 30.000 inspecciones en cada uno de los períodos. Por ejemplo, el reporte 2017–2018 aludió a la desratización en 28.839 viviendas y 4.245 establecimientos, lo que implicó el uso aproximado de 3.600 kg de rodenticida a un costo de 24.678.80 dólares americanos [5]. Además, el quehacer incluyó actividades de prevención ante casos sospechosos de Leptospirosis, la vigilancia de tuberculosis en humanos relacionada con casos en animales, así como un programa para la vigilancia epidemiológica de la brucelosis [6]. Volviendo al reporte 2020–2021 [4], se desarrollaron en este período jornadas para controlar los vectores transmisores de las arbovirosis (Dengue, Zika, Chikungunya) en su fase larvaria y adulta, siendo un esfuerzo nacional a lo largo de 200 municipios que involucró sectores como el Ministerio de Salud, la Dirección General de Protección Civil, instituciones de gobierno, municipalidades y Comisiones de Protección Civil Comunitarios. Allí se explica que el programa contó con la participación de 20.000 personas y un monto de inversión en equipo, insumos y materiales de $1`596.598.00 [4]. Hay que decir que dentro de la categoría de prevención del Global Health Security (GHS) Index [7] el país obtuvo en el indicador de enfermedades zoonóticas una calificación de 28.3, encontrándose por encima del promedio mundial para esa métrica. Pese a que se tiene normativa y se han adelantado acciones para la prevención, vigilancia, notificación y control de las zoonosis y ETV en el país, se reconoce en entrevista que se tienen algunos aspectos en los que valdría la pena invertir como el recurso humano, los sistemas de información frente al tema, así como mejorar los presupuestos para transporte, insumos y la tecnología que se emplea para las actividades de campo. Subdominio 5.2 Mecanismos de vigilancia de enfermedades zoonóticas Pregunta 5.2.1 ¿Existe evidencia de que se llevan a cabo actividades de vigilancia activa para las enfermedades zoonóticas? Descripción Esto podría confirmarse mediante informes anuales de incidencia de enfermedades zoonóticas en el país o evidencia de investigaciones realizadas en respuesta a la detección de enfermedades. Fuentes de información [1] Entrevista con informante clave. [2] Ministerio de Salud de El Salvador. (2019). Informe de Labores 2018–2019. Reforma de Salud. Legado salvadoreño a la salud universal. (E. Menjívar, E. Espinoza, & J. Robles, Eds.) (Primera Ed). San Salvador: Editorial del Ministerio de Salud. Retrieved from https://w5.salud.gob.sv/informe-de-labores-2018- 2019/. [3] Órgano Ejecutivo en el ramo de Salud. Acuerdo No 1006. Lineamientos técnicos para la prevención, vigilancia y control de enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis (2020). El Salvador: Ministerio Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 191 de Salud de El Salvador. Retrieved from https://www.transparencia.gob.sv/institutions/minsal/documents/otros-documentos- normativos?page=3. [4] Ministerio de Salud El Salvador. Acuerdo No 1007. Norma técnica para las enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis (2020). El Salvador: Diario Oficial número 125, tomo 427 del 19 de junio de 2020. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/norma/normatecnicaparalasenfermedadestransmitidasporvector esyzoonosis-Acuerdo1007.pdf. [5] Ministerio de Salud El Salvador. (2019). Lineamientos técnicos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en El Salvador VIGEPES. (Viceministerio de Políticas de Salud, Ed.). San Salvador: Ministerio de Salud. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/lineamientos/lineamientostecnicossistemanacionaldevigilanciaep idemiologicavigepesv1.pdf. [6] Ministerio de Salud de El Salvador. (2022). Unidad de Vectores. Retrieved February 25, 2022, from http://usam.salud.gob.sv/index.php/inicio/754. [7] Serpas-Montoya, M. (2007). Visión Global: Plan Contingencial contra pandemia de influenza, El Salvador. San Salvador. Retrieved from http://www.disaster- info.net/lideres/spanish/el_salvador/presentaciones-pdf/pandemia-influenza-Dr-Serpas-26.pdf. Respuesta y justificación Uno de los entrevistados ilustra que en la Unidad de Zoonosis se tiene un área especial de epidemiología que lleva el registro de esa información de la vigilancia activa frente a estas enfermedades, tratándose de datos que también maneja la Unidad de Vigilancia en Salud de la Dirección de Epidemiología del MINSAL. Otro informante clave se refirió más al proceso de búsqueda activa de casos que se adelanta a nivel de las actividades de campo desarrolladas para vigilar y controlar las zoonosis [1]. Asimismo, el Informe de Labores 2018–2019 [2] se refirió al programa para la vigilancia epidemiológica de rabia donde se mostró el dato de las personas expuestas a este virus, los animales causantes de la exposición humana y el seguimiento por laboratorios, aunque se trata de datos muy puntuales. Dicho documento también hizo alusión a la vigilancia por laboratorio de casos sospechosos de Leptospirosis, el seguimiento de la eventual transmisión animal-humano de la tuberculosis y a la vigilancia epidemiológica de la brucelosis [2]. Por otra parte, se encuentra que en octubre de 2018 el Ministerio de Agricultura realizó una consulta nacional con las asociaciones agrícolas para conocer sus aportes sobre las normas para prevenir, controlar y erradicar la brucelosis y la tuberculosis bovina. No hay información disponible públicamente sobre si el trabajo de vigilancia del Ministerio de Salud sobre Brucelosis, Leptospirosis y Rabia incluye vigilancia en la vida silvestre. En cuanto a lo normativo, El Salvador cuenta con un marco normativo sobre vigilancia y control del Dengue, Chikungunya, Zika, Malaria, enfermedad de Chagas, Leishmaniasis, Leptospirosis y Rabia (Acuerdo 1006 [3] y 1007 [4] de 2020), estableciéndose el requisito de formular planes detallados con medidas específicas de vigilancia y control para estos eventos por parte de las entidades regionales y locales, los coordinadores de los Sistemas Básicos de Salud Integral y los directores de los distintos niveles de atención. No se encontraron estos planes individuales ni en la página del Ministerio de Salud ni en la web en general, por lo que no se pudo evidenciar si contemplaban actividades de vigilancia activa para las enfermedades zoonóticas. No obstante, en la Norma Técnica para las Enfermedades Transmitidas por Vectores y Zoonosis [4] se hace alusión a la vigilancia epidemiológica activa (y pasiva) de pacientes Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 192 sospechosos de Dengue, malaria, enfermedad de Chagas, Leishmaniasis y Leptospirosis, siendo una responsabilidad asignada a los directores y coordinadores de los distintos niveles de atención del Sistema Nacional Integrado de Salud-SNIS; también allí se mencionó la vigilancia entomológica activa en el protocolo referente a la enfermedad de Chagas, así como la capacitación que debería gestionarse para el personal que lleva a cabo estas labores de búsqueda. La Norma Técnica además estipuló que una vez al año se efectuaría vigilancia entomológica activa a través de una encuesta que se realizaría en las localidades donde la tasa de infestación por vector sea cero [4]. Estas directrices para desarrollar la vigilancia activa se muestran en concordancia con los “Lineamientos técnicos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en El Salvador VIGEPES” [5], indicándose que la vigilancia comunitaria es una modalidad para detectar los casos o sospechosos de las enfermedades objeto de interés. Del mismo modo, se reveló que la Unidad de Vigilancia de Enfermedades Transmitida por Vectores de la Dirección de Salud Ambiental del Ministerio de Salud [6] tiene entre sus funciones la vigilancia entomológica (larvas y captura de mosquitos adultos) de determinadas enfermedades transmitidas por vectores (Dengue, la Malaria, la Leishmaniasis, la Chikungunya y Chagas). La vigilancia entomológica de larvas y captura de mosquitos adultos se ejecuta semanalmente e incluye la identificación taxonómica de las especies recolectadas. Además, se halló que a través de CONAPREVIAR se adelanta la vigilancia de aves de traspatio y silvestres, así como en los centros de distribución [6], pero habría que confirmar la vigencia de estas actividades en tanto esta descripción se fundamenta en evidencia de hace varios años. Estos avances contenidos en las memorias de labores, las normas y lineamientos técnicos sugieren que, en la práctica, se efectúa la vigilancia activa de las enfermedades zoonóticas. Pregunta 5.2.2 ¿Existe un marco de notificación documentado para la vigilancia de las enfermedades zoonóticas? Descripción Esto podría tomar la forma de documentación que describa los mecanismos para la notificación de enfermedades zoonóticas por parte de personas que trabajan en la agricultura, documentación de los umbrales para la notificación de enfermedades zoonóticas y / o evidencia de sistemas para la notificación de enfermedades zoonóticas identificadas en los laboratorios de salud pública y salud animal. Fuentes de información [1] Ministerio de Salud El Salvador. Acuerdo No 1007. Norma técnica para las enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis (2020). El Salvador: Diario Oficial número 125, tomo 427 del 19 de junio de 2020. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/norma/normatecnicaparalasenfermedadestransmitidasporvector esyzoonosis-Acuerdo1007.pdf. [2] Entrevista con informante clave. [3] Ministerio de Salud El Salvador. (2021). Sistemas de Información en Salud. Retrieved from https://siis.salud.gob.sv/. [4] Ministerio de Salud de El Salvador. (2021). Sistema de Control de Actividades contra el Dengue. Retrieved from https://dengue.salud.gob.sv/. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 193 [5] Ministerio de Salud El Salvador. (2019). Lineamientos técnicos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en El Salvador VIGEPES. (Viceministerio de Políticas de Salud, Ed.). San Salvador: Ministerio de Salud. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/lineamientos/lineamientostecnicossistemanacionaldevigilanciaep idemiologicavigepesv1.pdf. [6] Órgano Ejecutivo en el ramo de Salud. Acuerdo No 1006. Lineamientos técnicos para la prevención, vigilancia y control de enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis (2020). El Salvador: Ministerio de Salud de El Salvador. Retrieved from https://www.transparencia.gob.sv/institutions/minsal/documents/otros-documentos- normativos?page=3. Respuesta y justificación La Norma Técnica del Acuerdo 1007 sobre enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis [1] establece el protocolo de vigilancia y notificación de cada enfermedad especificada (Dengue, Chikungunya y Zika, Malaria, enfermedad de Chagas, Leishmaniasis, Leptospirosis y Rabia) y las especificaciones para las instituciones de salud tanto públicas como privadas (clínicas y laboratorios). En ese sentido, es preciso dirigir la mirada sobre el capítulo IV de la norma que alude a la vigilancia sanitaria, indicándose allí que los directores de las instituciones de los distintos niveles de atención del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) tienen la obligación de asegurar el reconocimiento, notificación, atención sanitaria, seguimiento de casos, vigilancia epidemiológica y diagnóstico de laboratorio, así como las acciones de promoción de la salud en relación con las zoonosis y ETV. Respecto a la notificación, se cita el artículo 15 que manifiesta que: Los casos sospechosos de enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis, son de notificación obligatoria e individual y es responsabilidad del director de cada establecimiento del SNIS, notificarlas y registrar, a través del formulario para notificación individual de enfermedades objeto de vigilancia (VIGEPES-01) y debe ser digitado en el módulo respectivo del Sistema de Información en Salud (SIS), durante las veinticuatro horas después de su detección, según lo establecen los Lineamientos técnicos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en El Salvador [1]. Estas obligaciones de notificación también consideran a las instituciones privadas de atención médica, quienes también deben incluir la información de los eventos de interés en el VIGEPES y enviarlo al establecimiento de salud más cercano durante las 24 horas después de la detección de estas condiciones. El precepto muestra en este capítulo lo relativo al análisis de laboratorio de casos sospechosos y el registro de la información que se hace cuando se efectúa alguna atención de prevención o morbilidad a partir del Sistema de Morbimortalidad en Línea del SIS. Un aspecto interesante es que las actividades de promoción, vigilancia y control de vectores que se adelantan también se registran en el SIS, teniéndose allí tabuladores como el Sistema Estadístico de Producción de Servicios (SEPS) y el Sistema Nacional de Vectores (SINAVEC) para certificar estas acciones. Esta información es reiterada en entrevista con informante clave quien habló del reporte de las intervenciones, gestión y la estrategia que se activa para responder frente a una enfermedad zoonótica o una ETV. En esa medida, la vigilancia recolecta información oficial tanto del caso individual (VIGEPES) como de las operaciones para mitigar ese evento (módulos específicos del SIS). En ese sentido, el funcionario consultado comenta que el Ministerio de Salud tiene conocimiento de todas las enfermedades zoonóticas que son diagnosticadas en el país, lo que posibilite activar mecanismos y estrategias para investigar, controlar y seguir la condición identificada [2]. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 194 Hay que decir que el reglamento técnico identifica las plataformas, responsables y tiempos en los que se llevan a cabo estos procedimientos de notificación [1]. Un informante clave [2] apunta que es fundamental comprender que el SIS [3] es una plataforma general que está integrada por distintos sistemas de información, resaltando entre éstos el sistema de control de actividades contra el dengue [4]. Uno de los entrevistados comenta que El Salvador cuenta con instrumentos para el seguimiento y evaluación del comportamiento de los vectores a nivel nacional, herramientas y formularios del SIS que permiten la recopilación de información que se usa cada semana para la elaboración de una sección sobre entomología y vigilancia epidemiológica que sale en el boletín general del MINSAL [2]. Volviendo a la Norma Técnica del Acuerdo 1007, se hace la revisión de cada uno de los eventos de interés contemplados allí, donde se explican las generalidades que orientan la vigilancia y control de estas condiciones en términos de los sistemas a los que se reporta y los formularios que la labor de notificación obligatoria implica. Varias de estas patologías incorporan apartados en los que se hace alusión a la vigilancia entomológica [1]. Una directriz en la que insiste la Norma Técnica es que la vigilancia epidemiológica debe ejecutarse en concordancia con los “lineamientos técnicos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en El Salvador VIGEPES” [5]. En dicho documento se refieren como enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica al Dengue (con y sin signos de alarma y dengue grave), Chikungunya (fase aguda, fase subaguda y en fase crónica), Zika, Ébola, Paludismo, Chagas (agudo, crónico y congénito), la Leishmaniasis cutánea, Leishmaniasis mucocutánea, Leishmaniasis cutánea atípica y leishmaniasis visceral, la Encefalitis viral no especificada y la Fiebre Amarilla. También se incluyen las enfermedades zooantroponósicas dentro de las que se considera la Leptospirosis, la Rabia humana, el Carbunco, ántrax (inhalado y cutáneo), la Brucelosis y el Hanta virus. El lineamiento incorpora la definición de lo que se entiende como caso sospechoso reportable para cada una de estas condiciones [5], aunque definitivamente estas acepciones se trabajan con mayor profundidad en los “Lineamientos técnicos para la prevención, vigilancia y control de enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis” [6], manuscrito en el cual se vuelven a retomar algunas generalidades de vigilancia y notificación descritas en la Norma Técnica, pero que es mucho más amplio en cuanto al abordaje integral de las zoonosis y ETV que son objeto de interés de la salud pública. El Salvador cuenta asimismo con un mecanismo nacional para que los propietarios de ganado informen sobre la vigilancia de enfermedades a una agencia del gobierno central. La notificación es obligatoria sólo para las enfermedades de los animales que se contemplen como "económicamente significativas". Existe una línea telefónica directa dentro de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica de la División de Servicios Veterinarios del Ministerio de Agricultura y Ganadería para este propósito. Después de que el propietario del ganado realiza una llamada, el Ministerio envía a un veterinario al sitio para recolectar muestras para las pruebas del laboratorio central, sin costo para el propietario del ganado (los animales económicamente significativos se corresponden con la definición amplia de especies que son considerados por los programas generales del Ministerio sobre preservación, cría y mejoramiento genético, abarcando vacas para la producción de carne, vacas lecheras, toros, pollos, gallos, ovejas y cerdos, entre otros). En los sitios web del Ministerio de Salud o del Ministerio de Agricultura no se menciona ningún mecanismo más amplio que abarque la ganadería sin importancia económica. La Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) no incluye un informe de evaluación del Desempeño de los Servicios Veterinarios (PVS) para El Salvador. Por último, un entrevistado refiere que el hecho de que sean un país tropical conlleva a que las enfermedades relacionadas con animales, principalmente las transmitidas por vectores, sean una circunstancia muy común de manejar en El Salvador y por ello lo tienen todo documentado [2]. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 195 Pregunta 5.2.3 ¿Existen vínculos entre la salud animal y la salud pública para las actividades de vigilancia y notificación relacionadas con las enfermedades zoonóticas? Descripción Esto puede incluir evidencia de sistemas de datos para vigilancia y notificación que están vinculados entre la salud animal y la salud pública, procesos para compartir muestras y / o informes entre laboratorios y / o compartir informes de brotes. Fuentes de información [1] Entrevista con informante clave. [2] Ministerio de Salud El Salvador. Acuerdo No 1007. Norma técnica para las enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis (2020). El Salvador: Diario Oficial número 125, tomo 427 del 19 de junio de 2020. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/norma/normatecnicaparalasenfermedadestransmitidasporvector esyzoonosis-Acuerdo1007.pdf. [3] Ministerio de Salud El Salvador. (2019). Lineamientos técnicos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en El Salvador VIGEPES. (Viceministerio de Políticas de Salud, Ed.). San Salvador: Ministerio de Salud. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/lineamientos/lineamientostecnicossistemanacionaldevigilanciaep idemiologicavigepesv1.pdf. [4] Asamblea Legislativa de la República de El Salvador. Decreto 955. Código de Salud (1988). El Salvador. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/ley/codigo_de_salud.pdf. [5] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. [6] Órgano Ejecutivo en el ramo de Salud. Acuerdo No 1006. Lineamientos técnicos para la prevención, vigilancia y control de enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis (2020). El Salvador: Ministerio de Salud de El Salvador. Retrieved from https://www.transparencia.gob.sv/institutions/minsal/documents/otros-documentos- normativos?page=3. Respuesta y justificación En correspondencia con la evidencia recopilada, existen vínculos entre la salud animal y la salud pública para las actividades de vigilancia y notificación relacionadas con las enfermedades zoonóticas. En entrevista con informante clave [1] se refiere que las dependencias que manejan las cuestiones de salud animal en el Ministerio de Agricultura y Ganadería y la Unidad de Zoonosis del Ministerio de Salud mantienen vínculos y se han adelantado esfuerzos conjuntos para la vigilancia, notificación y control de las enfermedades zoonóticas. En relación con la institucionalidad de salud, el entrevistado explica que en la Unidad de Zoonosis del MINSAL se tienen médicos, veterinarios, epidemiólogos, entre otros, siendo un Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 196 personal experto tanto en salud humana como animal y que en el Ministerio de Agricultura y Ganadería también se tiene un equipo donde hay epidemiólogos. El consultado explica que cuando ocurre un evento de interés que puede afectar la salud pública, se activan inmediatamente las dependencias del Ministerio de Salud para afrontar esa circunstancia. La investigación de los casos y control de brotes en terreno se hace de la misma forma que con otras condiciones sanitarias con potencial impacto en la salud de la población, pero cuando se vislumbra que podría tratarse de una zoonosis, se accionan los mecanismos de trabajo articulado. Se aclara que el propósito de las autoridades sanitarias es que la afectación en salud se reduzca independientemente de la vía de transmisión. En ese sentido, uno de los primeros eslabones de la cadena es el médico que efectúa la detección de un sospechoso y el reporte del caso individual, pero ya las acciones de vigilancia entomológica y de control las asumen los promotores de salud, inspectores de saneamiento y/o personal especializado en vectores [1]. Se otorga el ejemplo de la Leishmaniasis para indicar que se desarrollan actividades simultáneas sobre el vector y el reservorio que implican la colaboración de profesionales de la salud humana y animal, así como de sectores como el de agricultura y ganadería. Otro actor clave [1] ilustra que en los territorios es común que los mismos inspectores de saneamiento que efectúan las acciones de prevención y control de eventos sanitarios, también hagan la parte de zoonosis. También se afirma en entrevista que todas las muestras de eventos de interés en salud pública transmitidos por vectores se confirman en el Laboratorio Nacional de Salud Pública o en los laboratorios regionales de los hospitales, igual que sucede con otras condiciones de salud de obligatoria notificación. En relación con el sustento legal, la Norma Técnica del Acuerdo 1007 sobre Enfermedades Transmitidas por Vectores y Zoonosis [2] establece el protocolo de vigilancia y notificación de las arbovirosis (Dengue, Chikungunya y Zika), la Malaria, la enfermedad de Chagas, la Leishmaniasis, la Leptospirosis y la Rabia, tratándose de procedimientos alineados con los “Lineamientos técnicos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en El Salvador VIGEPES” [3]. Vale la pena reiterar que este último documento mencionó las enfermedades vinculadas con animales que estarían sujetas a la vigilancia epidemiológica, teniéndose entre éstas al Dengue, Chikungunya, Zika, Ébola, Paludismo, Chagas, la Leishmaniasis, la Encefalitis viral no especificada, la Fiebre Amarilla, la Leptospirosis, la Rabia humana, el Carbunco, el Ántrax, la Brucelosis y el Hanta virus [3]. Este último documento acerca del VIGEPES recupera el artículo 135 del Código de Salud [4] que hace alusión a los responsables de reportar las enfermedades de declaración obligatoria (lista en la que se encuentran condiciones como el Dengue, Chikungunya, Zika, el Paludismo, Brucelosis, la Escabiosis, Leishmaniasis, Leptospirosis, Rabia humana, entre otras), donde se menciona a los médicos en consulta, a los profesionales encargados de los establecimientos de salud, a los coordinadores de los laboratorios donde se efectúa el diagnóstico, pero también tendrían ese deber de informar “los médicos veterinarios en casos de zoonosis transmisibles al hombre” [4]. Volviendo a los lineamientos del sistema de vigilancia epidemiológica, allí se hace referencia a la definición de caso sospechoso para las zoonosis y ETV consideradas en este manual y se incluye la recomendación de notificar al VIGEPES de la misma manera que se haría con otros eventos de interés [3]. Un aspecto que ya se había explicado con antelación es que toda la información en salud se integra en el SIS, donde no solamente se registran las estadísticas propias de la vigilancia epidemiológica, sino que se tienen módulos específicos para zoonosis y ETV para consignar las acciones de promoción y control cuando se presentan diagnósticos de este tipo [1]. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 197 Pregunta 5.2.4 ¿Se emprenden iniciativas de mejora para las actividades de vigilancia y notificación de enfermedades zoonóticas? Descripción Esto puede incluir evidencia de revisión anual (o más frecuente) de estrategias, ejercicios de intercambio de datos, mejora de los sistemas de datos electrónicos y / o actividades de mejora y aseguramiento de la calidad. Fuentes de información [1] Entrevista con informante clave. [2] Ministerio de Salud El Salvador. Acuerdo No 1007. Norma técnica para las enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis (2020). El Salvador: Diario Oficial número 125, tomo 427 del 19 de junio de 2020. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/norma/normatecnicaparalasenfermedadestransmitidasporvector esyzoonosis-Acuerdo1007.pdf. [3] Órgano Ejecutivo en el ramo de Salud. Acuerdo No 1006. Lineamientos técnicos para la prevención, vigilancia y control de enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis (2020). El Salvador: Ministerio de Salud de El Salvador. Retrieved from https://www.transparencia.gob.sv/institutions/minsal/documents/otros-documentos- normativos?page=3. [4] Ministerio de Salud El Salvador. (2014). Plan nacional para la prevención, control y eliminación de las enfermedades infecciosas desatendidas. (Viceministerio de Políticas de Salud, Ed.). San Salvador: Ministerio de Salud. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_control_enfermedades_infecciosas_desatendidas.pdf. Respuesta y justificación En entrevista [1] se considera que una evidencia de optimización para las actividades de vigilancia y notificación de enfermedades zoonóticas es la actualización de la Norma Técnica para las Enfermedades Transmitidas por Vectores y Zoonosis [2] y de los lineamientos al respecto [3], procedimiento que está proyectado para realizarse con cierta regularidad y que busca incorporar nuevos avances, tecnologías e intervenciones que se vayan desarrollando en la materia en una lógica de mejora continua. En ese sentido, el informante comenta que, por ejemplo, la última norma se modificó en algunas cuestiones para el manejo de condiciones como la rabia al proponerse acciones intersectoriales en el primer nivel de atención con los promotores de salud en términos de ampliar las zonas de cobertura de las campañas (especialmente de vacunación felina y canina), el seguimiento de dinámicas de educación para la salud sobre la importancia de las zoonosis, cuáles son las vías de transmisión de estas enfermedades y a qué mecanismos pueden acceder las personas para el abordaje de estas patologías. Se afirma que mucha de esta labor implica un trabajo comunitario significativo pues es allí donde las zoonosis y ETV tienen su nicho. De todos modos y pese a los ajustes, siempre quedan eslabones sueltos en lo que es la vigilancia y control, por lo cual se asume ese proceso de adaptación de las directrices de manera que faciliten el análisis del caso y la activación del sistema de respuesta inmediata [1]. Por tal motivo, otro informante Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 198 apuntó que la actualización normativa de acuerdo con los cambios en las enfermedades seguiría siendo un reto constante. Uno de los consultados manifiesta que uno de los avances que tiene el país es la elaboración de instrumentos de medición para realizar el seguimiento y evaluar la vigilancia y control de vectores, resaltando una herramienta en línea que hace parte del SIS y que les posibilita ir revisando cómo se implementan las actividades. Es preciso resaltar que, en 2014, el Ministerio de Salud emitió el “Plan nacional para la prevención, control y eliminación de las enfermedades infecciosas desatendidas” [4], donde se consideraron condiciones vinculadas con animales como la Enfermedad de Chagas, la Malaria, la Leishmaniasis, Rabia, las Geohelmintiasis, Leptospirosis, entre otras. El Plan incluye no sólo un marco conceptual, categorización, datos epidemiológicos, etc. de cada uno de ellos, sino también lineamientos para su manejo y tratamiento, desafíos y estrategias para el abordaje integral de enfermedades, y los recursos necesarios para la implementación de las actividades sugeridas. Un informante clave opina que el plan nacional se está implementando en términos generales, dirigiéndose la mirada hacia las comunidades más vulnerables mediante el primer nivel de atención y con actividades como la búsqueda activa de casos, el control de vectores, acciones para prevenir estas enfermedades y la asistencia médica continua. Este funcionario consultado entiende que una prioridad sería la capacitación de los profesionales que están en todos los niveles de atención de forma que el personal pueda reconocer rápidamente estos eventos y responder a las exigencias de los procesos de vigilancia, notificación y gestión de las enfermedades zoonóticas y transmitidas por vectores. Se explica que estas dinámicas de formación deben ser constantes en cuanto se presenta una alta rotación del personal encargado de estas obligaciones [1]. Dentro de las iniciativas que el Ministerio de Salud está planificando trabajar en un futuro próximo se encuentra la inclusión de indicadores del área comunitaria para adelantar la vigilancia epidemiológica y también se hace alusión a un proyecto sobre enfermedad de Chagas congénita que se está proponiendo en varios países de la región de Latinoamérica [1]. En el taller de validación se mencionó una iniciativa de investigación que se está desarrollando con el CDC para el monitoreo de enfermedades febriles agudas en la región occidental del país, considerando que con este proyecto puede ser posible el mejoramiento de la capacidad diagnóstica del país frente a eventos como las enfermedades zoonóticas. En relación con la pregunta de cuáles serían los retos que debe enfrentar el país para optimizar las actividades de vigilancia, notificación e intervención sobre las enfermedades zoonóticas y ETV, un informante señaló que es preciso seguir desarrollando las labores de reconocimiento, control y seguimiento de vectores y más con la capacidad de adaptación que tienen estos organismos en un país tropical como El Salvador. Otro entrevistado coincidió con esta apreciación al señalar que había que fortalecer los programas de vigilancia epidemiológica, terapia preventiva y control de vectores, todo ello pensando en impedir la reintroducción de enfermedades que ya han sido eliminadas o que han sido bien manejadas. Asimismo, uno de los consultados manifestó que todavía hace falta mucha información para que la población reconozca, aprecie la gravedad y actúe frente a una enfermedad zoonótica y/o una ETV, ya que este conocimiento se ha quedado en el ámbito médico asistencial y no ha trascendido a nivel comunitario. Esa conciencia ayudaría a que los ciudadanos realicen acciones de identificación precoz y gestión de las fuentes de transmisión para evitar la ocurrencia de estos eventos. Otro desafío enunciado en una entrevista es que en las universidades y facultades donde se imparten las carreras de veterinaria y otras relacionadas con la salud animal, se aborden con mayor profundidad los contenidos que tienen que ver con las enfermedades zoonóticas y su manejo, más cuando son muchos de estos profesionales los que podrían generar alertas en su quehacer cotidiano. Se sugiere que la inversión en recurso humano Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 199 para fomentar un funcionamiento más adecuado de las actividades de vigilancia, notificación e inspección resulta fundamental [1]. Dos informantes [1] concordaron que se requiere invertir en infraestructura, sistemas de información equipos informáticos, así como en temas de transporte; también, un consultado refirió que es preciso designar presupuesto para garantizar la adecuación constante del bioterio y del laboratorio de productos biológicos donde se produce la vacuna antirrábica. Igualmente se habla de la importancia de continuar fomentando acciones de promoción de la salud y prevención de las enfermedades zoonóticas y ETV, estimular las investigaciones y otras labores científicas y de formación para seguir aprendiendo y el hecho de considerar la construcción de indicadores que midan el avance de los programas. Asimismo, se resalta no perder de vista el asunto de las infecciones nosocomiales. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 200 Dominio 6. Recursos humanos en el personal sanitario Subdominio 6.1 Capacidad actual de recursos humanos en el personal de la salud Nivel de progresión Capacidad actual de recursos humanos en el personal de la salud La capacidad del personal sanitario no cumple los objetivos de la OMS y es inadecuada (1) Naciente para satisfacer las necesidades de los sistemas de laboratorio y de salud. La capacidad del personal sanitario está por encima de los objetivos de la OMS. No hay (2) Emergente evidencia que sugiera que la fuerza laboral de salud esté distribuida de manera equitativa. La capacidad del personal sanitario cumple los objetivos de la OMS y se distribuye de forma equitativa en todo el país. El país no mantiene un inventario reciente de un (3) Maduro grupo de fuerza laboral potencial que podría aprovecharse en una emergencia o cuando se requiera un aumento de la capacidad. La capacidad del personal sanitario cumple los objetivos de la OMS y se distribuye de forma equitativa en todo el país. Existe un inventario de un grupo de fuerza laboral (4) Avanzado potencial que podría aprovecharse en una emergencia o cuando se requiera capacidad de aumento, y se actualiza y ajusta al menos cada dos años para mantener su relevancia. Justificación del puntaje: Emergente (2). Según los datos de 2018 del Observatorio Global en Salud de la OMS (WHO Global Health Obervatory) el Salvador cuenta con 2.87 médicos por 1000 habitantes y 1.83 enfermeras y parteras por 1000 habitantes. El umbral de índice de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) más reciente establecido por la OMS recomienda una densidad mínima de 4.45 médicos, enfermeras y parteras por cada 1000 habitantes. En ese sentido, con un total de 4.7 médicos, enfermeras y parteras por 1000 habitantes, El Salvador cuenta con una fuerza laboral combinada que supera los estándares mínimos sugeridos por OMS. Por otro lado, solamente entre 2000 y 2015 el Programa de Capacitación en Epidemiología de Campo, bajo el auspicio del CDC Atlanta y USAID, ha formado a un total de 185 epidemiólogos de campo en el nivel intermedio. Ello representa una densidad de 5.7 epidemiólogos de campo por cada 200.000 habitantes, la cual está por encima de la recomendación mínima de la Evaluación Externa Conjunta (Joint External Evaluation—JEE) de la OMS, que recomienda una densidad mínima de 1 epidemiólogo de campo por cada 200.000 habitantes. Se resalta la construcción de las bases de datos que ha consolidado El Salvador para llevar el registro del personal sanitario, labor plasmada en el Observatorio de Recursos Humanos en Salud que presenta datos para los distintos perfiles y ocupaciones que se desempeñan en el sector (inclusive para los estudiantes en servicio social de las diferentes carreras de la salud). En ese sentido, se maneja un eventual inventario de fuerza laboral, el cual podría ser empleado en situaciones de emergencia, pero todavía se está recopilando información sobre la distribución regional de estos trabajadores. Adicionalmente, este inventario está enfocado en el personal de desastres naturales y su redistribución durante desastres naturales solamente; no se usa para facilitar la contratación y/o redistribución del personal de la salud durante una emergencia de salud pública. Datos de otras fuentes dan cuenta que existe una concentración de profesionales en áreas urbanas del país y ello sugeriría la necesidad de encaminar esfuerzos para que el talento humano decida radicarse en zonas sub- atendidas tal cual lo plantea el Plan de Gestión y Desarrollo del Talento Humano en El Salvador, 2019-2023. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 201 Subdominio 6.2 Programas para apoyar y desarrollar la capacidad de los recursos humanos en el personal de la salud Programas para apoyar y desarrollar la capacidad de los recursos humanos en el Nivel de progresión personal de la salud No existe un plan, estrategia o programa explícito para construir y apoyar la fuerza (1) Naciente laboral clínica y de salud pública. El país tiene un plan, estrategia o programa explícito para apoyar y desarrollar la fuerza (2) Emergente laboral clínica y de salud pública, pero no hay evidencia de su implementación. El país tiene un plan revisado de forma rutinaria para apoyar y desarrollar la fuerza laboral clínica y de salud pública, con evidencia de su implementación y apoyo. El (3) Maduro tamaño de la fuerza laboral de algunas, pero no todas, las profesiones del personal de la salud han aumentado durante los 3 años naturales anteriores. Se implementan programas de capacitación para apoyar las capacidades de la fuerza laboral. El país cuenta con un plan que se revisa periódicamente para apoyar y desarrollar la fuerza laboral de salud, con evidencia de su implementación y apoyo. El plan prioriza el papel de la atención primaria y el desarrollo de una fuerza laboral para cumplir este (4) Avanzado propósito. El tamaño de la fuerza laboral de todas las profesiones en la fuerza laboral de la salud ha aumentado durante los 3 años calendario anteriores. Se implementan programas de capacitación para apoyar las capacidades de la fuerza laboral, con un enfoque adicional en el desarrollo de la capacidad de investigación. Justificación del puntaje: Maduro (3). El Salvador cuenta con la Política Nacional de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud (2014) y tiene formulado el vigente “Plan de Gestión y Desarrollo del Talento Humano en El Salvador, 2019- 2023"; este último documento se preparó antes de la pandemia COVID-19, pero está siendo objeto de revisión y actualización de acuerdo con las lecciones aprendidas de esta crisis sanitaria. Asimismo, se evidencia en los informes de labores de los últimos años (2017–2018, 2018–2019 y 2020–2021) que se han puesto en marcha actividades para el cumplimiento de los objetivos del Plan, destacando particularmente las iniciativas de capacitación del talento humano y donde se le ha otorgado relevancia a la formación de los trabajadores del primer nivel de atención. De igual forma, se advierte la intención del país de entrenar especialistas médicos, lo cual queda demostrado en la apertura de programas académicos al respecto. Igualmente, se referencian los procesos de formación que ha adelantado el Consejo Superior de Salud Pública para los trabajadores del sector salud desde hace algunos años y que actualmente se han digitalizado con la instauración de la plataforma CSSP VIRTUAL. Se distingue una tendencia creciente en la densidad y la distribución de los trabajadores sanitarios por cada 10 mil habitantes en los últimos tres años, circunstancia ilustrada en los informes del Observatorio de Recursos Humanos en Salud y en la Memoria de Labores, y que posiblemente tenga relación con la pandemia. Subdominio 6.1 Capacidad actual de recursos humanos en el personal de la salud Pregunta 6.1.1 ¿Cuántos médicos, enfermeras, otros profesionales de la salud y profesionales de laboratorio hay empleados por cada 1000 habitantes? ¿Cuántos epidemiólogos de campo capacitados se emplean por cada 200,000 habitantes? Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 202 Descripción Considere los estándares sugeridos por la OMS para la capacidad adecuada de médicos, enfermeras, otros profesionales de la salud y profesionales de laboratorio (tamaño de la fuerza laboral combinada de al menos 4 por 1000 habitantes). Considere el tamaño de la fuerza laboral de salud en comparación con el empleo general (por ejemplo, frente a un punto de referencia de la fuerza laboral de asistencia social que representa 10% de todo el empleo). Para los epidemiólogos de campo, considere métricas de la Evaluación Externa Conjunta y la Agenda de Seguridad Sanitaria Global de 1 por 200.000 habitantes.3 En ausencia de datos sobre epidemiólogos de campo, considere una métrica de 1 epidemiólogo por 100,000 habitantes. Fuentes de información [1] Elías, M., Saravia, M., & Guerra, L. (2019). Indicador de densidad de Talento Humano por Departamento 2008 al 2018. San Salvador. Retrieved from https://rrhh.salud.gob.sv/node/168. [2] World Health Organization. (2017). Health workforce: Substantially increase health financing and the recruitment, development, training and retention of the health workforce in developing countries, especially in least developed countries and small island developing States. Retrieved November 12, 2022, from https://www.who.int/data/gho/data/themes/topics/indicator-groups/indicator-group- details/GHO/sdg-target-3.c-health-workforce. [3] Entrevista con informante clave. [4] Consejo Superior de Salud Pública. (2020). Profesionales inscritos en el Consejo Superior de Salud Pública al 31 de Diciembre de 2020. Retrieved February 2, 2022, from https://rrhh.salud.gob.sv/node/43. [5] Ministerio de Salud de El Salvador. (2018). Datos Sistema Nacional de Salud RRHH, 2010–2018. Retrieved February 3, 2022, from https://rrhh.salud.gob.sv/node/90. [6] Guerrero Núñez, J. (2020). Densidad de recurso humano y desigualdad en gastos en salud en países de las Américas. Revista Panamericana de Salud Pública, 44(e), 1–8. https://doi.org/10.26633/rpsp.2020.133. Respuesta y justificación El Salvador tiene una página dedicada al Observatorio de Recursos Humanos en Salud, lugar en el que se encuentra un apartado dirigido a las estadísticas de este personal en el país. En el apartado de recursos de información, se encuentra un enlace que lleva a un documento denominado “Indicador de densidad de Talento Humano por Departamento” [1], texto en el cual se muestran datos de la representatividad de determinados trabajadores sanitarios por el número de población. Estos análisis se presentan desde el año 2008 y hasta el 2018 por departamentos, indicándose en el documento cómo se define y calcula el indicador, la fuente generadora de la información, el método de recolección de la información, el nivel desagregación y la periodicidad. Se advierte que esta información se presenta anualmente y que el indicador de densidad se extrae por cada 10 mil habitantes. De acuerdo con los datos de 2018, este indicador a nivel nacional es: Para los médicos es de 9 por 10.000 habitantes. 6,11 personas del personal de enfermería por 10.000 habitantes. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 203 6 promotores por 10.000 habitantes. 1 odontólogo por 10.000 habitantes. Vale la pena resaltar que, en general, estos valores han mejorado para El Salvador si se le contrasta con el del año 2008, considerando que el indicador puntuaba 8,1 para los médicos, 4,48 para el personal de enfermería, 5,15 para los promotores y 0,82 para los odontólogos. Es preciso apuntar que el reporte expone diferencias regionales en la disponibilidad de los diferentes trabajadores sanitarios estudiados, incluyéndose departamentos que se alejan bastante del promedio nacional. La evidencia del Observatorio Global en Salud de la OMS sugirió que el tamaño de la fuerza laboral de salud de El Salvador es de al menos 4 por 1000 habitantes, según lo siguiente [2]: Médicos existentes (2018): 2,87 por 1.000 habitantes Personal de enfermería y parteras existente (2018): 1.8 por 1,000 habitantes Farmacéuticos existentes (2017): 0.66 por 1,000 habitantes Hay un total de 5,159 especialistas de laboratorio (licenciados) y 646 técnicos de laboratorio registrados hasta la fecha en el Consejo Superior de Salud Pública de El Salvador, aunque esto no indica un empleo real. Se trata de un total de 10.2 técnicos y especialistas de laboratorio por 100.000 habitantes. El Programa de Capacitación en Epidemiología de Campo de El Salvador ha capacitado a 185 epidemiólogos de campo en el nivel intermedio. Ello representa una densidad de 5.7 epidemiólogos de campo por cada 200.000 habitantes, la cual está por encima de la recomendación mínima de la Evaluación Externa Conjunta (Joint External Evaluation) de la OMS, que recomienda una densidad mínima de 1 epidemiólogo de campo por cada 200.000 habitantes. Otros: El Salvador tiene 0.87 dentistas por 1000 habitantes. Uno de los informantes clave [3] señaló que el Ministerio de Salud realiza año tras año el registro de los trabajadores de la salud inscritos en el Consejo Superior de Salud Pública y que en este momento se encuentran levantando los datos para el año 2021. Tal recopilación se muestra en la página del Observatorio de Recursos Humanos en Salud de El Salvador [4]. Se explica que allí se tiene información de los profesionales que están laborando en el país. En concordancia con lo apuntado en la entrevista, la página del Observatorio incluye un ítem denominado “Profesionales Inscritos en el Consejo Superior de Salud Pública al 31 de diciembre de 2020” [4], siendo un registro donde se hace un listado de distintas profesiones y roles del sector salud, pero no como indicadores de densidad, sino como números absolutos. En ese sentido, se refiere que están vinculados al Consejo Superior de Salud Pública 20.228 médicos, 9.335 licenciados en enfermería, 2.859 enfermeras o enfermeros graduados, 5.353 auxiliares de enfermería, 17.315 técnicos en enfermería y 4.707 tecnólogos en enfermería. También allí se muestran 5.159 licenciados en laboratorio clínico y 646 técnicos en laboratorio clínico. Se cuenta en esa base de datos con 1.565 licenciados en fisioterapia y terapia ocupacional, 911 licenciados en nutrición y dietética, 47 graduados de terapia física, 1.116 licenciados en anestesiología e inhaloterapia, 143 licenciados en educación para la salud, entre otros. No aparece en esta matriz de datos los epidemiólogos de campo registrados y lo más cercano es la presencia de 3 licenciados en tecnología de la salud perfil higiene y epidemiología [4]. Se aclara que, además, se poseen registros actualizados de los trabajadores sanitarios pertenecientes a las instituciones del Sistema Nacional de Salud, teniéndose datos de aquellos que se desempeñan en el sector público (incluyendo el personal del Ministerio de Salud), los trabajadores del Instituto Salvadoreño del Seguro Social, los de Sanidad Militar, quienes laboran en el Instituto Salvadoreño de Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 204 Rehabilitación Integral, los de FOSALUD y los del Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial. En la entrevista se explica que no poseen el dato exacto de los que trabajan en el sector privado. La base de datos se encuentra discriminada por profesiones de la salud, sin embargo, en el sitio web no se encontró la descripción de cómo se genera la información [5]. Aquí también se exponen números absolutos y no indicadores de densidad, manejándose una tabla que ilustra distintos perfiles laborales y la cantidad de trabajadores que se tenían en el consolidado de todas las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud desde 2010 y hasta 2018. Fuente : Ministerio de Salud de El Salvador. Datos Sistema Nacional de Salud RRHH, 201 0– 2018 El estudio denominado “Densidad de recurso humano y desigualdad en gastos en salud en países de las Américas” catalogó a El Salvador dentro de un grupo de países de la región caracterizados por una alta densidad de recursos humanos para la salud [6]. En el taller de validación se explicó que la Organización Panamericana de la Salud está apoyando al MINSAL en el levantamiento de los indicadores en recursos humanos con base en la estrategia regional que suscribió El Salvador. Ello implica el mejoramiento de los sistemas de información para poder realizar las cuentas nacionales del personal de salud, ya que se refiere que el Observatorio de Recursos Humanos en Salud ha tenido ciertos altibajos y por eso se está planificando una inversión en la materia. El análisis de la información presentada sugiere la carencia de personal de enfermería en el país en correspondencia con los estándares internacionales, lo que tendría que ver, según una informante clave, con las oportunidades para formarse en este campo y que un número suficiente llegue a estos programas de educación en términos que se tenga un colectivo profesional lo suficientemente grande para atender las necesidades de El Salvador. En relación con el que se advierte como un número reducido de parteras, en el taller se dice que se espera que el impacto de la ley Nacer con Cariño promueva que un mayor número de personas se dediquen a este oficio y se retomen ciertos procesos de formación al respecto. Una de las informantes clave asegura que estas carencias en el talento humano disponible no se están generando por fuga de talentos, dado que esa estadística es muy baja para países como El Salvador en comparación con algunas naciones vecinas. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 205 Pregunta 6.1.2 ¿Existe un inventario de la fuerza laboral adicional que podría contratarse para ayudar durante una emergencia? ¿Y ese inventario se actualiza y ajusta al menos cada dos años para mantener su relevancia? Descripción Considere la información accesible sobre graduados en medicina, médicos jubilados, programas de voluntariado médico establecidos y otros que podrían alistarse para realizar diversas actividades (por ejemplo, tratamiento, pruebas, rastreo de contactos). Considere la fuerza laboral del sector privado que podría apalancarse y cualquier evidencia de legislación existente o precedente que sugiera que podrían ser reclutados. Considere la frecuencia con la que se actualiza o ajusta este inventario (¿Anualmente? ¿Cada 2 años? ¿Más tiempo?) Fuentes de información [1] Ministerio de Salud de El Salvador. (2020). Observatorio de Recursos Humanos en Salud de El Salvador. Retrieved December 12, 2021, from https://rrhh.salud.gob.sv/node/43. [2] Entrevista con informante clave. [3] Sistema Informático de Servicio Social (SISS). (2022). Estudiantes en servicio social de las diferentes carreras de la salud. Retrieved February 3, 2022, from https://rrhh.salud.gob.sv/node/86. [4] Ministerio de Salud de El Salvador. (2014). Política Nacional de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud. (Viceministerio de Políticas de Salud, Dirección de Regulación y Legislación en Salud, & Dirección de Desarrollo de Recursos Humanos, Eds.). San Salvador: Editorial del Ministerio de Salud Gobierno de El Salvador. Retrieved from https://rrhh.salud.gob.sv/files/webfiles/politicas/politica_nacional_desarrollo_rrhh_v2.pdf. [5] Ministerio de Salud de El Salvador. (2019). Informe de Labores 2018–2019. Reforma de Salud. Legado salvadoreño a la salud universal. (E. Menjívar, E. Espinoza, & J. Robles, Eds.) (Primera Ed). San Salvador: Editorial del Ministerio de Salud. Retrieved from https://w5.salud.gob.sv/informe-de-labores-2018- 2019/. [6] Gobierno de El Salvador. (2018). Salud universal, compromiso de país. Informe de Labores 2017– 2018. Informe de Labores. San Salvador. Retrieved from https://www.transparencia.gob.sv/institutions/minsal/documents/245477/download . Respuesta y justificación No se encontró evidencia concluyente de que se tenga un inventario de la fuerza laboral específicamente diseñado para facilitar la contratación de personal durante una emergencia de salud pública. Si bien El Salvador cuenta con un Observatorio de Recursos Humanos en Salud [1] que mantiene un registro actualizado de profesionales de la salud inscritos en el Consejo Superior de Salud Pública de El Salvador, este registro se enfoca exclusivamente en el personal para la respuesta a desastres. No se cuenta actualmente con un inventario de la fuerza laboral para emergencias sanitarias que se pueda utilizar para facilitar la contratación y/o redistribución del personal de la salud durante una emergencia de salud pública.[2]. Esta base de datos se retroalimenta anualmente y se tienen datos actualizados hasta Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 206 diciembre de 2020, aclarándose en entrevista que en este momento se está preparando la información para mostrar los registros del año 2021 [2]. Si bien en la literatura no se hallaron indicios de que esta matriz se utilice o se haya usado como inventario, uno de los informantes comentó que se emplea para algunos procesos contractuales en el Ministerio de Salud. De hecho, en la entrevista se apuntó que se tiene una base de datos que maneja la unidad que hace reclutamiento en el Ministerio de Salud y ello les permite elegir el personal que necesitan [2]. Ese consolidado incluye médicos, personal de enfermería y otros profesionales de la salud, intentando que la misma se actualice cada seis meses. Una explicación que se efectúa en entrevista es que ellos no poseen los registros de todos aquellos que se desempeñan en el sector privado que pudieran apoyar la respuesta a una emergencia sanitaria, por lo que sería uno de los puntos a mejorar en cuanto a este sistema de información. Asimismo, la página del Observatorio incluye un apartado para los estudiantes en servicio social de las diferentes carreras de la salud [3], el cual podría interpretarse como un potencial inventario de aquellos que finalizaron sus requerimientos académicos y está fortaleciendo sus habilidades prácticas para la provisión de servicios de salud. Se advierte que esta base de datos revela información hasta 2022 y presenta carreras como Doctorado en Medicina, Licenciatura en Enfermería, Licenciatura en Anestesiología e Inhaloterapia, Licenciatura en Educación para la Salud, entre otros, mostrando un total de 3.447 estudiantes de todas las profesiones sanitarias que están realizando su servicio social. Contar con información fidedigna, actualizada e integrada a nivel nacional para la planificación y conocimiento de la dinámica de los trabajadores sanitarios es reconocida como una prioridad de la Política Nacional de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud [4], todo en la óptica de mejorar la toma de decisiones en salud. Este propósito se alinea con lo establecido en el Informe de Trabajo 2018–2019 del Ministerio de Salud [5], documento en el que se estableció como meta la de avanzar en el diseño de los módulos de información integral sobre el talento humano. Sin embargo, no hay información de que esto se haya hecho. Pregunta 6.1.3 ¿Existe evidencia que sugiera que la fuerza laboral de salud se distribuye de manera similar entre la población o que podría redistribuirse en una emergencia? Descripción Considere cualquier información sobre la distribución regional de la fuerza laboral de salud o evidencia histórica de movilización en emergencias si la distribución regional de la fuerza de trabajo no está disponible. Considere si existen barreras legales o requisitos de credenciales diferentes requeridos al intentar redistribuir la fuerza laboral entre diferentes estados, provincias o regiones. Fuentes de información [1] Entrevista con informante clave. [2] Ministerio de Salud de El Salvador. (2016). Caracterización de la fuerza laboral, Sistema Nacional de Salud, El Salvador. (G. Chávez, Ed.). Ministerio de Salud. Retrieved from https://rrhh.salud.gob.sv/files/webfiles/FUERZA LABORAL EN SALUD EL SALVADOR 2015.pdf. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 207 [3] Ministerio de Salud de El Salvador. (2019). Informe de Labores 2018–2019. Reforma de Salud. Legado salvadoreño a la salud universal. (E. Menjívar, E. Espinoza, & J. Robles, Eds.) (Primera Ed). San Salvador: Editorial del Ministerio de Salud. Retrieved from https://w5.salud.gob.sv/informe-de-labores-2018- 2019/. [4] Órgano Ejecutivo en el ramo de Salud. Acuerdo No 1543 (2011). El Salvador: Ministra de Salud. Retrieved from https://www.jurisprudencia.gob.sv/DocumentosBoveda/D/2/2010- 2019/2011/12/934F6.PDF. Respuesta y justificación En enero del 2022, se indicó en una entrevista [1] que la información sobre la distribución regional de la fuerza laboral de salud está siendo recopilada por el área de planificación estratégica del Ministerio de Salud (dependencia nueva). Dicha dependencia busca construir una base de datos que posibilite determinar el panorama de la distribución de la fuerza de trabajo y, en caso de requerirse (por ejemplo, en emergencias), efectuar los movimientos de mano de obra del caso. Se resalta que todavía no se pueden emitir conclusiones respecto a la distribución del personal de salud, pues los registros se están levantando y la idea es que se llegue a un grado de detalle que permita ver dicha distribución en los municipios. Una de las entrevistadas enfatizó que la representación y delimitación de estas necesidades de distribución de la mano de obra en salud es uno de los grandes retos del Ministerio de Salud, y considera que es una exigencia que no se va a resolver en el corto plazo, sino que mínimo tomará los próximos cinco años. La revisión documental permitió recopilar la segunda caracterización de la fuerza laboral en salud en El Salvador [2] que se realizó en 2016 con el apoyo financiero de la Agencia Andaluza de Cooperación Internacional, reportó en ese momento que la proporción de recursos humanos en zonas urbanas llegaba al 87% y 13% en áreas rurales. También se indicó allí que la cobertura del personal de salud en zonas de mayor pobreza y desatendidas había incrementado en los últimos años. Ese manuscrito advirtió, además, que el Ministerio de Salud era la única entidad del sector salud que tenía una distribución de su talento humano en áreas tanto urbanas como rurales, mientras que instituciones como el Instituto Salvadoreño del Seguro Social, el Comando de Sanidad Militar (COSAM), el Instituto Salvadoreño de Rehabilitación Integral (ISRI), FOSALUD y el Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial (ISBM) solamente contaban con presencia en zona urbana [2]. En el informe de 2019 de “Reforma de Salud. Legado salvadoreño a la salud universal”, se encontraron algunos datos de distribución de determinados perfiles sanitarios, llamando la atención el de densidad de profesionales médicos, personal de enfermería y MI por departamentos y que se presenta a continuación [3]: Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 208 Una información que también aparece como relevante en ese reporte de labores 2018–2019 es la distribución de los promotores por regiones [3]: Desde la normativa se observó un proceso organizado para la distribución de los estudiantes de servicio social, proceso regulado en el Acuerdo 1543 de 2011 [4]. En tal reglamento se alude a la relevancia de conocer las necesidades de recurso humano en los distintos niveles de atención, todo en términos de responder a tales requerimientos con los procedimientos de selección y distribución que se adelanten. En el taller de validación confirmaron que El Salvador presenta una distribución heterogénea y no equitativa del recurso humano que se encuentra concentrado principalmente en escenarios urbanos, circunstancia que ha llevado a que se estén considerando estrategias para lograr que este personal (principalmente los especialistas) llegue con mayor presencia a los entornos rurales. Se indicó en Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 209 entrevistas con informantes clave que han tenido dificultad en contratar personal de salud en zonas rurales porque prefieren vivir en zonas urbanas donde ganan más dinero. Subdominio 6.2 Programas para apoyar y desarrollar la capacidad de los recursos humanos en el personal de la salud Pregunta 6.2.1 ¿Tiene el país un plan o estrategia recientemente publicada para construir y apoyar una fuerza laboral capaz de realizar la gama completa de tareas que se esperan del sector de la salud? Descripción Considere cualquier plan o estrategia publicada dentro de los últimos 5 años calendario. Considere los mecanismos descritos dentro de la estrategia para abordar la deserción de la fuerza laboral y reforzar el tamaño de la fuerza laboral. Considere si el desarrollo de la fuerza laboral de atención primaria de la salud es una prioridad en la estrategia. Considere si la realización de evaluaciones de rutina de la fuerza laboral para adaptarse a las necesidades cambiantes es una prioridad en la estrategia. Considere si el desarrollo de competencias de investigación en el personal sanitario es priorizado dentro de las estrategias. Considere esta pregunta en el contexto del Dominio 1 y la existencia de financiamiento apropiado para apoyar los recursos humanos para la salud. Fuentes de información [1] Comisión Intersectorial de Recursos Humanos. (2019). Plan de gestión y desarrollo de talento humano en salud en El Salvador, 2019-2023. Retrieved from https://docplayer.es/145138781-Plan-de-gestion-y- desarrollo-de-talento-humano-en-salud-en-el-salvador.html. [2] Ministerio de Salud de El Salvador. (2014). Política Nacional de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud. (Viceministerio de Políticas de Salud, Dirección de Regulación y Legislación en Salud, & Dirección de Desarrollo de Recursos Humanos, Eds.). San Salvador: Editorial del Ministerio de Salud Gobierno de El Salvador. Retrieved from https://rrhh.salud.gob.sv/files/webfiles/politicas/politica_nacional_desarrollo_rrhh_v2.pdf. [3] Entrevista con informante clave. [4] Gobierno de El Salvador. (2021). Memoria de labores junio 2020–mayo 2021. Informes de Labores. San Salvador. Retrieved from https://www.transparencia.gob.sv/institutions/minsal/documents/436973/download. Respuesta y justificación El primer plan de desarrollo integral del talento humano se generó en el año 2010, el cual orientó la gestión del recurso humano en salud de El Salvador bajo la rectoría del MINSAL [1]. Asimismo, El país cuenta con el “Plan de Gestión y Desarrollo del Talento Humano en El Salvador, 2019-2023", de la Comisión Intersectorial de Recursos Humanos del Ministerio de Salud. Este plan tiene sus antecedentes en la Política Nacional de Desarrollo del Talento Humano de 2014 [2] y el Plan decenal de recursos humanos aprobado en 2007 por los ministros de Salud en el Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud. El abordaje de la fuerza laboral en salud también ha sido definido como una de Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 210 las prioridades transversales de la reforma de salud definida en la Política Nacional de Salud 2009-2014 y 2015–2019. En relación con la Política Nacional de Desarrollo del Talento Humano [2], esta directriz tiene el objetivo de impulsar la disponibilidad y suficiencia de la fuerza laboral en salud, así como la pertinencia de su formación, lo cual posibilitaría la consolidación de un recurso calificado, en condiciones dignas de empleo, motivado y comprometido con la garantía del derecho a la salud y la calidad de la asistencia, todo ello en concordancia con los cambios del sistema de salud. Para alcanzar ello, aparece como primordial el establecimiento de mecanismos de coordinación intersectorial efectivos y permanentes, con la finalidad de asegurar el acceso universal a los servicios de salud. Dentro de los objetivos específicos están el de fortalecer los procesos de planificación del personal sanitario, optimizar la coordinación y cooperación entre las instituciones educativas y los servicios de salud, reglamentar los procedimientos de ingreso, salario, desarrollo, capacitación, evaluación, ascenso, promoción y egreso del talento humano, propiciar una cultura institucional de relaciones laborales armoniosas y constructivas, permitir que los trabajadores del sector accedan a posibilidades de desarrollo técnico y profesional, así como estimular la generación de información fidedigna, actualizada e integrada [2]. Frente al “Plan de Gestión y Desarrollo del Talento Humano en el Salvador, 2019-2023”, este esfuerzo maneja los siguientes objetivos: consolidar la rectoría de los recursos humanos para la salud mediante una política nacional, orientada un sistema de prestación universal de salud; ampliar la inversión pública en recursos humanos para la salud, mejorando las condiciones de empleo y contratación; proporcionar incentivos para promover la equidad y retener a los empleados; y ampliar la oferta de capacitaciones laborales prioritarias en salud que puedan brindar la oferta necesaria de especialistas para el sistema de salud, entre otros. Dentro de estos propósitos se pone énfasis en el desarrollo de la fuerza laboral de atención primaria de la salud, buscando que este personal disfrute de adecuadas condiciones de trabajo y se fortalezca la capacidad resolutiva de los equipos interprofesionales [1]. A partir de entrevista [3] se confirma la relevancia otorgada a los trabajadores que se desempeñan en el primer nivel de atención, lo cual es demostrado con las capacitaciones dirigidas a los promotores de salud y otros profesionales sanitarios. Igualmente, el documento propone actividades planificadas para la atracción y la retención de recursos humanos para la salud en zonas sub-atendidas, una iniciativa a la cual se hizo mención en entrevista [3] y que ha sido reforzada en tiempos de pandemia especialmente entre aquellos que están estudiando carreras de la salud y entre quienes trabajan ad-honorem. El Plan plantea acciones tales como: elaborar e implementar un plan de incentivos económicos y no económicos para la ruralidad que permita la retención del personal en estas áreas; establecer un plan de rotación de zonas de trabajo de ámbito regional de los recursos humanos en salud, que incluya los hospitales; promover estrategias que mejoren el clima laboral y la salud del personal del SNS; estudiar las condiciones laborales y salariales de la mano de obra en salud. La realización de evaluaciones de rutina de la fuerza laboral para adaptarse a las circunstancias cambiantes no se define explícitamente como prioridad en la estrategia; sin embargo, durante una entrevista con informante clave [3] se refirió que se lleva a cabo dicha valoración de necesidades de forma regular (no se hizo alusión a la frecuencia). El fomento de las competencias de investigación y práctica basada en la evidencia en el personal sanitario es resaltado dentro de las acciones particulares del Plan, aunque se trata de un aspecto que valdría la pena estudiar con mayor profundidad en términos de su puesta en marcha en la formación del talento humano y su aplicación en la prestación de servicios sanitarios. Entre las acciones contempladas por la estrategia se habla del monitoreo y evaluación de los resultados de la estrategia y hacer reajustes al plan de implementación. En ese sentido, una de las informantes Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 211 reseñó que El Salvador está adaptando el Plan de Gestión y Desarrollo del Talento Humano 2019-2023 para retomar las lecciones aprendidas que se han derivado de lo vivido debido a la pandemia. Se indicó que a pesar de que los municipios se deberían guiar por la política nacional de recursos humanos en salud, cada hospital maneja un presupuesto y puede implementar y regionalizar las políticas que sean pertinentes para sus empleados, siendo una dinámica está supeditada a un proceso central de aprobación. Se apunta, asimismo, que en tiempos de COVID-19 el gobierno puso en marcha mecanismos para motivar a la mano de obra que se desempeña en el sector de la salud e incentivarlos a otorgar servicios de calidad, pagando el escalafón a todos los trabajadores sanitarios y entregándoles un estímulo económico de 3 cuotas compensatorias de viáticos de $150.00 a quienes realizaron actividades ininterrumpidas de atención a la pandemia. Dentro de los alicientes, se advierte que se hizo un ajuste salarial a más de 2.800 empleados de profesiones como nutrición, farmacia, laboratoristas, a los anestesiólogos, personal de radiología, fisioterapia, a los promotores de salud, trabajo social y terapia respiratoria, siendo un reconocimiento fundamentado en el desempeño de las funciones, responsabilidades y perfil académico de los trabajadores. Igualmente, se le pagaron turnos nocturnos y vacaciones a más de 8.500 médicos, paramédicos y personal de apoyo del área hospitalaria. Por último, se entregó una cuota compensatoria mensual de $100.00 para gastos de alimentación y transporte a 2.000 estudiantes de Medicina en Servicio Social, estudiantes de Odontología en Servicio Social y alumnos de Internado Rotatorio [4]. En el taller de validación se manifestó que desde hace algunos años el Ministerio de Salud ha venido trabajando en asuntos como la nivelación salarial, así como las garantías prestacionales para los integrantes del personal sanitario, por lo que habría que ver si los estímulos surgidos durante la crisis derivada de la pandemia se mantienen en el tiempo [3]. Pregunta 6.2.2 ¿Se implementan programas de capacitación para desarrollar las capacidades requeridas tanto para los profesionales clínicos como de salud pública? Descripción Considere la posibilidad de programas de estudios postsecundarios y posgraduados dirigidos a profesiones como funcionarios de salud pública, enfermeras, epidemiólogos y médicos, así como programas de capacitación en el servicio para desarrollar y mantener habilidades. Considere la posibilidad de programas de capacitación para varios planteles de profesionales destinados a reforzar la capacidad de la fuerza laboral de salud pública, como los mencionados por Boulton et al.2 Considere si existe un enfoque particular en las competencias de atención primaria de la salud. Fuentes de información [1] Entrevista con informante clave. [2] Gobierno de El Salvador. (2018). Salud universal, compromiso de país. Informe de Labores 2017–2018. Informe de Labores. San Salvador. Retrieved from https://www.transparencia.gob.sv/institutions/minsal/documents/245477/download. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 212 [3] Ministerio de Salud de El Salvador. (2019). Informe de Labores 2018–2019. Reforma de Salud. Legado salvadoreño a la salud universal. (E. Menjívar, E. Espinoza, & J. Robles, Eds.) (Primera Ed). San Salvador: Editorial del Ministerio de Salud. Retrieved from https://w5.salud.gob.sv/informe-de-labores-2018-2019/. [4] Mendoza, E. (2015). Programa de entrenamiento en epidemiología de campo. Retrieved from https://www.salud.gob.sv/archivos/DVS/uniec/publicaciones/Monografia_del_FETP_El_Salvador.pdf. [5] Gobierno de El Salvador. (2021). Memoria de labores junio 2020–mayo 2021. Informes de Labores. San Salvador. Retrieved from https://www.transparencia.gob.sv/institutions/minsal/documents/436973/download. [6] Consejo Superior de Salud Pública. (2021, June 4). CSSP presenta plataforma virtual de educación continua. Página Consejo Superior de Salud Pública. Retrieved from http://cssp.gob.sv/news/cssp- presenta-plataforma-virtual-de-educacion-continua/. [7] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. Respuesta y justificación Un actor clave apuntó que se implementan programas de instrucción para los trabajadores del sector salud, los cuales se plantean a nivel nacional y de forma anual. En relación con la revisión documental, se referencian los informes de labores del período 2017–2018 y 2018–2019 [2,3], balances en los cuales se indicó que con el objetivo de contar con un programa de capacitación para especialistas y subespecialistas, el Ministerio de Salud había generado una estrecha coordinación con la Universidad de El Salvador (UES), universidades privadas e Institutos Especializados de Educación Superior. En 2018 también se avanzó en la revisión conjunta del estándar de residencia médica y en septiembre de 2018 se firmó el convenio marco tripartito (entre el Ministerio de Salud, el ISSS y la Universidad de El Salvador), que fomenta la formación de médicos y odontólogos especialistas en la óptica de continuar impulsando la asistencia especializada en el contexto de la reforma a la salud de El Salvador. De este proceso emergió la Ley Especial para la regulación de las prácticas clínicas de los estudiantes de internado rotatorio, año social, médicos y odontólogos residentes en proceso de especialización [3]. Igualmente, en 2017 se aprobó un plan de estudios para la especialidad de anestesiología y en enero de 2018 se inició la formación de la primera cohorte de médicos de esta especialidad. En 2018 se avanzó en los planes de estudios de neumología, cirugía pediátrica, medicina del trabajo, radiología, ortopedia y traumatología [2], que en 2018 estaban en proceso de ser expedidos por la Unidad Curricular de la UES para iniciar su implementación en hospitales docentes en 2019. En el taller de validación se afirmó que en los últimos años se han creado 14 especialidades médicas en el país, lo que habla de la apertura de oportunidades para optimizar las capacidades de formación de estos profesionales. Igualmente, se resalta que el Hospital de El Salvador ha sido validado por el Ministerio de Educación para certificar intensivistas. Además, con el fin de fortalecer las capacidades del personal de salud para ofrecer una atención integral de acuerdo a las etapas del ciclo de vida, durante el 2017 se llevaron a cabo una serie de acciones formativas encaminadas a mejorar la calidad de la atención, priorizando la implementación de la formación con énfasis en la salud de la mujer y el niño. Algunas de estas capacitaciones fueron: curso de actualización en atención neonatal, curso de reanimación neonatal, enfermedades infecciosas infantiles, patologías de los diferentes sistemas (cardiología, neumología, neurocirugía, etc.), actualización en emergencias pediátricas, tuberculosis infantil, transporte neonatal, atención al adolescente, Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 213 competencias en obstetricia y ginecología, salud sexual reproductiva, lactancia materna, cuidado materno respetuoso, detección precoz de cáncer, actualización del manejo de enfermedades crónicas del adulto, enfermedades metabólicas y cuidado del anciano. El plan de formación y educación permanente no solamente promueve habilidades técnicas del personal sanitario, sino que procura integrar otros temas orientados a mejorar la gestión en salud y las competencias administrativas, incluyendo el desarrollo de habilidades gerenciales, el desarrollo de recursos humanos, aspectos legales para la administración pública, informática, entre otros [2], una tendencia que fue confirmada por un informante clave [1]. Según el reporte de labores 2018–2019, el Ministerio de Salud impartió en ese período los siguientes cursos: curso de atención primaria, curso de derechos humanos a la salud, curso de cuidados neonatales, curso de cuidados de enfermería para la salud renal, curso de infecciones asociadas a la atención sanitaria, diplomado de ultrasonografía cerebral, curso de infecciones asociadas a la salud, curso intermedio básico sobre el uso de fichas electrónicas para la gestión de la información como sistema informático, cursos de introducción a la metodología de la investigación en salud, curso de supervisión de enfermería, curso de buenas prácticas clínicas, curso de atención de enfermería neonatal, entre otros [3]. El Salvador también ofrece capacitación Field Epidemiology Training Program (FETP). La instrucción es coordinada por la Dirección de Vigilancia Sanitaria del Ministerio de Salud, pero no hay evidencia de que se proporcionen recursos para enviar ciudadanos a formarse fuera del país. El programa FETP de El Salvador comenzó en el año 2000 con el patrocinio del CDC y de USAID en el marco de la asistencia posterior al huracán Mitch. El FETP de El Salvador es parte del programa regional de los CDC para América Central, y fue el primero a nivel mundial en brindar tres niveles destinados a desarrollar capacidades a nivel local, distrital y nacional simultáneamente. De tal modo, existe un nivel básico, un intermedio y el avanzado, este último se corresponde con una maestría avalada por una universidad. El nivel inicial se dirige a aquellos que se desempeñan en el ámbito operativo de atención directa como los equipos básicos y especializados de salud familiar. La formación intermedia se encamina a un nivel alto donde se toman decisiones a corto plazo. El curso avanzado fue pensado para el personal que coordina o lidera las acciones de los niveles intermedio [4]. Una de las presentes en el taller de validación explicó que había brechas en la formación de epidemiólogos que no solamente se remitían a El Salvador sino a toda la región de las Américas, siendo una realidad que la pandemia había revelado; no obstante, en esta reunión se resaltó que se había abierto la especialidad médica en epidemiología, teniéndose en el momento 14 residentes para un proceso de instrucción que antes no se tenía en el país. Sin embargo, en entrevistas con informantes clave se notó que, aunque el Programa de Capacitación de Epidemiologia de Campo existe, en general no hay muchos recursos para el desarrollo de la pericia epidemiológica por falta de inversión en su educación continua. Además, los epidemiólogos del SIBASI notaron que cuentan con equipos obsoletos, o con mínima capacidad para la detección y el análisis de la información [1]. La “memoria de labores junio 2020–mayo 2021” [5] afirmó que los procesos formativos programados con antelación se habían continuado durante la pandemia COVID-19, adaptándose el manual de capacitación en género y salud institucional a la modalidad virtual mediante la plataforma Moodle del MINSAL que se ha convertido en una herramienta accesible e innovadora. De hecho, en la entrevista con informante se dijo que muchos programas de capacitación se han llevado a cabo de modo virtual y otros de forma presencial de acuerdo con las circunstancias de la emergencia sanitaria, remarcando el consultado que el objetivo es garantizar una asistencia significativa a estos escenarios que posibilite llegar a la mayoría de los profesionales [1]. El informe 2020–2021 consignó que más de 35.000 trabajadores del MINSAL fueron entrenados y se beneficiaron de cursos presenciales y virtuales, talleres y jornadas de capacitación en cuestiones de fortalecimiento administrativo y atención médica. En este reporte también se resaltaron los entrenamientos efectuados por la Dirección de Emergencias Médicas (DEM), proponiéndose adiestramiento especializado en emergencias médicas a 3.201 recursos del MINSAL, Cuerpos de Socorro, Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 214 Corte Suprema de Justicia, otras instituciones de emergencia, entre otros [5]. Igualmente, el documento habla que durante este período se elaboró el plan nacional de capacitación para la optimización de capacidades de 3000 promotores de salud en la formación de facilitadores como primer respondiente y primeros auxilios comunitarios y su vínculo con las organización y participación comunitaria [5]. La memoria destaca los procesos que ha liderado el Instituto Nacional de Salud dentro de su programa de educación continua, adelantándose cursos para la publicación de artículos científicos, un diplomado en gestión estratégica de la salud, curso de ventilación mecánica para no intensivistas, uno de protección de los servicios de salud, un curso de atención básica en emergencias, uno en administración de la educación, entre otros. Adicionalmente, en entrevistas con informantes clave, se indicó que se ha hecho una planeación en los hospitales para apoyar y proteger al personal sanitario [1]. Por ejemplo, se le pidió a cada hospital que haga plantaciones del equipo necesario para asegurarse de que el personal sanitario no se quede desabastecido de equipo; y la salud mental del personal se ha apoyado vía telefónica, web, y talleres. Sin embargo, también se indicó que hace falta establecer este apoyo a través de protocolos más formales, especialmente el apoyo al personal sanitario a su salud mental. Uno de los temas que se recalcó durante el taller de validación es el de los centros de simulación que se han instaurado en el país, remarcándose el del Instituto Nacional de Salud, el del Hospital de El Salvador y otro que queda en el Instituto Salvadoreño del Seguro Social. Allí se han trabajado muchas de las habilidades prácticas de alto nivel que deben tener los residentes y otros profesionales de la salud en nivel de pregrado y posgrado. Las acciones formativas también han implicado la plataforma ECHO, un proyecto regional en el cual se gestionaron muchos entrenamientos y cursos de actualización de manera semanal con un funcionamiento bastante robusto y con dinámicas a las que podían conectarse personas en diversos territorios de la geografía nacional. Además, la Dirección de Recursos Humanos del MINSAL ha generado continuamente durante la pandemia teleconferencias y eventos virtuales sobre temas clave de impacto para los trabajadores de la salud. Así, la Dirección de Recursos Humanos maneja una programación semanal de conferencias y opciones formativas para usuarios internos y externos al Ministerio. Asimismo, en el taller se sugirió que varias dependencias del MINSAL estaban entablando relaciones con instituciones educativas para fomentar programas de formación del recurso humano en salud (no solamente de médicos y/o personal de enfermería, sino de todo el personal sanitario). Se encuentra que el Consejo Superior de Salud Pública [6] ha desarrollado procesos de formación para los trabajadores del sector salud desde hace algunos años y que recientemente (2021) puso en marcha la plataforma CSSP VIRTUAL, buscando llegar a profesionales y estudiantes en temas como la legislación en salud, buenas prácticas en la prestación de servicios de salud, administración de los establecimientos de salud, buenas prácticas de laboratorio clínico. Pese a estos avances, se argumenta en entrevista [1] que una de las prioridades en el terreno formativo es la Atención Primaria de Salud y el saneamiento ambiental, subrayando que la formación en el primer nivel es primordial para que los promotores de salud puedan cumplir su labor en las comunidades. Un par de informantes opinaron que si ellos tuviesen recursos extra los invertirían en materia de capacitaciones, mejorando las condiciones para organizar estas actividades. Así, destinarían recursos para optimizar los espacios físicos, las herramientas para la prestación de este servicio y el equipo para responder a las necesidades de formación. En el taller de validación se manifestó que uno de los proyectos es el de desarrollar un campus virtual de educación para la salud pública. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 215 Pregunta 6.2.3 ¿Ha aumentado el tamaño de la fuerza laboral de la salud durante los últimos tres años calendario? Descripción Considere los aumentos en el tamaño de la fuerza laboral de salud comparados con los cambios de la población (es decir, compare los tamaños de la fuerza de trabajo per cápita a lo largo del tiempo, no números absolutos). Considere los siguientes grupos de personas en la fuerza laboral de salud: médicos, enfermeras, epidemiólogos, otros profesionales de la salud y profesionales de laboratorio. Considere las disparidades en el crecimiento o la contracción de la fuerza laboral entre estos grupos Fuentes de información [1] Entrevista con informante clave. [2] Ministerio de Salud de El Salvador. (2020). Observatorio de Recursos Humanos en Salud de El Salvador. Retrieved December 12, 2021, from https://rrhh.salud.gob.sv/node/43. [3] Ministerio de Salud de El Salvador. (2016). Caracterización de la fuerza laboral, Sistema Nacional de Salud, El Salvador. (G. Chávez, Ed.). Ministerio de Salud. Retrieved from https://rrhh.salud.gob.sv/files/webfiles/FUERZA LABORAL EN SALUD EL SALVADOR 2015.pdf. [4] World Health Organization. (2022). The Global Health Observatory. Explore a world of health data. Retrieved October 22, 2022, from https://www.who.int/data/gho. [5] Consejo Superior de Salud Pública. (2020). Profesionales inscritos en el Consejo Superior de Salud Pública al 31 de Diciembre de 2020. Retrieved February 2, 2022, from https://rrhh.salud.gob.sv/node/43. [6] Gobierno de El Salvador. (2021). Memoria de labores junio 2020–mayo 2021. Informes de Labores. San Salvador. Retrieved from https://www.transparencia.gob.sv/institutions/minsal/documents/436973/download. Respuesta y justificación Se argumenta en entrevista con informantes clave [1] que la densidad y la distribución de los trabajadores sanitarios por cada 10 mil habitantes ha ido en aumento en los últimos tres años, circunstancia evidenciada en los informes del Observatorio de Recursos Humanos en Salud del país [2]. Esta tendencia creciente se identificó desde la caracterización de la fuerza laboral del Sistema Nacional de Salud del año 2016 [3], donde se manifestó que esta mayor dotación de recursos humanos se estaba observando especialmente en los municipios con mayores niveles de pobreza, vulnerabilidad y donde se concentraban personas con un número mayor de necesidades desatendidas [2]. En general, la evidencia sugiere que hay una tendencia creciente en el tamaño de la fuerza laboral de atención en salud. En el caso de los médicos, el número de estos profesionales pasó de 9.955 (15,66 por 10.000 habitantes) a 18,427 (28,7 por 10,000 habitantes) en el período entre 2016 y 2018. Esa disposición creciente también se advirtió para las enfermeras y parteras, ya que en 2015 había un total de 17,58 enfermeras y parteras por cada 10.000 habitantes, mientras esta cantidad se incrementó a 18.04 en 2016, 18.38 en 2017 y 18.34 en 2018 [4]. En el caso de los profesionales de laboratorio, se estima que en los últimos tres años se incorporaron a la plantilla sanitaria 1.019 expertos en esta materia (307 en 2018, 314 en 2019 y 398 en 2020). Además, los datos muestran que, en general, el personal sanitario para otras Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 216 labores que no son de laboratorio ha ido en aumento, como se plasma en el número de profesionales registrados en el Consejo Superior de Salud Pública en diciembre de 2020 [5]. Uno de los aspectos relevantes es qué tanto cambió esta fuerza laboral en el contexto de la emergencia sanitaria por COVID-19, una cuestión que se aborda en la “Memoria de labores junio 2020–mayo 2021” [6]. Allí se apunta que con la pandemia se adelantaron procesos de contratación de recursos humanos para responder a las necesidades experimentadas por la población ante esta crisis de salud pública. En ese sentido, se vincularon temporalmente más de 3.000 profesionales de diferentes campos de estudio, todo en la óptica de apoyar las actividades de contención, rastreo, registro, manejo y seguimiento de casos propias de los servicios de salud y buscando adoptar un enfoque comunitario y territorial. Igualmente, se contrataron 2.000 trabajadores de distintas disciplinas para garantizar el funcionamiento del Hospital Nacional El Salvador, un centro especializado en la asistencia de personas con coronavirus. Aunque este personal se contrató temporalmente en ese momento, desde ese entonces este personal ha sido absorbido de manera permanente por el sistema de salud. El reporte 2020–2021 menciona también que se abrieron más de 6,350 plazas permanentes, de las cuales 5,600 corresponden a expertos de diferentes profesiones para intervenir en los tres niveles de atención (especializada, segundo y primer nivel) ante la expansión en la demanda de servicios; 400 plazas fueron dirigidas a los médicos residentes en los Hospitales Escuela con la finalidad de contribuir a la formación de personal de diversas especialidades y garantizar la atención del caso; se vinculó a 350 trabajadores al Sistema de Emergencias Médicas, proyectando expandir la cobertura nacional de la asistencia pre hospitalaria y potenciar las competencias educativas para la prevención de emergencias médicas. Respecto a la protección del RRHH sanitario durante la emergencia, en entrevistas con informantes clave, se indicó que a inicios de la pandémica se realizó un planeamiento en los hospitales para apoyar y proteger al personal sanitario [1]. Por ejemplo, se le pidió a cada hospital estime las necesidades de equipo de protección personal para evitar desabastecimientos de este equipo. Asimismo, se establecieron programas de apoyo a la salud mental del personal por vía telefónica, web, y talleres. Sin embargo, también se indicó que es necesario establecer este este tipo de apoyo a través de protocolos más formales, especialmente el apoyo al personal sanitario con su salud mental. Dominio 7. Inmunización Subdominio 7.1 Transporte y distribución de vacunas Nivel de progresión Transporte y distribución de vacunas No hay evidencia de que existan sistemas de transporte y almacenamiento para (1) Naciente respaldar la entrega segura de vacunas, incluidas las que requieren transporte en cadena de frío. Se han establecido sistemas de transporte y almacenamiento de vacunas para respaldar la entrega segura de vacunas, incluidas las que requieren transporte en cadena de frío, a (2) Emergente nivel nacional y de distrito. Existe evidencia de que los métodos de obtención de vacunas no son seguros. Se han implementado sistemas de transporte y almacenamiento de vacunas para respaldar la entrega segura de vacunas, incluidas las que requieren transporte en cadena (3) Maduro de frío, a nivel nacional y de distrito, con evidencia de la infraestructura a nivel de las instalaciones. Las cadenas de suministro de vacunas son seguras a nivel nacional. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 217 Se han implementado sistemas de transporte y almacenamiento de vacunas para respaldar la entrega segura de vacunas, incluidas las que requieren transporte en cadena de frío, a nivel nacional y de distrito, con evidencia de la infraestructura a nivel de las (4) Avanzado instalaciones. Las cadenas de suministro de vacunas son seguras a nivel nacional y subnacional, e incluyen una revisión de rutina de los mecanismos de adquisición para mitigar el riesgo de desabastecimiento. Justificación del puntaje: Maduro (3). El Manual de Procedimientos para Adquisición y Distribución de Vacunas e Insumos, 2020, de El Salvador establece los procedimientos de adquisición, almacenamiento, transporte, distribución y entrega de vacunas e insumos en todo el Sistema Nacional de Salud, en todos sus niveles de atención y el alcance de los sistemas de transporte y almacenamiento a nivel subnacional (nivel de distrito y a nivel de instalación). A pesar de que hay evidencia de que las cadenas de suministro de vacunas son seguras a nivel nacional, se indicaron deficiencias y capacidad limitada en la infraestructura existente para apoyar el incremento de la demanda en caso de emergencia: cadenas de frio y transporte con refrigeración insuficientes. Se considera que los mecanismos de adquisición son relativamente seguros a través del Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud, sin embargo, en años anteriores (~2 años), ha habido desabastecimiento de vacunas e insumos por falta de fondos para realizar los pagos. La dependencia tan fuerte frente a mecanismos como los del Fondo Rotatorio puede plantear desafíos a futuro para El Salvador respecto a la consecución de insumos críticos si llega a ocurrir una crisis similar a la planteada por el Coronavirus. Subdominio 7.2 Cobertura y monitoreo de vacunación Nivel de progresión Cobertura y seguimiento de vacunación No hay evidencia de que exista un sistema para monitorear activamente la cobertura de (1) Naciente vacunación. La cobertura de vacunación se supervisa activamente; al menos una de las coberturas de (2) Emergente vacunación contra el sarampión y difteria, tétanos y tos ferina (DPT 3 dosis) no supera el 85%. La cobertura de vacunación se monitorea activamente de acuerdo con un plan nacional; (3) Maduro la cobertura de vacunación tanto contra el sarampión como contra DPT (3 dosis) supera el 85%. La cobertura de vacunación se monitorea activamente de acuerdo con un plan nacional; la cobertura se revisa al menos una vez al año con evidencia de los esfuerzos para (4) Avanzado abordar la cobertura subóptima. Las coberturas de vacunación tanto contra el sarampión como contra el DPT (3 dosis) superan el 90%. Justificación del puntaje: Maduro (3). La Ley de Vacunas (2012) prescribe que se le debe garantizar a la población una inmunización adecuada contra las enfermedades infecciosas prevenibles a través de la regulación y promoción de mecanismos que garanticen la adquisición de vacunas, su abastecimiento, disponibilidad, distribución, conservación, aplicación y prescripción. Además, El Salvador cuenta con el Programa Nacional de Vacunas e Inmunizaciones (PNVI) del MINSAL que está a cargo de la programación anual de las necesidades de biológicos, jeringas e insumos, de procesar la adquisición, recepción y distribución de estos, y de la inclusión de nuevas vacunas, exclusión de vacunas existentes o modificación del Esquema Nacional de Vacunación, entre otras cosas. Existe evidencia de que la cobertura de vacunación en El Salvador se monitorea activamente. El país cuenta con un registro de vacunación llamado “Sistema Nacional de Registro de Vacunas” el cual registra la aplicación de vacunas por establecimiento de salud, conociéndose datos por edad, sexo, y tipo de vacuna de quien es vacunado. La cobertura de vacunación en El Salvador se monitorea de acuerdo a los procedimientos establecidos en el Manual de Procedimientos para Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 218 Adquisición y Distribución de Vacunas e Insumos, 2020. El monitoreo de la cobertura regional de vacunación se reporta y monitorea mensualmente y existe evidencia de esfuerzos para abordar la cobertura sub-óptima. La cobertura de inmunización contra el DTP3 y sarampión entre los niños de 1 año, en 2019, fue de 81% y 82% respectivamente. Sin embargo, se reportó en las entrevistas con informantes clave que estos porcentajes son mayores al 90% pero no se ven reflejados debido a falencias en el censo poblacional. Se reconoció en el taller de validación que durante el 2020 hubo retrasos en la vacunación propia del plan básico de inmunización, teniéndose porcentajes de cobertura del 60–65% en el pico de la pandemia; no obstante, se indica que las coberturas que se tenían antes de la emergencia por Coronavirus, las que de acuerdo con el MINSAL eran del 90 a 95% para la mayoría de las enfermedades prevenibles por vacunación, se recuperaron en el año 2021 y actualmente se siguen adelantando acciones para corregir los rezagos. Subdominio 7.1 Infraestructura de transporte y distribución de vacunas Pregunta 7.1.1 ¿Existen sistemas de transporte y almacenamiento para apoyar la entrega y distribución de vacunas? Descripción Esto incluye evidencia de sistemas tales como transporte de cadena de frío, infraestructura disponible y / o acuerdos vigentes para el transporte a nivel de distrito e instalación. La evidencia de vacunación a nivel de población con vacunas que requieren transporte en cadena de frío (p. ej., Varicela, herpes zóster) puede usarse como evidencia. Considere la evidencia que describe el alcance de estos sistemas de transporte y almacenamiento a niveles subnacionales: a nivel de distrito y a nivel de instalación (es decir, en el punto de atención). Considere las demandas para aumentar la capacidad durante la distribución extensiva de vacunas. Considere la distribución espacial de tales redes de transporte (es decir, desatención de algunos distritos). Fuentes de información [1] Ministerio de Salud de El Salvador. (2021). Plan Nacional de Despliegue de Vacunación contra Sars-Cov- 2. [2] Ministerio de Salud de El Salvador, & Gobierno de El Salvador. (2020). Manual de procedimientos para adquisición y distribución de vacunas e insumos. San Salvador. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/manual/manual_procedimientos_adquisicion_distribucion_vacun as_e_insumos_v3-Reforma3.pdf. [3] Ministerio de Salud de El Salvador, & Gobierno de El Salvador. (2020). Lineamientos técnicos para la prevención y control de enfermedades inmunoprevenibles. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/lineamientos/lineamientostecnicosparalaprevencionycontroldeenf er medade. Respuesta y justificación Del Plan Nacional de Despliegue y Vacunación COVID-19 de El Salvador sabemos que al 2021 el país cuenta con 13 cámaras frigoríficas a nivel nacional que se distribuyen de la siguiente manera [1]: • A nivel del Centro Biológico Nacional, 8 cámaras frigoríficas Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 219 • Región de salud occidental, 1 cámara frigorífica • Región de Salud Oriental, 2 cámaras frigoríficas • Región paracentral, 1 cámara frigorífica • Región central, 1 cámara frigorífica Todas las cámaras frigoríficas tienen temperaturas entre más 2 y más 8 grados centígrados y el centro biológico nacional cuenta con dos cámaras frigoríficas para almacenar la vacuna a -20 grados centígrados. En 2021 se están remodelando dos cámaras frigoríficas del Centro Biológico Nacional, las cuales contarán con un regulador de temperatura para que se puedan utilizar entre más 2 a más 8 grados Celsius y entre 0 a -20 grados Celsius. Hay 800 establecimientos de salud que cuentan con un área de vacunación. Cada establecimiento cuenta con uno o más refrigeradores exclusivos para el almacenamiento de vacunas de uso humano, así como otros insumos necesarios para la conservación y transporte de la cadena de frío, como envases de vacunas, cajas térmicas para transportadores de vacunas, termómetros, entre otros. También hay 18 congeladores con una capacidad de almacenamiento de 780 litros cada uno, los cuales están ubicados en el Centro Biológico Nacional que cumple con todas las condiciones de aire acondicionado y respaldo de energía eléctrica para asegurar la cadena de frío. Al menos 25 establecimientos cuentan con central eléctrica, que sería donde se prevé el despliegue y aplicación de la vacuna ultracongelada [1]. En el “Manual de procedimientos para adquisición y distribución de vacunas e insumos, 2020” se describen los procedimientos de adquisición, almacenamiento, transporte, distribución y entrega de vacunas e insumos en todo el Sistema Nacional de Salud, en todos sus niveles de atención. La distribución de vacunas, jeringas e insumos, de uso humano, se realiza directamente del almacén del Centro Nacional de Biológicos (CENABI) hacia los almacenes Regionales del Ministerio de Salud, utilizando los camiones refrigerados. El CENABI distribuye la vacuna jeringas e insumos a las Unidades Médicas y clínicas comunales del Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS) y Sanidad Militar de la Región Metropolitana. El encargado del Programa de Vacunaciones e Inmunizaciones (PVI), de cada Dirección Regional, debe elaborar la calendarización mensual y bimensual de entrega por Región, sin embargo, se pueden realizar pedidos por emergencia. En el plan se describe también el alcance de estos sistemas de transporte y almacenamiento a nivel subnacional: a nivel de distrito y a nivel de instalación, es decir, en el punto de atención. Las Unidades Comunitarias de Salud Familiar, en adelante Unidad Comunitaria de Salud Familiar (UCSF), Hospitales, Centros de Atención del ISSS y Sanidad Militar, reciben las vacunas, jeringas e insumos para vacunación, en la Región de Salud de su jurisdicción. El MINSAL suministra vacunas a instituciones de salud, autónomas y privadas, a través de convenios previamente establecidos [2]. La vacuna del programa nacional de vacunación llega al aeropuerto en camiones refrigerados y es dirigida al almacén central y de allí se distribuye a los cinco almacenes regionales (el sector salud distribuye el país en regiones: central, metropolitana, occidental, para-central y la región oriental). Después cada almacén la distribuye a cada centro de vacunación. Se aclara que la vacuna se entrega de manera universal, lo cual significa repartirla además al Instituto Salvadoreño de Seguridad Social, Sanidad Militar y algunas ONG. Durante una entrevista con informante clave se indicó que cuatro de los cinco almacenes regionales cuentan con cuarto frío, donde el único que no tiene es el almacén de la región metropolitana (aunque se aclara que no se ha visto una afectación significativa en cuanto la región metropolitana se apoya en el almacén central). De hecho, en el taller de validación se resalta que se acaba de estrenar un cuarto frío en Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 220 la región oriental y que está habilitado para recibir una gran cantidad de vacunas. Como algunos almacenes no tienen capacidad instalada, el centro nacional los abastece periódicamente, lo cual ha evitado en gran medida los desabastecimientos, aunque lo ideal sería ampliar en un futuro la infraestructura. En las áreas rurales se tienen unidades básicas de salud con frigoríficos, a las cuales se les abastece las vacunas mensualmente. En el evento de validación también se recalcó que en pandemia se adquirieron equipos frigoríficos de alta potencia (ultra frío) para favorecer el almacenamiento de los biológicos. Respecto a la distribución espacial de las redes de transporte, es decir, posible desatención de algunos distritos, se notó durante una entrevista con informante clave que no se han tenido problemas de desabastecimiento de vacunas por fallas en la distribución ya que El Salvador es un país relativamente pequeño. Se refirió que El Salvador tiene un centro nacional de biológicos (almacén central) donde antes de COVID-19 tenían 8 cuartos fríos con una disponibilidad muy amplia de almacenar vacunas. Sin embargo, se dijo que antes de la pandemia contaban únicamente con dos camiones refrigerados, pero cuando llegaban más vacunas, el almacén apoyaba con más camiones refrigerados. En el taller de validación se reiteró que con la pandemia se estrenó un nuevo cuarto frío y se aumentó la capacidad de los camiones refrigerados al pasar de uno (aunque vale pena notar que en la entrevista se apuntó que se trataba de dos) a 5 camiones refrigerados; además, se comentó que durante la crisis se contrató una flota de camiones para el transporte de vacunas. Frente a esa evidencia, se expresó en el marco del evento de validación que el fortalecimiento de la cadena y transporte de frío ha sido bastante significativo en el último tiempo, advirtiéndose como reto que el país mantenga estos avances una vez se supere la crisis derivada del COVID-19. Respecto a la capacidad para aumentar la distribución extensiva de vacunas, se considera que esta capacidad es limitada debido a la disponibilidad de infraestructura. Durante una entrevista con informantes clave se indicó que ante la posibilidad de que se necesite aumentar la demanda por un brote, el Ministerio hizo un diagnóstico de esa capacidad instalada y llegó a la conclusión que se quedarían cortos ante dicha eventualidad, más cuando antes solamente se contaba con dos camiones refrigerados que eran insuficientes, y los equipos se van volviendo obsoletos. Actualmente se tienen a disposición más vehículos por la contingencia del COVID-19, aunque se requerirían 17 camiones refrigerados (por lo menos uno por SIBASI o departamento). En la actualidad se está cumpliendo con el incremento de la demanda, pero es necesario más alquiler y un sistema de transporte propios. En la región occidental hay un aumento de la demanda, por lo cual se requiere hacer otro cuarto frío. En la región central se tiene un buen desempeño, pero se está utilizando el almacén de vacunas para guardar algunos medicamentos que necesitan ser refrigerados. En la región paracentral sería importante acondicionar otro cuarto frío dado que el que está funcionando presenta muchos desperfectos. En la región oriental se empezará con la construcción de un cuarto frío, puesto que se obtuvieron recursos de una donación. En ese sentido, los informantes clave del gobierno de El Salvador creen que el tema de la distribución de vacunas se podría mejorar. Asimismo, se manifiesta que la capacidad logística en las regiones es limitada, por lo cual se podría invertir en infraestructura para separar los cuartos fríos de vacunas y los de medicamentos. Como aspecto positivo, con la crisis COVID-19 se notó el apoyo y coordinación interinstitucional, lográndose acercamiento entre diferentes sectores para hacer la gestión de las vacunas más rápida, por ejemplo, con Aduana, con la Dirección Nacional de Medicamentos, entre otros. Un aspecto que se anotó en el taller es que el país hizo un análisis reciente con el CDC sobre la cadena de frío del país, experiencia que sirvió para identificar brechas que en este momento se están intentando subsanar. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 221 Pregunta 7.1.2 ¿Existen métodos establecidos a nivel nacional y sub-nacional para la adquisición de vacunas de rutina, ya sea de fuentes nacionales o internacionales? Descripción Los métodos de adquisición establecidos pueden ser acuerdos con proveedores con evidencia de entrega y ausencia de desabastecimientos. Los proveedores pueden ser entidades nacionales o internacionales y las adquisiciones pueden ser gestionadas por terceros (es decir, no por el gobierno). Deben tenerse en cuenta los mecanismos de adquisición conjunta. Los métodos establecidos deben revisarse de forma rutinaria para asegurar un stock adecuado y evitar el desabastecimiento de vacunas. La evidencia respecto a cadenas de suministro consistentes para vacunas de rutina como el sarampión, las paperas y la rubéola (SPR) o la DPT durante los últimos 3 años calendario se pueden utilizar para informar esta pregunta. Fuentes de información [1] Decreto 1013. Ley de vacunas, 11 (2012). http://cssp.gob.sv/wp-content/uploads/2016/05/Ley-de- Vacunas.pdf. [2] Ministerio de Salud de El Salvador, & Gobierno de El Salvador. (2020). Manual de procedimientos para adquisición y distribución de vacunas e insumos. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/manual/manual_procedimientos_adquisicion_distribucion_vacu nas_e_insumos_v3-Reforma3.pdf. Respuesta y justificación La Ley de Vacunas de El Salvador establece que la adquisición de vacunas para el Sistema Nacional de Salud se hará de acuerdo con los procedimientos establecidos en el Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud o los contenidos en los convenios de cooperación suscritos y ratificados por el país. Si la vacuna requerida no puede ser suministrada por organismos internacionales o no pueden ofrecer una vacuna necesaria ni dentro del esquema oficial ni dentro de los esquemas especiales, el Ministerio comprará las vacunas siguiendo el procedimiento de adquisición de medicamentos, mediante compra directa al proveedor. El Ministerio de Salud es la institución autorizada para la compra y distribución gratuita de las vacunas incluidas en el esquema de vacunación, para toda la red de salud [1]. Durante las entrevistas con informantes clave, se mencionó que en los últimos dos años no se ha tenido desabastecimiento de vacunas, pero en años anteriores sí ha habido etapas de desabastecimiento por falta de liquidez para la compra. Sin embargo, los desabastecimientos por falta de liquidez no son regulares, ya que en esos casos se completa una carta compromiso entre el Fondo Rotatorio de la OPS y el gobierno de El Salvador para garantizar el pago, y que permite que se envíen las vacunas momentáneamente. Se explicó que las vacunas se compran a partir del Fondo Rotatorio de OPS con recursos propios de la nación, por lo cual el país no recurre ni a préstamos ni a donaciones para este fin. En años anteriores (aproximadamente hace 12 años), tuvieron que adquirir préstamos a través del Banco Mundial para adquirir vacunas o disminuir la cantidad de biológicos comprados para enfermedades como influenza para no afectar las vacunas del programa regular. Últimamente se ha tenido una buena voluntad política, lo que ha permitido pagar a tiempo las vacunas y no tener problemas al respecto. En ese sentido, en el taller de validación se aseguró que se hicieron refuerzos presupuestarios para la adquisición de vacunas durante la pandemia, Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 222 apoyo que no solamente se ha dirigido a la atención del COVID-19, sino que se ha direccionado hacia el mantenimiento de la cantidad de vacunas del programa regular de inmunización. Se resaltó que la mayoría de estos esfuerzos se han adelantado en el marco de los mecanismos de cooperación solidaria del Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud. Se manifestó que la revisión de los insumos para vigilar que sus niveles sean adecuados se hace de forma rutinaria, donde la administración informa cuántas vacunas y jeringas se tienen disponibles semanalmente, inclusive las que se van a vencer. Esta información se muestra en el Sistema Nacional de Abastecimiento (SINAB), siendo una herramienta en la que se puede visualizar cuántas vacunas y medicamentos se tienen, así como otras métricas que les permiten vigilar que se cuente con el stock del caso. El SINAB, tiene unos 12 años de funcionamiento, el cual posibilita chequear insumos, medicamentos, mobiliario de equipo y es manejado por el Ministerio de Salud (no se pudo tener acceso a este sistema para una descripción más detallada de su contenido). Los informantes clave consideran que, si bien el sistema otorga visibilidad y permite la trazabilidad, esta plataforma podría mejorarse y hay un proyecto de cambiarlo para atender a las nuevas necesidades. Uno de los temas que se podría optimizar es la trazabilidad en los centros de salud a nivel local (especialmente en cuestión de medicamentos y vacunas), puesto que el sistema solamente llega a rastrear lo que pasa en el ámbito regional. Se indicó además que en el ámbito local todo se registra en papel (los datos se digitalizan eventualmente) y no se tiene una identificación nominal, aunque con el tema de COVID-19 se ha podido estructurar un sistema más efectivo que permite saber con certeza cuántas vacunas se aplican diariamente y cuántas vacunas quedan en los establecimientos sanitarios. También se indicaron otros factores positivos en la respuesta a la pandemia por COVID-19 como la implementación de medidas para el acceso relativamente temprano a las vacunas, y el diseño de un Plan Nacional de Despliegue y Vacunación COVID-19 con cuatro fases para delinear todo lo que se necesitaba para una estrategia de inmunización eficaz y funcional. Además, debido a los esfuerzos de mejora frente a la respuesta al COVID-19 el sistema de transporte y almacenamiento en frío ha sido fortalecido significativamente. Asimismo, se tiene un Manual de procedimientos para adquisición y distribución de vacunas e insumos [2], donde se describen los procedimientos de entrega de vacunas e insumos que se efectúa a nivel local. Las existencias de los insumos se revisan semanalmente para asegurar la disponibilidad de vacunas. De manera mensual se elabora un reporte de movimiento de biológicos e insumos, el cual se envía al SIBASI. Este manual también describe los procesos a seguir para reportar tasa de desperdicios, fallos por cadena de frío, entre otros. Se manifestó durante las entrevistas que el documento habla de cómo se debe transportar la vacuna, pero no se tiene con detalle dicha descripción y que ellos han manejado históricamente las buenas prácticas de almacenaje, pero habría que profundizar en el tema de distribución y transporte, tratándose de un proyecto en el cual se podría trabajar para estructurar un plan. Durante las entrevistas, se resaltó como reto que hay lineamientos de la Ley de vacunas de El Salvador que no se están cumpliendo. En esa medida, la falta de financiamiento muchas veces se debe a que no se asegura el 1% del presupuesto de la nación para la sostenibilidad del programa y evitar los problemas de desabastecimiento. Se comentó que es importante considerar no solamente la disponibilidad de vacunas, sino también asegurar todo lo que requiere un programa de inmunizaciones: insumos, transporte, cadena de frío y personal. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 223 Pregunta 7.1.3 ¿Son seguras las cadenas de suministro de los materiales necesarios para la administración de vacunas? Descripción Considere la capacidad del país para fabricar los materiales necesarios para la administración de vacunas (por ejemplo, jeringas, toallitas con alcohol) o los mecanismos de adquisición establecidos de fuentes internacionales. Se debe anotar la evidencia de objetivos de vacunación que hayan sido incumplidos debido a desabastecimientos. Deben notarse los niveles del sistema de salud (nacional frente a subnacional) responsables de la adquisición de dichos materiales. Fuentes de información [1] Ministerio de Salud de El Salvador, & Gobierno de El Salvador. (2020). Manual de procedimientos para adquisición y distribución de vacunas e insumos. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/manual/manual_procedimientos_adquisicion_distribucion_vacun as_e_insumos_v3-Reforma3.pdf. Respuesta y justificación Respecto con los niveles del sistema de salud (nacional y subnacional) responsables de la adquisición de los materiales necesarios para la administración de vacunas, la unidad responsable de la planificación de adquisición de vacunas es el Programa de Vacunaciones e Inmunizaciones, dependiente de la nueva Dirección de Inmunizaciones establecida en forma autónoma dentro del Viceministerio de Operaciones del Ministerio de Salud. La programación se realiza en coordinación con el encargado de vacunas de cada una de las cinco Regiones de Salud quien toma en cuenta la población del área de responsabilidad y el factor pérdida por tipo de biológico [1]. El Programa de Vacunaciones e Inmunizaciones, elabora la programación anual de las necesidades de biológicos, jeringas e insumos de la población objetivo, así como el presupuesto, en base a la programación de las diferentes regiones, lo ajusta a la asignación presupuestaria, y lo presenta al proveedor seleccionado o a la OPS para la compra vía el Fondo Rotatorio mediante el llenado de un formulario OPS que se alimenta una vez al año [1]. Se estima que actualmente el país tiene una fuerte dependencia al mecanismo de Fondo Rotatorio de la OPS lo cual limita su capacidad de opciones de adquisición alternativas. La entrega de vacunas se realiza usualmente dos veces al año, por lo que la subordinación al fondo rotatorio puede ser un problema si la logística o planificación implementada por la OPS fuera a fallar y se presenta un faltante de vacunas en el país. Este problema, no obstante, es subsanado por la existencia de acuerdos con otros países que permite la obtención de vacunas de otros países en esos casos. Durante la entrevista con informante clave se indicó que algunas coberturas de vacunación se han incumplido por desabastecimiento, cuando esto sucede se realizan campañas para recuperar a quiénes no se han vacunado, reconociendo que la tarea no es sencilla y presenta distintos retos. Entre las acciones tomadas se incluye el ofrecer vacunas casa por casa y solicitar apoyo de las alcaldías y radiodifusoras locales. Se tuvieron dificultades importantes de abastecimiento de jeringas en el 2020 (también las compran a partir del Fondo Rotatorio OPS) ya que éstas no se producen en El Salvador; inclusive, se refiere que esos insumos fueron pagados antes por el Instituto Salvadoreño de Seguridad Social y aun así se demoraron en arribar al país. Esos problemas se originaron por limitaciones en los Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 224 laboratorios productores de jeringas y en el desaduanaje. Por tal motivo, recurrieron a países vecinos como Honduras para no tener desabastecimiento de jeringas, pero también realizaron compras extraordinarias de emergencia a nivel local e internacional. Subdominio 7.2 Cobertura y monitoreo de vacunación Pregunta 7.2.1 ¿El país monitorea la cobertura poblacional de vacunación? Descripción Considere los sistemas de información y la tecnología para registrar las vacunaciones e identificar a las personas elegibles para vacunación; estos sistemas pueden ser pasivos o activos. Considere la frecuencia del monitoreo activo y la evaluación de la cobertura de vacunación (¿Mensual? ¿Anual?). Considere la respuesta a dicho monitoreo en caso de cobertura subóptima (por ejemplo, campañas publicitarias, iniciativas de mejora de la calidad). Fuentes de información [1] Ministerio de Salud de El Salvador, & Gobierno de El Salvador. (2020). Manual de procedimientos para adquisición y distribución de vacunas e insumos. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/manual/manual_procedimientos_adquisicion_distribucion_vacun as_e_insumos_v3-Reforma3.pdf. Respuesta y justificación Existe evidencia de que la cobertura de vacunación en El Salvador se monitorea activamente. Los Establecimientos de Salud son los responsables de manejar la información de las dosis aplicadas y deben presentar esta información a las Unidades Comunitarias de Salud Familiar (UCSF), las cuales calculan las coberturas de vacunación por municipio, grupo etario y tipo de biológico; además de controlar las dosis suministradas. Las Casas de Salud, promotores de salud, Ecos Familiares, Ecos Especializados, Bienestar Magisterial, ONG, establecimientos y médicos privados, deben presentar la información mensual de las dosis de vacunas aplicadas, a las Unidades Comunitarias de Salud Familiar (UCSF) correspondientes. Las UCSF, Hospitales, Sanidad Militar y Centros de Atención del ISSS, deben presentar la información mensual de las dosis de vacunas aplicadas, al Sistema Básico de Salud Integral (SIBASI) de su área de responsabilidad. Los equipos del SIBASI son los responsables de monitorear y analizar la información de las vacunas aplicadas y digitadas, en el sistema estadístico de los establecimientos de salud y del sector salud de su área de responsabilidad. Los equipos del SIBASI deben enviar la información a las Regiones de Salud correspondientes. La Unidad de Información en Salud a Nivel Regional, es la responsable de monitorear y analizar la información digitada en el sistema estadístico de cada SIBASI. No se encontró evidencia clara de las tecnologías y sistemas de información usados en El Salvador para registrar las vacunas e identificar a las personas elegibles para vacunación; estos sistemas pueden ser pasivos o activos. El Salvador cuenta con el registro de vacunación, un sistema que se llama “Sistema Nacional de Registro de Vacunas”, el cual va con un mes de retraso, pero se pueden dar cuenta de cómo va la aplicación de vacunas por establecimiento de salud, conociéndose datos por edad, sexo, tipo de vacuna, de quien es vacunado. En una entrevista con informantes clave se indicó que el registro de Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 225 vacunación captura la información en papel y después la digitaliza. El personal encargado de vacunación incluye a los promotores de salud, que tienen responsabilidades por área geográfica y ellos llevan un control de la cobertura de vacunación, pero en general, se trata de un control manual que después es digitado. El monitoreo de las coberturas del programa regular se hace de manera mensual, y las campañas de vacunación específicas se efectúan semanalmente. Las coberturas de vacunación se reportan por municipio, pero el nivel más bajo de observación al cual se puede llegar es el establecimiento de salud. En cuanto a los insumos de vacunación, solamente se pueden desglosar a nivel de región. Durante la emergencia por COVID-19 se implementó un sistema paralelo que registra en forma inmediata y digitalmente las cuberturas de vacunación. Se indicó que la extensión de este sistema a las vacunaciones de rutina sería una muy buena incorporación al sistema de salud. Permitiría, no solo el cálculo de coberturas en forma inmediata, sino también realizar seguimiento más pormenorizado de las necesidades de vacunación de la población. Igualmente, este sistema permitiría conocer las necesidades de insumos para evitar desabastecimientos y facilitar la toma de decisiones. Por ejemplo, se notó que hay una gran cantidad de niños que se encuentran al cuidado de sus abuelos o familia extendida, quienes no conocen fehacientemente qué vacunas han recibido los niños. La disponibilidad de un sistema informático que permitiera conocer la vacunación por individuo permitiría dar un mejor seguimiento e indicar qué vacunas es preciso obtener por individuo a la fecha. Cuando se presentan coberturas subóptimas en algún municipio, se pide un plan de mejora de donde pertenece la institución de salud, siendo un plan que implica el acompañamiento del nivel regional (SIBASI) y, cuando es muy grave, también apoya el nivel nacional. Se solicita efectuar campañas de inmunización que planteen la vacunación casa a casa (en cuanto se corresponde con el abordaje que da más resultados) y se promueven estrategias publicitarias. Una debilidad que se tiene es que, a veces, no cuentan con el financiamiento para gestionar ese tipo de campañas de publicidad, pero recurren al respaldo de las alcaldías y de las instituciones académicas. Cuando tienen recursos para las campañas de vacunación, la Dirección de Comunicaciones los ayuda con mensajes que se difunden en las radiodifusoras o en televisión. Pregunta 7.2.2 ¿Existe un plan nacional para enfermedades prevenibles mediante vacunación? Descripción Considere cualquier documento oficial del gobierno o avalado por el gobierno para vacunaciones prioritarias, con planes de acción para la implementación, vigilancia y mejora de la calidad. Considere políticas de vacunación dirigidas tanto a pediatría como a adultos (por ejemplo, vacunas contra la influenza, neumococo o herpes). Tenga en cuenta cualquier referencia a consideraciones de equidad y eficiencia en la distribución y administración de vacunas. Fuentes de información [1] Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de El Salvador, & Organización Panamericana de la Salud. (2009). Evaluación Internacional. Situación de Vacunas e Inmunizaciones en El Salvador. Informe Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 226 sobre la cadena de frío del Programa Nacional de Vacunas e Inmunizaciones. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de El Salvador. https://iris.paho.org/handle/10665.2/53104. [2] Ministerio de Salud de El Salvador, & Gobierno de El Salvador. (2020). Manual de procedimientos para adquisición y distribución de vacunas e insumos. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/manual/manual_procedimientos_adquisicion_distribucion_vacun as_e_insumos_v3-Reforma3.pdf. [3] Acuerdo 1491. Lineamientos técnicos para la prevención y control de enfermedades inmunoprevenibles, 80 (2020). http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/lineamientos/lineamientostecnicosparalaprevencionycontroldeen fermedadesinmunoprevenibles-Acuerdo1491.pdf. [4] Decreto 1013. Ley de vacunas, 11 (2012). http://cssp.gob.sv/wp-content/uploads/2016/05/Ley-de- Vacunas.pdf. [5] Ministerio de Salud de El Salvador. (2014). Lineamientos técnicos para la conservación de la cadena de frío. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/lineamientos/lineamientos_cadena_frio.pdf. Respuesta y justificación La Ley de Vacunas (2012) prescribe que se le debe garantizar a la población una inmunización adecuada contra las enfermedades infecciosas prevenibles a través de la regulación y promoción de mecanismos que garanticen la adquisición de vacunas, su abastecimiento, disponibilidad, distribución, conservación, aplicación y prescripción. Además, El Salvador cuenta con el Programa Nacional de Vacunas e Inmunizaciones (PNVI) dentro del MINSAL que está a cargo de la programación anual de las necesidades de biológicos, jeringas e insumos, de procesar la adquisición, recepción y distribución de los mismos, y de la inclusión de nuevas vacunas, exclusión de vacunas existentes o modificación del Esquema Nacional de Vacunación, entre otras cosas [2]. El Salvador ha desarrollado Lineamientos Técnicos para la Prevención y Control de Enfermedades Inmunoprevenibles (2020) que tienen sus antecedentes legales en la Ley de Vacunas de El Salvador, entre otros. Estos lineamientos proporcionan orientaciones para el personal de Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud, para la prevención y control de enfermedades prevenibles por vacunación establecidas en el Programa de Vacunaciones e Inmunizaciones. También describen para cada enfermedad prevenible por vacunación (incluyendo influenza, neumococo, tuberculosis, hepatitis, fiebre amarilla, rabia, tos ferina, polio, entre otras), el esquema de vacunación, la respuesta de los servicios de salud, apoyo de laboratorio, flujo y análisis de información, medidas de control, indicadores y evaluación del sistema de vigilancia [3]. Se tienen varios lineamientos como la Norma de Vacunación [4], y los Lineamientos Técnicos para la Prevención y Control de Enfermedades Inmunoprevenibles (2020) [3] donde están detalladas todas las vacunas que se aplican en el país; los lineamiento de cadena de frío [5]; documento de monitoreo, supervisión y evaluación del programa (no está oficializado, pero se encuentra casi listo); manual de procedimientos administrativos; lineamientos por vacuna para VPH, para COVID-19; Boletín de inmunizaciones OPS por país. Todos estos documentos proponen indicadores para monitorear la cobertura de vacunación y mirar cómo está la calidad de la vigilancia (resaltando que siempre han sido apoyados en esta labor por la Dirección de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud), siendo resultados que se comparten mensualmente con OPS para la publicación del boletín de inmunizaciones. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 227 En ese boletín se expone cuántas unidades notificadores están efectuando el proceso de notificación, cuántos sospechosos se tienen de cierta enfermedad, entre otros datos de interés. Es preciso señalar que durante la pandemia se hicieron esfuerzos para la consecución de biológicos y la vacunación masiva frente a condiciones como la influenza y el neumococo, lo que en el taller de validación fue presentado como un logro en medio de las dificultades planteadas por la crisis sanitaria. Para los expertos que asistieron a ese evento se llevaron a cabo acciones para garantizar que el programa estándar de vacunación siguiera funcionando y manteniendo coberturas durante la coyuntura del COVID- 19, aclarándose que este esquema funcionó simultáneamente, pero de manera separada de aquel programa dirigido a la inmunización contra SARS-CoV-2. También con la eventualidad derivada del Coronavirus se ha trabajado en la elaboración y adaptación de guías de vacunación segura, pero también se habilitó una línea telefónica para dar respuesta a todas las inquietudes sobre el tema de vacunas. Definitivamente estas acciones han implicado inversiones que se espera que se conserven en el tiempo y que no se desmonten una vez se supere la pandemia. Pregunta 7.2.3 ¿Cuál es la tasa actual de inmunización entre los niños menores de 1 año para la vacuna contra el sarampión? ¿Y respecto a la vacuna DPT? Descripción Las tasas de vacunación promedio mundial para DPT3 y las vacunas contra sarampión fueron del 85% en 2019.2 Fuentes de información [1] World Health Organization. (2022). The Global Health Observatory. Explore a world of health data. Global Health Observatory. https://www.who.int/data/gho. [2] Asociación de Suministro de Vacunas contra el COVID-19. (n.d.). Tablero de vacunación COVID-19. Respuesta y justificación La cobertura de inmunización contra el DTP3 y sarampión entre los niños de 1 año, en 2019, fue de 81% y 82% respectivamente. Sin embargo, en entrevistas con informantes clave se reportó que estos porcentajes fueron mayores al 90% pero no se ven reflejados debido a la falta censos poblacionales actualizados. Es decir, cuando las estimaciones de cobertura se realizan en base al número de nacidos vivos, los porcentajes de cobertura son mayores. En cambio, cuando se utilizan los datos del último censo poblacional (2007) en conjunto con proyecciones de crecimiento de la población, esto conlleva una sobreestimación de la población objetivo a ser vacunada y por tanto una subestimación de las coberturas de vacunación. Además, aunque se mantuvo el programa de vacunación regular, se reconoce que durante el 2020 hubo retrasos en la vacunación propia del plan básico de inmunización, principalmente debido al temor de la población a acercarse a los centros de vacunación por miedo al contagio de COVID-19, mas no por disrupción de los servicios. Durante el pico de la pandemia del COVID-19, se llegó a porcentajes de cobertura tan bajos como el 60–65% para algunas enfermedades (los cuales se recuperaron posteriormente, aunque se siguen implementando esfuerzos para corregir los rezagos). Por otro lado, de Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 228 acuerdo con la información de la Asociación de Suministros de Vacunas Contra el COVID-19 (COVID-19 Vaccine Delivery Partnership), liderada por la Organización Mundial de la Salud, se confirmó que para octubre de 2022 el 71% de la población total posee al menos una dosis de vacuna para COVID-19, y el 67% de la población posee una serie completa de vacunas. Es de mencionar que al igual con el resto de las vacunas, la falta de un censo actualizado dificulta la adecuada medición de la cobertura de vacunas para COVID-19. En entrevistas con informantes clave se indicó que la vacilación y el rechazo contra la vacunación se debe a la falta de educación para la salud y la desinformación; además de creencias producto de la infodemia que se desarrolló en torno al COVID-19. Dominio 8. Sistemas de laboratorio Subdominio 8.1 Capacidad Nivel de progresión Capacidad Las pruebas de laboratorio básicas para enfermedades infecciosas no se han definido a (1) Naciente nivel nacional y / o no existe evidencia que respalde que la red de laboratorios pueda realizar pruebas básicas para enfermedades infecciosas. Se han definido las pruebas de laboratorio básicas y existe evidencia de que la red de laboratorios en el nivel de atención primaria puede realizar algunas de ellas, pero no (2) Emergente todas. Las cadenas de suministro de materiales y reactivos están establecidas, pero los desabastecimientos ocurren al menos una vez al año. Se han definido las pruebas de laboratorio básicas y existe evidencia de que la red de laboratorios en el nivel de atención primaria puede realizar algunas de ellas, pero no (3) Maduro todas. Las cadenas de suministro de materiales y reactivos están establecidas, sin evidencia de desabastecimiento. El país cuenta con laboratorios de bioseguridad de todos los niveles para el manejo de patógenos peligrosos. Se han definido las pruebas de laboratorio básicas y existe evidencia de que la red de laboratorios en el nivel de atención primaria puede realizar todas las pruebas. Las cadenas de suministro de materiales y reactivos están establecidas y son seguras con múltiples métodos de adquisición, incluidas fuentes nacionales e internacionales. Existen (4) Avanzado mecanismos para ampliar la capacidad del laboratorio en situaciones de emergencia. El país cuenta con laboratorios de bioseguridad de todos los niveles para el manejo de patógenos peligrosos. El país tiene capacidad nacional para mantener infraestructura de laboratorio esencial. Justificación del puntaje: Maduro (3). Existe evidencia que El Salvador tiene la capacidad de realizar pruebas de laboratorio para el diagnóstico de patógenos prioritarios, incluyendo por lo menos cinco de las diez pruebas básicas definidas por la OMS.. El Manual de Toma, Manejo y Envío de Muestras al Laboratorio y la Norma Técnica para los laboratorios clínicos del MINSAL proporcionan información sobre los tipos de pruebas disponibles en los distintos niveles de atención. Además, existen guías clínicas, manuales y lineamientos técnicos para diferentes enfermedades infecciosas que definen los tipos de pruebas disponibles en el país, los cuales se encuentran en proceso de actualización. Dichos documentos contienen los algoritmos de diagnósticos para cada prueba de laboratorio, los cuales están alineados con estándares internacionales y además son actualizados regularmente (cada 4 a 5 años). En caso de no poder realizar la prueba a nivel primario existe un sistema de derivación de muestras a distingos niveles, según la complejidad, incluyendo al Laboratorio Nacional de Salud Pública (antes llamado el Laboratorio Nacional de Referencia del Instituto Nacional de Salud), así como también a laboratorios de referencia internacionales. No se ha Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 229 identificado evidencia de que existan planes o mecanismos para autorizar u otorgar licencias con celeridad a laboratorios privados en caso de emergencias, con el objetivo de que el país amplíe su capacidad para realizar pruebas de diagnóstico en dichas situaciones. Hay evidencia que las cadenas de suministro de materiales y reactivos para abastecer los laboratorios están bien establecidas a través de la Unidad de Adquisiciones y Contrataciones Institucionales (UACI) que gestiona las necesidades de adquisiciones de todo el MINSAL. Se indicó que durante la emergencia por COVID-19 se presentó desabasto de materiales de laboratorio y reactivos de manera ocasional. Sin embargo, se notó que en años anteriores no se presentaron desabastos ya que el sistema de adquisiciones de El Salvador permite adquirir insumos en grandes cantidades para todo el año y produce alertas cuando el stock debe renovarse. Existe evidencia de que el país cuenta con capacidad a nivel nacional para mantener y reparar el equipo y la infraestructura básica del laboratorio. La inspección y el mantenimiento de muchos equipos son contratados con los proveedores y se realizan a través de un servicio de comodato. Subdominio 8.2 Transporte y comunicación\ Nivel de progresión Transporte y comunicación (1) Naciente No se ha establecido una red integrada de transporte de muestras. Se ha establecido una red integrada de transporte de muestras entre los laboratorios a nivel nacional y de distrito. Existen sistemas de comunicación para la derivación de (2) Emergente muestras y notificación entre laboratorios, pero no están integrados en una red de laboratorios. Se ha establecido una red integrada de transporte de muestras entre los laboratorios a nivel nacional y de distrito y para algunos laboratorios a nivel de establecimientos de (3) Maduro salud. Los sistemas de comunicación para la derivación y notificación entre laboratorios están integrados a través de la red de laboratorios. Se ha establecido una red integrada de transporte de muestras entre todos los niveles de (4) Avanzado la red de laboratorios. Los sistemas de comunicación para la derivación de muestras y notificación entre laboratorios están integrados a través de una red de laboratorios. Justificación del puntaje: Maduro (3). El traslado de muestras a laboratorios está a cargo de cada unidad de salud, quienes coordinan el transporte de las muestras y vigilan que las mismas sean transportadas de manera correcta. Se cuenta con un protocolo de seguimiento que debe darse a las muestras transportadas. Además, existen medidas establecidas en el manual de Toma, Manejo y Envío de Muestras de Laboratorio (2013) y en los Lineamientos Técnicos para los Laboratorios Clínicos (2018) para el empaque y transporte de muestras, que incluye recomendaciones sobre el transporte de muestras de forma segura de acuerdo con los protocolos descritos en el manual y los lineamientos, que incluye la señalización correcta en el embalaje para su envío. En cuanto a la solidez del sistema de transporte, se indicó que, aunque no quedan áreas del país desatendidas, en ocasiones, puede haber retrasos en la derivación por falta de transporte, sobre todo en zonas de difícil acceso. Se identificó la existencia de un sistema electrónico de comunicación dentro de los diferentes niveles de la red de laboratorios que facilita la notificación de muestras derivadas y permite dar seguimiento a las mismas, indicando las distintas fases por las que pasa la muestra. Se mantiene también comunicación mediante grupos de mensajería instantánea (como la aplicación de Whatsapp) con la finalidad de mantener comunicación rápida y efectiva. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 230 Subdominio 8.3 Calidad Nivel de progresión Calidad No existen marcos de garantía de calidad ni estándares de calidad de laboratorio (1) Naciente publicados. Existen marcos de garantía de calidad publicados, que incluyen procedimientos para la (2) Emergente derivación de muestras a laboratorios de referencia, pero no hay evidencia de que la suscripción a estos estándares se evalúe formalmente. Existen marcos de garantía de calidad publicados, que incluyen procedimientos para la (3) Maduro derivación de muestras a laboratorios de referencia. La suscripción a los estándares de calidad se evalúa en los laboratorios de la red al menos una vez al año. Existen marcos de garantía de calidad publicados, que incluyen procedimientos para la derivación de muestras a laboratorios de referencia. La suscripción a los estándares de (4) Avanzado calidad se evalúa en los laboratorios de la red al menos una vez al año. El laboratorio nacional de referencia tiene la capacidad de desarrollar, evaluar y validar nuevos dispositivos y algoritmos de diagnóstico. Justificación del puntaje: Avanzado (4). El Salvador cuenta con un Laboratorio Nacional de Salud Pública que sirve como laboratorio nacional de referencia. Además, se han constituido acuerdos con laboratorios de referencia internacionales como el CDC en Atlanta, entre otros para la derivación de muestras para pruebas que el Laboratorio Nacional de Salud Pública no tiene la capacidad de realizar. El Laboratorio Nacional de Salud Pública cuenta con acreditación de estándares internacionales como ISO/IEC 17025–2017 para 41 métodos de ensayo. Además, el Laboratorio Nacional participa en revisiones externas de aseguramiento de la calidad. El Salvador cuenta con un marco nacional de garantía de calidad para los laboratorios, el cual está publicado y definido en los Lineamientos Técnicos para los Laboratorios Clínicos (2018). El Manual de Toma, Manejo y Envío de Muestras de Laboratorio (2013) describe consideraciones a tomar durante el transporte de muestras y manejo de las mismas. La suscripción a los estándares de calidad se evalúa en los laboratorios que conforman el sistema nacional al menos una vez al año (se realizan 1 vez al mes o 60 visitas a una muestra aleatoria de laboratorios al año). El Salvador cuenta con la Unidad de Aseguramiento de la Calidad / Laboratorio de Control de Calidad, la cual tiene como objetivo verificar la calidad de los medicamentos e insumos médicos utilizados por la red de establecimientos de Salud del MINSAL, a través de la inspección, muestreo, análisis fisicoquímico y microbiológico. El Salvador tiene cierta capacidad de desarrollar y validar nuevos dispositivos y algoritmos de diagnóstico. Subdominio 8.1 Capacidad Pregunta 8.1.1 ¿Existen algoritmos de diagnóstico nacionales publicados que definan las pruebas de laboratorio básicas para las enfermedades infecciosas prioritarias? Descripción Los algoritmos de diagnóstico deben alinearse con los estándares internacionales. El país debe suscribirse, como mínimo, a cinco pruebas básicas de laboratorio para detectar enfermedades infecciosas: hepatitis, VIH, malaria, tuberculosis y sífilis. Debe haber capacidad para realizar diagnósticos in vitro de estas enfermedades infecciosas prioritarias en el nivel de atención primaria. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 231 Fuentes de información [1] Ministerio de Salud de El Salvador. (2020). Guía clínica para la atención integral de personas con malaria (Unidad de Vigilancia de Enfermedades Transmitidas por Vectores Ilustraciones (ed.)). Ministerio de Salud de El Salvador. https://docs.bvsalud.org/biblioref/2020/11/1129419/guiaclinicaparalaatencionintegraldepersonasconma laria-acuerdo1010.pdf. [2] Centers for Disease Control and Prevention. (2020). Malaria Diagnostic Tests. Página Web CDC. https://www.cdc.gov/malaria/diagnosis_treatment/diagnostic_tools.html. [3] Ministerio de Salud de El Salvador, Viceministerio de Políticas de Salud, Viceministerio de Servicios de Salud., Dirección de Regulación y Legislación en Salud, & Dirección de Apoyo a la Gestión y Programación Sanitaria. (2015). Manual de procedimientos para el control de calidad de las pruebas inmunoserológicas para ITS y VIH (Ministerio de Salud de El Salvador (ed.); 2nd editio). Ministerio de Salud de El Salvador. https://www.transparencia.gob.sv/system/documents/documents/000/091/616/original/manual_calida d_pruebas_inmunoserologicasv2.pdf?1500368862. [4] World Health Organization Regional Office for South-East Asia. (2009). Guidelines for HIV Diagnosis and Monitoring of Antiretroviral Therapy (Revised ve). World Health Organization. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/205162/B4375.pdf?sequence=1. [5] Ministerio de Salud El Salvador. (2015). Lineamientos Técnicos de las Oficinas Sanitarias Internacionales (Viceministerio de Políticas de Salud (ed.)). Unidad de impresiones del MINSAL. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/lineamientos/lineamientos_OSI.pdf.. [6] Acuerdo No 1011. Lineamientos técnicos para la prevención, vigilancia y control de malaria ante la pandemia por COVID-19, 46 (2020). https://www.transparencia.gob.sv/system/documents/documents/000/371/706/original/lineamientoste cnicosparalaprevenci%C3%B3nvigilanciaycontroldemalariaantelapandemiaporCOVID19- Acuerdo1011.pdf?1594738602. [7] Ministerio de Salud de El Salvador. (2017). Lineamientos técnicos para la categorización de las unidades comunitarias de salud familiar (Viceministerio de Políticas de Salud. Dirección del Primer Nivel de Atención. (ed.)). Ministerio de Salud de El Salvador. https://www.transparencia.gob.sv/system/documents/documents/000/182/222/original/lineamientos_t ecnicos_categorizacion_unidades_comunitarias_de_salud_familiar_v1.pdf?1500378881. [8] Entrevista con informante clave. Febrero 2022. [9] Acuerdo No 237. Norma técnica para los laboratorios clínicos del MINSAL, 31 (2018). https://www.transparencia.gob.sv/system/documents/documents/000/234/107/original/norma_tecnica _laboratorios_clinicos_minsal_v1.pdf?1524172935. Respuesta y justificación Existe evidencia que El Salvador tiene la capacidad de realizar pruebas de laboratorio para el diagnóstico de patógenos prioritarios, incluyendo por lo menos cinco de las diez pruebas básicas definidas por la OMS. Existen guías clínicas, manuales y lineamientos técnicos para diferentes enfermedades infecciosas que definen los tipos de pruebas disponibles en el país, los cuales se encuentran en proceso de actualización. La Guía Clínica para la Atención Integral de Personas con Malaria, 2020, describe los algoritmos para el diagnóstico de malaria [1, 2]. El “Manual de Procedimientos para el Control de Calidad Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 232 de las Pruebas Inmunoserológicas para ITS y VIH, 2015” contiene el algoritmo de diagnóstico de VIH, que implica el uso de ELISA y Western Blott, al igual que algoritmos para diagnóstico de hepatitis, sífilis y otras ITS [3, 4]. Los Lineamientos Técnicos para la Prevención y Control de la Tuberculosis, 2020, incluye el algoritmo de diagnóstico de tuberculosis [5] mientras que los Lineamientos Técnicos para la Prevención, Vigilancia y Control de Malaria Ante la Pandemia por COVID-19, 2020 [6] incluyen el algoritmo de diagnóstico para malaria; todos alineados con los estándares internacionales y son actualizados regularmente (cada 4 a 5 años). El primer nivel de atención cuenta con las Unidades Comunitarias de Salud Familiar (UCSF), categorizadas en base a los servicios que ofrecen en básicas, intermedias y especializadas. Las UCSF intermedias y especializadas cuentan con laboratorios clínicos donde se realizan gota gruesa para Plasmodium y Tripanosoma cruzi, serología para sífilis, baciloscopía para Tuberculosis, coproanálisis, detección cualitativa de anticuerpos anti-VIH y exámenes de referencia a otros establecimientos como lo son: Elisa para Dengue, confirmatorio para VIH, cultivo BAAR, hisopado rectal y nasofaríngeo. La vigilancia de cólera y los exámenes en periodos de vigilancia epidemiológica son criterios convenientes en dichos establecimientos [7]. Un informante comentó que los algoritmos son constantemente actualizados en base a los lineamientos internacionales [8]. De igual forma en la Norma Técnica para Laboratorios Clínicos del MINSAL se establece que los laboratorios básicos nivel 1 realizan pruebas de bioquímica, hematología, serología, parasitología, urianálisis y exámenes al fresco y coloraciones, del área de análisis de microbiología. Mas no especifican a que pruebas parasitológicas y de microbiología se refieren [9]. Pregunta 8.1.2 Dentro de la red nacional de laboratorios, ¿existe evidencia de que dichos laboratorios hayan implementado y pueden realizar pruebas de laboratorio básicas? Descripción Esto incluye evidencia de que los laboratorios de la red han implementado procesos para el análisis, la derivación y el informe de las pruebas de laboratorio básicas. Adicionalmente, considerar evidencia de que existe capacidad en forma de laboratorios de bioseguridad de nivel 1, 2, 3 y 4, para manejar patógenos potencialmente letales. Los procesos pueden involucrar acuerdos de derivación de muestras dentro de la red para respaldar análisis de laboratorio (por ejemplo, el sistema también está vinculado con la red de laboratorios veterinarios) o acuerdos / memorandos de entendimiento con laboratorios internacionales para realizar pruebas de laboratorio o dar atención a muestras que la red nacional no puede. Fuentes de información [1] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 233 [2] Instituto Nacional de Salud de El Salvador. (2017). Laboratorio Nacional de Referencia. Retrieved December 12, 2021, from http://ins.salud.gob.sv/laboratorio-nacional-de-referencia/. [3] Ministerio de Salud de El Salvador, Viceministerio de Políticas de Salud, Viceministerio de Servicios de Salud., Dirección de Regulación y Legislación en Salud, & Dirección de Apoyo a la Gestión y Programación Sanitaria. (2015). Manual de procedimientos para el control de calidad de las pruebas inmunoserológicas para ITS y VIH (Ministerio de Salud de El Salvador (ed.); 2nd editio). Ministerio de Salud de El Salvador. https://www.transparencia.gob.sv/system/documents/documents/000/091/616/original/manual_calida d_pruebas_inmunoserologicasv2.pdf?1500368862. [4] Ministerio de Salud y Asistencia Social de El Salvador. (2005). Guía técnica para el diagnóstico de tuberculosis por microscopía directa. (Dirección de Regulación, Ed.). San Salvador: USAID/OPS. Retrieved from https://www.transparencia.gob.sv/system/documents/documents/000/013/424/original/Guia_tcnica_tb _microscopa_directa.pdf?1500360541. [5] Bennett, A., & Smith, J. L. (2018). Malaria elimination: Lessons from El Salvador. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 99(1), 1–2. https://doi.org/10.4269/ajtmh.18-0390. [6] Schneider, K., Romero, J. E., Sauerbrey, M., Alemán, J. E., Gavidia, M.-E., Hernández, M.-A., … Campbell, C. C. (2016). Malaria Elimination. A historical and epidemiological perspective. (Ministerio de Salud de El Salvador & PATH, Eds.). Bill & Melinda Gates Foundation. Retrieved from https://media.path.org/documents/MCOE_el_salvador_en_rpt_2017.pdf. [7] Ministerio de Salud de El Salvador. (2022). Sitio Oficial del Ministerio de Salud. Retrieved November 11, 2022, from https://www.salud.gob.sv/. [8] Ministerio de Salud de El Salvador. (2013). Manual de toma, manejo y envío de muestras de laboratorio. (Viceministerio de Políticas de Salud & Instituto Nacional de Salud, Eds.). San Salvador: Ministerio de Salud de El Salvador. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/manual/manual_toma_manejo_y_envio_muestras_laboratorio.pdf. [9] Entrevista con informante clave. Febrero 2022. [10] Acuerdo No 237. Norma técnica para los laboratorios clínicos del MINSAL, 31 (2018). https://www.transparencia.gob.sv/system/documents/documents/000/234/107/original/norma_tecnica _laboratorios_clinicos_minsal_v1.pdf?1524172935. [11] Caini, S., Alonso, W. J., Balmaseda, A., Bruno, A., Bustos, P., Castillo, L., … Clara, A. W. (2017). Characteristics of seasonal influenza A and B in Latin America: Influenza surveillance data from ten countries. PLoS ONE, 12(3), 1–12. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0174592. Respuesta y justificación El Laboratorio Nacional de Salud Pública realiza pruebas para enfermedades prevenibles con vacunas, cólera, Salmonella, Shigellosis, Rotavirus, Colitis Hemorrágica, Síndrome Urémico Hemolítico, VIH (ELISA, Western Blot, CD4/CD8, carga viral), Sífilis, cultivo para infección Gonocócica, meningitis por Haemophilus, Neumococo o Meningococo, sensibilización y tipificación de Tuberculosis Pulmonar, Influenza, Conjuntivitis Bacteriana, Lepra, confirmación Hepatitis B y C, Dengue, Paludismo, Changas, Leishmaniasis, Fiebre Amarilla (ELISA), Fiebre del Nilo Occidental, Rickettsiosis, Rabia, Leptospirosis, Brucelosis, Parvovirus B19, Citomegalovirus, Toxoplasmosis, neumonía por Pneumocystis jirovecci [8]. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 234 El Manual de Toma, Manejo y Envío de Muestras de Laboratorio y la Norma Técnica para los laboratorios clínicos del MISAL brindan información sobre los tipos de prueba disponible en los distintos niveles de atención, así como el procedimiento para la toma y envío adecuando de las muestras en caso de ser necesario a los laboratorios de los distintos niveles de respuesta. A su vez dicho manual establece no solo tipos de muestra que son enviadas al Laboratorio Nacional de Salud Pública sino también a laboratorios de referencia Internacionales [8, 10]. El Instituto Nacional de Salud se encarga de realizar las gestiones correspondientes, para el procesamiento de muestras de enfermedades de vigilancia epidemiológica. De igual forma, un informante expreso que cada nivel de atención cuenta con una oferta de servicios. Es decir, el primer nivel cuenta con una canasta básica de exámenes que se ofertan. En caso de que el paciente requiera un servicio que se encuentra fuera de dicha canasta, se envía la muestra a un centro referente que suele ser el laboratorio regional y en caso de no poderse diagnosticar en el laboratorio regional se manda la muestra al hospital básico y así va subiendo hasta llegar al nivel más complejo que es el tercer nivel. De igual forma, el informante confirmó que los laboratorios veterinarios no están vinculados a los laboratorios que presentan servicios de salud a la población. El informante que refiere que si cree que es una necesidad el integrarlos [9]. Sin embargo, para el diagnóstico de malaria se utiliza la gota gruesa. Las pruebas rápidas para el diagnóstico de malaria solo han sido empleadas para estudios de investigación. Nótese que "El plan estratégico nacional 2011–2014 sobre malaria de El Salvador (no disponible públicamente) pedía la incorporación de PDR a la capacidad de diagnóstico de El Salvador, con la intención de confirmar el diagnóstico de PDR con un frotis de sangre. No se disponía de financiamiento adecuado en el Período 2011–2014 para implementar este plan. De acuerdo con el Programa de Control de Vectores, aún se está considerando la posibilidad de agregar PDR en los próximos años”. El Salvador tiene la capacidad de analizar la mayoría de los patógenos prioritarios 7 + 1. El Laboratorio de Referencia Nacional de El Salvador indica que realiza pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos, pero no especifica para qué patógenos. Si bien el sitio web del Laboratorio Nacional de Salud Pública y el Ministerio de Salud no tienen información sobre qué patógenos de resistencia antimicrobianas analiza el país, hay evidencia a través de otras fuentes de que el país realiza pruebas para S.pneumoniae, N. gonorrhaea y K.pneuomonia. Los datos de S. pneumoniae recopilados por El Salvador se informan a la red SIREVA II de la Organización Panamericana de la Salud, que recopila específicamente datos sobre la resistencia a los medicamentos. El Salvador ha sido miembro de la Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos de la Organización Panamericana de la Salud (Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos, Re-LAVRA) desde el año 2000. Según el último Informe Anual de 2014 Re-LAVRA sobre la Red de Monitoreo / Vigilancia de la Resistencia a los Antibióticos (Informe Anual de la Red de Monitoreo / Vigilancia de la Resistencia a los Antibioticos) El Salvador recopila datos de vigilancia para Salmonella spp. Shigella spp., E. coli, S. aureus, N. gonorrheae, S.pneuomniae y K.pneumoniae. El informe también señala que la red de vigilancia para El Salvador consta de 33 laboratorios en 29 hospitales y 4 unidades de salud. El Plan Nacional de El Salvador para Promover el Acceso y el Uso Racional de Medicamentos y otras Tecnologías de Salud no aborda las pruebas específicas para patógenos prioritarios. Durante el taller, un asistente informó que el país cuenta con una plataforma virtual para la resistencia bacteriana, donde se descargan los microorganismos que se aíslan en los hospitales. Actualmente hay 16 hospitales conectados. Durante 2021 se realizó un esfuerzo por conectar el resto de los equipos a la página de Bacteriología automatizada. Se incluyó la vigilancia a nivel país con el resto de los integrantes del Sistema Nacional Integrado de Salud (incluye los hospitales del seguro social), lo cual es importante para consolidar la resistencia microbiana a nivel nacional. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 235 Como se ha demostrado, El Salvador tiene capacidad de realizar pruebas de laboratorio de nivel de bioseguridad BSL-1 (e. coli),) y BSL-2 (influenza, VIH, salmonela, malaria, SARS-Cov-2). Las pruebas de laboratorio de nivel BSL- 3 y 4 son derivadas a laboratorios de referencia internacionales como el CDC en Atlanta, laboratorios de Uruguay, laboratorios de la Red Latinoamericana de Ciencias Biológicas (RELAB), laboratorio Malbrán (Argentina), y el laboratorio del Instituto Gorgas, (Panamá), entre otros. Aunque existen convenios con laboratorios de Referencia Internacionales para enviar muestras de diagnóstico cuando no es posible realizar en el país la prueba, estos no son aplicables a los laboratorios privados. Existen procedimientos establecidos para que el Laboratorio Nacional de Salud Pública pueda remitir muestras a los laboratorios internacionales a través del Reglamento Sanitario Internacional. Pregunta 8.1.3 ¿Existen cadenas de suministro seguras para la adquisición de reactivos y materiales de laboratorio que puedan dar respuesta a un aumento de la demanda? Descripción Considere evidencia sobre desabastecimiento de materiales de laboratorio y reactivos durante los últimos 3 años calendario. Las cadenas de suministro seguras deberían producir eventos de desabastecimiento menos de una vez al año. Considere evidencia sobre la capacidad de producción de materiales y reactivos a nivel nacional, tanto en el sector público como en el privado, en caso de que las cadenas de suministro internacionales fallen o haya un aumento en la demanda de capacidad. También considere la existencia de múltiples métodos de adquisición para mayor aseguramiento de las cadenas de suministro. Fuentes de información [1] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. [2] Ministerio de Salud de El Salvador. (2020). Manual de procedimientos para la gestión de insumos y reactivos del Laboratorio Nacional de Salud Pública. San Salvador: Ministerio de Salud. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/manual/manual_procedimientos_gestion_insumos_reactivos_lab oratorio_nacional_salud_publica_v1.pdf. [3] Ministerio de Salud de El Salvador. (2017). Adquisición de equipo de laboratorio (26-04-2017). Retrieved from http://www.salud.gob.sv/sclg-1012017-20170098-adquisicion-de-equipo-de-laboratorio- microscopio/. [4] Entrevista con informante clave. Febrero 2022. Respuesta y justificación Hay evidencia que las cadenas de suministro de materiales y reactivos para abastecer los laboratorios están bien establecidas a través de la Unidad de Adquisiciones y Contrataciones Institucionales (UACI), que gestiona las necesidades de adquisiciones de todo el MINSAL a través del sistema COMPRASAL, un Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 236 sistema electrónico de adquisiciones. El Ministerio de Salud y el Ministerio de Agricultura utilizan COMPRASAL para la adquisición de todas las necesidades de equipamiento, incluidas las necesidades de laboratorio. El gobierno de El Salvador emite una política anual para adquisiciones centrales, que incluye lineamientos universales para todos los ministerios sobre pedidos y procesos de licitación, tales como transparencia, pedidos entre agencias, cómo ordenar bienes de conformidad con el Tratado de Libre Comercio de Centroamérica, alentando la participación de pequeñas y medianas empresas, entre otras. En entrevistas con informantes clave se indicó que durante la emergencia por COVID-19 se presentó desabasto de materiales de laboratorio y reactivos de manera ocasional, igual que en la mayoría de los países a nivel mundial. Sin embargo, se notó que en años anteriores no se presentaron desabastos ya que el sistema de adquisiciones de El Salvador permite adquirir insumos en grandes cantidades para todo el año y produce alertas cuando el stock debe renovarse. Específicamente, las compras se realizan usualmente una vez al año. Además, se realiza seguimiento semanal de los stocks de los laboratorios de hospitales y todos aquellos que pertenecen a la red (informe de abastecimientos) y se identifica posibles desabastos con antelación de tres meses posibles. El sistema se encuentra bien establecido, y en caso de identificarse posible desabasto en alguno de los laboratorios de la red, existen mecanismos internos para realizar la redistribución entre los distintos laboratorios que la componen a fin de suplir las faltantes; la comunicación es inmediata. Los laboratorios de hospitales también cuentan con la opción de realizar compra de libre gestión, lo que les otorga una instancia más flexible para compras en caso de faltante alguno [4]. Pregunta 8.1.4 ¿Existe una legislación o un marco para ampliar la capacidad de los laboratorios en situaciones de emergencia? Descripción Considere la evidencia de legislación, acuerdos o memorándum de entendimiento que describan situaciones o capacidades de los gobiernos para utilizar la capacidad de los laboratorios a nivel internacional o en los sectores privado, veterinario (animal) o académico en situaciones de emergencia. Considere los procesos descritos para involucrar a socios internacionales para obtener apoyo adicional. Fuentes de información [1] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. [2] Entrevista con informante clave. Febrero 2022 Respuesta y justificación No se ha identificado evidencia de que existan planes o mecanismos para autorizar u otorgar licencias con celeridad a laboratorios privados en caso de emergencias, con el objetivo de que el país amplíe su capacidad para realizar pruebas de diagnóstico en dichas situaciones. El Plan Nacional de Preparación y Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 237 Respuesta ante el Novel Coronavirus proyecta planes para el diagnóstico durante emergencias sanitarias, así como durante periodos entre pandemias. Durante estos periodos el MINSAL considera realizar el diagnóstico de nuevos patógenos utilizando el programa de pruebas centinela de influenza, así como refiriendo infecciones respiratorias por causa desconocida al Laboratorio Nacional de Salud Pública y a Laboratorios Internacionales de Referencia [1]. No obstante, se destaca en entrevistas con informantes clave que durante la pandemia por COVID-19 se trabajó en forma acelerada para incrementar la capacidad de diagnóstico en forma efectiva, si bien los procedimientos para incremento de capacidad en caso de emergencia no parecen encontrarse en material escrito para facilitar el accionar en el caso de una emergencia. Durante la pandemia de COVID-19, el proceso de realizar pruebas de PCR se descentralizó, pasando de procesar aproximadamente 94 pruebas cada día a 5 mil pruebas de diagnóstico molecular diarias durante el pico del COVID-19. Para lograr esto, fue necesario que el INS entrenara a laboratorios públicos y privados, habilitara unidades móviles que fueran a tomar la prueba y que siguieran los protocolos del caso en términos de la toma y transporte de muestras [2]. Pregunta 8.1.5 ¿Tiene el país capacidad a nivel nacional para mantener y reparar el equipo y la infraestructura básica del laboratorio? Descripción Considere la documentación para la inspección y el mantenimiento de rutina del equipo de laboratorio dentro de los laboratorios a nivel nacional y cualquier evidencia de documentación similar a nivel de establecimientos. Considere los casos de indisponibilidad del equipo y su duración (por ejemplo, sistemas Xpert MTB / RIF para el diagnóstico de tuberculosis) en los últimos 3 años calendario. Considere explícitamente si esta capacidad es nacional o se subcontrata. Fuentes de información [1] Acuerdo No 237. Norma técnica para los laboratorios clínicos del MINSAL, 31 (2018). https://www.transparencia.gob.sv/system/documents/documents/000/234/107/original/norma_tecnica _laboratorios_clinicos_minsal_v1.pdf?1524172935. [2] Ministerio de Salud de El Salvador, Viceministerio de Políticas de Salud, Viceministerio de Servicios de Salud., Dirección de Regulación y Legislación en Salud, & Dirección de Apoyo a la Gestión y Programación Sanitaria. (2015). Manual de procedimientos para el control de calidad de las pruebas inmunoserológicas para ITS y VIH (Ministerio de Salud de El Salvador (ed.); 2nd editio). Ministerio de Salud de El Salvador. https://www.transparencia.gob.sv/system/documents/documents/000/091/616/original/manual_calida d_pruebas_inmunoserologicasv2.pdf?1500368862.. [3] Entrevista con informante clave. Febrero 2022. Respuesta y justificación Existe evidencia de que el país cuenta con capacidad a nivel nacional para mantener y reparar el equipo y la infraestructura básica del laboratorio. La Norma Técnica para los Laboratorios Clínicos del MINSAL, 2018, describe que los equipos de laboratorio deberán tener mantenimiento rutinario y reparación en Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 238 caso de ser necesario. Sin embargo, los lineamientos de mantenimiento son específicos para cada laboratorio [1]. El Manual de Procedimientos para el Control de Calidad de las Pruebas Inmunoserológicas para ITS y VIH, 2015, indica los procedimientos y frecuencia para mantenimiento y reparación del equipo de laboratorio [2]. En entrevistas con informantes clave se indicó que, en los laboratorios de hospitales y laboratorios de referencia, la inspección y el mantenimiento de los equipos son contratados con los proveedores y se realizan a través de un servicio de comodato. Para reparar aquellos equipos que no entran en el servicio de comodato, las instituciones contratan los servicios de mantenimiento y calibración a empresas que realizan dicha actividad. Este sistema evita que los quipos estén indispuestos para el procesamiento de muestras y se deje de proveer servicios (lo cual no ha ocurrido en los últimos 3 años) y que cuando esto llega a ocurrir, las empresas se hacen cargo del transporte y referencia de muestras a otros laboratorios de la red (las muestras se derivan entre niveles de atención). Informantes clave identificaron la falta de capacitación y personal de profesionales biomédicos como una brecha a solventar, considerando la posible tercerización de esos servicios como una posible solución. Por otro lado, se realizan evaluaciones periódicas a los laboratorios que conforman el Sistema Nacional para verificar el funcionamiento de los equipos, así como el correcto seguimiento de los protocolos de recolección y procesamiento de muestras. En el año 2021 se realizó un diagnóstico de las necesidades y El Salvador se encuentra actualmente realizando la compra y reparación de equipos para suplir las mismas. El gobierno está haciendo una inversión de 11 millones de euros en la readecuación del Laboratorio Nacional de Salud Pública (antes llamado el Laboratorio Nacional de Referencia del INS), donde se incluye la consideración tanto de la infraestructura como del reequipamiento del laboratorio con énfasis en la medicina de precisión y a la adquisición de secuenciadores (secuenciadores de nueva generación o NGS por sus siglas en inglés, y secuenciación con nanoporos). Ese proyecto está planteado para finalizarse en marzo de 2023. Se indicó que el aumento de los precios durante la pandemia, además de otros factores, llevaron a la subestimación del valor de la inversión necesaria, por lo que se necesitarán mayores fondos de los identificados al momento. Subdominio 8.2 Transporte y comunicación Pregunta 8.2.1 ¿Existen redes de transporte de muestras para facilitar la derivación de las muestras recolectadas a nivel de establecimientos a laboratorios de nivel distrital o nacional? Descripción Considere la evidencia de un sistema integrado de derivación de muestras con redes de transporte para trasladar las muestras a laboratorios con la capacidad requerida. Considerar la solidez de estas redes de transporte en todo el país: ¿hay ciertas áreas desatendidas o no incluidas dentro de la red? Fuentes de información [1] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 239 Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. [2] Ministerio de Salud de El Salvador. (2022). Sitio Oficial del Ministerio de Salud. Retrieved November 11, 2022, from https://www.salud.gob.sv/. [3] Ministerio de Agricultura y Ganadería de El Salvador. (2022). Sitio Oficial Ministerio de Agricultura y Ganadería. Retrieved November 14, 2022, from https://www.mag.gob.sv/. [4] Instituto Nacional de Salud de El Salvador. (2017). Laboratorio Nacional de Referencia. Retrieved December 12, 2021, from http://ins.salud.gob.sv/laboratorio-nacional-de-referencia/. [5] Ministerio de Salud de El Salvador. (2013). Manual de toma, manejo y envío de muestras de laboratorio. (Viceministerio de Políticas de Salud & Instituto Nacional de Salud, Eds.). San Salvador: Ministerio de Salud de El Salvador. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/manual/manual_toma_manejo_y_envio_muestras_laboratorio.pdf. [6] Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura. (2005). Estado actual del aseguramiento de calidad en los laboratorios de alimentos de El Salvador. Retrieved December 12, 2021, from http://www.fao.org/tempref/GI/Reserved/FTP_FaoRlc/old/prior/comagric/codex/rla3014/pdf/asegsal.pdf. [7] Ministerio de Salud de El Salvador. (2018). Lineamientos técnicos para los laboratorios clínicos. (Viceministerio de Políticas de Salud, Viceministerio de Servicios de Salud, Dirección Nacional de Hospitales de Segundo Nivel de Atención, & Red Nacional de Laboratorios Clínicos, Eds.). San Salvador: Ministerio de Salud de El Salvador. Retrieved from https://www.transparencia.gob.sv/system/documents/documents/000/234/142/original/lineamientos_t ecnicos_laboratorio_clinico_v1.pdf?1524237621. [8] Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. (2007). Manual de procedimientos técnicos de laboratorio clínico del primer nivel de atención. (Dirección de Regulación, Ed.). Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Retrieved from https://www.transparencia.gob.sv/system/documents/documents/000/013/292/original/Manual_proce dimientos_lab_clinico.pdf?1500360525. [9] Entrevista con informante clave. Respuesta y justificación El traslado de muestras a laboratorios está a cargo de cada unidad de salud, quienes coordinan el transporte de las muestras y vigilan que las mismas sean transportadas de manera correcta. Se cuenta con un protocolo de seguimiento que debe darse a las muestras transportadas. Además, existen medidas establecidas en el Manual del Ministerio de Salud sobre la Toma, Manejo y Envío de Muestras de Laboratorio (2013) y en los Lineamientos Técnicos para los Laboratorios Clínicos (2018) para el empaque y transporte de muestras, que incluye recomendaciones sobre el transporte de muestras de forma segura de acuerdo con los protocolos descritos en el manual y los lineamientos, todo esto bajo la normativa de transporte seguro de sustancias infecciosas de la IATA, que incluye la señalización correcta en el embalaje para su envío. Dichos documentos no establecen o mencionan un sistema o identifican empresas o acuerdos con organizaciones que tengan la capacidad de realizar la derivación y transporte. A pesar de la falta de un sistema para el transporte de muestras, se reporta que el transporte se lleva a cabo con regularidad, y que éste funciona en la práctica. [1–6]. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 240 En entrevistas con informantes clave se indicó que, aunque no quedan áreas del país desatendidas, en ocasiones puede haber retrasos en la derivación por falta de transporte, sobre todo en zonas de difícil acceso, existiendo lugar para la mejora. Durante la pandemia de COVID-19 sí se designó un mecanismo interinstitucional para el transporte de muestras de COVID-19 donde el Viceministerio de Transporte destinó vehículos que ayudaron a facilitar el transporte de muestras de COVID-19. Pregunta 8.2.2 ¿Existen capacidades de comunicación integradas dentro de los diferentes niveles de la red de laboratorios para facilitar el transporte, la derivación y la notificación de muestras? Descripción Considere los sistemas de comunicación entre las instalaciones, los laboratorios a nivel de distrito y nacional, y la presencia de procedimientos de operación estándar que describan cómo se maneja el transporte, la derivación y la notificación entre estos niveles. Un sistema integrado debe ser idéntico en todos los laboratorios de la red y adaptarse al flujo de trabajo del laboratorio. Fuentes de información [1] Ministerio de Salud de El Salvador. (2013). Manual de toma, manejo y envío de muestras de laboratorio. (Viceministerio de Políticas de Salud & Instituto Nacional de Salud, Eds.). San Salvador: Ministerio de Salud de El Salvador. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/manual/manual_toma_manejo_y_envio_muestras_laboratorio.pdf. [2] Entrevista con informante clave. Febrero 2022. [3] Taller de capacitación. Marzo 2022. Respuesta y justificación Se identificó la existencia de un sistema electrónico de comunicación dentro de los diferentes niveles de la red de laboratorios que facilita la notificación de muestras derivadas y permite dar seguimiento a las mismas, indicando las distintas fases por las que pasa la muestra [1]. Se mantiene también comunicación mediante grupos de mensajería instantánea (como la aplicación de Whatsapp) con la finalidad de mantener comunicación rápida y efectiva [2]. Subdominio 8.3 Calidad Pregunta 8.3.1 ¿Tiene el país un marco nacional de garantía de calidad para los laboratorios? Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 241 Descripción Los marcos de garantía de calidad deben cubrir pruebas de aptitud rutinarias, el mantenimiento de rutina del equipo de laboratorio, el uso de muestras estandarizadas / de validación para enfermedades prioritarias, evaluaciones de calidad externas e inspecciones para verificar la conformidad con las normas. Tenga en cuenta la frecuencia de las evaluaciones de garantía de calidad entre los laboratorios de la red. La suscripción a los estándares de calidad del laboratorio también es aceptable si no existen marcos formales. Fuentes de información [1] Ministerio de Salud de El Salvador. (2010). Manual para el control de calidad de las pruebas de VIH. (Viceministerio de Salud de Políticas Sectoriales, Dirección de Regulación, & Programa Nacional de ITS/ VIH/sida., Eds.) (2nd Editio). San Salvador: Fondo Global. Retrieved from https://www.transparencia.gob.sv/system/documents/documents/000/013/268/original/Manual_calida d_pruebas_VIH.pdf?1500360523. [2] Ministerio de Salud de El Salvador, Viceministerio de Políticas de Salud, Viceministerio de Servicios de Salud., Dirección de Regulación y Legislación en Salud, & Dirección de Apoyo a la Gestión y Programación Sanitaria. (2015). Manual de procedimientos para el control de calidad de las pruebas inmunoserológicas para ITS y VIH (Ministerio de Salud de El Salvador (ed.); 2nd editio). Ministerio de Salud de El Salvador. https://www.transparencia.gob.sv/system/documents/documents/000/091/616/original/manual_calida d_pruebas_inmunoserologicasv2.pdf?1500368862. [3] Ministerio de Salud de El Salvador. (2018). Lineamientos técnicos para los laboratorios clínicos. (Viceministerio de Políticas de Salud, Viceministerio de Servicios de Salud, Dirección Nacional de Hospitales de Segundo Nivel de Atención, & Red Nacional de Laboratorios Clínicos, Eds.). San Salvador: Ministerio de Salud de El Salvador. Retrieved from https://www.transparencia.gob.sv/system/documents/documents/000/234/142/original/lineamientos_t ecnicos_laboratorio_clinico_v1.pdf?1524237621. [4] Instituto Nacional de Salud de El Salvador. (2021). Departamento de Laboratorios Especializados. Retrieved December 12, 2021, from http://ins.salud.gob.sv/redes-de-laboratorios/. [5] Organismo Salvadoreño de Acreditación. (2022). Inicio sitio oficial Organismo Salvadoreño de Acreditación. Retrieved November 14, 2022, from http://www.osa.gob.sv/. [6] Organismo Salvadoreño de Acreditación. (2018, April 13). El Salvador cuenta con el primer laboratorio clínico acreditado por el OSA. Página Web Organismo Salvadoreño de Acreditación. Retrieved from http://www.osa.gob.sv/2018/04/13/el-salvador-cuenta-con-el-primer-laboratorio-clinico-acreditado-por- el-osa/. [7] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. [8] Órgano Ejecutivo en el ramo de Salud. Acuerdo N° 803. Buenas prácticas de laboratorio clínico (2014). El Salvador: Diario Oficial 101, Tomo N° 403 del 3 de junio de 2014. Retrieved from https://www.medicamentos.gob.sv/index.php/es/normativa-m/rts/rts-buenas-practicas-de-laboratorio-clinico. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 242 Respuesta y justificación El Laboratorio Nacional de Salud Pública cuenta con acreditación de estándares internacionales como ISO/IEC 17025–2017 para 41 métodos de ensayo. Además, el Laboratorio Nacional participa en revisiones externas de aseguramiento de la calidad. El aseguramiento externo de la calidad se realiza a través de alianzas con laboratorios regionales, incluyendo ANLIS en Argentina, PANAFTOSA en Brasil, INCIENSA en Costa Rica, los laboratorios de la CDC de Atlanta, INDRE de México, entre otros [7]. Además, existe evidencia que El Salvador cuenta con un marco nacional de garantía de calidad para los laboratorios el cual está definido en Los Lineamientos Técnicos para los Laboratorios Clínicos (2018). Dicho documento describe las distintas fases que los laboratorios deben seguir para asegurar la calidad del procesamiento de muestras. Entre estas fases se incluye una fase analítica que abarca todas las acciones realizadas para el procesamiento del análisis clínico e implica la selección de métodos, equipos de medición, calibración y programa de control de calidad. Asimismo, el documento describe los procedimientos para asegurar y mantener la calidad de los reactivos e insumos empleados para el procesamiento de las muestras. Las visitas de supervisión a los laboratorios clínicos son realizadas de acuerdo con la periodicidad establecida en la normativa correspondiente, pero no se describe cual es la normativa [3]. Por otro lado, existen manuales para el control de calidad en pruebas específicas. Por ejemplo, Manual para el Control de Calidad de las Pruebas de VIH (2010) y Manual de Procedimientos para el Control de Calidad de das Pruebas Inmunoserológicas para ITS Y VIH (2015), requieren por disposición oficial que los laboratorios de la red nacional cumplan en forma obligatoria con el control de calidad y asegurar que los resultados obtenidos en los análisis sean correspondientes al estado serológico del paciente. Además, se realizan evaluaciones periódicas a los laboratorios que conforman el sistema nacional para verificar el funcionamiento de los equipos, así como el correcto seguimiento de los protocolos de recolección y procesamiento de muestras. Se indicó que desde 2017 se realizan auditorias para verificar la conformidad con las normas, las cuales se suelen realizar en una muestra del total de laboratorios de referencia de forma mensual, o 60 visitas en total al año, aunque durante la emergencia por COVID-19 las visitas se suspendieron por falta de disponibilidad de personal. El laboratorio de vigilancia en salud pública, del Laboratorio Nacional de Salud Pública realiza cada año el programa de evaluación externa de la calidad (PEEC) a los establecimientos del MINSAL, ISSS, COSAM y Plan Internacional; con ellos se evalúa la calidad de los resultados emitidos por los establecimientos de salud, a fin de asegurar la calidad de los análisis clínicos realizados para la detección de VIH, sífilis, hepatitis B y C, malaria, bacteriología, tuberculosis y micología. [8]. Durante entrevistas con informantes clave se indicó que no se invierte en capital humano en el sentido de que no cuentan con un espacio dar capacitaciones, sobre todo capacitaciones prácticas. No se cuenta con una unidad de enseñanza en el sistema de laboratorios para brindar educación continua. Pregunta 8.3.2 ¿Tiene el país un laboratorio de referencia nacional o acuerdos con laboratorios internacionales que desempeñen este rol? Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 243 Descripción Considere la existencia de laboratorios nacionales que desempeñan la función de laboratorio de referencia y los marcos establecidos para la derivación de muestras a dichos laboratorios para su confirmación. Si ningún laboratorio nacional desempeña este papel, considere la existencia de acuerdos / memorandos de entendimiento vigentes para con laboratorios internacionales que desempeñen ese rol y los marcos establecidos para la derivación de muestras. En algunos casos, el laboratorio de referencia nacional puede tener este acuerdo en vigor con socios internacionales para manejar pruebas que estén más allá de su capacidad. Considere además las iniciativas de hermanamiento que puedan existir entre laboratorios principales y los laboratorios candidatos para fortalecer esta capacidad. Fuentes de información [1] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. [2] Instituto Nacional de Salud de El Salvador. (2021). Departamento de Laboratorios Especializados. Retrieved December 12, 2021, from http://ins.salud.gob.sv/redes-de-laboratorios/. [3] Ministerio de Salud de El Salvador. (2022). Sitio Oficial del Ministerio de Salud. Retrieved November 11, 2022, from https://www.salud.gob.sv/. [4] Ministerio de Agricultura y Ganadería de El Salvador. (2022). Sitio Oficial Ministerio de Agricultura y Ganadería. Retrieved November 14, 2022, from https://www.mag.gob.sv/. [5] Instituto Nacional de Salud de El Salvador. (2017). Laboratorio Nacional de Referencia. Retrieved December 12, 2021, from http://ins.salud.gob.sv/laboratorio-nacional-de-referencia/. [6] Ministerio de Salud de El Salvador. (2013). Manual de toma, manejo y envío de muestras de laboratorio. (Viceministerio de Políticas de Salud & Instituto Nacional de Salud, Eds.). San Salvador: Ministerio de Salud de El Salvador. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/manual/manual_toma_manejo_y_envio_muestras_laboratorio.pdf. Respuesta y justificación El Salvador cuenta con un Laboratorio Nacional de Salud Pública que sirve como laboratorio nacional de referencia. Además, se han constituido acuerdos con laboratorios de referencia internacionales como el CDC en Atlanta, entre otros para la derivación de muestras para pruebas que el Laboratorio Nacional de Salud Pública no tiene la capacidad de realizar. Pregunta 8.3.3 ¿Tiene el país y/o laboratorio de referencia nacional un marco que permita el desarrollo, la evaluación y/o validación nacional de dispositivos de diagnóstico y/o algoritmos? Descripción Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 244 Considere cualquier evidencia de que esto haya ocurrido en el pasado o las guías que documenten la existencia de dicho marco. Fuentes de información [1] Ministerio de Salud de El Salvador. (2022). Unidad de Aseguramiento de la Calidad/Laboratorio de Control de Calidad. Retrieved November 14, 2022, from https://www.salud.gob.sv/unidad-de- aseguramiento-de-la-calidad-laboratorio-de-control-de-calidad/. [2] Taller de capacitación. Marzo 2022. Respuesta y justificación El MINSAL cuenta con la Unidad de Aseguramiento de la Calidad / Laboratorio de Control de Calidad, el cual tiene como objetivo verificar la calidad de los medicamentos e insumos médicos utilizados por la red de establecimientos de Salud del MINSAL, a través de la inspección, muestreo, análisis fisicoquímico y microbiológico. Esta unidad realiza la inspección, muestreo y análisis de la calidad de las tecnologías sanitarias (medicamentos e insumos médicos), que se utilizan en los establecimientos de salud del MINSAL. Asimismo, se cuenta con una Unidad de Evaluación dentro de la Dirección de Tecnologías Sanitarias con el objetivo de generar conocimiento relevante para contribuir a la mejora de la calidad, seguridad y sostenibilidad del uso de las tecnologías sanitarias por parte del sistema de salud. Por otro lado, en entrevistas con informantes clave se indica que los algoritmos de diagnósticos para cada prueba de laboratorio están alineados con estándares internacionales y son actualizados regularmente. Asimismo, se indicó que El Salvador tiene la capacidad para validar algoritmos y dispositivos. Durante la pandemia se validaron y desarrollaron dispositivos como pruebas de antígenos y vigilancia centinela de arbovirosis para diferenciar diagnósticos. Asimismo, El Salvador forma parte de la Red LAB de Latino América donde participa en capacitación en dispositivos y algoritmos. El Laboratorio Nacional de Salud Pública funciona como rector en nuevos mecanismos de vigilancia, mientras que en insumos y dispositivos el principal rector es la Dirección de Tecnología Sanitaria. Dominio 9. Comunicación de riesgos Subdominio 9.1 Sistemas de comunicaciones e infraestructura Nivel de progresión Sistemas de comunicaciones e infraestructura Los departamentos de comunicaciones nacionales y subnacionales no cuentan con (1) Naciente capacitación rutinaria en comunicación de riesgos. Los departamentos de comunicaciones nacionales y subnacionales tienen al menos una (2) Emergente capacitación al año y revisión anual de las estrategias de comunicación de riesgos. Al menos el 50% de la población tiene acceso tanto a internet como a teléfonos móviles. Los departamentos de comunicaciones nacionales y subnacionales tienen al menos una (3) Maduro capacitación y revisión anual de las estrategias de comunicación de riesgos, y tienen relaciones existentes con las áreas de comunicación del sector privado. Existen múltiples Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 245 vías de comunicación, y al menos el 50% de la población tiene acceso tanto a Internet como a teléfonos móviles tanto en entornos urbanos como rurales. Los departamentos de comunicaciones nacionales y subnacionales tienen al menos una capacitación y revisión anual de las estrategias de comunicación de riesgos, y tienen relaciones existentes con las áreas de comunicación del sector privado. Existen múltiples (4) Avanzado vías de comunicación, y al menos el 50% de la población tiene acceso a Internet y teléfono móvil tanto en entornos urbanos como rurales. El país monitorea activamente las actitudes de la población hacia las emergencias. Justificación del puntaje: Maduro (3). Existen unidades nacionales dedicadas y capacitadas rutinariamente en estrategias de comunicación ante emergencias de salud pública. En el Ministerio de Salud (MINSAL) hay dos áreas que pueden dar respuesta a la comunicación de riesgos: 1) la Dirección de Comunicación Social e Institucional y la 2) Unidad de Promoción de Vida Sana y Bienestar a través de la unidad de comunicación en salud. Existen otras áreas del mismo Ministerio que pueden contribuir a la comunicación de riesgos, por ejemplo, la Unidad de Gestión de Riesgos y Desastres, la Dirección de Epidemiología y la Dirección de Salud Ambiental. Se obtiene además el asesoramiento técnico de parte de otras unidades (p. ej. la Unidad de Gestión de Riesgos y Desastres, la Dirección de Epidemiología y la Dirección de Salud Ambiental). Otras áreas de trabajo relevantes durante emergencias, tal como el Sistema Nacional de Protección Civil, también se apoyan en el liderazgo técnico de estas unidades del MINSAL para informar la elaboración de sus documentos de carácter informativo. En el ámbito nacional la Unidad de Promoción de Vida Sana y Bienestar cuenta con una red de educadores a los que se les da capacitación (cada tres o cuatro meses o ad hoc si hay algún brote u otra emergencia de salud) y ellos son los encargados de retransmitir esta formación al personal en todos los niveles del sistema de salud. Existen acuerdos formales y relaciones estratégicas entre el gobierno y áreas de comunicación del sector privado. La Casa Presidencial, a través de la Secretaría de Comunicación, la Secretaría de Prensa, y la Secretaría de Innovación Digital mantiene relaciones con los medios de comunicación privados y con medios de comunicación masivos (radios comerciales, periódicos, empresas de telefonía, televisión, etc.). Se estima que la cobertura general de internet llega a 3.8 millones de habitantes o un 58% de la población. La mayoría de los usuarios se conecta desde un teléfono móvil. No existen datos desagregados de cobertura a nivel rural y urbano. En cuanto a mecanismos de comunicación a nivel intra e interinstitucional, se utilizan diversos medios: memorandos, oficios, reuniones virtuales y presenciales, llamadas telefónicas, correos electrónicos, sitios web, intranet y canales informales como la mensajería instantánea (WhatsApp). Se destacó como desafío la falta infraestructura informática en la Dirección de Comunicación Social e Institucional como la Unidad de Promoción de Vida Sana y Bienestar para realizar ciertas actividades de comunicación. El MINSAL monitorea regularmente las redes sociales y otras comunicaciones que se realicen por otros medios, a fin de verificar que la información circulada sea fehaciente. Cada 3 meses se actualizan las campañas informativas. También se monitorea cómo la población reacciona a publicaciones de otras fuentes que publican información contraria a lo que el MINSAL recomienda, evidenciándose buen seguimiento de las directrices promovidas por las autoridades oficiales. Subdominio 9.2 Estrategias de comunicación Nivel de progresión Estrategias de comunicación Existen mecanismos de comunicación para, al menos, la comunicación dentro del (1) Naciente gobierno y de los diferentes niveles del sistema de salud. Existen mecanismos de comunicación para, al menos, dentro del gobierno y de los (2) Emergente diferentes niveles del sistema de salud, incluido con los trabajadores de la salud. (3) Maduro Existen mecanismos de comunicación para la prensa, el gobierno y los socios internacionales, los sectores público y privado, los trabajadores de la salud y las Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 246 poblaciones diversas. Existen mecanismos para medir y garantizar la coherencia y precisión de la comunicación. Existen mecanismos de comunicación para la prensa, el gobierno y los socios internacionales, los sectores público y privado, los trabajadores de la salud y las poblaciones diversas. Los planes de comunicación para poblaciones diversas son (4) Avanzado multifacéticos y consideran diversos enfoques y actividades, adaptados a cada población. Existen mecanismos para medir y garantizar la coherencia y precisión de la comunicación. Justificación del puntaje: Avanzado (4). A pesar de que no se encontraron ni refirieron lineamientos o acuerdos sobre los mecanismos de comunicación entre gobiernos subnacionales con el gobierno nacional, así como entre gobiernos nacionales y socios internacionales, durante las entrevistas se manifestó que hay estándares para saber qué instituciones se involucran y comandan la respuesta a determinadas emergencias y que existe una buena comunicación y coordinación entre las distintas partes e instituciones. La Unidad de Promoción de Vida Sana y Bienestar procura la inclusión y la equidad como ejes de las estrategias que se elaboran, así como de los materiales de comunicación y educativos que se realizan. Se han implementado diversas estrategias educativas y de comunicación en salud segmentadas según los distintos públicos y se han adaptado materiales en náhuatl y materiales en braille. En cuanto a la comunicación con trabajadores de salud, en entrevista con informantes clave se indicó que existen los medios de comunicación oficiales e institucionales (p.ej. sitios web, correos electrónicos, intranet, comunicación escrita, memorándums, oficios, y canales expeditos como la mensajería instantánea por WhatsApp y otras redes de comunicación móvil). Además, durante una emergencia sanitaria, la Unidad de Epidemiologia mantiene una comunicación constante y efectiva con los trabajadores de salud en los diferentes niveles del sistema de salud. . En entrevistas con informantes clave, se indicó que existen procedimientos establecidos para la revisión de las comunicaciones publicadas por diferentes unidades para garantizar su coherencia y precisión. Toda comunicación externa, antes de ser publicada, es revisada y validada por Casa Presidencial. Una vez que se finaliza el contenido, se estandariza lo que se puede publicar para asegurarse de que todo lo que se distribuye sea correcto y esté comunicado de una manera coordinada. De ahí, las comunicaciones se distribuyen desde todas las unidades dedicadas a la comunicación de riesgo. Sí existen mecanismos para el monitoreo de las reacciones del público a los mensajes difundidos para medir y evitar la desinformación en la población. Subdominio 9.3 Planes de comunicaciones durante emergencias Nivel de progresión Planes de comunicaciones durante emergencias Los planes de comunicación y la comunicación de riesgos no están integrados en los (1) Naciente documentos de estrategia ante emergencias. Los planes de comunicación y la comunicación de riesgos se encuentran dentro de los (2) Emergente documentos de estrategia ante emergencias, con orientación sobre implementación y coordinación entre niveles del sistema de salud. Los planes de comunicación y la comunicación de riesgos se encuentran dentro de los documentos de estrategia ante emergencias, con orientación sobre la implementación y (3) Maduro coordinación entre los niveles del sistema de salud, así como con las partes interesadas en otras agencias gubernamentales. Los métodos de comunicación propuestos utilizan un número de plataformas limitado. Los planes de comunicación y la comunicación de riesgos se encuentran dentro de los (4) Avanzado documentos de estrategia ante emergencias, con orientación sobre la implementación y coordinación entre los niveles del sistema de salud, así como con las partes interesadas Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 247 tanto del sector público como del privado. Los planes incluyen enfoques multifacéticos en diversas plataformas, en las cuales el gobierno mantiene una presencia constante. Justificación del puntaje: Avanzado (4). La Dirección de Comunicación Social e Institucional ha desarrollado el Plan Nacional de Comunicación de Riesgos, el cual se utiliza para dar respuesta a emergencias y desastres en general. Usando ese plan como base, se realizan estrategias para cada enfermedad especifica de manera dinámica, como el Plan Estratégico de Información, Educación y Comunicación para la Prevención y Control de la Tuberculosis 2008– 2015 y la Estrategia de Información, Educación y Comunicación para el abordaje del Dengue, Chikungunya y Zika (2015). Por otro lado, en entrevistas con informantes clave se indicó que, en el 2020, como parte de su preparación para responder al COVID-19, el país elaboró un plan para las comunicaciones de riesgos el cual busca fomentar conductas de protección para así reducir el impacto y tomar decisiones informadas, tomando en cuenta 5 etapas o criterios ante una emergencia establecidas por la OPS. Si bien existe el Plan Nacional de Comunicación de Riesgos, en entrevistas con informantes clave, se indicó que hace falta socializarlo de manera tangible. El Ministerio de Salud tiene cuentas en las redes sociales (Twitter, Facebook, e Instagram) y publica noticias en su sitio web para compartir comunicaciones sobre emergencias de salud, y/o disipar rumores, información errónea, o desinformación. Subdominio 9.1 Sistemas de comunicaciones e infraestructura Pregunta 9.1.1 ¿Hay dentro del gobierno departamentos nacionales y subnacionales dedicados y capacitados de manera rutinaria en estrategias de comunicación ante emergencias de salud pública? Descripción Considere equipos de comunicación en diferentes niveles del sistema de salud. Considere programas para desarrollar profesionales de la comunicación. Considere programas de capacitación para equipos de comunicación sobre estrategias y enfoques de comunicación. Considere los procesos de revisión para las tácticas de comunicación y la revisión de estrategias para mejorar el alcance y el impacto. Fuentes de información [1] Ministerio de Salud de El Salvador. (2017). Plan de respuesta a emergencias y desastres con enfoque multiamenazas del Ministerio de Salud. San Salvador: Ministerio de Salud. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_de_respuesta_a_emergencia_y_desastres_enfoque_ multiamenazas_v1.pdf. [2] Ministerio de Salud de El Salvador. (2022). Dirección de Tecnologías de la Información y Comunicación (DTIC). Retrieved November 14, 2022, from https://www.salud.gob.sv/direccion-de-tecnologias-de-la- informacion-y-comunicacion-dtic/.. [3] Entrevista con informante clave. Respuesta y justificación Existe evidencia que El Salvador cuenta con varias unidades dedicadas y capacitadas de manera rutinaria para la comunicación de riesgo. La Dirección de Comunicaciones del Ministerio de Gobernación y Desarrollo Territorial y la Secretaría de Comunicación, la Secretaría de Prensa, y la Secretaría de Innovación Digital de la Presidencia cumplieron un rol importante en la emergencia de COVID-19. Por su lado, el MINSAL cuenta con la Dirección de Informática y Telecomunicaciones, la Dirección de Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 248 Comunicación Social e Institucional y la Unidad de Promoción de Vida Sana y Bienestar, que tiene una unidad de comunicación en salud. La Dirección de Comunicación Social e Institucional abarca redes nacionales y comunicaciones institucionales de relevancia, y La Unidad de Promoción de Vida Sana y Bienestar se enfoca solamente en comunicación educativa de la salud [3]. Existen otras áreas del mismo Ministerio que pueden contribuir a la comunicación de riesgos, por ejemplo, la Unidad de Gestión de Riesgos y Desastres, la Dirección de Epidemiología y la Dirección de Salud Ambiental. Durante entrevistas, se indicó que otras áreas de trabajo relevantes durante emergencias, tal como el Sistema Nacional de Protección Civil, se apoyan y recaen en el liderazgo de estas unidades del MINSAL (por ejemplo, en la Unidad de Gestión de Riesgos y Desastres) para obtener una opinión técnica que informe la elaboración de sus documentos de carácter informativo, así como para mantener una coordinación previa, durante y posterior en lo que refiere a comunicación en caso de eventos de emergencia. La Unidad de Promoción de Vida Sana y Bienestar cuenta con una red de educadores a los que se les da capacitación cada tres o cuatro meses, si no hay algún brote u otra emergencia de salud, y si hay una amenaza como lo fue COVID-19, se les brinda capacitación inmediata y ellos son los encargados de retransmitir esta formación al personal en todos los niveles del sistema de salud, incluyendo los sitios más alejados en las zonas rurales. La red de educadores incluye a promotores y personal de enfermería y medicina que se interesan en el área de educación para la salud, pero también a licenciados en educación para la salud que hasta tienen estudios de posgrado como maestrías en salud pública. De esta forma, se forman satélites repetidores de mensajes [3]. Para capacitar al personal encargado de comunicación y educación, El Salvador sigue una programación basada en el calendario de la OPS, el cual incluye fechas clave para distintos eventos de salud; por ejemplo, se da capacitación en junio para preparar la jornada de la lucha contra el dengue, la cual ocurre en agosto. Al personal se le capacita en cómo van a ser las intervenciones, lo que se busca en la comunidad, en las unidades de salud y en los centros comunitarios, además de los objetivos de estas acciones. Durante las entrevistas se indicó también que en El Salvador existe la licenciatura de educación para la salud, la que forma licenciados en educación para la salud e incorpora dentro de su pensum comunicación en salud. La mayoría de los educadores tienen educación de posgrado. Están educándolos en marketing social y marketing en salud para transmitir sus mensajes de forma efectiva. Como es una dirección nueva, las estrategias y los lineamientos de la revisión se comenzaron a hacer desde hace un año y medio (en cuanto a educación y comunicación en salud). Se menciona que uno de los retos a futuro es la capacitación y actualización de recurso humano joven y competente para responder a los retos de la preparación y gestión de emergencias en salud pública [3]. La Dirección de Tecnologías de la Información y Comunicación (DTIC) en su sitio de internet no menciona la comunicación de riesgos entre sus funciones principales. Sus objetivos incluyen brindar acceso a información que sirva para la toma de decisiones, el diseño de políticas públicas en salud, la planificación y ejecución de estrategias para mejorar los servicios de salud y la atención a las necesidades administrativas institucionales de forma ágil y oportuna [2]. Pregunta 9.1.2 ¿Los departamentos de comunicaciones nacionales y sub-nacionales del país han establecido relaciones con áreas clave de comunicación dentro del sector privado? Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 249 Descripción Considere las relaciones existentes con áreas de comunicación como Internet, telefonía móvil, periódicos, radio y otras. Fuentes de información [1] Entrevista con informante clave. Respuesta y justificación En entrevistas con informantes clave, se indicó que existen acuerdos formales y relaciones estratégicas con medios de comunicación masivos, sobre todo con radios (radiodifusora nacional) comerciales, periódicos, y empresas de telefonía [1] La Casa Presidencial, a través de la Secretaría de Comunicación, la Secretaría de Prensa, y la Secretaría de Innovación Digital maneja las relaciones con los medios de comunicación privados y con medios de comunicación masivos. Es preciso mejorar las alianzas con el sector privado para unificar mensajes durante emergencias, aunque se reconoce que algunas empresas se han acercado para hacer alianzas de comunicación con el gobierno. Con la pandemia, muchos sectores privados y ONG se aproximaron al gobierno para que les mandaran contenidos estratégicos de comunicación en salud, siendo necesario optimizar estos vínculos. El Sistema Nacional de Protección Civil también especificó que cuentan con una buena coordinación y acompañamiento de parte del sector privado de medios de comunicación, tanto durante eventos críticos como para informar a la población sobre simulacros. Pregunta 9.1.3 ¿Qué proporción del país tiene acceso a Internet y teléfonos móviles? Descripción Considere la proporción de la población con acceso a Internet en el hogar y la proporción de la población con un teléfono móvil. Considere las disparidades entre distintas ubicaciones (como urbano o rural). A nivel mundial, el acceso a Internet en el hogar es del 59%; la cobertura de celulares es del 85% a nivel mundial, pero la propiedad de teléfonos móviles promedia el 45% para las economías emergentes. Fuentes de información [1] International Telecommunication Union. (2022). World Telecommunication/ICT Indicators Database World Telecommunication/ICT Indicators Database 2022. Retrieved November 14, 2022, from https://www.itu.int/en/ITU-D/Statistics/Pages/publications/wtid.aspx. [2] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. [3] Superintendencia General de Electricidad y Telecomunicaciones. (n.d.). Evolución del Mercado de Telecomunicaciones en El Salvador. San Salvador. Retrieved from Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 250 https://www.siget.gob.sv/gerencias/telecomunicaciones/resena-historica/evolucion-del-mercado-de- telecomunicaciones-en-el-salvador/. [4] Gerencia de Telecomunicaciones. Superintendencia General de Electricidad y Telecomunicaciones. (2021). Indicadores de Telecomunicaciones Trimestre II - 2021. Retrieved from https://www.siget.gob.sv/wp-content/plugins/download- manager/viewer/viewer.php?dl=https://www.siget.gob.sv/wp-content/uploads/download-manager- files/INFORME 2T2021.pdf. [5] Entrevista con informante clave. Respuesta y justificación Personas que utilizan Internet (% de la población): 33.8% en 2019 [1] Suscripciones de banda ancha fija: 7.66 por cada 100 personas [1] Suscripciones a telefonía móvil celular por cada 100 habitantes: 146.99 en 2019 [1] 92% [4] Brecha de género en el acceso a un teléfono móvil (puntos porcentuales): 10 [2] Brecha de género en el acceso a Internet (puntos porcentuales): 13 [2] El reporte de Indicadores de Telecomunicaciones Trimestre II—2021, no contiene información sobre la proporción de la población con un teléfono móvil o acceso a internet en zonas urbanas y rurales [4]. En una entrevista con informante clave se indicó que un estudio publicado en el primer trimestre del 2021, se considera que la cobertura de red del país es amplia a lo largo del territorio nacional y que un bajo porcentaje no cuenta con acceso a internet por medio de telefonía móvil. El informante señaló que la cobertura general de internet llegaba a 3.8 millones de habitantes o un 58% de la población, tratándose de usuarios que en su mayoría se conectaban desde un teléfono móvil. Sin embargo, no se pudo hacer referencia de los porcentajes de cobertura a nivel rural y urbano [5]. En entrevistas con informantes clave se confirmó que, la falta de internet por una parte de la población no necesariamente limita la comunicación ya que la Unidad de Promoción de Vida Sana y Bienestar del MINSAL tiene programas y desarrolla estrategias dedicadas a hacer llegar toda la comunicación necesaria a la gente que no tiene cubertura de internet. Sin embargo, se indicó que tanto la Dirección de Comunicación Social e Institucional como la Unidad de Promoción de Vida Sana y Bienestar carecen de infraestructura adecuada para dar sostenibilidad a las actividades y estrategias comunicacionales que requieren inversión en equipos y licencias de software, así como una infraestructura amigable para el tipo de trabajo que se realiza en la institución. De igual manera, carecen de transporte en buen estado e idóneo para todo terreno que permita dar respuesta en comunicación de riesgo antes, durante y post emergencia. En el taller de validación se refiere que se han realizado importantes esfuerzos en cuanto a la digitalización para mejorar la cobertura y el acceso a servicios de internet, recalcándose que la idea es optimizar, asimismo, la digitalización en salud y que todo ello beneficie a la población en general. Pregunta 9.1.5 ¿Existen recursos o mecanismos para monitorear la exactitud de la información difundida y las actitudes del público hacia el gobierno, las medidas de salud pública y la respuesta ante emergencias? Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 251 Descripción Considere el uso de metodologías tradicionales de recopilación de datos, como encuestas y entrevistas basadas en la población, y los modos más nuevos de recopilación de datos, como los basados en el análisis de las búsquedas de Internet y las tendencias de las redes sociales (por ejemplo, la capacidad del gobierno para acceder a datos agregados de lugares como Google, Facebook y Twitter). Fuentes de información [1] Entrevista con informante clave [2] Ministerio de Salud El Salvador. (2017). Plan nacional de gestión de riesgos a desastres. (Viceministerio de Políticas de Salud, Ed.). San Salvador: Ministerio de Salud de El Salvador. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_gestion_de_riesgos_desastres_v1.pdf. [3] Ministerio de Salud de El Salvador. (2017). Plan de respuesta a emergencias y desastres con enfoque multiamenazas del Ministerio de Salud. San Salvador: Ministerio de Salud. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_de_respuesta_a_emergencia_y_desastres_enfoque_ multiamenazas_v1.pdf. Respuesta y justificación El MINSAL monitorea regularmente las redes sociales y otras comunicaciones que se realizan por otros medios, a fin de verificar que la información circulada sea fehaciente. Además, a través de los técnicos comunales y comisiones municipales se realizan esfuerzos para verificar que la información difundida en redes sea correcta, y, de ser necesario, se emiten comunicados donde se clarifica o rectifica la información. Hasta el momento, se indicó que no se han tenido mayores dificultades para identificar que la información difundida sea fehaciente y efectuar las correcciones pertinentes. Toda emisión de comunicaciones, incluso aquellas que pretenden corregir los mensajes erróneos difundidos, se hacen a través de comunicaciones de la casa presidencial y con la Dirección de Comunicaciones del Ministerio de Gobernación y Desarrollo Territorial [1]. Durante una entrevista con informante clave se indicó que se realizan encuestas dirigidas al público (principalmente por medio virtual) para conocer su nivel de conocimientos sobre diversos temas de salud y así es como se pueden dar una idea del impacto de sus mensajes y de las actitudes de la población [2, 3]. Sin embargo, informantes clave indicaron que el impacto de los menajes en la población no es documentado sistemáticamente. Se realiza trabajo de comunicación con redes sociales, y todos los mensajes difundidos en redes sociales son aprobados por la dirección de comunicaciones de la Presidencia. Cuentan con instrumentos de medición de las actitudes del público por medio de las redes sociales (Facebook, Instagram, Twitter) usando métricas como número de usuarios, seguidores, características de la población (edad), dinámica de los comentarios de los usuarios para conocer la aprobación de la información publicada. Se hace seguimiento de las características de los usuarios para identificar quiénes son los receptores de la información, pero también de los mensajes que están circulando en términos de evitar mitos y noticias falsas que puedan estar llegando a los individuos y comunidades. Cada 3 meses se actualizan las campañas informativas. También se monitorea cómo la población reacciona a publicaciones de otras fuentes que publican información contraria a lo que el MINSAL recomienda, evidenciándose buen seguimiento de las directrices promovidas por las autoridades oficiales [1]. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 252 Subdominio 9.2 Estrategias de comunicación Pregunta 9.2.2 ¿Existen mecanismos para facilitar la comunicación entre los diferentes niveles del sistema de salud, los gobiernos subnacionales y los socios internacionales? Descripción Considere los mecanismos de comunicación establecidos entre los diferentes niveles del sistema de salud (nacional, distrital, establecimiento) y los procesos para dicha comunicación en emergencias. Considere mecanismos similares entre gobiernos nacionales y subnacionales, así como entre gobiernos nacionales y socios internacionales. Fuentes de información [1] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. [2] Ministerio de Salud de El Salvador. (2017). Plan de respuesta a emergencias y desastres con enfoque multiamenazas del Ministerio de Salud. San Salvador: Ministerio de Salud. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_de_respuesta_a_emergencia_y_desastres_enfoque_ multiamenazas_v1.pdf. [3] Dirección General de Protección Civil de El Salvador. (2022). Sitio Oficial Dirección General de Protección Civil. Retrieved November 14, 2022, from https://www.proteccioncivil.gob.sv/. [4] Sistema Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. (2012). Plan Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. (Dirección General de Protección Civil Prevención y Mitigación de Desastres, Ed.). Sistema Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. Retrieved from https://www.cac.int/sites/default/files/El_Salvador._Plan_Nacional_Protecci%C3%B3n_Civil%2C_Prevenc i%C3%B3n%2C_Mitigaci%C3%B3n_Desastres..pdf. Respuesta y justificación El Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas del Ministerio de Salud indica que los cuatro Centros de Operaciones de Emergencia (COE) locales del país cuentan con sistemas de información y comunicaciones para recibir comunicaciones de las autoridades centrales y tienen la tarea de recopilar información de sus distritos y municipios locales y transmitirlos al COE en la sede del Ministerio de Salud [2]. En términos generales, la estrategia de comunicación se centra en las comunicaciones internas de la oficina central del COE y las comunicaciones públicas. El Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas (2017) establece los procedimientos de comunicación para informar a los distintos niveles del sistema de salud sobre la identificación, progresión, e instrucciones respecto a una alerta de emergencia [2]. Se detalla el flujo de comunicación del jefe del Ministerio a las diferentes unidades internas dentro de la sede cuando se declara una alerta, y cada unidad interna recibe instrucciones sobre la respuesta de emergencia. Una vez que se declara una alerta, la Unidad de Gestión de Riesgo de Desastres (UGRD) del Ministerio de Salud comunica la Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 253 evolución del evento a los directores del Ministerio de Salud a nivel de Sede. Si el evento evoluciona, la UGRD informa al Viceministro de Operaciones del MINSAL (anteriormente Viceministro de Políticas de Salud) que activa el plan y alerta a los COE nacionales y a los cuatro COEs regionales, quienes se mantienen en constante comunicación con la sede sobre las respuestas. A pesar de que no se encontraron ni refirieron lineamientos o acuerdos sobre los mecanismos de comunicación entre gobiernos nacionales y subnacionales, así como entre gobiernos nacionales y socios internacionales, durante las entrevistas se manifestó que hay estándares para saber cuáles instituciones se involucran y comandan la respuesta a determinadas emergencias y que, en términos generales, existe una buena comunicación y coordinación entre las distintas partes e instituciones. Pregunta 9.2.3 ¿Las estrategias de comunicación consideran diversos modos de comunicación para el involucramiento de poblaciones diversas? Descripción Considere métodos tales como adaptar social y / o culturalmente los mensajes a diferentes poblaciones y comunidades. Considere mecanismos o actividades para involucrar a las comunidades y poblaciones afectadas (como migrantes y refugiados), regiones y datos demográficos (como estrategias basadas en la edad o en el sexo / género). Considere la frecuencia de la revisión de la estrategia y el refinamiento de la estrategia en función de la revisión. Fuentes de información [1] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. [2] Ministerio de Salud de El Salvador. (2017). Plan de respuesta a emergencias y desastres con enfoque multiamenazas del Ministerio de Salud. San Salvador: Ministerio de Salud. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_de_respuesta_a_emergencia_y_desastres_enfoque_ multiamenazas_v1.pdf. [3] Entrevistas con informantes clave. Respuesta y justificación Hay evidencia que el MINSAL utiliza distintos tipos de medios para comunicarse con poblaciones diversas en sus esfuerzos de información, educación, y comunicación (IEC). Por ejemplo, durante entrevistas con informantes clave se indicó que en la Unidad de Promoción de Vida Sana y Bienestar procura la inclusión y la equidad como ejes de las estrategias que se elaboran, así como de los materiales de comunicación y educativos que se realizan [3]. De esta forma, se han implementado diversas estrategias educativas y de comunicación en salud segmentadas según los distintos públicos, se han ajustado materiales en náhuatl, así como documentos y adaptación de mensajes en braille y Lengua de Señas Salvadoreña (LESSA) para llegar a las poblaciones con discapacidad visual y auditiva respectivamente. La idea es recurrir a diferentes tipos de comunicación para que la información sea conocida por parte de las comunidades. También se elaboran materiales educativos dirigidos al público infantil, a los adolescentes, a las Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 254 poblaciones migrantes, refugiados y otros públicos según sea el curso de vida. Esto se ha replicado con asuntos habituales como los relacionadas con el calendario de la OPS y también respecto a determinadas emergencias como la del COVID-19; asimismo, las estrategias comunicativas han considerado temas de vacunación en el embarazo, el desplazamiento forzado interno, las poblaciones de centros penales y otros públicos. En entrevistas con informantes clave se indica que se utilizaron una variedad de mecanismos durante emergencias como la del COVID-19 para comunicarse con la población. Además, existe una red de comunicadores internos en el MINSAL quienes capturan información de la población para comunicársela al MINSAL. Es por ese motivo que en el taller de validación se resaltó el trabajo del país con grupos específicos para hacerles llegar los mensajes en salud, valorándose las competencias de los equipos técnicos en cuanto a la adaptación de la información y la aprobación de los materiales para las distintas poblaciones. Por ejemplo, la colaboración entre el MINSAL y el Ministerio de Educación ayudó a que estrategias de comunicación pudiesen llegar a la población escolar. Por tal motivo y de acuerdo con comentarios emitidos en el taller, sienten que han trabajado mucho y bien la comunicación de riesgos con la población y los diversos grupos, entendiendo que se han habilitado múltiples canales de comunicación que permiten mantener satisfechos a los usuarios de estos servicios. Pero, si bien existen estrategias de IEC para llegar a poblaciones diversas en tiempos de paz, no existen estrategias explicitas que consideran los modos para llegar a las mismas en situaciones de emergencia [3]. También es importante notar, que, aunque existe un gran intento de educar a poblaciones diversas, la falta de condiciones materiales y servicios necesarios causan que la población algunas veces no pueda poner en práctica los mensajes transmitidos. Pregunta 9.2.5 ¿Existen mecanismos para facilitar la comunicación con los trabajadores de la salud? Descripción Considere sistemas para la interacción específica con los trabajadores de la salud y los de atención primaria. Considere si existen protocolos y modos de comunicación especializados durante situaciones de emergencia. Fuentes de información [1] Entrevista con informante clave. [2] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. [3] Ministerio de Salud de El Salvador. (2017). Plan de respuesta a emergencias y desastres con enfoque multiamenazas del Ministerio de Salud. San Salvador: Ministerio de Salud. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_de_respuesta_a_emergencia_y_desastres_enfoque_ multiamenazas_v1.pdf. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 255 [4] Ministerio de Salud de El Salvador. (2022). Sitio Oficial del Ministerio de Salud. Retrieved November 11, 2022, from https://www.salud.gob.sv/. [5] Dirección General de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. (2018). Plan Nacional de Protección Civil, Prevención y Mitigación de Desastres. (Secretaría para asuntos de vulnerabilidad & Ministerio de gobernación y desarrollo territorial, Eds.). San Salvador: Gobierno de El Salvador. Retrieved from https://www.preventionweb.net/files/74892_plannacional27nov18.pdf. [6] Dirección General de Protección Civil de El Salvador. (2022). Sitio Oficial Dirección General de Protección Civil. Retrieved November 14, 2022, from https://www.proteccioncivil.gob.sv/. Respuesta y justificación En entrevista con informantes clave se indicó que existen diversos mecanismos para la comunicación con los diferentes niveles del sistema de salud y con los trabajadores de salud. Estos incluyen los memorandos, oficios, convocados, reuniones virtuales y presenciales, llamadas telefónicas, correos electrónicos, sitios web, intranet (se destaca que este último medio es muy usado dentro del Ministerio) y una revista dirigida al personal de la salud. El propósito de esa publicación es facilitar que los trabajadores sanitarios tengan acceso a información de primera mano y sepan qué están haciendo sus otros compañeros, intentando lograr una mejor cohesión como equipo de salud [1]. Asimismo, se utilizan canales expeditos como la mensajería instantánea por WhatsApp. Se indicó que la comunicación digital fue clave en los inicios de la pandemia de COVID-19 para tener una buena respuesta. Se tuvo una planeación estratégica antes de la pandemia, pues ya se contaba con una serie de grupos, personas, y plataformas que sirvieron como replicadores de la información [1]. Durante una emergencia sanitaria, la Unidad de Epidemiologia mantiene una comunicación constante y efectiva con los trabajadores de salud en los diferentes niveles del sistema de salud. A través de mecanismos establecidos, la unidad se comunica con el personal de salud sobre, por ejemplo, los cambios en lineamientos a seguir durante una emergencia de acuerdo con la evolución de la misma. Durante la emergencia por COVID-19 se realizaron seminarios web, mesas de trabajo y otras actividades en relación con temas controversiales sobre el SARS-CoV-2 y la vacunación, siendo dinámicas que se dirigieron tanto al personal de salud como a la población en general. También algunas líneas de teleasistencia y plataformas estaban habilitadas para el personal de salud, para manejar temas como la salud mental. En el Plan de Respuesta ante Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas del Ministerio de Salud, los cuatro Centros de Operaciones de Emergencias (COE) locales del país cuentan con sistemas de información y comunicaciones para recibir comunicaciones de las autoridades centrales y tienen la tarea de recopilar información de sus distritos locales y municipales y transmitirlos a la COE en la sede del Ministerio de Salud. Sin embargo, no está claro cómo los trabajadores de la salud comunican esa información a los COE regionales o si esos trabajadores tienen acceso a un sistema de comunicaciones para comunicarse directamente con los COE. El sitio web del Ministerio de Salud no brinda mayor información sobre estos sistemas y tampoco existe evidencia adicional sobre el tema en el sitio web de la Dirección General de Protección Civil y Prevención y Mitigación de Desastres ni en su documento de plan nacional de emergencias. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 256 Pregunta 9.2.6 ¿Existen mecanismos para garantizar la coherencia y precisión de las comunicaciones publicadas entre las agencias involucradas en diferentes plataformas, poblaciones y niveles del sistema de salud? Descripción Considere los procedimientos de revisión de las comunicaciones antes de su publicación. Considere otros mecanismos, como la planificación estratégica que involucre a los departamentos de comunicación o plataformas para compartir las comunicaciones publicadas entre los departamentos. Considere si existen procedimientos para rectificar los errores de comunicación. Fuentes de información [1] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. [2] Ministerio de Salud de El Salvador. (2017). Plan de respuesta a emergencias y desastres con enfoque multiamenazas del Ministerio de Salud. San Salvador: Ministerio de Salud. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_de_respuesta_a_emergencia_y_desastres_enfoque_ multiamenazas_v1.pdf. [3] Entrevistas con informantes clave. Respuesta y justificación En entrevistas con informantes clave, se indicó que existen procedimientos establecidos para la revisión de las comunicaciones publicadas por diferentes unidades para garantizar su coherencia y precisión. Toda comunicación externa, antes de ser publicada, es revisada y validada por Casa Presidencial [3]. Una vez que se finaliza el contenido, se estandariza lo que se puede publicar para asegurarse de que todo lo que se distribuye sea correcto y esté comunicado de una manera coordinada. De ahí, las comunicaciones se distribuyen desde todas las unidades dedicadas a la comunicación de riesgo. Adicionalmente, se monitorean las reacciones del público a los mensajes difundidos para medir y evitar la desinformación en la población en coordinación con la Dirección de comunicaciones de la Presidencia. Subdominio 9.3 Planes de comunicaciones durante emergencias Pregunta 9.3.1 ¿Están integrados los planes de comunicación y la comunicación de riesgos en los documentos estratégicos para la preparación y respuesta ante emergencias? Descripción Considere la mención explícita de estos aspectos en los documentos estratégicos. Considere la descripción de cómo se coordinarán estos planes y las diferentes partes interesadas prioritarias Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 257 involucradas. Considere los modos de comunicación a los que se hace referencia dentro de la estrategia, como televisión, redes sociales, Internet, alertas de emergencia a teléfonos móviles o televisión, periódicos, carteles publicitarios y reuniones comunitarias. Fuentes de información [1] Ministerio de Salud El Salvador. (2017). Plan nacional de gestión de riesgos a desastres. (Viceministerio de Políticas de Salud, Ed.). San Salvador: Ministerio de Salud de El Salvador. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_gestion_de_riesgos_desastres_v1.pdf. [2] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. [3] Ministerio de Salud de El Salvador. (2017). Plan de respuesta a emergencias y desastres con enfoque multiamenazas del Ministerio de Salud. San Salvador: Ministerio de Salud. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_de_respuesta_a_emergencia_y_desastres_enfoque_ multiamenazas_v1.pdf. [4] Entrevistas con informantes clave. Respuesta y justificación Dentro del Plan Nacional de Gestión de Riesgos a Desastres (2017) del MINSAL se describe un área estratégica para el desarrollo y ejecución de un programa de comunicación de riesgos [1]. Esta área tiene como acciones el crear e implementar una estrategia de Información, Educación, y Comunicación de gestión para la reducción del riesgo de emergencias y desastres según evento adverso, y el establecer el plan de información y comunicación de riesgos para la respuesta a emergencias y desastres. La Dirección de Comunicación Social e Institucional está definida como la entidad responsable para crear este programa de comunicación de riesgos, y como tal ha desarrollado el Plan Nacional de Comunicación de Riesgos, el cual se utiliza para dar respuesta a emergencias y desastres en general. Usando ese plan como base, se realizan estrategias para cada enfermedad especifica de manera dinámica, como el Plan Estratégico de Información, Educación y Comunicación para la Prevención y Control de la Tuberculosis 2008–2015 o la Estrategia de Información, Educación y Comunicación para el abordaje del Dengue, Chikungunya y Zika (2015) [2]. El primer plan detalla una estrategia de comunicación de riesgos contra Tuberculosis, incluyendo metas específicas y segmenta a la población en grupos clave para difundirles mensajes apropiados. El segundo plan incluye estrategias contra el Dengue, Chikungunya y Zika como la promoción de estilos de vida saludables, focalización en diferentes grupos de la población, y corresponsabilidad y compromiso social. Por otro lado, en entrevistas con informantes clave se indicó que, en el 2020, como parte de su preparación para responder al COVID-19, el país elaboró un plan para las comunicaciones de riesgos el cual busca fomentar conductas de protección para así reducir el impacto y tomar decisiones informadas, tomando en cuenta 5 etapas o criterios ante una emergencia establecidas por la OPS [4]. La primera etapa es la preparación en la que se busca establecer confianza y elaborar mensajes con contenido claro y científico sobre la emergencia o desastre para establecer los anuncios temprano, el uso de redes sociales, y favorecer la transparencia. La segunda etapa es el control donde van enfocadas las necesidades del público, e incluye cómo los voceros les pueden transmitir confianza. La tercera etapa es la planificación y el ordenamiento de los mensajes, incluyendo cómo difundirlos y transmitirlos. La cuarta Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 258 etapa es la recuperación cual incluye planes de regresar a la normalidad. Por último, la quinta etapa es la valoración de los mensajes donde se mide su impacto y se sistematizan. En entrevistas con informantes clave, se indicó que, si bien existe el Plan Nacional de Comunicación de Riesgos, hace falta socializarlo de manera tangible [4]. Durante el taller de validación, se indicó que los mecanismos de preparación y respuesta ante emergencias permiten la realización de ajustes en el camino y la adaptación a las distintas circunstancias, definiéndose una serie de mensajes claves para el manejo de la comunicación en crisis [4]. Por ejemplo, en medio de la pandemia de COVID-19 tuvieron dos contingencias por tormentas tropicales en las que se vieron obligados a activar el sistema de emergencias y, en correspondencia, se accionaron las vías de comunicación al respecto. De tal manera, se entiende que las vías de comunicación están muy bien definidas y establecidas por el nivel de exposición que tiene el país ante emergencias. Pregunta 9.3.2 ¿Tiene el gobierno presencia en plataformas de comunicación de uso frecuente por parte del público en general? Descripción Considere la presencia en plataformas de redes sociales de uso frecuente (Twitter, Instagram, TikTok, Reddit, Facebook) y plataformas específicas de cada país. Considere la existencia de sitios web gubernamentales para compartir información. Fuentes de información [1] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Health Security. https://www.ghsindex.org/wp-content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. [2] Ministerio de Salud de El Salvador. (2017). Plan de respuesta a emergencias y desastres con enfoque multiamenazas del Ministerio de Salud. San Salvador: Ministerio de Salud. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_de_respuesta_a_emergencia_y_desastres_enfoque_multiamen azas_v1.pdf. [3] Entrevistas con informantes clave. Respuesta y justificación Sí, el Ministerio de Salud tiene cuentas en las redes sociales (Twitter, Facebook, e Instagram) y publica noticias en su sitio web para compartir comunicaciones sobre emergencias de salud, educar, y/o disipar rumores, información errónea, o desinformación [2]. En el taller de validación se explica que estos medios han sido utilizados para comunicar, por ejemplo, los beneficios y posibles efectos adversos de las vacunas [3]. En ese sentido, se afirma que muchas estrategias de comunicación tradicionales se han adaptado a estos novedosos canales de información. Sin embargo, al igual que en otros países durante la pandemia de COVID-19, El Salvador sufrió de la infodemia [3]. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 259 Dominio 10. Sistema de salud y resiliencia de la población Subdominio 10.1 Atención primaria de la salud Nivel de progresión Atención primaria de la salud La atención primaria de salud no está integrada en los planes de respuesta a (1) Naciente emergencias de salud pública La atención primaria de salud está parcialmente integrada en los planes de respuesta a (2) Emergente emergencias de salud pública. La atención primaria de salud no participa en los servicios de diagnóstico y prevención ni en otras actividades de salud pública. La atención primaria de salud está parcialmente integrada en los planes de respuesta a emergencias de salud pública. La atención primaria de salud participa activamente en (3) Maduro los servicios de diagnóstico y prevención y otras actividades de salud pública, incluida la vigilancia. La atención primaria de salud está plenamente integrada en los planes de respuesta a emergencias de salud pública. La atención primaria de salud participa activamente en (4) Avanzado los servicios de diagnóstico y prevención y otras actividades de salud pública, incluida la vigilancia. El desarrollo de la fuerza laboral de atención primaria de salud se prioriza en las estrategias nacionales de fuerza laboral. Justificación de la respuesta: Avanzado (4). Existe evidencia que El Salvador da prioridad a la atención primaria en salud en su Plan de Gestión y Desarrollo de Talento Humano en Salud (2019-2023). Dicho plan tiene dentro de sus objetivos: (i) ampliar la inversión pública en recursos humanos de salud, especialmente en el primer nivel de atención, (ii) fortalecer el abordaje de los equipos interprofesionales en el primer nivel de atención, con capacidad resolutiva de los problemas de salud, y (iii) fortalecer las competencias de los equipos interprofesionales del primer nivel de atención y la integración de los mismos. Además, El Salvador adoptó una política de Sistema Nacional de Salud basad en Atención Primaria de Salud Integral para proveer la atención universal mediate una red pública de servicios. Además, su Política Nacional de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud establece como prioridad el responder al déficit en cantidad y calificación de los agentes comunitarios de la salud. Todos los establecimientos de salud del primer nivel de atención forman parte de la red de que informa el VIGEPES. Los centros de atención primaria funcionan como centros de diagnóstico, prevención y vigilancia. En ellos se ejecutan campañas educativas a través de los equipos de atención primaria, las jornadas de vacunación, y la distribución de medicamentos. A su vez, cuenta con 158 laboratorios en los diferentes centros de salud de atención primaria (no todos los centros clínicos cuentan con laboratorios), para el diagnóstico de dengue, sarampión, rubeola, parálisis flácidas agudas etc. En caso de ser necesario, son los equipos de atención primaria los que se encargan de eliminar criaderos, conseguir los casos de contacto y de informar a través de la VIGEPES sobre los diagnósticos de interés. Por último, existe evidencia que la atención primaria de salud está integrada en los planes de respuesta a emergencias de salud. Por ejemplo, el Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas (2017) establece a la Dirección de Atención Primaria como una de las áreas encargadas de proporcionar atención medica como parte de la ejecución de la estrategia de apoyo a la respuesta a una emergencia o desastre. Sin embargo, existe una fragmentación del sistema que no permite el cruce de información de los pacientes entre los distintos centros y sectores, por lo que el Ministerio de Gestión y el de Operaciones se encuentran trabajando en crear redes para así integrar la atención. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 260 Subdominio 10.2 Vulnerabilidades de salud de la población Nivel de progresión Vulnerabilidades de salud de la población (1) Naciente El país no ha promulgado una ley de cobertura universal de salud. El país ha promulgado la cobertura universal de salud para una amplia gama de servicios, con buen acceso a la atención, sin embargo, la proporción de la población (2) Emergente que enfrenta gastos de bolsillo catastróficos es alta. El nivel de confianza de en el sistema de salud es bajo. El país ha promulgado la cobertura universal de salud para una amplia gama de servicios, con buen acceso a la atención. La proporción de la población que enfrenta (3) Maduro gastos de bolsillo catastróficos ha cumplido las metas del ODS 3.8.2. La población tiene un alto nivel de confianza y seguridad en el sistema de salud. El país ha promulgado la cobertura universal de salud para una amplia gama de servicios, con buen acceso a la atención. La proporción de la población que enfrenta gastos de bolsillo catastróficos ha cumplido las metas del ODS 3.8.2. El país tiene planes (4) Avanzado sólidos para el almacenamiento médico y la producción y distribución nacional de suministros médicos clave en situaciones de emergencia. La población tiene un alto nivel de confianza y seguridad en el sistema de salud. Justificación de la respuesta: Maduro (3). La constitución y el código de salud de El Salvador establece la cobertura universal en salud. Para garantizar la cobertura universal existen unidades médicas en las comunidades que son operadas por ECOS (equipos comunitarios) conformados por un equipo multidisciplinario. A su vez, la gran mayoría de las patologías son cubiertas por el estado, pero el presupuesto garantizado para cada una varía, con las enfermedades infectocontagiosas teniendo un mayor presupuesto que las no transmisibles como el cáncer. Si bien hay evidencia de la existencia de planes y acuerdos para la producción nacional de suministros médicos y un mecanismo/acuerdos para adquirir suministros médicos de múltiples proveedores internacionales para uso nacional en caso de emergencias globales, falta un sistema para generar estos planes de manera preventiva, antes de futuras emergencias, con excepción de vacunas. La información más reciente sobre los gastos de salud catastróficos es de 2014, donde se encontró que el 1,7% de la población tiene gastos en salud que superan el 10% del gasto o ingreso total del hogar, mientras que el 0,3% de la población tiene gastos en salud que superan el 25% del gasto o ingreso total del hogar. Respecto al nivel de confianza que la población tiene en el sistema de salud se encontró en un estudio del Wellcome Trust publicado en 2018 que el 57% de la población salvadoreña tiene confianza en los hospitales y centros de salud del país, el 20% de la población tiene mucha confianza en los consejos sobre salud y medicina provenientes del gobierno y el 49% tiene cierta o alguna confianza. Asimismo, el 25% y el 54% de la población reportó tener mucha y cierta confianza, respectivamente, en los consejos provenientes del personal de salud como médicos y enfermeras. Se puede deducir que alrededor del 70% de la población tiene confianza en el sistema de salud de El Salvador. Subdominio 10.3 Vulnerabilidades sociales de la población Nivel de progresión Vulnerabilidades sociales de la población El gobierno carece de un registro que identifique a las poblaciones vulnerables que (1) Naciente pueden requerir protección social. (2) Emergente El gobierno tiene un registro que identifica a las poblaciones vulnerables que pueden requerir protección social. La licencia por enfermedad remunerada es accesible de Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 261 inmediato a las personas que la requieran y hay pruebas de que este apoyo se puede brindar a través de programas existentes. Al menos la mitad de la población está cubierta por al menos una prestación de protección social, con cobertura que incluye el sector informal. Existe legislación para (3) Maduro programas de asistencia social dirigidos a ciudadanos enfermos, desempleados y de bajos ingresos. Al menos el 88% y el 68% de la población tiene acceso a infraestructura básica de agua y saneamiento, respectivamente. El gobierno tiene un registro que identifica a las poblaciones vulnerables que pueden requerir protección social. La licencia por enfermedad remunerada y el apoyo de salud mental son accesibles de inmediato a las personas que las requieran y hay pruebas de (4) Avanzado que este apoyo se puede brindar a través de programas existentes. Al menos el 88% y el 68% de la población tienen acceso a infraestructura básica de agua y saneamiento, respectivamente. Menos del 15% de los hogares experimentan hacinamiento y menos del 10% de la población empleada se encuentra en situación de pobreza laboral. Justificación de la respuesta: Emergente (2). El país cuenta con Registro Único de Participantes (RUP) cuya cobertura es del ~20 % de la población, donde se registran todos los hogares y sus miembros dentro de áreas denominadas Asentamientos Urbanos Precarios. El ISSS es el ente encargado de brinda cobertura por riesgos de salud a la mayor parte de los trabajadores del sector formal brindando así cobertura a un 25% de la población. En cuanto al sistema de protección social, la misma se realiza a través del Sistema de Protección Social Universal (SPSU). Por último, para 2017, el 87,4% de la población tenía acceso a saneamiento, el 97,4% d a agua potable y el porcentaje de hogares que viven en hacinamiento es del 40,5%. Subdominio 10.1 Atención primaria de la salud Pregunta 10.1.1 ¿Se da prioridad a la atención primaria de salud en los planes o estrategias de la fuerza laboral que se van a desarrollar y capacitar como parte integral del sistema de salud pública? Descripción Considerar la mención explícita de equipos de trabajadores de la salud involucrados en la atención primaria de salud dentro de los planes y estrategias y sus roles en la prestación de servicios de salud. Fuentes de información [1] Ministerio de Salud de El Salvador. (2014). Política Nacional de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud. (Viceministerio de Políticas de Salud, Dirección de Regulación y Legislación en Salud, & Dirección de Desarrollo de Recursos Humanos, Eds.). San Salvador: Editorial del Ministerio de Salud Gobierno de El Salvador. Retrieved from https://rrhh.salud.gob.sv/files/webfiles/politicas/politica_nacional_desarrollo_rrhh_v2.pdf. [2] Comisión Intersectorial de Recursos Humanos. (2019). Plan de gestión y desarrollo de talento humano en salud en El Salvador, 2019-2023. Retrieved from https://docplayer.es/145138781-Plan-de-gestion-y- desarrollo-de-talento-humano-en-salud-en-el-salvador.html. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 262 Respuesta y justificación Existe evidencia que El Salvador da prioridad a la atención primaria en salud en su Plan de Gestión y Desarrollo de Talento Humano en Salud (2019–2023). Dicho Plan tiene dentro de sus objetivos: (i) ampliar la inversión pública en recursos humanos de salud, mejorando la oferta de empleo y las condiciones de trabajo, especialmente en el primer nivel de atención; (ii) fortalecer el abordaje de los equipos interprofesionales en el primer nivel de atención, con capacidad resolutiva de los problemas de salud, con enfoque de interculturalidad y de la determinación social de la salud y (iii) fortalecer las competencias de los equipos interprofesionales del primer nivel de atención y la integración de los mismos [2]. Además, El Salvador adoptó la política de “El Sistema Nacional de Salud, basado en Atención Primaria de Salud Integral” para proveer la atención universal mediante la red pública de servicios [1]. En su “Política Nacional de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud”, para implementar el modelo integral en salud con enfoque familiar y comunitario del Sistema Nacional de Salud que se encuentra basado en APSI (Atención en Salud Integral) y que tiene como enfoque los derechos y la determinación social de la salud, establece como prioridad de política el responder al déficit en cantidad y calificación de los agentes comunitarios de la salud (promotores de la salud) y a la limitación en las competencias requeridas en el personal de salud. Pregunta 10.1.2 ¿La atención primaria de la salud desempeña un papel en actividades de salud pública y vigilancia? Descripción Considerar la participación de los establecimientos de atención primaria en diferentes programas de vigilancia (por ejemplo, vigilancia sindrómica), y en actividades de salud pública como alcance comunitario y comunicación o seguimiento de contactos. Considerar los vínculos entre la atención primaria de la salud y los niveles superiores del sistema de salud, y la coordinación entre ellos. Fuentes de información [1] Ministerio de Salud de El Salvador. (2019). Informe de Labores 2018–2019. Reforma de Salud. Legado salvadoreño a la salud universal. (E. Menjívar, E. Espinoza, & J. Robles, Eds.) (Primera Ed). San Salvador: Editorial del Ministerio de Salud. Retrieved from https://w5.salud.gob.sv/informe-de-labores-2018-2019/. [2] Entrevista con informante clave. Febrero 2022. Respuesta y justificación Se confirma que la atención primaria en salud desempeña una función importante en actividades de salud pública y vigilancia. El sistema nacional de salud de primer nivel o atención primaria cuenta con 744 establecimientos, 17 SIBASIS (nivel intermedio que coordina), y 5 regionales. Las instituciones de atención primaria de salud forman parte de la red que informa sobre el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica de El Salvador (VIGEPES), una herramienta obligatoria que se utiliza en todos los niveles del sistema nacional de salud (incluidos todos los proveedores de atención médica privados) para la notificación de enfermedades con requisitos de notificación obligatorios. El VIGEPES es un sistema de vigilancia de informes electrónicos Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 263 (aunque mucha de la información se recolecta de forma manual y posteriormente se transcribe a la base de datos electrónica) que se está implementado a nivel nacional y subnacional. Existen dos tipos de vigilancia: la vigilancia obligatoria que incluye las enfermedades inmunoprevenibles, febriles eruptivas, entre otras y la vigilancia consolidada que incluye enfermedades más comunes que no requieren realizar actividades de campo o controles de foco como son las diarreas y neumonías. Los tipos de vigilancia también se pueden clasificar en vigilancia de casos en cual el diagnóstico se realiza a través de los establecimientos donde acude el paciente o la vigilancia centinela que son distintos puntos a nivel país donde se busca la circulación de influenza, H1N1, rotavirus, neumonías entre otros [2]. Asimismo, en zonas del país de difícil acceso se establecieron sedes (unidad médica básica) en las comunidades en las cuales trabajan los equipos comunitarios (ECOS). Los ECOS también participan en la vigilancia y detección/notificación de casos. Para la vigilancia comunitaria, asimismo, se forman comités de salud y promotores de salud (elegidos por la comunidad) y se brinda capacitación a la comunidad. EL VIGEPES recopila eventos epidemiológicos sujetos a vigilancia y notificación obligatoria y consolida informes semanales de 1234 unidades de reporte de diferentes áreas tales como estadística, laboratorio, vigilancia epidemiológica e instrumentos estandarizados de captura de datos. El sistema de vigilancia epidemiológica es revisado para determinar qué han notificado los distintos niveles de atención. En caso de ser necesario, para mejorar el flujo de información, se envía una alarma a los centros de salud por vía telefónica, funcionando como un sistema de referencia y retorno. Es decir, cuando detectan un caso de interés o de riesgo se hacen las coordinaciones con los hospitales o jefaturas de emergencia y se traslada al paciente al centro de salud [2]. Esta coordinación se hace en concordancia con el Sistema de Emergencias Médicas. El VIGEPES está destinado a contribuir a la detección de enfermedades infecciosas, la toma de decisiones oportuna, la respuesta y el control de brotes epidémicos y aumentos de enfermedades emergentes en El Salvador. Como se detalla en el Manual de Instrucciones de VIGEPES, las notificaciones se coordinan en los diferentes niveles del sistema nacional de salud, todo a través de VIGEPES: el reporte local alimenta al Sistema Básico Integrado de Salud (SIBASI) a nivel departamental, que luego se comunica a nivel regional y, finalmente, al nivel central dependiente de la Dirección de Vigilancia de la Salud (DVS) del Ministerio de Salud. El Informe de Trabajo 2018–2019 del Ministerio de Salud también indica que el nivel de atención primaria utiliza el sistema de información del Sistema Integral de Atención al Paciente (SIAP), el cual, entre otras funciones, se encarga de la vigilancia de las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS). Pregunta 10.1.3 ¿La atención primaria de salud desempeña un papel en la prestación de servicios de diagnóstico y prevención? Descripción Considere la participación de los establecimientos de atención primaria en actividades tales como pruebas de detección de enfermedades infecciosas, participación rutinaria en campañas o programas de vacunación y / o distribución de suministros médicos. Fuentes de información Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 264 [1] Órgano Ejecutivo en el ramo de Salud. Acuerdo N° 307. Manual de organización y funciones de la Dirección Nacional del Primer Nivel de Atención (2021). El Salvador: Ministerio de Salud de El Salvador. Retrieved from https://www.transparencia.gob.sv/system/documents/documents/000/409/481/original/manual_organiz acion_funciones_direccion_primer_nivel_atencion_v1.pdf?1611844716. [2] Ministerio de Salud de El Salvador, & Gobierno de El Salvador. (2020). Lineamientos técnicos para la prevención y control de enfermedades inmunoprevenibles. Retrieved from http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/lineamientos/lineamientostecnicosparalaprevencionycontroldeenf er medade. [3] Entrevista con informante clave. Febrero 2022. Respuesta y justificación Existe evidencia que demuestra que el primer nivel de atención es el principal encargado de la prestación de servicios de diagnóstico y prevención. Para las actividades de diagnóstico, el primer nivel cuenta con 158 laboratorios en los diferentes centros de salud de atención primaria (aunque no todos los centros clínicos cuentan con laboratorios), para el diagnóstico de enfermedades como dengue, sarampión, rubeola, parálisis flácidas agudas, etc. Además, el primer nivel de atención es el principal encargado de actividades de prevención de enfermedades en el país. En él se ejecutan todas las campañas educativas, de diagnóstico y de vacunación, así como la comunicación de riesgos de enfermedades prevenibles. Un informante comentó que las campañas de vacunación a nivel nacional ocurren dos veces al año. La primera durante la Jornada de las Américas, entre abril y mayo, y en la campaña Ponte Al Día, en octubre, donde se colocan las vacunas a la población que no fue atendida en la primera jornada. A su vez, a lo largo del año se vacunan a los pacientes que acuden a la consulta médica y los que se atienden durante los desplazamientos. En dichos desplazamientos un equipo multidisciplinario conformado por inspectores de saneamiento ambiental, comunitarios, nutricionistas, médicos, enfermeros y educadores realizan diversas actividades entre las que se encuentran charlas educativas, campañas de vacunación a los habitantes de las comunidades a felinos y caninos [3]. En cuanto a la distribución de suministros médicos, la compra se hace a nivel central y de ahí las regiones distribuyen a las unidades de salud basándose en una estimación que depende del consumo, la estacionalidad de las enfermedades y los perfiles epidemiológicos. El nivel primario es el encargado de la distribución de medicamentos a los pacientes. La entrega se hace directamente en el centro. En cuanto a enfermedades crónicas se hacen entregas repetitivas durante las visitas médicas (medicamentos para x cantidad de meses hasta la próxima consulta). Durante la pandemia, el seguro comenzó a realizar envíos a domicilio de medicamentos, estos envíos continuarán después de la pandemia. El sistema de atención primaria también cuenta con telecentros y emergencias médicas (132), los cuales reciben llamadas de los pacientes y los derivan a los centros de salud para su evaluación o envían el kit Covid-19 a la casa. La Dirección Nacional de Primer Nivel de Atención se involucra en: 1) Proporcionar atenciones de salud integrales ambulatorias, 2) Proporcionar servicios de apoyo diagnóstico, terapéuticos y rehabilitación 3) Promover integralmente la salud Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 265 4) Proporcionar atenciones de salud integrales en emergencias. 5) Realizar la vigilancia sanitaria [1]: Por ejemplo, se establece que, ante la aparición de brotes, se deberá intensificar la vigilancia epidemiológica en los establecimientos de salud de la zona, comunidad y lugares aledaños para detectar más casos [2]. Pregunta 10.1.4 ¿La atención primaria de salud está integrada en los planes de respuesta a emergencias de salud pública? Descripción Considere la posibilidad de mencionar explícitamente las funciones y responsabilidades que tiene la atención primaria de salud en la respuesta a emergencias de salud pública, incluida su participación en la práctica de respuesta a emergencias. Estas funciones pueden ser para ampliar las pruebas de diagnóstico, la administración de vacunas, la vigilancia ampliada, la clasificación de pacientes y las actividades comunitarias y de comunicación. Fuentes de información [1] Ministerio de Salud de El Salvador. (2017). Plan de respuesta a emergencias y desastres con enfoque multiamenazas del Ministerio de Salud. San Salvador: Ministerio de Salud. http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/planes/plan_de_respuesta_a_emergencia_y_desastres_enfoque_ multiamenazas_v1.pdf. [2] República de El Salvador, & Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. (2005). Plan contingencial contra la Pandemia de Influenza. [3] Entrevista con informante clave. Febrero 2022. [4] Taller de capacitación. Marzo 2022. Respuesta y justificación Existe evidencia que la atención primaria de salud está integrada en los planes de respuesta a emergencias de salud. Por ejemplo, el Plan de Respuesta a Emergencias y Desastres con Enfoque Multiamenazas (2017) establece a la Dirección de Atención Primaria como una de las áreas encargadas de proporcionar atención médica como parte de la ejecución de la estrategia de apoyo a la respuesta a una emergencia o desastre. No obstante, este plan no menciona el primer nivel de atención en otras actividades o con mayor detalle de sus funciones durante emergencias [1]. Un informante comentó que el primer nivel de atención actúa en distintos niveles de la respuesta a emergencia y de forma diferente dependiendo de la enfermedad a controlar. Por ejemplo, en las enfermedades vectoriales (arbovirosis) como el dengue, cuando se detecta un caso se cataloga como sospechoso y se determina el foco en la comunidad. También, se evalúa a las personas de las viviendas cercanas (100 metros alrededor) en busca de casos febriles, se hace seguimiento y actividades de control (destrucción de criaderos). En el caso de COVID-19, se realiza un seguimiento de contactos a nivel del telecentro, pero para otras enfermedades, como tuberculosis, se hacen visitas, se obtiene la lista de Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 266 contactos y se evalúa. Esta evaluación puede ser citándolos a nivel de establecimientos o visitándolos en su domicilio [3]. Además, el Plan Contingencial Contra la Pandemia de Influenza (2005) establece al primer nivel del Sistema Básico de Salud Integral (SIBASI) como el responsable de la vigilancia epidemiológica, el triaje, derivación de pacientes, el plan de charlas preventivas, la atención de pacientes de acuerdo a protocolos, el control y la administración del stock de medicamentos e insumos, el reforzamiento del promotor de salud en su labor de promoción, la educación y referencia de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) a la Unidad de Salud correspondiente, y la divulgación de las medidas generales a la población [2]. A través de entrevistas con informantes clave, se pudo conocer que la comunicación a la población se hace a través del primer nivel de atención. A su vez, cuando se hacen desplazamientos también se realizan actividades de promoción que varían en base a una programación preestablecida (por ejemplo, enfermedades transmisibles, IRAs, dengue y no transmisibles como cáncer). En las comunidades se cuenta con promotores de salud, quienes hacen su componente de comunicación continuamente. Para mantener al equipo de salud informado, existe una Unidad de Promoción de Educación en Salud que se encarga de la educación continua del equipo. Para ejemplificar como el Primer nivel de atención se integra a los planes de emergencia, en entrevistas con informantes clave se comentó que durante la pandemia se modificaron y adecuaron los espacios para la atención de enfermedades respiratorios y se facilitó la entrega domiciliar de medicamentos para patologías crónicas y COVID-19, los promotores de salud han sido los encargados de la vacunación contra COVID-19 en zonas de difícil acceso, se ampliaron los equipos de repuesta rápido de 23 a casi 200 equipos. También se fortalecieron las Emergencias Médicas y la vigilancia de salud ambiental, se realizaron abordajes territoriales, se descentralizaron las pruebas, se crearon cabinas para el diagnóstico de COVID- 19 y se trabajó de forma intersectorial con los equipos interdisciplinarios de contención epidemiológica, así como con los equipos de respuesta rápida, lo que facilitó el envío de medicamentos, alimentos y pruebas de diagnóstico. Dicho trabajo contó con el apoyo de la Policía Nacional Civil, el Ministerio de Educación, Transporte y el de Turismo [4]. También se destacó el esfuerzo desde el Ministerio de Gestión y el de Operaciones a la modificativa del trabajo en redes. Actualmente se está trabajando en un plan piloto que busca integrar las redes de atención, en el diseño inicial había cierta fragmentación que no permitía un cruce de información- pacientes. La idea es que el sistema en redes se vea fortalecido y alcance aún más la atención al usuario. Como se pudo observar en una gran cantidad de países, durante la pandemia de COVID-19, la demanda y la prestación de los servicios de salud rutinarios se vio afectada debido a la reducción de la capacidad instalada del sistema para las atenciones regulares y al temor del público en contagiarse. La necesidad de dar respuesta a la pandemia resultó en pocos recursos para poder cubrir otras acciones y programas como, por ejemplo, la cobertura de vacunación ordinaria, la salud materna e infantil, enfermedades no transmisibles, y consultas obstétricas, lo cual causó un aumento en el número de muertes tanto maternas como infantiles. Dichas funciones fueron reactivadas en 2021 y poco a poco estos servicios se han abierto de forma más regular. Subdominio 10.2 Vulnerabilidades de salud de la población Pregunta 10.2.1 ¿Ha promulgado el país legislación para la cobertura universal de salud? Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 267 Descripción Considere la existencia explícita de legislación para la cobertura universal de salud, así como la proporción de la población con cobertura de servicios de salud. Considere la proporción de la población cubierta por el seguro médico público y privado, y las garantías de asequibilidad. Considerar la accesibilidad de la cobertura de salud universal promulgada; comparar con la proporción de partos atendidos por parteras/personal capacitado, considerando como cobertura subóptima si el valor es de menos del 81% de todos los partos atendidos. Considere las diferencias en la cobertura entre entornos urbanos y rurales. Fuentes de información [1] Organización Panamericana de la Salud. (2014). El Salvador en el camino hacia la Cobertura Universal de Salud. Logros y desafíos. San Salvador: Organización Panamericana de la Salud. Retrieved from https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/54634/9789992340998_spa.PDF?sequence=1&isAllowed =y. [2] World Health Organization. (2022). The Global Health Observatory. Explore a world of health data. Retrieved October 22, 2022, from https://www.who.int/data/gho. [3] Bell, J. A., & Nuzzo, J. B. (2021). Global Health Security (GHS) Index: Advancing collective action and accountability amid global crisis. (Johns Hopkins Center for Health Security, Ed.). Johns Hopkins Center for Health Security. https://www.ghsindex.org/wp- content/uploads/2021/12/2021_GHSindexFullReport_Final.pdf. [4] Pan American Health Organization. (n.d.). Country Report—El Salvador. Pan American Health Organization. [5] Organización Panamericana de la Salud. (2017, August 18). Gobierno de El Salvador y OPS/OMS firman Estrategia de Cooperación 2017-2020. Página Web OPS. Retrieved from https://www3.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=13610:el-salvador-y- opsoms-firman-estrategia-de-cooperacion-2017-2020&Itemid=0&lang=en#gsc.tab=0. [6] Entrevista con informante clave. Febrero 2022. [7] Órgano Ejecutivo en el ramo de Salud. Acuerdo N° 835. Lineamientos técnicos para la atención de embarazadas, niñas, niños y adolescentes en el primer nivel de atención y centros de contención durante la pandemia de COVID-19 (2020). El Salvador: Ministerio de Salud de El Salvador. Retrieved from https://www.transparencia.gob.sv/system/documents/documents/000/361/113/original/lineamientostec nicosatencionembarazadasninasninosyadolescentes1ernivelatencioncentroscontencionpandemiaCOVID19 -Acuerdo835.pdf?1588688801. [8] Órgano Ejecutivo en el ramo de Salud. Acuerdo N° 835. Lineamientos técnicos para la atención de embarazadas, niñas, niños y adolescentes en el primer nivel de atención y centros de contención durante la pandemia de COVID-19 (2020). El Salvador: Ministerio de Salud de El Salvador. Retrieved from https://www.transparencia.gob.sv/system/documents/documents/000/361/113/original/lineamientostec nicosatencionembarazadasninasninosyadolescentes1ernivelatencioncentroscontencionpandemiaCOVID19 -Acuerdo835.pdf?1588688801. [9] Ministerio de Economía de El Salvador. (2020). Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples 2019. (Dirección General de Estadística y Censos, Ed.). Ministerio de Economía de El Salvador. Retrieved from https://www.transparencia.gob.sv/institutions/minec/documents/401354/download. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 268 Respuesta y justificación La cobertura en salud es universal de acuerdo con la constitución y el código de salud de El Salvador. En las políticas se destaca también la construcción de un Sistema Nacional de Salud “unificado, con cobertura y acceso universal, basado en Atención Primaria de Salud Integral” así ́ como el fortalecimiento de la organización comunitaria y la participación social “a fin de que la sociedad tome control de las determinantes de su salud” [1]. Según datos del dashboard o tablero de índice de los ODS, El Salvador se encuentra en camino de alcanzar la meta de cobertura universal en salud (Universal Health Coverage - UHC), con un valor de 76/100 para el año 2019. Sin embargo, se reconoce que, por la accesibilidad geográfica y económica, hay diferencias en la cobertura entre entornos rurales y urbanos. Para disminuir dicha brecha, en 2009 se realizó un proceso diagnóstico para identificar áreas de mejora. De igual forma, para mejorar la atención en zonas desatendidas se construyeron sedes (unidad médica básica) en las comunidades en las cuales trabajan los ECOS (equipos comunitarios) que se encuentran conformados por un equipo multidisciplinario, cual incluye un médico, enfermero, promotor de salud, y auxiliar de enfermería. Los ECOS también participan en la vigilancia y detección/notificación de casos. Para la vigilancia comunitaria, se forman comités de salud y promotores de salud (elegidos por la comunidad) y se capacita a la comunidad. Si bien, con esto se ha acercado la atención primaria a zonas desatendidas aún persisten diferencias entre ámbitos rurales y urbanos. A su vez, la gran mayoría de las patologías son cubiertas por el estado, pero el presupuesto garantizado para cada una varía, Con las enfermedades infectocontagiosas teniendo un mayor presupuesto que las no transmisibles, como el cáncer. El primer nivel es la parte más grande que tiene el sistema de salud y sobre ella recaen todos los programas educativos y de diagnóstico. La cobertura en salud es para todos independientemente del estatus laboral o de la presencia de seguro privado. La cobertura en el área metropolitana se distribuye de la siguiente manera: 55–60% seguro social, 35–40% ministerio, y 5% privado [6]. En 2017, El Salvador firmó una estrategia de cooperación con la Organización Panamericana de la Salud para el período 2017–2020, cuyo pilar fundamental era asegurar la cobertura y el acceso universal a la salud. No hay evidencia de progreso en la implementación de este pilar a partir de 2018, y el cronograma de implementación es hasta 2020 [4]. En el año 2019 el 25,3% de la población tenía algún seguro médico. 12,3% del área rural y 33,4% en el área urbana. El 91,9% de esta población tiene acceso al seguro médico por medio del Instituto Salvadoreño del Seguro Social, el 6% a través del Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial, el 1.6% por medio del Instituto de Previsión Social de la Fuerza Armada y el 0,4% por seguro privado [9]. Durante la pandemia, de acuerdo con los Lineamientos técnicos para la atención de embarazadas, niñas, niños y adolescentes en el primer nivel de atención y centros de contención durante la pandemia de COVID-19 se suspendieron las consultas obstétricas a nivel público (inscripción, control prenatal), así como los servicios de ultrasonografía laboratorio para obstétricas de consulta externa [7]. Dichas funciones fueron reactivadas en 2021, con los Lineamientos técnicos para la atención de la mujer en el período preconcepcional, prenatal, parto, puerperio y al recién nacido. Servicios en SSR para atención de emergencias o desastres el cual incluye toda la atención relacionada al embarazo desde la concepción hasta el postparto, las distintas enfermedades que pueden ocurrir durante el embarazo, así como los lineamientos para el seguimiento adecuado de la mujer [8]. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 269 Pregunta 10.2.2 ¿Tiene el país planes para la producción y distribución nacional de suministros médicos clave en caso de emergencias globales? Descripción Considere esto en el contexto de las reservas existentes de suministros médicos clave y los planes para reponer o reforzar estas reservas en emergencias donde las cadenas de suministro internacionales pueden romperse. Considere planes para suministros médicos específicos que podrían desembolsarse al público (por ejemplo, equipo de protección personal). Considere la mención explícita de los mecanismos de distribución. Fuentes de información [1] Gobierno de El Salvador, & Ministerio de Salud de El Salvador. (2021). Plan Estratégico Institucional 2021–2025. Gobierno de El Salvador. [2] Entrevista con informante clave. [3] Ministerio de Relaciones Exteriores de El Salvador, Sistema de la Integración Centroamericana, CEPREDENAC, & Cooperación Suiza en América Central. (2014). Manual para la gestión y coordinación de la asistencia humanitaria internacional en casos de desastres. Antiguo Cuscatlán. Retrieved from https://cepredenac.org/wp-content/uploads/2022/08/Manual-Cancillería-El-Salvador.pdf. [4] Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. (2007). Guía técnica y listado de suministros médicos para emergencia sanitaria. San Salvador. Retrieved from https://www.salud.gob.sv/download/guia- tecnica-y-listado-de-suministros-medicos-para-emergencia-sanitaria/. Respuesta y justificación Si bien hay evidencia de la existencia de planes y acuerdos para la producción nacional de suministros médicos y un mecanismo/acuerdos para adquirir suministros médicos de múltiples proveedores internacionales para uso nacional en caso de emergencias globales, falta un sistema para generar estos planes de manera preventiva, antes de futuras emergencias, con excepción de vacunas. [2]. Se confirma que El Salvador cuenta con un Manual para la Gestión y Coordinación de la Asistencia Humanitaria Internacional en Casos de Desastres (2014) que tiene como objetivo coordinar el proceso de gestión y coordinación de la asistencia humanitaria internacional, el cual incluye la gestión de donaciones medicamentos y otros productos de uso médico [3]. Además, la Guía Técnica y Listado de Suministros Médicos para Emergencia Sanitaria (2007) describe las pautas a seguir para la selección y gestión de suministros médicos necesarios en casos de desastre [4]. Si embargo, dichos documentos no contienen información sobre planes para expandir la producción o fabricación nacional de ciertos insumos o mecanismos para adquirir insumos médicos de proveedores internacionales durante emergencias globales, donde suele haber desabastecimientos a nivel mundial. Durante emergencias globales como la de COVID-19, la capacidad de asistencia de otros países se ve comprometida por la necesidad de cada país de atender sus propias necesidades. Entre las Metas multianuales del Plan Estratégico Institucional del Ministerio de Salud se encuentra el fortalecimiento de las redes de salud para asegurar la entrega continua y complementaria de servicios de Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 270 salud. Para el 2025, se propone como meta que todos los establecimientos de salud cuenten con abastecimiento de al menos 95% de medicamentos, según el Listado Institucional de Medicamentos Esenciales [1]. El país cuenta con la Dirección de la Cadena de Suministros, la cual se encarga de gestionar la cadena de suministros para garantizar el acceso oportuno, continuo y sostenible de suministros de carácter médico y no médico. Pregunta 10.2.3 ¿Qué proporción de la población enfrenta costos de salud catastróficos? Descripción Considere, en comparación con el punto de referencia ODS 3.8.2 del 10%, la proporción de hogares que gastan más del 10% de sus ingresos anuales en atención médica. Si no se dispone de datos recientes (es decir, de 2015 o posteriores), considere la cantidad total de gasto en salud y la proporción de gasto que paga de su bolsillo, frente a una mediana global del 33%, es decir, si la cantidad de gasto en salud el gasto de bolsillo es superior al 33%, esto se consideraría catastrófico. Fuentes de información [1] Department of Economic and Social Affairs United Nations. (2022). SDG Country Profile El Salvador. Retrieved November 14, 2022, from https://unstats.un.org/sdgs/dataportal/countryprofiles/SLV. [2] World Health Organization. (2022). Out-of-pocket expenditure as percentage of current health expenditure (CHE) (%). Data by country. Retrieved November 14, 2022, from https://apps.who.int/gho/data/view.main.GHEDOOPSCHESHA2011v?lang=en. [3] Entrevista con informante clave. Respuesta y justificación Un informante comentó que no hay datos disponibles sobre la encuesta de datos catastróficos ya que la misma se va a realizar en el año 2023 [3]. La información más reciente sobre los gastos de salud catastróficos es de 2014, donde se encontró que el 1,7% de la población tiene gastos en salud que superan el 10% del gasto o ingreso total del hogar, mientras que el 0,3% de la población tiene gastos en salud que superan el 25% del gasto o ingreso total del hogar [1]. Pregunta 10.2.4 ¿Existe un alto nivel de confianza y seguridad en el sistema de salud? Descripción Considere el nivel de confianza que una persona tiene en el sistema de salud basándose en si cree que el sistema funciona bien; use un valor de <30% como nivel bajo de confianza. Tenga en cuenta la confianza Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 271 que tiene la población de que podría obtener una atención eficaz cuando la necesite; utilice un valor <55% como nivel bajo de confianza. Fuentes de información [1] Kruk, M. E., Gage, A. D., Arsenault, C., Jordan, K., Leslie, H. H., Roder-DeWan, S., … Pate, M. (2018). High-quality health systems in the Sustainable Development Goals era: time for a revolution. The Lancet Global Health, 6(11), e1196–e1252. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(18)30386-3. [2] Entrevista con informante clave. Abril 2022. [3] Wellcome. (2018). Wellcome Global Monitor. How does the world feel about science and health? Londres: Gallup. Retrieved from https://wellcome.org/sites/default/files/wellcome-global-monitor- 2018.pdf. Respuesta y justificación Respecto al nivel de confianza que la población tiene en el sistema de salud se encontró en un estudio del Wellcome Trust publicado en 2018 que el 57% de la población salvadoreña tiene confianza en los hospitales y centros de salud del país. El mismo estudio encontró que el 20% de la población tiene mucha confianza en los consejos sobre salud y medicina provenientes del gobierno y el 49% tiene cierta o alguna confianza [3]. Asimismo, el 25% y el 54% de la población reportó tener mucha y cierta confianza, respectivamente, en los consejos provenientes del personal de salud como médicos y enfermeras. Se puede deducir que alrededor del 70% de la población tiene confianza en el sistema de salud de El Salvador [3]. Un informante comentó que existen 4 grandes causas de desconfianza en el sistema de salud los cuales son la falta de medicamentos, largas listas de espera, el trato de atención y el costo de atención. Actualmente el costo es gratuito y se ha mejorado el abastecimiento de medicamento a nivel nacional, aunque todavía hay brechas. El informante refiere que para el trato no se ha trabajado en la atención a la persona de forma integral; trato, empatía, manejo de emociones. Sin embargo, se han creado diversos proyectos para mejorar el trato del personal médico hacia los pacientes. Entre estos proyectos se encuentran la Ley Nacer con Cariño para fomentar el trato de las embarazadas durante el embarazo y el parto, así como un proyecto piloto de atención humanizada. Subdominio 10.3 Vulnerabilidades sociales de la población Pregunta 10.3.1 ¿Tiene el gobierno una lista reciente de poblaciones vulnerables que pueden requerir protección social? Descripción Esto puede denominarse "registro de red de seguridad universal". Considere que reciente corresponde a los últimos tres años calendario. Considere quién está incluido en la lista de poblaciones vulnerables (por ejemplo, trabajadores pobres, personas sin hogar, personas que trabajan en sectores informales). Fuentes de información Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 272 [1] Berner, H., & Van Hemelryck, T. (2020). Sistemas de información social y registros de destinatarios de la protección social no contributiva en América Latina. (CEPAL, Ed.), Cepal. Santiago de Chile: Comisión Económica para América Latina y el Caribe-CEPAL. Retrieved from https://www.cepal.org/sites/default/files/publication/files/46452/S2000801_es.pdf. [2] Entrevista con informante clave. Abril 2022. [3] Martín, C., & Nelson, J. (2018, July 23). Tu información de salud en una aplicación. Gente Saludable. Banco Interamericano de Desarrollo. Retrieved from https://blogs.iadb.org/salud/es/salud-en-una- aplicacion/. Respuesta y justificación Existe evidencia que demuestra que El Salvador cuenta con 3 registros para identificar a las poblaciones vulnerables. El Sistema de Información en Salud (SIS), el Sistema Educativo (resulta difícil utilizarla para el rastreo porque no se vincula a un número de identificación único) y el Registro Único de Participantes (RUP). Este último cubre entre el 20–25% de la población y tiene como propósito registrar a todos los hogares y a cada uno de los miembros que los componen, dentro áreas específicas definidas como Asentamientos Urbanos Precarios. La institución encargada de dicho registro es el Despacho de la Comisionada Presidencial para Operaciones y Gabinete de Gobierno. Este sistema se alimenta con información recolectada y suministrada por los promotores de salud y contiene información sobre la dinámica demográfica del hogar, pensión social y apoyo médico. Actualmente, existen seis programas que usan el índice IRUP para priorizar la intervención. El índice de Calidad de Vida (IRUP) identifica y cuantifica las características que definen los niveles de calidad de vida de la población. Se integran cuatro dimensiones de riqueza: capital físico individual (vivienda), capital físico colectivo (infraestructura), capital humano individual (educación) y capital social básico (composición del hogar). Para la construcción del IRUP se realizaron las siguientes actividades: i) se identificaron las variables con más poder de discriminación en cuanto al estándar de vida; ii) se unificó la métrica de las variables; iii) se calculó el peso que cada variable tiene sobre el estándar total; iv) se estandarizaron los puntajes de forma tal que el indicador tome valores entre cero y 100 puntos; v) se definieron las líneas de corte; vi) el resultado final es un índice de estándar de vida conformado por la suma de puntajes de cada una de las variables que lo conforman. Clasifica a los hogares en priorizados o no priorizados [1]. De igual forma el país cuenta con el gabinete de Bienestar Social que incluye las siguientes áreas: CONAIPD- Discapacidad Poblaciones Indígenas Población en extrema pobreza (DIGESTYC) Niñez y embarazadas Adultos mayores Población de Mozote Veteranos de Guerra [2] La ficha familiar es otro sistema utilizado para identificar las poblaciones vulnerables. Esta es llenada en los centros de primer nivel y recopila datos de 93 variables sobre el historial de salud, situación familiar, Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 273 características de la vivienda, nivel de servicios recibidos, nivel educativo de un paciente y su familia. Esta información es luego unificada por vía electrónica en el Sistema de Información de Ficha Familiar [1]. El rol del MINSAL en los esfuerzos relacionados con la reducción de la pobreza y la seguridad económica se enmarca en el Plan Social, que define el papel de las diferentes entidades gubernamentales en esta área. Entre otras áreas, esto incluye esfuerzos para la reducción del gasto de bolsillo y los gastos catastróficos en salud. Pregunta 10.3.2 ¿Qué proporción de la población tiene acceso a licencia por enfermedad remunerada? Descripción Considere los códigos laborales o la legislación que exige la licencia por enfermedad remunerada y la proporción de la población activa que cubre (por ejemplo, considere el sector informal). Considere cuándo las personas pueden calificar para una licencia por enfermedad pagada (el día 1 o más tarde). Considere la disponibilidad de recursos o planes que puedan existir para respaldar la licencia por enfermedad con goce de sueldo en situaciones de aumento repentino (emergencia). Fuentes de información [1] Organización Panamericana de la Salud. (2020). Seguridad Social en Centroamérica y República Dominicana. Situación actual y desafíos. (Organización Panamericana de la Salud & Consejo de Instituciones de Seguridad Social de Centroamérica y República Dominicana, Eds.). Washington: Organización Panamericana de la Salud. Retrieved from https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/51888/9789275321980_spa.pdf?sequence=1. [2] Entrevista con Informante Clave. Abril 2022. [3] Ministerio de Economía de El Salvador. (2020). Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples 2019. (Dirección General de Estadística y Censos, Ed.). Ministerio de Economía de El Salvador. Retrieved from https://www.transparencia.gob.sv/institutions/minec/documents/401354/download. [4] Ministerio de Trabajo y Previsión Social. (2010). Código de Trabajo de la República de El Salvador. San Salvador: Ministerio de Trabajo y Previsión Social, Organización Internacional del Trabajo. Retrieved from https://www.ilo.org/dyn/travail/docs/1742/Cod_Trab_ElSalv%5B1%5D.pdf. Respuesta y justificación El artículo 307 del Código de Trabajo establece que, en caso de enfermedad o accidente del trabajador, el empleador está obligado a pagarle hasta un 65% del salario básico, dependiendo del tiempo que tenga trabajando, hasta el restablecimiento del empleado [4]. El empleado tiene acceso a la licencia por enfermedad remunerada tras cumplir un mes de trabajo con el mismo empleador. En 2018 la población cubierta por el seguro social era de 28,10%, para 2019 fue de 20,30% y para el 2020 fue de 27% [2]. En entrevistas con informantes clave se indicó, sin embargo, que durante la emergencia por COVID-19, hubo personal de salud que no pudo beneficiarse de la licencia por enfermedad remunerada y tuvo que descontar de sus vacaciones los días durante los cuales se enfermó. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 274 El ISSS es una entidad autónoma vinculada al Ministerio de Trabajo y Previsión Social, encargada de garantizar la cobertura de salud y pensiones a la población trabajadora en el sector de la economía formal. Actualmente brinda aseguramiento para cubrir los riesgos de enfermedad, accidente común, accidente de trabajo, maternidad, invalidez, vejez, muerte y cesantía involuntaria de sus trabajadores y de sus familiares. Si bien el ISSS brinda cobertura por riesgos de salud a la mayor parte de los trabajadores del sector formal de la economía, el aseguramiento por riesgos de salud en El Salvador está fragmentado. Además del ISSS, existen el Comando de Sanidad Militar (COSAM), que cubre a la población militar, y el Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial (ISBM), que cubre a la población docente y sus familias. El Régimen General de Salud (Seguro de Enfermedad, Maternidad y Riesgos Profesionales) cubre formalmente a todos los trabajadores —independientemente del tipo de relación laboral que los vincula, la forma de remuneración y su dependencia o no de un empleador— y a los pensionados del ISSS ante los riesgos de invalidez, vejez y viudez (para el goce de prestaciones de salud). Además del cotizante (o pensionado), el seguro brinda cobertura a su esposa o compañera de vida y a sus hijos menores de 12 años. También existe un esquema voluntario de seguridad social, en el cual las personas pueden pagar una cuota para ingresar a la seguridad social, pero el crecimiento de dicha cobertura ha sido mínimo. Pregunta 10.3.3 ¿Tiene el país programas de distribución de asistencia social? Descripción Considere los programas existentes que distribuyen asistencia financiera y / o nutricional, así como los programas que vinculan a las personas con atención médica adicional (por ejemplo, psicosocial) en caso de que la necesiten. Considere la proporción de la población que está cubierta por programas de asistencia social. Considere si hay capacidad y / o planes para continuar brindando este apoyo en situaciones de emergencia (aumento repentino). Fuentes de información [1] Berner, H., & Van Hemelryck, T. (2020). Sistemas de información social y registros de destinatarios de la protección social no contributiva en América Latina. (CEPAL, Ed.), Cepal. Santiago de Chile: Comisión Económica para América Latina y el Caribe-CEPAL. Retrieved from https://www.cepal.org/sites/default/files/publication/files/46452/S2000801_es.pdf. [2] Durán-Valverde, F., Ortiz-Vindas, J. F., & Organización Internacional del Trabajo (OIT). (2015). Reduciendo la desigualdad a través de la protección social universal. Ginebra. Retrieved from https://www.social-protection.org/gimi/gess/RessourcePDF.action?ressource.ressourceId=50437. [3] Entrevista con informante clave. Febrero 2022. [4] Gobierno de El Salvador, & Ministerio de Salud de El Salvador. (2021). Plan Estratégico Institucional 2021–2025. Gobierno de El Salvador. [5] World Bank. Stronger Social protection and Labor systems in Central America for Resilient and Inclusive Recovery. A ser publicado. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 275 Respuesta y justificación Existe evidencia que el país cuenta con diversos programas de asistencia social. La protección social en El Salvador se estructura a través del Sistema de Protección Social Universal (SPSU). Éste incorpora intervenciones universales no contributivas, que intentan garantizar un piso de protección social a toda la población, que se complementan con los componentes contributivos. Su principal programa es “Comunidades Solidarias” (urbanas y rurales) el cual se compone de intervenciones para grupos de edad específicos. Por ejemplo, para los niños incluye el “Programa de Dotación de Paquetes Escolares”; para las personas en edad productiva, el “Programa de Apoyo Temporal al Ingreso” (PATI); y para los adultos mayores, el Programa “Nuestros Mayores Derechos” [2]. También cuenta con programas de transferencia monetaria condicionada, pensiones, nutrición escolar, así como subsidio para electricidad, gas y agua. Estos últimos representaron el 0.81% del GDP en 2019. Durante la pandemia por COVID-19, en entrevistas con informantes clave se indicó que dadas las necesidades planteadas por la emergencia se implementaron otros programas complementarios para entrega de alimentos, medicamentos y otros insumos, cubriendo incluso a aquellos que no tienen cobertura bajo el seguro social [3]. Dichos programas fueron creados para atender a las necesidades de la población incluso después de la pandemia y que lo que ha buscado durante la pandemia es identificar áreas que necesitaban mejoría para así continuar con los programas post pandemia. Pregunta 10.3.4 ¿Qué proporción de hogares tiene acceso a infraestructura de agua y saneamiento gestionados de manera segura? Descripción Considere la proporción de la población que tiene acceso a servicios básicos de agua potable o administrados de manera segura. En la actualidad, a nivel mundial el 88% tiene acceso a este tipo de agua, pero el acceso varía según la región (actualmente el 96% dentro de América Latina y el Caribe (ALC), el 65% administrado de manera segura y el 31% servicios básicos). Considere la proporción de la población que tiene acceso a instalaciones de saneamiento básicas o administradas de manera segura. En la actualidad, el 68% del mundo tiene acceso a este tipo de saneamiento, pero el acceso varía según la región (actualmente 85% dentro de ALC; 22% con manejo seguro y 63% con básico). Fuentes de información [1] United Nations Children’s Fund-UNICEF. (2022). Sitio Oficial UNICEF. Retrieved November 14, 2022, from https://www.unicef.org/es. [2] Organización Mundial de la Salud. (2022). Sitio Oficial de la Organización Mundial de la Salud. Retrieved November 14, 2022, from https://www.who.int/es. [3] Ministerio de Economía de El Salvador. (2020). Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples 2019. (Dirección General de Estadística y Censos, Ed.). Ministerio de Economía de El Salvador. Retrieved from https://www.transparencia.gob.sv/institutions/minec/documents/401354/download. Estudio Sobre Capacidades de Preparación y Respuesta Efectiva Ante Emergencias de Salud Pública en El Salvador EL SALVADOR 276 Respuesta y justificación En cuanto a acceso a infraestructura de agua y saneamiento, el 97,4% de la población salvadoreña tiene acceso a agua potable (2017) (99,5% de la población urbana, 92,21% de la población rural), mientras que el 89.7% de la población tiene acceso a agua por cañería (2019) (96,3% de la población urbana, 78,4% de la población rural) [1]. Además, 98,4% de la población tiene acceso a saneamiento (2019) (99,7% de la población urbana, 96,3% de la población rural). Pregunta 10.3.5 ¿Qué proporción de la población vive en condiciones de pobreza laboral? Descripción Considere la proporción de personas empleadas de al menos 15 años de edad que se ubican por debajo del punto de referencia de pobreza laboral (