ԱՌՈՂՋՈՒԹՅԱՆ ԱՌԱՋՆԱՅԻՆ ՊԱՀՊԱՆՄԱՆ ՕՂԱԿԻ ՀԶՈՐԱՑՈՒՄ ԱՄՓՈՓԱԳԻՐ Հոկտեմբեր, 2024 Armenia PHC Assessment Report Սույն աշխատանքը Համաշխարհային բանկի աշխատակազմի աշխատանքի արդյունքն է: Աշխատանքի մեջ ներկայացված բացահայտումները, մեկնաբանությունները և եզրակացությունները պարտադիր չէ, որ արտացոլեն Համաշխարհային բանկի, Բանկի գործադիր տնօրենների խորհրդի կամ նրանց ներկայացրած կառավարությունների տեսակետները: Համաշխարհային բանկը չի երաշխավորում սույն աշխատանքի մեջ առկա տվյալների ճշգրտությունը, ամբողջականությունն ու արդիականությունը և չի կրում պատասխանատվություն սխալների, բացթողումների և ինֆորմացիայի անհամապատասխանության համար, ինչպես նաև չի կրում պատասխանատվություն՝ կապված ներկայացված տեղեկատվության, մեթոդների, գործընթացների կամ եզրակացությունների օգտագործման կամ չօգտագործման առումով: Սույն աշխատանքի մեջ առկա որևէ քարտեզի վրա ցուցադրված սահմանները, գույները, անվանումները և այլ տեղեկատվությունը Համաշխարհային բանկի կողմից որևէ տարածքի իրավական կարգավիճակի վերաբերյալ դատողություն կամ այդ սահմանների հաստատում կամ ընդունում չեն ենթադրում։ Ոչինչ սույն աշխատանքում չպետք է լինի կամ մեկնաբանվի կամ համարվի որպես Համաշխարհային բանկի արտոնությունների և անձեռնմխելիության սահմանափակում կամ հրաժարում, որոնք բոլորն էլ հատուկ վերապահված են: Իրավունքներ և թույլտվություններ Սույն աշխատանքի մեջ ներկայացված նյութը պաշտպանված է հեղինակային իրավունքով: Քանի որ Համաշխարհային բանկը խրախուսում է իր գիտելիքների տարածումը, սույն աշխատանքը կարող է ոչ առևտրային նպատակներով ամբողջությամբ կամ մասամբ վերարտադրվել՝ սույն աշխատանքին ամբողջական հղում տալու դեպքում: Հղումներ և մեջբերումներ Խնդրում ենք մեջբերել աշխատանքը հետևյալ կերպ. «Համաշխարհային բանկ. 2024. Հայաստանում առողջության առաջնային պահպանման օղակի ուսումնասիրություն. զեկույց © Համաշխարհային բանկ»: Իրավունքների և արտոնագրերի, այդ թվում՝ հրատարակչական իրավունքների վերաբերյալ ցանկացած հարց անհրաժեշտ է ուղղել «World Bank Publications»–ին, Համաշխարհային բանկի խումբ, հասցե՝ 1818 H Street NW, Washington, DC 20433, USA, ֆաքս՝ 202-522-2625, էլ. փոստ՝ pubrights@worldbank.org: © 2024 Վերակառուցման և զարգացման միջազգային բանկ / Համաշխարհային բանկ, 1818 H Street NW, Washington DC 20433 Հեռախոս՝ 202-473-1000; Կայք՝ www.worldbank.org -2- Armenia PHC Assessment Report ԵՐԱԽՏԱԳԻՏՈՒԹՅԱՆ ԽՈՍՔ Համաշխարհային բանկի աշխատանքային թիմը՝ Ադաննա Չուկվումայի, Քրիստին Լաո Պենայի և Ֆաթիմահ Աջուսի գլխավորությամբ, իր երաստագիտությունն է հայտնում Առողջապահության նախարարությանը` «Գնահատում՝ Հայաստանում առողջության առաջնային պահպանման և առողջապահական ծառայությունների մատուցման ինտեգրումը» ծրագրին աջակցելու համար, փոխնախարար Լենա Նանուշյանի ղեկավարության ներքո։ Շնորհակալություն ենք հայտնում նախարարի խորհրդական Շանթ Շեխերդիմյանին՝ զեկույցի պատրաստման ընթացքում շարունակական համագործակցության, խորհրդատվության և աջակցության համար, ինչպես նաև Ս. Ավդալբեկյանի անվան Առողջապահության ազգային ինստիտուտին (ԱԱԻ)՝ բոլոր գնահատումների իրականացմանն աջակցելու և նպաստելու համար։ Թիմը նաև բարձր է գնահատում Մարդկային զարգացման միջազգային կենտրոնի ջանքերը՝ (ՄԶՄԿ) Ծառայությունների մատուցման ցուցիչների (SDI) և Ուղղահայաց ինտեգրման ախտորոշիչ և պատրաստվածության գործիք հետազոտություններն ավարտելու համար՝ ԱԱԻ-ի հետ համագործակցությամբ: Շնորհակալ ենք նաև Գավիին՝ Պատվաստանյութերի դաշինքին՝ գնահատման նախապատրաստական աշխատանքները համաֆինանսավորելու համար և Կորեա- Համաշխարհային բանկ գործընկերային դրամաշնորհին՝ դրա վերանայումը և տպագրումը համաֆինանսավորելու համար։ Թիմը ցանկանում է նաև շնորհակալություն հայտնել Ռուբեն Օրիոն Քոներին, Խուան Մունյոսին, Քեթրին Գիլման Էնդրյուսին և Ջիգյասա Շարմային՝ իրենց խորհուրդների համար՝ SDI հարցումների նմուշառման և տվյալների հավաքագրման ժամանակ, ինչպես նաև Առողջապահության առաջնային խնամքի կատարողական նախաձեռնության (PHCPI) թիմին՝ իրենց առաջնորդության և աջակցության համար: Թիմը նաև երախտապարտ է Կարոլին Գեգինատին, Ռեխա Մենոնին և Տանիա Դմիտրաչենկոյին՝ ծրագիրն ուղորդելու, ինչպես նաև Արտեմիս Տեր Սարգսյանին, Բակտիբեկ Ժումադիլին, Նարինե Թադևոսյանին և գրախոսներին (Դինեշ Նաիր և Մանուելա Վիլյար Ուրիբե) տրամադրած տեղեկությունների և արձագանքների համար: Ի վերջո, շնորհակալություն ենք հայտնում Արամ Ղուլիջանյանին՝ ամբուլատոր պայմաններում հիվանդությունների բուժօգնության վերլուծությունն իրականացնելու համար, որը զեկույցի հիմք հանդիսացավ։ Ի վերջո, շնորհակալություն ենք հայտնում Արամ Ղուլիջանյանին՝ ամբուլատոր պայմաններում հիվանդությունների բուժօգնության վերլուծությունն իրականացնելու համար, որը զեկույցի հիմք հանդիսացավ, և Խուշբու Գուպտային` SDI տվյալների վերլուծությանը օգնելու համար: -3- Armenia PHC Assessment Report ՆԱԽԱՊԱՏՄՈՒԹՅՈՒՆ Վերջին տասնամյակներում Հայաստանում հանրային առողջապահական ցուցանիշների դանդաղ, բայց շարունակական բարելավումներ են արձանագրվել։ Օրինակ՝ կյանքի սպասվող տևողությունը՝ հաշվարկված ծննդից, մշտապես բարձր է եղել Կովկասի հարևանների ցուցանիշներից (Ադրբեջան և Վրաստան)՝ 2009-2019 թթ. 73.1-ից բարձրանալով 75.2 տարվա: Սա համապատասխանում է տարեկան միջինը 0.14 տոկոսի աճին։ Սակայն ոչ վարակիչ հիվանդությունները (ՈՎՀ-ներ) շարունակում են մնալ Հայաստանի հանրային առողջապահության գլխավոր խնդիրներից մեկը։ Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության (ԱՀԿ) գնահատականներով՝ Հայաստանում հիմնական չորս ՈՎՀ-ների (սիրտ-անոթային հիվանդություններ, դիաբետ, քրոնիկ շնչառական հիվանդություններ և քաղցկեղ) պատճառով 30-69 տարեկան անձանց վաղաժամ մահացությունը, յուրաքանչյուր 100 000 բնակչի հաշվով, 2016 թ. կազմել է 470.22, ինչը բարձր է ԱՀԿ եվրոպական տարածաշրջանի՝ 100 000 բնակչի հաշվով 380 միջին ցուցանիշից։ Այս առավել տարածված չորս ՈՎՀ-ներից մինչև 70 տարեկանը մահանալու հավանականությունը Հայաստանի բնակիչների համար 19.9 տոկոս է։ Սա բարձր է 17.8 տոկոս համաշխարհային միջին ցուցանիշից և Եվրոպայի 16.3 տոկոս միջին ցուցանիշից։ ՈՎՀ-ները նաև զգալի բացասական ազդեցություն ունեն երկրի տնտեսության վրա։ Փորձագետների գնահատականով՝ ՈՎՀ-ներից մահացության յուրաքանչյուր 10 տոկոսով աճն աշխարհում տնտեսական աճի միջինը 0.5 տոկոսի նվազման պատճառ է դառնում։ Հայաստանում ՈՎՀ-ների հետևանքով գնահատվող տնտեսական կորուստները տարեկան կազմում են գրեթե 9 միլիարդ ԱՄՆ դոլար (362.7 միլիարդ ՀՀ դրամ), ինչը համապատասխանում է Հայաստանի համախառն ներքին արդյունքի (ՀՆԱ) 6.5 տոկոսին։ ՈՎՀ-ների բեռը բացասաբար է անդրադառնում մարդկային կապիտալի զարգացման վրա վաղաժամ մահացության ավելացման և աշխատուժի արտադրողականության նվազման հետևանքով։ 2020 թ. (մինչ համավարկը), Հայաստանի մարդկային կապիտալի ինդեքսը 0.58 էր, ինչը, ըստ վիճակագրական կանխատեսումների, նշանակում է, որ Հայաստանում ծնված և հասակ առնող երեխայի արտադրողականությունը, համեմատած իդեալական առողջապահության և կրթության պայմաններում մեծանալու հնարավոր արտադրողականության հետ, սոսկ 58 տոկոս էր կազմելու։ Այս միավորը նման է հարևան երկրների միավորներին (Վրաստան՝ 0.57, Ադրբեջան՝ 0.58), սակայն ցածր է Եվրոպայի և Կենտրոնական Ասիայի միջինից (0.69)։ ՈՎՀ-ների բեռը չնվազեցնելու հետևանքով բնակչությունը, առողջապահական համակարգերը և տնտեսությունները հայտնվում են ապագա համավարակների լուրջ ազդեցությունների ավելի մեծ վտանգի տակ։ Օրինակ՝ մեկ կամ ավելի ՈՎՀ-ից տառապող անհատները, այդ թվում՝ հիպերտոնիայից, սիրտ-անոթային հիվանդությունից, դիաբետից, թոքերի քրոնիկ հիվանդությունից, երիկամային հիվանդությունից և գիրությունից, ենթակա են ՔՈՎԻԴ-19-ով վարակվելու և ծանր ընթացքով հիվանդանալու ավելի մեծ ռիսկի։ Բացի այդ, ՈՎՀ-ներով ապրող մարդիկ ՔՈՎԻԴ-19-ի ընթացքում -4- Armenia PHC Assessment Report վարակի կանխարգելման միջոցառումներով պայմանավորված սահմանափակ ծառայությունների պայմաններում լրացուցիչ մարտահրավերների են բախվել իրենց առողջապահական կարիքները հոգալու հարցում։ Ակնհայտ է, որ ՈՎՀ-ների կանխարգելման և նվազեցման ուղղությամբ ներդրումներ անելը դառնում է հրամայական։ Դա կարող է ոչ միայն կյանքեր փրկել և խթանել տնտեսական աճը, այլև մեծացնել երկրի՝ սանիտարահամաճարակային անվտանգության ապահովման կարողությունը ապագա համավարակներին դիմակայելիս։ Հայաստանում ՈՎՀ-ների ավելացող բեռին արձագանքել առավել արդյունավետ առողջության առաջնային պահպանման օղակով Առողջության առաջնային պահպանումը (ԱԱՊ) առողջապահության և առողջության անվտանգության ծառայությունների համընդհանուր ծածկույթի ապահովման համար առողջապահության համակարգի կազմակերպման ու ամրապնդման, ինչպես նաև կանխարգելման ու հսկողության միջոցով ՈՎՀ- ներին հակազդման հուսալի միջոցներ ձեռնարկելու առավել ներառական, արդար և արդյունավետ մոտեցումն է։ Համապատասխան ռեսուրսների համալրման և պլանավորման դեպքում ԱԱՊ-ն կարող է արդյունավետորեն բավարարել անձի կյանքի ընթացքում առաջացող առողջական կարիքների մինչև 90 տոկոսը՝ շարունակական, համակցված և մարդակենտրոն եղանակով մատուցելով առողջապահական ծառայությունների ամբողջական շրջանակը՝ կանխարգելումից և առողջ ապրելակերպի խթանումից մինչև բուժում և ամոքիչ խնամք, այդպիսով նվազեցնելով ՈՎՀ-ով պայմանավորված հոսպիտալացումները և մահացությունները։ Ավելին, ԱԱՊ-ն մարդկանց և համայնքների շրջանում կարող է ընդլայնել առողջության բարելավման հնարավորությունները՝ խթանելով առողջապահական գրագիտությունը, աջակցելով խնամք ապահովողներին և խրախուսելով ինքնախնամքը։ Թեև ԱԱՊ գործուն համակարգերը ճգնաժամի բացակայության պայմաններում առողջապահության արդյունավետ և առանցքային բաղադրիչն են, վերջին համավարակը և հիմնական առողջապահական ծառայությունների մատուցման խաթարումը աշխարհում և Հայաստանում մեծ հետաքրքրություն առաջացրեցին ԱԱՊ օղակի նկատմամբ։ Դա ցույց տվեց, որ ներդրումները ԱԱՊ-ում՝ ընթացիկ ծառայությունների և համավարակների բռնկումների արձագանքման այդ առաջնագծում, կարող են կանխել տնտեսության համար ծանր հետևանքները և նպաստել երկրում համավարակների ավելի արագ և ավելի արդյունավետ արձագանքմանը։ Հայաստանում առողջության առաջնային պահպանումն արտահիվանդանոցային միջավայրում մատուցվող ծառայություններն են, որոնք բժշկական ծառայության հիմք են ստեղծում և ներառում են հիվանդությունների առաջնային, երկրորդային և երրորդային կանխարգելումը և ախտորոշումը, հղիության վարումը, ինչպես նաև առողջ ապրելակերպի և հակահամաճարակային միջոցառումների վերաբերյալ իրազեկման բարձրացումը։ Հայաստանի Հանրապետության կողմից երաշխավորված ծառայությունները մատուցում են ԱԱՊ հաստատությունների մի քանի խմբեր, որոնց մեծ մասը գրանցված բնակչություն ունի։ -5- Armenia PHC Assessment Report Դրանց թվում են՝ բուժկենտրոնների և առողջության գյուղական ամբուլատորիաներն առողջության կենտրոնների առաջնային պոլիկլինիկաները ու գյուղական առողջության պոլիկլինիկական պահպանման կենտրոնները ստորաբաժանումները կենտրոնները Բուժակ-մանկաբարձական կետերը (ԲՄԿ-ներ) ԱԱՊ կազմակերպությունների կազմում գործող բուժկետեր են, սակայն այդ կետերում աշխատում է միայն միջին օղակի անձնակազմ (բուժքույր, բուժակ, մանկաբարձ)։ ԱԱՊ բուժհաստատությունները կարող են գործել որպես պետական կամ մասնավոր կազմակերպություններ։ Սույն զեկույցի համատեքստում ԱԱՊ ծառայություն մատուցողներ ասելով՝ նկատի ունենք ԱԱՊ հաստատությունների հետևյալ բուժաշխատողներին. թերապևտներ, մանկաբույժներ, ընտանեկան բժիշկներ և բուժքույրեր։ Չնայած խոստումնալից ԱԱՊ ծառայությունների շրջանակին՝ Հայաստանը բախվում է մի շարք մարտահրավերների, այդ թվում՝ պետության կողմից առողջապահության ցածր ֆինանսավորման խնդրին։ Առողջապահությանն է ուղղվում ՀՆԱ-ի սոսկ 1.67 տոկոսը՝ տարածաշրջանում ամենացածրը, ինչն ազդում է ԱԱՊ ծառայությունների կազմակերպման, կառավարման և մատուցման վրա։ Օրինակ՝ բացառությամբ հաշմանդամություն ունեցող և սոցիալապես անապահով բնակչության փոքր հատվածի, դժվարամատչելի ախտորոշիչ բուժօգնությունը և դեղորայքը, այդ թվում՝ տարածված ՈՎՀ-ների մասով (օր.՝ հակահիպերտոնիկ, հակադիաբետիկ) ներառված չէ ԱԱՊ օղակի հիմնական ծառայությունների փաթեթում (ՀԾՓ)։ Բացի այդ, ԱԱՊ ծառայությունների թերօգտագործումը տարածված երևույթ է, բուժառուների 67 տոկոսը բուժօգնության համար անմիջականորեն դիմում է հիվանդանոց։ Սրան մասամբ նպաստում են բնակչության՝ ԱԱՊ օղակի բժշկական օգնության ցածր որակի վերաբերյալ ընկալումները։ Քաղաքական ուշադրության և ԱԱՊ ֆինանսավորման անբավարարությունը Հայաստանում հանգեցնում է ոչ միայն համակարգի անարդյունավետության, այլև տնային տնտեսությունների առողջապահական ծախսերի մեծացման և առողջության ցուցանիշների վատթարացման։ ՀՀ առողջապահության նախարարությունը (ՀՀ ԱՆ) քաղաքական քննարկումներ է նախաձեռնել երկրում Համընդհանուր առողջապահական ծածկույթի (ՀԱԾ) բարեփոխումների շուրջ՝ որպես ֆինանսական ռիսկերից բնակչության պաշտպանության, մատուցվող բուժօգնության մատչելիության ու որակի բարելավման և պետական ծախսերի արդյունավետության համալիր լուծում։ Այս համատեքստում հատուկ ուշադրություն է դարձվել ծառայություն մատուցողների՝ որակյալ ծառայություններ մատուցելու պատրաստակամության ապահովմանը (ներառյալ ԱԱՊ օղակում)՝ որպես առողջության բարելավված արդյունքների հասնելու նախապայման։ Այս քննարկումները հաջորդել են Համաշխարհային բանկի (ՀԲ) և ԱՆ-ի եռամյա համագործակցությանը, որի ընթացքում ստեղծվել է համակարգող խորհուրդ, որը որպես հարթակ է ծառայելու Հայաստանում ԱԱՊ քաղաքականության շուրջ միջգերատեսչական երկխոսության և ԱԱՊ բարեփոխումներին թափ հաղորդելու համար։ -6- Armenia PHC Assessment Report ԶԵԿՈՒՅՑԻ ՆՊԱՏԱԿԸ Սույն զեկույցը կազմվել է առողջապահության նախարարության՝ Համաշխարհային բանկի խմբին (ՀԲԽ) և ԳԱՎԻ-ին՝ (Պատվաստանյութերի և պատվաստումների գլոբալ դաշինք) ուղղված խնդրանքով ԱԱՊ համակարգի գործունեության բարելավման և ծառայությունների մատուցման ինտեգրման համար տեխնիկական աջակցություն և առաջարկություններ տրամադրելու վերաբերյալ՝ հատուկ շեշտադրելով ԱԱՊ համակարգի արձագանքը ՈՎՀ-ների հարաճուն բեռին Հայաստանում ՀԱԾ բարեփոխումների նախագծմանն ուղղված առավել լայնածավալ ջանքերի շրջանակներում: Զեկույցը հիմնված է ՀԲԽ-ի տրամադրած տեխնիկական աջակցության վրա, որի նպատակն էր. Ներկայացնել ԱԱՊ ընթացիկ Վեր հանել և հասկանալ ԱԱՊ գործունեության հիմնական բուժհաստատությունների Գնահատել առողջապահական տեղեկատվությունը, վեր հանել կատարողականի ծառայությունների տարբեր ԱԱՊ համակարգի ուժեղ և տարբերությունները մակարդակների բուժօգնության թույլ կողմերը, ինչպես նաև որոշել և բացերը քաղաքներում, միասնականացումը (ինտեգրում)։ բարելավման նախաձեռնությունների գյուղերում և Երևանում, ուղղությունները։ հատկապես՝ որակի առումով։ Այս նպատակներին հասնելու համար կատարվել է գնահատման չորս ուսումնասիրություն. 278 բուժհաստատություններում համապետական ներկայացուցչական «Ծառայությունների 1 մատուցման ցուցանիշների (SDI) հետազոտությունը»՝ գնահատելու երկրի ԱԱՊ կազմակերպությունների որակը և կարողությունները, կենսագործունեության ցուցանիշների բնութագրերը՝ Առողջության առաջնային 2 պահպանման կատարողականի նախաձեռնության (PHCPI) հիմնական գործիքը ԱԱՊ համակարգի պատկերը (snapshot) ըստ չորս բաղադրիչների (հենասյուների) ստանալու համար. ֆինանսավորում, կարողություններ, կատարողական և հավասարություն, 3 ուղղահայաց ինտեգրման ախտորոշիչ և պատրաստվածության գործիքը՝ գնահատելու ԱԱՊ և հիվանդանոցային բուժօգնության կապը, 4 ամբուլատոր պայմաններում հիվանդությունների բուժօգնության գնահատում, թե որքանով են ԱԱՊ օղակում կատարվում բուժօգնության բոլոր ոչ բարդ դեպքերը (գծապատկեր 1)։ -7- Armenia PHC Assessment Report Գծապատկեր 1. Առողջության առաջնային պահպանման օղակի գնահատման ուսումնասիրությունները Հայաստանում SERVICE DELIVERY INDICATORS VITAL SIGNS PROFILE A national survey of capacity in A snapshot of PHC financing, 278 PHC facilities capacity, performance, equity VERTICAL INTEGRATION TOOL AMBULATORY CARE SENSITIVE Assessing linkages between PHC CONDITIONS Examining if all uncomplicated and hospital care cases are managed in PHC Աղբյուրը՝ Զեկույցի հեղինակներ: Հայաստանի ԱԱՊ կատարողականի գնահատման նախնական մշակումը առաջնորդվել է ԱՀԿ- ՅՈՒՆԻՍԵՖ ԱԱՊ չափման հայեցակարգով, որը հիմնված է առողջապահության, ԱԱՊ հզորացման և համընդհանուր առողջապահական ծածկույթի մի շարք համաշխարհային և տարածաշրջանային համակարգերի վրա։ Այնուհետև այդ հայեցակարգը տեղայնացվել է՝ Հայաստանի համատեքստի համար շեշտադրելով արդյունավետ ԱԱՊ համակարգերի չորս հիմնական որոշիչ գործոնները (գծապատկեր 2). 1 ներդրվող ռեսուրսներ՝ համարժեք ենթակառուցվածքով, աշխատուժով և պարագաներով, 2 ֆինանսավորում՝ ԱԱՊ միջոցների բավարար և ռազմավարական հատկացումներով, կառավարում և արդյունավետ առաջնորդություն՝ տվյալների վրա հիմնված համատեղ 3 որոշումներով և գործընթացներ, որոնք ներառում են արդյունավետ կազմակերպումն ու կառավարումը 4 հաստատությունների մակարդակում, ինչպես նաև կապը բուժօգնության մյուս օղակների հետ. ընդ որում, գաղափարն այն է, որ այս ուղղություններով հասցեական ներդրումները, հիմնված տվյալների և փաստարկների վրա, կարող են բարձրացնել ԱԱՊ-ի ՈՎՀ-ներին արձագանքելու արդյունավետությունը և օժանդակել որակյալ բժշկական օգնության համընդհանուր մատչելիությունը բարելավելու ջանքերին: -8- Armenia PHC Assessment Report Հարկ է նկատել, որ այս չորս առանցքային ուղղությունների շրջանակում տվյալների հավաքման համար օգտագործված ցուցանիշները, առանձին վերցրած, չեն արտացոլում ԱԱՊ կազմակերպությունների՝ արդյունավետ բժշկական օգնություն մատուցելու կարողությունը։ Անհրաժեշտ է պետական առողջապական նպատակային ծրագիր, որով հստակ ձևակերպվի, թե որ ծառայությունները պետք է հասանելի լինեն ԱԱՊ բուժհաստատություններում, և գնահատվեն բուժհաստատության կարողությունների և որակյալ բուժօգնությունից օգտվելու սահմանափակումների/խոչընդոտների վերաբերյալ բուժառուների տեսակետները՝ հասկանալու համար, թե որտեղ և ինչպես կարող են ԱԱՊ կազմակերպություններն ավելի արդյունավետ բուժօգնություն մատուցել։ Սույն զեկույցի թիրախային լսարանը քաղաքականություն մշակողներն են և բարձր որակավորում ունեցող մասնագետները, որոնք ընդգրկված են ծառայությունների մատուցման քաղաքականությունը որոշելու գործընթացներում։ Գծապատկեր 2. Ըստ Հայաստանի համատեքստի տեղայնացված ԱԱՊ հայեցակարգ EFFECTIVE PHC EQUITABLE ACCESS QUALITY CARE INPUTS FINANCING GOVERNANCE PROCESSES Adequacy of PHC Sufficiency and Effective PHC Effective PHC infrastructure, work strategic allocation of leadership and organization and force, supplies, and data PHC funding collaborative and data- linkages to other care Աղբյուրը՝ Հեղինակների տեղայնացրած ԱՀԿ-ՅՈՒՆԻՍԵՖ հայեցակարգ -9- Armenia PHC Assessment Report ՀԻՄՆԱԿԱՆ ԵԶՐԱՀԱՆԳՈՒՄՆԵՐ Հայաստանում առողջության առաջնային պահպանման արդյունավետությունը Չնայած ԱԱՊ բուժհաստատությունների միանգամայն մատչելի հեռավորությանը բնակավայրերում՝ ԱԱՊ ծառայություններից բնակչության օգտվելու ընդհանուր մակարդակը ցածր է՝ որոշ տարբերություններով ըստ տարիքային խմբերի, գտնվելու վայրի և բարեկեցության քվինտիլների։ Օգտագործման ցածր մակարդակը պայմանավորված է ծառայությունների մատչելիության, որակի և ծախսերի հետ կապված մտահոգություններով։ Ուսումնասիրությունը ցույց է տվել, որ ընդհանուր առմամբ Հայաստանի բնակչության համար ԱԱՊ հաստատությունների աշխարհագրական հասանելիությունը գերազանց է։ Հայաստանի բնակիչը ԱԱՊ բուժհաստատությունից միջինը 14 րոպե հեռավորության վրա է գտնվում, իսկ գյուղերում՝ ավելի մոտ։ Սակայն, չնայած ԱԱՊ բուժհաստատությունների՝ մարդկանց բնակվելու վայրին մոտ տեղակայված լինելու հանգամանքին, ընդհանուր առմամբ օգտագործումը ցածր է, հատկապես՝ բնակչության որոշակի խմբերում։ Վերջին 12 ամիսների ընթացքում մարդկանց միջինը 32 տոկոսն է ԱԱՊ հաստատություն այցելել։ ԱԱՊ այցերի թիվը վերջին 12 ամիսներին ավելի ցածր էր 15-19 տարեկան դեռահասների խմբում (18.7 տոկոս)՝ համեմատած բնակչության մյուս տարիքային խմբերի հետ (23 - 39.6 տոկոս), ինչպես նաև ավելի ցածր է Երևանում (29.4 տոկոս)՝ համեմատած գյուղերի (30.8 տոկոս) և այլ քաղաքների բնակչության (34.2 տոկոս) հետ, և ավելի ցածր է ըստ բարեկեցության ամենացածր երկու քվինտիլների տնային տնտեսությունների շրջանում (29.3 - 31 տոկոս)՝ համեմատած ամենաբարձր երեք քվինտիլների խմբերի հետ (34 - 35.2 տոկոս)։ ԱԱՊ ծառայությունների թերօգտագործումը պայմանավորող հիմնական գործոններն այն անձանց շրջանում, որոնք հայտնել են անհրաժեշտ բուժօգնության չդիմելու մասին, հետևյալն էին. ԱԱՊ հաստատությունում անհրաժեշտ ծառայության հասանելի չլինելը (15.1 տոկոս), ծառայության որակի հետ կապված մտահոգությունները (10.8 տոկոս) և ծառայությունների արժեքը (8.2 տոկոս)։ Հետաքրքրական է, որ անհրաժեշտ ծառայությունների հասանելի չլինելը ավելի հաճախ են նշել Երևանում գտնվող բուժառուները (27.4 տոկոս) և ամենաքիչը՝ այլ քաղաքային վայրերում (5.6 տոկոս)։ Առողջության առաջնային պահպանման օղակը, որպես կանոն, շրջանցվում է հօգուտ հիվանդանոցային բուժօգնության, իսկ ԱԱՊ օղակում բուժօգնություն տրամադրվելու դեպքում ստույգ ախտորոշումը միջինը կազմում է 80 տոկոս։ Ուսումնասիրությամբ վեր է հանվել, որ Հայաստանի շատ բնակիչները ծախսատար բուօգնություն են ստանում հիվանդանոցներում, ինչը հնարավոր կլիներ ստանալ ԱԱՊ ծառայություն մատուցողներից։ Ընդ որում, ուսումնասիրության տվյալները ցույց են տալիս, որ ԱԱՊ-ում վարման ենթակա այցերի - 10 - Armenia PHC Assessment Report 64 տոկոսը հիվանդանոցային բուժօգնություն է ստացել։ Սակայն ԱԱՊ բուժհաստատություններում բժշկական օգնություն ստանալու դեպքում ախտորոշման ճշտությունը ցածր է, հատկապես երբ ծառայությունը մատուցվում է մանկաբույժների և Երևանի ԱԱՊ բուժաշխատողների կողմից։ Ճիշտ ախտորոշված դեպքերի տոկոսը, որը հիմնված է սիմուլյացիոն կլինիկական դեպքերի միջոցով ԱԱՊ բուժաշխատողների շրջանում կլինիկական հմտությունների և գիտելիքների գնահատման վրա, ընդհանուր առմամբ կազմել է 80 տոկոս։ Ախտորոշման ճշտությունը զգալիորեն տարբեր էր Երևանի ԱԱՊ ծառայություն մատուցողների շրջանում (71 տոկոս)՝ համեմատած այլ քաղաքների (85 տոկոս) և գյուղերի բուժհաստատությունների (88 տոկոս) հետ։ Ըստ կլինիկական հմտությունների գնահատման մեթոդի՝ թերապևտները և ընտանեկան բժիշկները ճիշտ էին ախտորոշել հանձնարարված դեպքերի համապատասխանաբար՝ 79 տոկոսը և 85 տոկոսը, իսկ մանկաբույժները կարողացել էին ճիշտ ախտորոշել հիվանդությունների 68 տոկոսը։ Հավանական է, որ ախտորոշման ճշտությունը բազմագործոն խնդիր է և մասամբ պայմանավորված է թերի համապատասխանությամբ բուժառուների զննման և անամնեզ հավաքելու միջազգայնորեն ընդունված կլինիկական ստանդարտներին: Սիմուլյացված կլինիկական դեպքերի ուսումնասիրության արդյունքների հիման վրա պարզվել է, որ հանրապետությունում համապատասխանությունը միջազգայնորեն ընդունված կլինիկական ստանդարտներին ընդամենը 33 տոկոս է կազմում և ավելի ցածր է Երևանում (26 տոկոս)՝ գյուղերի (30 տոկոս) և այլ քաղաքային բուժհաստատությունների (43 տոկոս) համեմատ։ Էական տարբերություններ չկային պետական և մասնավոր բուժհաստատությունների միջև։ Ախտորոշման ճշտությանը նպաստող ևս մի գործոն կարող են լինել միջազգայնորեն երաշխավորվող կլինիկական ուղեցույցները, որոնց առկայությունը ԱԱՊ հաստատություններում սահմանափակ էր։ Տարբեր հիվանդությունների վարման համար պահանջվող բոլոր 28 ուղեցույցներն առկա էին հաստատությունների սոսկ 34 տոկոսում։ Ուղեցուցների առկայության ցուցանիշն ավելի ցածր էր գյուղական հաստատություններում (23 տոկոս) և ավելի բարձր՝ մասնավոր հաստատություններում (56 տոկոս)՝ համեմատած պետական բուժհաստատությունների (33 տոկոս) հետ։ Չնայած վերոնշյալ մարտահրավերներին՝ բուժառուների շրջանում ԱԱՊ ծառայություն մատուցողներից գոհունակության մակարդակը շատ բարձր էր։ Գնահատման ընթացքում հարցված բուժառուների 90 տոկոսից ավելին նշել էր, որ գոհ է ԱԱՊ բուժաշխատողների մասնագիտական հմտություններից, նրանցից ստացած հստակ բացատրություններից ու հարգալից վերաբերմունքից։ - 11 - Armenia PHC Assessment Report Հայաստանի ԱԱՊ համակարգի ներկա կարողությունները Հնարավոր է, որ անբավարար ապահովվածությունը ԱԱՊ բուժաշխատողներով, անհավասար բաշխվածությունը, հատկապես՝ գյուղերում, և առկա հմտությունները խոչընդոտեն ԱԱՊ ծառայությունների արդյունավետ մատուցումը: Ուսումնասիրությամբ բացահայտվել է, որ ԱԱՊ ծառայություն մատուցողների 61 տոկոսը բուժքույրեր են, մնացածը՝ ընտանեկան բժիշկներ (15 տոկոս), թերապևտներ (14 տոկոս) և մանկաբույժներ (10 տոկոս)։ ԱԱՊ ծառայություն մատուցողների խտությունը և բաշխվածությունը տարբեր է երկրում, ընդ որում, գյուղերում յուրաքանչյուր 10000 հոգու հաշվով ավելի մեծ թիվ են կազմում բուժքույրերը և ավելի փոքրաթիվ են առաջնային օղակի բժիշկները (թերապևտներ, ընտանեկան բժիշկներ և մանկաբույժներ)։ Ուշագրավ է, որ ԱԱՊ բոլոր ծառայություն մատուցողների դեպքում, այսինքն՝ բժիշկների և բուժքույրերի թվերը միավորելիս, գյուղերում ավելի բարձր է ծառայություն մատուցողների խտությունը (14.5)` թե՛ Երևանի (12.6), և թե՛ մյուս քաղաքների (12.7) համեմատ։ Սակայն բուժքույրերի և բժիշկների խտությունն առանձին-առանձին հաշվարկելիս ուշագրավ է երկու բացահայտում։ Նախ՝ բժիշկների խտությունը շատ ավելի ցածր է գյուղերում (3.8), քան Երևանում (6.2) և մյուս քաղաքներում (5.9)։ Երկրորդ՝ բժիշկների և բուժքույրերի խտության միջև խզումը գյուղական բուժհաստատություններում (10.7 բուժքույր և 3.8 բժիշկ) նշանակալիորեն ավելի բարձր է գյուղերում, քան Երևանում և այլ քաղաքներում։ Բացի այդ, գյուղերում ԱԱՊ ծառայություն մատուցողների պակասն ավելի մեծ է՝ չհամալրված թափուր հաստիքներով, այդ թվում թափուր է բժիշկների հաստիքների մինչև 10 տոկոսը՝ քաղաքների համեմատ։ Չնայած առողջապահության նախարարության՝ բժիշկների վերապատրաստումը սուբսիդավորելու միջոցով գյուղերում առողջապահական ծառայություն մատուցողների պակասը լրացնելու ջանքերին՝ այս իրավիճակը չի փոխվում։ ԱԱՊ ենթակառուցվածքի սարքավորումներով և պարագաներով ապահովվածության բացերն ազդում են Հայաստանի ԱԱՊ օղակի աշխատողների՝ որակյալ բժշկական օգնություն տրամադրելու կարողության վրա, ընդ որում, սա հատկապես անդրադառնում է գյուղերի բուժհաստատությունների բուժօգնության վրա Ուսումնասիրությամբ բացահայտվել է, որ չնայած ջրի, ձեռքերի հիգիենայի և թափոնների կառավարման համարժեք հասանելիությանը, ԱԱՊ բուժհաստատությունների նվազ, քան 5 տոկոսը սանիտարահիգիենիկ հարմարություններ ունի (առնվազն մեկ սանհանգույց անձնակազմի համար, մեկ ըստ սեռերի առանձնացված և առնվազն մեկ սահմանափակ շարժունակությամբ անձանց համար նախատեսված), ընդ որում Երևանի, մյուս քաղաքների և գյուղերի բուժհաստատությունների միջև մեծ խզումներ են նկատվել (աղյուսակ 1)։ Ավելի վատ վիճակում էին գյուղական բուժհաստատությունները, որոնցից միայն մոտ 1 տոկոսն ուներ տարրական ենթակառուցվածքի բոլոր տեսակները։ - 12 - Armenia PHC Assessment Report Մեծ էր նաև տաբերությունը մասնավոր և պետական բուժհաստատությունների միջև, համապատասխանաբար՝ 13 տոկոս և 2 տոկոս (աղյուսակ 1)։ ԱԱՊ բուժհաստատությունների մեծ մասը համակարգիչ և ինտերնետային կապ ունի, սակայն բջջային և ֆիքսված հեռախոսակապով հեռախոսների հասանելիությունը համեմատաբար ցածր է (աղյուսակ 1)։ Սարքավորումներից ամենից շատ էր համակարգիչների առկայությունը, որին հաջորդում էր ինտերնետային կապի հասանելիությունը, համապատասխանաբար ՝ 99 տոկոս և 96 տոկոս։ Բջջային հեռախոսների և ֆիքսված հեռախոսակապով հեռախոսների մատչելիության մեծ խզում կա, հատկապես՝ գյուղական բուժհաստատություններում։ Գյուղական բուժհաստատությունների սոսկ 20 տոկոսն ուներ ֆիքսված հեռախոսակապով գործող առնվազն մեկ հեռախոս և միայն մեկ սովորական բջջային հեռախոս։ - 13 - Armenia PHC Assessment Report Աղյուսակ 1. Ենթակառուցվածքի և սարքավորումների առկայությունը ԱԱՊ բուժհաստատություններում՝ ըստ գտնվելու վայրի ԵՆԹԱԿԱՌՈՒՑՎԱԾՔԻ ՈՐՈՇԱԿԻ ՏԵՍԱԿՆԵՐԻ ԱՌԿԱՅՈՒԹՅՈՒՆ Ընդամենը Երևան Քաղաք Գյուղ Մասնավոր Պետական Ընդհանուր 2.4 5.9 6.8 0.8 12.5 1.9 Ջուր 86.9 100 93.2 83.6 100 86.2 Սանիտ. հիգիենիկ 4.5 5.9 12.0 2.5 31.3 3.2 Ձեռքերի հիգիենա 89.7 100.0 93.2 87.4 100.0 89.2 Թափոններ 38.7 82.4 58.1 28.0 62.5 37.5 ԿԱՊԻ ԱՌԿԱՅՈՒԹՅՈՒՆ Ընդամենը Երևան Քաղաք Գյուղ Մասնավոր Պետական Ընդհանոււր 0.6 2.9 1.7 0.0 6.3 0.3 Ֆիքսված հեռախոս 39.9 97.1 88.9 20.3 87.5 37.5 Սովորական շարժական/ բջջային 20.3 32.4 37.6 14.4 37.5 19.4 հեռախոս Կարճալիք ռադիո/ռացիա 0.6 2.9 1.7 0.0 6.3 0.3 Համակարգիչ 99.4 100.0 100.0 99.2 100.0 99.4 Ինտերնետային միացում 95.7 97.1 98.3 94.9 100.0 95.5 ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՍԱՐՔԱՎՈՐՈՒՄՆԵՐԻ ԱՌԿԱՅՈՒԹՅՈՒՆ Ընդամենը Երևան Քաղաք Գյուղ Մասնավոր Պետական Հիմնական 97.4 100.0 100.0 96.4 100.0 97.3 Կատարելագործված 14.2 64.7 34.2 2.4 62.5 11.8 Աղբյուրը՝ SDI բուժհաստատությունների հետազոտություն, 2022: - 14 - Armenia PHC Assessment Report Այս ուսումնասիրությամբ արձանագրվեց նաև, որ հանրապետության ԱԱՊ հաստատությունների նվազ, քան 15 տոկոսը շտապօգնության փոխադրամիջոց ունի, սակայն այս ցուցանիշը քաղաքներում բարձրանում է գրեթե մինչև 50 տոկոս։ Բուժհաստատությունների միջև արագ փոխադրման հասանելիությունը հնարավորություն է տալիս օգտվելու անհրաժեշտ բուժօգնությունից այն դեպքում, երբ դա տեղում հասանելի չէ։ Քաղաքային ԱԱՊ հաստատությունները թերևս ավելի մեծ հասանելիություն ունեին, քան երևանյան և գյուղական բուժհաստատությունները, համապատասխանաբար՝ 47.9 տոկոս, 11.8 տոկոս և 7.2 տոկոս ։ Գրեթե բոլոր բուժհաստատություններն ունեին տարրական բժշկական սարքավորումներ, սակայն այնպիսի կատարելագործված ախտորոշիչ սարքավորումները, ինչպիսիք են ռենտգենը, ուլտրաձայնային հետազոտության սարքը (սոնոգրաֆ) և էխոսրտագիրը, բացակայում էին։ Բոլոր հինգ տարրական սարքերով (կշեռք, չափիչ ժապավեն, ջերմաչափ, տոնոմետր և ստետոսկոպ) ապահովված հաստատությունների տոկոսը բավականին բարձր է, գրեթե 98 տոկոս։ Գնահատված 278 բուժհաստատությունները, բացի գյուղերում գտնվող վեց պետական բուժհաստատությունից, հագեցած էին հիմնական սարքավորումներով։ Սակայն առաջադեմ ախտորոշիչ ծառայությունների համար անհրաժեշտ կատարելագործված սարքավորումներ էին առկա բոլոր բուժհաստատությունների մոտ 15 տոկոսում, ընդ որում, ամենաբարձր տոկոսը Երևանում է (65 տոկոս)։ Հիմնական ախտորոշիչ հետազոտությունների բոլոր հինգ տեսակի պարագաները/թեստերը (հեմոգլոբինի թեստեր, արյան մեջ գլյուկոզի որոշման թեստեր, մեզի մեջ սպիտակուցի որոշման արագ թեստ, մեզի մեջ գլյուկոզի որոշման արագ թեստ և մեզի միջոցով հղիության որոշման թեստեր), որոնք անհրաժեշտ են բավարար ԱԱՊ ծառայությունների համար, առկա էին միայն գնահատված բուժհաստատությունների 4 տոկոսում (n=13)։ Երևանի և մյուս քաղաքների բուժհաստատություններն ավելի լավ հագեցվածություն ունեին, քան գյուղերինը։ Օրինակ՝ Երևանի բուժհաստատությունների 6 տոկոսը և մյուս քաղաքների բուժհաստատությունների 14 տոկոսն ունեին անհրաժեշտ ախտորոշիչ պարագաների բոլոր հինգ տեսակները, այն դեպքում, երբ գյուղերի բուժհաստատությունների սոսկ 1 տոկոսն ուներ այդպիսի պարագաներ։ Բացի այդ, հիմնական 24 դեղերը, որոնք երաշխավորված են ԱԱՊ-ների համար, առկա էին բուժհաստատությունների 60 տոկոսում, ընդ որում, ամենացածր ցուցանիշները գյուղերում էին։ Դեղերի առկայությունը տարբեր էր ըստ մարզերի. 68 տոկոս Երևանում, 57 տոկոս գյուղերում և 70 տոկոս քաղաքներում։ Թեպետ ԱԱՊ բուժհաստատություններում բնակչության գրանցումը կարող է բարելավել բուժօգնության հասանելիությունը, սակայն ներկա կարողությունները, գործելակարգերը և գործընթացները բավարար չեն բուժհաստատությունների ներսում և դրանց միջև պատշաճ ինտեգրված ծառայություններ մատուցելու համար։ - 15 - Armenia PHC Assessment Report Ուսումնասիրությամբ բացահայտվել է, որ փաստացի ողջ բնակչությունը կցագրված է ԱԱՊ հաստատություններին՝ ԱԱՊ բժշկին ընտրելու իրավունքով։ Սակայն չկան կլինիկական գործելակարգեր, հստակ գործընթացներ և բազմակողմ հաղորդակցության ակնկալիքներ, որոնք հիմնական հիվանդությունների դեպքում հնարավորություն կտային ապահովելու ԱԱՊ ծառայություն մատուցողների կապը բժշկական օգնության մյուս օղակների հետ։ Հետևաբար բուժհաստատությունները և տարբեր մակարդակների բժշկական ծառայություն մատուցողները (առաջնային, երկրորդային) տեղյակ չեն իրենց պարտականություններին և անգամ կարողություններին, երբ խոսքը վերաբերում է բուժառուներին ճիշտ բժշկական օգնություն ցույց տալուն կամ մասնագետի մոտ ուղեգրելուն, ինչն էլ կնպաստեր լիարժեք բուժօգնության տրամադրմանը։ Պետության կողմից երաշխավորված առողջապահական ծառայությունների շրջանակում բուժհաստատությունների միջև ուղեգրման համակարգերն ընդհանուր առմամբ արդյունավետ են, հատկապես՝ ԱԱՊ-ից հիվանդանոցներ։ Պետության կողմից երաշխավորված ախտորոշիչ կամ հիվանդանոցային բուժօգնություն կազմակերպելու համար ԱԱՊ ծառայություն մատուցողից էլեկտրոնային ուղեգիր է պահանջվում։ Սա էլ կարող է կազմակերպվել առողջապահության էլեկտրոնային կառավարման «Արմեդ» համակարգի միջոցով։ Իսկ պետության կողմից չերաշխավորված բուժօգնության դեպքում կարող է կիրառվել նաև ուղեգրի թղթային տարբերակը։ Սակայն հետազոտության շրջանակում հարցվածների կարծիքները հակասական էին «Արմեդի» արդյունավետության վերաբերյալ։ Պարզվել է, որ բուժառուների բժշկական տեղեկությունների փոխանցումը բուժհաստատությունների միջև հատվածական է և թերի։ Միասնական էլեկտրոնային համակարգի բացակայության, բուժհաստատությունների միջև ոչ ամբողջական գրանցամատյանների և փոխգործելի և փոխմիացած համակարգերի բացակայության պատճառով բժշկական օգնության տարբեր օղակների միջև տեղեկատվության փոխանակումը հիմնականում ձեռքով է արվում (ոչ ինքնաշխատ)։ Դրա հետևանքը հաստատությունների միջև տեղեկատվության ոչ լիարժեք փոխանցումն է (օրինակ՝ հիվանդանոցի և ԱԱՊ-ի, աշխտորոշիչ կենտրոնի և ԱԱՊ-ի միջև)։ Ուսումնասիրությամբ պարզվել է նաև, որ թեև ԱԱՊ- ների 2/3-ից ավելին վերապատրաստված ղեկավար ունի, հետադարձ կապի համակարգերը, ինչպիսիք են կատարողականի գնահատումը և առաջխաղացման հնարավորությունները, բացակայում են։ ԱԱՊ բուժհաստատությունների շուրջ 68 տոկոսն ունի կառավարման ֆորմալ ուսուցում անցած, ներառյալ հավաստագիր կամ դիպլոմ ունեցող տնօրեն։ Սակայն բուժհաստատությունների մոտ 60 տոկոսը վերջին 12 ամիսներին իր կառավարման կարողությունների և կատարողականի վերաբերյալ տարեկան գնահատում և դիտարկումներ չի ստացել։ Բացի այդ, առողջապահության մասնագետների միջև համագործակցության և հաղորդակցության խոչընդոտներ կան, որոնք թույլ չեն տալիս թիմային բժշկական օգնություն մատուցել։ ԱԱՊ օղակում սահմանափակ են թիմային բժշկական օգնության խթանման մեխանիզմներն ու կառուցվածքները, - 16 - Armenia PHC Assessment Report ինչպիսիք են օրինակ՝ կանոնավոր հանդիպումները, թիմի ստեղծման վարժությունները, ընդհանուր նպատակների կամ հաղորդակցության ուղիների սահմանումը թիմային մշակույթի խթանման համար։ ԱԱՊ օղակում թիմային մշակույթը հաճախ պայմանավորված է բուժհաստատության տնօրենի կառավարչական ոճով: ԱԱՊ օղակի կառավարման կառույցներում բացակայում են առաջնային բժշկական օգնության ռազմավարության ուղենիշ սկզբունքները, որակի ապահովման հուսալի համակարգը, ինչպես նաև փաստական տվյալների վրա հիմնված և խորհրդակցական մեխանիզմները քաղաքականության մշակման և պլանավորման, տեղեկատվության ապահովման և համապատասխանության ու առաջընթացի մշտադիտարկման համար։ Ուսումնասիրությամբ բացահայտվել է, որ Հայաստանում ղեկավարությունը նախանձախնդիր է առողջության իրավունքի օրենսդրության պահպանմանը և ԱԱՊ-ին ու ՀԱԾ-ին ուղղված առողջապահության ազգային քաղաքականության առկայությանը, սակայն ԱԱՊ օղակի համար առանձին ռազմավարություն գոյություն չունի։ Բացի այդ, պարզվել է, որ ԱԱՊ-ին վերաբերող որոշումների ընդունումը միշտ չէ, որ տվյալներով է առաջնորդվել և մասնակցային է եղել։ Օրինակ՝ կանոնավոր պարբերականությամբ հավաքվում են վարչական և հետազոտական տվյալներ առողջապահության արդյունքների, ծառայությունների օգտագործման և ծախսերի վերաբերյալ, սակայն առկա տվյալները պետական և մարզային մակարդակով առաջնահերթությունների սահմանման նպատակով օգտագործավելու փոխարեն սոսկ առաձին հատուկ իրավիճակներում են օգտագործվում։ Դրանք չեն օգտագործվում տեղական մարմինների կողմից առաջնահերթությունների սահմանման կամ պլանավորման համար։ Ավելին, չկա ԱԱՊ որոշումների կայացմանը պետական մակարդակի կամ մարզային մակարդակի հանձնաժողովներից և պաշտոնական խմբերից շահագրգիռ կողմերի ներգրավման համակարգված մեխանիզմ։ Վերջին տարիներին ԱՆ-ն հասարակական կազմակերպություններին ներգրավել է ԱԱՊ հետ կապված որոշակի միջոցառումներում, ինչպիսիք են՝ պատվաստանյութերի հետ կապված իրազեկման բարձրացումը, մարդու իմունային անբավարարության վիրուսով, տուբերկուլյոզով և քաղցկեղով ապրող մարդկանց ընդգրկումը։ Սակայն ներգրավվածությունը հաճախ հատվածական է եղել, քանի որ հասարակական կազմակերպությունները իրականացնում են արտաքին ծրագրեր, որոնք հաճախ կենտրոնանում են ուղղահայաց ծրագրերի և առանձին հիվանդությունների վրա։ Բացի այդ, առողջապահական որոշումներին ծառայություններից օգտվողների և մասնավոր ծառայություն մատուցողների մասնակցությունը սահմանափակ է կամ առհասարակ առկա չէ, իսկ երբ նրանք ունենում են իրենց մասնակցությունը բերելու հնարավորություն, նրանց ներգրավվածությունը հաճախ միակողմանի բնույթ է ունենում։ Բացերն ակնհայտ էին նաև ԱԱՊ որակի ստանդարտների կարգավորման ոլորտում հետևյալ - 17 - Armenia PHC Assessment Report ուղղություններով. ծառայություն մատուցողների լիցենզավորում, բուժհաստատությունների լիցենզավորում, բուժօգնության ստանդարտներ և վերահսկողություն։ Ուսումնասիրությունը ցույց տվեց, որ առողջության առաջնային պահպանման համակարգի կարողությունը թույլ է այդ օղակում զբաղվող ներկայիս բոլոր աշխատողների որակավորումը ապահովելու հարցում։ Օրինակ, թեև Հայաստանում աշխատուժը, այդ թվում՝ ԱԱՊ բժիշկները (ընտանեկան բժիշկներ, թերապևտներ, մանկաբույժներ) և բուժքույրերը լիցենզավորված պետական կամ մասնավոր բուհերի ու հավատարմագրված ծրագրերի շրջանավարտ են, 2001 թ. ի վեր երկրում չի գործում բուժաշխատողների գործունեության լիցենզավորումը։ Ավելին, ուսումնասիրության ընթացքում գոյություն չուներ ԱԱՊ կամ առհասարակ առողջապահության որակավորված աշխատուժի ռեգիստր։ Մինչև 2023 թ. բուժհաստատությունները լիցենզավորվում էին միայն մեկ անգամ, երբ ԱԱՊ բուժհաստատություն էր բացվում կամ դրա բուժօգնության շրջանակն էր ընդլայնվում։ ԱՆ լիցենզավորման գործակալությունը բժշկական օգնության լիցենզավորման, նոր լիցենզիաների, կասեցման և դադարեցման ընթացակարգեր և դեղորայքային օրենսդրություն էր իրականացնում երկրի բոլոր բժշկական կազմակերպությունների և դեղատների համար։ Այնուհետև Առողջապահական և աշխատանքի տեսչությունը ստուգումներ էր կատարում ԱԱՊ բուժհաստատություններում, ստուգում էր նվազագույն տեխնիկական ստանդարտների ապահովումը, օրինակ՝ արդյոք բուժհաստատությունը բավարարում է լիցենզավորման պարտադիր պայմաններին սարքավորումների, անձնակազմի և փաստաթղթերի առումով։ Այս գործընթացը կատարվում էր ՀՕ-193 օրենքի համաձայն, որը վերջերս է վերանայվել՝ անժամկետ լիցենզավորումից հինգ տարի ժամկետով լիցենզավորման անցնելու համար։ Առողջապահության ազգային ինստիտուտը, համագործակցելով առողջապահության նախարարության արտահիվանդանոցային բժշկական օգնության քաղաքականության վարչության հետ, պատասխանատու է առողջական տարբեր վիճակների և հիվանդությունների կլինիկական ուղեցույցների մշակման համար, այդ թվում՝ վարակիչ և ոչ վարակիչ հիվանդությունների։ Սակայն գոյություն չունի հաստատված ընթացակարգ, որով կապահովվեր ԱԱՊ ծառայություն մատուցողների կողմից կլինիկական ուղեցույցներին հետևելու շարունակական մշտադիտարկում։ Բացի այդ, ԱԱՊ բուժհաստատություններում չկան բուժօգնության որակի այլ ստանդարտներ, օրինակ՝ հավատարմագրում և բուժօգնության կլինիկական որակի գնահատում, անցանկալի դեպքերի հաշվետվություն, անվտանգության ընթացակարգեր և անվտանգության ստուգաթերթեր, ինչպես նաև կլինիկական որոշումների ընդունմանն օժանդակող գործիքներ։ ԱԱՊ անբավարար ֆինանսավորումը և անհամապատասխան ֆինանսական խրախուսանքները ծառայություն մատուցողներին ազդում են Հայաստանի բնակչության համար որակյալ բուժօգնության հասանելիության վրա։ - 18 - Armenia PHC Assessment Report Հայաստանը առողջության առաջնային պահպանման վրա պետական աղբյուրներից ավելի քիչ է ծախսում, քան ԱՀԿ եվրոպական տարածաշրջանի միջին եկամտով մյուս երկրները։ ԱԱՊ ծախսերում պետական ծախսերի մասնաբաժինը 2018 թ. կազմել է սոսկ 11 տոկոս։ ԱԱՊ բուժհաստատությունների կողմից պետական ֆինանսավորմամբ բժշկական օգնության և սպասարկման փաթեթը սահմանված է 2021 թ. Պետական առողջապահական նպատակային ծրագերով։ Փաթեթը ներառում է կանխարգելիչ ծառայությունների մեծ մասը, այդ թվում՝ իմունիզացիաները, որոշ նեղ մասնագետների խորհրդատվությունները և որոշ լաբորատոր ու այլ ախտորոշիչ հետազոտությունները։ Թեև կառավարությունը հոգում է ԱԱՊ ծառայության ծախսերը ողջ բնակչության համար, մեծ մասի համար արտահիվանդանոցային դեղորայքի և ախտորոշման հասանելիությունը սահմանափակ է՝ հանգեցնելով գրպանից կատարվող բարձր վճարումների։ Ուսումնասիրությամբ պարզ դարձավ, որ նրանք, ովքեր լիարժեք ընդգրկված են պետական պատվերում, ստանում են անհրաժեշտ ախտորոշման ծառայությունները, իսկ նրանք, ովքեր պետպատվերից դուրս են, չեն շարունակում բժշկական օգնությունը։ Ավելին, որպեսզի բուժառուների ֆինանսական բեռը չավելացնեն, ԱԱՊ բժիշկները երբեմն խուսափում են այդ անձանց ուղեգրելուց անհրաժեշտ ախտորոշիչ հետազոտություններ անցնելու և կամ այլ օղակներում բուժօգնությունը շարունակելու համար։ Բացի այդ, ցածր է ԱԱՊ ծառայություն մատուցողների վարձատրությունը, և ԱԱՊ ծառայությունների համար պայմանագրերի կնքումը չի հատուցում ավելի լավ որակի դիմաց։ Բուժաշխատողների վճարման հիմնական մեխանիզմը ըստ մարդաշնչի ֆինանսավորումն է և հավելյալ կատարողականի վրա հիմնված ֆինանսավորումը (ԿՀՖ)։ Վերջինս հատուցում է 27 ցուցանիշների մասով բարելավված ծառայությունների դիմաց, ներառյալ ՈՎՀ-ների սքրինինգները։ Սակայն այս դիսկրետ ցուցանիշների համար վճարումները կատարվում են ըստ մատուցած ծառայությունների քանակի և հաշվի չեն առնում որակը։ Ըստ մարդաշնչի մեխանիզմի՝ ԱԱՊ բուժհաստատությունները տարեկան հաստատուն գումար են ստանում գրանցված յուրաքանչյուր բուժառուի համար։ ԱԱՊ ծառայություն մատուցողների փոխհատուցման ցածր մակարդակը հանգեցնում է նաև ոչ ֆորմալ համավճարների։ ԱՌԱՋԱՐԿՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ ԱԱՊ ՔԱՂԱՔԱԿԱՆՈՒԹՅԱՆ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ Հայաստանում առողջության առաջնային պահպանման օղակում արդյունավետ բուժօգնության ապահովման սահմանափակումները վերացնելու և, հետևաբար, ՈՎՀ-ների բեռի ավելացմանը առողջապահական համակարգի հակազդեցությունը ուժեղացնելու համար առաջարկվում են բարեփոխումներ երեք հիմնական ուղղություններով. 1) ԱԱՊ հասանելիության բարելավման միջամտություններ, 2) ԱԱՊ որակի բարելավման միջամտություններ և 3) ԱԱՊ արդյունավետ կառավարմանն օժանդակելու մեխանիզմներ։ - 19 - Armenia PHC Assessment Report ԱԱՊ ԾԱՌԱՅՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ՀԱՍԱՆԵԼԻՈՒԹՅԱՆ ԲԱՐԵԼԱՎՄԱՆՆ ՈՒՂՂՎԱԾ ՄԻՋԱՄՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ 1-ԻՆ ԱՌԱՋԱՐԿՈՒԹՅՈՒՆ (կարճաժամկետ միջոցառումներ)։ Ուժեղացնել միջամտությունները պահանջարկի կողմում՝ որպես թիրախ ունենալով անապահով խմբերին, մասնավորապես՝ ցածր եկամտով տնային տնտեսություններին և դեռահասներին, իրականացնելով մի շարք ռազմավարություններ։ Դրանց թվում կարող են լինել թե՛ ֆինանսական, թե՛ ոչ ֆինանսական խթաններ, ինչպիսիք են՝ հասցեական հաղորդագրությունները, դրամական պարգևները և դեռահասների համար նախատեսված բաժանմունքների ստեղծումը՝ օգտագործման մակարդակն արդյունավետ բարձրացնելու համար: Օրինակ՝ Համաշխարհային բանկի համաֆինանսավորմամբ «Հիվանդությունների կանխարգելում և վերահսկում» ծրագրով թիրախային հաղորդագրությունների և ֆինանսական պարգևների միջոցով սքրինինգները բարձրացել են, համապատասխանաբար, 15 և 32 տոկոսային կետով։ 2-ՐԴ ԱՌԱՋԱՐԿՈՒԹՅՈՒՆ (կարճաժամկետ միջոցառումներ)։ Ավելացնել ԱԱՊ գյուղական հաստատությունների ուժեղ և հմուտ աշխատուժին ուղղված ներդրումները պետական բյուջեի նպատակային ծրագրերի միջոցով, որոնցով ֆինանսավորվում են ավելի բարձր աշխատավարձերը, պարգևավճարները և բնակության սուբսիդիաները, ինչպես նաև գյուղերից ուսանողների նպատակային ընդունելությունը և բժշկական համալսարանների ուսումնական ծրագրերում գյուղական առողջապահության թեմաների և գործնական պարապմունքների ներառումը։ 3-ՐԴ ԱՌԱՋԱՐԿՈՒԹՅՈՒՆ (միջնաժամկետ և երկարաժամկետ միջոցառումներ)։ Աստիճանաբար ավելացնել ԱԱՊ ուղղությամբ պետական ծախսերը՝ տարածված ՈՎՀ-ները (հիպերտոնիա, դիաբետ, սիրտ-անոթային հիվանդություններ, քաղցկեղ) հիմնական արտահիվանդանոցային դեղերի փաթեթում ներառելու համար և ապահովել ծառայությունների փոխհատուցումը համապատասխան գներով։ Դեղորայքի և գների ներառումը պետք է առաջնորդվի առողջապահական տեխնոլոգիաների ապացուցաղական գնահատումներով և շահագրգիռ կողմերի հետ լայն խորհրդատվություններով։ 4-ՐԴ ԱՌԱՋԱՐԿՈՒԹՅՈՒՆ (միջնաժամկետ և երկարաժամկետ միջոցառումներ)։ - 20 - Գյուղական պրակտիկայի խթանների ավելացում՝ ներդրումներ անելով գյուղերի ենթակառուցվածքի առողջապահական տեխնոլոգիաների ապացուցաղական գնահատումներով և շահագրգիռ կողմերի հետ լայն խորհրդատվություններով։ Armenia PHC Assessment Report 4-ՐԴ ԱՌԱՋԱՐԿՈՒԹՅՈՒՆ (միջնաժամկետ և երկարաժամկետ միջոցառումներ)։ Գյուղական պրակտիկայի խթանների ավելացում՝ ներդրումներ անելով գյուղերի ենթակառուցվածքի և ծառայությունների ոլորտում, ինչպես նաև սուբսիդիաներ սահմանելով այն բուժաշխատողների կրթության համար, որոնք կհամաձայնեն վերադառնալ գյուղական ծառայությունների ոլորտ։ ԱԱՊ ՈՐԱԿԻ ԲԱՐԵԼԱՎՄԱՆՆ ՈՒՂՂՎԱԾ ՄԻՋԱՄՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ 5-ՐԴ ԱՌԱՋԱՐԿՈՒԹՅՈՒՆ (կարճաժամկետ միջոցառումներ)։ Վերանայել ԱԱՊ ծառայությունների ծախսերի փոխհատուցման դրույքաչափերը և կատարողականի վրա հիմնված պայմանագրերի կնքման մեխանիզմները՝ ներառելով որակը (օրինակ՝ խմբերում գրանցված բուժառուների հիպերտոնիայի վերահսկմանը հասնելու համար) և առավելապես առաջնորդվելով հասանելիության վրա հիմնված կատարողականի ցուցիչներով, ներառյալ որակի ցուցանիշների հրապարակային հաշվետվությունները՝ հաշվետվողականությունը խթանելու համար։ 6-ՐԴ ԱՌԱՋԱՐԿՈՒԹՅՈՒՆ (կարճաժամկետ միջոցառումներ)։ Ամրապնդել որակի ապահովումը բուժհաստատությունների մակարդակում՝ ներդնելով ԱԱՊ կազմակերպությունների կառավարման հմտությունների զարգացման պարտադիր վերապատրաստման ծրագիր ղեկավարության համար, այդ թվում՝ ֆինանսների, ռազմավարության, հաղորդակցության, որակի և գործառնությունների ուղղությամբ։ 7-ՐԴ ԱՌԱՋԱՐԿՈՒԹՅՈՒՆ (միջնաժամկետ և երկարաժամկետ միջոցառումներ)։ Բարելավել ԱԱՊ ծառայությունների ախտորոշումների ճշտությունը, ինչպես նաև խթանել բուժօգնության տարբեր մակարդակների ինտեգրումը և աջակցությունը բժիշկներին որոշումների հարցում՝ կիրառելով հասցեական և որակյալ ուսուցում, կլինիկական որոշումներին աջակցող գործիքներ և կլինիկական աուդիտներ (օրինակ՝ «Արմեդը» կարող է ներառել ալգորիթմներ, որոնք ընդգծում են հնարավոր ախտորոշումները բուժառուների տվյալների հիման վրա։ Դրանց ճշտությունը գնահատելու համար բուժառուների անկետաները կարող են ընտրվել պատահականության սկզբունքով, ինչպես նաև մշակել համակցված կլինիկական գործելակարգեր, հատկապես՝ լայնորեն տարածված ՈՎՀ-ների մասով։ - 21 - և երկարաժամկետ միջոցառումներ)։ 8-ՐԴ ԱՌԱՋԱՐԿՈՒԹՅՈՒՆ (միջնաժամկետ պատահականության սկզբունքով, ինչպես նաև մշակել համակցված կլինիկական գործելակարգեր, հատկապես՝ լայնորեն տարածվածArmenia PHC ՈՎՀ-ների Assessment Report մասով։ 8-ՐԴ ԱՌԱՋԱՐԿՈՒԹՅՈՒՆ (միջնաժամկետ և երկարաժամկետ միջոցառումներ)։ Բարելավել ինտեգրված բժշկական օգնությունը՝ Հայաստանի ԱԱՊ նոր բարեփոխումների ծրագրում բուժօգնության տրամադրման մոդելում ամրագրելով բազմաճյուղ մասնագիտական թիմեր, ինչպես նաև մեխանիզմներ ստեղծելով ԱԱՊ և բուժօգնության մյուս մակարդակներում բժշկական ծառայություններ մատուցողների հաղորդակցությանն ու թիմային աշխատանքին աջակցելու համար։ 9-ՐԴ ԱՌԱՋԱՐԿՈՒԹՅՈՒՆ (կարճաժամկետ և միջնաժամկետ միջոցառումներ)։ Հզորացնել գյուղական ԱԱՊ ենթակառուցվածքը և սարքավորումները, այդ թվում՝ շտապ փոխադրումները (ավտոտրանսպորտային միջոցներ, վարորդներ և տեխնիկական սպասարկման ծախսեր), հաղորդակցության միջոցները (օրինակ՝ բջջային կամ ֆիքսված հեռախոսակապով հեռախոսներ), հարմար զուգարանները՝ առանձնացված ըստ սեռերի, ինչպես նաև ախտորոշման պարագաները տարածված ՈՎՀ-ների համար, ինչպիսիք են արյան մեջ գլյուկոզի, մեզի մեջ սպիտակուցի մակարդակի թեստերը և գլյուկոզի մակարդակի որոշման արագ թեստերը։ 10-ՐԴ ԱՌԱՋԱՐԿՈՒԹՅՈՒՆ (միջնաժամկետ և երկարաժամկետ միջոցառումներ)։ Իրականացնել առողջապահության էլեկտրոնային փոխկապակցված և համատեղելի համակարգ՝ բոլոր մակարդակների բժշկական հաստատություններում (երրորդային, երկրորդային, ախտորոշիչ)։ Դա կօգնի բուժառուներին մատուցված բժշկական ծառայությունների վերաբերյալ տեղեկությունների փոխանցման հետ կապված հիմնական խոչընդոտների հաղթահարմանը՝ նվազեցնելով մարդկային գործոնով պայմանավորված սխալները։ 11-ՐԴ ԱՌԱՋԱՐԿՈՒԹՅՈՒՆ (միջնաժամկետ և երկարաժամկետ միջոցառումներ)։ Ընդլայնել վերջերս վերանայված ԱԱՊ բուժհաստատությունների լիցենզավորման ծրագիրը՝ ընդգրկելու ԱԱՊ բոլոր հիմնական ծառայությունները։ Սա կապահովի բուժառուների առողջության և անվտանգության պարտադիր, թափանցիկ և որակյալ կանոնակարգում։ - 22 - Armenia PHC Assessment Report ԱԱՊ ԱՐԴՅՈՒՆԱՎԵՏ ԿԱՌԱՎԱՐՄԱՆՆ ԱՋԱԿՑՈՂ ՄԵԽԱՆԻԶՄՆԵՐ, ՈՐՈՆՔ ԲԱՐԵՆՊԱՍՏ ՄԻՋԱՎԱՅՐ ԿՍՏԵՂԾԵՆ ԱԱՊ ՀԱՄԱԿԱՐԳԻ ԲԱՐԵԼԱՎՄԱՆ ՀԱՄԱՐ 12-ՐԴ ԱՌԱՋԱՐԿՈՒԹՅՈՒՆ (կարճաժամկետ միջոցառումներ)։ Մշակել առողջապահության հաստատության ազգային օրինակելի պլան, որում կսահմանվեն խտության թիրախային ցուցանիշները տարբեր մակարդակներում, այն է՝ անհրաժեշտ կատարելագործված սարքավորումներն ու օգտագործվող պարագաները և բուժաշխատողների անհրաժեշտ բաշխվածությունը՝ ծառայությունից օգտվողների կանխատեսվող կարիքները բավարարելու և հիվանդանոցային ծառայությունների ծավալը նվազեցնելու համար։ 13-ՐԴ ԱՌԱՋԱՐԿՈՒԹՅՈՒՆ (կարճաժամկետ միջոցառումներ)։ Մշակել և պարբերաբար վերանայել ԱԱՊ փաստացի տվյալների վրա հիմնված և ըստ արժեքի հաշվարկված ռազմավարություն՝ հենվելով շահագրգիռ կողմերի հետ համագործակցության վրա, ինչը որպես ճանապարհային քարտեզ կծառայի արդյունավետ ԱԱՊ ապահովելու նպատակով առաջնահերթ մարտահրավերները հաղթահարելու համար, ներառյալ ենթակառուցվածքում առանցքային ներդրումների ֆինանսավորման պլանը, արտոնությունների ծավալը, մարդկային ռեսուրսները և այլն։ 14-ՐԴ ԱՌԱՋԱՐԿՈՒԹՅՈՒՆ (կարճաժամկետ միջոցառումներ)։ Ապահովել ԱԱՊ ստեղծված աշխատանքային խմբի արագ արձագանքման գործառությունը՝ կանոնավոր հաճախականությամբ նիստեր գումարելով և խթանելով ակտիվ մասնակցությունը։ Այս նախաձեռնությունը առողջության առաջնային պահպանման ծառայությունների արդյունավետ կառավարման և առաջնային բուժօգնության ընդհանուր հզորացման անքակտելի մասն է։ 15-ՐԴ ԱՌԱՋԱՐԿՈՒԹՅՈՒՆ (կարճաժամկետ միջոցառումներ)։ Դադարեցնել ԱԱՊ օղակում կառավարելի հիվանդությունների համար հիվանդանոցային օղակի փոխհատուցումը և վերապատրաստել ԱԱՊ բուժաշխատողներին այս հիվանդությունները վարելու համար՝ համապատասխանեցնելով փոխհատուցման մակարդակը աշխատանքի լրացուցիչ ծավալին։ Ապահովել էլեկտրոնային տվյալների պատշաճ համակարգ՝ գործընթացին հետևելու, այն մշտադիտարկելու և կանոնավոր պարբերականությամբ հաշվետություն ներկայացնելու համար։ - 23 - Զեկույցի ամբողջական տարբերակն անգլերեն հասանելի է այստեղ՝