Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Prácticas y Recomendaciones Octubre, 2023 Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Prácticas y Recomendaciones Alexander Castiblanco Jazmin Jaimes Jesus Zarate Micaela Mussini Laura Di Giorgio World Bank, Health, Nutrition, and Population Global Practice Presiona el icono en cada página para volver a la tabla de contenido. Octubre, 2023 © World Bank. Health, Nutrition and Population Global Practice. 1818 H Street NW, Washington DC 20433 Internet: www.worldbank.org Telephone: 202 473 1000 Some rights reserved This work is a product of the staff of the World Bank. The findings, interpretations, and conclusions expressed in this work do not necessarily reflect the views of the Executive Directors of the World Bank or the governments they represent. The World Bank does not guarantee the accuracy of the data included in this work. The boundaries, colors, denominations, and other information shown on any map in this work do not imply any judgment on the part of The World Bank concerning the legal status of any territory or the endorsement or acceptance of such boundaries. Rights and Permissions The material in this work is subject to copyright. Because the World Bank encourages dissemination of its knowledge, this work may be reproduced, in whole or in part, for noncommercial purposes, as long as full attribution to this work is given. Attribution Please cite the work as follows: “World Bank. 2023. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Prácticas y Recomendaciones © World Bank.” All queries on rights and licenses, including subsidiary rights should be addressed to World Bank Publications, The World Bank Group, 1818 H Street NW, Washington, DC, 20433, USA; fax: 202-522- 2625; e-mail: pubrights@worldbank.org All queries on rights and licenses, including subsidiary rights, should be addressed to World Bank Publications, The World Bank Group, 1818 H Street NW, Washington, DC 20433, USA; fax: 202-522- 2625; e-mail: pubrights@worldbank.org Cover images: Adobe Stock Graphic design- David Lloyd Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Tabla de contenido i Prácticas y Recomendaciones Tabla de contenido Agradecimientosiv Lista de Acrónimos v Introducción01 1.0 Contexto 02 1.1 El país y el sector salud 02 1.2 La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) 08 Visión general 08 Objetivos y organización de la CCSS 13 2.0 Objetivos del Diagnóstico Preliminar del Sistema de Información en Salud de la CCSS 17 2.1 Objetivo General 17 2.2 Objetivos específicos 17 3.0 Metodología 18 4.0 Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 20 4.1  Tecnología y manejo transversal de sistemas de información 20 a. Gobernanza 20 b. Infraestructura de datos 26 c. Interoperabilidad 32 Tecnologías Emergentes: Analítica e d.  Inteligencia Artificial 34 e. Inteligencia de negocios 36 f. Proyecto de implementación e integración 39 g. Talento Humano 41 h. Resultados de la encuesta 45 Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Tabla de contenido ii Prácticas y Recomendaciones 4.2 Servicios de Salud 49 a. Expediente Digital Único en Salud – Historia Clínica 49 b. Logística y abastecimiento de medicamentos 54 c. Resultado de la encuesta a la Gerencia Médica 57 4.3 Modelo financiero y manejo de datos 59 a. Sistema Centralizado de Recaudación (SICERE) 59 b. Modelo de costeo de servicios de salud 63 c. Análisis actuarial 70 d. Facturación de servicios prestados 72 e. Resultados encuesta Gerencia Financiera 74 5.0 Conclusiones y Resumen de Recomendaciones Preliminares 78 Anexos89 Bibliografía89 Lista de Figuras Figura 1. Gasto público en salud como porcentaje del PIB en 2019 03 Figura 2. Esperanza de vida promedio en Costa Rica 05 Figura 3. Tasa de mortalidad infantil en menores de 5 años (por cada 1,000) en Costa Rica y Latinoamérica 05 Figura 4. Causa de muerte por ENT (% del total) 06 Figura 5. Enfermedades No Transmisibles contempladas en la Estrategia Nacional de Abordaje Integral de las ENT y Obesidad 2022-2030 07 Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Tabla de contenido iii Prácticas y Recomendaciones Figura 6. Fuentes de financiamiento del Seguro de Salud 09 Figura 7. Conceptos recaudados vía planilla 10 Figura 8. Porcentaje de personas sin seguro de salud para la vigencia 2019 en base al nivel de pobreza 13 Figura 9. Organigrama institucional 16 Figura 10. Descripción general del flujo de los datos en la CCSS 27 Figura 11. Frecuencia de uso de cada sistema (%) según personas entrevistadas46 Figura 12. Rol de los aplicativos en la gestión de datos 47 Figura 13. Deuda cobrada al Estado por parte de la CCSS en el Seguro de Salud 73 Lista de Tablas Tabla 1. Tasas de contribución al Seguro de Salud 10 Tabla 2. Escalas de contribución de trabajadores independientes 11 Tabla 3. Cobertura del Seguro de Salud 12 Tabla 4. Cubos de información de la CCSS 28 Tabla 5. Listados de tableros de información de uso interno por parte de la CCSS 29 Tabla 6. Centros de Costo 64 Tabla 7. Énfasis de la Gestión Clínica 69 Tabla 8. Recomendaciones preliminares clave del Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social 81 Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Agradecimientos iv Prácticas y Recomendaciones Agradecimientos Este trabajo fue dirigido por Laura Di Giorgio (Economista Senior, Banco Mundial, y gerente del equipo de trabajo en salud para Costa Rica) con el apoyo de Micaela Mussini (Especialista en Salud, Banco Mundial). El equipo técnico fue liderado por Alexander Castiblanco (Consultor en Transformación Digital en Salud, Banco Mundial) y compuesto por Jazmin Jaimes (Consultora Especialista en Financiamiento, Banco Mundial), Jesús Zarate (Consultor en Arquitectura de Datos, Banco Mundial). Malarvizhi Veerappan, Gestor del Programa del “Development Economics Data Group” (DECDG), proporcionó orientación de alto nivel al diagnóstico. Se agradece a la Junta Directiva y al personal de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), liderado por Allan Josué Quesada Soto y apoyado permanentemente por Raquel María Espinoza Sandi, por su dedicación y contribución en el desarrollo de este diagnostico, que fue logrado a través de un fuerte y continuo proceso colaborativo. Se agradece también a todos los funcionarios de las varias gerencias de la CCSS que dedicaron tiempo a este trabajo compartiendo su conocimientos y experiencia. This work was led by Laura Di Giorgio (Senior Economist (Health), World Bank, and Task Team Lead for Costa Rica) with the support of Micaela Mussini (Health Specialist, World Bank). The technical team was led by Alexander Castiblanco (Consultant in Digital Transformation in Health, World Bank) and composed of Jazmin Jaimes (Consultant, Finance Specialist, World Bank), Jesús Zarate (Data Architecture Consultant, World Bank). Malarvizhi Veerappan, Program Manager at the Development Economics Data Group (DECDG), provided high level guidance to the diagnostic. We are deeply thankful to the Board of Directors and staff of the Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), led by Allan Josué Quesada Soto and permanently supported by Raquel María Espinoza Sandi, for their dedication and support to the development of this assessment, which was achieved through a strong and continuous collaborative process. We would also like to thank all the staff members of the various CCSS management who dedicated time to this work, sharing their knowledge and experience. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Lista de Acrónimos v Prácticas y Recomendaciones Lista de Acrónimos Abreviación Descripción CCSS Caja Costarricense de Seguro Social CGI Centros de Gestión de Información EBAIS Equipos Básicos de Atención Integral en Salud EDUS Expediente Digital Único en Salud ENT Enfermedades No Transmisibles ERP Enterprise Resource Planning GECREDIT Gestión de créditos IBAIS Instituciones Básicas de Atención Integral en Salud INEC Instituto Nacional de Estadística y Censos IPS Índice de Precios de Servicios IVM Sistema Integrado de Pensiones KPI Key Performance Indicators MICITT Ministerio de Ciencia, Innovación, Tecnología y Telecomunicaciones PRODEFI Proyecciones demográficas y financieras RACSA Radiográfica Costarricense S.A. RAD Rapid Application Development SAISS Sistema Administrador de Información en Seguridad Social SCI Sistema Control de Inversiones SIAC Sistema Integrado de Actividad Contractual SICERE Sistema Centralizado de Recaudación SICO Sistema Integrado de Comprobantes SICOP Sistema de Compras Públicas SIES Sistema Integrado de Expediente de Salud SIFA Sistema de Información del Recurso Humano SIFE Sistema de Factura Electrónica SIGC Sistema Integrado de Gestión de las Personas SIIP Sistema Integrado Institucional de Presupuesto SIPO Sistema de Presupuesto de Operaciones SIOS Sistema Integrado de Ordenes Sanitarias SIP Sistema de Información de Pensiones SIPE Sistema de Planilla SIVA Sistema Integrado de Vacunas SIVE Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica SOAP Subjetivo, Objetivo, Análisis, Plan TIC Tecnologías de la Información y Comunicación WAPPIVM Web Application-IVM Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Introducción Prácticas y Recomendaciones Introducción La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) desempeña un papel crucial en el sistema de salud de Costa Rica, y en su acción recopila y gestiona una gran cantidad de datos relacionados con la atención médica, los servicios de salud y la población. Estos datos constituyen un activo invaluable para la toma de decisiones estratégicas de la institución, como la continua mejora de la calidad de la atención médica y el manejo equitativo y eficiente de los recursos disponibles para que los beneficios para los costarricenses sean maximizados. El presente diagnóstico preliminar de los sistemas de información en salud de la CCSS se llevó a cabo con el objetivo de hacer una identificación preliminar de las áreas de mejora y oportunidades de fortalecimiento, con especial atención al paciente como actor central del sistema de salud. Se llevó a cabo un análisis inicial de los aspectos técnicos, legales y organizativos de la producción, administración y gestión de datos en la CCSS, a fin de evaluar la efectividad, confiabilidad y buenas prácticas en la gobernanza de la información. Las recomendaciones incorporadas en este trabajo se fundamentan en el Modelo de la Triple Meta, el cual se basa en el paciente como epicentro de la atención en los servicios de salud. En este contexto, cada fase del proceso, desde la recopilación de datos hasta el diagnóstico, se desarrolla con el claro entendimiento de que el propósito último del análisis es mejorar la experiencia del paciente y su familia. El diagnóstico se entiende en este contexto no simplemente como un ejercicio de recopilación y análisis de información, sino como una herramienta empática que busca comprender las necesidades y preocupaciones del paciente. El análisis está intrínsecamente vinculado al bienestar del individuo como guía de las decisiones y estrategias hacia un enfoque más centrado, humano y efectivo en el cuidado de la salud. Este documento presenta una serie de recomendaciones preliminares para fortalecer la gobernanza de la información, mejorar la calidad de los datos, fomentar la colaboración interinstitucional y promover una toma de decisiones basada en datos sólida y fundamentada. Al implementar estas recomendaciones, la CCSS estará en una mejor posición para enfrentar los desafíos tecnológicos, mejorar la eficiencia y eficacia operativa y ofrecer un servicio de calidad que satisfaga las necesidades de los ciudadanos costarricenses. El resultado de este diagnóstico preliminar proporciona una visión integral y de alto nivel de la situación actual de la CCSS en términos de producción de datos y procesamiento de la información. Se identificaron desafíos y oportunidades clave que permiten impulsar la transformación digital y maximizar el valor de la información gestionada por la institución, uno de los objetivos claves de la organización. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Introducción 01 Prácticas y Recomendaciones Este documento se divide en cinco capítulos. El primero capítulo, “Contexto”, se divide en dos secciones fundamentales: la primera parte se centra en una breve descripción del país y el sector de salud, ofreciendo un análisis de la situación actual en comparación con otros países. La segunda parte se enfoca en la CCSS, describiendo su organización, objetivos y funcionamiento. El segundo capítulo explica los objetivos específicos de este diagnóstico preliminar, incluyendo el objetivo general y los enfoques particulares que se persiguieron durante el proceso. El tercer capítulo presenta la metodología utilizada para llevar a cabo el diagnóstico. Se destacan las herramientas y técnicas empleadas para recopilar y analizar la información necesaria, con el fin de formular recomendaciones pertinentes. El cuarto capítulo, titulado “Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones”, constituye el núcleo central del informe; se abordan los aspectos clave divididos en tres temas: (i) la tecnología y el manejo transversal de sistemas de información, (ii) los servicios de salud y (iii) el modelo financiero y de manejo de datos. Cada uno de estos subcapítulos se desglosa en tres subsecciones específicas: hallazgos, desafíos y recomendaciones. Por último, se recopilan las conclusiones y recomendaciones en el quinto capítulo. Este capítulo resume la información clave obtenida a lo largo del diagnóstico y resalta las acciones prioritarias a seguir para fortalecer los sistemas de información en salud de la CCSS. Es importante destacar que este diagnóstico preliminar y sus recomendaciones constituyen un punto de partida para un proceso continuo de mejora y fortalecimiento de la producción de datos en la CCSS. Se espera que este documento sea una herramienta valiosa que permita guiar los esfuerzos de la institución en su camino hacia una gestión de la información más efectiva y centrada en la calidad de la atención médica, así como contribuir al fortalecimiento del sistema de información en salud para mejorar la atención y satisfacción de los usuarios, y reforzar la sostenibilidad financiera de esta importante institución. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Contexto 02 Prácticas y Recomendaciones 1.0 Contexto 1.1 El país y el sector salud Costa Rica continúa registrando una situación económica positiva a pesar del impacto negativo de las últimas crisis. Según datos reportados por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) para el año 2021, Costa Rica presentó una población aproximada de 5,2 millones de personas, de los cuales un 8.2 por ciento son migrantes, y una tasa de desempleo de la población económicamente activa del 16.4 por ciento. Durante ese mismo año, 2021, Costa Rica registró un Producto Interno Bruto (PIB) de USD 64.6 mil millones a precios corrientes, con un crecimiento promedio real de 2.5 por ciento en los últimos cinco años y alcanzó un crecimiento de 4.3 por ciento en 2022, el cual fue un resultado mayor al esperado. No obstante, se espera que el crecimiento no supere el 3 por ciento en el 2023, debido a que Costa Rica, por ser una economía abierta y pequeña, es vulnerable a la situación internacional, caracterizada actualmente por la presencia de precios altos de energía y alimentos, presiones inflacionarias y endurecimiento de las condiciones de financiación. La combinación de estabilidad política, contrato social y crecimiento estable ha tenido como resultado que Costa Rica tenga una de las tasas de pobreza más bajas de América Latina y el Caribe. La tasa de pobreza, considerando una línea de pobreza de US$6,85 en paridad de poder adquisitivo (PPA) a precios de 2017, se situó en el 13.7 por ciento en el 2019, una de las tasas más bajas en la región de Latinoamérica y el Caribe[1]. Dado el aumento de la tasa de desempleo a mediados de 2020, la cual se situó por encima del 20 por ciento a causa de la epidemia de COVID-19 y afectó los ingresos de la población, especialmente a las personas en condición de vulnerabilidad, la tasa de pobreza llegó cerca al 20 por ciento en el 2020. Afortunadamente, con la rápida recuperación económica una vez pasado el pico de la pandemia, se logró una nueva disminución de la pobreza, la cual llegó a 14.1 por ciento en 2022 (línea de US$6,85, PPA de 2017)1. Costa Rica presenta un buen desempeño en la financiación del sector salud, y su gasto en salud como proporción el PIB se encuentra muy cercano a la meta propuesta por la OCDE. En 2021, Costa Rica se adhirió a la OCDE, convirtiéndose en su trigésimo octavo miembro y el cuarto de América Latina, junto a Colombia, México y Chile. En cuanto al sector salud, Costa Rica es Estado Miembro de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) desde 1947 y de la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde 1948. Costa Rica es el cuarto país con mayor gasto público en salud como porcentaje del PIB en Latinoamérica (5.3%), según cifras de la OMS en 2019. Aunque esta cifra está muy cerca del objetivo de un gasto público en salud igual o superior al 6% del PIB fijado por la Estrategia de Acceso  orld Bank, 2023. URL: https://www.worldbank.org/en/country/costarica/overview#:~:text=The%20poverty%20 1W rate%20(US%246.85%2C%20in%202017%20PPP)%20declined,2021%20as%20the%20economy%20recovered Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Contexto 03 Prácticas y Recomendaciones Figura 1. Gasto público en salud como porcentaje del PIB en 2019 Fuente: Elaboración propia con datos de OPS-OMS, 2023. https://hia.paho.org/es/paises-2022/perfil-costa-rica. País Porcentaje del PIB 0.0% 2.0% 4.0% 6.0% 8.0% 10.0% Cuba 9.9% Estados Unidos 8.5% Canadá 7.6% Suriname 7.0% Uruguay 6.2% Argentina 5.9% Colombia 5.5% Costa Rica 5.3% Nicaragua 5.1% Panamá 5.0% Bolivia 4.9% Ecuador 4.8% Chile 4.8% El Salvador 4.7% Belice 4.2% Jamaica 4.0% Brasil 3.9% Dominica 3.5% Paraguay 3.3% Perú 3.3% Trinidad y Tobago 3.2% San Vicente y las Granadinas 3.2% Bahamas 3.0% Guayana 2.9% Honduras 2.9% Barbados 2.8% México 2.7% República Dominicana 2.7% Saint Kitts y Nevis 2.7% Antigua y Barbuda 2.6% Venezuela 2.5% Guatemala 2.4% Granada 2.1% Santa Lucía 2.1% Haití 0.5% Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Contexto 04 Prácticas y Recomendaciones Universal a la Salud y Cobertura Sanitaria Universal de la OPS, aún está muy por debajo de la media de los países de la OCDE. Costa Rica continúa invirtiendo en la atención primaria, uno de los pilares de su sector salud. De hecho, el período 2017- 2019 evidenció un crecimiento real del gasto público dirigido al nivel de atención primaria del 12.2 por ciento, alcanzando el 39.2 por ciento del gasto público en salud. Con ello se evidencia un cumplimiento en la atención primaria en salud del indicador 30-30-30 pactado entre la OPS/OMS y los países de América Latina, que señala que el 30 por ciento del gasto en salud debe derivarse del primer nivel de atención (OPS, OMS y Ministerio de Salud de Costa Rica, 2021). El sistema costarricense está fundamentado en un financiamiento público del sector salud, aunque el gasto de bolsillo está en crecimiento. El 74 por ciento del gasto corriente en salud está cubierto con recursos públicos. Sin embargo, a pesar de la alta cobertura del aseguramiento en salud y de los aportes que realiza el Estado para cubrir de manera solidaria a la población sin capacidad de pago, el gasto directo de los hogares o gasto de bolsillo creció en términos reales en 14.5 por ciento entre el 2017 al 2019, y representó el 22 por ciento del gasto corriente (OPS, OMS y Ministerio de Salud de Costa Rica, 2021). Esto es un fuerte desafío para el gobierno, dado el riesgo financiero que representa para los hogares el aumento de los gastos en servicios de salud. Un estudio realizado en 2021 por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC), determinó que el gasto catastrófico en salud aumentó del 9.8 por ciento en 2013 a 12.2 por ciento en 2018, y 2 por ciento de la población se declara debajo de la línea de pobreza debido a gastos asociados a servicios de salud. Se estima que las largas lista de espera para acceder a los servicios de la CCSS están incentivando a las personas con capacidad de pago a optar por proveedores privados, aumentando el gasto de bolsillo en atención y las desigualdades sanitarias (OECD, 2017)2. Costa Rica muestra buenos resultados en términos de indicadores de salud, en línea con el promedio de los países OCDE. En el 2022, la esperanza de vida promedio era de 81 años para Costa Rica (INEC, 2008) mientras la mortalidad evitable3 era de 209 muertes por cada 100,000 habitantes, cercana al promedio para los países de la OCDE (199 muertes por cada 100,000 habitantes). Las mujeres tienen una esperanza de vida promedio mayor de los hombres, es la diferencia se ha quedado constante en el tiempo (Figura 2). El porcentaje de población mayor a 65 años es de alrededor de 8.5 por ciento, muy inferior al promedio de este mismo grupo de países (17,3%) (OCDE Reviews of Health Systems: Costa Rica 2017, 2017). Costa Rica presenta un mejor indicador de la tasa de mortalidad infantil que el promedio de Latinoamérica, y sigue trabajando por reducirlo aún más. El país ha venido reduciendo la tasa de mortalidad infantil en menores de cinco años (por cada 1,000 nacidos vivos), pasando de 15 en 1995 a 11 en 2010 y situándose finalmente en 8.7 para el 2021, indicador está muy por debajo del promedio de los países de Latinoamérica, cuya cifra para el 2021 fue de 16 muertes en menores de cinco años por cada 1,000 nacidos vivos. Esto demuestra que los esfuerzos realizados en Costa Rica por mantener este indicador a la baja han sido exitosos (Figura 3).  ttps://www.oecd-ilibrary.org/docserver/9789264281653-6-en. 2h pdf?expires=1686258540&id=id&accname=ocid195787&checksum=8B3EE2F3C0428996A55A5AA275202061  e define mortalidad evitable como aquellas que ocurren en personas menores de 75 años y que no deberían ocurrir 3S si todos los niveles de atención de los sistemas de salud funcionaran adecuadamente. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Contexto 05 Prácticas y Recomendaciones Figura 2. Esperanza de vida promedio en Costa Rica Fuente: Elaboración propia con datos de INEC, 2023. https://inec.cr › indicadores › esperanza-vida-al-nacer. Elaboración propia 83.5 83.6 84.0 83.2 83.3 82.9 83.0 82.6 82.7 Años De Esperanza de Vida 83.0 82.4 82.0 80.8 80.9 81.0 80.3 80.5 80.6 81.0 80.0 80.2 79.9 80.0 79.0 78.2 78.3 78.4 77.8 77.9 78.1 78.0 77.4 77.5 77.6 77.0 76.0 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Hombres Mujeres Total Figura 3. Tasa de mortalidad infantil en menores de 5 años (por cada 1,000) en Costa Rica y Latinoamérica Fuente: Elaboración propia con datos de OMS, 2023. URL: https://datos.bancomundial.org/indicador/SH.DYN.MORT?locations=CR- ZJ&view=chart. 60 50 40 30 20 16 10 0 8 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Costa Rica América Latina y el Caribe Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Contexto 06 Prácticas y Recomendaciones El aumento en la esperanza de vida de la población costarricense incide en el aumento de la demanda de servicios de salud. Las bajas tasas de mortalidad y el incremento en la esperanza de vida han dado como resultado una transición demográfica, con una población que envejece rápidamente. Este cambio demográfico reviste consecuencias y consideraciones a la demanda de servicios de salud de la población. La población mayor de 65 años constituía el 6 por ciento en 2008, 8.9 por ciento en 2020 y de acuerdo con las proyecciones poblacionales del INEC, para 2030, se estima que llegará a 13 por ciento y a más de 20 por ciento en 2050. La concomitante transición demográfica y epidemiológica en Costa Rica genera retos importantes para el gobierno. Según datos del Ministerio de Salud, las ENT constituyen la principal causa de muerte, morbilidad y discapacidad en el país desde hace más de tres décadas, representando en 2019 más del 80 por ciento de las defunciones en el territorio nacional, siendo las enfermedades cardiovasculares las de mayor proporción (31.74%), seguidas por el cáncer (26.58%). El aumento en la prevalencia de las ENT y la transición demográfica están teniendo tanto un impacto financiero, dado que las condiciones crónicas son más costosas de tratar, como un impacto organizacional, ya que requieren adaptar la Figura 4. Causa de muerte por ENT (% del total) Fuente: Elaboración propia con datos de OMS, 2023. URL: https://datos.bancomundial.org/indicador. 100% 90% 81% 81% 82% 80% 79% 75% 76% 70% 67% 68% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2000 2010 2015 2019 Costa Rica América Latina Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Contexto 07 Prácticas y Recomendaciones oferta de servicios. Esto genera retos importantes para el país en materia de política de salud pública dirigida al control y prevención de dichas enfermedades dada su alta incidencia en muertes evitables. Por su parte, de acuerdo con las cifras del Banco Mundial, el porcentaje de muertes por concepto de ENT respecto al total de muertes en Costa Rica era de 82 por ciento en el 2019, es decir, 6 puntos porcentuales por encima del promedio de los países de Latinoamérica. Aunque Costa Rica ha mostrado un mayor porcentaje de muertes por ENT en comparación con América Latina, esta diferencia se está reduciendo (Figura 4). El cambio demográfico y el incremento de las ENT ponen en riesgo la sostenibilidad financiera del sistema de salud a largo plazo, por lo que el gobierno ha tomado medidas para su mejor control. El aumento de las ENT da cabida a un aumento de la demanda de servicios médicos y medicamentos, y por tanto en el gasto público en salud, es así que dentro del (PNDIP) 2023-2026 se planteó la intervención pública para el abordaje de las ENT y obesidad. Dicha intervención incluye, entre otras cosas, la construcción de modelos predictivos para orientar mejor los servicios preventivos. Adicionalmente, el Ministerio de Salud, en el Plan de Acción para el Abordaje Integral de las Enfermedades No Transmisibles y Obesidad 2022-2030, publicó la siguiente priorización de ENT: Figura 5. Enfermedades No Transmisibles contempladas en la Estrategia Nacional de Abordaje Integral de las ENT y Obesidad 2022-2030 Fuente: Imagen tomada del Ministerio de Salud, 2022. Plan de Acción 2022-2025. Estrategia nacional de abordaje integral de las enfermedades no transmisibles y obesidad 2022-2030 Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Contexto 08 Prácticas y Recomendaciones El proceso de transformación digital de la CCSS busca atender los desafíos que se presentan en el sector salud para mejorar la salud de los costarricenses. Los avances recientes en tecnologías emergentes que busca adoptar la CCSS se convierten en herramientas que pueden brindar a la institución información y planes de trabajo para impactar de manera positiva la salud de la población. En este mismo sentido, el Decreto MS-AJ-FG-438-2023, emitido en marzo de 2023 en acuerdo entre la Presidencia de la República de Costa Rica, junto con el Ministerio de Salud y el Ministerio de Ciencia, Innovación, Tecnología y Telecomunicaciones (MICITT), ordena la creación de una estrategia de salud digital en el país, cuyo objetivo es orientar las acciones y medidas para aplicar la tecnología al manejo de la salud durante los próximos cinco años, bajo las premisas de la protección de datos personales, la conectividad universal, la inclusión digital, la interoperabilidad de los sistemas de salud y el uso ético de la Inteligencia Artificial. El Ministerio de Salud contará con el apoyo del MICITT para el cumplimiento de esta estrategia. 1.2 La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) Visión general La CCSS administra el sector salud en Costa Rica bajo la rectoría del Ministerio de Salud. La CCSS es una institución autónoma y descentralizada, encargada de brindar servicios de salud y seguridad social a la población costarricense. La CCSS fue creada a través de la Ley 17 de 1941 y es una de las entidades más relevantes de todo el país. Conformada por 65,000 empleados aproximadamente, se encarga de brindar atención integral de la salud a la población costarricense, así como de garantizar la protección económica de la población a través de sus tres grandes áreas: salud, pensiones y administración para la gestión. La mencionada Ley 17 le otorgó a la Junta Directiva la creación de dos (2) fondos, uno para los Servicios de Enfermedad y Maternidad (SEM) y otro para Invalidez, Vejez y Muerte (IVM), conformándose como el principal proveedor de los servicios de salud en Costa Rica. El financiamiento de los servicios provistos por la CCSS se realiza de manera tripartita. El financiamiento se realiza a través de aportes a la CCSS, el cual tiene varios tipos de regímenes obligatorios de seguridad social, los cuales son: ❱ Régimen Tripartito – Asalariados: En el cual los patronos, asalariados y el estado contribuyen. ❱ Régimen de Trabajadores Independientes: En este régimen los trabajadores independientes y el Estado contribuyen. ❱ Régimen de Pensionados: Este régimen está compuesto por los aportes de los trabajadores, los Fondos de Pensiones y el Estado. ❱ Régimen de voluntarios: Contribuye la persona que no ejerce una actividad económica propia, de acuerdo con lo establecido por la Ley constitutiva de Costa Rica, y el Estado. ❱ Régimen del Seguro por el Estado: Este régimen está financiado exclusivamente por el Estado, quien subsidia en un 100 por ciento a aquella población que por su condición socioeconómica no puede contribuir al seguro social. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Contexto 09 Prácticas y Recomendaciones Las fuentes de financiación del sector salud provienen de las contribuciones del Estado, empleadores y trabajadores, así como del gasto de bolsillo privado de los hogares. El Seguro de Salud tiene varias fuentes de financiación, las contribuciones de los empleadores representan la mayor participación (42%), seguido por otros ingresos del país con un 22.5 por ciento, el cual incluye principalmente el gasto de bolsillo privado de los hogares, y las cotizaciones de los empleados con un 17 por ciento. A continuación, en la Figura 6, se detallan las participaciones de las fuentes del Seguro de Salud. Figura 6. Fuentes de financiamiento del Seguro de Salud Fuente: Elaboración propia con datos de OPS-OMS-Ministerio de Salud, 2022. El Sistema de Salud Costarricense: ¿Cuánto se gasta, ¿qué se consume y quién paga? Otros ingresos del 22% 4% Transferencias internas país n.e.p. (p.ej. GdB) 3% Transferencias del gobierno en nombre Pre-pago voluntarios 3% de grupos específicos Pre-pago obligatorios 2% 17% Cotizaciones de los (excluidos los trajadores a la de las cotizaciones seguridad social a la seguridad social) Otras cotizaciones a la seguridad social 4% 42% Cotizaciones de los empleadores a la Cotizaciones a la seguridad social 3% seguridad social de los trabajadores autónomos Los aportantes al sector salud presentan diferentes porcentajes de contribución. ❱ Cada uno de los aportantes tiene un porcentaje de contribución, el cual depende del régimen en el que se encuentre y si se encuentra en calidad de patrono, trabajador o Estado. A continuación (Tabla 1), se presentan los porcentajes que realizan los aportantes al seguro: Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Contexto 10 Prácticas y Recomendaciones Tabla 1. Tasas de contribución al Seguro de Salud Fondo de Tipo de Seguro Patrono Trabajador Estado Pensionado Otros Pensiones Tripartito: 9.25% 5.50% 0.25%* Asalariados Pensionados 0.25%* 5.00% 8.75% ₡ 12,000 – Voluntarios 0.25%* 25,000 A cargo del 0.25%* Estado Independientes 2.89 - 10.69% 0.25%* Fuente: Elaboración propia con datos de Friedrich-Ebert-Stiftung, 2022. “Financiamiento del sistema de salud de Costa Rica”. *Nota: Corresponde al salario de todas las personas trabajadoras del país, así como de todas las pensiones y masas cotizantes de independientes y otros grupos. ❱ En el caso de las personas asalariadas, las contribuciones totalizan un 15 por ciento de la planilla, las cuales corresponden a un aporte patronal del 9.25 por ciento (Tabla 1), un 5.5 por ciento de los trabajadores y un 0.5 por ciento que aporta el Estado. Sin embargo, existen otras instituciones como el Banco Popular, el Fondo de Desarrollo Social y Asignaciones Familiares, Instituto Nacional de Aprendizaje, Operadora de Pensiones Complementaria y el Instituto Mixto de Ayuda Social en el que la contribución es de un 12 por ciento para el patrono y un 1 por ciento para el trabajador. Figura 7. Conceptos recaudados vía planilla Fuente: Figura suministrada por la CCSS – Gerencia Financiera, 2023 Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Contexto 11 Prácticas y Recomendaciones ❱ Respecto a las cotizaciones que realizan las personas afiliadas como independientes, a diferencia de los asalariados, el mayor porcentaje es realizado por el trabajador y se encuentra en una escala porcentual de 2.89 por ciento a 10.69 por ciento, dependiendo del nivel de ingreso. En el caso de los afiliados voluntarios, el pago se encuentra entre 12,000 y 25,000 colones costarricenses. Tabla 2. Escalas de contribución de trabajadores independientes Contribución porcentual Categoría Nivel de ingreso Afiliado Estado Total 1 ₡306,384.000 2,89% 9,11% 12,00% 2 ₡306,384.000 a ₡704,329.999 4,33% 7,67% 12,00% 3 ₡704,332.000 a ₡1,408,659.999 6,24% 5,76% 12,00% 4 ₡1,408,661.000 a ₡2,112,988.999 8,02% 3,98% 12,00% 5 ₡2,112,992.000 a ₡999,999,999.999 10,69% 1,31% 12,00% Fuente: Elaboración propia con datos de la CCSS – Gerencia Financiera, 2023. Los asegurados directos al sector salud en relación con el nivel de aseguramiento es relativamente bajo en relación con el número total de asegurados. Costa Rica ha alcanzado niveles del aseguramiento por encima del 90 por ciento. Sin embargo, las personas aseguradas directamente en 2021 solo representaron alrededor del 34.8 por ciento de todas las personas aseguradas, porcentaje poco significativo teniendo en cuenta que el Seguro de Salud está apalancado principalmente por las contribuciones de la población y el Estado. Los dos grupos que le siguen en relevancia son los dependientes de asegurado directo, como niños (26.4%) y los asegurados por cuenta del Estado (16.8%). A continuación, se presenta la composición del aseguramiento en salud (Tabla 3). Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Contexto 12 Prácticas y Recomendaciones Tabla 3. Cobertura del Seguro de Salud Participación Participación Condición de aseguramiento 2020 2021 2020 2021 Población nacional 5.111.405 5.163.413 Asegurados directos: 1.721.093 33,7% 1.794.476 34,8% Asalariados 1.254.432 24,5% 1.316.019 25,5% Cuenta Propia 400.216 7,8% 410.221 7,9% Convenios 66.445 1,3% 68.236 1,3% Asegurados por cuenta del Estado 847.982 16,6% 867.453 16,8% (y sus familiares) Dependientes de asegurado 1.463.630 28,6% 1.364.485 26,4% directo Otras formas de seguro 54.595 1,1% 50.721 1,0% (estudiante) Pensionados: 490.685 9,6% 512.887 9,9% I.V.M. 294.250 5,8% 312.304 6,0% Regímenes Especiales 68.083 1,3% 68.872 1,3% Régimen No Contributivo 128.352 2,5% 131.711 2,6% Dependientes de pensionado 114.285 2,2% 103.520 2,0% Población no asegurada 412.561 8,1% 458.634 8,9% Seguro privado o del extranjero 6.574 0,1% 11.237 0,2% Porcentaje de cobertura 91,80% 90,90% Fuente: Elaboración propia con datos de la CCSS, 2022. Valuación actuarial del Seguro de Salud 2021. El aseguramiento es considerado una estrategia importante desde el gobierno nacional para la reducción de la pobreza multidimensional. De acuerdo con la caracterización de la población no asegurada, la persona sin seguro de salud se caracteriza por ser hombre, entre 15 y 35 años, migrante y residente de las zonas Huetar Norte y Huetar Caribe. La población migrante es la más afectada, dado que una de cada tres no tiene aseguramiento. En relación con el perfil socioeconómico y en términos de pobreza, el porcentaje de personas en condición de pobreza extrema y que no se encuentran aseguradas es un 30.5 por ciento, es decir, casi tres veces más que el porcentaje de personas no pobres y sin seguro (Figura 8). Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Contexto 13 Prácticas y Recomendaciones Figura 8. Porcentaje de personas sin seguro de salud para la vigencia 2019 en base al nivel de pobreza Fuente: Elaboración propia con datos de Friedrich-Ebert-Stiftung, 2022. Financiamiento del sistema de salud de Costa Rica 35.0% 30.5% 30.0% Porcentaje Sin Ingreso de Salud 25.0% 22.9% 20.0% 15.0% 11.7% 10.0% 5.0% 0.0% Pobre extremo Pobre no extremo No pobre Objetivos y organización de la CCSS El objetivo y función principal de la CCSS es prestar servicios de salud y pensión de manera integral a individuos, familias y comunidades, rigiéndose bajo principios filosóficos y éticos. A través de la prestación de los servicios de salud y pensión proporcionados por la CCSS se brinda protección económica y social a la población costarricense, en cumplimiento de la legislación vigente. Para lograr estos objetivos, la CCSS se rige por los principios filosóficos de universalidad, solidaridad, unidad, igualdad, obligatoriedad, equidad, y subsidiariedad. Además, promueve principios éticos, compromiso, excelencia en el trabajo y satisfacción del cliente. En función de estos principios y objetivos, la CCSS lleva a cabo las siguientes funciones principales: ❱ Prestación de servicios de salud: La CCSS administra y opera la mayoría de los hospitales, clínicas y centros de salud en Costa Rica. Ofrece atención médica, servicios hospitalarios, consultas especializadas, servicios de emergencia y otros servicios de salud a la población. ❱ Seguro de salud: La CCSS gestiona el sistema de seguro de salud en Costa Rica. Los ciudadanos y residentes legales están obligados a realizar contribuciones al seguro social, lo que les brinda acceso a los servicios de salud proporcionados por la CCSS. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Contexto 14 Prácticas y Recomendaciones ❱ Administración de pensiones: La CCSS es responsable de administrar el sistema de pensiones en Costa Rica. Gestiona el fondo de pensiones y otorga beneficios de pensión a los trabajadores que cumplen con los requisitos establecidos. ❱ Extensión de incapacidades: La CCSS se encarga de extender las incapacidades relacionadas al trabajo , y se encarga de la protección y atención médica a los trabajadores que sufren lesiones o enfermedades relacionadas con su empleo. La estructura organizacional de la CCSS se compone de un nivel central, el cual contiene una Gerencia General de la que se desprenden, a su vez, seis gerencias. Para llevar a cabo las funciones que le corresponden a la CCSS, su estructura organizativa incluye un nivel central, en el cual se establecen las estrategias para alcanzar los objetivos de la institución, siguiendo las directrices del Ministerio de Salud. El nivel central se compone de una Junta Directiva, una Presidencia Ejecutiva, una Auditoría Interna y una Gerencia General, de la siguiente manera: ❱ Junta Directiva: Es el máximo órgano de gobierno de la CCSS. Tiene una representación tripartita de empleadores, trabajadores y gobierno. La Junta Directiva establece las políticas y toma decisiones estratégicas relacionadas con la administración de la seguridad social en Costa Rica. Sus funciones principales la aprobación de presupuestos, y la supervisión de las actividades de la institución. ❱ Presidencia Ejecutiva: La Presidencia, designada por la Junta Directiva, es responsable de la dirección general y la administración de la CCSS. Además, tiene la tarea de implementar las políticas y decisiones establecidas por la Junta Directiva, supervisar el funcionamiento de los diferentes departamentos y garantizar la prestación eficiente de los servicios de salud y seguridad social a los ciudadanos. ❱ Auditoría Interna: Es una división encargada de evaluar y supervisar la gestión financiera, operativa y administrativa de la CCSS. Su función principal es realizar auditorías internas para asegurar el cumplimiento de las normas, políticas y procedimientos establecidos, así como detectar posibles irregularidades o áreas de mejora. La Auditoría Interna brinda información objetiva y recomendaciones a la alta dirección para mejorar la eficacia de los procesos internos. ❱ Gerencia General: Es responsable de la gestión operativa y administrativa de la CCSS. Trabaja en estrecha colaboración con el presidente ejecutivo para implementar las políticas y directrices establecidas por la Junta Directiva. La Gerencia General supervisa y coordina las diferentes divisiones y departamentos de la institución, asegurando el cumplimiento de los objetivos estratégicos y el correcto funcionamiento de los servicios de salud y seguridad social. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Contexto 15 Prácticas y Recomendaciones Las gerencias se encargan de gestionar y coordinar áreas específicas de la CCSS. Para garantizar la eficiencia y el cumplimiento de los servicios y funciones asignados, cada gerencia interactúa con sistemas de información para desempeñar su papel dentro del modelo organizacional de la siguiente manera (Figura 9): ❱ Gerencia Administrativa: se encarga de la gestión administrativa de la CCSS, incluyendo la gestión del talento humano. ❱ Gerencia Médica: Es responsable de la administración y coordinación de los servicios de salud brindados por la CCSS. En esta área se utilizan sistemas de información relacionados con la prestación de servicios médicos, historias clínicas, registros de pacientes y otros datos relevantes para la atención médica. ❱ Gerencia Financiera: Se encarga de la gestión financiera de la CCSS, incluyendo la administración de los recursos financieros, la contabilidad y el control de los ingresos y gastos. En esta área se administran bases de datos financieras, como registros contables, balances y estados financieros. Además, la Gerencia Financiera se encarga de la administración de los recursos del seguro de salud y de pensiones. ❱ Gerencia de Infraestructura y Tecnología: Esta área es responsable de la administración de la infraestructura y tecnológica de la CCSS, incluyendo los sistemas de información y las bases de datos utilizadas en la organización. Se encarga de garantizar el funcionamiento adecuado de los sistemas, la seguridad de la información y el desarrollo de proyectos tecnológicos. ❱ Gerencia de Pensiones: La Gerencia de Pensiones administra el régimen de pensiones de la CCSS. En esta área se gestionan bases de datos relacionadas con los trabajadores afiliados al sistema de pensiones, cálculos de beneficios y pagos de pensiones. ❱ Gerencia Logística: La Gerencia Logística se encarga de la gestión de los recursos materiales y logísticos de la CCSS. Junta Directiva Direccion Institucional Auditoria Contraloria de Servicios Interna de Salud Prácticas y Recomendaciones Área Servicios Área Protección Administrativos, Área Tecnologias Área Servicios Área Gestión Área Servicios al Usuario Abastecimiento e de Información y Financieros Operativa de Salud Infraestructura Comunicaciones Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Subárea Subárea Subárea Subárea Subárea Subárea Subárea Gestión Infraestructura Fiscalización Fiscalización Presidencia Ingresos Fiscalización Fiscalización Administrativa y Equipamiento y Operativa de la Prestacion y Egresos Operativa Operativa Logistica Ejecutiva Producción Zona 1 de los Servicios Zona 2 Zona 3 de Salud Contexto Consejo de Secretaria de Presidencia Junta Directiva Ejecutiva y Gerentes Figura 9. Organigrama institucional Subárea Administración Fuente: – https://www.ccss.sa.cr/assets/docs/cultura-organizacional/OrganigramaIntegralCCSS. General Fuente: https://www.ccss.sa.cr/assets/docs/cultura-organizacional/ OrganigramaIntegralCCSS.pdf4 Dirección Dirección Planificación Actuarial y pdf4 Institucional Económica 4 Por la legibilidad del archivo y su tamaño se sugiere consultar el 16 organigrama oficial a través del enlace de la fuente. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información Objetivos del Diagnóstico Preliminar del en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: 17 Prácticas y Recomendaciones Sistema de Información en Salud de la CCSS 2.0 Objetivos del Diagnóstico Preliminar del Sistema de Información en Salud de la CCSS 2.1 Objetivo General Los objetivos del diagnóstico preliminar son: (i) mapear los datos actualmente producidos, documentar cómo se están utilizando, y cuáles son las principales barreras existentes para su eficiente uso; y (ii) brindar recomendaciones preliminares para mejorar el uso de datos financieros, datos de prestación de servicios y costos de servicios y fortalecer los procesos y sistemas de información de la CCSS. Como objetivo de alto nivel, se espera que la implementación de las recomendaciones derivadas de este trabajo ayude a incrementar la credibilidad, y confiablidad, y uso de los datos producidos, fortaleciendo la toma de decisiones basada en evidencia, con lo cual se espera mejore la eficiencia, eficacia y equidad del modelo de negocio de la organización. 2.2 Objetivos específicos a. Construir un mapa de la producción actual de datos en la CCSS, para tener una comprensión completa de los datos financieros, de salud y de prestación de servicios que se generan, cómo y quién los utiliza. b. Identificar y analizar las prácticas, mecanismos, desafíos en el acceso, el intercambio, la suficiencia y el uso de los datos, con el fin de detectar las limitaciones que existen en la gestión y uso efectivo de los mismos. c. Identificar oportunidades de mejoras institucionales, reglamentarias, tecnológicas y de recursos humanos, como elementos esenciales para la gobernanza y gestión de datos en la CCSS. d. Desarrollar recomendaciones preliminares estratégicas a corto y mediano plazo, que permitan fortalecer la gestión, generación y las prácticas de uso de datos, para maximizar la eficiencia en la toma de decisiones, desarrollar proyectos de analítica y predicción de los mismos. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Metodología 18 Prácticas y Recomendaciones 3.0 Metodología Este diagnóstico preliminar fue llevado a cabo por el Banco Mundial en un período de tres meses, desde abril a julio 2023, y se basó en datos cualitativos primarios y secundarios. El diagnóstico preliminar se basó principalmente en la revisión de datos secundarios mediante la exploración de documentos compartidos por la institución y otros estudios disponibles, así como la recopilación de datos cualitativos mediante entrevistas semiestructuradas, encuestas digitales aplicadas a los principales grupos de interés, y reuniones técnicas con varios equipos de la CCSS. Para la realización de este informe se invirtieron: ❱ Una misión de tres días para un equipo de tres miembros del Banco Mundial ❱ 23 reuniones con equipos de las diversas Gerencias de la CCSS y el Ministerio de Hacienda ❱ La revisión de más de 100 documentos internos y externos Se realizó una reunión virtual de lanzamiento de la asistencia técnica el día 31 de marzo, en la que se informó respecto al alcance del proyecto denominado “Diagnóstico del Sistema de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social”, se indicaron los objetivos, entregables y cronograma. Así mismo, se solicitó la documentación inicial sobre los sistemas de información de la CCSS y conformación de la Institución. Posteriormente, entre el 24 al 27 de abril de 2023, el equipo del Banco Mundial llevó a cabo una misión técnica para el desarrollo del estudio. La misión tenía, entre sus objetivos, el de conocer de manera detallada dichos sistemas, sus fuentes, y cómo funcionan los procesos financieros, así como el intercambio que realizan entre las diferentes áreas para el desarrollo de su misión. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Metodología 19 Prácticas y Recomendaciones Además, se llevó a cabo una revisión exhaustiva de una serie de documentos. Esto permitió identificar los procesos y procedimientos que la CCSS implementa para la administración de la información en sus sistemas de información y gestión de costeo, así como las prácticas líderes en cuanto a la administración e integración de la información. Entre el total de documentos revisados, se resaltan los siguientes por su relevancia y profundidad de análisis: ❱ Informe de los auditores independientes a la Junta Directiva CCSS ❱ Manual Operativo del Reglamento del EDUS ❱ Memoria Institucional 2021 ❱ Auditoría de carácter especial relacionado con el avance del proyecto estratégico institucional denominado: Plan de innovación para la mejora de la gestión financiera, administrativa y logística. ❱ Valuación actuarial del seguro de salud, 2021 ❱ Auditoría de carácter especial sobre la gobernanza y gestión de medios de comunicación digital en la CCSS ❱ Remisión de la política institucional para la gobernanza de datos ❱ Catálogos del Centro de Costo ❱ Fuentes de información de los sistemas de información ❱ Catálogo de productos y servicios institucionales ❱ Manual del Modelo tarifario 2010 ❱ Manual de gestión del informe de producción unitaria de las unidades ejecutoras ❱ Manuales de usuario ❱ Manuales de los sistemas operativos ❱ Reglamento de la Junta Directiva ❱ Metodología para el modelo de datos institucionales En el proceso de implementación de la metodología de diagnóstico, es fundamental enfatizar que en ningún momento se accedió a datos sensibles de pacientes ni se manejó o transfirió información nominal. Todo el trabajo se llevó a cabo de manera íntegra y ética, basándonos exclusivamente en información relacionada con la estructura de las bases de datos disponibles. La prioridad de este estudio fue garantizar la privacidad y confidencialidad de la información médica, cumpliendo con los estándares más rigurosos de seguridad y protección de datos. Esta estricta precaución nos permitió obtener resultados precisos y valiosos sin comprometer la integridad de la información ni la privacidad de la misma. La CCSS ha demostrado apertura y disposición en todo el proceso, facilitando el acceso al personal y promoviendo una interacción transversal dentro de la institución. Durante el proceso, la institución se mostró receptiva y reflexiva, asegurando que las transformaciones en curso serán constructivas y contribuirán al crecimiento de la entidad. El personal de la entidad valoró la apertura y la escucha activa, acogiendo de manera positiva los aportes que puedan ayudar en su proceso de construcción y transformación. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 20 Prácticas y Recomendaciones 4.0 Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 4.1 Tecnología y manejo transversal de sistemas de información a. Gobernanza i. Diagnóstico La CCSS ha desarrollado un modelo de gobernanza como resultado de los requerimientos derivados de su evolución histórica, el cual ha experimentado avances significativos en los últimos años. La CCSS, creada en 1941, ha evolucionado para convertirse en la principal institución de salud pública de Costa Rica, adaptándose a las cambiantes necesidades del sistema de salud y mejorando la calidad de los servicios brindados. Los aspectos destacados de su evolución son los siguientes: i. La CCSS ha promovido la descentralización de los servicios de salud para acercar la atención a las comunidades y mejorar la accesibilidad. Esto se ha logrado estableciendo diferentes áreas de salud y regiones de atención, lo que ha permitido una mejor coordinación y respuesta a las necesidades locales. ii. (Se ha puesto un mayor énfasis en el fortalecimiento de la atención primaria de salud como base del sistema, promoviendo la creación de Equipos Básicos de Atención Integral de Salud (EBAIS) y Centros de Atención Integral en Salud (CAIS), centrándose en la prevención, promoción y atención integral de la salud. iii. Sin embargo, este crecimiento ha llevado a la dispersión de los datos, ya que cada centro de salud ha ido estableciendo sus propios sistemas de gobernanza con estructuras de datos diferentes, aunque con similitudes guiadas a nivel central. La CCSS ha establecido un ecosistema de soluciones financieras que ha evolucionado constantemente desde el inicio del aseguramiento en salud en 1941, adaptándose a las cambiantes necesidades del sistema de salud y los servicios que proporciona. Actualmente, cuenta con 15 sistemas principales que abarcan una amplia variedad de procesos financieros, incluyendo sistemas de pagos, planilla de salarios, inversiones, aportes patronales, créditos hipotecarios, entre otros. La información financiera se administra tanto a nivel central, que realiza una macro asignación con datos sobre salarios, cargas sociales, compras de servicios de salud, subsidios, ayudas económicas, proyectos de alta y mediana complejidad, contingencias y fondos especiales; como a nivel local en los centros de salud, donde se asignan Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 21 Prácticas y Recomendaciones recursos para aspectos como tiempo extraordinario, compras locales y gastos de operación. La transferencia de información se realiza a través de archivos planos y se condensa a nivel central para generar estados financieros La CCSS está experimentado una transformación digital que ha permitido un almacenamiento seguro de la información de los pacientes. La información relacionada con la historia clínica de los pacientes que administraba la CCSS se registraba en documentos y expedientes en papel. Estos registros médicos se almacenaban y custodiaban de manera centralizada en los diferentes establecimientos de salud y el acceso a la información era limitado, lo que requería tiempo y esfuerzo para ubicar y revisar los registros físicos de cada paciente. Sin embargo, los sistemas de información han evolucionado y la CCSS se ha adaptado a dicha evolución. Muestra de ello es la creación del Expediente Digital Único en Salud (EDUS), un sistema de información electrónico que permite la digitalización y el almacenamiento seguro de los registros médicos de los pacientes y el cual ha producido una transformación significativa en la gestión clínica de la CCSS. La CCSS también ha experimentado una transformación digital para mejorar la gestión de datos financieros. Durante décadas, ha utilizado el Sistema Centralizado de Recaudación (SICERE) creado en el año 2000., Más adelante en este documento se abordará de manera detallada cada uno de estos sistemas de información. A pesar de estos avances en la digitalización y almacenamiento seguro de la información de los pacientes, la CCSS aún enfrenta desafíos en la gestión y uso de los datos clínicos que recopila y su integración a los datos financieros para transformarlos en información de valor para el análisis y la toma de decisiones. Los procesos de gobernanza en la CCSS están liderados por las gerencias con apoyo de la Dirección de Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC). Cada gerencia dentro del modelo organizacional de la CCSS tiene políticas establecidas para el acceso a la información y administra sus propios sistemas de datos derivados de sus aplicativos principales, asegurando la confidencialidad de la información. La Dirección de TIC asume la responsabilidad de administrar la infraestructura de datos y proporciona manuales y documentos para su adecuado manejo, garantizando que se gestionen de acuerdo con las políticas y estándares establecidos. Además, se definen roles relacionados con los datos y se fomenta la coherencia y colaboración en la gestión de datos en toda la institución. Esto se aplica a los sistemas misionales, que son utilizados para apoyar actividades relacionadas con la prestación de servicios de salud, la gestión de la atención médica, el registro de historias clínicas, el seguimiento de pacientes, la programación de citas, entre otros aspectos fundamentales para el funcionamiento de la institución como entidad de salud pública. Los requerimientos de información relacionados con soluciones tecnológicas son comunicados a la Dirección de TIC, quien brinda el apoyo necesario para la construcción de la solución requerida. Estos se refieren a, por ejemplo, el desarrollo de aplicaciones y sistemas personalizados, optimización de la infraestructura tecnológica, tableros de información, entre otros. No obstante, las gerencias deben resolver directamente ciertos aspectos relacionados con los requisitos de información específicos por medio del personal existente en cada gerencia, ya que la Dirección de Tecnología tiene la responsabilidad de garantizar el funcionamiento y el soporte tecnológico general de la institución y no siempre cuenta con los recursos disponibles, lo que afecta la coordinación de los analistas independientes en cada área. Las gerencias y los centros de salud cuentan con aplicativos complementarios que no dependen del nivel central, y tienen su propia administración para apoyar los procesos adicionales. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 22 Prácticas y Recomendaciones La CCSS cuenta con sistemas de información para el cumplimiento de sus funciones y responsabilidades. En el Anexo 2 se presenta un diagrama de los sistemas de información más relevantes de la CCSS, junto con una serie de características que incluyen el lenguaje de programación utilizado en el diseño de cada sistema, la tecnología de almacenamiento de información empleada, el tipo de aplicativo al que pertenece y si el sistema está alineado con el modelo de datos institucional. Además, se detallan los principales procesos asociados a cada sistema, así como las claves utilizadas para identificar la información en el mismo. Este diagrama proporciona una visión general de la estructura y las características de los sistemas de información en la CCSS, facilitando la comprensión de los datos clave y su integración en la institución. Sin embargo, es importante señalar que el Anexo 2 no muestra los procesos o intercambio sistemático de información, ni los datos publicados en los portales públicos de la CCSS, los cuales son reportados a través de informes desarrollados por las gerencias y que, en algunos casos, aún obedecen a métodos manuales que derivan de la información existente. A pesar de que la CCSS ha sufrido amenazas y daños externos a sus sistemas de información que han afectado la gestión de datos, estos han sido enfrentados satisfactoriamente. Se presentó en mayo de 2022 un ataque cibernético. Aunque éste no comprometió las bases de datos y los sistemas críticos, este incidente causó interrupciones significativas en los servicios y generó retrasos en la publicación de datos relacionados con COVID-19 (Ministerio de Salud, 2022). La CCSS continuó lidiando con problemas relacionados con el hackeo durante varios meses (CRHoy.com, 2022) y uno de los efectos negativos ocasionados, fue que 28,000 pacientes se vieron forzados a reprogramar sus citas (Delfino.cr, 2022). A octubre del mismo año, se anunció la recuperación del 100 por ciento de los sistemas esenciales (La República, 2022). Este incidente ha impulsado una revisión interna de los procesos de seguridad de la CCSS y, como respuesta a este ataque, la CCSS implementó medidas de seguridad adicionales, incluyendo la instalación del software de protección MicroClaudia en 21,000 computadoras de la institución (DPL News, 2022). ii. Desafíos Existen rezagos en la oportunidad y calidad de la información administrada en las bases de datos financieras en salud. Actualmente, existen demoras en la actualización de los datos financieros, ya que, aunque los procesos son funcionales, dependen de procesos manuales en ciertas etapas. Adicionalmente, la integración de los datos clínicos con los datos financieros es subóptima. Actualmente la gerencia financiera recibe la información de los costos de los hospitales a través de archivos planos que son cargados a los sistemas financieros finalizado el mes de su ejecución. Esta información es cargada en grupos contables, lo que conlleva a que esta información pierda valor a ser analizada desde el punto de vista contable, lo que dificulta la toma de decisiones basada en información actualizada y precisa. Esta falta de oportunidad en la información puede afectar la planificación estratégica y la asignación de recursos de manera eficiente y equitativa. Se evidencia la coordinación desigual de los analistas independientes en cada área, dificultando el acceso a la información por parte de los altos mandos de la institución. La falta de una estructura unificada para la gestión de datos conlleva a la fragmentación y dispersión de la información en diferentes áreas, lo cual dificulta su integración y análisis holístico. Esto se acentúa cuando se requiere información que abarca sistemas de múltiples Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 23 Prácticas y Recomendaciones gerencias, lo que genera múltiples pasos y lineamientos de gobernanza para obtener los datos necesarios. Esta falta de coordinación puede resultar en la duplicación de esfuerzos, la inconsistencia de los datos y la dificultad para obtener una visión completa de la situación de la institución. Persiste la necesidad de fortalecer e implementar procesos de minería de datos en todas las etapas del proceso de gestión de datos. La minería de datos es una herramienta poderosa para descubrir patrones, tendencias y conocimientos ocultos en los grandes volúmenes de datos de la institución. Sin embargo, su implementación integral aún no se ha logrado en todas las etapas del proceso de gestión de datos. Esto limita la capacidad de la CCSS para aprovechar plenamente el valor de la información almacenada y utilizarla para la toma de decisiones estratégicas. Garantizar la seguridad de los datos y la disponibilidad de los sistemas de información críticos. Amenazas externas, como el ataque cibernético sufrido por la CCSS en mayo de 2022, pueden ocasionar interrupciones significativas en los servicios, así como robo de información sensible. Se requiere fortalecer la colaboración interministerial, esto permitirá garantizar la interoperabilidad y calidad de la información. La CCSS no opera de manera aislada, sino que mantiene una estrecha relación con otros ministerios y entidades gubernamentales que también generan y utilizan datos fundamentales para la salud pública. La CCSS ha respondido diligentemente a las solicitudes de información que se le han presentado. Sin embargo, es importante destacar que no existe una claridad definitiva en cuanto a los requisitos legales para el acceso a esta información, y en ocasiones no se cumplen de manera adecuada las normativas de protección de datos sensibles. Además, la falta de coordinación y estandarización entre estas entidades, así como la diversidad de criterios para la obtención de datos, plantea desafíos significativos en términos de interoperabilidad, lo que podría limitar la capacidad de la CCSS para obtener una visión completa y precisa de la situación de salud de la población. Es relevante señalar que los datos obtenidos a través de solicitudes de información no se suministran con un sistema de control de versiones, lo que complica los procesos de integración y afecta la trazabilidad y calidad de la información compartida. Es necesario establecer estándares claros y coherentes en todos los procesos y sistemas de la CCSS, en acuerdo y aceptación con todos los organismos internos y externos involucrados. La CCSS tiene una política de datos abiertos en su portal web, pero enfrenta desafíos en términos de formatos adecuados y procedimientos claros para la interacción de agentes externos. La falta de estándares coherentes en los procesos y sistemas dificulta la integración y análisis de la información. iii. Recomendaciones Es recomendable la creación de una Unidad Digital de Datos en Salud para una mejor gobernanza en la CCSS. El establecimiento de esta unidad de datos dedicada permitiría guiar la gobernanza de información y promover la utilización y mejora de los datos en línea con el modelo ideal propuesto. Esta unidad desempeñaría un papel fundamental en la extracción de información valiosa y unificada de la CCSS, y su enfoque iría más allá de la simple creación Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 24 Prácticas y Recomendaciones de un Data Warehouse. Su objetivo sería facilitar la unificación y estandarización de los datos, asegurando la calidad, integridad y seguridad de la información en toda la institución. La unidad de Digital de Datos en Salud promoverá una visión completa y coherente de la información, permitiendo a los diferentes departamentos y gerencias tomar decisiones fundamentadas basadas en datos confiables y consistentes. Se encargaría de desarrollar y mantener un enfoque estratégico en la gestión de los datos, promoviendo la participación comprometida de toda la organización en la toma de decisiones críticas. Además de su rol en la gobernanza de datos, esta unidad brindaría capacitación y apoyo en el uso efectivo de herramientas y técnicas de análisis. Asimismo, será la encargada de promover y disponer de información estratégica para los diferentes grupos de interés, como entidades de primer nivel, equipos de salud y público en general, la Unidad Digital de Datos en Salud asegurará una visión integral de los resultados y el desempeño de la CCSS, fomentando así una cultura informada y orientada hacia la mejora continua en la prestación de servicios de salud. Promoverá la implementación de modelos analíticos avanzados, como el procesamiento del lenguaje natural, el aprendizaje automático y la inteligencia artificial, para optimizar los recursos de la institución. Por último, se encargará de promover la seguridad y protección de los datos sensibles actuando como unidad rectora en temas de datos. Esto impulsaría el crecimiento y la eficiencia de la organización, alineándola con las mejores prácticas en gobernanza de datos y permitiendo un uso estratégico de la información para beneficiar a los ciudadanos y mejorar, en última instancia, la calidad de la atención médica. Es importante que la CCSS desarrolle e implemente una política efectiva para el manejo y el intercambio de datos. La construcción de mandatos institucionales claros y una buena coordinación entre las agencias productoras de datos son fundamentales para el intercambio, la interoperabilidad y la publicación oportuna de la información (World Bank, 2021). Esta política permitiría a las diversas partes interesadas integrar sus sistemas de información y realizar un seguimiento efectivo de los estándares de calidad, así como garantizar la conciliación entre los diferentes ministerios. Esta política también implicaría el desarrollo de marcos regulatorios e instituciones para salvaguardar los datos a través de medidas de ciberseguridad y protección, promoviendo el intercambio y reutilización seguros (World Bank, 2022). Esto sería fundamental tanto en las negociaciones de la deuda con el Ministerio de Hacienda como en la búsqueda de la implementación de mecanismos que ayuden al gobierno a optimizar los recursos existentes. Todo esto se enmarcaría en un enfoque de gobierno integral. Una iniciativa como la creación de un sistema de información común facilitaría la unificación de criterios y la depuración mutua de los sistemas de información. Es necesaria la implementación de mecanismos que señalen y den seguimiento a los registros con criterios discrepantes por parte del gobierno, por ejemplo, en el caso de las personas que en el sistema de salud están reportados como indocumentadas, pero en el Ministerio de Gobernación y Policía adelantan procesos de legalización. En algunos países, como es el caso de Uruguay, la creación de una agencia líder como la Agencia de Gobierno Electrónico e Información y Sociedad del Conocimiento (Agesic), ha sido fundamental para impulsar reformas exitosas de gobierno electrónico y de agenda de datos (World Bank, 2022). Esto demuestra la importancia de un enfoque integral de gobierno y múltiples partes interesadas para garantizar el flujo entre diferentes instituciones y actores (World Bank Group, 2022). La gobernanza no se limita solo a nivel nacional, sino que también requiere una cooperación internacional más estrecha. La colaboración bilateral entre agencias homólogas Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 25 Prácticas y Recomendaciones en diferentes países puede abordar muchos desafíos en la gobernanza, y la acción conjunta en estándares y regulaciones puede promover la interoperabilidad y el intercambio seguro (World Bank Group, 2022). La CCSS puede beneficiarse de la participación en foros internacionales y asociaciones regionales para intercambiar conocimientos y mejores prácticas, así como para establecer acuerdos de colaboración en materia de gobernanza y gestión. Establecer una estrategia clara y coordinada en la generación, procesamiento, compartición y reutilización de información en el sector público es pertinente para lograr una interoperabilidad beneficiosa para los ciudadanos. Es fundamental establecer una estrategia integral y coordinada que defina los objetivos, roles y responsabilidades de las diferentes entidades involucradas en la generación y gestión de datos en el sector público. Esta estrategia debe incluir la adopción de estándares comunes, la implementación de tecnologías interoperables y la promoción de prácticas de intercambio de información que faciliten la colaboración y mejoren la calidad de los servicios públicos. Además, es necesario contar con instituciones adecuadas para implementar y hacer cumplir las reglas establecidas en la estrategia. Esto implica fortalecer las capacidades institucionales, designar responsabilidades claras y establecer mecanismos de coordinación efectivos entre las entidades del sector público, avanzando significativamente en la gobernanza de la información (World Bank Group, 2022). Al establecer una estrategia clara y coordinada, se promoverá la interoperabilidad entre las diferentes entidades del sector público, y esto permitirá una mejor gestión de los datos y una mayor eficiencia en la provisión de servicios públicos. Además, facilitará la colaboración entre entidades, promoviendo la reutilización de la información y evitando la duplicación de esfuerzos en la generación y procesamiento de datos. En última instancia, esto beneficiará a los ciudadanos al garantizar una mejor toma de decisiones basada en información confiable y oportuna. Esta interoperabilidad se guiará por la normativa de protección de datos sensibles y personales y evitará el intercambio de datos crudos. Integrar políticas de adquisición de tecnología de vanguardia y cumplimiento de regulaciones y estándares es fundamental para alcanzar un modelo ideal de gobernanza de la información. Un enfoque óptimo va más allá de la simple acumulación de datos y enfatiza la calidad y utilidad de estos. El verdadero valor de la información reside en su utilización, y se expande con la cantidad y calidad de los datos disponibles. Según el World Bank Group (2018), la información es considerada como un activo de infraestructura crítico que impulsa la eficiencia y la inclusión. La CCSS deberá enfocarse en la evaluación de necesidades tecnológicas actuales y futuras, establecimiento de políticas y normativas claras que r egulen la adquisición, almacenamiento y uso de la información. Estas políticas deben asegurar el cumplimiento de regulaciones y estándares de seguridad y privacidad, garantizando la protección adecuada de los datos de los pacientes, capacitación del personal en nuevas tecnologías, implementación de sistemas adecuados y aprender de modelos exitosos. La experiencia de otros países podría ser útil en el avance de la CCSS hacia una gobernanza de datos más eficiente. Canadá ha establecido un sistema de atención médica universal que garantiza el acceso a servicios básicos para todos los ciudadanos, independientemente de su capacidad de pago. El modelo de salud de Canadá, respaldado por el Instituto Canadiense de Información Sanitaria (CIHI por su nombre en inglés, Canadian Institute for Health Information) proporciona valiosas lecciones sobre la importancia de una gobernanza de datos eficiente en la toma de decisiones en políticas de salud. El CIHI, funciona como un organismo independiente que desempeña un papel crucial en el monitoreo y análisis Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 26 Prácticas y Recomendaciones de la información en el sistema de salud canadiense, recopilando y analizando datos para mejorar la calidad de la atención médica. El enfoque de Canadá es solo un ejemplo, entre otros que podrían presentarse, de gobernanza de datos que ha demostrado ser efectivo para mejorar los resultados de salud y garantizar la equidad en el acceso a la atención médica. Una sólida gobernanza de datos en la CCSS puede informar las decisiones políticas y mejorar la calidad de la atención médica, generando resultados positivos en la salud pública. b. Infraestructura de datos i. Diagnóstico La CCSS utiliza en sus procesos fundamentales diversas aplicaciones con funciones específicas que almacenan los datos en sus servidores. Cada una de estas aplicaciones almacena información en los datacenters correspondientes y se encargan de su proceso respectivo. La Dirección de Tecnologías de la Información y Comunicación supervisa los cambios y requerimientos nuevos. Ésta tiene además un papel importante en la normalización de los datos, así como en el establecimiento de estándares y nomenclatura utilizados en toda la institución. Para facilitar esta tarea, se ha creado un diccionario de datos comunes que establece los términos y definiciones utilizados de manera consistente en todos los sistemas y aplicativos. Actualmente, se cuenta con más de 180 aplicativos principales y más de 54 aplicativos RAD (Rapid Application Development), una metodología empleada por la CCSS para solucionar rápidamente procesos de desarrollo específicos. Los datos almacenados en los datacenters propios de la CCSS, del tipo Tier 3, poseen características avanzadas, como mecanismos de respaldo, balanceo de carga, políticas de seguridad y acceso, así como mantenimiento constante. El flujo de datos en la CCSS presenta una estructura compleja, dada la naturaleza de la institución. En la Figura 10, se muestra una descripción general del flujo de datos y los componentes involucrados. El personal médico y administrativo registra los datos originales en diversas aplicaciones y portales, tanto propios como a nivel regional. Estos datos se envían al nivel central a través de diferentes mecanismos de intercambio de información, con el objetivo de gestionarlos de forma centralizada. En el nivel central, se accede a los repositorios de datos en servidores de Oracle y SQL Server mediante interfaces de programación de aplicaciones (APIs, por sus siglas en inglés). Además, se utilizan herramientas de análisis y servicios de integración de terceros, como los servicios bancarios. Para administración centralizada, los datos se comunican a servidores de respaldo y autorización. Una vez procesada la información por las aplicaciones o a través de la integración directa en las gerencias correspondientes, los usuarios pueden acceder a ella mediante portales y servicios de comunicación, así como estar disponible en repositorios públicos y otras entidades de control público o ministerios. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 27 Prácticas y Recomendaciones Figura 10. Descripción general del flujo de los datos en la CCSS Fuente: Elaboración propia con base en la información compartida por la CCSS La CCSS implementa diversas estrategias para la gestión de datos, incluyendo el uso de tableros analíticos en PowerBI y herramientas administrativas en SharePoint. Estas herramientas permiten obtener información relevante para la toma de decisiones, al mismo tiempo que se respetan las políticas de privacidad de datos. Esto se logra mediante la definición de diversos perfiles de usuarios con acceso específico para la visualización y transformación de la información. Sin embargo, la gestión de esta por parte de los diferentes Centros de Gestión de Información (CGI) gerenciales y locales plantea desafíos en cuanto a la interacción y combinación de los datos. En la actualidad se cuenta con 37 cubos de información y 39 tableros (dashboards) los cuales se muestran a continuación en las Tablas 4 y 5, con una breve descripción de la información contenida. Es relevante señalar que en la descripción de algunos de estos cubos se menciona su estado como “inactivo” o “en desarrollo” , lo cual implica que no se encuentran actualmente en uso o que se encuentran en proceso de construcción y aún no han sido lanzados a producción. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 28 Prácticas y Recomendaciones Tabla 4. Cubos de información de la CCSS Fuente: Elaboración propia con base en la información suministrada por la CCSS Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 29 Prácticas y Recomendaciones Tabla 5. Listados de tableros de información de uso interno por parte de la CCSSS Fuente: Elaboración propia con base en la información suministrada por la CCSS La CCSS también utiliza un sistema de información basado en SharePoint, el cual se ha utilizado para desarrollar herramientas administrativas que mejoran la gestión del despacho gerencial. Estas herramientas facilitan diferentes aspectos de la gestión, como el seguimiento y asignación de asuntos, el control de vacaciones, el almacenamiento de archivos confidenciales y la mejora en el manejo de minutas en el despacho del gerente. Asimismo, se ha implementado una solución provisional de firma digital ágil, la cual se encuentra en proceso de aval por parte del Comité Sistema de Autenticación y Certificación (SAYC), Gerencia Administrativa (GADMIN) y Gerencia de Infraestructura y Tecnología (GIT). Esta solución tiene como objetivo agilizar los procesos de firma digital en la institución, buscando mayor eficiencia y rapidez en dichos procesos. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 30 Prácticas y Recomendaciones ii. Desafíos Falta de normalización de las fuentes de datos y la consolidación de estas. Si bien se ha establecido un proceso de transformación de archivos físicos a la estructura de datos actual de los aplicativos, su naturaleza requiere una revisión continua para su evolución y maduración. Esto implica la necesidad de mantener las fuentes de datos históricos para realizar revisiones, al mismo tiempo que se combina información de procesos más recientes. La existencia de múltiples aplicativos y sistemas de información implica el desafío de gestionar y mantener la integridad de la información almacenada en cada uno de ellos. Es fundamental establecer mecanismos para garantizar la calidad y confiabilidad de los datos en todos estos sistemas, así como asegurar la interoperabilidad entre ellos. Además, se deben establecer políticas y estándares para el mantenimiento, actualización y acceso a los datos en cada uno de los aplicativos, promoviendo la consistencia y coherencia de la información en toda la institución sin afectar los procesos de evolución y respuestas de requerimientos de los sistemas. Dada la complejidad de los procesos y la evolución constante de la CCSS, este es un proceso en continua maduración y desarrollo. Se requiere un enfoque estratégico que promueva la estandarización de los datos, definiendo claramente los términos y definiciones utilizados en todos los sistemas y aplicativos. Además, es importante asegurar la correcta implementación y adhesión a estos estándares en todas las áreas de la institución, promoviendo la colaboración y coherencia en la gestión de datos. El manejo de tableros analíticos plantea el desafío de gestionar la interacción y combinación de datos por parte de diferentes Centros de Gestión de Información, asegurando la coherencia y privacidad de los datos. La implementación de tableros analíticos busca obtener información relevante para la toma de decisiones. El proceso de construcción, desarrollo y lanzamiento de cubos de información y tableros (dashboards) implica desafíos en términos de la coordinación y la puesta en producción de estos recursos, asegurando su disponibilidad y actualización. Se requiere establecer políticas y procedimientos claros para la gestión y mantenimiento de los tableros analíticos, garantizando su actualización periódica, el cumplimiento de la política de gobernanza institucional y su accesibilidad por parte de los usuarios autorizados. iii. Recomendaciones Es fundamental el establecimiento de una visión integral de los datos en la CCSS con una infraestructura sólida, políticas claras y prácticas adecuadas. Esta visión permite alcanzar diversos objetivos, tales como un acceso rápido a la información, una actualización constante, la calidad de los datos y un análisis avanzado mediante el uso de técnicas como el procesamiento del lenguaje natural (Natural Language Processing o NLP por sus siglas en inglés), el aprendizaje automático (Machine Learning o ML por sus siglas en inglés) y la inteligencia artificial (IA). Al adoptar una mentalidad de “smart data fabric”, un enfoque arquitectónico que acelera y simplifica el acceso a los activos de datos en toda la institución, se promueve la agilidad y eficiencia en la gestión de datos. Esto implica facilitar la virtualización de los datos, permitiendo su acceso y uso sin limitaciones geográficas o temporales. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 31 Prácticas y Recomendaciones Una infraestructura adecuada conllevaría amplios beneficios en términos de seguridad de la información, celeridad en su disponibilidad, gestión eficiente y escalabilidad, entre otros. La infraestructura adecuada asegura la seguridad y el control de acceso, protegiendo la información sensible y garantizando su confidencialidad. Además, se proporciona una alta escalabilidad, lo que significa que la organización puede manejar grandes volúmenes de datos y adaptarse a su crecimiento sin dificultades. Asimismo, se garantiza una disponibilidad rápida de los datos, lo que permite a los usuarios acceder a la información de manera oportuna. Además, se integra el control de procesos y el seguimiento, lo que permite una gestión eficiente de los datos a lo largo de su ciclo de vida. Esto incluye la homologación de los datos, el monitoreo de su calidad, la trazabilidad de su origen y los eventos relacionados, y el registro de los cambios y actualizaciones realizados. Estos procesos son fundamentales para mantener la integridad y la coherencia de los datos, así como para cumplir con regulaciones y normativas vigentes. Fomentar la colaboración entre equipos de desarrollo y gestión de datos, a través de distintos mecanismos, es fundamental para asegurar la integridad y coherencia de la información en los aplicativos de la CCSS. Implementar estrategias efectivas de transferencia de conocimiento entre los equipos de desarrollo y los responsables de la gestión de datos en la CCSS es clave para garantizar la integridad y coherencia de la información. Es fundamental compartir conocimientos, mejores prácticas y lecciones aprendidas entre los desarrolladores y los responsables de la gestión de datos. Se recomienda establecer sesiones de capacitación y talleres donde se aborden temas relevantes relacionados con los estándares de datos, la calidad de la información y la interoperabilidad. Además, se pueden establecer mecanismos de colaboración, como grupos de trabajo y comunidades de práctica, donde los profesionales puedan intercambiar experiencias y conocimientos de forma regular. Asimismo, se deben documentar los procedimientos y lineamientos para la gestión de aplicativos y datos de manera clara y accesible. Esto incluye la creación y/o revisión de manuales, guías y documentación técnica que sirvan como referencia para el mantenimiento y la evolución de los sistemas. La implementación de la unidad de digital de datos en salud desempeñaría un rol clave en el manejo y construcción de la infraestructura de datos. Esta unidad tendría un papel fundamental en la gobernanza de información, promoviendo la utilización y mejora de los datos en línea con el modelo ideal propuesto. Para abordar el desafío de gestión de tableros analíticos, la unidad de analítica de datos se encargará de gestionar la interacción y combinación de datos por parte de diferentes Centros de Gestión de Información. Además, garantizará la coherencia y privacidad de los datos, coordinando el proceso de construcción, desarrollo y lanzamiento de cubos de información y tableros (dashboards), asegurando su disponibilidad y actualización de manera efectiva. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 32 Prácticas y Recomendaciones c. Interoperabilidad i. Diagnóstico La CCSS ha logrado avances significativos en la interoperabilidad interna y externa de datos. En términos de interoperabilidad interna, se ha avanzado considerablemente en la integración de los hospitales pertenecientes a la CCSS en cuanto a los registros clínicos y la gestión hospitalaria. Además, se ha establecido interoperabilidad en el área de pensiones con actores externos, como los fondos de pensiones especiales, por ejemplo, con el “Régimen de Capitalización Colectiva Magisterial” que es un sistema de pensiones especial para los maestros y profesores del sector educativo público en Costa Rica. La Gerencia Financiera y de Pensiones trabaja estrechamente con estos fondos para dar seguimiento a los procesos de recaudación y realizar los pagos correspondientes para la asignación de pensiones. En el área de finanzas, la CCSS ha implementado mecanismos de interoperabilidad con la banca, lo cual ha permitido la automatización de los procesos de pagos y recaudación a nivel nacional, mejorando la eficiencia y agilidad en los flujos financieros. La falta de interoperabilidad con los sectores privados en la historia clínica de los pacientes tiene implicaciones negativas en la continuidad de la atención y en los costos operativos de la CCSS, destacando subrayando / resaltando la necesidad de mejora y de adopción de tecnologías emergentes. Se encuentra falta de interoperabilidad con los sectores privados en la historia clínica de los pacientes, lo que conlleva la pérdida de seguimiento de los tratamientos y sus consecuencias cuando los pacientes acceden a servicios de salud de terceros, tales como la falta de continuidad en la atención médica y el potencial seguimiento inadecuado de los tratamientos. Esto puede generar ineficiencias en los procesos de atención médica y llevar a un aumento ineficiente en los costos operativos de la CCSS, ya que pueden solicitarse atención adicional o repetición de pruebas y tratamientos debido a la falta de acceso completo al historial médico del paciente. Se reconoce que, aunque el país ha avanzado en la transformación digital, aún existen aspectos que requieren mayor profundización. La institución reconoce la necesidad de mejorar y adoptar tecnologías emergentes, promoviendo así una mejor integración y una atención médica más efectiva y personalizada. Para ello, es esencial implementar acuerdos de interoperabilidad con sistemas de información del sector salud y adoptar soluciones tecnológicas para mejorar la calidad de la información financiera y el flujo de datos. Además, se requiere la revisión y adaptación de aplicativos existentes para garantizar una mayor integración y minimizar posibles interrupciones en los sistemas. ii. Desafíos Es necesario mejorar la interoperabilidad interna y externa de la CCSS para lograr una mejor integración y una atención médica más efectiva y personalizada. La implementación de acuerdos de interoperabilidad con otros sistemas de información del sector salud impide el intercambio de información relevante y la posibilidad de promover una atención médica más efectiva y personalizada, la continuidad de la información clínica, y la mejora en la calidad de la atención médica, evitando la duplicación innecesaria de pruebas y tratamientos y reduciendo los costos asociados. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 33 Prácticas y Recomendaciones Existen desafíos en la integración fluida de los sistemas contables y financieros dado que predomina el uso de métodos manuales de intercambio de información. Es necesario mejorar la calidad del intercambio la información financiera implementando soluciones tecnológicas. Actualmente, existen métodos manuales de intercambio de archivos planos entre la gerencia financiera y los centros de salud. Estos métodos dificultan el seguimiento adecuado de las transacciones financieras y la generación de informes precisos y oportunos. Hay una limitada integración y flujo de datos dentro y fuera de la institución. Algunos aplicativos aún no se han actualizado al modelo de datos institucionales debido al flujo de desarrollo existente ya que fueron desarrollados antes de este modelo. Estos aplicativos no cuentan aún con tablas e interfaces de aplicaciones intermedias para comunicarse. Existen, además, falencias en los procesos de identificación y seguimiento de poblaciones con situaciones específicas que requieren de mayor integración de la información con otros ministerios. iii. Recomendaciones Es conveniente fortalecer la interoperabilidad mediante el uso de APIs y establecer una gobernabilidad adecuada de los datos para mejorar los sistemas de información pública. Para apoyar la interoperabilidad efectiva, las interfaces de programación de aplicaciones, APIs, son una herramienta valiosa. Éstas permiten la transferencia de máquina a máquina, desde una plataforma de datos abiertos directamente a un usuario en formatos estándar y legibles por máquina que promueven la interoperabilidad. El desarrollo de APIs aumentará la facilidad con la que los usuarios pueden acceder a los mismos, así como las formas en que se pueden utilizar (World Bank Group, 2023). Aunque la estrategia de APIs se ha implementado con éxito en varios procesos internos, es necesario fortalecerla en los procesos financieros y en los intercambios de datos con organismos externos. Es fundamental en este contexto, comprender que la interoperabilidad es un habilitador clave para un enfoque integral de gobierno en la modernización del sector público (World Bank Group, 2023). Se trata de habilitar conexiones entre diferentes entidades gubernamentales a través de datos, sistemas de información, acuerdos legales, procesos organizacionales, y valores compartidos. Además, se sugiere promover la existencia de una arquitectura técnica de confianza que estandarice el intercambio de datos dentro del gobierno y las instituciones reguladas y que, al mismo tiempo, otorgue a los individuos más control y transparencia sobre los flujos que utilizan (World Bank Group, 2020). Es necesario tener una gobernabilidad de datos adecuada que proporcione una base sólida a los esfuerzos de interoperabilidad. Esto implica abordar cuestiones clave a través de la regulación, los organismos de gobernabilidad, las iniciativas, que incluyen la ética, la privacidad y anonimización, el intercambio y la interoperabilidad de los datos, la protección y seguridad de los mismos, y la innovación responsable (World Bank Group, 2023). Se requiere de un marco normativo sólido para los sistemas de salud digital que garantice los derechos de los pacientes en relación con sus datos de salud, incluyendo el consentimiento para el uso de sus datos, el acceso oportuno a la información y la capacidad de modificarla. Además, se debe contar con mecanismos confiables de Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 34 Prácticas y Recomendaciones identificación y autenticación de pacientes. Costa Rica es uno de los países de la región con leyes que protegen estos derechos. Se recomienda que el diseño de la interoperabilidad se realice en estricto apego a la Ley de Protección a la Persona Frente al Tratamiento de sus Datos Personales y verificar las directrices de protección de datos para abordar los desafíos de la era digital, y se sugiere el desarrollo de guías técnicas para brindar mayor claridad sobre la implementación de las disposiciones legales (BID, 2023). Es recomendable desarrollar estrategias que impulsen la adopción de tecnologías emergentes y la estandarización de los procesos de interoperabilidad, así como explorar oportunidades de colaboración en investigación con entidades externas. Por ejemplo, en el caso de poblaciones con situaciones específicas, como los migrantes indocumentados, la CCSS podría optimizar su identificación y seguimiento mediante acuerdos con otros ministerios. Esta colaboración facilitaría el intercambio de información relevante y permitiría brindar una atención médica más efectiva y personalizada a esta población. Además, garantizaría el acceso adecuado a los servicios de salud y aseguraría un seguimiento apropiado a medida que avanza el proceso de legalización de los migrantes indocumentados. Es importante destacar que la interoperabilidad no se limita únicamente a los aspectos clínicos y administrativos de la CCSS. También existen oportunidades para establecer mecanismos de colaboración con entidades externas, como universidades, que podrían participar en la investigación en torno a la información de la CCSS mediante el acceso a información relevante, debidamente anonimizada. Esta colaboración podría potenciar el uso de los datos recopilados por la institución y contribuir al mejoramiento continuo de los procesos y la toma de decisiones. d. Tecnologías Emergentes: Analítica e Inteligencia Artificial i. Diagnóstico La CCSS se encuentra actualmente trabajando en el desarrollo de modelos analíticos basados en inteligencia artificial usando la información recopilada en el EDUS. El enfoque de la CCSS se centra en expandir su participación en iniciativas de analítica e inteligencia artificial, especialmente en mamografías y diabetes mellitus tipo 2, a medida que avanza en su desarrollo específico. Por ejemplo, los datos permiten identificar patrones en imágenes médicas que pueden apoyar el diagnóstico de enfermedades o riesgos. La Gerencia Logística ha llevado a cabo un trabajo sobresaliente al implementar modelos predictivos que facilitan la adquisición de insumos. Esta iniciativa cobra aún más relevancia debido a la mayor volatilidad en los requerimientos de medicamentos después del impacto del COVID-19. Además, la red de abastecimiento externa a la CCSS ha enfrentado dificultades para satisfacer la demanda de medicamentos debido a problemáticas macroeconómicas. Los modelos predictivos implementados por la gerencia permiten anticipar y abordar eficientemente estas situaciones, asegurando un suministro adecuado de medicamentos. Este enfoque proactivo en la gestión logística demuestra el compromiso de la gerencia en garantizar el acceso continuo a los insumos necesarios para el cuidado de la salud. En la actualidad, los modelos predictivos existentes están en proceso de maduración y adaptación a la realidad costarricense. Estos modelos están siendo ajustados y refinados para aumentar su eficacia en el contexto específico del país. El objetivo final es garantizar que los modelos predictivos sean precisos y confiables al predecir la demanda de medicamentos y otros insumos médicos en Costa Rica. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 35 Prácticas y Recomendaciones Es importante tener en cuenta que el manejo de los suministros no está vinculados directamente a los procedimientos, sino a la gestión global de la institución. Esto dificulta la evaluación de la gestión y el uso de los insumos en los centros de salud. Para abordar este desafío, se realizan visitas e inspecciones regulares a los centros de salud. Estas visitas tienen como objetivo monitorear y supervisar el manejo de los suministros, asegurando su correcta utilización y distribución en los diferentes servicios de atención médica. ii. Desafíos Se evidencia la necesidad de ajustar y adaptar los modelos analíticos basados en inteligencia artificial a las particularidades del sistema de salud de Costa Rica. Esto implica considerar las características demográficas, epidemiológicas y socioeconómicas del país, así como los recursos disponibles y las políticas de salud existentes. Es fundamental garantizar que estos modelos sean relevantes y efectivos en el contexto específico de Costa Rica, para que puedan brindar resultados precisos y útiles en la toma de decisiones. La implementación de nuevos modelos y enfoques analíticos puede encontrarse con resistencia al cambio dentro de la organización de la CCSS. Esto puede deberse a diversas razones, como la falta de familiaridad con la tecnología y los métodos analíticos, el miedo a la sustitución de roles tradicionales o la percepción de amenaza a intereses establecidos. Además, pueden existir barreras sociopolíticas, como regulaciones y políticas públicas, que limiten la adopción y aplicación efectiva de los modelos analíticos basados en inteligencia artificial. La Caja requiere identificar oportunidades adicionales donde los modelos analíticos basados en inteligencia artificial puedan aplicarse con éxito. La CCSS busca ampliar su participación en iniciativas similares en áreas como mamografías y diabetes mellitus tipo 2. Este desafío implica una evaluación exhaustiva de las necesidades de salud, los datos disponibles y las capacidades técnicas y humanas. Además, es crucial integrar estos modelos en la práctica clínica de manera efectiva, asegurando que los resultados y recomendaciones generados sean utilizados por los profesionales de la salud de manera adecuada y se traduzcan en beneficios tangibles para los pacientes. iii. Recomendaciones Se propone impulsar el enfoque de Business Analytics para optimizar los procesos basados en los datos capturados en la CCSS promoviendo la calidad e integridad de los datos. Este enfoque va más allá de la simple obtención de información; implica crear un “data fabric” donde cada registro contribuye de manera significativa a los procesos en tiempo real y a la comprensión integral de la organización y sus flujos de trabajo. Para lograr esto, es esencial incorporar reglas de negocios transversales y utilizar diversas herramientas, como tableros de datos, modelos de aprendizaje automático, análisis de texto natural y conexiones a sistemas narrativos como R Studio. La calidad y la integridad de los datos son aspectos clave en la implementación de los modelos analíticos. Por lo tanto, es imprescindible establecer procesos rigurosos para la recolección, el almacenamiento y la gestión de los datos. Esto incluye identificar fuentes confiables, estandarizar los datos, garantizar su calidad y aplicar controles para asegurar su integridad. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 36 Prácticas y Recomendaciones Para implementar con éxito esta estrategia integral de Business Analytics, es necesario contar con el respaldo y la aprobación de los altos directivos de la CCSS. Su liderazgo activo y apoyo son fundamentales para promover una cultura analítica en toda la organización, fomentar el uso de datos y análisis en la toma de decisiones y garantizar la adopción efectiva de los modelos analíticos. Esto implica capacitar al personal, compartir resultados y mejores prácticas, y establecer incentivos que impulsen la utilización de los modelos analíticos en la CCSS, así como la comunicación efectiva de los beneficios de estos nuevos enfoques. Se debe fomentar la colaboración entre expertos. Una sólida gestión de datos es fundamental para el éxito de los modelos analíticos en la CCSS. La colaboración interdisciplinaria es otro elemento esencial. La implementación de modelos analíticos requiere el trabajo conjunto de profesionales de diferentes áreas, como personal de salud, analistas de datos, científicos de datos y especialistas en tecnología de la información. Esto permitirá aprovechar diversas perspectivas y conocimientos para lograr una implementación integral y efectiva de los modelos analíticos en la CCSS. Es necesario desarrollar un sistema de monitoreo y evaluación continuo para medir los resultados y el impacto de los modelos analíticos implementados. Esto permitirá identificar oportunidades de mejora, realizar ajustes según sea necesario y asegurar que los modelos estén generando el valor esperado. Es importante establecer indicadores clave de desempeño y mecanismos de retroalimentación para evaluar regularmente la eficacia de los modelos y realizar los ajustes correspondientes en la CCSS. e. Inteligencia de negocios i. Diagnóstico La CCSS ha implementado estrategias de inteligencia de negocios, como la creación de tableros analíticos y la auditoría interna, con el objetivo de facilitar la toma de decisiones informadas basadas en datos y evaluar la gestión de la CCSS. Se ha establecido una división de Auditoría Interna encargada de evaluar y supervisar la gestión financiera, operativa y administrativa, en línea con su enfoque en la mejora continua. Sin embargo, la CCSS se enfrenta a desafíos de inteligencia de negocios en el ámbito financiero, ya que carece de tableros de datos específicos para esta área. Los informes se centran en los estados financieros, lo que limita el intercambio de información y la producción de indicadores debido a la falta de coordinación entre los analistas de las distintas Gerencias de la CCSS. En este sentido, la CCSS está llevando a cabo procesos de transformación interna para abordar estos desafíos, lo cual refleja su reconocimiento de la necesidad de mejorar la toma de decisiones basadas en datos. Estos esfuerzos de transformación responden a la búsqueda de una gestión más efectiva y un funcionamiento adecuado de la organización en su conjunto. El sistema NOVAPLAN mejora la asignación de recursos y la planificación mediante la priorización de indicadores estratégicos y tácticos, fomentando una gestión basada en la medición y mejora continua. Durante el año 2021, la Gerencia Médica presentó una solicitud para implementar NOVAPLAN a través del oficio GM-3686-2021, con fecha del 15 de marzo de 2021. Este es un sistema integral e independiente del EDUS, con el objetivo de mejorar la Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 37 Prácticas y Recomendaciones eficiencia en la asignación de recursos y la efectividad en la planificación en la CCSS. La implementación de NOVAPLAN busca facilitar la coordinación y colaboración efectiva entre las diferentes áreas y niveles de gestión en la institución, promoviendo una toma de decisiones informada. Para lograrlo, se ha llevado a cabo una priorización de los indicadores existentes en los centros de salud de las 105 áreas del país. De los 3,600 indicadores inicialmente disponibles, se seleccionaron un total de 83 indicadores relevantes y útiles para ser incluidos en NOVAPLAN. En la actualidad este sistema cuenta con un avance del 68 por ciento en el proceso de implementación, se espera completarlo en el primer semestre de 2024. La CCSS busca establecer criterios claros y objetivos en la selección de los indicadores prioritarios para formar parte de NOVAPLAN. Esta selección se basará en la relevancia de los indicadores para los objetivos estratégicos y su capacidad para proporcionar información significativa. La implementación de NOVAPLAN, junto con la adecuada priorización de indicadores, permitirá a la CCSS optimizar sus recursos y centrarse en áreas críticas. Esto asegurará una planificación más efectiva y alineada con los desafíos y necesidades actuales de la institución. Al proporcionar información relevante y oportuna, los indicadores estratégicos y tácticos facilitarán una visión clara de los aspectos críticos y la identificación de oportunidades de mejora y crecimiento dentro de la CCSS. ii. Desafíos La falta de tableros de datos en el área financiera limita la disponibilidad de información clave para la toma de decisiones informadas. Sin tableros de datos específicos para el ámbito financiero, la CCSS enfrenta dificultades para acceder a indicadores relevantes y realizar un seguimiento efectivo del desempeño de la institución en este aspecto. Esto puede obstaculizar la identificación de oportunidades de mejora y la optimización de los recursos financieros asignados. La falta de coordinación entre los analistas de distintas gerencias dificulta el intercambio de información y la producción de indicadores relevantes en toda la organización. La falta de un enfoque colaborativo y coordinado puede llevar a duplicaciones de esfuerzos y a la generación de informes inconsistentes o incompletos. Para abordar este desafío, es fundamental promover la colaboración y establecer mecanismos efectivos de comunicación entre los analistas de diferentes áreas. La falta de reportes automatizados es decisiva para un monitoreo efectivo del desempeño financiero y una toma de decisiones informada. La falta de sistemas robustos y automatizados puede dificultar el acceso a información oportuna y precisa, lo que afecta la capacidad de la CCSS para evaluar y ajustar sus estrategias financieras de manera ágil. La mejora no debe limitarse exclusivamente a los aspectos financieros, sino que también debe considerar áreas como la calidad de los servicios, la gestión de recursos humanos, la planificación estratégica de insumos, así como otros aspectos claves para el funcionamiento eficiente de la CCSS. La falta de enfoque integral puede dar lugar a desequilibrios y a una gestión deficiente en áreas críticas. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 38 Prácticas y Recomendaciones La selección de indicadores prioritarios presenta una oportunidad para prioricen aquellos que realmente aportan valor y brindan información significativa. Esto necesita establecer criterios claros y objetivos para la selección de los indicadores relevantes. La falta de una metodología sólida para la selección de indicadores puede llevar a una sobrecarga de datos irrelevantes o a la falta de información clave para la toma de decisiones estratégicas. Es fundamental seguir fomentando una cultura basada en la medición y la mejora continua, donde los indicadores se utilicen para evaluar el desempeño, identificar oportunidades de mejora y tomar decisiones fundamentadas. Sin esta cultura arraigada en la organización, puede resultar difícil lograr avances significativos y garantizar una gestión eficiente y eficaz en la CCSS. iii. Recomendaciones Se debe implementar el uso de indicadores precisos y fomentar la transformación interna basada en datos en la CCSS. Es fundamental que la organización implemente proyectos de transformación interna con indicadores precisos y priorizados para las altas gerencias. Según el informe “Governance Matters III: Governance Indicators” (World Bank Group, 2003), los indicadores compuestos, que se basan en la mayor cantidad de información posible, ofrecen beneficios significativos de precisión. Esto enfatiza la importancia de los indicadores bien construidos en la gobernanza de la organización. En el contexto de la gobernanza de la información, los principios SMART (Specific, Measurable, Achievable, Relevant, Time-bound) pueden ayudar a definir objetivos claros y medibles para la gestión de datos y análisis. Por ejemplo, un objetivo SMART podría ser “Aumentar los registros que tienen todos los componentes definidos según la guía clínica para su correcta valoración y seguimiento en la descripción de la epicrisis de x diagnósticos específicos en un 20 por ciento en los próximos seis meses” . Este objetivo es específico (aumentar la precisión de los datos), medible (en un 20%), alcanzable (con los recursos adecuados), relevante (mejora la calidad de los datos) y temporal (en los próximos 6 meses). En este sentido, los proyectos de transformación interna deben estar respaldados por un modelo de datos robusto que facilite la recopilación y el análisis de información precisa. Esto implica implementar bases de datos y sistemas de almacenamiento de información en diferentes paradigmas, como documentos, tablas y objetos, respaldados por mecanismos y APIs eficientes que permitan el intercambio de información de manera efectiva. Es esencial integrar sistemas de Business Intelligence que permitan visualizar la evolución de los datos, a través de tableros dinámicos, y realizar análisis efectivos de los procesos de transformación de datos en información. La implementación de estos proyectos debe incluir la creación de tableros dinámicos que faciliten la toma de decisiones basada en datos. Estos tableros son herramientas poderosas para la gestión de datos, proporcionando una visualización clara y fácil de comprender, permitiendo a los gerentes tomar decisiones informadas basadas en información en tiempo real. Estos tableros deben incluir alrededor de Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 39 Prácticas y Recomendaciones 20 indicadores priorizados divididos en distintas líneas o grupos estratégicos. Se seleccionan de acuerdo con los KPI definidos por la gerencia y busca dar seguimiento no solo a la gestión si no a los aspectos de mayor impacto en el proceso de transformación de la institución. Una vez se considere que maduran estos indicadores, se pueden seleccionar nuevos indicadores o ajustes pertinentes de su definición de acuerdo con la realidad de la institución. Este enfoque permite una visión clara y concisa de los aspectos claves del desempeño de la organización, sin abrumar a los usuarios con exceso de información. Además, se deben integrar los datos de múltiples fuentes para obtener una visión integral y precisa de la situación de la organización, lo que facilita una mejor toma de decisiones (World Bank Group, 2003). Las mejoras no deben limitarse únicamente a los aspectos financieros, sino que también debe considerarse otros elementos importantes para la gestión y el funcionamiento adecuado de la organización. f. Proyecto de implementación e integración i. Diagnóstico La CCSS está implementando un proyecto para mejorar sus sistemas de información mediante la adopción de un sistema tipo ERP (Enterprise Resource Planning) basado en SAP. La implementación del sistema ERP surge como respuesta a los desafíos identificados en la recolección y análisis de información financiera. El ERP es un sistema de gestión empresarial que automatiza e integra los procesos de una organización, abarcando áreas como finanzas, logística y administración. El sistema actual, basado en COBOL, está enfocado en la gestión contable y presenta deficiencias que dificultan la producción y uso de datos oportunos y de calidad, así como la toma de decisiones estratégicas. Con esta implementación, la CCSS busca mejorar la infraestructura, calidad y confiabilidad de los datos, el intercambio de información entre diferentes áreas de la CCSS y otras instituciones, la eficiencia en la gestión financiera, logística y administrativa de la institución. El sistema ha sido adaptado específicamente a las necesidades de la institución y se espera que esté plenamente operativo en enero de 2025. ❱ El proyecto de implementación y consolidación del ERP en la CCSS abarca varias etapas clave: ❱ Definición de requisitos estratégicos, como el modelo de costos, la definición de indicadores claves de rendimiento (Key Performance Indicators, o KPI por sus siglas en inglés) y la estructura contable. ❱ Preparación de datos, como la migración de datos, la gestión de activos y las hojas de rutas. ❱ Integración con otros sistemas de la CCSS, incluyendo para ello la retirada de sistemas legados. El ERP abarca la conexión con distintos sistemas provenientes de diferentes gerencias, como la médica, de pensiones, logística, financiera, general, y con presidencia ejecutiva. Entre estos sistemas se encuentran el SIFA, EDUS, SICOP, NOVAPLAN, SIPE, y el SIGC. ❱ TIC: habilitación de infraestructura, solución de brechas y extracción bancaria. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 40 Prácticas y Recomendaciones El alcance geográfico de la implementación del ERP incluye: ❱ 6,000 usuarios transaccionales y 6,000 usuarios solicitantes o aprobadores. ❱ 162 proveedurías, centros de distribución, 400 farmacias, 10 fábricas, 40 unidades La absorción de las funciones del Sistema Centralizado de Recaudación (SICERE) en el futuro ERP de la CCSS permitirá una gestión más eficiente y unificada de los datos financieros. Esta integración brindará una visión completa de las contribuciones, pensiones y otros aspectos financieros dentro de la CCSS, facilitando el análisis y la toma de decisiones basadas en una fuente consolidada y confiable. La migración al sistema ERP permitirá contar con información más detallada y unificada, especialmente en los procesos de otras gerencias, como la médica. El SICERE se encuentra en proceso de actualización: Se han definido nueve proyectos para la actualización del SICERE, los cuales incluyen la implementación de una oficina virtual. Esta área financiera ha sido identificada como una oportunidad de mejora, dado que en el pasado no se le ha prestado suficiente atención. Se está trabajando en mejorar la infraestructura tecnológica y actualizar este sistema clave para garantizar un mejor manejo de la información financiera. Multicanalidad: se están desarrollando tres proyectos con el objetivo de mejorar las comunicaciones tanto internas como externas de la institución. Estos proyectos incluyen la implementación de mesas de entrada y ayuda, lo cual facilitará el intercambio de información y la atención de consultas tanto para los usuarios internos como externos de la CCSS. ii. Desafíos Seguir fortaleciendo la gestión de recursos para una implementación exitosa del ERP. Para garantizar una implementación exitosa, es importante contar con una gestión detallada de los recursos, tanto humanos como tecnológicos. Esto implica asignar adecuadamente los recursos disponibles y asegurar su mejor uso a lo largo del proyecto. Continuar fortaleciendo el proceso de implementación del proyecto de ERP. Se requiere una planificación detallada del proyecto de implementación, que incluya hitos claros y plazos realistas. Además, es fundamental contar con un seguimiento continuo del proyecto para asegurar su correcta ejecución y resolver cualquier problema que pueda surgir a lo largo del proceso. Enfrentar las brechas en la gestión del cambio durante la implementación del ERP. Esto implica cambios en los procesos y la forma de trabajar de la organización. Es necesario contar con un plan de gestión del cambio que incluya la capacitación del personal, la comunicación efectiva y la gestión de resistencias, para garantizar una adopción exitosa del nuevo sistema y maximizar los beneficios económicos esperados. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 41 Prácticas y Recomendaciones iii. Recomendaciones Implementar y/o verificar un sistema de monitoreo periódico con indicadores clave de rendimiento del proyecto ERP que permita evaluar el progreso, identificar desviaciones y asegurar el uso eficiente de los recursos disponibles. Este sistema de monitoreo debe ser diseñado de manera estructurada y basado en métricas claras y objetivas. Se deben establecer plazos y frecuencias para la revisión de los indicadores, de modo que se puedan realizar evaluaciones periódicas del avance del proyecto y detectar cualquier desviación o problema potencial. Es necesario establecer procedimientos claros y bien definidos para verificar la calidad y confiabilidad de los datos en el ERP. Esto implica realizar revisiones periódicas de los datos ingresados en el sistema, así como implementar controles de calidad para asegurar su integridad y precisión. Estos procedimientos deben estar documentados y comunicados de manera efectiva a todo el equipo involucrado en el proyecto. Se debe asignar adecuadamente los recursos humanos y tecnológicos necesarios para la implementación del ERP. Esto implica definir roles y responsabilidades claras, así como establecer mecanismos de seguimiento continuo para evaluar el desempeño de los recursos asignados. Es importante contar con un sistema de comunicación efectiva para mantener a todos los miembros del equipo informados sobre el progreso del proyecto y resolver cualquier problema o desviación de manera oportuna. Garantizar la inversión en infraestructura de tecnologías de la información (TI) de la CCSS. La inversión en infraestructura de TI de la CCSS no solo garantizará una mejor gestión de la información y la toma de decisiones informadas, sino que también contribuirá a mejorar la calidad y eficiencia de los servicios de atención médica y seguridad social ofrecidos por la institución. Además, una infraestructura de TI más robusta garantizará los requisitos de implementación del ERP, fortaleciendo así la capacidad de la CCSS para enfrentar futuros desafíos, como la creciente demanda de servicios de salud para enfermedades crónicas y la necesidad de adaptarse a los cambios en el entorno regulatorio y tecnológico. g. Talento Humano i. Diagnóstico El Sistema Integrado de Gestión de las Personas (SIPE) es el sistema encargado de la administración de todos los aspectos relacionados con los recursos humanos de la CCSS. El área de Recursos Humanos ha implementado mecanismos de migración de datos con el fin de adaptarse a los cambios tecnológicos y a la evolución histórica. Inicialmente, la gestión dependía de archivos físicos en los centros hospitalarios, lo cual dificultaba la revisión y búsqueda de información de manera ágil. Para superar esta limitación, se ha llevado a cabo una transformación significativa mediante la modernización y actualización de los sistemas de información a través de la digitalización de archivos físicos y procesos de registro. Este cambio ha sido necesario para agilizar la búsqueda de archivos físicos en instituciones regionales, lo cual antes era un proceso lento y complicado. Actualmente, el área de Recursos Humanos ha establecido un modelo actualizado de gobernanza de datos mediante el SIPE. El SIPE se divide en diferentes componentes. Por un lado, el SIPE- Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 42 Prácticas y Recomendaciones GESTIÓN se encarga del registro y seguimiento de los nombramientos de los empleados, así como de mantener la estructura laboral que contiene la gestión de la estructura organizativa y los cargos. Por otro lado, el SIPE-NOVEDADES se encarga del registro y seguimiento de las incapacidades de los empleados. Y finalmente, el SIPE-NÓMINA lleva los registros de nómina, siendo uno de los mayores gastos institucionales. El SIPE reemplaza el sistema anterior, SPL, desarrollado en COBOL, con el propósito de mejorar su funcionamiento y adaptarse a las necesidades actuales de la institución. Esta actualización tecnológica busca aprovechar las ventajas de un sistema más moderno y compatible con las tecnologías actuales. Además, se prevé la integración del SIPE en el ERP, basado en SAP, como parte de la propuesta de la CCSS para mejorar sus sistemas de información, lo cual permitirá una mayor integración y eficiencia en la gestión de la institución. También se están implementando herramientas tecnológicas como PowerBI para el análisis de datos a partir de los datos registrados en SIPE. Fortalecer los procesos de capacitación dirigidos a todo su personal en lo que respecta a ciberseguridad, protección de datos y la sensibilidad de la información. Es crucial que se incremente la conciencia y comprensión en la organización sobre la importancia de salvaguardar los datos, así como sobre la responsabilidad que cada empleado tiene en este proceso. Esta medida no solo contribuirá a la prevención de amenazas cibernéticas y brechas de seguridad, sino que también garantizará el cumplimiento de las regulaciones pertinentes en materia de privacidad de datos, fortaleciendo así la integridad y confidencialidad de la información crítica de la CCSS. Continuar optimizando los procesos de la Gerencia Administrativa relacionadas con talento humano y revisar aquellos que requieran de una transformación institucional. Esto implica perfeccionar los procesos y tener en cuenta los aspectos legales relacionados con los nombramientos y funciones de las personas a lo largo del tiempo. Por ejemplo, el cálculo de salarios durante sustituciones temporales de personal es una tarea compleja, y en algunos casos aún se realiza manualmente. Actualmente, se está trabajando en la modernización y adaptación de estos componentes para cumplir con los requisitos actuales de la institución. Además, mediante el registro exhaustivo de los perfiles de los trabajadores, se busca mejorar la asignación adecuada del personal de la CCSS. La responsabilidad del soporte a la infraestructura de datos esta al interior de la Dirección de TIC. Para cumplir con este objetivo, la Dirección de TIC cuenta con distintos Centros de Gestión de Información (CGI). Cada CGI tiene como objetivo principal asegurar la disponibilidad, integridad y confidencialidad de la información, facilitando su acceso y uso adecuado por parte de los diferentes departamentos y gerencias de la CCSS. Sus funciones abarcan la gestión de bases de datos, el desarrollo de aplicaciones informáticas, la generación de informes y análisis de datos, así como la implementación de medidas de seguridad y protección de la información. Cada gerencia dentro de la CCSS cuenta con su propio CGI y sistemas de información secundarios que son específicos de su ámbito. Estos sistemas respaldan la toma de decisiones internas en cada área. Además, esta estrategia de contar con CGI propios se replica en la red hospitalaria de la CCSS con CGI regionales. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 43 Prácticas y Recomendaciones La Dirección de Tecnologías de Información y Comunicaciones ha sido considerada en la CCSS principalmente como un área de soporte, limitando su potencial como un motor impulsor de la transformación digital dentro de la organización para mejorar los procesos y servicios. Al adoptar una visión estratégica, se puede maximizar el impacto de la tecnología, generando una mayor eficiencia operativa y satisfacción de los usuarios. En esta línea, actualmente, la CCSS está experimentando una reorganización en su modelo organizacional, donde se está transfiriendo la responsabilidad de la gestión de Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC) desde la Gerencia de Infraestructura y Tecnología hacia la Presidencia Ejecutiva de la CCSS. Este cambio tiene como objetivo posicionar a las TIC como un proceso estratégico para la CCSS y garantizar su capacidad para apoyar decisiones estratégicas dentro de la organización. El área TIC cuenta con un personal amplio y disperso. El área de TIC en la CCSS cuenta con aproximadamente 190 personas a nivel central, y sumando el personal de las CGI regionales y locales, el total es de aproximadamente 600 personas dedicadas a labores tecnológicas. Del primer grupo no todos estos empleados son desarrolladores y administradores de datos, por lo que se prioriza su trabajo en función de los requerimientos de soluciones y centros médicos. El sistema legislativo de la CCSS contempla tres grados profesionales con rangos salariales que se aplican de manera uniforme en todas las gerencias. Sin embargo, este marco salarial no reconoce ciertas certificaciones no formales comunes en el sector tecnológico, lo cual dificulta la captación de perfiles especializados. Como resultado, se ha observado la salida de aproximadamente 14 profesionales especializados en conocimientos específicos de los procesos de la CCSS, y se estima que alrededor de 10 personas más serán atraídas por otros sectores productivos. El proceso de formación se impulsa principalmente a través de los profesionales y acuerdos de transferencia de conocimiento durante las adquisiciones. Esta situación plantea desafíos en la transferencia y mantenimiento del conocimiento en el área de TIC. ii. Desafíos La Gerencia de Recursos Humanos se enfrenta a la tarea de optimizar los procesos y tener en cuenta los aspectos legales y laborales al tomar decisiones sobre los nombramientos y funciones del personal a lo largo del tiempo. Esto implica considerar factores como las sustituciones temporales, el cálculo de salarios y otros aspectos relacionados con la gestión de recursos humanos. Actualmente, algunos de estos procesos se realizan de manera manual, lo que puede resultar complejo y propenso a errores. Se destaca la necesidad de fortalecer la disponibilidad y contacto adecuado del personal técnico en los centros médicos para brindar soporte y atención. En los centros médicos puede haber dificultades para contactar al personal técnico a nivel regional debido a su disponibilidad limitada. Esta situación ha generado desafíos en la resolución de problemas técnicos y en el mantenimiento de la operatividad de los sistemas y servicios de TIC en los centros médicos, y el personal asistencial se ha visto en la necesidad de realizar tareas de soporte con la orientación y guía proporcionada por el personal técnico a nivel central. Esta Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 44 Prácticas y Recomendaciones dinámica de colaboración puede generar demoras en la solución de problemas y dificultades para garantizar un funcionamiento óptimo de los sistemas tecnológicos en los centros médicos. Se debe tener en cuenta que la falta de un espacio dedicado a la innovación limita la capacidad de la organización para impulsar procesos de transformación digital y adoptar nuevas tecnologías. Existen desafíos en la transferencia y mantenimiento del conocimiento en el área de TIC. La CCSS depende en gran medida del conocimiento y experiencia de su personal de TIC, lo cual puede generar dificultades cuando los miembros clave abandonan la institución o se produce una rotación en los equipos. La falta de un espacio dedicado a la innovación limita la capacidad de la organización para impulsar procesos de transformación digital y adoptar nuevas tecnologías. La CCSS necesita contar con un entorno propicio para fomentar la creatividad, la experimentación y la adopción de soluciones innovadoras en el campo de la tecnología. La falta de un espacio físico y una cultura organizacional que promueva la innovación puede obstaculizar la capacidad de la institución para avanzar en su transformación digital y aprovechar al máximo el potencial de las nuevas tecnologías. Es necesario crear un ambiente que estimule la creatividad y brinde recursos y apoyo para impulsar la innovación dentro de la CCSS. El papel del talento humano en el ámbito de la salud es esencial para liderar el cambio y facilitar el proceso de transformación digital en la CCSS. Los profesionales de la salud no solo aportan experiencia y habilidades clínicas, sino que también desempeñan un papel fundamental como agentes innovadores. Son ellos quienes, con su conocimiento profundo y su creatividad, impulsan iniciativas digitales, desarrollan soluciones tecnológicas y mejoran constantemente los procesos. Sin embargo, más allá de las herramientas tecnológicas, es el cambio cultural liderado por este talento humano lo que asegura un camino sólido hacia la transformación digital. La disposición para adoptar nuevas tecnologías, la apertura a la colaboración interdisciplinaria y la voluntad de desafiar las prácticas establecidas son las verdaderas fuerzas motrices detrás de la evolución digital. Esta sinergia entre la innovación impulsada por el talento humano y el cambio cultural dentro de una organización no solo mejora la eficiencia operativa, sino que también garantiza una atención de salud más ágil, precisa y centrada en el paciente en la era digital. iii. Recomendaciones Se recomienda realizar una revisión del modelo organizativo del área de Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC) de la CCSS. Esta revisión tiene como objetivo optimizar los procesos y tener en cuenta los aspectos legales relacionados con los nombramientos y funciones del personal, abordando temas como limitación salarial en el área de TIC para atraer y retener a expertos altamente cualificados en tecnología. Se recomienda revisar el marco salarial existente para reconocer adecuadamente las certificaciones no formales comunes en el sector tecnológico y así atraer perfiles especializados necesarios para mejorar el manejo de datos. Se sugiere implementar un plan de gestión del conocimiento sólido y estructurado. Este plan debe incluir acciones específicas para identificar y documentar el conocimiento Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 45 Prácticas y Recomendaciones crítico necesario para el funcionamiento de los sistemas de información y las operaciones de la CCSS. Esto abarca tanto el conocimiento técnico como el conocimiento específico relacionado con los procesos y sistemas internos. La creación de una base de conocimiento centralizada es esencial. Esta plataforma o sistema permitirá almacenar y compartir el conocimiento de manera estructurada y accesible para todos los miembros del equipo de TIC. En esta base de conocimiento, se deben incluir manuales, procedimientos, guías, lecciones aprendidas y casos de uso relevantes. Además, se debe establecer un programa de capacitación y mentoría para los nuevos miembros del equipo. La mentoría facilitará la transferencia de conocimientos y experiencias de los miembros más experimentados a los recién llegados, acelerando así su proceso de integración y asegurando la continuidad del conocimiento. Fomentar un ambiente de colaboración e intercambio de conocimientos también es clave. La promoción de reuniones regulares, sesiones de intercambio de buenas prácticas y espacios dedicados a la discusión de temas relevantes permitirá una comunicación fluida y una colaboración efectiva entre los miembros del equipo. Ajustar los procesos de soporte para que den respuesta adecuada y oportuna a las necesidades tecnológicas que requieran las áreas asistenciales y de soporte. Además, se deben buscar soluciones para superar las dificultades de contacto con el personal técnico a nivel regional, garantizando una comunicación fluida y eficiente. Se recomienda promover la innovación al interior de la CCSS, para impulsar procesos de transformación digital y la adopción de tecnologías emergentes. Es imperativo crear un ambiente propicio que promueva la colaboración, el intercambio de conocimientos y experiencias entre los distintos sectores de la institución, lo que facilitará la transferencia y el mantenimiento del conocimiento en toda la organización. Esta medida promoverá el desarrollo de soluciones innovadoras y eficientes que mejorarán la calidad de los servicios de salud ofrecidos por la CCSS, permitiéndole afrontar los desafíos del futuro y brindar una atención médica más avanzada y adaptada a las necesidades cambiantes de la población. h. Resultados de la encuesta i. Diagnóstico Se llevó a cabo una encuesta semiestructurada para obtener la perspectiva de los usuarios en relación con los sistemas de información utilizados. La encuesta contó con la participación de 19 personas de diferentes áreas de la organización. Los resultados revelaron que los usuarios de la muestra interactúan principalmente con un total de 35 sistemas de información, los cuales fueron clasificados en diversas categorías según su función. Los sistemas de Gestión de Salud representaron el mayor porcentaje de uso, con un 37 por ciento (14 menciones), seguidos de los Sistemas de Gestión de Recursos Humanos (13% - cinco menciones), Sistemas de Gestión de Alimentos y Nutrición (8% - tres menciones), Sistemas de Gestión de Pensiones y Créditos (8% - tres menciones), Sistemas de Gestión de Presupuesto (5% - dos menciones), Sistemas de Gestión de Almacenamiento y Acceso a la Información (5% - dos menciones), Sistemas de Gestión de Activos y Equipos (5% - dos menciones), Sistemas de Gestión de Carrera y Profesional (3% - una mención) y otros sistemas que representaron el 3 por ciento restante (una mención) según información condensada del Anexo 2. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 46 Prácticas y Recomendaciones Figura 11. Frecuencia de uso de cada sistema (%) según personas entrevistadas Fuente: Elaboración propia con información suministrada por la CCSS 9% Sistemas de gestión de 3% Pensiones y créditos Otros 3% Sistemas de gestión de 15% Carrera y Profesional Sistemas de gestión de Recursos 6% Humanos Sistemas de gestión de Activos y Equipos 42% Sistemas de 9% gestión de Sistemas de gestión de Salud Alimentos y nutrición 6% Sistemas de gestión de 6% Almacenamiento y Sistemas de Acceso a la información gestión de Presupuesto Los hallazgos sugieren que los sistemas desempeñan un papel fundamental en el funcionamiento interno de la organización, especialmente en el ámbito de la gestión de bases de datos. En cuanto al rol que cumplen los aplicativos en la gestión de datos del sistema de información, los usuarios señalaron que actúa como “Base de datos” con un 90 por ciento de menciones (27 menciones), seguido por el “Procesamiento de los datos después de recibido” con un 7 por ciento (dos menciones) y el “Proceso de intercambio de datos” con un 3 por ciento (una mención). En relación con el rol que usa el aplicativo en la estructura organizacional, el 74 por ciento de los usuarios indicó que los sistemas son de “uso interno”, mientras que el 23 por ciento mencionó que son “aplicativos críticos” y el 3 por ciento los consideró “misionales”. Los aplicativos de uso interno, con un enfoque centrado en las bases de datos, se destacan como los más predominantes en términos porcentuales. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 47 Prácticas y Recomendaciones Figura 12. Rol de los aplicativos en la gestión de datos Fuente: Elaboración propia con información suministrada por la CCSS 7% 3% Procesamiento Proceso de de los datos intercambio después de de datos recibo 90% Base de datos Los usuarios expresaron una percepción de alta calidad de los datos, aunque no tienen el conocimiento de sistemas internos para validarlos. De hecho, existen procesos de auditoría y control de calidad que son gestionados desde las estructuras de los campos que se completan hasta las validaciones realizadas por software. Estas auditorías son llevadas a cabo por niveles superiores a los usuarios, lo que sugiere una posible falta de conocimiento sobre estos procesos. Hay conocimiento parcial de la estructura y uso de los datos. Se ha notado que los usuarios no reconocen la existencia de llaves primarias adicionales a la identificación de los pacientes para la integración de los datos. Además, todos los usuarios mencionaron la existencia de mecanismos de operación alternativos a los sistemas de información, tales como registros manuales, planillas y todos aquellos que las áreas han diseñado como plan alternativo cuando existen interrupciones en los servicios. Todo indica la importancia de contar con soluciones adicionales para garantizar la continuidad y eficiencia de los procesos en caso de fallos o interrupciones en los sistemas. ii. Desafíos Multiplicidad de sistemas de información para la gestión diaria. La complejidad está relacionada al hecho que cada sistema puede tener sus propias interfaces, formatos y requerimientos. Esto dificulta la integración de la información y puede llevar a problemas de inconsistencia y duplicación de datos, así como la necesidad de mayor atención y capacitación para fortalecer las competencias del talento humano. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 48 Prácticas y Recomendaciones Reconocer la amplitud y trascendencia de estos sistemas más allá de su mero papel como base de datos. Si bien son fundamentales para el almacenamiento de información, su verdadero valor radica en su capacidad de ser herramientas estratégicas y de apoyo en la toma de decisiones institucionales. Es imperativo que los usuarios abracen una perspectiva global y comprendan las implicaciones de los datos en todos los procesos organizativos. Solo así podrán optimizar el registro de datos, permitiendo una toma de decisiones informada y altamente efectiva para el beneficio de la institución y su comunidad. Conocimiento limitado sobre los procesos existentes de auditoría y control de calidad de los datos. Los funcionarios finales que interactúan directamente con los sistemas de información carecen de conocimientos sobre cómo se llevan a cabo las auditorías y qué medidas se toman para garantizar la integridad y confiabilidad de los datos. Esto plantea un desafío importante en términos de concienciación y capacitación. Desconocimiento por parte de los usuarios de la existencia de llaves primarias adicionales para la integración de los datos. Las llaves primarias son elementos únicos que se utilizan para identificar y relacionar los registros de diferentes sistemas de información. El hecho de que los usuarios no reconozcan estas llaves primarias adicionales sugiere una posible falta de conocimiento sobre la estructura y validación de los datos. Esto puede afectar la capacidad de integrar y compartir datos de manera efectiva entre los distintos sistemas. iii. Recomendaciones Fomentar una cultura de responsabilidad y proporcionar las herramientas necesarias para supervisar y mejorar la calidad de la gestión de información en la CCSS. Esto va más allá del simple registro y preservación de datos, centrándose en su utilidad y calidad efectiva. Para lograrlo, es fundamental que los usuarios comprendan la estructura de los datos y la importancia de las llaves primarias adicionales para garantizar la integridad y coherencia de la información. La implementación de controles de calidad resulta imprescindible, acompañada de la integración de registros de salud electrónicos y otros sistemas, para lograr una gobernanza a escala que aproveche plenamente las tecnologías avanzadas y así, impulsar una gestión de información más eficiente y confiable en la organización. Fortalecer las instituciones encargadas de implementar y hacer cumplir las regulaciones de gobernanza, garantizando el cumplimiento de los estándares establecidos. La gestión en la CCSS no se limita únicamente a los esfuerzos centrales, sino que también incluye la gestión adecuada de los CGI regionales y locales, así como los centros de salud. Es importante asegurar que estas entidades cuenten con las herramientas y el conocimiento necesario para desempeñar su papel de manera efectiva y garantizar la calidad de la información en toda la organización (World Bank Group, 2022). Mejorar la gobernanza y calidad de la Información para una administración y gestión efectiva en la CCSS. El World Bank Group destaca la importancia de una gobernanza sólida en respaldo a la producción, uso y reutilización ética y segura de la información, así como la captura del valor económico y social completo de los datos. Un marco bien diseñado genera confianza en la integridad del sistema y garantiza la equidad en los Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 49 Prácticas y Recomendaciones beneficios obtenidos (World Bank Group, 2022). Estas acciones están en línea con el enfoque descrito en el “Marco de referencia y estándares para los sistemas nacionales de información sanitaria” de la Organización Mundial de la Salud (Organización Mundial de la Salud, 2008). Este marco resalta la necesidad de fortalecer los sistemas completos de información y estadísticas de salud, no solo en áreas específicas de enfermedad, sino en todos los aspectos del sistema de salud, haciendo hincapié en la calidad e integridad de la información. Además, la OMS enfatiza la importancia de fortalecer el liderazgo nacional en la producción y uso de la información de salud, lo cual resulta especialmente relevante para la CCSS. Un liderazgo sólido en la gestión no solo mejora su calidad, sino que también garantiza su efectivo uso en la toma de decisiones y las políticas de salud. Para lograr una mejora significativa en la gobernanza y calidad de la información en la CCSS, es esencial establecer políticas y procedimientos claros para la recopilación, almacenamiento, validación y actualización de los datos, promover la capacitación del personal en el uso adecuado de los sistemas de información y desarrollar un sistema de monitoreo y auditoría regular para asegurar la integridad y fiabilidad de los datos, cumpliendo con los estándares del World Bank Group y la Organización Mundial de la Salud. 4.2 Servicios de Salud a. Expediente Digital Único en Salud – Historia Clínica i. Diagnóstico En el corazón de la prestación de servicios de salud reside la relevancia inigualable del talento humano. Médicos, enfermeros y demás profesionales no solo aportan sus habilidades técnicas, sino también empatía y dedicación. Los sistemas de información, aunque esenciales, son meros reflejos de las elecciones y acciones de los actores fundamentales del modelo de atención, y se reflejan en los resultados de salud de las personas y en los aspectos financieros de la CCSS. Esta intersección entre el talento humano y la tecnología representa la capacidad de los profesionales de la salud de ofrecer una atención médica significativa y de calidad, donde las decisiones se transforman en datos, y estos datos, a su vez, guían futuras decisiones, creando un ciclo continuo. El Sistema del Expediente Digital Único en Salud (EDUS) unificó la información en salud que estaba dispersa en diferentes sistemas de información y bases de datos. Fue creado a través de la Ley Nro. 9162 de la Asamblea Legislativa de la República de Costa Rica, con el fin de mejorar la gestión y la calidad de la atención médica, asegurando, además, la protección de los datos personales de los pacientes, promoviendo la interoperabilidad de los sistemas de información y facilitando la investigación y la planificación en el ámbito de la salud. A través del establecimiento de una norma con fuerza de Ley, se garantiza que sus disposiciones sean irrenunciables y de obligatorio cumplimiento a todos los procesos vinculados al desarrollo e implementación del uso del EDUS. Adicionalmente, la Junta Directiva de la CCSS aprobó el Reglamento del Expediente Digital Único en Salud en la sesión 8954 del 29 de enero de 2018. Este reglamento complementa la citada ley y establece las disposiciones específicas para la implementación y funcionamiento del EDUS. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 50 Prácticas y Recomendaciones El EDUS es el principal sistema de información de la Gerencia Médica y tiene como objetivo principal brindar una atención de cuidados de salud continua, eficiente, con calidad e integralidad. Funciona como un repositorio seguro y digital donde se almacenan y comparten los datos de los pacientes, y además los usuarios pueden acceder a la información que se administra en este sistema en tiempo real. Contiene la historia clínica de los pacientes, así como los determinantes sociales de la salud e información administrativa. Proporciona información retrospectiva, que incluye diagnósticos previos, tratamientos pasados y resultados de exámenes anteriores; información concurrente, como los datos actuales del paciente durante su atención médica actual, medicamentos recetados y resultados de análisis de laboratorio. También contiene información prospectiva, que contempla datos futuros o planificados sobre el paciente, como fechas de citas y recomendaciones de seguimiento. Para lograr esto, este sistema integra varios aplicativos de registro y seguimiento de pacientes. El EDUS permite que la información de los diferentes aplicativos se interconecte de manera efectiva. Está compuesto por alrededor de 200 módulos que interactúan entre sí mediante el uso de llaves comunes establecidas en los catálogos. Gracias a que este sistema está en todos los hospitales y EBAIS de la CCSS, se garantiza que los datos de los asegurados queden registrados de manera centralizada. Entre los módulos más destacados que forman parte del EDUS, se encuentran: ❱ El Sistema Integrado de Agendas y Citas (SIAC), lo cual incluye el envío de mensajes de notificación, traslados y recordatorios. El SIAC ha implementado mejoras en la plataforma, permitiendo así reducir costos administrativos. Además, se ha optimizado la asignación automática de citas en el Servicio de Laboratorio Clínico, evitando la generación de filas de pacientes y mejorando los tiempos de atención. Esta solución, adicional al manejo de las agendas médicas, abarca diversos procesos del negocio como la suscripción de un usuario a un centro de salud y la recopilación de datos de contacto. ❱ El Sistema Integrado de Expediente de Salud (SIES) es responsable de gestionar el historial clínico de los pacientes. Utilizando el formato Subjetivo, Objetivo, Análisis, Plan (SOAP) como formato estructurado en la documentación y presentación de información médica, el SIES incluye información detallada sobre el paciente, el establecimiento de salud, el profesional clínico, notas del personal médico, procedimientos según estándar CIE9, diagnósticos utilizando clasificación CIE10, solicitudes, resultados de laboratorio, prescripciones, alergias, tanto en registros como en solicitudes, entre otros. Además, también abarca información relacionada con médicos de empresa, medicina mixta y registros de vacunas. ❱ El Sistema Integrado de Vacunas (SIVA), fue implementado para el registro de diversas vacunas. Este sistema no solo registra las vacunas administradas, sino que también proporciona funcionalidades adicionales, como consulta de vacunas, registro nominal, organización de jornadas de vacunación y generación de reportes. El sistema fue de especial relevancia durante el proceso de vacunación contra el COVID-19. ❱ El Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiológica (SIVE) fortaleció la gestión y atención durante la pandemia de COVID-19, permitiendo el seguimiento y rastreo de casos de vigilancia epidemiológica. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 51 Prácticas y Recomendaciones ❱ El Sistema Integrado de Ordenes Sanitarias (SIOS) facilita la gestión de las órdenes sanitarias. Este sistema tiene como objetivo principal facilitar la gestión y notificación de órdenes sanitarias a pacientes que son sospechosos, probables o confirmados de estar infectados con el SARS-CoV-2, el virus causante de la enfermedad COVID-19. Este sistema desempeña un papel fundamental en la respuesta a la pandemia, permitiendo una gestión eficiente y efectiva para controlar la propagación del virus y proteger la salud de la población. Además, se espera que en el futuro el SIOS pueda adaptarse y evolucionar para enfrentar nuevos desafíos relacionados con enfermedades infecciosas y de emergencias sanitarias. La aplicación AppEdus permite a los usuarios interactuar con los sistemas de información a través de dispositivos móviles, con el propósito de brindar atención al usuario. Mediante esta aplicación, los usuarios tienen acceso a diferentes servicios, como consultar sus datos personales, citas médicas pendientes y anteriores, solicitar o cancelar citas para ellos y sus dependientes en el centro de salud correspondiente, validar derechos, revisar medicamentos prescritos, diagnósticos y alergias, entre otros. Adicionalmente, la aplicación ofrece la posibilidad de verificar los derechos de atención médica sin necesidad de llevar consigo el comprobante de derecho u otro documento de identificación; está disponible para dispositivos iOS y Android, y se puede descargar desde las distintas tiendas oficiales de los dispositivos. El EDUS ha fortalecido la gobernanza de datos de la Gerencia Médica y es un ejemplo exitoso de interoperabilidad interna. A partir del 2020, el 100 por ciento de los centros médicos de la institución cuentan con el sistema de información integrado y unificado del EDUS. Esto se ha conseguido mediante la implementación paulatina de catálogos que se definieron a lo largo de un proceso de cinco años, lo que ha permitido alcanzar la interoperabilidad interna de los establecimientos de salud de la CCSS. Además, se han establecido acuerdos de colaboración con servicios auxiliares de terceros para centralizar los datos de farmacia y la solicitud de exámenes clínicos, lo cual contribuye a mejorar la atención y los servicios de salud. El Expediente Digital Hospitalario (ARCA) es la segunda solución que, en conjunto con el EDUS, dirigen la operación de los centros de salud. Su objetivo principal es integrar las atenciones médicas que recibe un paciente tanto a nivel hospitalario como en otros niveles de atención. Esta solución se originó en el Hospital de San Vicente de Paul, desarrollada en estrecha colaboración con el área de Estadísticas de Salud, y se expandió luego para su uso en la totalidad de los hospitales de la CCSS. El ARCA incluye diversos módulos, tales como el registro de patología, que automatiza el flujo de trabajo en ese ámbito, el módulo hospitalario, que registra ingresos y egresos de pacientes, la gestión de listas de espera y notas, y el sistema integrado de nutrición, que administra los servicios de cocina interna de los centros de salud. Debido a su origen como solución específica para este hospital y su posterior expansión a nivel institucional, el ARCA presenta una arquitectura distinta desde el EDUS. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 52 Prácticas y Recomendaciones ii. Desafíos La historia clínica, aunque cumple su función de registro, carece de la capacidad de usar esa información para el manejo del plan de tratamiento del paciente. La historia clínica no proporciona un seguimiento detallado del proceso de recuperación debido a la falta de citas de control posteriores. Se requieren mecanismos para registrar y evaluar la evolución del paciente a lo largo del tiempo y la efectividad del plan de tratamiento. Esta situación es especialmente relevante en tratamientos médicos con cuidados paliativos, donde es crucial analizar la efectividad y los posibles impactos en la recuperación de los pacientes. Sería importante establecer mecanismos para capturar y registrar el seguimiento y la evolución del paciente a lo largo del tiempo, con el objetivo de evaluar y mejorar continuamente la atención médica y los resultados obtenidos. La historia clínica solo contiene información de los establecimientos de la CCSS, lo que limita la visión integral de la atención médica recibida por los pacientes. Es fundamental trabajar en la inclusión de registros externos a la CCSS, como los centros de salud privados, para obtener una imagen completa de la salud del paciente y permitir una coordinación efectiva entre diferentes proveedores de atención médica. No se puede relacionar la información de la historia clínica registrada en el EDUS con el uso de dispositivos médicos y medicamentos para cada caso. A pesar de contar con información detallada sobre la historia clínica, agendamiento, procedimientos y medicamentos, no se puede establecer una relación directa entre los procedimientos realizados y los insumos consumidos para cada paciente. Esta limitación dificulta realizar un análisis de la administración de recursos y comparar la gestión entre los diferentes centros de salud para procedimientos similares. La optimización de la oferta de servicios médicos es un desafío clave que los usuarios enfrentan al utilizar el EDUS. Aunque la plataforma ha simplificado la programación de citas, en la actualidad la demanda es muy alta. En la atención primaria, actualmente solo se permite programar citas para los próximos tres días, lo que limita la visibilidad de los pacientes sobre cuándo podrían obtener una nueva cita, en caso de no haber disponibilidad. Además, no existe la opción de acceder a otras clínicas para asegurar atención primaria dentro de las horas establecidas. En este contexto, el EDUS tiene el desafío de garantizar el aprovechamiento adecuado de la oferta de servicios médicos, maximizando el uso eficiente de los recursos y asegurando que los pacientes reciban la atención que necesitan en el momento oportuno. La información incluida en el EDUS no siempre se encuentra estandarizada. Aunque existen códigos de diagnóstico y procedimientos que siguen estándares internacionales, como el CIE9 y el CIE-10, la percepción escrita por el médico se expresa en forma de texto libre y puede contener información relevante en casos particulares. Con el fin de facilitar el análisis comparativo entre casos y la identificación de patrones comunes, es necesario desarrollar mecanismos que permitan extraer y estandarizar esta valiosa información sin comprometer la autonomía del médico en un caso específico. Estos desafíos resaltan la importancia de avanzar hacia una gestión más completa y holística de la información en la historia clínica, aprovechando tanto la experiencia acumulada como el seguimiento a largo plazo de los pacientes. Al abordar estos desafíos, se puede lograr una atención médica más integral, basada en la evidencia y centrada en el paciente. Además, esto va a ser un paso necesario para Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 53 Prácticas y Recomendaciones el análisis comparativo del desempeño de los hospitales como también diseñar sistemas de asignación de recursos avanzados que se planean. Existe una coordinación e interoperabilidad subóptima entre EDUS y ARCA. La conexión entre los sistemas EDUS y ARCA no registra una coordinación adecuada que dé respuesta a sus diferentes bases de datos. Cualquier modificación en uno de los sistemas puede afectar al otro, por lo que se necesita garantizar una interoperabilidad eficiente. iii. Recomendaciones Es menester implementar mecanismos en el EDUS que permitan registrar citas de seguimiento posteriores para evaluar la evolución del paciente y la efectividad del tratamiento, en línea con la recomendación de fortalecer la interoperabilidad. Esto implica establecer conexiones y acuerdos con otros proveedores de atención médica, tanto públicos como privados, para garantizar la transferencia segura de datos entre diferentes sistemas. Al registrar y compartir datos de seguimiento, se puede obtener una visión más completa del estado de salud del paciente, lo que facilita una atención coordinada y de calidad. Se debe trabajar en la integración de registros externos a la CCSS en el EDUS, como los centros de salud privados, en concordancia con la recomendación de establecer una política nacional de colaboración en el intercambio y uso eficiente de la información. Esto implica establecer estándares y protocolos para la transferencia de datos, asegurando la privacidad y la seguridad de la información. Al integrar registros de diferentes proveedores de atención médica en el EDUS, se crea un repositorio centralizado de información que permite a los profesionales de la salud acceder a un historial clínico completo del paciente, lo que facilita la toma de decisiones informadas y mejora la continuidad de la atención. Desarrollar mecanismos en el EDUS que permitan relacionar la información de la historia clínica con el uso de dispositivos médicos e insumos en la prestación de servicios, en concordancia con la recomendación de impulsar el enfoque de Business Analytics. Esto implica capturar datos sobre los dispositivos médicos utilizados en los procedimientos, así como los insumos usados en la prestación de servicios, y vincular esta información con la historia clínica. Al relacionar estos datos, se facilita el análisis de la eficacia de los tratamientos, el monitoreo de posibles efectos adversos y la optimización de los recursos médicos utilizados. Se debe además desarrollar mecanismos que permitan extraer y estandarizar la información relevante de las consultas médicas, a fin de mejorar la calidad de los datos. Esto implica estandarizar la información que aún no se encuentra estandarizada por completo, y utilizar técnicas de procesamiento de lenguaje natural para identificar y categorizar información clave en los documentos médicos, como las epicrisis. Al estandarizar la información, se facilita el análisis comparativo entre casos y la identificación de patrones comunes, lo que contribuye a una atención médica más basada en evidencia y centrada en el paciente. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 54 Prácticas y Recomendaciones Enfocarse en mejorar la programación de citas permitiría garantizar un uso eficiente de los recursos médicos, en línea con el fortalecimiento de la interoperabilidad y el enfoque de Business Analytics. Esto implica reforzar sistemas existentes de sistemas de citas en línea, que permitan a los pacientes acceder a citas disponibles en diferentes clínicas y optimizar la distribución de recursos. Además, se pueden utilizar modelos predictivos basados en datos históricos para predecir la demanda de citas para planear con una visión prospectiva una adecuada oferta de servicios de salud. Se recomienda verificar y fortalecer los esfuerzos en la coordinación y la interoperabilidad entre los sistemas EDUS y ARCA. Esto implica garantizar una comunicación efectiva entre los equipos responsables de cada sistema, así como la realización de pruebas y ajustes necesarios cuando se realicen modificaciones en uno de los sistemas. También es importante verificar estándares y protocolos de intercambio de datos para asegurar una interoperabilidad eficiente y evitar conflictos o duplicidades en la información. Analizando no solo la situación actual si no su impacto y costo a largo plazo. b. Logística y abastecimiento de medicamentos i. Diagnóstico La Gerencia Logística es la encargada de llevar a cabo el control de los inventarios, pero el control de esto solo llega hasta la bodega central y pasa a ser responsabilidad de los centros en el momento que se entrega a este. Desde la bodega principal de la CCSS se realiza la distribución a las bodegas de las Unidades Ejecutoras o Centros de Atención. A partir de ese momento, las tareas de control de inventario se trasladan a los mencionados centros. En este punto se genera una brecha, ya que el área de logística pierde la trazabilidad completa de los insumos en la utilización, faltantes, así como la rotación y las solicitudes. La Gerencia Logística utiliza diversos sistemas de información para garantizar una gestión eficiente de los insumos y procesos logísticos. La Gerencia Logística utiliza diferentes sistemas de información para el seguimiento del abastecimiento de los medicamentos, compra y adquisición de bienes y servicios, control de inventarios y saldos de bodega, para lo cual utiliza los siguientes sistemas de información relevantes para el cumplimiento de sus funciones: ❱ El EDUS, como sistema integrado de registro y seguimiento de pacientes, es utilizado en la Gerencia Logística para obtener información estimativa sobre los requisitos de farmacia relacionados a pacientes de la CCSS. Este sistema proporciona datos relevantes relacionados con el abastecimiento de medicamentos y otros productos farmacéuticos necesarios para el funcionamiento de los establecimientos de salud. Esta información es obtenida del procesamiento de los registros de la historia clínica de cada uno de los pacientes. ❱ Para la adquisición de bienes se utiliza el Sistema Integrado de Compra Públicas (SICOP), el cual está vinculado al Ministerio de Hacienda y se encarga de gestionar las compras públicas del gobierno. Este sistema permite realizar los procesos de adquisición de bienes y servicios, como insumos médicos, compra de fármacos y elementos comunes de los centros médicos de manera eficiente y transparente con procesos similares en los procesos de adquisición a todos los entes de orden público. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 55 Prácticas y Recomendaciones ❱ Para el control de inventarios, se utiliza el Sistema de Información de Gestión de Suministros (SIGES). Este sistema permite llevar un registro de los productos disponibles, controlar la rotación de estos y realizar despachos de manera adecuada. Actualmente, se busca integrar este sistema al ERP de la CCSS. ❱ Por otro lado, se utiliza el Sistema de Información de Farmacias (SIFA) para gestionar los saldos de bodega en la Gerencia Médica. ii. Desafíos Existe una brecha en la trazabilidad de los insumos una vez que se trasladan a los centros de atención. La Gerencia Logística pierde la visibilidad completa de los insumos en términos de utilización, faltantes, rotación y solicitudes. Esto dificulta el seguimiento y control adecuado de los inventarios en los centros de salud. Si bien tiene sistemas que le permite el control diario y tienen procesos de auditoría, al no poder relacionar la información a procesos clínicos específicos se dificulta el análisis del seguimiento. Los modelos predictivos existentes necesitan ser ajustados y refinados para adaptarse a la realidad costarricense. Es necesario asegurar que estos modelos sean precisos y confiables al predecir la demanda, los periodos de abastecimiento, la rotación de insumos para optimizar el espacio físico, los desperdicios, vencimientos, costeo de servicios y la maximización del capital de trabajo entre otros aspectos. . La adaptación de los modelos al contexto específico del país es un desafío que requiere tiempo y recursos. La Gerencia Logística utiliza diversos sistemas de información para gestionar los recursos y procesos logísticos los cuales requieren mayor integración. La integración de estos sistemas, como el EDUS, SICOP, SIGES y SIFA, puede presentar desafíos técnicos y operativos. Es fundamental garantizar una comunicación eficiente y una sincronización adecuada entre los sistemas para asegurar la precisión y confiabilidad de la información. iii. Recomendaciones Es necesario implementar medidas para cerrar la brecha en la trazabilidad de los insumos una vez que se trasladan a los centros de atención. Esto podría implicar el desarrollo, o mejoras de sistemas o herramientas que permitan el seguimiento de los insumos en términos de utilización, faltantes, rotación y solicitudes en los centros de salud. También se pueden establecer mecanismos de reporte y comunicación regulares entre los centros y la Gerencia Logística para mantener la visibilidad de los inventarios mejorando los mecanismos de monitoreo y evaluación regulares para evaluar la gestión y el uso de los insumos en los centros de salud. Corresponde priorizar el trabajo en la integración efectiva de los sistemas de información utilizados por la Gerencia Logística. Esto implica garantizar una comunicación fluida y una sincronización adecuada entre los diferentes sistemas, como el EDUS, SICOP, SIGES y SIFA. Para lograr esto, se deben explorar soluciones tecnológicas que faciliten la interoperabilidad y el intercambio de datos entre estos Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 56 Prácticas y Recomendaciones sistemas, optimizando así la eficiencia y la confiabilidad de la gestión logística. En particular, es crucial asegurar la disponibilidad de los recursos a medida que se registran en sistemas como el EDUS y otras alternativas existentes. Por ejemplo, en el caso de que para un mismo diagnóstico existan múltiples tratamientos con igual efectividad, pero solo uno esté disponible en el almacén de logística, es fundamental que el médico pueda tener acceso a esta información para asegurar la disponibilidad para el paciente. Esto se puede lograr mediante aplicaciones como el appEDUS, que permitan informar la disponibilidad de los recursos y realizar un seguimiento del uso de estos por parte de los pacientes. Al mejorar la comunicación y la disponibilidad de datos, se optimiza el uso de los recursos y se garantiza un suministro adecuado para cubrir las necesidades de los pacientes. Orientar los procesos de compra de acuerdo con modelos predictivos con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los ciudadanos y optimizar los recursos del sistema de salud. En primer lugar, es necesario ajustar y refinar los modelos predictivos existentes mediante la recolección y análisis de datos locales para mejorar la precisión y confiabilidad de las predicciones. Al utilizar estos modelos predictivos, se puede enfocar los esfuerzos de prevención asi como la adquisición de insumos médicos de manera estratégica, priorizando aquellos requerimientos que tengan un mayor impacto y eficiencia en la salud de la población. Un ejemplo claro es el cáncer de mama, donde los requerimientos de diagnóstico y tratamiento varían según la fase de detección. Si se orienta la adquisición de insumos médicos mediante modelos predictivos, se puede favorecer las compras destinadas a procesos de detección temprana y tratamiento oportuno en grupos específicos con cofactores que los hacen más propensos a dicho diagnóstico. Esto implica garantizar el suministro de, por ejemplo, mamografías, a las personas con mayor riesgo. Esto permitiría, a su vez, reducir los costos asociados a la atención médica a largo plazo ya que diagnósticos tempranos suelen requerir tratamientos menos invasivos y costosos. Por lo tanto, la orientación de las adquisiciones hacia modelos predictivos puede tener un impacto positivo tanto en la calidad de vida de los ciudadanos como en la eficiencia y sostenibilidad del sistema de salud. Es importante destacar que esta estrategia debe ser respaldada por una evaluación constante y una retroalimentación continua de los resultados. De esta manera, se puede ajustar y mejorar continuamente los modelos predictivos y los procesos de compra en función de las necesidades cambiantes de la población y de la evidencia científica disponible. Es posible promover la competencia y mejorar los procesos de compra de la institución. Al favorecer la visibilidad de los procesos de compra en portales públicos, se promueve una mayor competencia entre proveedores, se facilita una mejor selección de ofertas y se maximiza la eficiencia en la satisfacción de la demanda de insumos médicos. Esto puede llevar a una mejora en la calidad de los productos adquiridos, así como a la obtención de mejores precios y condiciones para la institución, generando un impacto positivo en la utilización eficiente de los recursos públicos. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 57 Prácticas y Recomendaciones c. Resultado de la encuesta a la Gerencia Médica i. Diagnóstico La encuesta semi-estructurada realizada a la Gerencia Médica mostró la predominancia de esta gerencia en la CCSS, teniendo en cuenta los avances importantes generados en gestión clínica apoyados con la información administrada en el sistema de información EDUS. Se realizó una encuesta semiestructurada a la Gerencia Médica, con el fin de identificar los procesos que actualmente lleva a cabo la CCSS para la gestión médica, así como los desafíos que se han evidenciado desde la óptica de la CCSS, encontrando lo siguiente: ❱ La CCSS utiliza guías de atención para las personas con hipertensión arterial; diabetes mellitus; dislipidemias; mujeres, niños y niñas en período prenatal, parto y posparto; asma bronquial, entre otras. ❱ La Gerencia Médica realiza una evaluación de la prestación de servicios de salud, la cual mide indicadores de gestión y desempeño de los servicios de salud prestados por hospitales. ❱ La evaluación de prestación de servicios de salud para el 2019 y monitoreo 2020 tuvo en cuenta indicadores de cobertura de atención, control óptimo o abordaje adecuado, y la proporción de la población que tiene acceso al primer nivel de atención, los cuales fueron obtenidos de la información registrada en el EDUS5. Cabe destacar que la evaluación realizada no tiene el carácter de auditoría de pertinencia médica. ❱ Al consultar respecto a estrategias que utilizan la CCSS para el control de costo médico, se informó que, con el desarrollo del ERP se pretende hacer más eficiente la gestión institucional, toda vez que dicha interconexión con otros sistemas permitirá asociar los servicios de salud prestados por las Unidades Ejecutoras a los sistemas de información financiera y, en consecuencia, esto permitirá tomar decisiones basadas en información clínica y financiera de manera integral. ❱ Se resaltan las estrategias utilizadas por la Gerencia Médica relacionada con los procesos de validación que realizan a los datos de prestación de servicios, entre los cuales se encuentra una revisión continua de los datos registrados en los sistemas de información de salud y de los datos reportados en el Informe Estadístico Mensual, así como el uso de instrumentos de supervisión en servicios de apoyo; y análisis y crítica estadística de los datos recopilados y de los resultados obtenidos anualmente.  e destacan los indicadores siguientes: Porcentaje de menores de un año con captación temprana; Porcentaje de 5S embarazadas con captación temprana; Porcentaje de mujeres en período posparto con captación temprana; Porcentaje de personas con hipertensión arterial de 20 a 64 años con control óptimo de presión arterial; Porcentaje de personas con hipertensión arterial de 65 años y más con control óptimo de presión arterial; Porcentaje de personas atendidas por diabetes mellitus tipo 2 con control óptimo de la presión arterial; y Porcentaje de embarazadas con manejo adecuado de la serología VDRL positiva. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 58 Prácticas y Recomendaciones El EDUS permite el registro de información fundamental de la prestación de servicios, sin embargo, la CCSS reconoce la necesidad de seguir fortaleciendo dicho sistema de información. Desde la administración de datos de prestación de servicios de salud, el sistema EDUS es un sistema robusto que permite la captura de información esencial para hacer gestión clínica. Sin embargo, y como lo manifiesta el personal de la CCSS, se debe seguir avanzando en la búsqueda de la automatización e interoperabilidad de los sistemas de información, que permita por ejemplo el intercambio de datos del EDUS con el sistema de información de la gerencia logística que administra las compras de medicamentos e insumos para mejorar los procesos de control y planificación de los mismos. ii. Desafíos Desde la Gerencia Médica, las dificultades más relevantes se identificaron en las siguientes áreas: ❱ Calidad de ingreso en la información a los sistemas. ❱ Complejidad del llenado de la información por parte del funcionario que presta atención directa a los usuarios. ❱ Interoperabilidad de los sistemas de información. ❱ Actualización de los sistemas de información, identificación de nuevas necesidades y/o mejoras en el sistema de información. ❱ Uso de salidas predefinidas de información, es decir, reportes con información estandarizada. ❱ Calidad de la información registrada en los procesos de atención en salud. ❱ Capacitación al personal registrador. ❱ Utilización de las técnicas de analítica de la información actuales: Minería de datos, Big Data, Inteligencia artificial. ❱ Cultura de calidad de la información en la institución. ❱ Establecimiento y fortalecimiento de los protocolos mínimos de actuación respecto a los datos disponibles en los sistemas de información (Bases de datos) de las instituciones que requieren intercambiar información. ❱ Desarrollar protocolos que no solo habiliten la utilización de datos y metadatos, sino que también planteen un enfoque innovador para la rendición de cuentas y la evaluación del desempeño del personal médico. La falta de interoperabilidad entre los sistemas de información médicos, de logística y financieros para un control y monitoreo del costo médico, dificultan los análisis de información a gran escala. Existe integración entre los sistemas de información de la Gerencia Médica, sin embargo, los datos no están integrados con los sistemas de la Gerencia Financiera y Logística, así que el intercambio de información entre diferentes dependencias, requeridos para realizar diferentes análisis, se realicen de manera manual. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 59 Prácticas y Recomendaciones Existen oportunidades de avance en el uso de la información capturada y almacenada en los sistemas de información de la Gerencia Médica. Realizar análisis de la situación de la salud de la población y de su perfil epidemiológico asociados a costos de tratamientos médicos y dispensación de medicamentos requiere de operaciones manuales que dificultan los análisis de información a una alta escala, teniendo en cuenta la falta de interoperabilidad entre los diferentes sistemas de información. iii. Recomendaciones Fortalecer los procesos proyectados de interoperabilidad de los registros médicos en el proyecto del ERP. Actualmente, la CCSS se encuentra en proceso de implementación del ERP, el cual apoyará la integración e interconexión entre los diferentes sistemas de información que administra la CCSS. A nivel de los datos médicos el ERP realizará integración en algunos módulos como el SIES, en algunos casos se realizará extracción de datos para llevar la información al ERP. Sin embargo, se recomienda que posterior a esta primera fase de integración del ERP, se amplie el alcance para interoperar muchos de los datos clínicos a través de sistemas de información. Realizar Auditorías Clínicas periódicas permitiría identificar oportunidades de mejora en términos de calidad y uso eficiente de recursos. Esto implica la revisión de historias clínicas, registros de procedimientos y resultados, con el objetivo de identificar áreas donde se puedan implementar cambios para mejorar la atención y reducir costos. Con base en los resultados de las auditorias clínicas, capacitar periódicamente al personal de los hospitales y áreas de salud para un adecuado registro de la información clínica. Se sugiere realizar capacitaciones periódicas al personal que registra información en los diferentes sistemas de uso de la Gerencia Médica generando conciencia de la relevancia que tienen los datos registrados para la adecuada toma de decisiones. 4.3 Modelo financiero y manejo de datos a. Sistema Centralizado de Recaudación (SICERE) i. Diagnóstico El Sistema Centralizado de Recaudación (SICERE) es el sistema de información clave de la Gerencia Financiera. Los sistemas de información de la Gerencia Financiera se encargan de gestionar diversos aspectos relacionados con los pagos de las planillas salariales, los aportes patronales y otros procesos financieros. Estos sistemas, integrados bajo el SICERE también incluyen el manejo de créditos hipotecarios, la gestión de planillas de pensiones y el control de bienes e inmuebles, entre otros. Además, se encarga de administrar y recaudar las contribuciones del seguro de salud, seguro de invalidez, vejez y muerte, así como las pensiones. Este sistema agrupa los datos de cotización de los trabajadores independientes, registros de pagos y resultados de fiscalización. La Gerencia Financiera genera un balance mensual de movimientos que se traduce en el estado Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 60 Prácticas y Recomendaciones financiero de la CCSS. Este proceso implica ciclos que comprenden el cierre mensual, la preparación de datos, los pre-balances, los balances y los ajustes posteriores al cierre. Almacena la información en bases de datos de Oracle y se tiene prevista su integración en el futuro ERP de la CCSS. La obtención de información necesaria para la Gerencia Financiera se realiza a través de aplicativos internos y otras fuentes de datos. Actualmente, se utiliza principalmente el intercambio de archivos planos o la carga de lotes de información mediante APIs de integración para conectar con otras áreas y gerencias de la CCSS. Por ejemplo, se establecen conexiones con los aplicativos de protección social y la Gerencia de Pensiones para obtener información relacionada con pagos, planillas salariales y aportes patronales, que son fundamentales para los procesos de aseguramiento y otorgamiento de beneficios de pensión. También se reciben archivos planos de los centros médicos con información contable de sus operaciones, los cuales son sometidos a una estrategia de control basada en archivos de Excel y revisiones por parte de los establecimientos de salud antes de ser aceptados en el sistema. Es importante destacar que estos registros se asocian a la gestión hospitalaria y no a los procedimientos de los pacientes. La Gerencia Financiera desempeña un papel fundamental en la administración de la Dirección de Fondo de Retiro, Ahorro y Préstamo (FRAP). La FRAP, como su nombre lo indica, administra los recursos destinados a retiro, ahorro, préstamos y otros beneficios para los empleados de la CCSS. Aunque la gerencia de pensiones es responsable de tomar las decisiones relacionadas con los seguros de invalidez, vejez y muerte (IVM), la Gerencia Financiera asume la responsabilidad de llevar a cabo las operaciones contables asociadas a estos procesos y gestionar las transacciones financieras correspondientes. La Gerencia de Pensiones es responsable de gestionar eficientemente el otorgamiento y pago de pensiones, garantizando la sostenibilidad del sistema a largo plazo a través de diversos sistemas de información, incluyendo la solución IVM. La labor de la Gerencia de Pensiones se extiende a través de diversos sistemas de información y su objetivo principal es garantizar la sostenibilidad y eficacia del sistema de pensiones a largo plazo. Los principales sistemas que componen la solución IVM se describen en el Anexo 1, titulado “Diagrama de los principales sistemas de información de la CCSS”. Entre ellos, el SIP (Sistema de Información de Pensiones) se encarga de gestionar las pensiones del régimen de invalidez, vejez y muerte, así como del régimen no contributivo. Por su parte, el SAISS (Sistema Administrador de Información en Seguridad Social) almacena y genera series de tiempos para la seguridad social, seguro de salud y pensiones. El WAPPIVM (Web Application-IVM) permite brindar acceso a los afiliados del régimen para obtener información personal y créditos hipotecarios. En cuanto al PRODEFI (Proyecciones Demográficas y Financieras), realiza proyecciones actuariales de enfermedad e invalidez, pronosticando el comportamiento del seguro de salud ante diversos escenarios económicos. Finalmente, el GECREDIT (Gestión de Créditos) se encarga de la administración de la cartera crediticia de la caja costarricense de seguro social. Estos sistemas garantizan el control efectivo de procesos, como la entrega de información a usuarios, gestión de registros de pensiones y control de inversiones, asegurando una adecuada atención a beneficiarios y afiliados. Cabe destacar que el régimen no contributivo no se registra contablemente en el sistema de la CCSS. Además, la Gerencia Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 61 Prácticas y Recomendaciones de Pensiones coordina con otros sistemas externos, como el Fondo del Magisterio, para el intercambio de información y coordinación de pagos de pensiones en regímenes especiales. También trabaja estrechamente con la Gerencia Financiera para obtener información de la recaudación de seguros y garantizar la interconexión bancaria mediante el uso de archivos planos compartidos. A nivel de arquitectura, utilizan servidores SQL Server. ii. Desafíos Brechas en la gobernanza de los datos y falta de estándares claros para optimizar la interoperabilidad y generar informes valiosos. Para superar este desafío, es imprescindible mejorar políticas y procesos claros para la recolección, almacenamiento y gestión de los datos financieros. Esto implica fortalecer directrices que aseguren la solidez y compatibilidad de los datos, así como garantizar la integridad de la información financiera en todos los sistemas de la CCSS. La Gerencia Financiera enfrenta el desafío de mantenerse al día con las últimas tendencias tecnológicas y evaluar constantemente nuevas soluciones y herramientas que puedan mejorar la eficiencia y efectividad de los procesos financieros. La tecnología puede desempeñar un papel clave en la automatización de tareas, la optimización de los flujos de trabajo y la mejora de la precisión de los datos financieros. Es importante estar abierto a la innovación y buscar activamente oportunidades para adoptar nuevas tecnologías, como sistemas de inteligencia artificial, análisis de datos avanzados y automatización de procesos. Esto permitirá a la Gerencia Financiera agilizar sus operaciones y tomar decisiones más informadas basadas en datos precisos y oportunos. La integración del modelo de costos utilizado por la Gerencia Financiera con el futuro sistema ERP de la CCSS es un eslabón fundamental para una gestión financiera eficiente y precisa. El modelo de costos proporciona información valiosa sobre los costos asociados con la prestación de servicios de salud, y su integración con el sistema ERP permitirá una planificación y toma de decisiones más efectivas. Sin embargo, la integración de estos sistemas puede presentar desafíos técnicos y operativos. Es necesario garantizar una colaboración estrecha entre los equipos de la Gerencia Financiera y los encargados de implementar el sistema ERP, estableciendo una comunicación clara y un enfoque coordinado para garantizar la coherencia y la fiabilidad de la información financiera. Los procesos financieros en una organización de la magnitud y complejidad de la CCSS requieren una gestión cuidadosa. La Gerencia Financiera se enfrenta en su funcionamiento al continuo desafío de mantener la eficiencia en la ejecución de sus procesos, asegurando al mismo tiempo la precisión y confiabilidad de los datos financieros. La CCSS necesita fortalecer los sistemas de información para que produzcan datos con la máxima exactitud posible para tener las herramientas que le permiten manejar su gestión financiera en manera informada. La Gerencia Financiera se enfrenta al desafío de mantener registros claros y de participar en auditorías y procesos de rendición de cuentas. Para abordar este desafío, es necesario establecer mecanismos efectivos de Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 62 Prácticas y Recomendaciones control interno, y garantizar una comunicación clara y oportuna de la información financiera. Además, es fundamental cumplir con las normativas y regulaciones financieras vigentes y participar activamente en los procesos de auditoría externa, tal como indica la ley, para demostrar la robustez de los datos financieros. iii. Recomendaciones Fortalecer las políticas y procesos definidos para la gestión de datos financieros, incluyendo directrices que aseguren la calidad, coherencia y robustez de la información. Se debe propender por eliminar de los procesos críticos el cruce de datos forma manual, se debe trabajar para sistematizar estos procesos y se debe fomentar una cultura de datos sólida y capacitar al personal para cumplir con los estándares de gobernanza. Robustecer flujos de trabajo existentes, asignar roles y responsabilidades y asegurar un monitoreo constante de la calidad de la información para la minimización de errores. La automatización de tareas repetitivas y la implementación de controles internos sólidos optimizarán los procesos y minimizarán errores. Para garantizar claridad en la gestión financiera, se deben establecer mecanismos efectivos de control interno y comunicar la información financiera de manera precisa y oportuna. Cumplir con las normativas y regulaciones financieras y participar en auditorías externas demuestra la integridad y confiabilidad de los datos financieros. La Gerencia Financiera debe mantenerse al día con las últimas tendencias tecnológicas y evaluar constantemente nuevas soluciones y herramientas que puedan mejorar la eficiencia y efectividad de los procesos financieros. Es importante estar abierto a la innovación y buscar activamente oportunidades para adoptar nuevas tecnologías, como sistemas de inteligencia artificial, análisis de datos avanzados y automatización de procesos que permitan agilizar operaciones y tomar decisiones informadas basadas en datos oportunos. La integración del modelo de costos con el futuro sistema ERP es crucial para lograr una gestión financiera eficiente y precisa en la Gerencia Financiera de la CCSS. Para asegurar una integración exitosa, es necesario establecer una estrecha colaboración entre los equipos de la Gerencia Financiera y los responsables de implementar el sistema ERP, manteniendo una comunicación clara y un enfoque coordinado. Esto implica realizar un análisis exhaustivo de los requisitos y necesidades de ambos sistemas, identificando los puntos de integración y estableciendo los flujos de datos necesarios. Además, se requiere la participación de expertos en sistemas ERP y gestión financiera para garantizar una integración adecuada, considerando las mejores prácticas y las particularidades de la organización. Se requiere también la participación de economistas de salud que puedan ayudar a identificar los datos necesarios para lograr objetivos estratégicos de la CCSS. Por ejemplo, el ERP se debería alinear a las necesidades de datos del sistema de asignación de recursos en la institución que se planea para el futuro. Es esencial capacitar al personal en la gestión de datos y en el uso del sistema ERP, abordando temas como la importancia de la calidad de los datos, la estandarización de los procesos de captura y almacenamiento, así como el uso efectivo de herramientas y técnicas de gestión y control de datos. La capacitación también debe incluir el uso del sistema ERP, desde la navegación y la introducción de datos hasta la generación de informes y el análisis financiero. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 63 Prácticas y Recomendaciones Será fundamental también establecer mecanismos de monitoreo y evaluación para garantizar un funcionamiento adecuado y el logro de los objetivos establecidos. Con base en el monitoreo y retroalimentación del personal, se deben realizar los ajustes que resulten necesarios al sistema ERP, los indicadores clave de desempeño incluidos y a los procesos de trabajo. Esto asegurará la eficiencia y efectividad a largo plazo, adaptándose a los cambios y evoluciones de la organización y del entorno empresarial. b. Modelo de costeo de servicios de salud i. Diagnóstico La Gerencia Financiera de la CCSS ha implementado un modelo de costeo a través de dos métodos: Tarifas Mensuales y Modelo Tarifario. La Gerencia Financiera tiene bajo su mando la Dirección Financiera Contable, de la cual se desprende el Área de Contabilidad de Costos. Ésta tiene a su cargo la Subárea de Costos Industriales y la Subárea de Costos Hospitalarios, donde la Subárea de Costos Hospitalarios ha definido el Modelo de Costos para la determinación de los costos de los servicios de salud tanto de los procedimientos de diagnóstico y tratamiento. Los procesos de costeo utilizados por la CCSS son requeridos principalmente para realizar el cobro de las atenciones realizadas a usuarios no asegurados. Las Tarifas Mensuales y las tarifas del Modelo Tarifario son utilizadas para cobrar los costos de los servicios prestados a los pacientes no asegurados, independientemente si son nacionales o extranjeros, así como para realizar el cobro al Instituto Nacional de Seguro (INS) por concepto de las atenciones de accidentes de tránsito y laborales, y a patronos que se encuentran en mora del pago de seguridad social de sus empleados. Procedimiento para la determinación de las Tarifas Mensuales. ❱ El procedimiento para definir las Tarifas Mensuales se realiza a través de un costeo de tipo “top-down” , en el que los gastos contables reportados en el Sistema de Información Financiera (SIF) de las 39 Unidades Ejecutoras, 29 hospitales y 10 áreas de salud (conocidas anteriormente como Centros de Salud tipo cuatro), se asocian a uno de los tres centros de costo (administrativo, de diagnóstico o de servicios finales) con el fin de determinar el costo de la Hospitalización, Consulta Externa, Odontología, así como de los procedimientos de diagnóstico y tratamiento y de instituciones (Tabla 6). Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 64 Prácticas y Recomendaciones Tabla 6. Centros de Costo Administrativos Diagnóstico Salud - Finales Trabajo Social Laboratorio Clínico Hospitalización Registros Médicos Banco de Sangre Consulta Externa Centro de Equipos Cardiología Odontología Nutrición Rayos X Lavandería Ultrasonidos Servicio de Vapor Fisioterapia Mantenimientos Farmacia Transportes Aseo Vigilancia Dirección - Administración Fuente: Elaboración propia con datos suministrados por la CCSS, 2023. ❱ Los costos directos están asociados directamente a un Centro de Costo y contienen elementos como: servicios personales y aportes y contribuciones patronales; servicios no personales; materiales y suministros; y depreciación. Los costos indirectos, están asociados al consumo de servicios de otros centros de costo, e incluyen lo relacionado a los servicios de la dirección y administración, servicios de diagnóstico y tratamiento, y servicios de apoyo. Esta información es remitida en un formato .txt a la CCSS de manera mensual, en el que el gasto se desagrega por los siguientes siete (7) conceptos de Áreas de Atención: 1. Estancias 2. Consulta externa 3. Consulta odontológica 4. Kilómetro recorrido 5. Biopsia 6. Costo cupón despachado 7. Ración alimenticia Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 65 Prácticas y Recomendaciones Dentro de los principales campos que se asocian a cada Área de Atención se encuentran los siguientes:6 1) Unidad Ejecutora: Hace referencia al hospital o área de salud que reporta la información 2) Clase del Centro de Costo: Indica el centro de costo asociado al área de atención, en alguno de los 3 grupos mencionados anteriormente (Tabla 6) 3) Área de Jerarquía: Cuenta contable relacionada con el tipo de servicio 4) Área de Atención: Son los 7 grandes grupos respecto a los cuales se determinan las tarifas mensuales. En el evento en que algún servicio no pueda ser asociado a uno de estos 7 grandes grupos de conceptos, se reporta como “No Aplica” ,y posteriormente cuando se realiza el cálculo de la tarifa mensual de cada gran grupo de concepto, el costo de los “No Aplica” es sumado a Hospitalización. ❱ Adicionalmente, las 39 Unidades Ejecutoras remiten a la CCSS en formato .txt la producción realizada mensualmente de cada una de las Unidades Ejecutoras. Con base en esta información, la Subárea de Costos de Hospitales realiza el cruce entre el Gasto Total (gasto directo más el indirecto de cada uno de los Centros de Costo) por cada Área de Atención dividido por su producción, dando como resultado un Costo Promedio de la Tarifa Mensual para cada Unidad Ejecutora por cada Área de Atención. Llama la atención que los gastos no asociados a ningún Área de Atención, como se mencionó anteriormente, son cargados al Área de Hospitalización, lo cual puede llevar a una sobrevaloración del costo de este ítem. El Modelo Tarifario pretende costear los servicios más utilizados por personas sin seguro, dado que la CCSS necesita cobrar la prestación de sus servicios. La CCSS expidió un Manual de Procedimientos para la elaboración del Modelo Tarifario con el fin de darle a la institución una herramienta para la determinación del costo de los procedimientos siguiendo una metodología de micro-costing. Hasta ahora, se costearon aproximadamente 1,300 servicios. Los Estudios Especiales se usan para procedimientos para los que aún no existe una estimación de la tarifa. Un Grupo de Expertos, los cuales generalmente pertenecen al Área de Contabilidad de Costos y en algunos casos al Subárea Costos Industriales y Subárea Costos Hospitalarios de la CCSS, definen el acto o procedimiento a cuantificar. Posteriormente se desarrollan los protocolos y etapas para el proceso final y se realizan los cálculos de los elementos del costo para definir la tarifa, la cual es incluida en el Manual Tarifario. Cada seis meses se realiza la actualización de las tarifas incluidas en el Modelo Tarifario, manteniendo invariable el procedimiento y protocolo definido inicialmente.  l Proyecto de ERP escoge incluir la siguiente Denominación del Servicio: Agrupa el tipo de servicio en medicina, 6E cirugía, gineco-obstetricia, pediatría, cirugía ambulatoria, psiquiatría, urgencias, servicios generales, financiero contable, entre otros. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 66 Prácticas y Recomendaciones ii. Desafíos El procedimiento utilizado por la CCSS para la obtención de tarifas mensuales tienes limitaciones debido al hecho de que solo produce valores promedio agregados. De hecho, el procedimiento para la obtención de las tarifas mensuales de los servicios de salud son un costo promedio categorizados por Área de Atención7, y no contemplan el detalle del costo unitario a nivel más desagregado (por ejemplo, por departamentos hospitalarios, por servicio prestado, procedimiento o enfermedad). El costo promedio oculta información crítica para la identificación y el manejo de los recursos y también para la proyección de gastos en el futuro. Esto podría modificar los valores y en algunos casos impactar en los cobros a los ciudadanos, propendiendo un cobro más justo a los mismos. La falta de un sistema de rutina para la comparación de gastos entre las unidades ejecutoras no permite identificar si el gasto en salud realizado por el país es el adecuado. Costa Rica en 2019 presentó un gasto importante en salud alcanzando el 5,6% del PIB del país, cifra cercana a la meta de la Estrategia para la Salud Universal. Institucionalizar una comparación de gastos (junto con la calidad de atención) para grupo de servicios de salud similares entre centros de salud del mismo nivel es una herramienta clave usada por Sistemas de Salud para identificar ineficiencias y para evaluar el impacto de políticas de reformas del sistema. El Modelo Tarifario es un proceso de costeo detallado basado en protocolos definidos por expertos, sin embargo, la actualización de las tarifas es operativa. La tarifa de los servicios incluidos en el modelo tarifario se determina a partir del protocolo y costeo detallado definido previamente. Así mismo, la CCSS mediante la expedición en el año 2010 del manual del modelo tarifario describe el procedimiento para la actualización de dichas tarifas. Sin embargo, ese procedimiento contiene actividades tales como: solicitudes de información a diferentes áreas, revisión de indicadores macroeconómicos e índices internos obtenidos a partir del diligenciamiento de la información semestral de las Unidades Ejecutoras, lo cual dificulta tener un proceso automatizado y ágil. Además, este proceso requiere una inversión importante de recursos para su implementación y necesita una actualización constante a cambio de precios, insumos o protocolos clínicos. La información que se obtiene por parte de los hospitales respecto a su gasto e insumos para la proyección de su presupuesto en cada vigencia no permite correlacionar el gasto efectuado con el acceso efectivo. El procedimiento para elaboración del presupuesto anual no tiene relación directa con la producción de servicios y a la vez no incentiva la calidad y eficiencia en la prestación de servicios de salud a la población. Por lo que el presupuesto, al no estar asociado a los análisis y resultados en salud, tampoco permite determinar una correlación entre el gasto y el acceso efectivo y calidad de servicios. No existe una integración entre los servicios de salud prestados por las Unidades Ejecutoras y su costeo. Como se evidencia en el proceso descrito para la obtención de los Costos de Servicios de Salud, se identifica que la CCSS no cuenta con una integración en sus sistemas de información de los costos asociados a los servicios de salud prestados a través de  stancias, Consulta externa, Consulta odontológica, Kilómetro recorrido, Biopsia, Costo cupón despachado y Ración 7E alimenticia Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 67 Prácticas y Recomendaciones las Unidades Ejecutoras para la obtención de manera directa. Esto genera que el proceso se realice de manera manual. Por lo tanto, se requiere replantear el proceso para la obtención de los Costos Promedios con el fin de tener una metodología que permita identificar el costo desagregado, dado que actualmente hay un alto nivel de agregación. Lo anterior, también afecta el mecanismo de presupuestación de los recursos para el sector salud, así como la rendición de cuentas, la toma de decisiones, la evaluación de la siniestralidad en el costo médico entre muchos otros factores. Sin incluir parámetros para mejorar la calidad en la atención y la eficiencia en el gasto público. iii. Recomendaciones Implementar un modelo de costeo de los servicios de salud con énfasis en gestión clínica como estrategia para realizar un gasto en salud eficiente y que propenda por el acceso efectivo a los servicios de salud a la población y la sostenibilidad del sistema a largo plazo. La desagregación de la información y la automatización de los procesos para el costeo de las atenciones en salud son esenciales para el uso eficiente de los datos. Sin embargo, “las TIC son un medio y no un fin en sí mismo. Por ello, no se recomienda generar una política pública de salud electrónica, sino más bien especificar el uso de las tecnologías de la información en la política de salud y precisar el modo en que pueden contribuir a solucionar los problemas y desafíos de cada uno de los sistemas sanitarios de la región. Dicho de otro modo, la estrategia de incorporación de TIC debe estar subordinada a la estrategia de salud” (CEPAL, Naciones Unidas, Unión Europea, Europeaid, 2010). Ante los desafíos continuos que el sistema de salud en Costa Rica trae consigo, al igual que en otros países, como el envejecimiento de la población, nuevas y mejores tecnologías en salud, y las complicaciones de enfermedades crónicas, resulta imprescindible contar con un modelo que permita identificar en forma efectiva posibles mejoras a la calidad de los servicios, el acceso efectivo y la sostenibilidad financiera a mediano y largo plazo. Se recomienda fortalecer y automatizar el modelo existente de costeo “top-down” para generar costos promedio a nivel desagregado, empezando con mejoras simples mientras se desarrolla un sistema siempre más detallado y preciso. El modelo “gold standard” para el costeo de rutina de servicios de salud es un modelo top-down, como el iniciado por la CCSS. Este modelo todavía necesita desarrollarse aún más para obtener un costo promedio a nivel más desagregado que brinde valor a la información para al manejo de los gastos y calidad de servicios, así como la comparación del desempeño de los varios centros de salud. Este sistema también requiere automatización para que el costo promedio sea calculado de manera automática y eficiente. Se hace referencia también al manual para el costeo de servicios de salud8. Alinear el modelo de costeo al modelo esperado de asignación de recursos. La CCSS está empezando un proceso de reforma del sistema de asignación de recursos a la atención primaria y a los hospitales, para pasar de una compra pasiva a una compra estratégica de servicios de salud. El proceso de actualización y mejora de los sistemas de información como el ERP y como  ttps://www.jointlearningnetwork.org/resources/costing-of-health-services-for-provider-payment-a-practical- 8h manual/ Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 68 Prácticas y Recomendaciones también el proceso de costeo necesita tener en cuenta los datos necesarios para apoyar e informar reformas planeadas de la institución, como el uso de elementos prospectivos en la asignación de recursos y la implementación de redes integradas de servicios de salud. Se recomienda empezar un análisis y comparación de los gastos entre centros de salud para asegurar los máximos beneficios para los ciudadanos. Se recomienda empezar una comparación de gastos para servicios de salud entre centros para identificar ineficiencias o problemas relacionados a la calidad de los servicios. Esta es una herramienta importante para el sector salud que también puede servir para identificar centros de salud que ofrecen servicios de calidad a costos relativamente más bajos para aprender desde sus prácticas y compartirlas con otros centros. Este ejercicio se puede empezar con el modelo de costeo existente y mejorar con el tiempo, a medida que se disponga de datos de costeo más detallados. Se recomienda adoptar una estrategia de modelo de costeo asociada a la Triple Meta en Salud9. Esta perspectiva propone tres objetivos fundamentales: mejorar la experiencia de los pacientes, mejorar la salud de la población y reducir el coste per cápita de la asistencia sanitaria. Para lograr esta Triple Meta en Salud, se deben llevar a cabo diversas acciones estratégicas. En primer lugar, es necesario realizar la comparación de experiencias exitosas en otros países que hayan implementado la Triple Meta, brindando así un marco de referencia para la toma de decisiones en el contexto local. Además, se debe comprender qué funciona y por qué en la práctica médica. Esto implica analizar y evaluar las intervenciones y tratamientos que han demostrado ser efectivos y brindar resultados positivos en términos de salud. La evidencia científica y las mejores prácticas médicas deben guiar la toma de decisiones clínicas y la asignación de recursos. La medición de la información y el intercambio de resultados son elementos clave para la mejora continua. Se debe implementar un sistema robusto de recopilación de datos que permita evaluar el desempeño de los servicios de salud, identificar áreas de mejora y compartir los resultados tanto a nivel interno como externo. Esto facilitará el aprendizaje colaborativo entre los diferentes actores del sistema de salud. Asimismo, es fundamental fortalecer el enfoque en el valor. Esto implica identificar los costes y beneficios de los tratamientos y servicios de salud, mejorando procesos de verificación de que los recursos se utilicen de manera eficiente y que los tratamientos aplicados generen un mayor valor en términos de salud. Se debe buscar la optimización de los recursos y la maximización de los resultados de salud, evitando centrarse únicamente en minimizar los costes. En este contexto, resulta relevante modificar el enfoque tradicional de costeo contable de los servicios de salud por un modelo de costeo con énfasis en la Gestión Clínica. La Gestión Clínica se define como una estrategia de mejora que permite sistematizar y ordenar los procesos de atención sanitaria de manera adecuada y eficiente, basándose en la evidencia científica y con la participación de los profesionales de la salud en la toma de decisiones centradas en el paciente (Peiró S. del Llano J., 2010). Esta metodología incluye lo siguiente (Tabla 7): 9 Berwick, D.M.; Nolan, T.W., Y Whittington, J. (2008), «The triple aim: Care, health and costs», Health Affairs Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 69 Prácticas y Recomendaciones Tabla 7. Énfasis de la Gestión Clínica Nivel Objetivo Metodología Eficacia Mejorar el diagnóstico, 1. Guías de práctica clínica el tratamiento y el 2. Uso e interpretación de fuentes, documentales cuidado de los pacientes 3. Lectura crítica y revisión sistemática de la bibliografía 4. Análisis de decisión clínica.  valuación tecnológica (sensibilidad, especificidad, 5. E valor predictivo) Efectividad Mejora de los 1. Gestión y mejora de los procesos (IDEF) resultados de la 2. Alternativas a la hospitalización convencional. práctica clínica 3. Análisis de resultados clínicos asistenciales 4. Integración de cuidados 5. Protocolos y procedimientos 6. Gestión de riesgos clínicos 7. Técnicas de mejora continua de la calidad 8. Métodos de uso apropiado Eficiencia Optimización de 1. Sistemas de control de gestión costes Medida de la actividad y evaluación de la actividad y 2.  de los productos sanitarios 3. Sistema de análisis y de control de costes 4. Presupuestos clínicos 5. Análisis de desviaciones presupuestarias 6. Evaluación tecnológica (coste efectividad) Innovaciones de la organización y de gestión 7.  (asociaciones profesionales y otras) Fuente: Elaboración propia con información de “Gestión clínica: conceptos y metodología de implantación”, 2002. Es importante resaltar que el enfoque principal no debe ser la minimización de los costes, sino la identificación de lo que genera un mayor valor para la salud de la población (Funcas, 2014)10. Por lo tanto, es relevante generar una metodología de costeo para realizar una Gestión Clínica adecuada. La falta de precisión en los análisis de costeo dificulta la identificación de los costos por enfermedad, medicamentos, grupo poblacional, entre otros aspectos, sobre los cuales el gobierno debe desarrollar políticas públicas para gestionar de manera más eficiente los recursos en salud. Tener una identificación precisa de los costos 10 Núria Mas. La Triple Meta para el Futuro de la Sanidad. 2014 Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 70 Prácticas y Recomendaciones permitirá una toma de decisiones más oportuna y efectiva, alineada con los objetivos de la Triple Meta en Salud. Tener una identificación precisa de los costos permitirá una toma de decisiones más oportuna y efectiva, alineada con los objetivos de la Triple Meta en Salud. c. Análisis actuarial i. Diagnóstico La evaluación actuarial del seguro de salud de la CCSS se inició en 2012 y es responsabilidad de la Dirección Actuarial y Económica, específicamente del Área de Análisis Financiero de la institución. Según lo establecido por ley, se deben realizar evaluaciones actuariales internas cada dos años, mientras que las evaluaciones actuariales externas se realizan cada cuatro años. El último informe actuarial interno se presentó en 2022, con datos hasta 2021, y proyectó la situación financiera del seguro de salud a un horizonte de 15 años, desde 2022 hasta 2036. La metodología utilizada para llevar a cabo la evaluación actuarial incluye diversas variables relacionadas con los ingresos y los gastos de la institución, así como sus determinantes. En primer lugar, se consideran los ingresos provenientes de las contribuciones de los asegurados, empleadores y el Estado. Además, se toma en cuenta el perfil epidemiológico, basado en la información proporcionada por el Área de Estadística de Salud de la Gerencia Médica. También se considera el entorno económico, que incluye variables macroeconómicas y el porcentaje de cumplimiento de los pagos de la deuda que el Estado tiene con el seguro de salud. Por último, se toma en cuenta el entorno demográfico, considerando la edad y el sexo de la población atendida. En cuanto a la proyección de los gastos, se toma como base el gasto en servicios y se proyectan las tasas de utilización. En este sentido, es crucial contar con modelos adecuados de costeo de los servicios. Los costos se modelan en dos aspectos principales: los costos relacionados con los salarios y los costos relacionados con el costo de los medicamentos. La evaluación actuarial es fundamental para comprender la situación financiera del seguro de salud, anticipar posibles desafíos en su sostenibilidad a futuro, e identificar instrumentos de política pública para atenderlos. Debería contar con información confiable para proporcionar una visión integral de la sostenibilidad del sistema considerando una foto de la situación y tendencias en las variables, y ayudar a tomar decisiones informadas en cuanto a políticas y estrategias con el objetivo de asegurar y avanzar aún más hacia la cobertura universal de salud, es decir asegurar la viabilidad económica del seguro de salud y garantizar acceso a servicios de calidad para la población. ii. Desafíos La falta de información y automatización del proceso para realizar la evaluación actuarial complejiza el proceso y puede generar riesgos en la calidad y precisión de las estimaciones obtenidas. El Área Actuarial ha expresado que se enfrenta a desafíos para identificar algunos de los costos que se utilizan como insumos, lo que dificulta el proceso de determinación de gastos. Además, existen dificultades en cuanto a la calidad y la oportunidad de la información, Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 71 Prácticas y Recomendaciones ya que esta se recibe por parte de la CCSS en formato Excel, generando demoras en los tiempos para la generación y entrega de análisis y evaluaciones. Estos aspectos evidencian las limitaciones operativas que la CCSS enfrenta en relación con la evaluación actuarial, así como la necesidad de realizar tareas manuales en la gestión y administración de la información recibida. Los costos utilizados como insumo en la evaluación actuarial son calculados utilizando una metodología que presenta oportunidades de mejora. Dadas las falencias en la metodología de cálculo de costos utilizadas por la CCSS, las estimaciones de gastos realizadas como parte de la evaluación actuarial se fundamentan en muchos casos en costos promedios, que no presentan el nivel de detalle necesario para la obtención de estimaciones precisas. Esto se debe en parte a la fata de un sistema de información financiero que capture los detalles necesarios, lo que requiere el uso de asignación de gastos usando variables proxis. iii. Recomendaciones Es preciso diseñar e implementar un proceso sistemático de evaluación del informe actuarial y de contraste de las proyecciones con los resultados obtenidos. Mediante un seguimiento constante de los resultados generados a partir de las evaluaciones actuariales realizadas cada dos años, se sugiere establecer un proceso de evaluación de los insumos, variables y resultados que forman parte del informe actuarial para identificar brechas existentes y verificar los valores proyectados en comparación con los valores reales. Esto facilitará la realización de ajustes y mejoras continuas en la metodología utilizada para la realización de la evaluación actuarial. Además, este proceso contribuirá a mejorar la especificidad de cada una de las variables y datos utilizados en el informe actuarial. Además, dado que las evaluaciones actuariales se basan en el uso de proyecciones de ingresos y gastos que, a su vez, recaen en el uso de metodologías complejas, podría realizarse una revisión por expertos de la metodología utilizada, a fin de identificar oportunidades de mejora. Tener información detallada de los costos de los servicios de salud para mejorar la precisión de los resultados de la evaluación actuarial. Como se mencionó anteriormente, es de vital importancia contar con datos precisos sobre los costos asociados a pacientes, procedimientos médicos y enfermedades. Esta información constituye una variable relevante en la proyección de los gastos de salud en el informe actuarial. Cuanto más detallada sea la información de los costos, mayor será la precisión en las proyecciones de los costos de salud. Usar los resultados de la evaluación actuarial de manera proactiva para la identificación temprana y la implementación de estrategias de política pública necesarias para asegurar su sostenibilidad en el largo plazo y que, al mismo tiempo, permitan avanzar con el objetivo de lograr la cobertura universal de salud. La evidencia global enseña que los sistemas de salud tienen herramientas para manejar los gastos de salud, así como maximizar la calidad de los servicios ofrecidos. En particular, los sistemas de asignación de recursos y pago a proveedores ofrecen una oportunidad de lograr objetivos estratégicos como la contención de gastos y la mejora de la calidad de los servicios. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 72 Prácticas y Recomendaciones d. Facturación de servicios prestados i. Diagnóstico Las tarifas de los modelos de costeo de la CCSS (Tarifas Mensuales y Modelo Tarifario) son utilizadas para gestionar los cobros de los no asegurados. La CCSS utiliza las tarifas establecidas en las Tarifas Mensuales y en el Manual Tarifario para cobrar los costos de los servicios prestados a pacientes no asegurados, al Instituto Nacional de Seguros (INS) y a patronos morosos. Sin embargo, las tarifas cobradas al Estado como agente subsidiario de la población asalariada y sin capacidad de pago están definidas normativamente y se calculan como un porcentaje sobre la masa salarial. Este porcentaje es del 0.25% para la población asalariada que se encuentra asegurada y varía según el nivel de ingreso para los trabajadores independientes. Es importante destacar que las tarifas definidas normativamente no corresponden a los costos individuales de los servicios de salud proporcionados por la CCSS, sino que constituyen una estimación. Sin embargo, la contribución del estado como agente subsidiario necesita la definición del número de personas que pertenecen a este grupo. Las cuentas de cobro remitidas por la CCSS al Estado deben estar soportadas con las bases de datos de la población, sin embargo, las bases de datos no han superado el 100 por ciento de las validaciones realizadas por el Estado, lo que ha imposibilitado su pago. El Ministerio de Hacienda exige el soporte de la facturación, en el que se debe detallar la población de cada grupo de interés y las atenciones realizadas. Sin embargo, se han presentado dificultades importantes para el cobro de estos servicios debido a la falta de un mecanismo para validar los datos que soportan las cuentas de cobro de la población cubiertos por el Estado (trabajadores asalariados, independientes y sin capacidad de pago), lo que provoca retrasos y acumulación en el pago de las cuentas cobradas. Lo anterior, ha generado una problemática en el flujo de recursos, debido a que existen algunas cuentas por concepto de prestación de servicios realizadas desde 2015 que no han podido ser conciliadas, generando hasta noviembre de 2022 una deuda por un valor aproximado de $2.400.684 millones de colonos (Figura 13). De este total, el concepto con mayor participación es la deuda del Código Niñez y Adolescencia, que representa el 23 por ciento, seguido por Traslado Programas y Cuotas Complementarias, cuya participación es del 19 por ciento cada una, y Asegurados por el Estado, que representa un 12 por ciento respecto al total de la deuda acumulada. ii. Desafíos No se ha acordado un mecanismo de validación de las bases de datos que soportan la facturación para el Estado. Después de una validación interna, la CCSS remite al Ministerio de Hacienda las bases de datos para el cobro de servicios utilizados por ciertas categorías de usuarios. El Ministerio de Hacienda lleva a cabo una validación para la autorización del pago. La validación abarca, entre otros, la verificación de la información del beneficiario, la correcta asociación de servicios y montos facturados, y cualquier otro dato relevante que pueda afectar el proceso de pago. Existe actualmente un rezago en la conciliación de la facturación presentada por concepto de los servicios prestados desde el año 2015, debido a que no se han superado las validaciones realizadas por Hacienda en su totalidad y resta aún un porcentaje de facturas por validar. Las inconsistencias encontradas pueden deberse a razones tales como falencias en la calidad, la diferente disponibilidad Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 73 Prácticas y Recomendaciones Figura 13. Deuda cobrada al Estado por parte de la CCSS en el Seguro de Salud Fuente: Elaboración propia con datos de la CCSS – Gerencia Financiera con base en información de la Dirección Contable, 2023. Nota: Años 2020 y 2021 a diciembre y 2022 a noviembre 3.000.000 Cifras en Millones de Colones 2.500.000 2.400.684 2.013.750 2.000.000 1.702.133 1.500.000 1.000.000 500.000 0 2020 2021 2022 Deuda entre instituciones de bases de datos para el cruce de información, la diferente aplicación de criterios de control. También la complejidad inherente al modelo de negocio y de atención de la CCSS, y su histórica incapacidad para proporcionar una explicación de su facturación es un desafío significativo. iii. Recomendaciones Es recomendable implementar nuevas medidas que reduzcan el riesgo de devoluciones de facturación por parte del Estado para garantizar el flujo de recursos. Aunque actualmente se llevan a cabo procesos de conciliación de cuentas entre el Estado y la CCSS, es necesario complementar esta estrategia con validaciones anticipadas en las bases de datos que respaldan los pagos. Estas validaciones deben tener en cuenta tanto las inconsistencias históricas identificadas como también implementar estrategias para conectar los sistemas de información entre el Ministerio de Hacienda y la CCSS, respetando siempre los parámetros de protección de datos. Se busca así detectar y corregir posibles errores o discrepancias en los datos – que son parte normal del proceso de compilación y manejo de los datos de alta complejidad – antes de realizar los ejercicios de validación para el pago. Se sugiere identificar y definir un proceso de validación de los datos que sea satisfactorio para el Ministerio de Hacienda, así como para la CCSS. Esto puede necesitar establecer una mayor integración entre los sistemas de información del Ministerio de Hacienda, de la CCSS y de otros Ministerios/entidades que manejan las bases Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 74 Prácticas y Recomendaciones de datos que define el número de población en cada grupo de aseguramiento o al menos compartir los datos procesados -debidamente anonimizados- que se basan en los mismos datos brutos sobre la base de procesos acordados. Esto necesita compartir datos de manera segura y confiable, facilitando la validación y el intercambio de información necesarios para agilizar los procesos de facturación y pago. No obstante, se deben establecer protocolos y medidas de seguridad adecuadas para garantizar la protección de los datos sensibles y cumplir con las regulaciones de privacidad. Al implementar estas medidas, se fortalecerá el control y la eficiencia en el proceso de facturación y pago, reduciendo los riesgos asociados a devoluciones y mejorando la gestión de los recursos financieros en el sistema de salud. Se sugiere implementar procesos de conciliación con períodos de facturación más cortos con el fin de facilitar su revisión y agilizar el proceso. Actualmente, el Ministerio de Hacienda y la CCSS tienen mesas de conciliación para las facturas presentadas entre 2015 y 2018. Sin embargo, conciliar períodos extensos de tiempo dificulta el proceso. Por lo tanto, se recomienda presentar facturaciones por períodos más acotados, lo que permitirá agilizar y simplificar los procesos de conciliación. Esta medida contribuirá a una gestión más eficiente y efectiva en el manejo de las facturas, garantizando una mayor precisión y una mejor fluidez en los flujos de cobro y pago entre la CCSS y el Estado. e. Resultados encuesta Gerencia Financiera i. Diagnóstico En relación con la administración de datos financieros por parte de la Gerencia Financiera de la CCSS y con base en los principales resultados de la encuesta realizada durante el diagnóstico, se tienen los siguientes resultados: ❱ La Gerencia Financiera interactúa con aproximadamente 19 sistemas de información para el intercambio de datos financieros y existe un manual de procedimientos para el diligenciamiento de la información en cada sistema, lo cual genera una probabilidad de calidad mayor al momento de reportar la información. ❱ De acuerdo con las competencias de la Gerencia Financiera, esta consolida información financiera generada en otras instancias institucionales, la cual es reportada a través del Sistema Institucional Pago Empleados (SIPE); Sistema de Información de Gestión de Suministros (SIGES); y Sistema Informático de Contabilidad de Suministros (SICS). ❱ La Gerencia Financiera realiza validaciones de cifras de control a los archivos financiero contables ejecutados contablemente para la generación de balance mensual de movimientos, así como de los asientos de diario manuales. Incluye además verificación de los datos incluidos en el Sistema Integrado Institucional de Presupuesto (SIIP) y el Sistema de Presupuesto de Operaciones (SIPO). Desde la Gerencia Financiera se requiere de una actualización tecnológica de la aplicación que se utiliza para el balance mensual de los movimientos y generación de estados financieros, debido a que la misma es muy vieja. Sin embargo, la CCSS ya cuenta con un proyecto en marcha denominado “Plan de Innovación” para sustituirla por una solución tipo ERP, lo cual permitirá mejoras Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 75 Prácticas y Recomendaciones en los procesos, así como obtener información contable en línea y en tiempo real. Adicionalmente, se espera que dicha herramienta también permita la implementación de las adicionales Normas Internacionales de Contabilidad para el Sector Público (NICSP) en la gestión financiera de la institución que quedan pendientes debido a su actualización. ❱ La CCSS tiene manuales para el uso de cada uno de los sistemas de información, lo cual minimiza errores al momento de diligenciar la información en los sistemas, y realiza validaciones de cifras de control. Sin embargo, dichas validaciones identifican valores atípicos a los históricamente reportados. En consecuencia, el control de estas cifras no tiene un alcance amplio que pueda evidenciar si el gasto realizado por las diferentes instituciones es eficiente o no. Adicionalmente, tampoco se realizan controles comparativos entre instituciones que den cuenta de diferencias importantes entre gastos realizados en un mismo proceso. ii. Desafíos Los controles realizados en relación con los gastos reportados por las Unidades Ejecutoras se basan en un análisis histórico, lo que limita la capacidad de identificar si los gastos realizados son eficientes. La falta de interconexión e interoperabilidad entre los sistemas de la Gerencia Médica, como el EDUS, y los sistemas de la Gerencia Financiera, dificulta la identificación detallada de los costos asociados a pacientes, procedimientos o enfermedades. Como resultado, el gasto en salud reportado por las Unidades Ejecutoras, que es fundamental para la elaboración de sus presupuestos, se basa en información histórica y rutinaria, sin considerar las potenciales eficiencias en el gasto, diferentes necesidades de la población, ni los resultados en salud. Esta falta de conexión entre los sistemas impide una evaluación precisa del gasto en salud y la identificación de oportunidades para mejorar la eficiencia y los resultados en salud. Es fundamental establecer una mayor interconexión e interoperabilidad entre los sistemas de la Gerencia Médica y la Gerencia Financiera. Esto permitirá una integración adecuada de los datos y la generación de información más precisa y detallada sobre los costos asociados a la atención de los pacientes. Además, facilitará la evaluación de la eficiencia y la calidad de los servicios de salud, lo que a su vez permitirá una asignación de recursos más estratégica y basada en resultados. Aunque la entidad cuenta con una excelente organización interna para la administración de la información financiera, el SIF presenta limitaciones en cuanto a la eficiencia de los procesos. El Sistema de Información Financiera (SIF) utilizado en la Gerencia Financiera es una herramienta que ha estado en uso durante más de 40 años, lo que lo convierte en un sistema que aún requiere de procesos manuales para el intercambio de información. Dentro de la Gerencia Financiera, se llevan a cabo procesos de remisión e intercambio de archivos que aún requieren de tareas manuales. Es importante aprovechar las ventajas de sistemas de información más modernos y automatizados que brindaría una mayor eficiencia y agilidad en los procesos. Adicionalmente, se podría liberar tiempo de los trabajadores para dedicarlos a otras tareas estratégicas y de mayor valor agregado de la CCSS. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Diagnóstico, Desafíos y Recomendaciones 76 Prácticas y Recomendaciones iii. Recomendaciones Implementación de nuevos procesos de interconexión e interoperabilidad. De acuerdo con lo señalado en este documento, la CCSS se encuentra en el proceso de implementación del ERP, el cual condensará la información financiera que actualmente se administra en 15 sistemas de información y que posteriormente es reportada y registrada en SIF. Al contar con tecnologías más avanzadas, se podría eliminar la necesidad de realizar actividades manuales repetitivas, lo que ahorraría tiempo y recursos. No obstante, adicional a integrar los sistemas de información que la Gerencia Financiera administra, se requiere que dicho sistema también interopere con la información de la Gerencia Médica, y así se realice una toma de decisiones informada e integral. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información Conclusiones y Resumen de en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: 77 Prácticas y Recomendaciones Recomendaciones Preliminares 5.0 Conclusiones y Resumen de Recomendaciones Preliminares El diagnóstico preliminar realizado sobre la producción y gestión de datos en la CCSS ha proporcionado una visión de alto nivel de la situación actual de la institución en términos de información y procesamiento de datos. Se ha identificado una serie de desafíos y oportunidades clave que permiten impulsar la transformación digital y maximizar el valor de la información gestionada por la CCSS. En este informe, se presentaron recomendaciones preliminares destinadas a fortalecer la gobernanza de la información, mejorar la calidad de los datos, fomentar la colaboración interinstitucional y promover una toma de decisiones basada en datos sólida y fundamentada. Estas recomendaciones son fundamentales para que la CCSS enfrente con éxito los desafíos tecnológicos, mejore la eficiencia operativa y brinde servicios de calidad que satisfagan las necesidades de los ciudadanos costarricenses. A continuación, se enlistan las principales recomendaciones preliminares identificadas a través del diagnóstico preliminar realizado en la CCSS, encontrándose el listado completo en la Tabla 8, en donde se detalla a su vez las áreas de implementación para cada una. Gobernanza de datos. La gobernanza de los datos en salud es de vital relevancia para la CCSS, ya que sienta las bases para una gestión eficiente, segura y estratégica de la información en el ámbito de la salud. Al contar con una sólida gobernanza de datos, la CCSS podrá establecer políticas, estándares y procedimientos claros para la captura, almacenamiento, uso y compartición de la información médica y administrativa. Esto garantizará la integridad, confidencialidad y disponibilidad de los datos, protegiendo la privacidad de los pacientes y asegurando la confianza en la institución. Además, la gobernanza de los datos permitirá una toma de decisiones informada y estratégica, al asegurar que la información sea precisa, confiable y accesible cuando sea necesario. Esto permitirá una mejor planificación y gestión de los recursos, optimizando la asignación de presupuestos y mejorando la eficiencia en la prestación de servicios de salud. Asimismo, una gobernanza sólida promoverá la colaboración y coordinación entre diferentes áreas de la CCSS y otras entidades de salud, facilitando la interoperabilidad de los sistemas de información y fomentando la investigación y la generación de conocimiento en el campo de la salud. Dirección de TIC con enfoque estratégico. Es esencial para impulsar la evolución y desarrollo tanto de la Dirección como de la CCSS en su conjunto. El cambio de una unidad de apoyo a una unidad estratégica permitirá un enfoque proactivo y orientado a los objetivos de la organización, en lugar de una respuesta reactiva ante los desafíos tecnológicos. Al asumir un enfoque estratégico, la Dirección de TIC se convertirá en un habilitador clave para el logro de los objetivos estratégicos de la CCSS, brindando el soporte tecnológico necesario para mejorar la eficiencia operativa y la calidad de los servicios de atención médica. La evolución de la Dirección Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información Conclusiones y Resumen de en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: 78 Prácticas y Recomendaciones Recomendaciones Preliminares de TIC a una unidad estratégica implicará una mayor integración entre la tecnología de la información y las metas institucionales, lo que generará sinergias y maximizará el impacto de la tecnología en el logro de los objetivos organizacionales. Al estar más alineada con la estrategia general de la CCSS, la Dirección de TIC podrá identificar oportunidades para innovar y mejorar los servicios de salud, permitiendo una mayor agilidad y adaptación a un entorno tecnológico en constante cambio. Diseñar e implementar el proceso de Transformación Digital. Fortalecer el proceso de Transformación Digital es una decisión estratégica e imprescindible para la CCSS, ya que le permitirá enfrentar de manera proactiva el acelerado crecimiento de las tecnologías emergentes y adaptarse a los cambios culturales que estas conllevan. La implementación efectiva de la Transformación Digital asegurará que la CCSS se mantenga a la vanguardia de la innovación en el campo de la salud, mejorando su agilidad, eficiencia y capacidad para brindar servicios de calidad a la población que atiende. Esta transformación impulsará la adopción de nuevas tecnologías y herramientas digitales que mejorarán los procesos internos, la atención al paciente y la toma de decisiones basadas en datos. Además, fomentará una cultura de innovación y aprendizaje continuo dentro de la organización, lo que permitirá aprovechar al máximo las oportunidades que ofrece el entorno digital en constante evolución. La Transformación Digital es un imperativo para asegurar que la CCSS se mantenga relevante en el futuro, mejorando su capacidad para enfrentar los retos del sistema de salud y brindando una atención médica más eficiente y efectiva para el beneficio de la sociedad. Consolidar la interoperabilidad de los sistemas de información. La consolidación de la interoperabilidad de los sistemas de información es un objetivo crítico para la CCSS, ya que permitirá una transformación significativa en la gestión de la información. Al estandarizar y normalizar los datos y sistemas de información, la CCSS logrará una comunicación fluida y efectiva entre diferentes plataformas y áreas de la organización, lo que mejorará la coordinación y la toma de decisiones. Esta interoperabilidad también sentará las bases para la adopción y aprovechamiento efectivo de nuevas tecnologías en el campo de la salud, lo que permitirá a la CCSS avanzar hacia una atención médica más innovadora y eficiente. El fortalecimiento de la interoperabilidad también representa el primer paso para agregar valor a los millones de datos disponibles en la CCSS. Al contar con datos estandarizados y normalizados, la organización podrá realizar análisis más precisos y significativos, lo que permitirá obtener información relevante para mejorar la calidad de los servicios de salud y optimizar los recursos. Esta información respaldará la toma de decisiones informadas y estratégicas en todos los niveles de la institución y contribuirá a la mejora continua en la prestación de servicios de salud. En resumen, consolidar la interoperabilidad de los sistemas de información es esencial para la CCSS, ya que facilitará la comunicación, promoverá la adopción de nuevas tecnologías y permitirá agregar valor a los datos disponibles, mejorando así la eficiencia y la calidad de la atención médica ofrecida a la comunidad. Implementar la Unidad Digital de Datos en Salud la cual promoverá la interoperabilidad continua entre los sistemas de información de la CCSS y otras entidades de salud, facilitando la comunicación fluida y la colaboración efectiva en la atención médica. Transformar los datos en información significativa será otro objetivo clave de la unidad, ya que identificará patrones, tendencias y áreas de mejora, lo que permitirá una toma de Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información Conclusiones y Resumen de en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: 79 Prácticas y Recomendaciones Recomendaciones Preliminares decisiones más fundamentada y estratégica en beneficio de la salud pública. La utilización de los datos le permitirá a la Unidad realizar modelos analíticos desde lo predictivo hasta la cognitivo, que apoyará la toma de decisiones de los equipos en pro de promover el propósito de la CCSS. La interoperabilidad con otras entidades de salud evitará compartir datos crudos y se diseñará con estricto apego a la Ley de Protección de la Persona frente al Tratamiento de sus Datos Personales y siguiendo las mejores prácticas internacionales en esa materia. Por último, al disponer de información estratégica los diferentes grupos de interés, como directivos, médicos y público en general, la Unidad Digital de Datos en Salud asegurará una visión integral de los resultados y el desempeño de la CCSS, fomentando así una cultura informada y orientada hacia la mejora continua en la prestación de servicios de salud. Garantizar la seguridad de los datos. Fortalecer la seguridad de los datos es una prioridad crucial para la CCSS, ya que la protección de la información confidencial de los pacientes y de la propia institución es fundamental en el entorno digital actual. La garantía de seguridad no debe ser vista como un aspecto puntual, sino como un proceso continuo y transversal que implica una atención diaria y constante para mitigar los riesgos de pérdida, fuga o robo de datos sensibles. La adopción de políticas de seguridad robustas, la implementación de tecnologías avanzadas de protección y la concientización y capacitación de todo el personal son pasos esenciales para asegurar la integridad y confidencialidad de la información. La relevancia e impacto de la seguridad de los datos no deben pasar desapercibidos en la CCSS. Un enfoque proactivo en la seguridad garantiza la confianza del público y los pacientes en la institución, fortaleciendo su reputación y posicionándola como una organización confiable. Además, el cumplimiento de las normativas de protección de datos es esencial para evitar posibles sanciones y pérdida de credibilidad. Por lo tanto, la seguridad de los datos no debe considerarse simplemente como una medida de cumplimiento, sino como una responsabilidad fundamental para salvaguardar el bienestar y privacidad de los pacientes, proteger la información estratégica de la institución y asegurar una atención médica de calidad en un entorno tecnológico en constante evolución. Fortalecer el costeo de servicios de salud para mejorar su oferta, acceso y calidad. Fortalecer el costeo de servicios de salud en la CCSS es una medida fundamental para la toma de decisiones informadas y estratégicas en todos los niveles de la organización. El análisis financiero y la gestión clínica se basan en la precisión y detalle del costo marginal de cada atención y procedimiento que la institución lleva a cabo. Este enfoque permitirá una comprensión mejor de los costos asociados a la prestación de servicios de salud, lo que es esencial para evaluar y optimizar el modelo de salud existente, planificar de manera efectiva los recursos financieros y realizar proyecciones y análisis actuarial sólidos. Además de ser la base para la toma de decisiones financieras y clínicas, el costeo también abarca la gestión total del ciclo de vida de medicamentos e insumos, desde su solicitud hasta la disposición final. Al tener un control preciso y detallado de los costos relacionados con medicamentos e insumos, la CCSS podrá optimizar el manejo de su inventario, negociar de manera más efectiva con proveedores y garantizar un uso eficiente de los recursos, lo que resultará en ahorros significativos y una atención médica más sostenible. Además, el análisis permanente de los costos médicos es esencial para optimizar la gestión clínica y asegurar la sostenibilidad financiera de la CCSS. Identificar áreas de mejora en la eficiencia en el uso de recursos permitirá una mejor asignación de presupuestos y una Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información Conclusiones y Resumen de en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: 80 Prácticas y Recomendaciones Recomendaciones Preliminares gestión más efectiva de los recursos médicos. Al fortalecer el modelo de gestión clínica, la CCSS podrá lograr una atención médica de mayor calidad, mejorar la satisfacción de los pacientes y, al mismo tiempo, mantener su viabilidad financiera, cumpliendo con los objetivos de la triple meta en salud. Fortalecer el modelo de Gestión Clínica. Fortalecer el modelo de Gestión Clínica en la CCSS es una estrategia clave para garantizar la sostenibilidad financiera de la institución y mejorar la calidad de la atención a los pacientes, cumpliendo así con la triple meta en salud. La gestión clínica proporciona la estructura necesaria para impulsar una atención médica más eficiente y efectiva al tiempo que optimiza los recursos disponibles. La implementación de guías de atención y protocolos estandarizados garantiza una atención consistente y basada en las mejores prácticas clínicas, lo que conduce a mejores resultados de salud para los pacientes. Es importante destacar que este diagnóstico preliminar y las recomendaciones presentadas no representan una conclusión definitiva, sino un punto de partida para un proceso continuo de mejora y fortalecimiento de la producción de datos en la CCSS. Se espera que este documento, basado en un diagnóstico preliminar de los sistemas de información de la CCSS, sirva como una herramienta para guiar los esfuerzos futuros de la institución en busca de una gestión de la información más efectiva y centrada en la calidad de la atención médica. Asimismo, contribuirá al fortalecimiento del sistema de información en salud, mejorando la atención y satisfacción de los usuarios, y asegurando la sostenibilidad financiera de esta importante institución. Es crucial destacar que el núcleo del modelo de la Triple Meta radica en la premisa inquebrantable de que el paciente constituye el eje central de todos los esfuerzos realizados en el ámbito de la salud. En cada etapa de este trabajo, desde la recopilación de datos hasta el diagnóstico y formulación de recomendaciones, se mantuvo como propósito último el mejorar significativamente la experiencia del paciente y su familia. Este diagnóstico, más que un mero ejercicio de análisis, se considera una herramienta empática que busca entender las auténticas necesidades y preocupaciones del paciente. En última instancia, cada dato recopilado está intrínsecamente ligada al bienestar humano, orientando las estrategias hacia un cuidado de la salud que no solo es eficaz, sino también profundamente humano y centrado en las personas. En última instancia, el éxito de la CCSS en la mejora de su sistema de información en salud dependerá de la colaboración y el esfuerzo conjunto de todos los actores involucrados, incluidos los profesionales de la salud, los responsables políticos y la sociedad en su conjunto. Con una gestión efectiva de la información, la CCSS estará mejor preparada para enfrentar los desafíos presentes y futuros, garantizando así una atención médica de calidad y accesible para todos los ciudadanos de Costa Ric Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información Conclusiones y Resumen de en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: 81 Prácticas y Recomendaciones Recomendaciones Preliminares Tabla 8: Recomendaciones preliminares clave del Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social Nro. Tema Recomendaciones Áreas de Implementación Gobernanza 1 Tecnología y manejo Crear una Unidad de digital de datos Presidencia Ejecutiva; Junta transversal de sistemas en salud para una mejor gobernanza Directiva; y Gerencia General. de información en la CCSS 2 Tecnología y manejo Desarrollar e implementar una política Presidencia Ejecutiva, Gerencia transversal de sistemas efectiva para el manejo y el intercambio General, Dirección de Tecnologías de información de datos de la información y comunicación. 3 Tecnología y manejo Crear un sistema de información común Gerencia General y Dirección de transversal de sistemas para facilitar la unificación de criterios y Tecnologías de la información y de información la depuración mutua de los sistemas de comunicación. información 4 Tecnología y manejo Tener una cooperación internacional Presidencia Ejecutiva; Junta transversal de sistemas más estrecha para la gobernanza de Directiva; y Gerencia General. de información datos 5 Tecnología y manejo Establecer una estrategia clara y Gerencia General y Dirección de transversal de sistemas coordinada en la generación, Tecnologías de la información y de información procesamiento, compartición y comunicación. reutilización de información en el sector público es pertinente para lograr una interoperabilidad beneficiosa para los ciudadanos 6 Tecnología y manejo Integrar políticas de adquisición de Presidencia Ejecutiva, Gerencia transversal de sistemas tecnología de vanguardia y General, Dirección de Tecnologías de información cumplimiento de regulaciones y de la información y comunicación. estándares 7 Tecnología y manejo Recopilar información de experiencias Gerencia General y Dirección de transversal de sistemas exitosas de gobernanza de datos en Tecnologías de la información y de información otros países comunicación. (Cont.) Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información Conclusiones y Resumen de en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: 82 Prácticas y Recomendaciones Recomendaciones Preliminares Nro. Tema Recomendaciones Áreas de Implementación Infraestructura de datos 8 Tecnología y manejo Establecer una visión integral de los Presidencia Ejecutiva, Gerencia transversal de sistemas datos en la CCSS con una General, Dirección de Tecnologías de información infraestructura sólida, políticas claras y de la información y comunicación. prácticas adecuadas 9 Tecnología y manejo Mantener una infraestructura adecuada, Presidencia Ejecutiva, Gerencia transversal de sistemas lo cual conllevaría amplios beneficios en General, Dirección de Tecnologías de información términos de seguridad de la de la información y comunicación. información, celeridad en su disponibilidad, gestión eficiente y escalabilidad, entre otros. 10 Tecnología y manejo Fomentar la colaboración entre equipos Gerencia General y Dirección de transversal de sistemas de desarrollo y gestión de datos, a Tecnologías de la información y de información través de distintos mecanismos, es comunicación. fundamental para asegurar la integridad y coherencia de la información en los aplicativos de la CCSS Interoperabilidad 11 Tecnología y manejo Fortalecer la interoperabilidad mediante Gerencia General y Dirección de transversal de sistemas el uso de APIs y establecer una Tecnologías de la información y de información gobernabilidad adecuada de los datos comunicación. para mejorar los sistemas de información pública 12 Tecnología y manejo Tener una gobernabilidad de datos Presidencia Ejecutiva, Gerencia transversal de sistemas adecuada que proporcione una base General, Dirección de Tecnologías de información sólida a los esfuerzos de de la información y comunicación. interoperabilidad 13 Tecnología y manejo Tener un marco normativo sólido para Presidencia Ejecutiva, Gerencia transversal de sistemas los sistemas de salud digital que General, Gerencia Médica y de información garantice los derechos de los pacientes Dirección de Tecnologías de la en relación con sus datos de salud, información y comunicación incluyendo el consentimiento para el uso de sus datos, el acceso oportuno a la información y la capacidad de modificarla 14 Tecnología y manejo Desarrollar estrategias y políticas que Presidencia Ejecutiva, Gerencia transversal de sistemas impulsen la adopción de tecnologías General, Dirección de Tecnologías de información emergentes y la estandarización de los de la información y comunicación. procesos de interoperabilidad, así como explorar oportunidades de colaboración en investigación con entidades externas (Cont.) Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información Conclusiones y Resumen de en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: 83 Prácticas y Recomendaciones Recomendaciones Preliminares Nro. Tema Recomendaciones Áreas de Implementación Tecnologías Emergentes: Analítica e Inteligencia Artificial 15 Tecnología y manejo Impulsar el enfoque de Business Gerencia General y Dirección de transversal de sistemas Analytics para optimizar los procesos Tecnologías de la información y de información basados en los datos capturados en la comunicación. CCSS promoviendo la calidad e integridad de los datos 16 Tecnología y manejo Seguir contando con el respaldo y la Presidencia Ejecutiva y Gerencia transversal de sistemas aprobación de los altos directivos para General de información implementar con éxito la estrategia integral de Business Analytics 17 Tecnología y manejo Fomentar la colaboración entre Presidencia Ejecutiva, Gerencia transversal de sistemas expertos General y Dirección de Tecnologías de información de la información y comunicación. 18 Tecnología y manejo Desarrollar un sistema de monitoreo y Gerencia General, Planeación y transversal de sistemas evaluación continuo para medir los Dirección de Tecnologías de la de información resultados y el impacto de los modelos información y comunicación. analíticos implementados Inteligencia de negocios 19 Tecnología y manejo Mejorar el uso de indicadores precisos y Gerencia General, Planeación y transversal de sistemas fomentar la transformación interna Dirección de Tecnologías de la de información basada en datos en la CCSS información y comunicación. 20 Tecnología y manejo Integrar sistemas de Business Dirección de Tecnologías de la transversal de sistemas Intelligence que permitan visualizar la Información y Comunicación y de información evolución de los datos, a través de Gerencia General. tableros dinámicos, y realizar análisis efectivos de los procesos de transformación de datos en información Proyecto de implementación e integración 21 Tecnología y manejo Fortalecer y/o verificar un sistema de Gerencia General, Gerencia transversal de sistemas monitoreo periódico con indicadores Financiera y Planeación de información clave de rendimiento del proyecto ERP 22 Tecnología y manejo Establecer procedimientos claros y bien Gerencia General, Gerencia transversal de sistemas definidos para verificar la calidad y Financiera y Planeación de información confiabilidad de los datos en el ERP 23 Tecnología y manejo Asignar de manera adecuada los Gerencia General, Gerencia transversal de sistemas recursos humanos y tecnológicos Financiera y Planeación de información necesarios para la implementación del ERP (Cont.) Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información Conclusiones y Resumen de en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: 84 Prácticas y Recomendaciones Recomendaciones Preliminares Nro. Tema Recomendaciones Áreas de Implementación 24 Tecnología y manejo Garantizar la inversión en infraestructura Presidencia Ejecutiva y Gerencia transversal de sistemas de tecnologías de la información (TI) de General de información la CCSS Talento Humano 25 Tecnología y manejo Realizar una revisión del modelo Dirección de Tecnologías de la transversal de sistemas organizativo del área de Tecnologías de Información y Comunicación. de información la Información y Comunicación (TIC) de la CCSS 26 Tecnología y manejo Implementar un plan de gestión del Gerencia General y Dirección de transversal de sistemas conocimiento sólido y estructurado. Tecnologías de la información y de información Este plan debe incluir acciones comunicación. específicas para identificar y documentar el conocimiento crítico necesario para el funcionamiento de los sistemas de información y las operaciones de la CCSS 27 Tecnología y manejo Ajustar los procesos de soporte para Dirección de Tecnologías de la transversal de sistemas que den respuesta adecuada y oportuna Información y Comunicación. de información a las necesidades tecnológicas que requieran las áreas asistenciales y de soporte 28 Tecnología y manejo Promover la innovación al interior de la Gerencia General transversal de sistemas CCSS de información Encuesta 29 Tecnología y manejo Fomentar una cultura de Gerencia General transversal de sistemas responsabilidad y proporcionar las de información herramientas necesarias para supervisar y mejorar la calidad de la gestión de información en la CCSS 30 Tecnología y manejo Fortalecer las instituciones encargadas Presidencia Ejecutiva transversal de sistemas de implementar y hacer cumplir las de información regulaciones de gobernanza 31 Tecnología y manejo Mejorar la gobernanza y calidad de la Presidencia Ejecutiva y Gerencia transversal de sistemas Información para una administración y General de información gestión efectiva en la CCSS (Cont.) Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información Conclusiones y Resumen de en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: 85 Prácticas y Recomendaciones Recomendaciones Preliminares Nro. Tema Recomendaciones Áreas de Implementación EDUS - Historia Clínica 32 Servicios de Salud Implementar mecanismos en el EDUS Dirección de Tecnologías de la que permitan registrar citas de Información y Comunicación y seguimiento posteriores para evaluar la Gerencia Médica evolución del paciente y la efectividad del tratamiento, en línea el fortalecimiento la interoperabilidad 33 Servicios de Salud Implementar la integración de registros Presidencia Ejecutiva, Gerencia externos a la CCSS en el EDUS, como General y Gerencia Médica los centros de salud privados, en concordancia con la recomendación de establecer una política nacional de colaboración en el intercambio y uso eficiente de la información 34 Servicios de Salud Desarrollar mecanismos en el EDUS que Gerencia Médica, Dirección de permitan relacionar la información de la Tecnologías de la Información y historia clínica con el uso de dispositivos Comunicación. médicos e insumos en la prestación de servicios, en concordancia con la recomendación de impulsar el enfoque de Business Analytics 35 Servicios de Salud Desarrollar mecanismos que permitan Gerencia Médica, Dirección de extraer y estandarizar la información Tecnologías de la Información y relevante de las consultas médicas, a fin Comunicación. de mejorar la calidad de los datos. 36 Servicios de Salud Enfocarse en mejorar la programación Gerencia Médica, Dirección de de citas, esto permitiría garantizar un Tecnologías de la Información y uso eficiente de los recursos médicos, Comunicación. en línea con el fortalecimiento de la interoperabilidad y el enfoque de Business Analytics. 37 Servicios de Salud Verificar y fortalecer los esfuerzos en la Gerencia Médica, Dirección de coordinación y la interoperabilidad entre Tecnologías de la Información y los sistemas EDUS y ARCA. Comunicación. (Cont.) Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información Conclusiones y Resumen de en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: 86 Prácticas y Recomendaciones Recomendaciones Preliminares Nro. Tema Recomendaciones Áreas de Implementación Logística y abastecimiento de medicamentos 38 Servicios de Salud Implementar medidas para cerrar la Gerencia Médica, Dirección de brecha en la trazabilidad de los insumos, Tecnologías de la Información y una vez que se trasladan a los centros Comunicación y Gerencia Logística de atención y Áreas Centros de Atención 39 Servicios de Salud Priorizar el trabajo en la integración Gerencia General, Dirección de efectiva de los sistemas de información Tecnologías de la información y utilizados por la Gerencia Logística comunicación y Gerencia Logística 40 Servicios de Salud Orientar los procesos de compra de Gerencia Logística y Áreas de acuerdo con modelos predictivos con el Centros de Atención objetivo de mejorar la calidad de vida de los ciudadanos y optimizar los recursos del sistema de salud 41 Servicios de Salud Incrementar la competencia en los Gerencia Logística y Gerencia procesos de compra de la institución Médica Resultado de la encuesta a la Gerencia Médica 42 Servicios de Salud Fortalecer los procesos proyectados de Gerencia Logística y Dirección de interoperabilidad de los registros Tecnologías de la Información y médicos en el proyecto del ERP Comunicación 43 Servicios de Salud Realizar Auditorías Clínicas periódicas Gerencia Médica 44 Servicios de Salud Con base en los resultados de las Gerencia General y Gerencia auditorias clínicas, capacitar Médica periódicamente al personal de los hospitales y áreas de salud para un adecuado registro de la información clínica Sistema Centralizado de Recaudación (SICERE) 45 Modelo Financiero y Fortalecer las políticas y procesos Gerencia Financiera, Dirección de Manejo de Datos definidos para la gestión de datos Tecnologías de la Información y financieros, incluyendo directrices que Comunicación. aseguren la calidad, coherencia y robustez de la información. 46 Modelo Financiero y Fortalecer los flujos de trabajo Gerencia General y Dirección de Manejo de Datos existentes, asignar roles y Tecnologías de la Información y responsabilidades y asegurar un Comunicación. monitoreo constante de la calidad de la información para la minimización de errores. (Cont.) Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información Conclusiones y Resumen de en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: 87 Prácticas y Recomendaciones Recomendaciones Preliminares Nro. Tema Recomendaciones Áreas de Implementación 47 Modelo Financiero y Integrar el modelo de costos con el Presidencia Ejecutiva, Gerencia Manejo de Datos futuro sistema ERP, lo cual es crucial General y Gerencia Financiera para lograr una gestión financiera eficiente y precisa en la Gerencia Financiera de la CCSS Modelo de costeo de servicios de salud 48 Modelo Financiero y Implementar un modelo de costeo de Gerencia General, Gerencia Manejo de Datos los servicios de salud con énfasis en Financiera y Gerencia Médica gestión clínica como estrategia para realizar un gasto en salud eficiente y que propenda por el acceso efectivo a los servicios de salud a la población y la sostenibilidad del sistema a largo plazo. 49 Modelo Financiero y Se recomienda fortalecer y automatizar Gerencia General, Gerencia Manejo de Datos el modelo existente de costeo “top- Financiera y Gerencia Médica down” para generar costos promedio a nivel desagregado, empezando con mejoras simples mientras se desarrolla un sistema más detallado y preciso. 50 Modelo Financiero y Alinear el modelo de costeo al modelo Gerencia General, Gerencia Manejo de Datos esperado de asignación de recursos Financiera y Gerencia Médica 51 Modelo Financiero y Empezar una análisis y comparación de Gerencia General, Gerencia Manejo de Datos los gastos entre centros de salud para Financiera, Gerencia Médica y asegurar los máximos beneficios para Áreas de Centros de Atención los ciudadanos 52 Modelo Financiero y Adoptar una estrategia de modelo de Gerencia General, Gerencia Manejo de Datos costeo asociada a la Triple Meta en Financiera y Gerencia Médica Salud 53 Modelo Financiero y Medir la información e intercambiar los Gerencia General, Gerencia Manejo de Datos resultados son elementos clave para la Financiera y Gerencia Médica mejora continua 54 Modelo Financiero y Promover un enfoque basado en el valor, Gerencia General, Gerencia Manejo de Datos identificando los costes y beneficios de Financiera y Gerencia Médica los servicios de salud (Cont.) Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información Conclusiones y Resumen de en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: 88 Prácticas y Recomendaciones Recomendaciones Preliminares Nro. Tema Recomendaciones Áreas de Implementación Análisis actuarial 55 Modelo Financiero y Diseñar e implementar un proceso de Gerencia General y Gerencia Manejo de Datos mejora y aprendizaje continuo de la Financiera evaluación actuarial y de contraste de las proyecciones con los resultados obtenidos 56 Modelo Financiero y Tener información detallada de los Gerencia General y Gerencia Manejo de Datos costos de los servicios de salud para Financiera mejorar la precisión de los resultados de la evaluación actuarial 57 Modelo Financiero y Usar los resultados de la evaluación Presidencia Ejecutiva, Gerencia Manejo de Datos actuarial de manera proactiva para la General, Gerencia Financiera y identificación temprana y la Gerencia Médica implementación de estrategias de política pública necesarias para asegurar su sostenibilidad en el largo plazo y que, al mismo tiempo, permitan avanzar con el objetivo de lograr la cobertura universal de salud. Facturación de servicios prestados 58 Modelo Financiero y Implementar nuevas medidas que Gerencia General y Gerencia Manejo de Datos reduzcan el riesgo de devoluciones de Financiera facturación por parte del Estado para garantizar el flujo de recursos 59 Modelo Financiero y Identificar y definir un proceso de Gerencia General y Gerencia Manejo de Datos validación de los datos que sea Financiera satisfactorio para el Ministerio de Hacienda, así como para la CCSS 60 Modelo Financiero y Implementar procesos de conciliación Gerencia General y Gerencia Manejo de Datos con períodos de facturación más cortos Financiera con el fin de facilitar su revisión y agilizar el proceso Resultados encuesta Gerencia Financiera 61 Modelo Financiero y Implementar nuevos procesos de Presidencia Ejecutiva, Gerencia Manejo de Datos interconexión e interoperabilidad con General y Dirección de Tecnologías otras entidades como el Ministerio de de la información y comunicación. Hacienda, con estricto apego a la Ley de Protección de la Persona frente al Tratamiento de sus Datos Personales, una clara definición del nivel de detalle de los datos en cada etapa, y siguiendo las mejores prácticas internacionales. Fuente: Elaboración propia Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Anexos y Bibliografia 89 Prácticas y Recomendaciones Anexos Anexo 1: “Diagrama de los principales sistemas de información de la CCSS”. Bibliografía 1. Naciones Unidas, Unión Europea, Europeaid. (2010). Salud electrónica en América Latina y el Caribe: avances y desafíos. http://repositorio.cepal.org/bitstream/ handle/11362/32848/lcl3252_es.pdf?sequence=1&isAllowed= y https://www.cihi.ca/en/about-cihi 2. CIHI (Canadian Institute for Health Information). (2022). About CIHI. Recuperado de https://www.cihi.ca/en/about-cihi 3. Consejería de Salud. (2001). Guía de diseño y mejora continua de procesos asistenciales. Junta de Andalucía. 4. Consejería de Salud. (2001). Guía de Diseño y Mejora Continua de Procesos Asistenciales. Sevilla. 5. CRHoy.com. (12 de agosto de 2022). Dos meses después, hackeo sigue siendo un dolor de cabeza para la CCSS. Recuperado de https://www.crhoy.com/nacionales/dos- meses-despues-hackeo-sigue-siendo-un-dolor-de-cabeza-para-la-ccss/ 6. Delfino.cr. (31 de mayo de 2022). Hackeo a la CCSS: “Fue un ataque excepcionalmente violento”, pero no se vulneraron bases de datos o sistemas críticos. Recuperado de https://delfino.cr/2022/05/hackeo-a-la-ccss-fue-un-ataque-excepcionalmente- violento-pero-no-se-vulneraron-bases-de-datos-o-sistemas-criticos 7. Delfino.cr. (junio de 2022). Hackeo a la CCSS: 28 mil pacientes tuvieron que reprogramar sus citas por hackeo a la CCSS. Recuperado de https://delfino.cr/2022/06/hackeo-a-la- ccss-28-mil-pacientes-tuvieron-que-reprogramar-sus-citas-por-hackeo-a-la-ccss 8. DPL News. (16 de junio de 2022). Costa Rica | ‘Hackeo’ en la CCSS: 21 mil computadores ya fueron vacunadas con software de protección. Recuperado de https://dplnews.com/ costa-rica-hackeo-en-la-ccss-21-mil-computadores-ya-fueron-vacunadas-con- software-de-proteccion/ 9. Friedrich-Ebert-Stiftung. (2022). Financiamiento del sistema de salud de Costa Rica. 10. Funcas. (2014). La Triple Meta para el Futuro de la Sanidad. Papeles de Economía Española. Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Anexos y Bibliografia 90 Prácticas y Recomendaciones 11. INEC. (2008). Estimaciones y proyecciones de población por sexo y edad 19050-2050. San José - Costa Rica. 12. Ministerio de Salud. (2022). Hackeo en los sistemas de información en instituciones del Estado genera atrasos en la publicación de datos COVID-19. Recuperado de https://www. ministeriodesalud.go.cr/index.php/prensa/52-noticias-2022/1331-hackeo-en-los- sistemas-de-informacion-en-instituciones-del-estado-genera-atrasos-en-la- publicacion-de-datos-covid-19 13. Nacion.com. (14 de mayo de 2023). Hackeo a CCSS costó en papelería y horas extra lo que cuesta un TAC nuevo para un hospital. Recuperado de https://www.nacion.com/el- pais/salud/hackeo-a-ccss-costo-en-papeleria-y-horas-extra-lo/ FNMRRDVIJNBWTL4DOG2TE3WUVM/story/ 14. OCDE. (2004). Por un sistema sanitario eficaz: proyecto de salud de la OCDE. 15. OCDE Reviews of Health Systems: Costa Rica 2017. (2017). Obtenido de www.oecd- ilibrary.org: https://read.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/oecd-reviews- of-health-systems-costa-rica-2017_9789264281653-en#page5 16. OPS, OMS y Ministerio de Salud de Costa Rica. (2021). El sistema de salud costarricense: ¿Cuánto se gasta, qué se consume y quién paga?. Informe de cuentas de salud de Costa Rica, 2017-2019. 17. Pérez, J. (2002). Guía Clínica: Conceptos y metodología de la aplicación. 18. World Bank Group. (2020). Digital Development Partnership (DDP). Recuperado de https://www.worldbank.org/en/programs/digital-development-partnership 19. World Bank Group. (2022). Aligning Data Governance with the Social Contract for Data to Promote Value, Trust, and Equity (Informe No. 177789). Recuperado de https:// openknowledge.worldbank.org/handle/10986/37172 20. World Bank Group. (2023). Open Data Challenges and Opportunities for National Statistical Offices. Recuperado de https://openknowledge.worldbank.org/ handle/10986/19984/ 21. World Bank Group. (2023). Trabajando para que los Sistemas de Información de Protección Social sean Adaptativos. Recuperado de https://documents1.worldbank.org/ curated/en/315481593590360395/pdf/Making-Social-Protection-Information- Systems-Adaptive-Guidance-Note.pdf 22. World Bank Group. (2003). Governance Matters III: Governance Indicators. Recuperado de https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/15037 23. Organización Mundial de la Salud (OMS). (Sin fecha). Framework and Standards for Country Health Information Systems. Recuperado de https://www.who.int/standards/ hmis/framework-and-standards-for-country-health-information-systems. 24. Organización Mundial de la Salud (OMS). (2008). Marco de Referencia y Estándares Sistemas Nacionales Información Salud https://www3.paho.org/hq/index. php?option=com_docman&view=download&alias=13346-marco-referencia-estandares- sistemas-nacionales-informacion-salud-346&category_slug=documentos- conceptuales-3660&Itemid=270&lang=es ECO-AUDIT Environmental Benefits Statement The World Bank Group is committed to reducing its environmental footprint. In support of this commitment, we leverage electronic publishing options and print-on- demand technology, which is located in regional hubs worldwide. Together, these initiatives enable print runs to be lowered and shipping distances decreased, resulting in reduced paper consumption, chemical use, greenhouse gas emissions, and waste. We follow the recommended standards for paper use set by the Green Press Initiative. The majority of our books are printed on Forest Stewardship Council (FSC)– certifi ed paper, with nearly all containing 50–100 percent recycled content. The recycled fi ber in our book paper is either unbleached or bleached using totally chlorine- free (TCF), processed chlorine–free (PCF), or enhanced elemental chlorine–free (EECF) processes. More information about the Bank’s environmental philosophy can be found at http://www.worldbank.org/corporateresponsibility. Amy Margolies Micaela Mussini Phillis Kim Laura Di Giorgio World Bank. Health, Nutrition and Population Global Practice Diagnóstico Preliminar de Sistemas de Información en Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social: Prácticas y Recomendaciones Octubre 2023